C.

Postal Provincia Localidad

Y:
S
Coordenadas proyeccin UTM huso 30: X:
Provincia C. Postal Localidad
Domicilio DNI / NIF / CIF
Apellidos y Nombre o Razn Social
1
1.1
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE ACTIVIDADES E INSTALACIONES INDUSTRIALES
Emplazamiento (c/plz./avda. y n)
Descripcin de la actividad
2
3
Calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitaria
Almacenamiento de productos petrolferos
Almacenamiento de productos qumicos
Elctrica baja tensin
Elctrica alta tensin
Gas
INSTALACIONES SUJETAS A REGLAMENTACIN QUE COMPONEN EL PROYECTO
Aparatos a presin
Frigorficas
Interiores de agua
Ascensores / Gras Contra incendios
La actividad est sometida a trmite de informe ambiental?
5 OTROS DATOS
No
S Actividad potencialmente contaminadora de la atmsfera? Grupo: No
S Es inscribible en el Registro de Establecimientos Industriales de Andaluca? No
NUEVA TOTAL
INSTALACIN:
AMPLIACIN O TRASLADO
PUESTA EN SERVICIO:
PARCIAL
A B C
DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que:
1.- Son ciertos cuantos datos figuran en la presente comunicacin y documentacin que se acompaa.
2.- Las actividades y las instalaciones no estn sujetas a la declaracin de impacto ambiental, ni al R. D. 1254/1999 sobre control de riesgos
inherentes a los accidentes graves.
3.- La actividad no es de las contempladas en el art. 12 del Decreto 74/1996, de 20 de febrero, que aprueba el reglamento de la Calidad del
aire.
4.- Las actividades y las instalaciones estn incluidas en el anexo del Decreto 59/2005.
5.- Acompao las fichas tcnicas descriptivas de cada una de las instalaciones, as como que dichas instalaciones, segn acredito con las
certificaciones que se acompaan, cumplen con todos los reglamentos de seguridad y con la legislacin de medio ambiente.
6 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
Fdo.:
En a de de
0
0
0
5
8
0
/
2
ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL EN
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
TITULAR
CONSEJERA DE INNOVACIN, CIENCIA Y EMPRESA
Delegacin Provincial en
Domicilio DNI / NIF / CIF
Apellidos y Nombre o Razn Social
1.2 REPRESENTANTE
4
Calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitaria
Almacenamiento de productos petrolferos
Almacenamiento de productos qumicos
Elctrica baja tensin
Elctrica alta tensin
Gas
INSTALACIONES PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PUESTA EN SERVICIO
Aparatos a presin
Frigorficas
Interiores de agua
Ascensores / Gras Contra incendios
C. Postal Provincia Localidad
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DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA (duplicado ejemplar)
DNI / NIF del/de la titular. (1)
CIF. (1)
Acreditacin de la titularidad:
Acreditacin de la representacin o apoderamiento. (2)
Hoja cumplimentada de notificacin de datos del Registro de establecimientos industriales. (2)
Plano topogrfico. (1)
Memoria tcnica. (2)
Certificado de direccin tcnica visado por Colegio Oficial. (2)
DNI / NIF del/de la representante. (1)
Escritura de constitucin y estatutos sociales. (1)
Datos del establecimiento:
Documentos, boletines y/o certificaciones justificativas del cumplimiento de los requisitos de seguridad. (2)
Certificado de que las instalaciones estn legalizadas y con sus inspecciones realizadas con resultado favorable (slo para ampliaciones). (2)
En su caso, documento para acreditar el cumplimiento de legislacin de Medio Ambiente:
Informe ambiental. (2)
Certificado de que el proyecto se ajusta a la normativa vigente en materia de contaminacin atmosfrica. (2)
Instalacin elctrica en baja tensin. (2)
Ficha tcnica descriptiva:
Instalaciones elctricas en alta tensin. (2)
Instalaciones de gas. (2)
Aparatos elevadores: gras. (2)
Aparatos a presin. (2)
Instalaciones frigorficas. (2)
Instalaciones de agua. (2)
Seguridad contraincendios. (2)
Instalaciones de calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitaria. (2)
Instalaciones de productos petrolferos lquidos. (2)
Instalaciones de almacenamiento de productos qumicos. (2)
Talleres de reparacin de vehculos. (2)
Instalaciones de ascensores. (2)
Proyecto tcnico. (2)
Autorizacin para retirar la documentacin, en su caso. (2)
0
0
0
5
8
0
/
2
(1) Fotocopia.
(2) Original, copia simple notarial o fotocopia compulsada.