CAPTULO 22

Doenas Degenerativas e Reumticas do Sistema Locomotor

em Idosos


Renato Ramos Coelho
Mestrando em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo
Branco UCB Rio de Janeiro
Especialista em Fisioterapia: rea de nfase em Ortopedia e Traumatologia
pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG (2001)
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais
UFMG (2000)
Atualizao em Recursos Teraputicos Manuais e Estabilizao Articular
pela Associao Mineira de Fisioterapeutas AMF (2000)
Atualizao em Mtodo de Diagnstico e Terapia Mecnica McKenzie pelo
Instituto McKenzie do Brasil, Belo Horizonte (2004)
Fisioterapeuta da Seleo Mineira Infantil e Juvenil de Taekwon-do nas
temporadas 2001/2002.
Professor de Anatomia Clnica e Fisiologia do Exerccio da Universidade
Presidente Antnio Carlos UNIPAC Bom Despacho
Professor da disciplina de Conceitos Atuais em Fisiologia do Exerccio do
Curso de Ps Graduao (lato Sensu) em Nvel de Especialista em
Fisioterapia Geritrica e Gerontologia da UNIPAC/Educare, Belo Horizonte.
Professor de Fisiologia do Exerccio Aplicada Fisioterapia Hospitalar e de
Fisiologia do Exerccio Aplicada Geriatria no Programa de Ps-Graduao
Lattus Sensu da UNIPAC/Educare, Belo Horizonte.
Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH - Rio de
Janeiro

Carlos Alexandre B. Metzker
Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica pela Universidade castelo
Branco UCB/RJ (2000).
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Catlica de Petrpolis RJ
(1998).
Atualizao nas Tcnicas de Facilitao Neuromuscula Proprioceptivas -
(FNP) pela Escola de Reabilitao da UCP-RJ (1998).
Professor de Recursos Teraputicos Manuais e Fisioterapia em Geriatria da
Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC Bom Despacho
Fisioterapeuta coordenador e scio atuante no Ncleo de Fisioterapia Ltda
Especializado no tratamento do aparelho Locomotor Belo Horizonte/MG.

Leonardo Arcoverde C. de Carvalho
Universidade Presidente Antnio Carlos

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Doenas Degenerativas e Reumticas do Sistema Locomotor
em Idosos

Introduo
Existem diferenas individuais no processo do envelhecimento que restringem sua
associao apenas idade cronolgica, entretanto vrias dificuldades progressivas na
realizao de atividades funcionais bsicas aumentam com a idade e freqentemente podem
estar relacionadas as mais diversas patologias do sistema msculo-esqueltico. Tendo em
vista o grande nmero de pacientes idosos e a necessidade de uma interveno multidisciplinar
no campo da Geriatria, a Fisioterapia vem ocupando um papel importante nos vrios nveis de
ateno sade do idoso. O conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
(COFFITO) em sua resoluo 80 de 1987 considera que a Fisioterapia uma cincia aplicada
em que um dos objetivos manter, desenvolver ou restaurar a integridade da funo
(BRASIL,1999).
Em termos de funo, o idoso se encontra debilitado quando no consegue se adaptar
a qualquer esforo fsico, isto pode resultar tanto de alteraes do sistema cardiovascular e do
sistema nervoso central e perifrico, quanto de alteraes do aparelho locomotor (IMMS &
ELDHOLM, 1981). As patologias de origem degenerativa e reumtica so as que mais
comumente afetam o sistema locomotor de idosos (MAGEE, 2002).
Entre estas patologias as de maior importncia clnica para o fisioterapeuta que
trabalha com gerontes esto:
Osteoartrose (OA) que uma condio crnica responsvel por 65% da
incapacidade presente na populao idosa brasileira (CAMARANO, 1999).
Gota que uma sndrome provocada pela cristalizao de cido rico na forma de
uratos nas articulaes (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA, 2000).
Artrite reumatide do adulto que acomete cerca de 1% da populao adulta,
principalmente entre 35 e 65 anos (BELFORT JNIOR & NETO, 2003).
Osteoporose que a doena ssea mais comum em idosos, e decorre da
diminuio da matriz ssea do osso (GUYTON, 1993).
Fibromialgia que est presente em 2% da populao norte-americana com idade
entre 30 e 60 anos (COSTA & COSTA, 2003).
Dupuytren que afeta principalmente homens, usualmente entre os 50 e 70 anos
(MAGEE, 2002).
Tais patologias apresentam grande morbidade e, na maioria das vezes, o objetivo do
tratamento impedir a sua progresso, diminuir suas seqelas e estabiliz-la. Alm disto,
importante prover o paciente de condies fsicas que o permitam executar suas atividades da
vida diria independentemente da patologia.

Osteoartrose:
A osteoartrose (OA) uma condio clnica que se encontra associada a doenas
distintas, mas com resultados biolgicos, clnicos e morfolgicos semelhantes (BAJAJ et al,
2001). Pode ser resultante tanto do envelhecimento fisiolgico da articulao como causada
pelas seqelas de traumas, infeces, desvios axiais ou instabilidades ligamentares
(CAMANHO, 1996). Caracteriza-se pela degenerao progressiva da cartilagem articular, no
inflamatria, levando a perda da superfcie articular comum, coexistindo esclerose ssea
subcondral e proeminncias sseas nas bordas articulares (ostefitos) (LEMOS, ANDRADE
FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000).
A OA pode ser classificada em primria ou secundria. A primria tem causa
desconhecida podendo estar ligada a fenmenos degenerativos que se iniciam j na segunda e
terceira dcadas de vida e progridem com o avanar da idade, atingindo cerca de 80 a 85% da
populao acima dos 70 anos. A secundria surge em qualquer idade em articulao que j
tenha sofrido alteraes por outras patologias ou anomalias congnitas. Na prtica quase
sempre no possvel distinguir artrose primria ou secundria, j que as leses degenerativas
so as mesmas (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000).
390

A OA uma condio crnica responsvel por 65% da incapacidade presente na
populao idosa brasileira (CAMARANO, 1999). Metade da incapacidade atribuda a OA em
idosos causada pela dor, dificuldade de locomoo e falta de convvio social. A articulao
temporomandibular (ATM), a coluna, o punho e os dedos das mos, o quadril e o joelho so os
locais mais acometidos (BAJAJ et al, 2001; VAD et al, 2002). A OA no joelho e no quadril a
principal causa de incapacidade em pases desenvolvidos (BRAUNWALD et al, 2002).
Os principais sintomas da OA so dores profundas (que pioram com o movimento),
rigidez matinal, crepitao e limitao de movimentos. Os pacientes com doena primria
costumam no apresentar sintomas at a sexta dcada de vida. Na coluna vertebral a
presena de ostefitos pode causar a compresso de razes nervosas cervicais e lombares,
levando a dores radiculares, espasmos musculares, atrofia muscular e dficits neurolgicos
(COTRAN, KUMAR & COLLINS, 2000).
Outras caractersticas que so comuns a OA e ajudam na sua identificao so: dor e
limitao de movimento em qualquer direo, movimentos ativos e passivos dolorosos na
mesma direo e movimento isomtrico normalmente sem dor. Articulaes que apresentam
hipermobilidade durante movimentos passivos possuem maior probabilidade de desenvolver
OA (MAGEE, 2002).
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento da OA a idade, mesmo
quando o envelhecimento no causa sintomas e alteraes tpicas dessa doena. As mulheres
idosas apresentam um acometimento mais freqente de mos, ps, joelhos e coluna cervical,
nos homens o acometimento mais comum dos quadris e coluna lombar. A obesidade possui
uma associao positiva com a OA, principalmente de joelho. O histrico familiar um
importante fator predisponente para a forma primria. Tambm so fatores de risco: passado
de trauma articular, presena de deformidades, sseas ou de instabilidade articular. A fraqueza
muscular associada diminuio da propriocepo articular, atualmente, tambm
considerada como fator de risco para o desenvolvimento da OA (FREITAS et al., 2002).

Osteoartrose da Articulao Temporomandibular
Entre 80 a 90% da populao acima de 60 anos apresentar algum sintoma de OA na
ATM, normalmente unilateral (exceto em casos de artrite reumatide). A Causa primria um
microtrauma persistente que cria um impacto entre as superfcies articulares, tal microtrauma
pode originar da perda de dentes posteriores ou de ocluso (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
O paciente com histrico de OA da ATM normalmente queixa-se de rigidez e dor na
regio da articulao ao acordar, que diminui com o passar do dia (MAGEE, 2002). Outros
sintomas so a dor na translao do cndilo na eminncia articular, com rotao do cndilo
sem dor e diminuio do espao articular. Em estgios avanados podem ocorrer degenerao
do disco articular e formao de um lbio na superfcie articular. A abertura da boca fica
limitada. Os sintomas costumam diminuir aps 8 meses e a funo normal, mas com presena
de crepitaes, retorna com 1 a 3 anos (NORKIN & LEVANGIE, 2001).

Osteoartrose da Coluna Vertebral
Entre as mudanas provocadas pelo processo fisiolgico do envelhecimento esto as
alteraes na estrutura e funo do disco e de suas estruturas adjacentes. A diminuio da
quantidade de lquido dentro do disco causa a diminuio de sua altura e, conseqentemente,
altera a relao entre as articulaes zigoapofisrias ocorrendo dois fenmenos:
1. Aumento do estresse compressivo entre as estruturas articulares.
2. Diminuio da tenso dos ligamentos posteriores da coluna.
Tais fenmenos causam o aumento do movimento de flexo da coluna e da zona
neutra, o que diminui a estabilidade da coluna e favorece o desenvolvimento de dficits e
deformidades. Associado a estes fenmenos ainda h o surgimento de espondilose, de
espondillise ou espondilolistese, que diminuem ainda mais a estabilidade aumentando a
hipermobilidade da coluna. A hipermobilidade, por sua vez, aumenta o estresse sobre os
ligamentos, corpos vertebrais, razes nervosas, cpsula das articulaes zigoapofisrias e
msculos, favorecendo o surgimento de leses ortopdicas degenerativas. As articulaes
apofisrias e uncovertebrais, cobertas por sinvia, so comumente afetadas, podendo levar a
manifestao dolorosa local ou irradiada (radiculopatias) (GOLDMAN & BENNETT, 2001). A
391

degenerao dos discos e a conseqente formao de ostefitos ocorrem mais cedo em
homens do que em mulheres (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Embora a OA possa comprometer todos os segmentos da coluna vertebral, as regies
cervicais e lombares so as mais afetadas principalmente nos nveis C5 C7 e L3 L5
(GOLDMAN & BENNETT, 2001). Os sintomas de OA na coluna cervical no so comuns antes
dos 60 anos. A espondilose na coluna cervical est presente em 60% da populao maior de
45 anos e em 85% da maior de 65 anos. J na coluna lombar a OA e espondilose so mais
comuns a partir dos 45 anos de idade.
Durante a avaliao exames clnicos com os achados radiolgicos devem ser
comparados, embora nem sempre estes se correlacionem.
A OA da coluna (cervical e lombar) pode ser identificada via radiografia, podendo a
incidncia antero-posterior identificar ostefitos e diminuio do espao discal (figura 1), que
pode ser um indicativo da presena de espondilose. A incidncia lateral da coluna lombar
(figura 2) pode indicar sinais de espondilose ou espondilolistese em L5-S1.
Para a coluna lombar utiliza-se, tambm, a incidncia oblqua onde podem ser
identificados os sinais de Scottie dog com coleira (indicativo de espondillise) ou de Scottie dog
decapitado (indicativo de espondilolistese) (MAGEE, 2002).

Figura 1 incidncia AP Figura 2 incidncia lateral

Osteoartrose do Complexo Punho-mo
As caractersticas da OA do punho so idade superior a 35 anos, limitao de flexo e
extenso de punho em movimentos ativos e passivos (de acordo com o padro capsular da
articulao), sensao de final de movimento macia inicialmente e, depois, dura, sem alterao
de reflexos, possvel fraqueza nos movimentos de punho, dor no deslizamento antero-posterior
da radiocrpica e da mediocrpica e dor afetando os ossos do carpo.
Na mo a OA pode ser identificada pela presena dos ndulos de Bouchard (na
articulao interfalangeana proximal) e de Heberden (na interfalangeana distal) (Figura 3 e 4).
Habitualmente esses ndulos so mltiplos e aparecem gradualmente com pouca ou nenhuma
dor, embora s vezes possam apresentar sinais inflamatrios importantes, principalmente em
mulheres ps-menopausa. Outra articulao freqentemente acometida a carpometacrpica
do polegar produzindo dor na funo e podendo levar a um aspecto quadrado da base da mo
(GOLDMAN & BENNETT, 2001). A articulao metacarpofalangeana, normalmente, no
afetada (MAGEE, 2002).
392



Figura 3


Figura 4

Figura 3 e 4: Ndulo de Bouchard (A) e
Ndulo de Heberden (B).
Osteoartrose do Quadril
A OA a condio dolorosa mais comum do quadril e ocorre juntamente com a
degenerao da cartilagem e subseqente mudana no tecido articular. A prevalncia de 10
a 15% na populao com mais de 55 anos. Trauma e mau alinhamento, como a anteverso
femoral, podem estar envolvidos com o seu surgimento. Cerca de 50% dos casos so
idiopticos. Postula-se que mudanas biomecnicas como alteraes presentes desde a
nascena, alteraes teciduais decorrentes do processo de envelhecimento, estresse
repetitivo, manuteno do peso do corpo sobre o quadril por longos perodos ou interao
desses fatores podem desencadear a doena (Tabela1). Atualmente, os fatores mais
associados OA de quadril so o aumento da idade e do ndice de massa corporal (IMC)
(NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Homens idosos so mais susceptveis a OA do quadril, enquanto que mulheres a
fraturas do colo do fmur por osteoporose (MAGEE, 2002).

Foras agindo sobre o quadril
Ortostatismo 0,3 vez o peso do corpo
Ortostatismo unipodal 2,4 a 2,6 vezes o peso do corpo
Andando 1,3 a 5,8 vezes o peso do corpo
Subindo escada 3 vezes o peso do corpo
Correndo 4,5 vezes ou mais o peso do corpo
Tabela 1: Foras agindo sobre o quadril. Adaptado de Magee (2002).

A perda de cartilagem articular ocorre no fmur e no acetbulo, podendo ser resultado
de m distribuio de carga aumentando a necessidade de fora para manter a congruncia
articular. A fora excessiva (superior a metade do peso corporal) aumenta a compresso da
cabea do fmur contra a parte superior do acetbulo. O excesso de apoio unipodal pode
prejudicar o fluxo de nutrientes para a cartilagem avascular propiciando o surgimento da OA, no
entanto, no h indicao de que o aumento de carga sobre o quadril durante o esporte e
atividades recreacionais podem aumentar a incidncia de OA do quadril (NORKIN &
LEVANGIE, 2001).
A amplitude de movimento do quadril diminui com a idade e a articulao deteriora-se
gradativamente promovendo rigidez articular . Esta rigidez deve-se a retraes da cpsula que
alteram a amplitude de movimento (ADM) e interferem significativamente na velocidade e
funo da marcha do idoso (Tabela 2) (HENRIQUES, et al, 2003). Durante a marcha pode
ocorrer a diminuio da descarga de peso e o aumento da rotao de joelho do lado do quadril
acometido por OA. Alm da marcha, o movimento do quadril importante para muitas
atividades da vida diria (como agachar, assentar e levantar) e a OA pode limitar todas estas
atividades (MAGEE, 2002).

393

Mtodo de graduao de valores funcionais para o quadril
Grau Dor Mobilidade Habilidade para andar
0 Dor intensa e
permanente
Anquilose com mau
posicionamento do quadril
No anda
1 Dor severa, inclusive
noite
Sem movimento;
deformidade leve
Necessita de muletas
2 Dor severa na
marcha, dificulta
qualquer atividade
Flexo inferior a 40
o
Necessita de bengalas
3 Dor tolervel mas
com atividade limitada
Flexo entre 40 e 60
o
Necessita de uma bengala,
quando for menos que uma hora
4 Dor leve durante a
marcha que
desaparece com o
repouso
Flexo entre 60 e 80
o
o
paciente pode alcanar
seu prprio p
Muito tempo com uma bengala;
pouco tempo sem bengala e com
claudicao
5 Dor leve e
inconstante, atividade
normal
Flexo entre 80 e 90
o
,
abduo de, no mnimo,
15
o

Apresenta claudicao leve
6 Sem dor Flexo superior a 90
o
;
abduo de 30
o

Normal
Tabela 2: DAUBIGN, R. M. & POSTEL, M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic
prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery. v. 36, p. 459, 1954.

O exame radiolgico do quadril, acometido por OA, apresenta na radiografia em
incidncia AP sinais de desgaste (diminuio de o espao articular, deformidades da cabea do
fmur e/ou do acetbulo) e presena de ostefitos.

Osteoartrose de Joelho
A OA de joelho pode acometer tanto a articulao patelofemoral quanto articulao
tibiofemoral. Na articulao patelofemoral a mudana da cartilagem na faceta medial da patela
o fator causador de OA mais comum. A dor, nestes casos, pode ser originria do osso
subcondral que fica exposto e, freqentemente, apresenta melhora espontnea, no havendo
necessidade de progredir com programa de tratamento para a OA. Como o complexo do joelho
est sujeita a muita carga (Tabela 3), e a sua estrutura mais complexa que as de outra
articulaes como o quadril e o tornozelo, ele mais susceptvel a traumas e a patologias
crnicas (NORKIN & LEVANGIE, 2001).

Carga sobre a patela de acordo com a atividade
Andar 0,3 vez o peso do corpo
Subir escadas 2,5 vezes o peso do corpo
Descendo escadas 3,5 vezes o peso do corpo
Agachando 7 vezes o peso do corpo
Tabela 3: Foras agindo sobre o joelho. Adaptado de Magee (2002).

Por outro lado, a OA da tibiofemoral relativamente mais grave e pode ser classificada
quanto ao compartimento anatmico comprometido. O comprometimento do compartimento
medial mais comum, podendo levar a uma deformidade em varo, embora tambm possa
haver comprometimento do compartimento lateral, o qual pode levar uma deformidade em
valgo. A OA de joelho tambm pode ser bicompartimental ou tricompartimental, sendo que,
nesta ltima h envolvimento da articulao patelofemoral (GOLDMAN & BENNETT, 2001).

Gota:
A Gota uma sndrome provocada pela cristalizao de cido rico na forma de uratos
nas articulaes e tecidos periarticulares. A hiperuricemia (excesso de cido rico no sangue)
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um fator determinante em sua etiologia, no entanto apenas 20% dos hiperuricmicos
apresentaro sintomas de gota.
A gota pode ser primria ou secundria, sendo que, na forma primria o defeito
metablico desconhecido e representa a grande maioria dos casos (90%). A gota secundria
devido a alguma doena conhecida, gentica ou no, que resulta em hiperuricemia (LEMOS,
ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000). A obesidade e o uso de diurticos esto
associados a hiperuricemia, sendo maior a incidncia em homens hipertensos,
independentemente da faixa etria (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
O carter familiar deve ser considerado, os homens so mais acometidos (95% dos
casos) e as mulheres so acometidas, mais comumente, aps a menopausa.
A patologia se caracteriza por dor muito forte atingindo articulaes do p
(principalmente hlux), joelho e cotovelo (PAPALO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000). Na
palpao, articulaes com gota aguda apresentam-se secas e rgidas (MAGEE, 2002).
O surgimento de crises de gota est relacionado, muitas vezes, ao abuso de bebidas
alcolicas, alimentao inadequada ou traumas, desaparecendo aps alguns dias ou semanas.
As crises recorrentes de gota aguda nas mesmas articulaes podem levar destruio da
cartilagem articular, espessamento crnico da sinvia e a OA secundria, recebendo o nome
de artrite gotosa crnica (STEVENS & LOWE, 2001). Em alguns casos as crises podem ser
seguidas por uma fase sem sintomas que perdura por meses ou, at mesmo, anos (PAPALO
NETTO & CARVALHO FILHO, 2000).

Artrite Reumatide do Adulto:
A artrite reumatide (AR) um distrbio inflamatrio, de causa desconhecida que
chega a afetar vrios tecidos e rgos como pele, vasos sangneos, corao, pulmes,
msculos e, principalmente, articulaes (COTRAN 2000). A AR acomete cerca de 1% da
populao adulta, sendo 3 vezes mais severa em mulheres, tem aspecto familiar e pico de
incidncia entre 35 e 65 anos (BELFORT JNIOR & NETO, 2003).
Nas articulaes, a AR produz uma sinovite que pode evoluir para destruio da
cartilagem e anquilose das articulaes. As articulaes atingidas so as do cotovelo, do
complexo punho-mo (radiocrpica, metacrpicas e interfalangeanas proximais), do joelho, do
tornozelo e do p. Em alguns casos, a coluna vertebral cervical pode ser afetada mas, a regio
lombossacra e os quadris so poupados (COTRAN, 2000).
O incio da AR pode ser gradual ou abrupto, articular ou sistmico (febre e mal-estar) e
o curso clnico, inicialmente, imprevisvel. Um tero dos casos apresenta remisso
espontnea, um tero estabiliza e um tero desenvolve agravamento progressivo (BELFORT
JNIOR & NETO, 2003).
As causas da AR ainda so desconhecidas, sugere-se que seja uma manifestao de
resposta a um agente infeccioso em um indivduo geneticamente suscetvel (BRAUNWALD et
al, 2002).
A dor agravada por movimentos nas articulaes e a rigidez matinal so as principais
caractersticas da AR. Em casos mais graves, a rigidez matinal s alivia parcialmente,
permanecendo, em menor intensidade, durante o restante do dia. Podem ocorrer, tambm,
sintomas de fadiga crnica (COTRAN, 2000).
A AR em casos mais graves responsvel pelo surgimento de diversas deformidades,
principalmente nas mos, como:
Deformidade de boutonnire: extenso da metacarpofalangeana e da
interfalangeana distal e flexo da interfalangeana proximal. Ocorre como resultado da ruptura
da tira tendinosa central do capuz extensor (Figura 5).


Figura 5: Deformidade de Boutonnire
395

Deformidade de pescoo de cisne: flexo da metacarpofalangeana e da
interfalangeana distal e hiperextenso da interfalangeana proximal. Resulta da contratura dos
msculos intrnsecos da mo (Figura 6).
Figura 6: Deformidade de pescoo de cisne

Desvio ulnar: desvio ulnar dos dedos e fraqueza das estruturas capsulares e
ligamentares das metacarpofalangeanas. Resulta da ao de arco do msculo extensor comum
dos dedos (figura 7).


Figura 7: Deformidade em desvio
ulnar











Deformidade em Z do polegar: flexo da metacarpofalangeana e hiperextenso da
interfalangeana do polegar. Esta deformidade tanto pode estar relacionada a AR como pode ter
carter hereditrio (MAGEE, 2002) (Figura 8).




Figura 8: Deformidade em Z do polegar.









Osteoporose
A osteoporose a doena steo-metablica mais comum em adultos, especialmente
em idosos (GUYTON 1993).
O osso um tecido dinmico, formado por colgeno, minerais e gua, que se encontra
em constante remodelao. A disponibilidade de clcio determinante na dinmica desta
remodelao. Adultos precisam de cerca de 1000 mg/dia de clcio. A ingesto insuficiente faz
396

com que o corpo passe a utilizar o clcio armazenado nos ossos. Caso este desequilbrio seja
prolongado instala-se a osteoporose, o osso perde sua massa mineral, torna-se poroso e
quebradio podendo ocorrer fraturas patolgicas.
A patologia acomete principalmente mulheres ps-menopausa. Isto ocorre porque a
mulher perde de 3 a 6 % da massa ssea nos anos seguintes menopausa, posteriormente
esta taxa se estabiliza em cerca de 1% ao ano.
Outras causas comuns de osteoporose so: ausncia de estresse fsico sobre os ossos
devido inatividade fsica, carncia diettica de clcio e protenas e idade avanada, levando a
diminuio da liberao de hormnio do crescimento (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998).
As principais formas de preveno so uma boa ingesto de clcio durante toda vida
(1000 a 1500 mg/dia) (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998) e o aumento ou a manuteno da
densidade ssea atravs da prtica de atividades fsicas regulares (MELO et al, 2004).
A osteoporose, normalmente, acomete o colo e a cabea do fmur, a coluna e o punho,
podendo levar a deformidades e causar fraturas patolgicas. A hipercifose torcica do idoso,
por exemplo, pode se resultar do achatamento anterior dos corpos vertebrais, eventualmente
relacionados com fraturas osteoporticas (MAGEE, 2002).

Fibromialgia
A fibromialgia definida como uma sndrome dolorosa crnica, no-inflamatria,
caracterizada pela presena de dor difusa no sistema musculoesqueltico e de pontos
dolorosos palpao (tender points).
Os critrios para que se defina dor difusa so: dor do lado esquerdo e direito, acima da
linha da cintura, com dor concomitante no esqueleto axial e presente por um perodo de, pelo
menos, 3 meses.
Este critrio, associado a dor em pelo menos 11 dos 18 tender points palpao
digital, classifica o paciente como portador de fibromialgia. A presena de um distrbio clnico
secundrio no exclui o diagnstico de fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003).

1 Subocciptal Insero da musculatura subocciptal
2 Cervical baixa Nvel de C5-C6, na altura do tero inferior do
esternocleidomastideo
3 Trapzio Ponto mdio do trapzio superior
4 Supra-espinhoso Insero do msculo, na borda medial da escpula
5 Segunda costela Segunda juno costocondral
6 Epicndilo lateral Lateral e inferior ao epicndilo lateral
7 Glteo mdio Parte superior e lateral do msculo
8 Trocnter maior Posterior a eminncia trocantrica
9 Joelho Coxim gorduroso acima de a linha articular do joelho
Tabela 5: Localizao anatmica dos nove pares de tender points. Adaptado de Costa & Costa
(2003)
A fibromialgia est presente em 2% da populao americana, sendo 80 a 90% do sexo
feminino com idade entre 30 e 60 anos e 93% de etnia caucasiana.
Alem da dor, cuja intensidade varia de moderada severa, pacientes com fibromialgia
tambm podem exibir fadiga crnica, distrbio de sono, cefalia, sndrome do clon irritvel,
sensibilidade ao frio, vertigem, edema subjetivo de partes moles e depresso.
H um indicativo de que os tender points apresentam isquemia focal muscular mesmo
sob estresse biomecnico normal, no entanto estas alteraes tambm ocorrem em indivduos
sadios sedentrios. H evidncias de que alteraes modulatrias do sistema nervosa central
podem participar da origem de fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003).

Contratura de Dupuytren
A contratura de Dupuytren uma patologia que afeta, principalmente, homens entre 50
e 70 anos. Trata-se de uma contratura da fascia palmar que causa a fixao dos dedos em
flexo na metacarpofalangeana e na interfalangeana proximal. Pode ocorrer da contratura
tambm ficar aderida a pele da palma da mo (MAGEE, 2002). Normalmente o primeiro sinal
397

da doena a presena de um ndulo na palma da mo, prximo ao IV e V dedo, normalmente
indolor. Com a evoluo da doena outros ndulos podem aparecer. (figuras 9 e 10).


Figura 9 Figura 10

Tratamento Fisioterpico
O tratamento fisioterpico das doenas degenerativas e reumticas do sistema
locomotor depende, basicamente, de dois fatores: da patologia e em que fase que ela se
encontra.
Durante a fase de exacerbao recomenda-se a utilizao de medidas paliativas, para
o alvio da dor, como a aplicao de calor superficial ou de crioterapia, e o uso de rteses
(GOLDING, 1998) e TENS (RUSHTON, 2002).
Durante a seqncia do tratamento os recursos teraputicos devem ser utilizados de
acordo com o objetivo a ser atingido e a patologia a ser tratada.
A mobilizao, em pequenos graus, indicada para o ganho de ADM e alvio da dor
em casos de OA, porm, contra-indicada em casos de AR. Isto ocorre porque condies
inflamatrias como a AR afetam ligamentos articulares e, ocasionalmente, causam sub-luxao
dos ossos da articulao. A espondilolistese contra-indica a manipulao da coluna vertebral
no nvel da leso, podendo ser realizada em nveis superiores (MAITLAND et al, 2003).
Um importante objetivo durante o tratamento da OA e da contratura de Dupuytren o
ganho de flexibilidade. O treinamento de flexibilidade atravs de exerccios de flexionamento,
durante trinta minutos, numa freqncia de duas vezes por semana, mostrou-se efetivo para
idosas, aps dezesseis semanas de interveno (VALE, ARAGO & DANTAS, 2003). As
tcnicas especficas de relaxamento manter-relaxar e contrair-relaxar de facilitao
neuromuscular proprioceptiva (FNP), podem ser usadas para ganho na ADM, na presena ou
ausncia de dor respectivamente (ADLER, BECKERS & BUCK, 1999).
O uso de recursos teraputicos que promovem o ganho de temperatura tecidual
potencializa os efeitos do trabalho de flexibilidade (GAMA FILHO et al, 2002; PERES et al,
2002). O calor superficial mais indicado para patologias reumticas, uma vez que o calor
profundo pode aumentar a atividade enzimtica responsvel pela degenerao da cartilagem
(CARVALHO & MOREIRA, 1998). J no caso da contratura de Dupuytren existe um indicativo
da eficcia do ultra-som (ROBERTSON & BAKER, 2001)
A crioterapia, principalmente o gelo, muito indicada para o alvio da dor e para o
controle do processo inflamatrio (BLEAKLEY, McDONOUGH & MACAULEY, 2004). O gelo
tambm pode ser utilizado como facilitador do ganho de flexibilidade, uma vez que ele aumenta
o limiar de dor e diminui a velocidade de conduo nervosa (ARAJO & FIGUEIREDO, 1997).
No entanto, o uso da crioterapia no indicado em casos de fibromialgia, uma vez que o
paciente acometido, muitas vezes, apresenta hipersensibilidade ao frio (COSTA & COSTA,
2003).
O TENS vm sendo utilizado para diferentes condies clnicas como OA, artrite
reumatide e lombalgias. O TENS de alta freqncia demonstra ser mais eficaz na promoo
de analgesia, principalmente quando aplicado por, pelo menos, vinte minutos
(GOPALKRISHNAN & SLUKA, 2000). O sucesso da utilizao teraputica do TENS depende
da sua aplicao no local correto e do parmetro utilizado. O indicado que os eletrodos do
TENS sejam posicionados prximos ao local da dor ou sobre o mesmo dermtomo, e que o
398

estmulo no irradie para a periferia e nem provoque nenhum tipo de contrao muscular
(RUSHTON, 2002).
A Drenagem Linftica manual indicada nos casos de edema persistente. Agentes
fsicos externos que provoquem a compresso dos vasos linfticos de forma leve e suave
auxiliam no processo de remoo e absoro do liquido intersticial excedente (RIBEIRO, 2001)
Aps a diminuio da dor, do edema e do processo inflamatrio pode se dar incio a um
programa de fortalecimento muscular. Esta parte do tratamento deve ser individualizada,
baseada na severidade dos sintomas, no grau de incapacidade, no nvel de atividade do
paciente e em suas expectativas. Em casos de osteoporose, aonde o maior objetivo o ganho
de massa ssea, o estresse muscular uma prioridade que no pode ser negligenciada.
O fortalecimento muscular deve ser iniciado com exerccios em cadeia cintica aberta.
Quando o acometimento nos membros inferiores pode ser utilizada a srie de Nicholas. O
exerccio pode ser progredido com a aplicao de uma resistncia externa (caneleira, por
exemplo) na medida em que o paciente melhore a sua performance. Quando o paciente estiver
executando todos estes movimentos sem dor, pode ser iniciado o programa de exerccios em
cadeia cintica fechada (PETRELLA, 1999).
Em caso de acometimento do joelho, devem-se evitar exerccios em cadeia aberta nos
ltimos 30
o
de extenso e em cadeia fechada com mais de 30
o
de flexo (VAD, 2002).
No existe um consenso sobre a carga ou o nmero de repeties que deve ser
utilizado. Um programa de exerccios com cargas baixas e altas repeties promove o mesmo
ganho de massa muscular em idosos, que um programa com cargas altas e baixas repeties.
No entanto, os exerccios com cargas elevadas, em muitos casos, so contra-indicados para o
idoso (JNIOR, 2003).
H evidencias de que a propriocepo e o desempenho funcional tendem a diminuir com
a idade e uma interveno precoce da Fisioterapia pode contribuir para prevenir a progresso
destes dficits proprioceptivos que, conseqentemente, tm impactos negativos sobre a funo
(CAMARGOS et al, 2004). O trabalho para ganho proprioceptivo deve ser individualizado e a
sua evoluo depende de uma avaliao contnua do paciente em questo.
As alteraes cardiovasculares causadas pelo processo do envelhecimento implicam
em declnio funcional, diminuio da potncia muscular mxima, aumento dos valores de
presso arterial e de condies patolgicas associadas a estas alteraes. O exerccio
aerbico determinante para que se amenizem todas estas implicaes (McARDLE, KATCH &
KATCH, 1998). Assim, um programa de recondicionamento fsico deve fazer parte do
tratamento fisioterpico, independentemente da patologia a ser tratada.
O exerccio aerbico, alm de promover a melhora de todos estes parmetros de
sade, tambm causa uma diminuio de quadros de dor (hipoalgesia). Isto ocorre devido
alterao da percepo da dor que ocorre durante e aps a sua execuo. Atualmente, h um
indicativo de que a tolerncia dor aumenta com a prtica de exerccios aerbicos (KOLTYN,
2002).
O exerccio aerbico diminui a perda da massa muscular provocada pelo
envelhecimento, aumentando a produo de torque e alterando, de maneira benfica, a
morfologia do msculo (TARPENNING et al, 2004)
Em casos de fibromialgia o treinamento cardiovascular causa melhora fluxo sanguneo
muscular e estimula liberao de endorfinas. O incio no pode ser de forma brusca devido
possibilidade de poder acentuar dor e fadiga. Os exerccios mais recomendados so os de
baixo impacto (caminhada, hidroginstica,natao) com carga individualizada (COSTA &
COSTA, 2003).
A literatura descreve tanto o uso de bicicleta quanto prtica da caminhada como
exerccios aerbicos capazes de produzir hipoalgesia (KOLTYN, 2002; VAD, 2002). No
entanto, a caminhada considerada um exerccio mais fisiolgico, dado importncia da
marcha para o ser humano (SHINKAI, 2004).
Quando se considera tanto o treinamento aerbico quanto o treinamento de fora
muscular, importante ressaltar a importncia dos princpios de treinamento. DANTAS (2003)
sugere seis princpios que podem ser aplicados tanto no treinamento esportivo quanto no
tratamento fisioterpico: Individualidade biolgica, adaptao, sobrecarga, interdependncia
399

volume-intensidade, continuidade e especificidade. A tabela 6 indica como estes princpios
podem ser aplicados para o ganho de massa ssea e de massa muscular.

Princpio Ganho de massa ssea Ganho de massa muscular
Individualidade
biolgica
Indivduos com menor massa
ssea comportam o maior
potencial de aprimoramento. Ao se
aproximar do teto biolgico para a
densidade ssea, necessrio um
maior esforo para conseguir
qualquer ganho adicional.
Indivduos com menor massa
muscular comportam o maior
potencial de aprimoramento. Ao se
aproximar do teto biolgico para a
fora muscular, necessrio um
maior esforo para conseguir
qualquer ganho adicional.
Adaptao O estresse provocado pelo
exerccio sobre o esqueleto
provocar um estmulo
osteognico adaptativo.
O estresse provocado pelo exerccio
sobre os msculos provocar um
estmulo para a hipertrofia.
Sobrecarga Deve haver um aumento progressivo da intensidade do exerccio para
que ocorra uma melhora contnua.
Interdepedncia
volume-
intensidade
O trabalho deve, inicialmente, priorizar o volume (quantidade de
treinamento). A progresso do treinamento ocorre pelo aumento da
intensidade (qualidade do treinamento) com a concomitante diminuio
do volume.
Continuidade Os efeitos benficos do exerccio
sobre os ossos so perdidos com a
interrupo do programa.
Os efeitos benficos do exerccio
sobre os msculos so perdidos
com a interrupo do programa.
Especificidade O efeito osteognico s ocorre nos
ossos que esto sofrendo o
estresse fsico.
A hipertrofia s ocorre nos
msculos sujeitos ao estresse
fsico.
Tabela 6: Aplicao dos princpios de treinamento para o ganho de massa ssea e de massa
muscular.

A hidroginstica e a hidroterapia so indicadas em casos de OA, AR e gota nos
membros inferiores, principalmente quando o paciente apresenta dificuldade para se manter
em p, seja devido dor ou deformidades (CARVALHO & MOREIRA, 1998).
A literatura apresenta indicativos de que a acupuntura eficaz no tratamento da
fibromialgia. Este efeito positivo tem sido creditado a alteraes nas dosagens sricas de
serotonina e substncia P (COSTA & COSTA, 2003).
O Tai Chi tambm apresenta resultados positivos em casos de OA, de osteoporose e
de fibromialgia. Agindo tanto sobre a estabilizao muscular, quanto no ganho de massa ssea
e na melhora do humor (TSANG & HUI-CHAN, 2003).

Atuao de Outros Profissionais de Sade
Normalmente o tratamento das patologias reumticas ou degenerativas do sistema
locomotor tem incio dentro do consultrio mdico. O mdico responsvel pelo diagnstico da
patologia bem como pela elaborao da propedutica medicamentosa pertinente ao quadro do
paciente.
Assim importante que o fisioterapeuta mantenha um contato constante com o mdico
de referncia do paciente e que saiba, tambm, o efeito destes medicamentos. Tais
medicamentos podem variar desde o paracetamol at corticoesterides (como ocorre em casos
de AR mais graves). A figura 11 indica o protocolo do uso de medicamentos, para casos de
OA, proposto por Vad et al (2002).
400

Figura 11: Protocolo de tratamento de OA (modificado de Vad et al., 2002).

O tratamento psicolgico e/ou a terapia cognitivo-comportamental so de grande valia
no tratamento da fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003). Da mesma forma, pacientes
portadores de AR podem apresentar uma personalidade artrtica, demonstrando vrias
alteraes comportamentais e que podem atuar como mecanismo de gatilho para o
desenvolvimento da doena. Da a importncia do amparo psicolgico tambm nestes casos
(CARVALHO & MOREIRA, 1998).
Para o tratamento da gota fundamental o acompanhamento de um nutricionista,
devido ao fato do surgimento de crises de gota, muitas vezes, estar relacionado alimentao
inadequada (PAPALO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000).
Aps o trmino do tratamento de todas as patologias discutidas, interessante que se
encaminhe o paciente para um profissional de educao fsica. O objetivo deste
encaminhamento a manuteno dos ganhos obtidos durante o tratamento e a melhora do
condicionamento fsico global do paciente.
importante salientarmos que a atuao integrada dos diversos profissionais de
sade, visando um trabalho multidisciplinar, de suma importncia para o sucesso no
tratamento, independentemente da patologia a ser tratada.






















401

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