1. 21/08/13 1 ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO UNIVERSIDAD
ALASUNIVERSIDAD ALAS PERUANASPERUANAS FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA-EAPEHUMANA-EAPE 2. VISIN: Ser una Escuela acreditada, humanstica y cientfica, que refleje un alto nivel de competitividad y tendencias innovadoras acordes a los retos de la salud del siglo XXI. MISIN: Formar profesionales en Enfermera que respondan con eficiencia y eficacia a las innovaciones y retos que se presentan en el campo de la salud, con un enfoque de atencin holstica en el cuidados del ser humano sustentando su accin en la aplicacin de valores y conocimientos a travs de los procesos educativos integrales de docencia, investigacin y de proyeccin social. 21/08/13 2 3. CONCEPTO HOSPITALIZACION RELACION ASPECTOS QUE INFLUYEN EN HOSPITALIZACION ADMISION DEL NIO HISTORIA CLINICA 21/08/13 3 4. El ingreso de un nio al hospital por alguna de las formas existentes, no es un hecho placentero ni autorizado o consultado Algo tan simple y sencillo, tiene muchas implicancias emocionales y deja una gran vulnerabilidad en el nio 21/08/13 4 5. 21/08/13 5 Los nios entienden el ingreso al hospital de acuerdo a: La edad El carcter Su desarrollo psicomotor Das de hospitalizacin Tipo de enfermedad Cuadro clnico de la enfermedad La apariencia o cambios en su fsico La compaa que le hacen 6. Hablar con el nio sobre su enfermedad, aclarando sus dudas y miedos. Si el nio se siente seguro, se adaptar mejor a cualquier situacin. Aunque est en un hospital, permitindole distraccin a travs del juego los nios pueden expresar sus miedos y temores. Proponerle hacer dibujos, a conocer el material mdico (jeringas, estetoscopio, etc.), y a la vez charlar con l acerca de su recuperacin. Ayudar al nio a curarse, participando siempre en los cuidados mdicos. Se le puede cambiar algn vendaje, caminar un rato con l por el pasillo del hospital, ayudarle a hacer ejercicios de rehabilitacin, y lo que necesite. Llevarle algunos libros o revistas. Leer cuentos 21/08/13 6 7. Numerosos autores establecieron dque la separacin del nio hospitalizado constitua una agresin que produca secuelas de diferente gravedad en funcin de los casos, sujetos y duracin. Tales problemas seran especialmente importantes y objetivables en nios de edades comprendidas entre los 7 meses y los 5 aos. Los bebe sienten un apego intenso y natural hacia la madre, sea o no biolgica y, al igual que el nio, la separacin de la madre constituye una amputacin ecolgica 21/08/13 7 8. Obsesin hipocondraca o verdaderas alucinaciones sobre funciones corporales. Depresin, inquietud y ansiedad. Terror a los hospitales, personal mdico, agujas, procedimientos de diagnostico como los rayos X y la ingestin de frmacos. Enuresis o encopresis diurna o nocturna. Sntomas histricos, perder voz despus de una amigdalectoma. Miedo a la muerte. Mutismo, regresin autista a grados de incomunicacin o retraimiento en el contacto con la gente. Problemas de alimentacin como rechazo o hiperfagia. Movimientos espasmdicos involuntarios de la cara o los parpados, es decir, tics. Alteraciones del sueo, como insomnio, pesadillas o fobias a la oscuridad. Regresin a niveles de comportamiento ms primitivos y prdida de los niveles adquiridos previamente o del aprendizaje o conducta social. 21/08/13 8 9. Angustia de separacin: Es importante que el nio disponga de varias figuras de apego para poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. Tambin puede ayudar a calmarle y a sentirse seguro disponer de objetos con los que est familiarizado (su juguete o libro preferido). Sentimiento de autonoma y dependencia: Facilitar que el nio realice algunas actividades cotidianas por s mismo. Por ejemplo comer, caminar, manipular objetos, etc. Sentimiento de confianza bsica hacia las personas: Los cuidadores han de ser siempre los mismos. El nio debe de estar acompaado de figuras de apego. Informarle del tratamiento con un lenguaje adecuado a su edad. Estimulacin psicomotora y sensorial: Es bueno que manipule objetos, proporcionarle estmulos sensoriales, dejar que el nio exprese sentimientos a travs de su cuerpo. Habilidades sociales y cognitivas: Intentar que establezca relaciones con los dems nios y cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos bsicos. 21/08/13 9 10. Fomentar la iniciativa del nio sin que perjudique a otros: Que el nio haga elecciones y tome decisiones, sin que estas afecten a los objetivos de otras personas. Angustia de separacin y conductas regresivas: Debe disponer de figuras de apego y evitar la sobreproteccin de los padres. Concepto de muerte: Verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompaado, evitar el sentimiento de culpabilidad en relacin a su familia, programas de apoyo. 21/08/13 10 11. DEFINICION: Es el conjunto de actividades que se producen cuando el paciente nio ingresa a un hospital 21/08/13 11 12. FORMAS DE INGRESO: Por Emergencia Por Consulta Externa 21/08/13 12 13. POR EMERGENCIA: Ingresa el nio en mal estado y necesita atencin de urgencia. Las acciones que se desarrollan se van dando en forma simultanea: CFV , toma de datos y registro, tto de urgencia y realizacin de exmenes auxiliares , despus del cual el nio queda en observacin. 21/08/13 13 14. POR CONSULTORIO EXTERNO: Ingresa el paciente nio que a criterio del mdico requiere de una observacin constante para recibir un tto que no es posible cumplirlo en su domicilio. 21/08/13 14 15. En la admisin se considera 3 aspectos: 1. Seleccin de la unidad 2. Proteccin del nio enfermedades Infectocontagiosas 3. Introduccin del nio al servicio. 21/08/13 15 16. FORMA DE ADMITIR AL NIO EN EL HOSPITAL 1. Para la tranquilidad del nio, la madre puede estar presente durante los procedimientos, y si puede ayudar eso le dar confianza al nio y mas si es muy pequeo 2. Cambio de ropa personal por la del hospital, 3. Observar minuciosamente al nio realizando la inspeccin general para confeccionar la HCl. 4. CFV , peso, talla, permetro ceflico etc. 5. Higiene corporal si su condicin lo exige 6. Relacionarle con los otros nios de sala 7. Si hay indicacin prepara al nio para Ex. (sangre orina, heces, LCR, ) 8. Realizar las anotaciones de enfermera 21/08/13 16 17. I.- Datos Familiares: Nombre de los padres o tutor Ocupacin de los padres. II.- Preparativos para la hospitalizacin Que sabe acerca de su hospitalizacin, de su enfermedad, si ya fue hospitalizado anteriormente. Si hay cambios importantes en la familia, divorcio, separacin de padres, nacimiento de un hermano. Reaccin del nio, temores a objetos, lugares, animales. III.- Actividades de la vida cotidiana Alimentacin, sueo, Eliminacin, higiene, juegos, recreacin, costumbres, hbitos. 21/08/13 17 18. 21/08/13 18 La HCl, se inicia en estadstica en la seccin de admisin, en coordinacin con CE, despus de los cual pasa a Hospitalizacin, 19. Identificar en forma adecuada al paciente Evaluar al nio por medio de la anamnesis La familia debe estar presente en las explicaciones que se den durante el ingreso. Se dar a conocer el reglamento si la edad y estado de salud lo permite. Los SV iniciales debern medirse cuando el nio est tranquilo Se debe verificar si en la HCl hay prescripciones medicas que se realizaran tan pronto sea posible Contestar todas las preguntas e inspirar confianza por medio de actitudes y acciones de Enfermeria 21/08/13 19 20. Anamnesis de Enfermeria: 1. Datos Familiares (Nombre de los padres, ocupacin, ) 2. Preparativos para la hospitalizacin (Indagar al nio) Que sabe l acerca de su hospitalizacin Si sabes de otras enfermedades que a tenido Si hay cambio importantes en la familia (divorcios, nacimiento de un hermano) Que temores u objetos le atemorizan, lugares, animales, etc. 21/08/13 20 21. 3. Actividades de la vida cotidiana. Alimentacin Sueo Eliminacin Higiene Juegos, recreacin Costumbres Hbitos En caso de hospitalizacin urgente, cuando no es posible la anamnesis, son importantes los siguientes datos: Verificar el nombre del nio para comunicarse con el Verificar la edad Obtener datos sobre el estado general y confirmar el sntoma principal Continuar con el examen fsico 21/08/13 21 22. Historia clnica documento legal, fuente de informacin para contraste y alimentacin en el seguimiento de casos. Enfermero debe verificar se encuentre firmado hoja de autorizacin de ingreso y hoja de consentimiento informado 21/08/13 22 23. GONZALES Meza Berna y otros. Manual de Procedimientos de Enfermera en Cuidados Intensivos. Per; 2001 MENENGHELLO, Julio y Otros. Tratado de Pediatra. 5 Ed. Editorial Panamericana. Buenos Aires.2006 NORMAS TECNICAS/ESTRATEGIAS MINSA.GOB.PE 21/08/13 23 HISTIRIA CLINICA La historia clnica de Enfermera Neonatal (HCEN) es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud o enfermedad de un paciente. Las funciones de la HCEN deben ser tanto asistenciales como no asistenciales. La HCEN se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la informacin de manera esquemtica y dar opcin a la libertad del profesional para especificar un determinado aspecto que considere que no queda bien reflejado en el modelo. La HCEN es un instrumento fundamental para la asistencia, que cualquier profesional ha de cumplimentar con dedicacin y respeto; tanto respeto al paciente tomando el tiempo necesario para reflejar clara, detallada y esquemticamente su situacin, como respeto al compaero enfermero presente o futuro que vaya a utilizar esta historia. Debe de contener bsicamente los siguientes apartados: IDENTIFICACIN DEL NEONATO El artculo 220.5 del Cdigo Penal establece que "las sustituciones de un nio por otro que se produjeren en centros sanitarios o socio-sanitarios por imprudencia grave de los responsables de su identificacin y custodia sern castigados con la pena de prisin de seis meses a un ao". El documento consta de dos partes unidas por una lnea de puntos. La primera, que se incorporar a la historia clnica de la paciente, recoge los datos de la madre, del recin nacido, del profesional sanitario que realiza la toma de datos y del centro hospitalario. En la parte derecha del impreso hay tres recuadros en los que se plasmarn las huellas de los dedos ndice y medio del neonato y la del dedo ndice de la madre. En otro espacio se consignar el nombre y la firma del profesional sanitario que recoge las huellas, y la firma de la madre. Se toman medidas que garanticen la inequvoca identificacin del recin nacido?. No cabe duda de que los momentos de mximo riesgo en la asignacin de la identidad son aquellos inmediatamente posteriores al nacimiento, en los que un error puede perpetuarse para toda la vida de una persona, este programa solucionar drsticamente los problemas de identificacin y garantizar el derecho de los padres en los hospitales, a saber inequvocamente quienes son sus hijos. Los profesores Jos Antonio, Manuel Javier y Miguel Lorente Acosta, Enrique Villanueva Caadas y Juan Lpez Muoz, que han participado en la aplicacin del programa PRAIGMI (Programa Andaluz de Identificacin Gentica Materno-Infantil) destacan que "aunque hay muy pocos casos de confusiones en la identificacin de los recin nacidos, las pulseras y brazaletes colocados alrededor de la mano o del pie, o las huellas plantares y dactilares que se han utilizado hasta ahora en la gran mayora de los hospitales, clnicas y sanatorios espaoles (y del resto de pases del mundo) no ofrecen garantas, la verdad que establece es slo circunstancial y no biolgica". Ante las graves consecuencias que pueden tener estos errores de identificacin y poder establecer y exigir medidas para las situaciones excepcionales. Puntualiza el equipo investigador "hay que dejar claro, en todo caso que los problemas detectados o denunciados por identificaciones errneas en Espaa y pases de nuestro entorno, son mnimos, diramos que casi anecdticos en las estadsticas sanitarias y judiciales. Esto es lgico y avala la profesionalidad y el buen hacer del personal sanitario de las reas de obstetricia y pediatra/neonatologa". ANAMNESIS DEL NEONATO La anamnesis (historial clnico) proporciona datos fundamentales sobre los antecedentes familiares del nio, el desarrollo del embarazo, el parto y el perodo neonatal; al menos, ha de recoger la siguiente informacin: Datos de filiacin. Historia familiar, que ha de incluir datos de la madre como antecedentes obsttricos (de la gestacin, parto y postparto), edad de la madre, estado de salud y antecedentes patolgicos si los hay. Tambin datos del padre, edad, estado de salud y antecedentes patolgicos. Historia del embarazo y parto, evolucin del embarazo, patologa de la gestacin si existe, frmacos administrados durante el embarazo y el parto, caractersticas del parto y presentacin del feto. Estado del nio en el momento del nacimiento, para ello es fundamental disponer del informe neonatal de alta hospitalaria, donde debe constar el peso y la talla del recin nacido, si hubo sufrimiento fetal o si fueron necesarias maniobras de reanimacin y el test de Apgar. Conducta del recin nacido, en este sentido, preguntaremos fundamentalmente acerca del llanto, el sueo y la frecuencia de las deposiciones. RECONOCIMIENTO DE PROBLEMAS DE SALUD Mediciones PESO: el peso normal del recin nacido al nacimiento oscila entre 3.250 y 3.500 gramos para los varones y entre 3.000 y 3.250 gramos para las mujeres. Segn esto consideraremos como bajo peso cifras menores de 2.500 gramos al nacimiento y, alto peso, si es superior a 4.000 gramos. Se sabe que despus del nacimiento y durante la primera semana de vida, se produce una prdida fisiolgica del 10% del peso con el que naci, debida a la prdida de agua y meconio (que no es ms que el material verdoso compuesto por moco, bilis y restos epiteliales que elimina el intestino del recin nacido); luego, durante el primer mes de vida, el recin nacido deber ganar aproximadamente unos 200 gramos semanales. TALLA: la talla media del recin nacido est sobre los 50 cm, oscilando entre 46 y 52 cm. PERMETRO CEFLICO: lo normal es que est entre 34 y 35 cm, y debe ser solamente 1 2 cm mayor que el permetro torcico, de hecho, un aumento de slo 3 cm sugiere patologa. PERMETRO TORCICO: la media est entre 32 y 33 cm. Inspeccin general En primer lugar y como hemos visto, hemos de saber que es indispensable observar al nio antes de manipularlo; se valorar el aspecto general del nio, as como su actitud, el tono y la posicin. En condiciones normales, el recin nacido tiene cuello corto y simtrico, abdomen globuloso y extremidades cortas; el nio sano tiene los brazos generalmente separados, los antebrazos flexionados en posicin media y las manos en actitud de pronosupinacin, generalmente en forma de puo; las piernas estn ligeramente flexionadas a nivel de las rodillas y algo separadas con semiflexin de las caderas. Habr que valorar tambin el tipo constitucional del recin nacido y descartar malformaciones llamativas como espina bfida (hendida en dos partes) o deformidades a cualquier nivel; es importante tambin al mismo tiempo adquirir una impresin sobre el llanto del neonato. Exploracin de la piel La coloracin normal del nio recin nacido es normal o sonrosada, y puede haber un eritema fisiolgico en las primeras 48 horas (es una afeccin benigna de enrojecimiento difuso que se presenta a los 3 4 das de vida y desaparece hacia el dcimo), y desde el segundo al cuarto das puede en algunos casos aparecer un leve tinte ictrico o amarillento; tambin es relativamente frecuente la descamacin de la piel en el recin nacido, sobre todo en bebs postmaduros. Estas situaciones pueden ser absolutamente normales y fisiolgicas, pero, dentro de la exploracin cutnea existen otros datos de inters que hemos de valorar; son los siguientes: La PALIDEZ del recin nacido puede deberse a anemia, mala perfusin perifrica, hipotermia o sepsis. La ICTERICIA NEONATAL, es decir, la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a la presencia de elementos biliares en la sangre, puede ser normal o fisiolgica; en ambos casos se produce por un aumento de bilirrubina indirecta, responsable de esta coloracin amarillenta o anaranjada; se aprecia ms fcilmente apretando la piel con un dedo y observando la coloracin del rea blanqueada por la presin local. La ictericia fisiolgica aparece a las 24 horas del nacimiento y desaparece alrededor del cuarto da, y en los nios alimentados con lactancia materna puede ser ms intensa y prolongada sin que por ello sea patolgica; la duracin mayor de 12 das as como su aparicin tras las primeras 72 horas de vida, harn sospechar patologa y sern motivo de traslado hospitalario. Otro criterio de derivacin ser la presencia de cifras de bilirrubina mayores de 15 mg./dl. en nios alimentados con lactancia materna o mayores de 13 mg./dl. en nios con lactancia artificial. El VERNIX CASEOSO tambin es normal en el recin nacido; es un unto sebceo, de aspecto blanquecino que recubre la piel del feto y que desaparece a las pocas horas de vida. El LANUGO es el vello que aparece en brazos y en el dorso del recin nacido a trmino; cuanto ms lanugo aparezca en otras localizaciones ms inmaduro ser el neonato. El MILIUM consiste en pequeos quistes sebceos, como granitos blanquecinos, que aparecen en la cara, sobre todo en las alas de la nariz, que suele desaparecer en 8-10 das. La denominada MANCHA AZUL MONGLICA aparece con frecuencia sobre la regin sacra y suele desaparecer al ao de vida, pero no tiene ninguna traduccin patolgica a pesar de su denominacin. Tambin pueden aparecer nevus vasculares o manchas teleangiectsicas en la cara, sobre todo cejas y prpados que desaparecen con el tiempo. El EXANTEMA TOXOALRGICO se observa a menudo y consiste en la presencia de una erupcin cutnea frecuentemente localizada en el tronco del recin nacido; se produce por un mecanismo alrgico por reabsorcin de distintas sustancias al cortar el cordn umbilical del recin nacido, y desaparece espontneamente en unos das. El CUTIS MARMORATA aparece en el recin nacido como consecuencia de los cambios de temperatura; consiste en veteado transitorio rojoazulado de la piel producido por el fro. Exploracin de la cabeza Antes de nada, y como recomendacin, hemos de saber que en esta valoracin hemos de dejar la exploracin de la boca y los odos para el final ya que el llanto que suele desencadenar puede dificultar el resto de la exploracin; en primer lugar, hay que valorar la simetra y el aspecto general de la cabeza. El CAPUT SUCEDANEUM es una tumefaccin que aparece durante las primeras 24 horas de vida en la zona de presentacin del parto; consiste en el acmulo de lquidos que no afecta al hueso y tiene solamente unas horas de duracin. El CEFALOHEMATOMA es un acmulo de sangre que se localiza sobre todo en la regin parietal; aparece tras el segundo da y puede durar incluso semanas. A la palpacin, la fontanela anterior es de forma romboidal, y sus medidas son de 1,5-2,5 cm.; la fontanela posterior es de morfologa triangular y mide entre 0,5-1,5 de dimetro. stas se presentarn abombadas en caso de hipertensin intracraneal y por el contrario se mostrarn hundidas o deprimidas en caso de deshidratacin. En la boca, descartaremos deformidades como la fisura palatina; pueden hallarse en el paladar duro unos ndulos de aspecto nacarado denominados perlas de Ebstein, que se trata de un hallazgo normal. Exploracin aparato respiratorio La frecuencia respiratoria normal en el recin nacido es de 30-60 respiraciones por minuto. La auscultacin pulmonar debe ser normal, aunque es relativamente frecuente escuchar ruidos de despegamiento alveolar. Exploracin aparato cardiovascular La frecuencia cardiaca del recin nacido oscila en condiciones normales entre 120 y 160 latidos por minuto. La tensin arterial no suele determinarse por norma en los recin nacidos, y se reserva sobre todo para nios afectados; las cifras normales estn sobre 80/40 mm.Hg. En la auscultacin cardiaca pueden orse soplos transitorios en los primeros das de vida que desaparecen espontneamente. Exploracin del abdomen El cordn umbilical al secarse toma un color amarillento y luego se vuelve marrn y quebradizo; suele caer al final de la primera semana o durante la segunda. Es frecuente un leve eritema (enrojecimiento de la piel debido a la congestin de los capilares) de la piel de los bordes del mun umbilical, que si es intenso o con edema (hinchazn) puede indicar onfalitis, es decir, inflamacin del ombligo. En algunos casos, el lquido amnitico del cordn puede invadir la pared abdominal y originar un ombligo amnitico o una hernia umbilical u onfalocele en casos extremos. En condiciones normales, el hgado puede palparse a 1-2 cm./dl. reborde costal derecho, y el bazo aproximadamente a 1 cm. por debajo del reborde costal izquierdo. A la palpacin profunda se puede apreciar el rin, a la altura del ombligo, a mitad de trayecto entre la lnea media y el costado. En esta exploracin deben descartarse hernias o masas abdominales. Puede haber un pequeo defecto de la musculatura de la pared anterior abdominal, a nivel periumbilical, que puede dar lugar a una hernia umbilical que acabar por corregirse cuando los msculos crezcan, normalmente al final de la lactancia; si el defecto es grande, y parte del contenido abdominal sale, se tratar de un onfalocele. Tambin habr que explorar siempre la regin anal para descartar imperforacin o fstulas (conducto anormal, ulcerado y estrecho, que se abre en la piel o en las mucosas). Exploracin genital En el caso de los nios, en los recin nacidos, el pene suele medir 3-4 cm. de largo y 1,3 cm. de ancho. El escroto aparece pigmentado y con pliegues. Puede existir fimosis fisiolgica y adherencias balanoprepuciales (en el extremo del miembro viril) que se solucionan espontneamente o con la repeticin de sencillas maniobras desapareciendo en general antes de los cuatro aos. Los testculos han de palparse para descartar anomalas de situacin (ectopia y criptorquidia), es decir, ausencia de uno o ambos testculos en el escroto (bolsa testicular o saco escrotal), por localizacin de stos fuera del saco escrotal (ectopia). En la criptorquida el testculo queda retenido a lo largo de su trayecto normal, ya sea en la cavidad abdominal o bien, con mayor frecuencia, en el conducto inguinal. Con esta palpacin aprovecharemos tambin para descartar posibles hernias inguinales que se descubren por el llanto del beb. Es relativamente frecuente la presencia de hidrocele en el escroto, que no es ms que acumulo de lquido a este nivel, que suele deberse a traumatismo del parto y se soluciona en uno o dos meses. El hipospadias es una anomala muy comn, consiste en una apertura anormal de la uretra en la cara inferior del pene, y vara desde una pequea hendidura en el extremo distal de la uretra hasta un importante defecto en la longitud del pene. En las nias, los labios mayores estn normalmente desarrollados, mientras que los menores y el cltoris suelen estar aumentados de tamao. Habr que valorar adecuadamente la uretra y la vagina; en muchos casos es posible observar un flujo vaginal fisiolgico blanquecino e incluso un ligero sangrado vaginal debido a los estrgenos maternos; puede durar una semana y no tiene significacin patolgica. En ambos casos, tanto en nios como en nias recin nacidos, es posible encontrar una leve ginecomastia, es decir, un volumen excesivo de las mamas, debido al paso de estrgenos de la madre al recin nacido. Exploracin aparato locomotor Se deben palpar las clavculas para descartar fracturas, hecho relativamente frecuente por traumatismos durante el parto. La columna vertebral tambin ha de palparse en toda su longitud buscando asimetras o defectos cutneos que puedan traducir anomalas del tubo neural como meningocele, mielomeningocele, etc. La posible luxacin congnita de cadera se explora mediante las maniobras de Ortolani y Barlow, pero se debe valorar tambin la presencia de pliegues o asimetras sugerentes de luxacin con el nio tumbado boca arriba y con los miembros inferiores en extensin. Cuando existen factores de riesgo de luxacin congnita de cadera (sexo femenino, parto de nalgas, antecedentes familiares) debemos ser especialmente cuidadosos, y en casos de anomalas en la exploracin, solicitaremos una ecografa de ambas caderas al mes de vida. Exploracin neurolgica La finalidad del examen neurolgico del recin nacido ser determinar el nivel de desarrollo neuropsquico e identificar trastornos que puedan dar lugar a deterioros neurolgicos. As pues, valoraremos diferentes aspectos. NIVEL DE ALERTA: aunque el recin nacido pasa la mayor parte del tiempo durmiendo (hasta unas 20 horas al da) es normal que el despertar ocasione apertura de ojos y movimiento de extremidades. TONO Y POSTURA MUSCULAR: la postura normal de un recin nacido a trmino es de flexin y aduccin de ambas extremidades, es decir, con las extremidades aproximadas al cuerpo. En los prematuros se aprecia un leve dficit de tono muscular o hipotona, que generalmente se acompaa de una depresin de los reflejos. Del mismo modo, cuando se da la situacin contraria o hipertona, determinados reflejos pueden estar exagerados y suele cursar con predominio de la hiperextensin de las extremidades. MOVIMIENTOS ESPONTNEOS: cuando el nio est tumbado boca arriba, es decir, en decbito supino, el recin nacido normal puede girar la cabeza, chuparse el pulgar y mover los brazos y las piernas con episodios de flexin y extensin alternativos; en decbito prono, es decir, tumbado boca abajo, es capaz de girar la cabeza para dejar as libre la nariz. Deber observarse si existen o no estos movimientos o si son exagerados. EXPLORACIN DE REFLEJOS: la valoracin de los reflejos tiene un gran valor en la exploracin del recin nacido; algunos son reflejos primitivos y es importante determinar su momento de aparicin y desaparicin, ya que muchos de ellos se anulan con el tiempo. Reflejo de succin: se determina durante la alimentacin; el examinador lo evaluar introduciendo su dedo en la boca del recin nacido, notando la fuerza y el ritmo de succin as como la sincronizacin con la deglucin al tragar. Aparece al nacimiento y desaparece cuando se logra el control voluntario de la alimentacin, a los 6-9 meses. Este reflejo ser anormal en casos de depresin neurolgica, inmadurez o hipotona (disminucin del tono muscular). Reflejo pupilar: consiste en la contraccin de la pupila por la accin de la luz sobre la retina, y se explora tapando un ojo con la mano durante un instante y retirndola despus para comprobar si al eliminar la oscuridad se produce la contraccin de la pupila o miosis. Aparece en el nacimiento y permanece siempre. Reflejo de parpadeo: se explora aplicando una luz repentinamente sobre los ojos provocando as el parpadeo. Aparece desde el nacimiento. Reflejo de prensin: colocando el dedo del explorador en la palma del nio, ste cerrar la mano alrededor del dedo. Aparece al nacer y dura 2-3 meses. Reflejo plantar (Babinski): al pasar un instrumento como una aguja por la parte lateral del pie del recin nacido se producir la extensin del dedo gordo y la separacin de los dems dedos del pie; no es patolgico en el lactante, pero s despus, (de hecho, en los nios mayores que ya caminan, la maniobra provocar la flexin del dedo). Reflejo de Moro: se explora manteniendo al nio en decbito supino, sujetando los hombros y la espalda con la mano y brazo izquierdos del explorador, y la cabeza con la mano derecha a nivel de la regin occipital, de modo que se deja caer la cabeza del nio hacia atrs cogindola de nuevo mientras se sigue sujetando el resto del cuerpo; los brazos del nio efectuarn una abduccin rpida, es decir, se abrirn separndose del cuerpo, y se juntarn de nuevo mientras que las piernas se flexionan. Este reflejo aparece al nacimiento y se retira a los 2-3 meses. Reflejo de marcha: se explora manteniendo al nio en posicin vertical, sujetndolo por el tronco e inclinndolo ligeramente hacia delante, de modo que cuando el pie toca la superficie comienza a simular la marcha. Aparece aproximadamente a los cuatro das del nacimiento y desaparece alrededor de los dos meses.