Se sabe que durante siglos la psoriasis ha representado un reto para los dermatlogos y que han sido numerosas las investigaciones para tratar de descubrir la alteracin bioqumica primaria que conduce a esta dermatosis hiperproliferativa, sin embargo esto sigue siendo difcil de determinar, por lo que se considera hasta el presente de causa desconocida.
QU ES? La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, no contagiosa, que puede daar considerablemente la calidad de vida de los pacientes.
La palabra psoriasis, derivada del griego, etimolgicamente significa: psor: prurito, iasis: estado.
Se define como una enfermedad inflamatoria crnica y recidivante de la piel, de caractersticas clnicas variables, caracterizada por ppulas y placas eritematoescamosas, secas, de variados tamaos y configuracin (redondeadas, circinadas, arcuata, serpiginosa, anular, girata, gutata, rupioide) cubiertas por escamas estratificadas, imbricadas y abundantes, de color grisceo o blanco nacarado y de localizacin casi siempre simtrica.
Est provocada por el funcionamiento defectuoso del sistema inmunitario que provoca un exceso de produccin de clulas cutneas, las encargadas de reponer las capas de piel, en constante renovacin.
Este exceso llega a alcanzar un nivel de sustitucin hasta siete veces superior al normal, dando lugar a las caractersticas placas de la enfermedad, que adoptan la forma de manchas rojas resaltadas cubiertas de descamaciones. Adems, el exceso de produccin de clulas tambin produce la infiltracin de glbulos blancos (clulas T) en la piel. Las lesiones suelen localizarse en el tronco, los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y las ingles.
CAUSAS Aunque se desconoce el origen concreto de la enfermedad, s se sabe que es una enfermedad gentica. De hecho, se ha localizado el gen cuya alteracin influye en la aparicin de la patologa. Tambin se sabe que es una enfermedad hereditaria. Si uno de los dos padres es psorisico, uno de cada ocho hijos puede sufrirla. Si son los dos progenitores los afectados, la probabilidad asciende a uno de cada cuatro. Sin embargo, no por el hecho de ser psorisico, los hijos van a serlo. Adems puede ocurrir que se herede la alteracin gentica, pero no se desarrolle la enfermedad, porque tambin intervienen factores exgenos (externos) en su aparicin.
Dentro de los factores exgenos, destacan:
Infecciones crnicas (Infecciones bacterianas o virales, como faringitis estreptoccica e infecciones de las vas respiratorias altas) Estrs nervioso Obesidad Alcohol Enfermedades como la artritis reumatoide Cambios hormonales Traumatismos (heridas, golpes, quemaduras solares)
OTRAS CAUSAS IMPRTANTES: La causa de la psoriasis es una velocidad anormal alta de mitosis en las clulas epidrmicas que se pueden relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune. Los factores que sugieren su origen son:
Factores genticos: que se sustenta en la tendencia de la enfermedad de transmitirse de forma hereditaria.
Factores inmunolgicos: ya que se ha sugerido que la psoriasis es una enfermedad antgeno dependiente.
Factores infecciosos: el factor desencadenante ms conocido es el infeccioso. La asociacin entre una infeccin por estreptococos beta hemolticos del grupo A es significativa en individuos que presentan un primer brote de psoriasis.
Factores psicolgicos: El estrs emocional exacerba la enfermedad. Farber y otros plantean la hiptesis de que como consecuencia de traumatismos fsicos o emocionales se libera extra neuralmente, en la piel una sustancia que puede desencadenar el proceso inflamatorio.
Factores fsicos: Cuando se producen lesiones o traumas y se produce dao cutneo, se liberan sustancias que estimulan la hiperqueratinizacion y la inflamacin crnica.
Factores bioqumicos: Se ha demostrado la presencia de niveles elevados de cido araquidnico y algunos de sus metabolitos.
Otros factores de riesgo o desencadenantes de la exacerbacin de la psoriasis son: ciertos hbitos txicos, factores endocrinos, metablicos, climatolgicos y determinados frmacos.
EPIDEMIOLOGA Se estima que entre un 1 y un 3% de la poblacin sufre de psoriasis. Si bien puede aparecer a cualquier edad, suele hacerlo entre los 15 y los 35 aos, con un pico mximo de incidencia en la segunda dcada. Afecta por igual a ambos sexos, aunque es ms precoz en mujeres, y en personas con antecedentes familiares. Por otro lado, no existe relacin entre psoriasis y cncer de piel (no maligniza).
FISIOPATOLOGA La alteracin principal y ms evidente en la psoriasis es la hiperproliferacin celular epidrmica. En condiciones normales, las clulas del estrato basal de la epidermis se dividen por mitosis dando lugar a dos nuevas clulas, las cuales van madurando y ascendiendo a estratos superiores hasta llegar al estrato corneo en donde su queratinizacin se ha completado y, despus de aproximadamente 28 das a partir de su nacimiento en el estrato basal, mueren y se desprenden de la piel. La piel psoritica se caracteriza porque este ciclo se completa en tan solo 4 das; as, los queratinocitos se van acumulando y la piel se va haciendo hiperplsica lo cual clnicamente se manifiesta por placas gruesas y con abundante escama. Cual o cuales factores son los que inducen sta respuesta epidrmica es motivo de investigacin constante. Aunque existe una compleja interrelacin entre clulas epidrmicas y drmicas con la liberacin de mltiples citocinas, neuropptidos y otras sustancias que participan en el proceso de inflamacin, parece ser que la clula mas importante y quiz el gatillo que active la hiperproliferacin de los queratinocitos sea el linfocito T. Algunos haplotipos del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) han sido relacionados con la psoriasis, principalmente el HLA-Cw6. Recientemente se report el hallazgo de un gen de susceptibilidad para psoriasis familiar localizado en el extremo distal del brazo largo del cromosoma 17. Se han estudiado grupos grandes de gemelos en que por lo menos uno de ellos tiene psoriasis, encontrndose que en las parejas dizigotas la concordancia de la enfermedad es de 23% mientras que en los monozigotos es del 70%; como la concordancia en monozigotos no es del 100% como sera esperado en una enfermedad de origen gentico, es evidente que existe una importante contribucin de factores ambientales. En el caso de la psoriasis en gotas se ha demostrado la importante participacin del Streptococcus pyogenes. Muchos otros enfermos expresan lo que se llama "fenomeno de Kebner" que consiste en que despus de un trauma a la piel (p.ej. un rasguo o una abrasin), desarrollan una placa de psoriasis sobre y con la morfologa del rea daada. Mltiples frmacos se han asociado a exacerbacin de la psoriasis; de ellos el ms relacionado es el litio, pero tambin los beta-bloqueadores, antipaldicos o la supresin corticosteroidea. El tabaquismo, alcoholismo y estrs tambin pudieran modificar la severidad de la enfermedad aunque sto no est totalmente demostrado.
SNTOMAS DE PSORIASIS La psoriasis suele comenzar como una o ms pequeas placas que se tornan muy escamosas. Es posible que se formen pequeas protuberancias alrededor del rea afectada. A pesar de que las primeras placas pueden desaparecer por s solas, enseguida pueden formarse otras. Algunas placas pueden tener siempre el tamao de la ua del dedo meique, pero otras pueden extenderse hasta cubrir grandes superficies del cuerpo, adoptando una forma de anillo o espiral.
La psoriasis suele afectar al cuero cabelludo, los codos, las rodillas, la espalda y las nalgas. La descamacin puede ser confundida con caspa grave, pero las placas caractersticas de la psoriasis, que mezclan reas escamosas con otras completamente normales, la distinguen de la caspa. La psoriasis tambin puede aparecer alrededor y debajo de las uas, que aumentan de grosor y se deforman. Las cejas, las axilas, el ombligo y las ingles tambin pueden resultar afectados.
Por lo general, la psoriasis slo produce descamacin. Ni siquiera es frecuente el picor. Cuando se curan las zonas cubiertas con escamas, la piel adopta una apariencia completamente normal y el crecimiento del pelo se restablece. La mayora de las personas con psoriasis limitada tiene pocas molestias adems de la descamacin, a pesar de que el aspecto de su piel puede resultar desagradable.
TIPOS DE PSORIASIS Existen muchos tipos de psoriasis, aunque los especialistas prefieren hablar de distintas formas de presentacin de la enfermedad. Se puede clasificar segn su gravedad, su forma y el patrn de las escamas. Segn gravedad Psoriasis leve: Cubre un 2 por ciento o menos de la piel del cuerpo. Suelen ser placas aisladas localizadas en rodillas, codos, cuero cabelludo, manos y pies. El tratamiento es de uso tpico (cremas, lociones, champs).
Psoriasis moderada: Cubre entre el 2 y el 10 por ciento de la superficie corporal. Puede aparecer en brazos, piernas, tronco, cuero cabelludo y otras reas. Tratamiento de uso tpico y fototerapia. En algunos casos puede incluir tambin terapia farmacolgica.
Psoriasis grave: Cubre ms del 10 por ciento de la piel del cuerpo. Suele tratarse con fototerapia y medicaciones orales. Segn la forma y patrn de las escamas
Psoriasis en placas: Conocida como psoriasis vulgaris. Esta es la forma ms tpica de la enfermedad (un 80 por ciento de los casos se corresponden con este tipo). Las escamas que forman la cspide de la placa se componen de clulas muertas, que se desprenden de las placas. Otros sntomas tambin incluyen dolor y picor en la piel, as como resquebrajamientos.
Psoriasis en guttata o gotular: Este tipo se manifiesta como pequeas gotas rojizas en la piel. Son lesiones que aparecen en el tronco y las extremidades y a veces en el cuero cabelludo. No son tan gruesas como las de la psoriasis en placas. Puede estar causada por algn tipo de infeccin y suele aparecer durante la infancia.
Psoriasis inversa (en pliegues): Aparece en axilas, ingles, bajo las mamas y en los pliegues de genitales y nalgas. Este tipo aparece en pieles lisas y secas, en forma de enrojecimiento e inflamacin, pero no de escamas. La psoriasis inversa es especialmente propensa a la irritacin por el roce y el sudor, por eso las personas obesas tienen ms problemas.
Psoriasis eritrodrmica: Es un tipo inflamatorio de la psoriasis que suele afectar a la mayor parte del cuerpo. Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel muy acusado y agresivo. Es poco frecuente. Dentro de este grupo se encuentra la forma seca y la hmeda o edematosa (ms severa).
Psoriasis pustular generalizada: Tambin llamada psoriasis pustular de Von Zumbusch. Es muy poco comn y se manifiesta con grandes reas de la piel enrojecidas, que duelen y producen pstulas. Cuando estas pstulas se secan vuelven a aparecer de forma cclica.
Psoriasis pustular localizada: Cuando las pstulas slo aparecen el manos y pies.
Acropustulosis: En esta forma, las lesiones de la piel se localizan en las puntas de los dedos y a veces en los pies. Estas lesiones pueden ser dolorosas e incapacitantes, llegando a producir deformidad en las uas y en los casos ms graves, cambios en los huesos de la cara.
Artritis sistmica: Parecida a la artritis reumatoide, aunque es ms leve y con menos deformidades. Se asocia a algn tipo grave de psoriasis. Artritis asimtrica: suele afectar a entre una y tres articulaciones (cualquiera). Suele ser leve. Artritis distal interfalngica predominante: ocurre en un 5 por ciento de los afectados de artropata psorisica. Afecta a las articulaciones distales de dedos de las manos y pies. Espondilitis: se produce en un 5 por ciento de los casos. El sntoma predominante es la inflamacin de la columna vertebral. Artritis mutilante: Forma de artritis deformante y destructiva. Aparece en menos del 5 por ciento de los que sufren artropata psorisica y suele afectar a pequeas articulaciones de las manos y pies.
DIAGNSTICOS Al inicio puede ser de diagnstico incierto porque muchas otras enfermedades pueden cursar con placas y descamaciones similares. A medida que la psoriasis avanza, los mdicos pueden reconocer fcilmente su patrn de descamacin caracterstico, por lo que, en general, no hace falta hacer pruebas diagnsticas. De todos modos, para confirmar el diagnstico, el mdico puede realizar una biopsia de piel (extrae una muestra de piel para su examen al microscopio).
TRATAMIENTO El tratamiento de la psoriasis depende de cada paciente y el tipo de la enfermedad que tenga. A pesar de que no existe cura para esta enfermedad, s se puede mantener totalmente controlada y en algunos casos los sntomas (inflamacin, enrojecimiento, descamacin y picor) no tienen por qu volver a aparecer. Los diferentes tratamientos que se aplican son:
1. Sustancias de uso tpico: cremas, lociones, limpiadores y pomadas aplicados en las zonas afectadas suele ser el tratamiento de inicio de la mayora de los psorisicos.
2. Fototerapia: en general, el sol es beneficioso para este tipo de pacientes. Algunos pueden necesitar un refuerzo especfico con luz ultravioleta artificial (rayos UVB) o una combinacin de luz ultravioleta y medicaciones, denominada PUVA (Psoraleno junto con la exposicin a luz ultravioleta UVA) tambin conocida como fotoquimioterapia. Se toma el medicamento por va oral o inyectado para potenciar los efectos de los UVA.
3. Frmacos sistmicos: normalmente de tipo oral, aunque tambin puede necesitar inyectables.
Medicacin de uso tpico (cremas y lociones): Esteroides: entre los ms comunes para la psoriasis leve y moderada. Son medicamentos que imitan la accin de ciertas hormonas que produce de forma natural el organismo. Alquitranes: preparaciones basadas en alquitranes se han empleado durante siglos para tratar la psoriasis. Una de sus principales desventajas es el olor desagradable que desprenden.
Cacipotriol: es una forma sinttica de la vitamina D, que se emplea en el tratamiento de la psoriasis leve o moderada. No acta de forma rpida, pero a largo plazo es eficaz para controlar la psoriasis. No se recomienda aplicar en la zona de la cara, donde puede causar irritacin.
Retinoides: derivados de la vitamina A. Suelen emplearse combinados con esteroides.
Antralina: es eficaz en la psoriasis leve o moderada y no plantea efectos secundarios a largo plazo, pero puede ser irritante para la piel.
Acido saliclico: tratamiento complementario. Se emplea para eliminar las escamas de las placas de psoriasis y dejar preparada la piel para la aplicacin de medicamentos de uso tpico.
Medicacin sistmica: Metotrexato: limpia de forma espectacular la psoriasis. Entre sus efectos secundarios se encuentran las nuseas, ftiga, prdida del apetito y llagas en la boca.
Retinoides orales: (iostretinoina) son eficaces para algunos casos de psoriasis, pero trabajan mejor en combinacin con otros medicamentos. Son seguros en el tratamiento a largo plazo.
Ciclosporina: controla el sistema inmunolgico. Se emplea slo si el resto de opciones han fallado. Es eficaz y de rpidos efectos, pero puede causar hipertensin y daar la funcin renal. No puede mantenerse esta medicacin durante ms de un ao.