AL IR O VOLVER

DEL TRABAJO
DESPLAZAMIENTO
EN EL DA LABORAL
EN OTRO CENTRO
O LUGAR DE TRABAJO
EN EL TRABAJO
OTRO
FECHA DEL
ACCIDENTE
HORA DEL
ACCIDENTE
FECHA BAJA LABORAL
HORA DE OCURRENCIA
CON BAJA
LABORAL
SI NO
EN CASO DE
REINGRESO,
INDICAR
FECHA DE REINGRESO
FECHA DE OCURRENCIA
HORA INICIO
DE JORNADA
EL DA DEL
ACCIDENTE
HORA
HORA FIN
DE JORNADA
EL DA DEL
ACCIDENTE
HORA
ORIGINAL PARA GALENO ART - DUPLICADO PARA EL EMPLEADOR
LUGAR Y FECHA
FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN
TFOR215 hoja 1 de 2 Mayo 2012
CELULAR PARA ENVIO DE S.M.S.
Movistar Personal Claro Nextel
Empresa Celular D.D.N. CDIGO POSTAL ARGENTINO TELFONO
TELFONO
TELFONO
TELFONO
NOMBRE/DENOMINACIN
LOCALIDAD
0 15
(2) Puesto de Trabajo: consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.
(7) Consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.
(1) Cdigo de Actividad (C.I.I.U.): consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.
CDIGO
CDIGO
CDIGO
TELFONO
IMPORTANTE: anticipar esta informacin telefnicamente al 0-800-333-1400 y/o por fax al 0800-333-0808, opcin 2. Dentro de las 24 hs., remitir el original a Piedras 22,
Planta Baja, (C1070AAB), colocando en el sobre "Denuncia de Siniestro / Enfermedad Profesional"- At.: Gerencia de Siniestros- Unidad de Procesos Centrales. En caso de
Enfermedad Profesional, recuerde completar y enviar el formulario "Anexo Denuncia Enfermedad Profesional".

- -
CELULAR PARA ENVIO DE S.M.S.
Movistar Personal Claro Nextel
Empresa Celular
CDIGO
(1) Consultar tablas de codificiacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.
OCUPACION TRAB. ANTERIOR
(1)
DESCRIPCION 1 DIAGNSTICO
En caso de haber ms de un agente causante que responda a los diagnsticos enunciados precedentemente, por favor completar el s
DESCRIPCIN 3 DIAGNSTICO
AGENTE MATERIAL
iguiente apartado:
DIA- MES- AO
ASOCIADO 3 (1)
Sanatorio Privado
SITUACIN CONTRACTUAL DEL TRABAJADOR
ANTIGEDAD EN EL PUESTO
Sanatorio Privado
CDIGO CANT. MESES
ANTERIOR
Sanatorio Privado
ZONA CUERPO
Ausencia Prolongada
CDIGO
AFECTADA 1 (1)
Prestador ART Obral Social
Prestador ART Hospital Pblico Obral Social
DESCRIPCIN 2 DIAGNSTICO
AGENTE MATERIAL
Obral Social
CDIGO
CDIGO
ASOCIADO 2 (1)
DIA- MES- AO
FECHA 2
DIAGNSTICO
ZONA CUERPO
CDIGO
AFECTADA 2 (1)
FECHA 1 MANIF. INVALIDANTE
ORIGEN DE LA
Ex. Preocupacional Ex. Peridico
ENF. PROF. 1
Cambio Puesto
LUGAR Y FECHA
FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA
AGENTE CAUSANTE DE
CDIGO
TIEMPO DE EXPOSICIN AL
LA ENFERMEDAD (1) AGENTE CAUSANTE
ZONA CUERPO
Ex. Egreso
CDIGO
AFECTADA 3 (1)
Ausencia Prolongada
Ausencia Prolongada
Ex. Egreso
CDIGO
TIEMPO DE EXPOSICIN AL
CANT. DE MESES
AGENTE CAUSANTE
CDIGO
TIEMPO DE EXPOSICIN AL
AGENTE CAUSANTE
DIA- MES- AO
C.U.I.L.
AGENTE MATERIAL
APELLIDO Y NOMBRES
DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
DESCRIPCIN GENERAL DE LA ENFERMEDAD
CDIGO 1 DIAGNSTICO
ASOCIADO 1 (1)
ANEXO DENUNCIA ENFERMEDAD PROFESIONAL
RAZN SOCIAL
NRO. DE SINIESTRO
DATOS DEL TRABAJADOR
DATOS DEL EMPLEADOR
C.U.I.T.
CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Y DIAGNSTICOS
FECHA 1
DIAGNSTICO
CDIGO CIE10
2 DIAGNSTICO
DIA- MES- AO
AGENTE CAUSANTE DE
LA ENFERMEDAD (1)
CANT. DE MESES
AGENTE CAUSANTE DE
CDIGO
TIEMPO DE EXPOSICIN AL
LA ENFERMEDAD (1)
ORIGEN DE LA
CANT. DE MESES
AGENTE CAUSANTE
Ex. Preocupacional
ENF. PROF. 2
AGENTE CAUSANTE DE
Cambio Puesto
LA ENFERMEDAD (1)
Trabajo
Ex. Peridico
Cambio Puesto
Trabajo
Ex. Egreso Hospital Pblico
ORIGEN DE LA
Hospital Pblico
CANT. DE MESES
FECHA DE LTIMO
Ex. Preocupacional Ex. Peridico
ENF. PROF. 3
OBSERVACIONES
EXAMEN PERIODICO
Prestador ART
CDIGO CIE10
FECHA 3
3 DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN
ORIGINAL PARA GALENO ART - DUPLICADO PARA EL EMPLEADOR
Le informamos a Ud. que ante un caso de enfermedad profesional (denunciado o detectado por esta ART.), y a fines de dar cumplimiento con la documentacin
exigida por la Res. S.R.T. 460/08, se lo intimar a presentar dentro del trmino de 10 das corridos:
Registro de contaminantes que incluya los estudios de contaminacin ambientales; constancias de capacitacin al personal; listado de riesgos; examen
preocupacional; listado de productos y sustancias qumicas existentes en la empresa; profesiograma; evaluacin de puestos de trabajo; historia clnica laboral;
certificado de provisin de elementos de proteccin personal; dictmenes sobre tareas normales o especiales (insalubridades y cambios en la duracin de la
jornada laboral).
TFOR215 hoja 2 de 2 Mayo 2012
0 15
EJEMPLO: 0- 11-15 - 5448-6898
IMPORTANTE: este formulario deber ser completado nicamente ante casos de enfermedades profesionales y reemplaza el llenado del apartado "Datos del Accidente
Laboral" del formulario de Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
Importante: anticipar esta informacin telefnica al 0-800-333-1400 opcin 2 y/o por fax al 0800-333-0808, opcin 2. Dentro de las 24 hs. remitir el original a Piedras
22, Planta Baja, (C1070AAB), colocando en el sobre "Denuncia de Siniestro / Enfermedad Profesional" - At.: Gerencia de Siniestros - Unidad de Procesos Centrales.