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Revista electrnica de la Facultad de Odontologa, ULACIT Costa Rica, Vol. 4 N1, 2011-2012
Caso Clnico y Revisin de Literatura de Subluxacin y Luxacin
Temporomandibular
Ramiro Jos Garca Roa, DDS
(1)

Robert Utsman Abarca, DDS
(2)


(1)
Cirujano Dentista. Residente de segundo ao de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnologa (ULACIT).

(2)
Cirujano Dentista. Profesor y Director de Relaciones con los Egresados e Investigacin de ULACIT. Especialista en Dolor Orofacial, Universidad de Minnesota.

Fecha de Recibido: 3 de noviembre 2011
Fecha de Aceptacin: 12 de marzo 2012

Resumen: La luxacin y subluxacin temporomandibular es un desorden no tan poco frecuente y puede ocurrir
cuando uno se quede con la boca abierta despus de un gran bostezo o por abrir la boca demasiado. La articulacin
temporomandibular (como cualquier otra articulacin) puede luxarse si se fuerza ms all de sus lmites
anatmicos. Es importante reconocer la etiologa, el diagnstico y el tratamiento la de luxacin y subluxacin
temporomandibular.
Palabras claves: Luxacin, subluxacin, articulacin temporomandibular
Abstract: Temporomandibular dislocation and subluxation is a disorder not so rare and can leave one with their
mouth open after a big yawn or after opening their mouth too wide. The temporomandibular joint (like any other
joint) may dislocate if the force is beyond their anatomical limits. It is important to recognize the etiology,
diagnosis and treatment of temporomandibular dislocation and subluxation.
Keywords: Dislocation, subluxation, Temporomandibular joint

Introduccin
La presente revisin literaria y presentacin de caso se refiere a la luxacin y subluxacin
temporomandibular, teniendo como objetivo definir conceptos, etiologa, diagnstico y
tratamiento de la luxacin y subluxacin temporomandibular. La articulacin
temporomandibular (ATM) est formada por un conjunto de estructuras anatmicas que
permiten a la mandbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido
antero-posterior, aplicados a la funcin masticatoria, al habla y a la deglucin. (Mckay, 1992)


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La evolucin de la ATM en mamferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos,
la denticin primaria y secundaria y una oclusin de precisin. Las variaciones morfolgicas de
la ATM estn condicionadas por el rgimen alimentario de las diferentes especies de animales.
En el hombre la alimentacin es mixta (herbvora, carnvora), e incisivos caninos y molares se
distribuyen equitativamente. La ATM humana es la nica articulacin mvil que tiene un papel
significativo en el crecimiento seo (de la mandbula), mediante la actividad de un centro de
crecimiento localizado en el interior de la cpsula articular. (Mckay, 1992)
Las superficies articulares que componen la ATM son el cndilo mandibular, eminencia de
forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula.
Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Est unido a la rama
ascendente por el llamado cuello del cndilo. (Gonzlez, 1990) El cndilo del temporal es un
relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea, es convexo de delante hacia atrs.
La cavidad glenoidea es una depresin de variable profundidad que se extiende en sentido
antero-posterior desde el cndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo
interno. Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un
tejido fibroso con escasas clulas cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no
presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales. (Gonzlez, 1990)
El menisco articular es una lmina de tejido cartilaginoso en forma elptica y contorneado en
"S" itlica. El menisco y el cndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso
temporal. Al ser convexas las superficies de ambos cndilos, conlleva que cada ATM humana
sea esencialmente una doble articulacin menisco-temporal y menisco-mandibular. (Stockstill,
1991) El sistema ligamentoso comprende la cpsula y los ligamentos: lateral interno, posterior
y accesorios. Las sinoviales se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e
inframeniscal y segregan lquido sinovial para lubrificar la articulacin. La inervacin de la
ATM procede de ramas de la divisin mandibular del nervio trigmino: rama auriculotemporal
maseterina y temporal profunda. La vascularizacin corre a cargo de las ramas temporales
superficiales de la arteria y vena cartida externa.
Los msculos que intervienen en los movimientos de la ATM son msculos de apertura
mandibular, son el vientre anterior del msculo digstrico, milohioideo, genihioideo y
pterigoideo externo. Los msculos de elevacin mandibular son el temporal, masetero y
pterigoideo interno. La mayora de los movimientos de la articulacin son el resultado de la
accin de varios msculos. (Stockstill, 1991)




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Caso Clnico:
Un paciente masculino, agricultor, de 24 aos de edad se presenta a la clnica dental ULACIT
con una historia de "bloqueo de mandbula" espontnea. El indic unos das antes de la consulta
que su mandbula se qued trabada mientras bostezaba. En el momento, l no pudo cerrar la
boca, por lo tanto, fue a un hospital local donde le fue desbloqueada manualmente, y se le dieron
anestsicos o relajantes musculares despus. Previo al episodio de bloqueo mandibular, l fue
sugerido para tener tratamiento de ortodoncia, dado de su oclusin, ruidos articulares, y los
episodios de luxacin.
A la hora de la cita el paciente tuvo una apertura de 3.8cm con sonidos articulares bilaterales,
desviacin de apertura mandibular corregida, y dolor articular bilateral. El paciente present
adems dolor miofascial en el lado derecho, ms que en el izquierdo, en los msculos
masticatorios a la palpacin.




Radiografa Panormica







Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)

Radiogrficamente presenta discrepancia en altura de los cndilos, adems el cndilo izquierdo
es levemente ms delgado que el derecho.



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Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)


Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)




Fuente: Dr. Ramiro G. (2011)
El paciente tiene un maloclusin clase II, sin contactos en los dientes anteriores. El leve
contacto en los dientes posteriores derechos, es algo que el paciente indica que cambi despus
de que la mandbula se qued trabada esa ltima vez.
Histricamente en dos ocasiones diferentes sufri una luxacin espontnea, en la cual tuvo que
buscar atencin medica. El paciente no reporta ninguna historia mdica significativa y empez


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a tomar diclofenac y piroxicam hace dos das. El paciente indica que cuando trabaja en el
campo, l tiene el hbito de sostener la mandbula contra la rodilla por largo tiempo.
Discusin
La mandbula puede luxarse en tres situaciones. La primera, por hipermovilidad articular, ocurre
al final de la apertura, el cndilo sobrepasa la eminencia, se produce una traslocacin de la
articulacin. Por subluxacin, la segunda situacin, es cuando el cndilo se desplaza, pero existe
todava contacto entre las dos superficies articulares. La tercera situacin, luxacin, es cuando
existe una separacin completa de las superficies articulares y necesita reduccin por parte del
mdico.
Tambin se clasifican por la localizacin del cndilo, con relacin a la mandbula. En la
posicin anterior, la ms frecuente, es cuando el cndilo se localiza arriba y delante de la
eminencia temporal (por ejemplo durante el bostezo del paciente). Tambin menos frecuente, el
cndilo queda postero-medial, generalmente asociado con fractura asociada.
Adems de la situacin y localizacin se sub-clasifican por la duracin. La aguda es minutos u
horas. La mantenida es continua por un tiempo de 2-3 meses. La recurrente, es cuando la
mandbula tiene la tendencia a luxarse a lo largo del tiempo.
En conjunto supone un 3% de la patologa de la ATM y suele ser ms frecuente en mujeres. La
etiologa es multifactorial y podemos distinguirla en factores predisponentes y precipitantes.
(Dixon, 1991) Los factores predisponentes funcionales son neuromuscular, bruxismo,
osteoartrosis, hbitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, msicos de instrumentos de
viento), interferencias oclusales, o hiperlaxitud articular. Los factores hereditarios son Sndrome
de Ehler-Danlos, Corea de Huntington, o distrofia miotnica. Los factores anatmicos como la
cabeza condlea anormal o eminencia articular plana. Tambin existen factores psiquitricos por
histeria y estrs. Por ltimo las enfermedades neurolgicas pueden deberse a diferentes factores,
como la Enfermedad de Parkinson o epilepsia.
Los factores precipitantes se dan por traumatismos a nivel articular, al mentn con la boca
abierta, o por manipulacin de la mandbula bajo anestesia general. La luxacin mandibular es
una urgencia comn que sobreviene tras bostezar, rer, vomitar, en apertura excesiva en
procedimientos quirrgicos dentales y pacientes bajo anestesia general, incluso debido a un
vigoroso bostezo durante la induccin con propofol o apertura bucal pasiva, forzada
(laringoscopia) en pacientes con o sin antecedentes de hipermovilidad de ATM (articulacin
temporomandibular). Tambin ha sido reportada en procedimientos endoscpicos. Se ha
reportado que medicamentos que contienen sustancias similares a las anfetaminas, contribuyen
sustancialmente a la etiopatognesis de la luxacin condilar. Debe tomarse en cuenta como



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diagnstico diferencial la llamada open lock, situacin en la cual el cndilo de la articulacin
afectada se encuentra localizada enfrente de la banda anterior del disco articular y no puede
regresar a la fosa. (Dixon, 1991)
Clnicamente
Clnicamente presentando apertura bucal, sta no requiere tratamiento quirrgico a diferencia de
una luxacin crnica. Se han descrito varios tratamientos para la restriccin de los movimientos
mandibulares, los cuales pueden ser conservadores o quirrgicos. (Magdaleno, 1993) La
hipermovilidad articular que est acompaada de ruidos articulares y ausencia de dolor. La
subluxacin y luxacin presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y
dolor. (Okeson, 1991) La subluxacin se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante
abertura y cierre. Cuando hay dolor se trata de una molestia preauricular que suele irradiar al
odo, al mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la funcin. (Bakardjiev, 2004). La
luxacin en su fase aguda presenta intenso dolor, limitacin del ngulo de movimiento y
ausencia de "chasquido" articular durante la funcin, ya que el disco no se reduce y persiste en
el desplazamiento anterior; en la forma crnica disminuye el dolor y persiste el bloqueo.
(Hasson, 2001).
Diagnstico
Para hacer una diagnostico la historia clnica detallada es fundamental. La historia debe incluir
antecedentes personales como mdico-odontolgicos, hbitos que pudieran comportarse como
precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistmicas que pueden afectar a la ATM
(reumatolgicas, digestivas, infecciosas, neurolgicas y psiquitricas). Es sumamente
importante desarrollar la enfermedad actual obteniendo caractersticas del dolor (inicio,
duracin, localizacin y evolucin), su relacin con la funcin y el mecanismo desencadenante,
ruidos articulares, y tratamientos efectuados. Adems la presencia de otros sntomas como
cefaleas, vrtigos, algias faciales nos puede ayudar en el diagnstico. (Cemil, 2004)
La exploracin fsica debe seguir un patrn estandarizado. La valoracin de la ATM debe
iniciar con la inspeccin facial y bsqueda de asimetra. Despus seguir con la palpacin bi-
manual de ambas articulaciones solicitando al paciente que realice movimientos de apertura y
cierre, y lateralidad; valorando el ngulo de apertura. A la misma vez, bsqueda de ruidos y el
momento del ciclo donde se produce y la localizacin del dolor por palpacin a la cpsula
lateral, articulacin interna, msculos de la masticacin, odo. (Leeuw, 2008) La exploracin del
sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuacin se deben palpar las
masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo
y trapecio para detectar espasmos musculares. (Leeuw, 2008) Adems el estado periodontal, los


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procedimientos especiales y las tcnicas de imagen sern precisos para confirmar el diagnstico
o establecerlo de manera ms especfica en algunas ocasiones. (Leeuw, 2008)
Exmenes complementarios son importantes para el diagnostico. Entre las pruebas
complementarias, la ortopantografa es la tcnica radiolgica ms utilizada. (Okeson, 2006) La
tomografa axial computarizada ampla la informacin sobre los ligamentos y el complejo
menisco-condilar al igual que la artrografa. (Okeson, 2006) La resonancia magntica nuclear es
la mejor tcnica para obtener imgenes del desplazamiento anterior del cndilo, aporta
informacin sobre la posicin y la morfologa del disco, permite identificar tumores o
proliferaciones tisulares y obtener imgenes de los msculos; no obstante es un procedimiento
caro y de limitada disponibilidad. (Okeson, 2006)
Tratamiento
Generalmente el tratamiento de luxacin se divide de acuerdo a las siguientes tres etapas: aguda,
mantenida y recurrente. Cuando es aguda la reduccin de la luxacin se consigue generalmente
realizando presin hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el mentn;
acompaado por un desplazamiento hacia atrs de toda la mandbula. Es preferible que el
mdico est situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difcil, sin
embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la
manipulacin del cndilo, puede ser necesario inducir una relajacin adecuada. Es conveniente
instaurar un tratamiento antiinflamatorio y/o analgsico. (Scrivani, 2008) Cuando es mantenida
la reduccin de la luxacin, es bajo sedacin con abordaje intra-articular o por la
condilectoma. (Scrivani, 2008) Cuando es recurrente deben considerarse tcnicas
artroscpicas, ciruga abierta, anclaje y bloqueo. (Scrivani, 2008)

Conclusin
Esa breve presentacin de caso y revisin literaria no es para discutir las razones de por qu el
paciente tiene sonidos en la articulacin o los factores de oclusin, sino que es solo para ilustrar
los conceptos, etiologa, diagnstico y tratamiento del por qu una persona puede sufrir una
luxacin o subluxacin de la articulacin temporomandibular. En ese caso el cndilo pudo ser
empujado por delante de la cresta de la eminencia articular por varios factores al momento de
bostezar, por el hbito de sostener la mandbula por largas horas trabajando contra la rodilla.
Adems, l tiene factores etiolgicos como desplazamiento de disco y malooclusin. La
alteracin de la mordida es consecuencia de la contraccin muscular despus de la luxacin,
algo muy comn en pacientes.


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Aunque se dice que el disco se desplaza hasta una posicin anterior al cndilo, se ha demostrado
que el disco puede quedar atrapado por detrs del cndilo. En ambos casos, el cndilo queda
atrapado por delante de la eminencia articular, lo que impide al paciente cerrar la boca.
Si la mandbula est luxada, es necesario que el odontlogo sea capaz de reubicarla en la
posicin correcta utilizando los pulgares y enseando al paciente como reducirlas el mismo en
caso de otra incidencia en el futuro. Muchas veces es necesario recetar medicamentos
(anestsicos o relajantes musculares) con el fin de relajar los fuertes msculos mandibulares.
Adems, tal vez sea necesario estabilizar la mandbula, en lo cual generalmente se le debe dar
instrucciones al paciente, para evitar que abra la boca demasiado al bostezar o al momento de
comer, y evitar hbitos que puedan resultar con la mandbula luxada. En algunos casos, se puede
requerir tratamiento quirrgico, particularmente si se presentan luxaciones mandibulares
repetitivas.

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