GINA "Asma en el servicio de urgencias"

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Captulo 4
Componente 4: tratamiento de las exacerbaciones asmticas.

La semana pasada, mencionamos los tres primeros componentes del tratamiento del
asma: Desarrollar una buena relacin mdico-paciente; identificar y reducir la
exposicin a factores de riesgo; evaluar-tratar y vigilar el asma.

En sta entrega final sobre el asma, mencionamos el cuarto componente: el
tratamiento de la crisis o exacerbacin asmtica.


1. Qu son las exacerbaciones o crisis asmticas?
Episodios de incremento progresivo en la disnea, tos, sibilancias u sensacin opresiva,
o alguna de las combinaciones de dichos sntomas.

Lo anterior, se correlaciona con disminucin en las medidas de flujo expiratorio (VEF1 -
flujo espiratorio pico). El incremento en los sntomas usualmente precede el deterioro
del flujo espiratorio.

2. Cules son los tratamientos de primera lnea en crisis asmtica?
Administracin repetitiva de broncodilatadores de rpida accin.
Glucocorticoides sistmicos.
Oxgeno suplementario.

3. Qu grupo de pacientes puede clasificarse en asma de alto riesgo?

. Historia de asma casi fatal (requerimiento de intubacin y ventilacin mecnica)
. Visitas al servicio de hospitalizacin o urgencias por asma en el ltimo ao
. Uso actual o reciente de glucocorticoides orales
. No uso de glucocorticoides inhalados
. Uso excesivo de b2 agonistas de accin rpida (aquellos que usan ms de 1
"canister" de salbutamol al mes)
. Historia de enfermedad psiquitrica o limitaciones psico-sociales; uso de sedantes
. Historia de pobre adherencia a las medicaciones

4. Cul es el criterio ms importante para dar egreso al paciente? la medicin
del flujo espiratorio pico o VEF1. Si ste regresa a la medicin basal (previamente
conocida) del paciente.


Evaluacin de la gravedad de la crisis asmtica
(la palabra "severity" en ingls, se traduce en espaol como "gravedad". La palabra
"severidad" en espaol, tiene otras connotaciones, como puede leerse en el diccionario
de la Real Academia de la Lengua Espaola)

5. Qu criterios toma en cuenta la clasificacin?
Ver figura 4.4-1 Gravedad de las exacerbaciones asmticas (pg 88)

El grado de disnea
La cantidad de palabras que el paciente produce
El estado de alerta
La frecuencia respiratoria
El uso de msculos accesorios
Sibilancias
Frecuencia cardaca
Pulso paradjico
Flujo espiratorio pico luego de uso de broncodilatador
Presin parcial de O2 (aire ambiente) y presin parcial de CO2
Saturacin de O2

6. Qu pacientes se consideran en inminencia de paro respiratorio?
Aquellos con alteracin del sensorio; presencia de movimiento toraco-abdominal
paradjico (con la inspiracin se observa depresin abdominal y/o torcica); ausencia
de sibilancias; bradicardia; ausencia de pulso paradjico.

7. Qu pacientes se consideran con crisis asmtica grave?
Aquellos que no son capaces de pronunciar frases completas, con taquicardia
(>120/min), con pulso paradjico (cada de la presin sistlica mayor de 25 mmHg);
presin parcial de O2 menor de 60; presin parcial de CO2 mayor de 45; pulso-
oximetra <90%.


8. Cul es la dosis de B2 agonistas de accin rpida en crisis asmtica?

Crisis leve o moderada: 2-4 puffs cada 20 minutos en la primera hora. Luego: 2-4 puff
cada 3-4 horas (exacerbacin leve) o 6-10 puff cada 1-2 horas (exacerbacin
moderada).

Nebulizacin o uso de inhalador con espaciador? se da la misma respuesta al
tratamiento (algunos expertos manifiestan que la nebulizacin se usa en aquellos
pacientes incapaces de tener adecuada coordinacin al uso de inhalador o crisis
asmticas graves)

9. Cul es la dosis de glucocorticoide en crisis asmtica?
0,5 - 1 mg/kg de prednisolona o dosis equivalente durante un perodo de 24 horas. La
eficacia de la va oral es igual a la va sistmica. Su inicio de accin es a partir de las 4
horas de administrado.

Un curso de 7 das es tan efectivo como el 14 das.

Tambin puede usarse: metilprednisolona (60-80 mg dosis nica, e incluso 40 mg es
efectiva) o hidrocortisona (100 mg cada 6 horas o incluso 50 mg cada 6 horas es
igualmente efectivo)


10. Qu se recomienda en relacin al uso de O2 en crisis asmtica?
Buscar saturacin de O2 cercana a 90-92%. En la literatura, se menciona mejores
resultados en estos pacientes, que en aquellos que alcanzan saturacin cercana al
100%.

11. Qu papel tienen los glucocorticoides inhalados en la crisis asmtica?
. La combinacin de glucocorticoide inhalado a altas dosis con salbutamol, es mejor
que el salbutamol solo
. Los glucocorticoides inhalados son tan efectivos como glucocorticoides orales en
prevenir recadas: en un estudio, a los pacientes dados de alta con prednisolona y
budesonida inhalada, tenan mejor evolucin, que los dados de alta solo con
prednisolona; incluso una dosis alta de budesonida inhalada (2,4 mg/da dividido en 4
dosis), tiene mayor eficacia que 40 mg de prednisolona en ste contexto.

12. Qu ha mostrado la evidencia, en relacin al uso de magnesio?
Que reduce las tasas de hospitalizacin en ciertos pacientes, incluyendo adultos con
VEF1 de 25-30% al momento de su ingreso al servicio de urgencias, adultos y nios
que fallen al tratamiento inicial (evidencia A)

La gua asegura que el salbutamol inhalado, administrado en sulfato de magnesio
isotnico, prove mayor beneficio que si es administrado en solucin salina normal
(evidencia A).


13. Qu pasos se contemplan en el tratamiento de la crisis asmtica en el
servicio de urgencias? (ver figura 4.4-2, pg 76 de la gua original)

. Evaluacin inicial para clasificar la crisis

. Tratamiento inicial:

. O2 para alcanzar saturacin del 90% como mnimo; b2 agonistas continuamente
(cada 10 minutos) por una ora
. Glucocorticoides sistmicos: si el paciente no responde inicialmente, si
recientemente tom esteroides o si el episodio es grave
. NO USAR SEDACIN

. Evaluar a la hora siguiente.
. Si el paciente se clasifica como crisis moderada: continuar O2; continuar b2
agonistas e introducir anticolinrgico inhalado cada hora; usar glucocorticoide oral.

. Si el paciente se clasifica como crisis grave: adems de las medidas anteriores, usar
magnesio intravenoso.

. Nueva evaluacin (1-2 horas despus de las medidas anteriores):

. Buena respuesta: saturacin > 90% y respuesta sostenida por 60 minutos despus
del ltimo tratamiento y ausencia de signos de dificultad respiratoria. Considerar alta
mdica.
. Respuesta incompleta: existen factores de riesgo para asma casi fatal? presencia de
signos de dificultad respiratoria. No hubo mejora de la saturacin de O2 ==>
continuar tratamiento con vigilancia estrecha; monitorizar al paciente; usar sulfato de
magnesio IV (perfusin de 2g a lo largo de 20 minutos, dosis nica)
. Pobre respuesta: factores de riesgo para asma casi fatal? hipoxemia (PaO2 menor de
60mmHg o PaCO2 mayor de 45mmHg) ==> admisin en UCI. Considerar uso
intravenoso de teofilina. Ventilacin mecnica? No hay evidencia para considerar el uso
de epinefrina (salvo que el paciente tenga anafilaxis o angioedema).