Nutrición PDF

Javiera Libuy Mena
PONTIFICIA
UNIVERSIDAD
CATLICA DE
CHILE
NUTRICIN

NUTRICIN Javiera Libuy

2
Nutricin y salud. Dr. Arteaga
Objetivos de la nutricin
1. Optimo crecimiento y desarrollo de acuerdo a la potencialidad gentica
2. Estructura y funcin normal
3. Optima capacidad para adaptarse al ambiente. Defensa contra agresiones ambientales y adaptacin fsica e
intelectual al medio.

Estado nutritivo normal
Requerimiento=Aporte. A travs del tiempo.
Hay regulacin de la ingesta en respuesta a los requerimientos nutricionales? NO.
La ingesta depende de:
1. Disponibilidad de alimentos
2. Capacidad adquisitiva
3. Aprendizaje familiar
4. Aprendizaje social

Recomendaciones alimentarias deben basarse en requerimientos nutricionales especficos.
NOTITA: Hierro vegetal es mal absorbido.
Metodologa para determinar los requerimientos
1. Mtodos de balance: relacin entre la ingesta y prdida del nutriente (excrecin conocida). Se establece el nivel
de aporte que da un balance negativo en adulto y deja de ser positivo en infantes, embarazadas y nodrizas.
2. Carencias provocadas: se somete a individuos voluntarios a perodos de aportes decrecientes hasta que
aparecen alteraciones bioqumicas, fisiolgicas y/o clnicas. Son poco ticas. Permiten determinacin de
requerimientos mnimos.
3. Estimacin de aportes de poblaciones normales: se realizan encuestas de ingesta alimentaria y se estima el
aporte promedio diario. Determinan recomendaciones de aportes.
4. Estimacin de aportes de poblacin general: se asume como normal.

Requerimiento mnimo: No puede usarse como recomendacin de aporte. No considera variabilidad.
Recomendaciones: nivel seguro de ingesta, cubre variabilidad.
Recomendaciones de aportes
Tienen gran variabilidad. Hay debilidad de las evidencias de apoyo.
Son aproximadas y susceptibles de ser cambiadas.
Son el fundamento de la alimentacin racional.
Evidencia
Rol de la nutricin en la expresin de patologas enf crnicas no transmisibles objetivo es proteger la salud (la
evidencia no es ptima: epidemiolgicos y clnicos, investigacin animal, etc.)
Calidad de la evidencia
A B C D
Energa-obesidad Calidad de grasa- ECV Fibra-ECV Obesidad-cncer
Obesidad-DM Sodio-HTA Colesterol- ECV Grasas-cncer
Obesidad-HTA Obesidad-colelitiasis Antioxidantes-ECV
Obesidad-dislipidemia Homocistena-ECV
Obesidad-Artrosis

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Recomendaciones de una dieta saludable
Sin desequilibrios nutricionales. Basada generalmente en opinin expertos.
Mejorar el estilo de vida (distintos estilos de vida mejoran la mortalidad y la morbilidad CV: dieta vegana, mediterrnea).


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Alimentos. Dr. Arteaga
Alimento: sustancia natural/artificial, disponible, inocua, atractiva para los sentidos y culturalmente aceptables, que
contenga nutrientes necesarios para una nutricin y salud ptima.
Valor nutritivo
1. Densidad de nutrientes
2. Calidad de nutrientes
3. Existencia
4. Costo
5. Accesibilidad.
Alimentos funcionales
Contienen propiedades beneficiosas sobre una o ms funciones del organismo. Mejora el estado de salud o disminuye el
riesgo de enfermar. Independiente de la nutricin de la persona.
Ej:
- Leche con cidos grasos
- Leche con lactobacilos
- Leches y yogurt con estanoles
- Leches delactosadas
- Aceite de canola: manipulacin de semilla de raps.
Clasificacin de alimentos
Composicin predominante o por efectos
Composicin predominante
1. Leche y derivados:
Caractersticas:
- Protena de alto valor biolgico
- Grasas saturadas: > colesterol
- Ca de > BD
1

- Riboflavina
- Vit A y D en contenido graso
- Buena BD de Zinc
- Baja BD de hierro
Recomendar leche descremada. Quesillo y otros quesos tienen gran contenido de Ca
2+
.
2. Crneos y derivados.
Caractersticas:
- Protena de > valor biolgico
- Hierro de > BD
- Zinc
- Tiamina, riviflavina, niacina.
- Cianocobalamina o B12!!
- Grandes diferencias en contenido graso: cerdo y cordero muy altos. Tambin importa el corte del mismo tipo de
carne. Importante el origen de las carnes. Las grasas de los animales terrestres son saturas, la de los marinos son
poliinsaturadas, omega 3. Vsceras y mariscos crustceos son los que tienen ms colesterol.
3. Huevos

1
Biodisponibilidad

5
Caractersticas:
- Protena de mayor valor biolgico
- Vit A y D en la yema
- > colesterol (250 mg de colesterol cada huevo)
- Lpidos: la mayora poliinistaruados (46%)
4. Verduras y frutas
- Carotenoides: vit A
- Vit C
- Fibra diettica soluble
- Fitoqumicos
- Diferencias entre frutas frescas/desecadas/seca: desecadas pierden las vitaminas pero aumentan la
concentracin de fibra diettica. Frutas secas son muy calricos (500 cal/100gr), muchas grasas poliinsaturadas
5. Cereales y legumbres
- Buena fuente de energa
- Protenas de bajo valor biolgico
- Ca
2+
y hierro de < BD
- Tiamina, riboflavina y niacina.
- Fibra diettica soluble e insoluble: insoluble mejora el trnsito intestinal. Poroto es el que tiene ms fibra
diettica soluble (enlaces beta). Digestin en intestino (aporte de protenas por fermentacin por bacterias),
retrasa digestin de nutrientes (glucosa y colesterol), proteccin colnica.
- Pan blanco vs integral: > fibra insoluble en integral.
6. Grasas y aceites
- Energa
- Vit E
- cidos grasos esenciales
Transesterifican sin hidrogenar margarina active (ms costosas)
Aceites no tienen trans. Aceite de oliva tiene muchos poliinsaturados.
Guas para una alimentacin saludable
1. Consumir distintos tipos de alimentos en el da
2. Aumentar el consumo de frutas y verduras a 4 porciones/da
3. Uso preferencial de aceite vegetal, disminuyendo el consumo de grasas animales.
Estilo de vida saludable
1. Dieta:
1.1. Aporte calrico para mantener peso aceptable
1.2. Reducir consumo de grasas
1.3. Aumentar el consumo de frutas/verduras
1.4. > el consumo de cereales integrales y legumbres
1.5. > consumo de pescado
1.6. Moderar el consumo de sal. Marraqueta (2gr de sal)
2. Hbitos:
2.1. Moderar el consumo de OH
2.2. Incrementar la actividad fsica
2.3. Abstencin de TBQ
2.4. Autocontrol del peso corporal


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Bases de la prescripcin diettica. Dr. Arteaga
El estado nutritivo de los pacientes se ve deteriorado en la hospitalizacin.
Malnutricin:
1. > mortalidad
2. > complicaciones
3. > costos
4. > permanencia
Objetivos de la prescripcin diettica
1. Curar la enfermedad: sd carenciales, obesidad, diabetes
2. Alivio sintomtico: diarrea
3. Mantener o recuperar el estado nutritivo: hipercatablicos.
Es de responsabilidad mdica. La responsabilidad de la nutricionista es ejecutar la prescripcin.
Bases de la prescripcin diettica
1. Fisiopatologa de la enfermedad:
1.1. Afecta la ingesta, absorcin o utilizacin de nutrientes (patologa heptica, pancretica).
1.2. Debemos conocer el hipermetabolismo (>1C sobre 37C > 14% metabolismo)e hipercatabolismo
(degradacin exagerada de nutrientes, ej: estrs, politraumatizado, grandes quemados, etc.) que condiciona
la patologa.
1.3. Existencia de condiciones genticas que se expresan clnicamente con la dieta. Ej: DM, obesidad, etc.
2. Requerimientos nutricionales individuales
2.1. Estimacin del requerimiento energtico: GER (reposo)+ gasto act fsica + gasto por patologa. Est
asociado con la masa (Reposo: 20-25 cal/kg/da).
2.2. Estimacin inicial del requerimiento proteico en relacin al presunto grado de hipercatabolismo de la
patologa.
2.3. Estimacin de requerimientos de minerales, vitaminas y micronutrientes, en relacin al requerimiento
energtico y proteico, e interferencia prevista por la patologa.
NOTITA: til en pacientes no crticos. Crticos no toleran toda la nutricin.
NOTITA 2: no es exacto.
NOTITA 3: en obesos se basa en el peso que deberan tener con IMC de 25 (peso estndar)
3. Estado nutritivo: es necesario para:
3.1. Recuperacin: en malnutridos. Adicional de caloras, sobre el gasto de mantencin (frmula arriba). Cuidado
con sobrenutrir que rompe su fenmeno adaptativo.
3.2. Manutencin
3.3. Reduccin: obesidad.
NOTITA: rgimen comn tiene 2400 cal.
4. Modificaciones de la dieta normal:
4.1. Consistencia: cambio estructura fsica. Normal, blando, papilla, lquido.
4.2. Digestibilidad: tolerancia digestiva, restriccin de alimentos que produzcan alteracin digestiva fibra,
grasa (polmeros irritantes), limitar secretagogos. Se llama rgimen liviano.
4.3. Concentracin: diluidos/concentrados. Ej: ICC, obesidad dilucin (ej: bolo de lechuga). Mientras ms se
concentra los H de C en el bolo aumenta la excursin de la glicemia.
4.4. Distribucin: fraccionado/normal.
4.5. Densidad de nutrientes: Cantidad y calidad. Hiper/hipo
5. Va de alimentacin

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Formas de prescripcin diettica
1. Individualizada: adaptada a los requerimientos y estado nutricional. Desnutridos, patologa de gran repercusin
sistmica o ciruga mayor deben tener prescripcin individual.
2. General: son los regmenes fundamentales. Facilita comunicacin mdico-nutricionista. Problemas: falta de
individualizacin. Se da en pacientes con estado nutritivo normal, con patologa o intervencin menor.
Regmenes fundamentales
1. Consistencia: comn, blando, papilla, lquido.
2. Digestibilidad: liviano, blando sin residuo (para diarrea aguda, no tiene fibra, > lquido, Na, K y Ca), hdrico.
3. Densidad y calidad de nutrientes: 150-200 H de C, hipocalrico, hipoproteco, hiposdico, prudente (< colesterol,
< grasas saturadas), sin gluten.
Indicaciones
Cambios de consistencia:
1. Patologa maxilofacial y orofarngea
2. Edentados
3. Obstrucciones altas de tracto digestivo
4. Sondas
5. Transicin de nutricin parenteral a oral
Modificaciones de digestibilidad
1. Liviano: hospitalizados, GI, intolerancia digestiva o con farmacoterapia mltiple.
2. Blando sin residuo: diarreas, enterocolitis inflamatorias activas.
3. Hdrico (agua, glucosa, sal, K): fase aguda de diarrea o transicin de nutricin parenteral.
Modificacin de concentracin
1. Concentrado: anorxicos
2. Diluido. Obesos, IC
2
, insuficiencia respiratoria
Modificacin de distribucin
1. Fraccionado: DM, IC e insuficiencia respiratoria.
Modificacin en densidad
1. Limitacin de H de C: DM
2. Hipocalrico: Obesos
3. Hipoproteico: IR e ins heptica
3

4. Hiposdico: HTA, IC,IR, ascitis
5. Sin gluten: celacos
Vas de alimentacin
1. Oral: va preferencial.
2. Nasoenteral
3. Parenteral perifrica: vena perifrica tiene baja tolerancia a la osmolaridad (no soluciones hipertnica)
4. Parenteral central: vaso de > flujo.
5. Mixta
Evaluacin de la prescripcin diettica
1. Es dinmica
2. Evaluacin clnica y nutricional. Peso, fuerza muscular, panculo adiposo, albmina, etc.
3. Vigilada en su cumplimiento a nivel del paciente, registrando rechazos e intolerancias. Registros de ingesta en
casos extremos.

2
Insuficiencia cardaca
3
En encefalopata

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Causas de fracaso de la prescripcin diettica ambulatoria
PP problema es la adhesin a la prescripcin de dieta. No cambian su estilo de vida
Mdico:
1. Subvaloracin de la dieta en la teraputica
2. Falta de conocimiento
3. Falta de tiempo para educar
Educadores:
1. Paternalistas: falta de autoconciencia por parte de los pacientes
2. Subutilizacin de metodologa modernas
Pacientes:
1. Resistencia a cambiar por razones familiares-sociales
2. Razones psicolgicos
3. Razones econmicas


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Influencia de las enfermedades sobre la
nutricin. Dr. Velasco
Mecanismos involucrados
1. Incremento de requerimientos
1.1. Estrs: cascada inflamatoria, H catablicas.
1.2. Prdidas de nutrientes
1.3. Fiebre
1.4. Proporcionalmente se incrementan ms los requerimientos de protenas (excepto en la fiebre)
1.5. En el estrs este incremento se asocia a una disminucin de la tolerancia a los nutrientes (capacidad de
utilizarlo).
Balance de protenas: 80 gr de ingesta= 80 gr de excrecin. En estrs aumenta mucho en recambio proteico y con ello
aumento en gasto calrico (constituye entre 25-50% del gasto calrico).
Inflamacin
i. Anorexia
ii. Prdida de masa muscular por utilizacin de protenas (no hay reserva proteica). Sntesis de protenas de
fase aguda, leucocitos, cicatrizacin, remodelacin, etc. Hipercatabolismo e hipermetabolismo resultante. El
deterioro de la masa proteica es por el hipercatabolismo, en respuesta a la inflamacin (se sintetizan
muchas protenas)
iii. Liplisis: TNFa
iv. Dao de protenas musculares con protelisis y sarcopenia. Sistema ubiquitina-proteasomas activada por
calor, estrs, mediadores inflamatorios, etc. La disminucin de la masa muscular es independiente del
balance nitrogenado, es decir, no responde al aporte. Slo mejoran con la cura de le enfermedad, no por la
nutricin.
Se les da aporte nutricional para atenuar el deterioro, desacelerando la prdida de nutrientes.
No se toleran prdidas mayores 35-40% de la masa proteica. Cuando se pierde ms los pacientes mueren.
Con al aporte nutricional se gana tiempo para mejorar la enfermedad en el paciente crtico.
2. Inhibicin del apetito
A nivel hipotalmico. Anorexgenos. Ej: medicamentos.

2 sistemas:
i. Va vagal: responde a fenmenos fsicos ej: contraccin-distensin estomacal. Colecistoquinina <
apetito.

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ii. Mediadores sanguneos: Grelina: orexgena, estimula la alimentacin, acta en 2 nivel, en vago (NTS
4
) y
directamente en el ncleo arquato (neuropptido Y > ingesta; cMSH, POMC < ingesta). GLP-1, similar al
glucagn frena el vaciamiento gstrico, frena el apetito, > insulina. PYY acta en ncleo arquato
inhibiendo el apetito.
Todas inhiben el apetito, menos la Grelina.
En la inflamacin aumenta la saciedad y disminuye el apetito anorexia central. Hay un incremento del gasto calrico a
nivel central. Est en pacientes graves.
Hiperglicemia
Estrs RI hiperglicemia. Al aumentar la glicemia aumenta la mortalidad. Su control mejora la sobrevida.
Efectos de la hiperglicemia en homeostasis y nutricin:
i. Deterior nutricional
a. Glucosuria=balance calrico ()
b. Hipercatabolismo: balance nitrogenado ().NUNCA tiene balance nitrogenado + porque hay
hipercatabolismo.
c. Prdida urinaria de K, P y Mg.
ii. Desbalance hidrosalino
iii. Dislipidemia: hipertrigliceridemia.
iv. Otros: Inflamacin, dficit inmune, disfuncin endotelial
La hiperglicemia produce estrs oxidativo fosforilacin.
Tambin se produce disfuncin endotelial:
i. < NO
ii. > endotelinas > vasoconstriccin
iii. PAI-1: Protrombticas
iv. > angiotensina
v. Inflamacin
vi. ROS
vii. Factores de crecimiento
Adems hay inmunodepresin: < capacidad fagoctica.
3. Prdida de nutrientes: sd nefrtico, grandes quemados, etc.
4. Alteraciones mecnicas: leo, obstruccin alta.
5. Restriccin de funciones metablicas: IRA, EH
5
.
NOTITA: OH < tiamina
Cncer
Depende del tipo de Ca.
Lo que ms lo comprometen son los tu del tracto digestivo (esfago, estmago, pncreas).
Causas del compromiso nutricional
1. Anorexia: saciedad precoz, disgeusia, aversin a la carne (quimioterapia), nuseas y vmitos.
1.1. Alteracin humoral: mediadores de inflamacin.
1.2. Terapia: nuseas, mucositis (inflamacin de mucosa oral y farngea) dolor, alteracin del olfato
1.3. Depresin
2. Ciruga: > gasto calrico, complicaciones digestivas
3. Alteraciones del trnsito por el tumor
4. Mal absorcin intestinal: qx, radio, quimio, tumor
5. Alteracin inmune infecciones
6. Alteracin metablica
6.1. Ineficiente uso de H de C (> ciclo de Cori).

4
Ncleo del tracto solitario.
5
Encefalopata heptica

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6.2. Mayor catabolismo muscular: factores sarcopnicos. Balance nitrogenado (-)
6.3. > liplisis
6.4. 50% > su gasto calrico
Insuficiencia cardaca
Caquexia: 15-20%
Causas
1. Anorexia: inflamacin, iatrognica
2. Mal absorcin: isquemia, edema
3. Cansancio al comer: comer fraccionado, se ahogan
4. Hipercatabolismo
Isquemia y edema de la mucosa > permeacin de grmenes inflamacin mayor dficit nutricional
IRC
Difcil saber cuntos son desnutridos (retencin hdrica, prdida de protenas). Estimacin: 15-50%.
Causas
1. Anorexia central, nauseas, diarrea (uremia)
2. Hipercatabolismo por acidosis metablica
3. Dficit inmune
4. Baja tolerancia a las protenas y prdidas extra de protenas
5. Alteraciones del metabolismo del Ca
2+
y de vitD
6. Anemia
7. Iatrogenia: drogas
NOTITA: BUN muy alto no se puede dar nutricin parenteral. Necesita dilisis previa.
Balance nitrogenado en IRC
Protena perdida no todo es filtrada.
Para estimar el N retenido se calcula el cambio del pool de la urea.
(mg/dL) en 24 horas x 10 x peso (kg) x 0,6 (espacio de distribucin de agua).
Hay que agregar esto a la prdida urinaria.
NOTITA: hay que restarlo cuando el BUN baja, porque el N que est saliendo del plasma est apareciendo en la orina.
EPOC
25-40% son desnutridos.
Ms del 30% son caquxicos.
Causas
1. Hipoxia tisular: no hay metabolismo eficiente.
2. Hipermetabolismo
3. Inflamacin crnica
4. Anorexia
5. Medicamentos: esteroides.
EII
Enf de Crohn y colitis ulcerosa son MUY distintas
Causas:
1. Anorexia, miedo a comer: clicos por dilatacin.
2. Mal absorcin: resecciones, fstulas, dao inflamatorio.
3. Prdidas de nutrientes por mucosa intestinal

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4. Hipercatabolismo por inflamacin
5. Drogas: corticoides, sulfosalazine (inhibe absorcin de folatos)

CU: poco frecuente el compromiso nutricional, slo en casos graves.
1. Anemia
2. Dficit de Fe, carotenoides, Zn, folatos, calcio.
Pancreatitis grave
Compromiso nutricional se ve en casos graves.
La mayora no requiere apoyo nutricional.
Causas de deterioro nutricional
1. Deterioro previo por OH: gran parte de la ingesta calrica es OH.
2. Hipercatabolismo e hipermetabolismo
3. leo: hinchazn
4. Traslocacin bacteriana
5. Infecciones
6. Ciruga
Traslocacin bacteriana
Factores de defensa:
1. Trnsito
2. Defensinas
3. Ecologa bacteriana
4. IgA
5. Bilis
6. Mucina
7. cido: uso de IBP favorece el paso de bacterias.
8. Inmunidad local: mucosa intestinal
Es la principal rea de contacto con el medio, rol muy importante del enterocito.
Desequilibrio:
1. Alteracin de uniones intercelulares por inflamacin.
2. Cambio de la flora saprfita intestinal, virulencia, > desarrollo de patgenos.
Cirrosis heptica
Desnutridos segn Child:
A: 20%
C: 60%
Gran n de pacientes tiene dficit de: complejo B, vitamina K, K+, Zn y Mg+.
Causas
1. OH: aporte de caloras vacas, alto consumo del complejo B.
2. Anorexia
3. Hipermetabolismo
4. < depsitos: glucosa, vit B12, vit liposolubles
5. Tolerancia al N en encefalopata (generacin de aa aromticos)
6. Terapia: falta de vitK por uso de ATB (por muerte de la flora) y dieta deficitaria.
Sin EH necesita dieta normoproteica y normocalrica.


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Desnutricin. Dr. Velasco
Evaluacin nutricional subjetiva
Anamnesis
1. Baja de peso
2. Cambios en la ingesta alimentaria
3. Sntomas gastrointestinales
4. Capacidad funcional
5. Enfermedad de base y requerimientos nutricionales
Ex fsico
1. Grasa subcutnea: trax y brazos
2. Masa muscular: deltoides es de los primeros que desaparece, brazo.
3. Edema, ascitis
Diagnstico
1. Normal: estable, sin sntomas digestivos, apetito conservado
2. Riesgo: peso estable con baja ingesta y/o leve deterior general y/o altos requerimientos
3. Desnutridos: baja de peso, deterioro general, baja ingesta.
Evaluacin nutricional objetiva
Indicacin en:
1. Pacientes desnutridos
2. Pacientes en riesgo de desnutricin: hipercatablicos, pobre ingesta alimentaria
3. Pacientes que estn con asistencia nutricional
Requieren seguimiento del estado nutricional.
Estado nutricional global Peso y talla corporal
Reserva energtica Pliegues cutneos
Permetro de cintura
Bioimpedanciometra
Msculo esqueltico Permetro muscular del brazo
Creatinina urinaria de 24 hrs
Dinamometra
Protenas viscerales
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Albmina srica
Transferrina srica
Prealbmina
Recuento linfocitos (inmunidad)
Deficiencia de nutrientes especficos Vitaminas-minerales plasma
Signos clnicos

Examen fsico
Pliegue de trceps:
1. H: 12,5 mm
2. M: 22,2 mm
Permetro del brazo:
1. H: 32 cm
2. M: 28 cm

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Reflejan estado nutritivo excepto en patologas hipercatablicas.

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PMB (muscular): permetro de brazo- (pliegue tricipital x )
1. H: 28 cm
2. M: 21 cm
Ex de laboratorio
Masa musculoesqueltica:
1 gr Creatinina urinaria = 20 kg de masa muscular (18 en M, 23 en H)
Proteico-visceral:
Albmina plasmtica: > 3,5 g/dl en adultos.
Puede verse alterada en relacin a desequilibrio hidroelectroltico, falla heptica y en estrs.
Prealbmina : 20 40 mg/dl
Indicador proteico, vida media corta. Tambin se modifica en estrs.
Desnutricin
Dficit global de macro y micronutrientes que provocan alteraciones en la salud.

Calrica (marasmo) Mixta Proteica (Kwashiorkor)
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Evolucin Lenta Rpida
IMC < < N o >
Masa grasa < < N o >
Masa magra < < N o >
Protenas viscerales N o < < <
Signos carenciales - + o - +
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Edema - + o - +
Inmunidad celular N o < < <
Gasto calrico <
9
Variables No >
Prdidas de
nitrgeno
< Variable N o >
Causa Restriccin de la
ingesta
Baja ingesta proteica o
hipercatabolismo
La desnutricin calrica tiene mecanismos de adaptacin. La proteica no (<TSH, >T3r, menor recambio proteico y
cetognesis).
Causas de desnutricin calrica
1. Enf neuropsiquitrica: las ms frecuentes
1.1. Anorexia
1.2. Depresin
1.3. Demencias
2. Enf digestiva alta: impiden alimentacin
2.1. Tu de esfago y estmago
2.2. Estenosis esofgica
3. Enf endocrinas
3.1. Diabetes
3.2. Hipertiroidismo
La carencia de alimentos (desnutricin primaria) actualmente no causa desnutricin.

7
Ej: OH, gran quemado
8
Por falta de transportadores proteicos
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Adaptacin

15
Causas de desnutricin proteica
1. SRIS (inflamacin sistmica)
2. Mala ingesta proteica con conservacin de ingesta calrica:
2.1. OH
2.2. Nios con Kwashiorkor

Desnutricin mixta: la ms frecuente
Desnutricin calrica+ enf grave: cncer + infeccin
Desnutricin proteica que avanza y afecta la composicin corporal:
1. IRC
2. Sd mal absorcin
3. EII
4. Caquexia cardaca
5. Neoplasias avanzadas
6. Cirugas complicadas
Consecuencias
1. Mala cicatrizacin
2. Infecciones: son inmunodeprimidos. Recurrentes, grmenes oportunistas
3. Inmovilidad: atelectasias, trombosis, escaras.
4. < respuesta adaptativa al estrs: fiebre, no toleran hiper-hipovolemia y alteraciones electrolticas.
5. Mayor riesgo qx
Condiciona la evolucin de muchas enfermedades.
Tratamiento
Desnutricin calrica
Es un paciente lbil.
1. Fatiga muscular
2. Compromiso de funcin cardiocirculatoria. Ej: ICC en ayunantes por problema en miocardio.
3. Alteraciones gastrointestinales
4. Hipometabolismo, hipoglicemia y < reserva insulnica.
NOTITA: < capacidad intelectual, libido, > irritabilidad.
Sd de realimentacin
Falla orgnica o dficit agudo de vitaminas, electrolitos, minerales por realimentacin acelerada.
1. ICC, arritmias, falla respiratoria
2. Disfuncin GI e hgado graso (sin movilizacin de triglicridos por falta de lipoprotenas)
3. Intolerancia a la glucosa (< reserva insulnica)
4. Sd de Wernicke (tiamina)
5. Dficit de K+, magnesio y fsforo y carencia de zinc, por expansin de la masa celular sbita y traslocacin al
intracelular.
Mtodo de realimentacin
1. Progresiva
2. Monitorizada clnica, metablica e hidroelectroltica, va de administracin y eficiencia nutricional
3. Protenas: 1-2 gr por kg por primera semana, luego subir 3-4 g/kg
4. Caloras: primera semana 20 cal por kg, luego 40-50 cal/kg
5. Suplementacin de vitaminas: hidrosolubles, tiamina
6. Suplementacin de minerales: K, Mg, P, Zn.

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Desnutricin proteica
Est asociada al estrs severo.
En etapa aguda: aporte prudente por que no pueden manejar. 20-25 cal y 1,5-2 protenas por kg/da.
Luego se da ms, superada la etapa inflamatoria: 30-35 cal, 1,5-2,5 gr de protena/kg/da
Multivitamnicos y minerales intracelulares (K, Mg, P, Zn).
Seguimiento del tto
Se adapta el tto segn la evolucin nutricional y los balances de nutrientes.
Balance nitrogenado
Nitrgeno total orina + 1 gr (nutricin parenteral) o + 2 (nutricin enteral)
Si ocupo en nitrgeno ureico urinario sumo +2 y +4 respectivamente.
Falla renal debo calcular el
Evolucin
1. Peso
2. Prealbmina
3. Albmina: mejor factor pronstico
4. Recuento linfocitos
5. Electrolitos y minerales en plasma
6. Ocasionalmente niveles de vitaminas


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Carencias. Dr. Velasco
Carencia: dficit de una o ms vitaminas/minerales que provoca alteracin orgnica.
Vitaminas
Vitamina Funcin Recomendacin Fuente
Vit A o retinol Visin, expresin de genes,
desarrollo fetal, inmunidad,
epitelios
700 ug/da Retinol: hgado, pescado.
Betacaroteno: vegetales coloreados
Vit D Mantener concentracin
srica de Ca
2+
y P
10 ug/da Hgado de peces, lcteos fortificados, sol +
precursor cutneo
Vit E Antioxidantes 90 ug/da Aceites vegetales, frutos secos, carnes
Vit K Coenzima para sntesis de
protenas de coagulacin y
del metabolismo seo
120 ug/da Flora intestinal, vegetales verdes, aceites,
margarinas
Tiamina (B1) Coenzima en metabolismo
de H de C y aa ramificados
1,1 mg/da Granos enteros, pan, cereales. NO en
harina blanca ni arroz
Niacina Coenzima en reacciones
redox
14 mg/da Carne, pescado, aves, granos enteros
Riboflavina (B2) Coenzima en reacciones
redox
1,3 mg/da Carnes, leche, pan fortificado
B6 (piridoxina,
piridoxal)
Coenzima en metabolismo
de aa, glicgeno y bases
esfingoides
1,7 mg/da Carnes, cereales, soya
Folato Coenzima en metabolismo
de cidos nuclecos y aa
400 ug/da Hojas verdes, cereales y granos fortificados
(pan)
B12 o
Cianocobalamina
Coenzima met de ac
nuclecos
2,4 ug/da Carnes, aves, peces. Ojo con vegetarianos
C o acido ascrbico Cofactor de reacciones Cu
dependientes o Fe-metalo
enzimas. Antioxidante
90 mg/da Ctricos, tomates, papas (con cascara),
berries, espinacas
10

Biotina Coenzima en sntesis de
grasa, glicgeno y aa
30 ug/da Hgado. Poco en carnes y frutas
Colina Precursor acetilcolina,
fosfolpidos
550 mg/da Leche, hgado, huevos, man
cido pantotnico Coenzima en met de grasas 5 mg/da Pollo, carne, hgado, huevo, papas, granos
enteros
Todas las vitaminas tienen algo de reserva, ms las liposolubles.

10
Dficit: escorbuto

18
Minerales
Minerales Funcin Recomendacin Fuente
Ca Coagulacin, contraccin,
transmisin nerviosa, hueso
y dientes
1 gr/da Leche y derivados
Fe Hb y varias enzimas H: 8 mg/da
M: 18 mg/da
Carnes (HEME): 10-20% BD. Frutas,
vegetales, granos (no HEME): 1-5%
I H tiroideas 150 ug/da Sal yodada, productos marinos, plantas de
suelo
Mg Cofactor de enzimas,
metabolismo de Ca
2+11

420 mg/da Vegetales de hojas verdes, granos enteros,
carnes
Mn Formacin sea,
metabolismo de aa,
colesterol e H de C
2,3 mg/da Frutos secos, te, legumbres, granos enteros
Zn
12
Forma parte de 120
metaloenzimas
11 mg/da Carnes rojas, algunos peces
Cr Funcin insulnica, carencia
produce RI
35 ug/da Cereales, aves, cerveza
Cu Metabolismo de fe 900 ug/da Productos marinos, granos enteros
F Formacin hueso y dientes 4 mg/da Agua fluorada, peces
Mo
13
Cofactor catabolismo aa,
cidos nuclecos
45 ug/da Legumbres, frutos secos
P Mantencin pH,
transferencia energtica
700 mg/da Lcteos, legumbres, carne y huevos
Se Defensa de ROS, regulacin
de accin de tiroides
55 ug/da Carnes, productos marinos, plantas de
suelo.
Carencia de fierro
Riesgo
1. Mujeres: embarazo y menstruaciones
2. Hemorragias
3. Gastrectomas: por necesidad de cido para transformacin de ferrosos a frricas.
4. Mal absorcin
5. Vegetarianos
Clnica
1. Anemia ferropriva
2. Glositis
3. Disfagia
4. Coiloniquia
Tto
Suplemento de hierro
NOTITA: T interfiere la BD del hierro.

11
Pensar en hipocalcemia refractaria a tto
12
Carencia rara,
13
Molibdeno

19
Carencia de calcio
99% est en huesos.
Causas de carencia
1. Dficit de ingesta: gusto, intolerancia a lactosa
2. Otros factores dietarios: fibra y grasa interfieren la absorcin; lactosa y aa favorecen su absorcin.
3. Vit D
4. Hormonas: paratiroides, tiroides, corticoides y estrgenos
5. Edad: < absorcin con la edad. 75% de absorcin en nios, 20-40% en adultos jvenes, adultos mayores 15%.
Consecuencias
1. Osteomalacia en nios
2. Osteoporosis en adultos
Carencia de Zn
Riesgo
1. EII
2. Diarrea crnica
3. Fstulas
4. Cirrosis por OH
5. Acrodermatitis enteroptica: gentico, dermatitis periorificial.
6. Dietas deficientes (Baja ingesta: carne) nutricin parenteral
Clnica
1. Anorexia
2. Disgeusia o hipogeusia
3. Alopecia
4. Dermatitis
5. Retraso de crecimiento y anabolismo
6. Hipogonadismo
7. Inmunodeficiencia
Tratamiento
Suplementos orales e IV (ampollas 20 mg)
Carencia de tiamina (B1)
Riesgo
1. Replecin en desnutricin crnica
2. OH
3. DHC
4. DM en compensacin
5. Malabsorcin
6. Desencadenada por glucosa IV
Clnica
1. Crnica: Beriberi, hmeda (ICC) o seca polineuropata perifrica sensitivo-motora.
2. Aguda: Sd de Wernicke confusin, ataxia, nistagmo, polineuritis, oftalmoplejia (pp III par). Psicosis de
Korsakoff: demencia pp vista en OH (fabulacin de perplejidad), con dao estructural, no tiene tto. Puede ser
letal con hemorragias intracerebrales.

20
Tratamiento
100 mg IV o IM/por 7 das y luego 10 por meses, porque la resolucin neuropsiquitrica no es rpida. Prevenir.
Carencia de niacina (B3)
Fuentes: pan, carnes, legumbres y leche.
Riesgo
1. OH
2. Mal absorcin: diarrea crnica.
Clnica
Pelagra: 4D:
1. Dermatitis: atrofia y despigmentacin en reas expuestas al sol, collar de Casal.
2. Diarrea
3. Demencia
4. Death
Tambin puede tener estomatitis y glositis.
Carencia de cido flico (B9)
Endmica en V regin. Pan + verduras verdes.
Requerimientos aumentan con el embarazo. OH disminuye su BD.
Riesgo
1. Dieta pobre o coccin
14

2. Mal absorcin: sd de intestino corto, diarreas crnicas, bypass gstrico.
3. OH
4. DHC
5. IRC + dilisis (dializa el Folato)
6. Medicamentos: sulfosalicilatos, fenitona, MTX.
Clnica
1. Feto: malformacin del tubo neural
2. Pancitopenia
3. Anemia megaloblstica
4. Hiperhomocisteinemia: factor de riesgo cardiovascular.
5. Diarrea, glositis, queilosis (~ a B12, pero sin manifestacin neurolgica)
Tratamiento
cido flico 1 mg iv, im u oral.
Carencia de Cianocobalamina (B12)
nica vitamina hidrosoluble con depsitos (hgado). Fuente: carnes, huevos.
Absorcin: leon, luego de unin al FI gstrico.
Causas
1. Intestino corto (gastrectoma, bypass gstrico, resecciones intestinales): leon
2. Anemia perniciosa: grandes anemias. Destruccin autoinmune de las clulas parietales gstricas que producen
el FI.
3. Vegetarianos

14
Vit hidrosolubles muy termolbiles no aguantan la coccin

21
Clnica
1. Anemia megaloblstica
2. Polineuropata perifrica: desmielinizacin axonal, que puede ser irreversible.
3. Diarrea crnica
4. Gastritis atrfica
Tratamiento
B12 1 mg IM cada 2-4 semanas.
Prdida urinaria.
Dficit de vit A
Vitamina liposoluble que se absorbe con quilomicrones.
Fuentes: lcteos, huevo, carotenos en vegetales.
Clnica
1. Oculares: Ceguera por queratomalacia con lceras corneales, xeroftalmia con queratinizacin de la conjuntiva
ocular o mancha de bitt (esclera se hincha y adelgaza) y panofltalmitis Ulceras corneales.
2. Hiperqueratosis perifolicular
Usos de vitA: acn, psoriasis, retinitis pigmentosa.
Exceso de vitA: se acumula y son txicas. Consecuencias:
1. HT endocraneana por seudotumor cerebral.
2. Cirrosis heptica
3. Malformaciones
4. Dermatitis
Dficit de vit D
Clnica
1. Raquitismo
2. Osteomalacia
Sobredosis: hipercalcemia, calcificaciones vasculares y renales.
Dficit de vit K (filoquinona, menaquinona, menadiona)
K1: alimentacin; K2: flora bacteriana; K3: sinttico
Riesgo
1. Prematuros
2. DHC
3. ATB de amplio espectro
4. Mal absorcin
Clnica
Sd hemorragparo
Tratamiento
VitK 10 mg SC o IM.
Dficit de cidos grasos esenciales
Omega 6: precursor del cido araquidnico PG, prostaciclinas, tromboxanos de la serie 2 (protrombticos),
leucotrienos de la serie 4 (LTB4, proinflamatorio). Fuente: aceites vegetales, frutas secas.

22
Omega 3: precursor de cido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) PG, prostaciclinas, tromboxanos de
la serie 3, leucotrienos de la serie 5. Efectos antiarrtmicos, reducen niveles de triglicridos protector cardiovascular.
Fuente: aceites de peces.
Riesgo
1. RN sin lactancia materna.
2. RN con dieta sin grasa.
3. Nutricin parenteral sin grasas.
Clnica
1. Dermatitis exfoliativa
2. Infecciones
3. Neuropata perifrica
Mejora con emulsiones de lpidos IV.
OH y carencias
1. Piel oscura: exceso de Fe siderosis, por ingesta de vino de mala calidad.
2. Ampollas en rea de exposicin solar: < de niacina (B3) pelagra.
3. Ptosis palpebral: carencia de tiamina
4. < vit K por dao heptico
Signos carenciales
1. Glositis: rivoflavina, niacina, piridoxina, Folato, B12
2. Estomatitis angular: rivoflavina, niacina, piridoxina
3. Palidez: fierro, Folato, B12
4. Dermatitis: niacina y zinc
5. Prpura: vitC y K
6. Pelo seco y ralo: protena, zinc, biotina

Uso de multivitamnicos:
1. Mala ingesta alimentaria
2. Enfermedad grave
3. Mujeres embarazadas y nodrizas
4. Enfermedades crnicas.

NOTITA: Pacientes con tto crnicos con isoniazida, Ldopa y penicilamina pueden desarrollar dficit de piridoxina que se
manifiesta como dermatitis seborreica y anemia microctica.
NOTITA 2: dficit de vitC produce escorbuto gingivitis, sd hemorragparo.
Recordar: Ca, fsforo, niacina, tiamina, vita toxicidad, Folato, B12 y fierro.


23
Nutricin enteral y parenteral. Dr. Velasco
Desnutricin intrahospitalaria
Cerca del 50% de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de desnutrir o estn desnutridos.
40% tiene hipoalbuminemia.
20% no puede alimentarse por boca.
El ayuno prolongado es malo, peor si se es desnutrido. Ms grave an si se agrega estrs.
Indicacin de asistencia nutricional

Importante el factor tiempo. Ms comprometido hay que hacerlo ms rpido.
Persona con buena nutricin basal puede pasar 1 semana con hidratacin.
Objetivo del soporte
Atenuar
1. Dar 20 - 25 kcal/kg.da (hasta 30 si es desnutrido)
2. Iniciar con 1.5 g/protenas/kg por da. Objetivo: balance N lo ms cercano a cero posible (mejor poner menos
protenas)
3. Dar los aportes habituales de vitaminas y minerales
Controlar
1. Controlar semanalmente balance N y adaptar aporte proteico
2. Controlar seriadamente: ELP, P
15
, Mg, BUN
16
, Funcin heptica, Triglicridos
17

3. Controlar varias veces diarias: glicemia (30-40% van a hacer hiperglicemia, puede ser mortal)
4. Antropometra: poco til (retencin de lquidos, en poco tiempo vara poco).
5. Albmina y prealbmina: relacionadas a inflamacin. Factores pronsticos (mejora antes la albmina que el
paciente)

15
Pueden hacer hipofosfemia.
16
Por posible falla multiorgnica (renal, pulmonar, heptica)
17
Frecuente la hipertrigliceridemia pueden tener complicaciones, ej. pancreatitis
Aumento de
requerimientos
nutritivos:
hipercatabolismo,
hipermetabolismo
Deterioro del estado
nutricional: agudo/crnico
Alimentacin oral:
insuficiente,
imposible,
contraindicada

24
Recuperar
1. Iniciar con 20 Kcal/kg da e ir subiendo progresivamente a 30-40 en7-10 das para repletarlo (recuperar su
nutricin)
2. Empezar con 1.5 g. protena/kg/da. Subir hasta 3-4 (Lograr balance N positivo: 4-5 g /da)
3. Suplementar: Mg, Zn, Vitaminas (especialmente grupo B), P, ELP. Sueros enchulados.
Controlar
1. Controlar estrechamente K+ y P (tienen hipofosfemia
18
)
2. Control clnico cercano (cardiovascular, respiratorio, signos neurolgicos) sd de realimentacin.
3. Control semanal de balance N
4. Control seriado ELP, Triglicridos, Mg, funcin heptica
19
, BUN
5. Control de glicemia segn necesidad
6. Antropometra, albmina y prealbmina tiles para ver evolucin del estado nutritivo.
Frmulas
1 gr de N= 6,25 gr de protenas = 30 gr de tejido magro
Requerimientos proteicos: 1,5-2,5 gr/kg de peso. Mejor calcularlo con las prdidas de N:
1. NUU + 2 (nutricin parenteral) +4 (nutricin enteral)
2. NTU +1 (nutricin parenteral) +2 (nutricin enteral)
Luego con las prdidas de N calculo los requerimientos proteicos:
Requerimientos proteicos (g/da)= Prdidas de N (gr/da) x 6,25.
Si la funcin renal no es buena hay que calcular el delta BUN (pgina 11).
Requerimientos proteicos (g/da)= (Prdidas de N +[ (g/l) x 0,6 x peso en kg]) x 6,25
20

Asistencia nutricional
Va:
1. Oral asistido
2. Enteral por sondas
3. Parenteral perifrico: poco uso
4. Parenteral central
Evaluar:
1. Costo
2. Monitorizacin
3. Complicaciones
4. Costo
Es ms fcil realizar nutricin parenteral y enteral.
NOTITA: el apoyo nutricional puede inducir hipokalemia, hipofosfemia e hipomagnesemia.
NOTITA 2: Prdidas intestinales de Zn por diarreas o fstulas suplementacin adicional de 15 mg por litro de prdida
intestinal.
NOTITA 3: vitaminas hidrosolubles son las que tienen mayor riesgo de carencia (tiamina).
NOTITA 4: BUN >80-100 requiere apoyo dialtico antes del aporte de aa.
NOTITA 5: el aporte de caloras no proteicas debe ser un 30-40% como lpidos y el resto como H de C.

18
Problemas hematolgicos
19
Exceso de nutricin, hgado graso agudo.
20
Histidina es esencial en la insuficiencia renal, glutamina es esencial en una condicin de hipercatabolismo (capacidad de sntesis
est sobrepasada).

25

Parenteral central: necesito dilucin rpida porque los nutrientes son hiperosmolares. Complicacin: flebitis.
Monitorizacin
Clnica: evolucin integral del paciente.
Vas de administracin: catteres y sondas.
NOTITA: Si se pierden venas viables la nica opcin que le queda a un paciente con intestino corto es el trasplante
intestinal.
Nutricional:
1. Aporte apropiado de macro y micronutrientes segn objetivo Balance N y Energtico equilibrados o positivos.
2. Tolerancia metablica Hcto, pruebas hepticas, electrolitos, glicemia, Tgls, Mg, P, BUN, amonio.
3. Evolucin del estado nutricional: albmina, prealbmina
21
, antropometra, dinamometra.
Tcnicas de soporte nutricional: Enteral vs parenteral
Enteral Parenteral
Ms barata Prescripcin ms fcil
Ms fisiolgica Aporte suficiente
Mejor trofismo intestinal
Riesgo de diarrea y neumona Mayor riesgo de infecciones
Si el intestino funciona hay que usarlo.

21
Conveniente evaluar 1 vez por semana, Vida media de 3 das.
Indicacin de
asistencia
nutricional
Funcin
gastrointestinal
Si
Ingesta oral casi
suficiente
Si
Oral asistida
No: nutricin
enteral
< 6 semanas
Con riesgo de
broncoaspiracin
Sonda
nasoenteral
Sin riesgo de
broncoaspiracin
Sonda
nasogstrica
> 6 semanas
Gastrostoma o
yeyunostoma
No
Nutricin
parenteral
Con altos
requerimientos
Parenteral central
Con
requerimiento
normal
Parenteral
perifrica

26
Condiciones para iniciar soporte nutricional
El soporte nutricional no es una urgencia.
Debe apurarse un poco ms en hipercatabolismo severo + compromiso nutricional importante y debe exigir lo
siguiente:
1. Estabilidad hemodinmica
2. Estabilidad metablica: no se saca mucho al empezar en medio de una hiperglicemia o un desbalance
hidroelectroltico o hipertrigliceridemia.
3. Espacio: se debe ser razonable, pero es difcil hacer soporte en restriccin severa de volumen o en IR avanzada
sin dilisis.
OJO ETICA DEL SOPORTE
La alimentacin es una necesidad bsica.
La alimentacin artificial es desproporcionada en algunas situaciones
Piensen que el alimentar o no es lo mismo que dar o no oxgeno
1. En un paciente recuperable: usar todos los mtodos
2. Evolucin incierta: usar todos los mtodos
3. Discapacitados crnicos: preferir nutricin oral o enteral
4. Pacientes incurables y con muerte cercana: tratar de alimentar por boca
5. Pacientes moribundos: slo confort y paliar las molestias
Nutricin enteral
Indicaciones
Pacientes que requieren soporte nutricional con tubo digestivo funcionante
1. Enfermedades neurolgicas o psiquitricas. Patologas de cabeza y cuello
2. Estenosis esofgicas altas. Fstulas intestinales bajas. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Pacientes crticos en ventilacin mecnica
4. Sndrome de Intestino corto (segunda fase)
5. EII grave
Contraindicaciones
1. Obstruccin intestinal
2. leo Adinmico: ojo que el leo postquirrgico suele ser alto, permitiendo el uso de la nutricin enteral
(nasoenteral).
3. Malabsorcin severa
4. Mala tolerancia a la administracin enteral (distensin abdominal
22
, dolor, vmitos, diarrea
23
).
Vas de intubacin
NOTITA: deposicin diaria es de alrededor de 150 gr.
Naso-gstrica
1. aporte continuo o en bolos
2. barrera gstrica
3. mejor tolerancia a volumen: reservorio.
Naso-yeyunal
1. menor riesgo neumona
2. aporte slo continuo
3. mayor riesgo de diarrea
Gastrostoma (PEG)
Intubacin > 6 semanas
Yeyunostomia
Postoperatorio de ciruga abdominal complicada, pancreatitis (se infectan ms)

22
Con gran aumento de la presin abdominal, no la hinchazn comn.
23
Cuantificar la diarrea, no confiar en las enfermeras.

27
NOTITA: Toda sonda naso-gstrica o naso-enteral debe controlarse radiolgicamente (radioscopias)
Frmulas de suplementacin oral y enteral
1. Frmulas Polimricas
1.1. Protenas completas
1.2. Bien toleradas por la gran mayora de los pacientes
1.3. Buena calidad nutritiva. Sin lactosa ni gluten
1.4. Son ms baratas ($2000.-)
1.5. Tienen osmolaridades apropiadas
NOTITA: 85% de las protenas ingeridas se absorben en el duodeno.
En 1 litro aportan:
1.000 - 1500 Caloras
35 a 63 g de protenas
Suficientes vitaminas, minerales, cidos grasos esenciales. Fibra soluble y probiticos.
2. Frmulas Oligomricas o semi-elementales
Protenas parcialmente digeridas (oligopptidos), hipograsas.
Para pacientes con intestino muy corto o con mala tolerancia a las frmulas polimricas.
3. Frmulas especiales en patologas asociadas
Para Diabticos
i. Sin sacarosa
ii. Menor cantidad de caloras como carbohidratos y mayor en lpidos
iii. Reducen necesidades de insulina y estabilizan las hiperglicemias
4. Mdulos de Caloras o de Protenas
Se pueden agregar a las otras comidas o sumarse a la nutricin parenteral.
Protenas
i. Casena
ii. Lactoalbmina
Caloras
i. Maltodextrinas
ii. Aceites (MCT)

Cuidados
1. Bombas de infusion continua.
2. Cabecera en 45 para evitar aspiracin.
3. Controlar residuos
4. Controlar el sitio de insercin.
Complicaciones de la nutricin enteral
1. Mecnicas: las sondas actualmente son estriles.
1.1. Erosiones nasales
1.2. Obstruccin de la sonda
2. Neumona aspirativa: no es poco frecuente. Si el paciente con sonda gstrica tiene un residuo gstrico a las 4-6
hrs >100 ml se debe suspender o disminuir el flujo de la frmula enteral. Compromiso de conciencia.
3. Diarrea constipacin: nasoenteral pp. Por la enfermedad, medicamentos o por la frmula (rpido flujo,
contaminada). Diarrea masiva suspensin; moderada ver si hay elementos inflamatorios (leucocitos fecales,
toxina de C.difficile); leve reduccin del flujo, cambiar el tipo de frmula, uso de loperamida.
4. Trastornos hidroelectrolticos (sd de realimentacin) y metablicos (hiperglicemia es el ms frecuente, formulas
especiales para diabticos, debo mantener glicemias <160 mg/dl).


28
Nutricin parenteral
Indicaciones
Pacientes que tienen indicacin de apoyo nutricional cuando la va oral o enteral es:
1. Imposible o insuficiente: disfuncin intestinal por intestino corto, isquemias, celacos graves, fstulas mltiples,
enf.Crohn complicada, enteritis actnica.
2. No aconsejable: pancreatitis graves, enf. inflamatorias intestinales agudas graves.
El reposo intestinal no ha demostrado beneficios. Ms an, parece ser perjudicial.
Siempre privilegiar el uso del tracto digestivo!
Se inicia despus de:
1. Reanimacin macro y micro hemodinmica
2. Oxigenacin adecuada
3. Estabilizacin cardiovascular y respiratoria
4. Equilibrio hidrosalino y cido bsico
5. Control de la hiperglicemia y dislipidemia
Sustratos
Aminocidos
4cal/gr
1 grN= 6,25 gr de protenas
Aa al 3.5 - 8.5 - 10 - 12.5 15% (35 gr por litro)
Aminocidos especiales (Prematuros, Hgado aa ramificados
24
, Rin)
Dipptidos (Alanil Glutamina esencial durante el estrs)
Glucosa
3,4 cal/gr
S. glucosado al 5 10 20 30 50 %
Lpidos
1,1-3,1 cal/ml
Emulsiones LCT (cadena larga) al 10 - 30 %
Emulsiones MCT(cadena media)/LCT al 10 - 20%
Minerales y oligoelementos NaCl Na acetato KCL K acetato- KH2PO4 -Ca gluconato MgSO4
Zn, Cr, Cu, Mn, Se, Mo, Fe, F, I
Vitaminas A, D, E, K, complejo B, C
Solucin lipdica
En realidad no es solucin; es emulsin.
El exceso de cationes divalentes puede formar puentes entre las partculas de lpidos y coalescer la emulsin.
No se pueden administrar con triglicridos plasmticos mayores de 400.
Son de Soya (rica en omega 6
25
), triglicridos de cadena media y un conjunto de orgenes (Soya, TCM, Mono -
insaturados y omega 3)
Una relacin omega6/omega3 de 2:1 se considera neutral en lo inflamatorio

24
No hay evidencia que los sustente.
25
Proinflamatorio

29

Lpidos hay que infundirlos lentamente (24 hrs), 20-30% de las caloras totales y no ms de 1 gr de lpido/kg/da.
Nutricin parenteral perifrica
Diseada para uso por perodos cortos o como complemento.
La vena perifrica tolera hasta 550 - 600 mosm sin hacer flebitis.
Se trata entonces de combinar varias fuentes para aportar no ms de 1400 - 1500 kcal y 70 - 80 g de protenas.
Los lpidos son de baja osmolaridad. Los aa tienen alta osmolaridad.

Indicaciones: partir con protenas, luego con lpidos y al final glucosa.
Nutricin parenteral central
Las vas ms habituales son Subclavia y Yugular (ms difcil).
Se puede usar cualquier otra va que acceda a venas centrales.
Control: tb por radiologa. AD.
Manejo de la va central:
1. Protocolos de curaciones
2. Va exclusiva para NP
3. No manipular la bolsa
4. Estudio y conducta en el paciente febril Evitar infeccin
Complicaciones de la nutricin parenteral
Mecnicas: <5%
Neumo Hidro Hemotorax
Malposicin Tromboflebitis
Embolia area Ruptura del catter
Infecciosas: 1 - 10%
Bacterianas (estafilo epidermidis, aureus, pseudomona, E. coli) y Micticas (Cndida Albicans)
Metablicas:
Glucosa:
- Hiperglicemia: glucosuria osmtica, deshidratacin, sd hiperosmolar. Inmunodeficiencia, disfuncin endotelial.
cido
araquidnico
cido
eicosapentanoico
Lipoxinas
Leucotrienos
series B4 y C4
Leucotrienos
series B5 y C5
Resolvinas
Neuropopectina
Prostaglandinas
serie 3
Tromboxano A3
Tromboxano A2
Prostaglandinas
serie 2

30
- Hgado graso
- trabajo respiratorio: por aumento en la produccin de CO2.
- gasto energtico
- Hipoglicemia
NO administrar >7gr de glucosa/kg. Insulina con glicemia >140 mg/dL.
Aminocidos:
- Aumento BUN: >100 dilisis.
- Encefalopata portal
Lpidos:
- Hipertrigliceridemia: deben ser menores a 400.
- Embolia grasa: relacionado con la concentracin de cationes divalentes (Ca, Mg, Zn).
- Carencia AG esenciales (> insulina < liplisis <AG)
Electrolitos, minerales y vitaminas:
- Sndrome de realimentacin: vigilar electroltos Na, K, Cl, P, Mg. Dar tiamina.

LA NUTRICIN ARTIFICIAL PUEDE SALVAR VIDAS
DEBE PREFERIRSE LA VA ENTERAL
SI NO ES POSIBLE LA NUTRICIN ENTERAL, DEBE USARSE LA VA PARENTERAL
LAS METDICAS DE NUTRICIN ARTIFICIAL SON COMPLEMENTARIAS


31
Obesidad. Dr. Maiz
Sd caracterizado por un aumento de la grasa corporal que compromete la salud por su alta evolucin a comorbilidades:
1. Alta prevalencia
2. Balance energtico +
3. Crnica
4. < calidad y expectativa de vida

IMC>30 Obesidad I
IMC >35 Obesidad II
IMC<40 Obesidad III (mrbida)
Permetro de cintura (reflejo visceral):
H: >102; M: 88 (corte en pacientes americanos, no chilenos)
Es una epidemia.
Epidemiologa
2003:
Obesidad: 23,3%
Sobrepeso: 38%
Ms en mujeres, mayor edad, menor NSE.
Patologas asociadas
Metablicas
1. DM II
2. Dislipidemias: hipertrigliceridemia, < HDL
3. Esteatosis heptica
4. HTA
5. SOP
6. Gota
7. Aterosclerosis y trombognesis (CV)
8. Litiasis biliar
Cncer
1. Mama
2. Colon
Asociacin entre obesidad abdominal y sd metablico RI (por mediadores liberados por el tejido graso).
Ambiente + gentica
Por exceso de peso
1. Osteoartritis
2. Disnea
3. SAHOS (permetro del cuello)
4. RGE
5. Hernias
6. Dermatitis (intrtigo)
7. Incontinencia urinaria
8. Vrices
9. Depresin

32
Evaluacin clnica
Anamnesis
1. Historia de peso y tto previos: ej: casamiento, TBQ, embarazo, lactancias cortas, menopausia (nido vaco,
depresin).
2. Alteraciones de conducta alimentaria: cunto y cmo come
3. Actividad fsica
4. Comorbilidades: metablicas, por exceso de peso.
5. Motivacin y expectativas de tto
6. Antecedentes familiares: monognicas son poco frecuentes.
Examen fsico
General
1. Talla, peso, IMC
2. Permetro de cintura
3. PA
4. Piel: acantosis nigricans, estras, intrtigo.
Segmentario
1. Hepatomegalia
2. Vascular perifrico: vrices
Laboratorio
1. Glicemia, TTGO
2. PL
3. PH
4. TSH, T4 libre
5. Otros: depende del paciente.
5.1. Insulinemias, HOMA
5.2. ECG de esfuerzo
5.3. Endocrinos: cushing?
5.4. Ecografas abdominales (qx)
5.5. Bioimpedanciometra: determino cantidad de grasa corporal.
5.6. Calorimetra indirecta: gasto energtico
Composicin corporal
1. Hidrodensitometra: el ms perfecto. No se realiza.
2. Pliegues cutneos: por caliper, 4 pliegues. Segn sexo y edad
3. Bioimpedanciometra: conductividad elctrica segn agua corporal
4. DEXA: radiolgico. Precisa pero cara.
Resistencia a la insulina
Se puede medir pero no es indispensable.
Evaluar uso de drogas (metformina).
HOMA IR = insulinemia (uU/ml) x glicemia (mmol/L) / 22,5
VN: <2,6
Gasto energtico
Calorimetra indirecta: mide consumo de O2 y produccin de CO2. Evalo en GEB.
Segn su actividad fsica se estima el gasto total.
Demuestra presencia o ausencia de factor metablico.

33
Diagnstico
1. Obesidad
2. Comorbilidades
3. Endocrinolgica
Tratamiento
Plan de tto
1. Peso razonable: cuanto debiera pesar con IMC de 25 y cuanto est pesando promedio. No frustrante.
2. Enfermedad de evolucin crnica: se vive con el problema.
3. Programas: estructurados
Componentes
1. Dieta
1.1. Individualizada, considerando hbitos y factibilidad.
1.2. Hipocalrica: 500-1000 cal menos. 1,5-1 kg de baja de peso a la semana. Ms baja de peso es inadecuado (est
perdiendo masa magra).
1.3. Total de caloras: protenas: 25%, lpidos: 20%, H de C complejos (con fibra: saciedad, evita constipacin): 55%.
1.4. En 4 comidas
1.5. Suplementar con vitaminas y minerales con dieta <1000 cal.
2. Ejercicio: mantencin baja de peso y masa magra.
2.1. Evaluacin de capacidad cardiovascular y biomecnica
2.2. Individual
2.3. Progresiva
2.4. Con profesionales
2.5. 5-7 veces por semana (150 min por semana)
3. Cambio conductual
3.1. Indicaciones y compromisos individuales: con metas, psicoeducacin alimentacin saludable, vida activa.
3.2. Trabajos grupales: grupos 10-15, compartir experiencias, hbitos de vida saludable.
4. Drogas
IMC >30, sobrepeso con comorbilidades. Se ocupan por tiempo largo.
4.1. Sibutramina: anorexgeno, aumenta saciedad a nivel de SNC bloqueando la recaptura de serotonina y NA.
Mantienen cada de peso + adherencia al tto.
Contraindicaciones:
- Cardacas: IAM, ICC, arritmias
- Dao heptico o renal severo
- Pacientes con inhibidores de la MAO
- HTA no controlada
- Embarazo, lactancia
4.2. Orlistat: bloquea lipasa pancretica, < absorcin de 30% de las grasas. Segura, porque no acta a nivel sistmico.
Problema: esteatorrea.
5. Qx
Tcnicas:
- Restriccin: banda (fsico), gastrectoma tubular o en manga (< capacidad gstrica)
- Restriccin y malabsorcin: bypass gstrico (Y) exclusin del duodeno y yeyuno proximal; biliopancrtica
(unin en leon, malabsorcin), con seccin del duodeno.
Efectividad:
- Baja de peso: >50% del peso, entre 60-90% de los pacientes
26
.
- Mejora de comorbilidades: DM: 85%, HTA: 75%, dislipidemia: 95%, SAHOS: 90%.
- Mayor sobrevida

26
Tto mdico: 5%

34
- Mejor calidad de vida
Prevencin de dficit nutricional (entender que la qx es una parte del tto, necesita control):
- Protenas: dieta 1-1,5 g/kg
- Multivitamnico, minerales
- Suplementos adicionales: B12 (< FI), fierro (absorcin en intestino proximal, mujer en edad frtil), calcio y vitD
(sobre todo en mujeres postmenopasica), Folato (mujer en edad frtil), zinc.
Indicaciones de qx baritrica:
- IMC >40, >35 con comorbilidades (DM; HTA; dislipidemias; SAHOS; osteoartritis)
- Edad: 16-65 aos
- Riesgo qx razonable: patologas crnicas evaluadas y controladas
- Paciente competente: informado y comprometido con fracaso a tto mdicos.
- Equipo tratante capacitado

Claves en el xito del tto
1. Compromiso realista y sostenido
2. Plan de alimentacin individual
3. > act fsica
4. Automonitorizacin
5. Apoyo social
6. Procedimientos protocolizados y evaluados. Multidisciplinario.


35
Dieta y enfermedad CV. Sd metablico. Dr. Maiz
Gentica + ambiente.
Generacin de enfermedad cardiovascular aterosclertica:
1. Hipercolesterolemia
2. Sd metablico.
Componente gentico: mutaciones son muy extraas.
Componente ambiental: los cambios en el estilo de vida son muy importantes. Dieta distinta, los mismo genes.

La ECV es la primera causa de muerte en chile. 27,8% de las muertes del 2006.
Tasa por 100000 habitantes= 137,5.
Colesterol

Estudios: epidemiolgicos, animales y de inmtervencin sustentan esta hiptesis.
Ms grasas saturadas > colesterol plasmtico.
Alto colesterol > mortalidad
= 1,35 2 + 1,5
S: saturadas, P: polininstauradas (< colesterol).
Importancia de la dieta acidos grasos:
1. saturados
2. insaturados
3. polinsatiurados: omega 3 y 6 esenciales
4. trans cidos grasos: pasteleria
Grasas saturadas
Fuente:
1. Animales terrestres
2. Fiambres
3. Grasa de leche
4. Pasteleria
5. Acidos garsos tras (similar aq saturados)
Efecto: > C-LDL, por reduccin del rc de LDL, disminuyendo asi el catabolismo del LDL.
Grasas monoinsaturadas
Fuente:
1. Aceites vegetales: oliva, canola
2. Frutos secos
Efecto:
1. Neutro sobre lpidos plasmticos, < LDL, mantienen HDL
2. Aceite de olivia: CV protector por fitoqumicos.
Polinsaturadas
Omega 6
Dieta alta en grasas
Hipercolesterolemia
Enf cardiovascular

36
Fuente:
1. Aceites vegetales
2. Frutos secos
Son esenciales Fosfolpidos, eicosanoides proinflamatorios y protrombticos.
Efectos:
1. Reducen TG, HDL, LDL (por sustitucin)
Omega 3
< proinflatorios y protrombticos.
Fuente:
1. Peces y mamiferos marinos
2. Semillas
Efecto:
1. > TG, < RI
2. Antiarrtmicos
NOTITA: < de la mortalidad de las arritmias, no de su incidencia.
Grasas saturadas y colesterol plasmtico
Sera ms importante que el colesterol de la dieta en su efecto frente al colesterol plasmtico.
Al aumentar el consumo de colesterol dietario aumenta muy levemente el colesterol plasmtico, no as si aumetno mi
consumo de grasas saturadas, que si > el colesterol plasmtico.
La mayra de los individuos tienen buena capacidad para reggular la sntesis endgena.
Limitar su consumo en pacientes con hipercolesterolemia.
Reduccin de colesterol LDL
1. Grasas totales: 25-35% de cal
1.1. Saturadas: <7%
1.2. Monoinsaturadas: 20%
1.3. Polinstaurdas: 10%
1.4. Colesterol <200 mg/da
2. H de C: 50-60%
3. Protenas: 15%
4. Fibras: 15 gr/da
Aumentar el consumo de pescado, uso de fitoestanoides.
Cambios
Leche entera Descremada
Crema Yogurt
Queso Quesillo
Helados de leche De agua o de yogurt
Mantequilla Aceites
Cecinas Palta, pechuga ave
Carnes grasas Pescados, carnes magras
Huevo Clara
Pan especial Pan integral, pan batido
Mayonesa Aceite, vinagre
Sd metablico
Condicin clnica, relacionada con RI (no todos los pacientes con sd metablico tienen RI) y se asocia a alto riesgo de DM
tipo II y ECV aterosclertica.

37
Diagnstico
3 o +:
1. Obesidad abdominal CC: M: 88, H: 102. IMC sobre 30.
2. Tg: 150 mg/dl o en tto.
3. HDL: H: <40; M: <50 (mg/dl) o en tto
4. PA: 130/85 o en tto
5. Glicemia: 100 o en tto
Prevalencia en Chile: 22,6 (2003)
Enfermedades asociadas
1. DM: >5 veces
2. ECV: >2-3 veces
3. Hgado graso que puede llevar a cirrosis
4. SOP e infertilidad
Dieta mediterrnea
1. Aceite de oliva, pp grasa
2. Vegetales frescos. Frutas y verduras.
3. Legumbres y frutos secos
4. Pescado
5. Vino: consumo moderado
6. Lcteos: consumo moderado
7. < carnes rojas y azcares simples
8. Especias: limn, ajo, hierbas.
Asociada a <:
1. SM
2. Obesidad
3. DM II
4. RI
5. HTA
Dieta en Sd metablico
1. Protenas: 15%. Ms pescado y vegetales.
2. H de C: 45%: vegetales, frutas, legumbres, no refinados (bajo ndice glicmico: azcar, pan, arroz)
3. Grasas: 40%: > consumo de monoinsaturadas.
4. OH: <30 gr/da (OH >TG)
5. Sal: <4 g/da
Aumentar el consumo de:
1. Cereales, granos y legumbres
2. Frutas y verduras
3. Pescado
4. Aceites oliva, canola
5. Frutos secos
Mantener:
1. Huevos
2. Ave y carnes magras
3. Vino
Restringir:
1. Grasas lcteas
2. Margarinas, mantecas

38
3. Grasas animales
4. Azucares simples
5. Sal


39
Anorexia y bulimia. Dra. Hodgson
Conducta alimentaria adolescente
1. Alimentacin desordenada
2. Alto consumo de comida rpida y bebidas azucaradas
3. Baja ingesta de calcio
4. Alta prevalencia de sobrepeso y obesidad
5. Dietas hipocalricas frecuentes (hasta 60% en mujeres)
6. Escaso control por parte de los padres

Conductas de alerta
1. Restriccin de alientos de alto contenido calrico o cambios de hbitos
2. Inicio de dieta vegetariana: sin costumbre familiar.
3. Aumento de ingesta de agua entre comidas
4. Rituales o fobias alimentarias
5. Disminucin del n de ingestas diarias
6. Preocupacin excesiva por el peso
7. Atracones, vmitos despus de comer
8. Aumento compulsivo de actividad fsica
9. Desaparicin de alimentos: atracones
10. Baja de peso sostenida o mayor a la deseable
11. Uso reiterado de laxantes
12. Molestias GI frecuentes
13. Amenorrea o alteraciones menstruales.
Clasificacin de TCA
1. Anorexia: prevalencia: 0,5-3%
2. Bulimia: prevalencia (ms los no especificados): 1-18%
3. No especificado
Criterios de anorexia (DSM IV)
1. Rechazo a mantener peso corporal igual o por encima de un valor mnimo normal (85% de VN).
2. Miedo intenso a subir de peso o a convertirse en obeso
3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales
4. Presencia de amenorrea (3 ciclos)
Criterios de bulimia
1. Episodios recurrentes de atracones
2. Conductas compensatorias inapropiadas: vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio
3. 1 y 2, al menos 2 veces por semana por ms de 3 meses
4. Preocupacin contina por la forma o el peso
5. No aparece en anorexia
No especificado
No cumple con criterios de los anteriores.

Prevalencia de TCA (Espaa):
1. Hombres: 0,85%
2. Mujeres: 4,64%

40
Anorexia nervosa
Clnica
1. Comienzo insidioso
2. Salta comidas, inventa excusas
3. Evento desencadenante ocasional
4. Lentitud y rituales alimentarios
5. Oculta o niega sntomas y conductas
6. Dolor abdominal. Sensacin de saciedad.
7. Temor a engordar
8. Distorsin de imagen corporal (personal, no del resto)
9. Amenorrea: no siempre presente.
Evaluacin
1. Antecedentes clnicos completos e historia actual detallada. Percepcin de la imagen corporal es MUY
importante.
2. Encuesta alimentaria: alguien acompaando.
- Estimacin de ingesta: aporte calrico, micronutrientes
- Consumo de lquidos
- Actitud frente a alimentacin: preferidos y evitados
- Conducta alimentaria: rituales
- Hbitos de alimentacin: acompaantes.
Ingesta: inicio: 700-900 kcal/da, tardo: 300 kcal/da
3. Ex fsico general/segmentario
- Evaluacin estado nutricional: Peso, talla, IMC, pliegues cutneos.
- IMC: cambia punto de corte de acuerdo al desarrollo puberal. Anormal: <percentil 10-15. Percentil 50 peso
normal (<85% del VN).
NOTITA: Amenorrea puede presentarse en cualquier etapa de la enfermedad.
4. Evaluacin de parmetros de laboratorio
Ver presencia de criterios de gravedad y pautas de manejo.
Fijacin de metas y compromisos (peso, conducta).
Manifestacin clnica
1. < panculo adiposo
2. Atrofia de masa muscular
3. Piel delgada y seca
4. Cada del pelo, lanugo
5. Bradicardia, hipotensin arritmias
6. Hipotermia (35C), acrocianosis
7. Erosiones del esmalte dentario
8. Constipacin
9. Dolor abdominal y sensacin de plenitud
Laboratorio
1. PB, Mg, Hemograma, Na, K, Cl, gases: normales!!!, hipokalemia, gases alterados vmitos
2. ECG: medicamentos, arritmias.
3. Calorimetra indirecta: si pacientes siguen la pauta de alimentacin.
4. Densitometra sea: amenorrea >6 meses
Gasto de energa
1. Calorimetra indirecta: 80% de GER (por adaptacin al ayuno)

41
2. Realimentacin: revierte la adaptacin aumentar los aportes despus para mantener la ganancia de peso.
Tratamiento
Objetivos
1. Recuperacin de peso: 85-90% del peso ideal (seguro). Saludable: 100% (no se puede llegar muchas veces, se
espera reiniciar el ciclo menstrual).
2. Educacin nutricional
3. Percepcin normal de hambre y saciedad
4. Corregir secuelas de desnutricin
Manejo nutricional es slo una parte del tto, requiero psiquiatra, psiclogo y nutrilogo. Apoyo nutricional otorga
tiempo a la psicoterapia.
Va de eleccin: depende de la gravedad del compromiso nutricional y de la cooperacin del paciente (suplemento y
otros).
Necesito seguimiento cercano para ajustar aportes y prevenir complicaciones (1, 2 semanas inicialmente).
Dificultades del manejo nutricional
Percepcin distorsionada.
Manejo
1. Peso objetivo
2. Requerimientos
3. Ordenar alimentacin
4. Alimentacin balanceada
5. Introducir alimentos evitados
6. Evitar situaciones de riesgo
Prescripcin
GERx1,3-1,5 + requerimientos de ganancia de peso.
GER
M: 12,2 por peso + 746
H: 17,5 por peso + 651
Aporte inicial: 1000-1600 kcal/da
Aumentar gradualmente
Corregir: vitaminas, Zn.
Prevencin de osteopenia: Entrega de calcio y vitD.
Hospitalizacin
1. Desnutricin grave: IMC<15 o baja de peso grande en corto plazo indicacin ms importante
2. Fracaso de tto ambulatorio despus de un tiempo prudente
3. Bradicardia (<50) y/o hipotensin extrema (<80/50)
4. Hipotermia
5. Trastornos hidro ELP severos (K<2,5)
6. Abuso de laxantes o diurticos
7. Comorbilidad psiquitrica o riesgo de suicidio.
Enfrentamiento de paciente hospitalizada
1. Hidratar
2. Suplementacin
3. Alimentacin oral a tolerancia
4. Establecimiento metas y compromisos
5. Balance de ingesta para decidir conducta posterior
6. Soporte enteral segn evolucin.
7. Alimentacin vigilada
8. Restringir actividad fsica
9. Ganancia de 0,5-1 kg por semana

42
10. Fracaso: enterales con suplemento o sondas
Precauciones con replecin
1. Individual
2. Calcular gasto energtico
3. Aportes prudentes y progresivos
4. Control y monitorizacin
Complicaciones de AN
1. CV: prolongacin CT, arritmias
2. GI: constipacin, retardo vaciamiento gstrico
3. Renal: < FG, menos capacidad de concentracin
4. Osteopenia: desnutricin, hipoestrogenismo
5. Trastornos ELP
6. Hematolgicos: anemia, leucopenia.
Pronstico de AN
1. Mortalidad: 5-10%. Desnutricin, suicidio.
2. Recadas: 40-60%
3. Curso: 3-5 aos
4. Cronicidad (>10 aos): 15-25%
5. Recuperacin: 60-65% (parcial)
Bulimia
Bulimia:
Atracones 1200-11500 kcal/da
Caractersticas
1. Estado nutricional normal
2. Dg tardo
3. Hbito catico de alimentacin
4. Complicaciones por vmitos, abuso de laxantes y diurticos.
Ex fsico
1. Lesiones en manos
2. Aumento de volumen de glndulas salivales
3. Alteraciones del esmalte dentario
4. Tendencia al sobrepeso
5. Dolor epigstrico o retroesternal
Manejo
Fase inicial
1. Alimentacin ordenada
2. Aporte calrico 100%
3. Evitar restriccin
4. Evitar alimentos prohibidos, que desencadenan atracones
5. Restriccin de ingesta habitual y atracones
Fase tarda
1. Introducir alimentos evitados
2. Estrategias para comer afuera

43
Pronstico
1. 75% sin trastorno de alimentacin
2. Algunas evolucionan a la cronicidad (2%)
3. 10-15%: curso oscilante
Factores protectores
1. Casa estructurada
2. Control peridico del nio/adolescente
3. Escuela
4. Amigos
5. Adulto capaz de escuchar y frenar.

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