Entrevista

Nombre del alumno (a):

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Fecha de nacimiento: _____________________________________Edad: __________
Domicilio:
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DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: ______________________________________________________
Ocupacin: __________________________ Escolaridad________________________
Nombre de la madre_____________________________________________________
Ocupacin: __________________________ Escolaridad________________________

AMBIENTE FAMILIAR
Personas que viven con el nio en casa:
No de hermanos________ Lugar que ocupa _____
No.de personas que integran su familia__________

CUADRO FAMILIAR
Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

DESARROLLO DEL NIO

PRENATAL
Edad de la madre en el embarazo: __________________________________________
Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? Cul?
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Asisti a control durante el embarazo? _____________________________________
Qu dificultades tuvo durante el embarazo?
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ALUMBRAMIENTO
El nacimiento fue a trmino o prematuro: _____________________________________
Parto normal o cesrea: __________________________________________________
Razn de la cesrea: ____________________________________________________
Hubo uso de frceps: ____________________________________________________

POSNATAL
Alguna enfermedad u hospitalizacin? Cul? A qu edad?
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Con qu se aliment? ___________________________________________________
Por cunto tiempo? ____________________________________________________
Si no fue por leche materna Cul fue la razn? _______________________________
A qu edad fue el destete? _______________________________________________
Fue voluntario? ________________________________________________________
A qu edad sostuvo la cabeza? ___________________________________________

OTROS ASPECTOS
El nio expresa sus sentimientos? Mediante qu manera?
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Es tranquilo? __________________________________________________________
Es nervioso? En qu ocasiones? Sea especfico.
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Existen normas o reglas dentro de casa? Cules?

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En qu situaciones aplica el castigo?

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Cuanto tiempo ve televisin? Y qu programas?

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Con quin juega y a qu?

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Cunto tiempo le dedica a su hijo?, en que actividades?

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Qu hace despus de llegar a casa?

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DESARROLLO PERSONAL Y SOCIAL

Relaciones interpersonales con adultos:
Distante ( ) Dependiente ( ) Afectuoso ( ) otro:
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Relaciones interpersonales con otros nios:

Juega ( ) Distante ( ) agresivo ( ) indiferente ( ) otro:
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Qu le disgusta?
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Qu le gusta?
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Ha presentado alguna de las siguientes conductas frecuentemente:

Berrinches ( ) Llanto excesivo ( ) Agresividad ( ) Orinarse en la cama ( )

PROBLEMAS DE SALUD:
Digestivos: ____________________________________________________________

Problemas Respiratorios:
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Problemas de Audicin:
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Neuropediatra: _________________________________________________________
Fisioterapeuta: _________________________________________________________
Terapeuta de Comunicacin: ______________________________________________
Terapeuta Ocupacional: __________________________________________________
Otros profesionales involucrados:
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EN CASA:
Dnde est normalmente?
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Postura en la que duerme ________________________________________________
Hora en que se duerme: __________ Hora en que se levanta: ___________________

Postura en la que se relaja________________________________________________

Qu cosas le estimulan __________________________________________________

COMIDAS
Qu desayuna?
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Qu almuerza?
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______________________________________________________________________
Qu cena?
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Comidas favoritas, sea especfico:

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ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES
Escuelas anteriores a las que haya concurrido. Cules? Cmo fue o ha sido su integracin,
adaptacin y rendimiento?
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RELACIN FAMILIAR
Con su Padre
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Con su Madre
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Con sus Hermanos
________________ ____________________________________________________________
Con sus Abuelos
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Descripcin de su carcter
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Descripcin de un da habitual, vacaciones, feriados:

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RELACIN EN LA ESCUELA
Con los directivos
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Con los Docentes
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Con sus Compaeros
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ACTITUDES FRENTE A LA DISCAPACIDAD

Cmo se tom la noticia en un principio, como fue ese proceso?
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Actualmente, Cul es la actitud de la familia en general ante la discapacidad del individuo?

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Cules son las expectativas (sociales, escolares, personales) de los miembros de la familia
hacia el desarrollo del individuo?
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OTROS ASPECTOS RELEVANTES:

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Firma de quin realiza la entrevista