DIAGNSTICO CLNICO

Nombre: Carol Zarate Avalos

Carrera: Psicologa

Prcticas: Hospital Beln

Ciclo Universitario: II

Tema: Anamnesis

Fecha de Entrega: 19/02/2014


TRUJILLO-PER
ANAMNESIS

1. DATOS DE AFILIACIN
Nombre y Apellido: Yanina Camacho Salazar.
Edad: 26 aos
Lugar y Fecha de Nacimiento: Trujillo, La Libertad, 01 de febrero de 1988.
Grado de Instruccin: Superior Universitario.
Estado Civil: Soltera
Ocupacin: Secretaria.
Dominancia Manual: Derecha.
Procedencia: Trujillo, La Libertad.
Direccin: Calle Argentina 145 Urb. El Recreo, Trujillo, La Libertad.
Examinador: Carol Zarate Avalos.
Lugar y Fecha de evaluacin: Consultorios externos, Hospital Beln. 17 de febrero
de 2014.

2. HISTORIA DEL PACIENTE
Sobre alguna enfermedad:
Yanina informo que tena un problema emocional muy grave y se haba intentado
suicidarse hace dos semanas atrs, pero su familia se dio cuenta e impidi que
muriera, pues la llevaron de emergencia al hospital, donde llego inconsciente de
inmediato los doctores le hicieron un lavado gstrico y quedo internada por una
semana, ella est viniendo a su segunda cita con el psiquiatra, pues la psicloga de
turno indico que tena que verlo y pasar consulta durante dos meses.

Historia Personal:
La entrevistada Yanina Camacho Salazar, naci el 01 de febrero de 1988, procedente
de Trujillo, La Libertad. Segn nos manifest Yanina,

3. EXAMEN GENERAL
Apreciacin General:
o Fsicamente: La entrevistada tiene rasgos hispanos, es de ts clara, cabello largo,
lacio de color castao claro, ojos marrones claros, dentadura completa, estatura
media y contextura delgada. No presenta limitaciones fsicas.
o Mentalmente: Al momento de entrevistarla, la paciente se mostr cohibida en un
primer momento pero luego de intercambiar unas palabras, su estado de nimo
cambio y no tuvo reparos en narrar su delicada situacin de intento de suicidio y
detalles de su vida personal, despus de esto estuvo dispuesta a responder las
preguntas que le queramos formular, nos detall brevemente su paso por el
hospital, y se mantuvo asequible a lo que le decamos, colaboro en el buen
desarrollo de la entrevista, sin expresar algn tipo de malestar, se mostr algo
somnolienta por los calmantes que estaba tomando por indicaciones del mdico.
4. EXAMEN NEUROLGICO
o Funciones Mentales Superiores:
o Conciencia: La paciente se mostr bastante calmada y tranquila en el momento de
la evaluacin y al responder las preguntas; al mismo tiempo su estado de nimo
triste y con los ojos vidriosos.
o Atencin: La paciente mantuvo su atencin casi durante toda la entrevista pero por
momento se notaba triste y melanclica.
o Orientacin: Nos dio sus datos personales sin ninguna dificultad.
o Memoria: La paciente no mostro una buena memoria, ya que respondi con
dificultad en el momento en el que se le pregunt acerca de una fecha importante y
algunas situaciones de su vida, tuvo dificultades cuando se hizo ejercicios de
refranes.
o Lenguaje: En la entrevista la paciente no mostro un lenguaje fluido, sus respuestas
eran cortas y no muy claras.
o Pensamiento: La paciente tiene un pensamiento abstracto y lgico, respondi
adecuadamente a las preguntas aunque por momentos se demoraba.
o Praxias: Cuando se le pidi a la paciente que realizara movimientos con el brazo
derecho, lo realizo con facilidad. Igual pedimos que realizara movimientos con el
brazo izquierdo y tambin lo realizo con facilidad.
o Noxias: La paciente si se daba cuenta del medio que la rodeaba, de las personas
que la acompaaban y de las razones por las cuales se encontraba en el hospital y
asistiendo al psiquiatra.
o Coherencia: Durante la entrevista la paciente, mostro coherencia en sus respuestas
y manera de narrar los hechos, con precisin pero sin sntesis.
o Inteligencias: La paciente muestra un nivel medio inferior de inteligencia, se le
realizo pruebas matemticas complejas y tuvo dificultades para responderlas.
o Preocupacin del Paciente: La paciente se encontraba preocupada por el tema
de su situacin emocional y por las actitudes negativas y nocivas que tuvo contra su
persona.
o Auditivo, Olfativo, Tctil, Visual: La paciente no mostro dificultades en el estado
de sus sentidos visual, tctil, olfativo ni auditivo.



Pares Craneales:
o Primer par craneal Nervio Olfatorio: Al momento de realizar la prueba la
paciente mostro dificultades para oler unas esencias, puesto que se demor en
identificar los olores que se le mostro.
o Segundo par craneal Nervio ptico: Al momento de realizar la prueba la
paciente no mostro dificultades para seguir un objeto que se le mostro para que lo
observe y lo siga.
o Tercer par craneal - Nervio Oculomotor: Lo normal, sus parpados estaban
como deban estar.
o Cuarto par craneal - Nervio Troclear: No presenta problema alguno, pues sus
ojos se encontraban normales.
o Quinto par craneal Nervio Trigmino: No presenta ningn problema, pues en
la prueba que le hicimos para que siga unas llaves en movimiento no hubo
dificultades.
o Sptimo par craneal Nervio Facial: No presenta parlisis facial.
o Octavo par craneal - Nervio Vestibulococlear: La paciente no tena problemas
auditivos.
o Noveno par craneal - Nervio Glosofarngeo: La paciente no tena problemas
para hablar.
o Decimo par craneal - Nervio vago: La paciente tena problemas abdominales
derivados de las sustancias toxicas que haba ingerido y lavado gstrico al cual fue
sometida.
Funcin motora: La paciente pudo usar su fuerza muscular en sus miembros
superiores e inferiores, no hubo problemas en esta prueba.
Signos de Menngeos: Se le pidi a la paciente recostarse y levantar un poco la
cabeza hacia adelante, y al mismo tiempo se le pidi avisarnos si senta rigidez en el
cuello; la paciente no mostro ningn tipo de dificultad ni otro malestar al momento de
realizar esta prueba.