www.pediatric-rheumathology.printo.

it

12/2003 1
SNDROMES DOLOROSOS

FIBROMIALGIA

Sinnimos: La fibromialgia forma parte del grupo de enfermedades denominado dolor
musculoesqueltico idioptico difuso.

Qu es?
La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor
musculoesqueltico difuso de larga duracin, puntos dolorosos en partes blandas
(msculos y tendones), e intenso cansancio.

Cmo es de frecuente?
La fibromialgia es una enfermedad que se produce principalmente en adultos. No es
frecuente que afecte a nios aunque, cuando sucede, suele darse en adolescentes. La
enfermedad afecta con mayor frecuencia a nias que a nios. Los nios con fibromialgia
comparten muchas caractersticas clnicas con nios que padecen dolor
musculoesqueltico idioptico localizado (discutido a continuacin).

Cules son los sntomas ms habituales?
Los pacientes refieren dolor difuso en tejidos profundos. El dolor, cuya intensidad es
subjetiva, se produce en ambos lados del cuerpo y afecta tanto a los brazos como a las
piernas. El sueo de los pacientes con fibromialgia es agitado y escaso, despertndose por
la maana con la sensacin de no haber descansado. Otro sntoma caracterstico es la
sensacin de intenso cansancio, que se acompaa de una disminucin de su capacidad
fsica. Tambin es frecuente que los pacientes con fibromialgia refieran sntomas
generalizados, como dolor de cabeza, o una sensacin de hinchazn (que no est
presente) y hormigueo de los dedos.Estos sntomas terminan produciendo ansiedad,
depresin, y ausentismo escolar.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico se realiza por los antecedentes de dolor generalizado de ms de 3 meses de
evolucin en 4 reas corporales, y la presencia a la exploracin fsica de dolor en 11 de
18 puntos gatillo, as llamados porque la presin en unas zonas delimitadas muy bien
localizadas produce dolor.
Los puntos gatillo se valoran clnicamente mediante la presin digital, mtodo tan fiable
como el dolormetro (aparato especial que permite medir el dolor).

Cul es su tratamiento?
En primer lugar es muy importante reducir la ansiedad que produce la enfermedad
explicando a los pacientes y a sus familiares que, aunque el dolor es intenso y real, no es
una enfermedad que dae las articulaciones o que produzca secuelas fsicas.
12/2003
2
El tratamiento es complejo, por lo que debe ser abordado por equipos multidisciplinares
(especialistas en distintos campos); se basa en tres puntos:El ms importante es iniciar un
programa de ejercicio aerbico (entrenamiento cardiovascular), siendo la natacin el ms
adecuado. El segundo punto es comenzar una terapia cognitiva, individual o grupal.
Finalmente, algunos pacientes necesitan medicacin para ayudarles a mejorar la calidad
del sueo. En este sentido puede ser til utilizar almohadas con soporte cervical.

Cul es el pronstico de la enfermedad?
Recuperarse de esta enfermedad no es sencillo y requiere un gran esfuerzo del paciente y
un gran apoyo de su familia. A pesar de ello, el pronstico de la fibromialgia en nios es
mucho mejor que en adultos, y la mayora de los pacientes se recuperan completamente.
El factor ms importante para ello es el estricto cumplimiento del rgimen de ejercicios
fsicos.

2) SNDROME DE DOLOR MUSCULOESQUELTICO IDIOPTICO
LOCALIZADO
Sinnimos:
Distrofia simptico refleja, Sndrome de dolor regional complejo tipo I.

Qu es?
Dolor extremadamente intenso de una extremidad, de causa desconocida, que
frecuentemente asocia alteraciones cutneas.

Cmo es de frecuente?
No hay informacin fiable acerca de su frecuencia. S es conocido, sin embargo, que es
ms frecuente en adolescentes (edad media alrededor de los 12 aos), y en nias.

Cules son los sntomas ms habituales?
Generalmente existe dolor muy intenso y prolongado en un miembro, que no responde a
distintos tratamientos, y que se intensifica a lo largo del tiempo. El dolor puede hacer que
se tienda a utilizar menos el miembro afectado. Una caracterstica de la enfermedad es
que sensaciones que no resultan dolorosas a la mayor parte de la gente, como que un
objeto roce la piel, pueden resultar extremadamente dolorosas para ellos. Esta
hipersensibilidad dolorosa se denomina alodinia.La combinacin de estos sntomas
interfiere con las actividades diarias de estos nios, resultando en un ausentismo escolar
muy significativo.
Un subgrupo de pacientes desarrolla a lo largo del tiempo cambios cutneos en la zona
afectada, que pueden consistir en cambios de coloracin (palidez o aspecto moteado), de
temperatura (generalmente reducida) o de sudoracin. En ocasiones el nio mantiene el
miembro en posturas extraas y rehusa moverlo.

Cmo se diagnostica?
Hasta hace unos aos estos sndromes recibieron distintos nombres. Sin embargo, dado
que la mayora son de causa desconocida y que su tratamiento es el mismo, la tendencia
actual es denominarlos a todos ellos Sndromes de dolor musculoesqueltico localizado.
El diagnstico se establece mediante unos criterios bien definidos, basados en las
12/2003
3
caractersticas del dolor (severo, prolongado, limitante, con muy escasa respuesta a los
tratamientos habituales, alodinia) y en la exploracin fsica; la combinacin de estos
sntomas y hallazgos clnicos resulta muy caracterstica. El diagnstico requiere el
descartar otras enfermedades lo que, en general, ya se ha hecho para cuando el paciente
es evaluado por un reumatlogo peditrico. Los anlisis son normales.

Cul es su tratamiento?
El tratamiento que da mejores resultados es el inicio de un programa de ejercicio fsico
intenso supervisado por un fisioterapeuta, combinado o no con psicoterapia.
El tratamiento es difcil para todos los implicados, los nios, la familia y el equipo
teraputico. La intervencin de psiclogos o psiquiatras es habitualmente necesaria dadas
las tensiones que provoca la enfermedad. Hasta la fecha se han propuesto mltiples tipos
de tratamientos, aislados o en combinacin (antidepresivos, biofeedback, estimulacin
elctrica transcutnea o electroterapia, modificacin conductual) sin que ninguno haya
demostrado ser claramente superior a los otros.

Cul es su pronstico?
La enfermedad tiene mucho mejor pronstico en nios que en adultos, ya que
prcticamente todos los nios se recuperan sin secuelas.

Cmo afecta a las actividades cotidianas?
Estos nios deben ser animados a mantener un rgimen normal de actividad fsica,
escolarizacin y socializacin.

3) ERITROMELALGIA
Tambin se denomina Eritermalgia. Su nombre proviene de la combinacin de 3 palabras
griegas: Eritros (rojo), Melos (miembro), y Algos (dolor). Es extremadamente
infrecuente, aunque en ocasiones se producen varios casos en la misma familia.
La mayora de los nios tienen alrededor de los 10 aos al inicio de los sntomas. La
enfermedad es ms frecuente en nias. Clnicamente se caracteriza por la presencia de
una sensacin de quemazn acompaada de enrojecimiento, calor e inflamacin de los
pies o, de manera ms infrecuente, las manos. Estos sntomas empeoran cuando los pies o
las manos son expuestos al calor, y mejoran al aplicar fro a la extremidad, hasta el punto
de que algunos nios se niegan a sacar los pies de un cubo con agua helada. Los nios
presentan estos sntomas de forma continua.
El tratamiento ms eficaz es evitar el calor y la prctica de ejercicio intenso. A diferencia
de la enfermedad en adultos, los nios no suelen responder a antiinflamatorios no
esteroideos. Los vasodilatadores pueden ser tiles.

4) DOLORES DE CRECIMIENTO

Qu es?
Es un proceso benigno caracterizado por un dolor caracterstico de las extremidades.
Afecta habitualmente a nios menores de 10 aos.

Cmo es de frecuente?
12/2003
4
El dolor en las extremidades es una de las causas ms frecuentes de derivacin al
especialista en Pediatra siendo, de todas las causas responsables, los dolores de
crecimiento una de las ms frecuentes. Entre un 10 y un 20% de los nios padece de
dolores de crecimiento, que afecta principalmente a nios de entre 3 y 12 aos. Su
frecuencia es similar en nias y en nios.

Cules son los sntomas ms habituales?
El dolor suele aparecer en las piernas (espinillas, gemelos, detrs de las rodillas o en los
muslos), con frecuencia de manera bilateral. El dolor suele aparecer al final de la tarde o
por la noche, siendo frecuente que despierte al nio. Muchos padres refieren que sus hijos
se quejan de dolor los das en que han realizado una mayor actividad fsica.
El dolor dura habitualmente entre 10 y 30 minutos, aunque puede variar desde pocos
minutos hasta horas. Su intensidad es tambin muy variable, y puede ser desde muy leve
a muy intensa.
Los dolores de crecimiento son generalmente intermitentes, alternando su presencia con
intervalos sin dolor que pueden oscilar entre das a semanas. Ocasionalmente pueden ser
diarios.

Cmo se diagnostica?
El patrn doloroso caracterstico combinado con una exploracin fsica normal confirma
el diagnstico. No es necesario realizar radiografas o anlisis, que son siempre normales.

Cul es su tratamiento?
Es muy importante tranquilizar a la familia y al nio explicndoles la naturaleza benigna
de estos episodios. El masaje y la administracin de analgsicos suaves contribuyen a
calmar el dolor. En nios con muchos episodios puede ser til la administracin de
ibuprofeno por la tarde.

Cul es su pronstico?
Los dolores de crecimiento no se asocian a ninguna enfermedad orgnica seria, y suelen
desaparecer al final de la infancia. En el 100 % de los casos los dolores desaparecen con
la edad.

5) HIPERMOVILIDAD ARTICULAR

Qu es?
Dolor en las extremidades producido por un aumento de la movilidad de las
articulaciones, sin que se asocie a ninguna enfermedad congnita o del tejido conjuntivo.
La hipermovilidad no es una enfermedad sino un hallazgo normal.

Cmo es de frecuente?
Es muy frecuente en nios, habiendo sido descrita hasta en un 25-50% de aquellos
menores de 10 aos. Su frecuencia disminuye con la edad. La hipermovilidad tiende a ser
familiar.

Cules son los sntomas ms habituales?
12/2003
5
La hipermovilidad con frecuencia produce un dolor intermitente, profundo, recurrente a
nivel de rodillas, pies o tobillos, al final del da o por la noche. En nios que tocan
determinados instrumentos (piano, violn, etc.) puede afectar a los dedos de las manos. La
actividad fsica y el ejercicio desencadenan o empeoran el dolor. De manera excepcional
puede producir un leve derrame articular.

Cmo se diagnostica?
Por la exploracin, utilizando unos criterios que cuantifican la movilidad articular.

Cul es su tratamiento?
Es excepcional que precise tratamiento. Si el nio practica determinados deportes de
impacto como ftbol o gimnasia, y tiene esguinces de repeticin, puede ser conveniente
pautar ejercicios de potenciacin muscular y poner un vendaje funcional a las
articulaciones afectadas.

Cmo afecta a las actividades cotidianas?
La hipermovilidad es un proceso benigno que desaparece con la edad. Los familiares
deben ser advertidos de que el mayor riesgo que presenta este proceso es el que se
modifiquen o limiten las actividades diarias de los nios. Los nios deben ser animados a
mantener un nivel normal de actividad fsica, incluyendo la prctica de deportes.

6) SINOVITIS TRANSITORIA
Qu es?
Derrame en la articulacin de la cadera de causa desconocida que desaparece
espontneamente sin dejar dao.

Cmo es de frecuente?
Es la causa ms frecuente de dolor de cadera en Pediatra. Afecta a un 2-3% de los nios
entre los 3 y los 10 aos. Es ms frecuente en varones, de manera que por cada nia con
este proceso hay unos 3 4 nios.

Cules son los sntomas ms habituales?
Dolor de la cadera y cojera, generalmente de aparicin bruscas. El dolor de cadera puede
aparecer como dolor en la ingle, parte superior del muslo o, ms raramente, en la rodilla.
La presentacin ms frecuente es el nio que se levanta por la maana con cojera o que se
niega a caminar.

Cmo se diagnostica?
La exploracin fsica es caracterstica, cojera y una cadera con movilidad limitada y
dolorosa. En un 5% de los casos el proceso afecta a las dos caderas. Las radiografas son
normales, por lo que habitualmente no se solicitan.

Cul es su tratamiento?
La base del tratamiento es el reposo, que debe ser proporcional a la intensidad del dolor.
Los antiinflamatorios no esteroideos ayudan a disminuir el dolor. El proceso siempre se
resuelve espontneamente en el plazo de 6 a 8 das.
12/2003
6

Cul es su pronstico?
Es excelente, con recuperacin completa en ms del 99% de los casos. No es infrecuente
el tener nuevos episodios de sinovitis transitoria, generalmente ms leves y de menor
duracin que el inicial.

7) SNDROME PATELOFEMORAL
Introduccin
El sndrome patelofemoral es el sndrome por sobreuso peditrico ms frecuente. Este
grupo de enfermedades se producen por el movimiento repetitivo de una articulacin o
por el dao causado por el ejercicio a una parte determinada del esqueleto.
Estos procesos son ms frecuentes en adultos (codo del tenista, codo del golfista,
sndrome del tnel carpiano, etc.) que en nios.
Sinnimos: Condromalacia rotuliana, Condromalacia.

Qu es?
El sndrome patelofemoral se refiere al desarrollo de dolor en la parte anterior de la
rodilla con actividades que producen tensin a nivel de la articulacin patelofemoral
(articulacin formada por la rtula y la parte inferior fmur, el hueso del muslo). Cuando
el dolor se acompaa de cambios en la superficie que recubre la cara interna (cartlago)
de la rtula se habla de condromalacia.

Cmo es de frecuente?
Es muy infrecuente en nios menores de 8 aos, siendo progresivamente ms frecuente
en adolescentes y en nias. Puede ser ms frecuente en nios con angulaciones
significativas de las rodillas como el genu valgo (rodillas en X) o genu varo (en
parntesis), al igual que en aquellos con alteraciones de la rtula (inestable o mal
alineada).

Cules son los sntomas ms habituales?
Lo ms caracterstico es dolor en la cara anterior de la rodilla que aumenta con
actividades como correr, saltar, subir o bajar escaleras, o ponerse en cuclillas. El dolor
tambin aumenta cuando se est sentado con las rodillas en flexin durante mucho tiempo
(en clase o en el cine).

Cmo se diagnostica?
El sndrome patelofemoral es un diagnstico clnico, por lo que no es necesario realizar
anlisis o radiografas. El dolor puede ser reproducido al apretar la rtula o impedir su
movimiento durante la contraccin activa del cudriceps (msculo del muslo).

Cul es su tratamiento?
La mayora de nios sin otros procesos asociados (trastornos angulares o inestabilidad
rotuliana) no necesitan tratamiento. Es un proceso benigno que habitualmente se resuelve
espontneamente. Si el dolor interfiere con la prctica deportiva o con las actividades
cotidianas es recomendable iniciar un programa de ejercicios para fortalecer el
cudriceps. En ocasiones la aplicacin de fro alivia el dolor producido por el ejercicio.
12/2003
7

Cmo afecta a las actividades cotidianas?
Los nios no deben modificar en absoluto sus actividades diarias. El nivel de actividad
fsica debe adaptarse al nivel de sus molestias de manera que no tengan dolor. Los nios
que practiquen deportes pueden utilizar una rodillera con refuerzo rotuliano.

8) EPIFISIOLISIS FEMORAL

Qu es?
Desplazamiento, de causa desconocida, de la cabeza femoral a lo largo de la placa de
crecimiento. La placa de crecimiento es una banda de cartlago que se haya localizada
entre tejido seo. Es la porcin ms frgil del hueso y que, una vez que se mineraliza y se
convierte a su vez en hueso, cesa el crecimiento seo.

Cmo es de frecuente?
Es una enfermedad infrecuente, diagnosticndose 3-10 casos por 100.000 nios al ao. Es
ms frecuente en adolescentes y en varones. La obesidad parece ser un factor
predisponente.

Cules son los sntomas ms habituales?
Cojera y dolor en una cadera que empeora con la actividad fsica, acompaados de
disminucin de la movilidad de la articulacin. Las dos terceras partes de los pacientes
refieren dolor en la parte alta del muslo, mientras que el tercio restante lo refiere a la
parte baja. El dolor aumenta con la actividad fsica. En el 15% de los casos se afectan
ambas caderas.

Cmo se diagnostica?
La exploracin fsica es caracterstica, con disminucin de la movilidad de la cadera. El
diagnstico se confirma con radiografas, sobre todo mediante la proyeccin axial de
caderas.

Cul es su tratamiento?
Los nios con epifisiolisis deben ser siempre derivados a un Servicio de Ortopedia
Infantil para la fijacin quirrgica de la cadera (se ponen agujas para mantener la cabeza
del fmur en la posicin adecuada).

Cul es su pronstico?
Depende del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta que se realiza el
diagnstico, as como del grado de desplazamiento.

9) OSTEOCONDROSIS
Sinnimos: Osteonecrosis, Necrosis avascular
Introduccin
El trmino Osteocondrosis significa hueso muerto. Constituye un grupo diverso de
enfermedades de causa desconocida que se caracterizan por la interrupcin del flujo
sanguneo al centro de osificacin primario o secundario de un hueso. Los huesos al
12/2003
8
nacimiento se hallan constituidos principalmente por cartlago, un tejido ms blando, que
se recambia a lo largo del tiempo por un tejido ms mineralizado y resistente, el hueso.
Este recambio se produce en lugares determinados en cada hueso, los llamados centros
de osificacin, extendindose posteriormente al resto del hueso.

Qu es?
El trmino Osteocondrosis hace referencia al proceso asociado a la prdida de flujo
sanguneo del centro de osificacin del hueso, y a su posterior reemplazo por tejido de
reparacin. El dolor es el principal sntoma de este conjunto de enfermedades.
El diagnstico se confirma por estudios de imagen. Las radiografas muestran, de manera
secuencial, fragmentacin (como islotes dentro del hueso), colapso (hundimiento),
esclerosis (aumento de la densidad, el hueso se ve ms blanco en las radiografas) y,
frecuentemente, reosificacin (nueva formacin de hueso) con la recuperacin del
contorno original del hueso.
Aunque pueden parecer enfermedades graves estos procesos son bastante frecuentes en
nios y, con la posible excepcin de la afectacin grave de la cadera, tienen un pronstico
excelente. Algunas formas de osteocondrosis son tan frecuentes que se consideran
variaciones de la normalidad del desarrollo del hueso (Enfermedad de Sever).
Otras pueden ser clasificadas dentro de los sndromes por sobreuso (Enfermedad de
Osgood-Schlatter o de Sinding-Larsen-Johansson).

9.1) ENFERMEDAD DE PERTHES

Qu es?
Necrosis avascular de la cabeza femoral (porcin del hueso del muslo ms prxima a la
cadera).

Cmo es de frecuente?
No es una enfermedad frecuente, diagnosticndose 1 caso cada 10.000 nios
aproximadamente. Es ms frecuente en varones (4 5 nios por cada nia con la
enfermedad) entre los 3 y los 12 aos de edad. Se observa con mxima frecuencia entre
los 4 y los 9 aos.

Cules son los sntomas ms habituales?
La mayora de los nios presentan cojera y dolor en la cadera. El dolor, sin embargo, es
de intensidad variable estando en ocasiones ausente. Generalmente slo afecta una cadera
pero el 10% de los casos son bilaterales.

Cmo se diagnostica?
La movilidad de la cadera se haya reducida y puede ser dolorosa. Las radiografas son
normales al principio pero posteriormente muestran los cambios mencionados en la
introduccin. La gammagrafa sea o la resonancia magntica detectan la enfermedad
antes que las radiografas convencionales.

Cul es su tratamiento?
12/2003
9
Los nios con esta enfermedad deben ser derivados a un Servicio de Ortopedia Infantil.
El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. En casos leves la observacin
puede ser suficiente. Por contra, en casos ms graves el tratamiento se dirige a mantener
la cabeza femoral dentro de la articulacin de la cadera, de manera que cuando comience
la formacin de nuevo hueso la cabeza del fmur recobre su forma esfrica. Este objetivo
puede ser alcanzado de manera variable utilizando frulas ortopdicas (nios pequeos) o
mediante ciruga del fmur (osteotomas, hacer cuas en el hueso para mantenerlo en una
mejor posicin, en nios ms mayores).

Cul es su pronstico?
Depende tanto del grado de afectacin de la cabeza femoral (mejor cuanto menor sea),
como de la edad del nio (mejor en menores de 6 aos). El proceso completo (desde la
fragmentacin hasta la regeneracin) puede llevar entre 12 y 18 meses. En general las dos
terceras partes de las caderas afectas presentan una buena evolucin radiolgica a largo
plazo.

Cmo afecta a las actividades cotidianas?
Depende del tratamiento empleado. Los nios bajo observacin deben evitar impactos
importantes sobre la cadera (salto o carrera), pero pueden desarrollar una vida por lo
dems totalmente normal participando en todo tipo de actividades que no impliquen
cargar peso.

9.2) ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
Se produce por traumatismos repetidos del tendn rotuliano sobre el ncleo de
osificacin de la tuberosidad tibial anterior (pequea cresta sea presente en la parte
superior de la tibia). Se produce en alrededor del 1% de los adolescentes, siendo ms
frecuente en los que practican deportes. El dolor aumenta con la carrera, el salto, subir o
bajar escaleras o ponerse de rodillas. El diagnstico se hace mediante la exploracin
fsica, al existir un dolor muy caracterstico, ocasionalmente acompaado de inflamacin,
en la insercin del tendn rotuliano en la tibia. No es necesario obtener radiografas. Si se
hacen por otro motivo pueden ser normales o poner de manifiesto pequeos fragmentos
de hueso en la tuberosidad anterior. El tratamiento se basa en adaptar su nivel de
actividad fsica de manera que no presenten dolor, aplicando fro despus de practicar
deportes, o recurriendo al reposo relativo. El proceso desaparece con la edad.

9.3) ENFERMEDAD DE SEVER
Tambin se denomina Apofisitis del calcneo. Es una osteocondrosis de la apfisis del
calcneo (hueso del taln), probablemente relacionada con la traccin que sobre l
produce el tendn de Aquiles.
Es una de las causas ms frecuentes de talalgia (dolor de talones) en Pediatra. La
enfermedad de Sever se relaciona con el nivel de actividad fsica, y es ms frecuente en
varones. Suele aparecer sobre los 10 aos de edad con dolor en la zona del taln y,
ocasionalmente, cojera despus de hacer ejercicio.
El diagnstico se puede hacer con la exploracin fsica. No es necesario utilizar otro
tratamiento que ajustar su nivel de actividad fsica para evitar el dolor. Si esta estrategia
no es suficiente pueden utilizar una talonera. Desaparece con la edad.
12/2003
10

9.4) ENFERMEDAD DE FREIBERG
Osteonecrosis de la cabeza del segundo metatarsiano del pie. Su causa es probablemente
traumtica. Es infrecuente y casi todos los casos se producen en nias. El dolor aumenta
con la actividad fsica. La exploracin muestra dolor en la cabeza del segundo
metatarsiano y, ocasionalmente, inflamacin. El diagnstico se confirma con radiografas,
aunque puede ser necesario que pasen hasta dos semanas desde el inicio de los sntomas
para que los cambios sean apreciables. El tratamiento se basa en el reposo y en la
utilizacin de plantillas.

9.5) ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
La enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil es una osteonecrosis de la apfisis
anular de los cuerpos vertebrales. Es ms frecuente en varones adolescentes. La mayora
de los nios con esta enfermedad presentan una mala postura, con o sin dolor de espalda.
El dolor se relaciona con la actividad fsica y mejora con el reposo. El diagnstico se
sospecha por la exploracin fsica (angulacin en la espalda) y se confirma con estudios
radiolgicos.
Para ser considerada una enfermedad de Scheuermann el nio tiene que tener
irregularidades en los platillos vertebrales con un acuamiento anterior de 5 en al menos
3 vrtebras consecutivas. La enfermedad de Scheuermann habitualmente no requiere
tratamiento aparte de ajustar su nivel de actividad fsica y observacin. En casos muy
severos puede ser necesario el utilizar un cors ortopdico.