Jos G.D.

de 61 aos, natural de Matucana, mestizo, obrero y mozo de bar, reside en

Lima, casado.
ENFERMEDAD ACTUAL :
Inicia su enfermedad hace aro!imadamente "# aos en forma insidiosa con oliuria,
olidisia, olifa$ia, dolores osteo%musculares, rurito en todo el cuero, cefalea y
&isi'n borrosa. (ace 6 meses se rea$udizan los s)ntomas aadindose disea a los
medianos esfuerzos y casi ce$uera en o*o iz+uierdo, nicturia, heces cada " o , d)as-
eso disminuido en los .ltimos aos, era m/s obeso- imotencia se!ual desde hace un
ao.
ANTECEDENTES :
0res hermanos diabticos- &arios obesos en la familia aterna. 1aludismo 216 aos3
&erru$a eruana 2"# aos3- ar/lisis facial erifrica bilateral- alcohol 243- tabaco 243-
caf 2443.
EXAMEN CLINICO :
1aciente en 56G. 0alla7 1.68 m. eso7 69 :$. IM; "<.". 1=7 16#>1##. 1ulso7 6#.
mucosa oral /lida. Len$ua saburral, h.meda. ;uello normal, no se ala la tiroides
=. ?esiratorio normal. 1ulso aumentado de intensidad, r)tmico, de amlitud y
llenura aumentadas, dif)cil de derimir, i$ual y sincr'nico en ambas radiales, coraz'n7
ruidos cardiacos re$ulares, abdomen rominente, f/cilmente deresible, no doloroso,
h)$ado a 1 tra&s de dedo or deba*o del reborde costal. Miembros inferiores
discretos edema blando en ambas iernas, de*a fo&a.
6!amen neurol'$ico7 Funcin motora7 actualmente no hay comromiso e&idente de
la funci'n motora, la fuerza muscular acetable y simtrica. Funcin sensitiva7
hioestesia ara el dolor y el tacto en ambos miembros inferiores desde el 1>, inferior
de la ierna @en botaA. 6n M.B. en el borde e!terno de ambos antebrazos y los tres
.ltimos dedos de ambas manos. Dolor a la alaci'n en la emer$encia de ambos
ci/ticos ol)teos e!ternos y del edio derecho.
Pares craneaes7 III ar7 ar/lisis del ele&ador del /rado suerior recto suerior y
oblicuo mayor, bilateral. CII ar7 aresia del orbicular de los labios y de los /rados
1ar/lisis facial bilateral. 1resencia del s)ndrome de 1arineaud.
S!NTOMAS " SI#NOS DESTACADOS :
1olidesia, oliuria, olifa$ia, rurito, dolores osteomusculares, &isi'n borrosa, disea
de esfuerzo, comromiso de la &isi'n, disminuci'n de eso, imotencia, hiertensi'n
arterial, edema, alidez de iel y mucosas.
PRO$LEMAS %UE PLANTEA LA &ISTORIA :
B)ndrome de hier$licemia. Defroat)a diabtica. Eftalmoat)a diabtica.
Deumoat)a diabtica. 6nfermedad cardio&ascular.
DIA#NOSTICO PRESUNTI'O :
Diabetes Mellitus tio II
Manifestaciones cr'nicas
PLAN DE TRA$A(O :
6!. De laboratorio7 (emo$rama, (b, Glucosa, creatinina. 6!amen comleto de orina.
6!. Eftalmol'$ico. 6.;.G. ?adio$raf)a de t'ra!. 1ielo$raf)a e!cretoria.
RESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS :
&: 8F9G#- &): 1,.9- L: 9,H##- E: 8- se*+: 6#- M: 6- A: ,#. *icemia 7 1<G- urea7 ,8-
creatinina 7 ".6H- orina 7 D: 1#11- ,ci-a. a)7 trazas- *ucosa- trazas. Eectroitos7
Na 7 18<- /7 8.8<- C 7 1#". deuraci'n de creatinina ,GI. 6;G hiertrof)a &entricular
iz+uierdo con sobre car$a sist'lica. Infarto del miocardio anterior e!terno anti$uo.
1ielo$raf)a e!cretora7 im/$enes renales de asecto, tamao y ubicaci'n normales
eliminaci'n de sustancia de contraste es ba*a densidad, ese a haber recibido doble
cantidad de sustancia de contraste. Biluetas ielocaliciales tenuemente oacificadas,
de asecto normales.
=decuado drena*e de la sustancia de contraste hacia la &e*i$a. Ce*i$a de caracteres
normales. 5iosia de iel7 resenta una eidermis con neto aumentado de
i$mentaci'n de la basal. = ni&el de la dermis, re$ular n.mero de cailares, la
mayor)a de ellos con endotelio en$rosado.
Concusin: cambios histol'$icos en relaci'n con el dia$n'stico cl)nico de
@dermoat)a diabticaA.
Ra-io*ra01a -e tra2: oacidad hetero$nea tenue en la base derecha en la base
iz+uierda en relaci'n con neumoat)a, siluetacardiaca aumentada del tamao.
O0tamoo*1a: E.D. desrendimiento de retina total. E.I. retinoat)a diabtica
roliferati&a.
1resente bandas &)treas y desrendimiento de retina or tracci'n.
DIA#NOSTICO DEFINITI'O :
Diabetes Mellitus y manifestaciones oftalmol'$icas, renales, cardio&asculares y
neurol'$icas.
TRATAMIENTO :
?$imen alimenticia
=cti&idad f)sica
(io$licemiantes orales, antihiertensi&os, diurticos.
E'OLUCI3N :
(a tenido ocas de $licemia en ayunas dentro de lo normal. Durante &arios
internamientos, se +ue*' de arestesisas en miembros inferiores y resent' edema de
$rado &ariable en ambas iernas. 6l "9 no& 1HH8 refiri' +ue en el .ltimo ao hab)a
notado +ue @uno de los dedos del ie derecho, se ha contra)doA y al e!amen efectuado
ese d)a se consi$na- se arecia cambio de coloraci'n 2marr'n en ambas iernas, el
"do. Dedo del ie derecho est/ con hieri$mentaci'n &iol/cea, aumentado de
&olumen y al$o m/s fr)o +ue los dem/s dedos.
1ulsos edios resentes.
PRONOSTICO :
Malo al mediano lazo.