PROTOCOLO DE CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

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INTRODUCCION:
Ictus (del latn, golpe) hace referencia a un grupo heterogneo de enfermedades que tienen en comn el
inicio agudo, sbito, de los sntomas neurolgicos, la mayora de las veces focales, y su patogenia basada en
trastornos en la circulacin cerebral, bien por dficit en la misma (isquemia), bien por extravasacin de la
sangre (hemorragia). El 75-80 % de los ictus son debidos a isquemia cerebral y el restante 20-25% a
hemorragias cerebrales.
Una de las claves para el xito en la atencin al ictus es la rapidez con que se detectan los sntomas iniciales
y se contacta con los sistemas de emergencias mdicas. Este hecho, demostrado con un alto grado de
evidencia cientfica, obliga al sistema sanitario a realizar cambios organizativos, para que los pacientes que
sufren una enfermedad cerebrovascular sean atendidos con medios adecuados y eficientes que permitan
conseguir los mejores resultados en salud.
OBJETIVOS:
Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes Cerebrovasculares
Adecuar la asistencia sanitaria extrahospitalaria a los pacientes que sufren Ictus.
El objetivo principal del cdigo Ictus es conseguir un acceso rpido de la persona que sufre un Ictus
al medio hospitalario para realizar el tratamiento correspondiente, si es posible, antes de las 4 horas
y 30 minutos del comienzo de los sntomas y, en todo caso, realizar las medidas diagnsticas y
teraputicas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.
DESARROLLO:
El gran reto de la asistencia sanitaria actual al Ictus es evitar demoras en la instauracin del tratamiento. La
inmediata identificacin de los sntomas o signos de la enfermedad, su rpido traslado al centro hospitalario
adecuado y una correcta coordinacin de los servicios posibilitan un mejor pronstico de la enfermedad, al
conseguir ganancias de salud en cuanto a discapacidad o muerte.
La secuencia del proceso sera:
1. Reconocimiento de signos o sntomas.
2. Contacto con los servicios sanitarios a travs del 112.
3. Traslado inmediato a los centros adecuados, siguiendo el protocolo del cdigo Ictus.

El cdigo Ictus extrahospitalario es el procedimiento de actuacin prehospitalaria, basado en el
reconocimiento precoz de los signos y sntomas de un Ictus, la priorizacin de cuidados y el traslado en el
menor tiempo posible a un hospital (previamente alertado) de los pacientes con Ictus, candidatos a
beneficiarse de un tratamiento precoz y de cuidados especiales en una unidad de Ictus.

El cdigo Ictus ha de cumplir una serie de caractersticas:
Consideracin de Ictus como emergencia mdica:
Entendemos que con el cdigo Ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser
susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de reperfusin y que, por extensin, aquellos que
finalmente no lo sean puedan beneficiarse de otros tratamientos especficos en una unidad de Ictus.
Reconocimiento precoz de un posible Ictus isqumico, mediante formacin especfica del personal
sanitario.
Cuidados especficos en la atencin al Ictus manteniendo al enfermo en una situacin clnica
adecuada que haga posible el tratamiento ms idneo a su llegada al hospital.
Priorizacin en el traslado, poniendo a disposicin el recurso ms avanzado y rpido posible.
Coordinacin con el resto de los eslabones de la cadena asistencial segn el procedimiento operativo
del Centro de Coordinacin e Informacin de Urgencia (CICU).
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Criterios de inclusin para la activacin del cdigo Ictus

1. Edad >18 aos.
2. Diagnstico clnico de sospecha de Ictus isqumico mediante la escala de Cincinnati.
3. El momento del comienzo de los sntomas ha sido confirmado suficientemente por la unidad de
emergencias sanitarias desplazada y es inferior a 4 horas y 30 minutos.
4. Se considerar momento de inicio de los sntomas, la ltima vez que se vio al paciente normal. No se
deberan incluir pacientes en los que vemos los sntomas y signos al despertarse, siendo la ltima vez
que se vio en condiciones normales antes de acostarse.
5. El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del Ictus puede efectuarse en menos de
tres horas y media desde el inicio de los sntomas.
6. Autosuficiente para las actividades bsicas de la vida diaria (AVD).
Escala de Rankin 2 *
Se valora como autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de
los sntomas contesta S a las tres preguntas siguientes:

Caminaba solo/a?
Se vesta solo/a?
Se aseaba solo/a?
Su aseo personal lo realizaba slo/a?


Criterios de exclusin para la activacin del cdigo Ictus

1. Paciente en coma.
a. Valoracin del nivel de conciencia mediante la Escala de coma de Glasgow < 9.
2. Crisis epilptica al inicio de Ictus. Si no se presencia preguntar si el paciente ha tenido
convulsiones.
3. Ciruga mayor o traumatismo grave en las ltimas 2 semanas. Descartar preguntando si ha sido
operado o ha tenido un traumatismo grave en las dos ltimas semanas.
4. Hemorragia cerebral o infarto cerebral en ltimos 3 meses. Descartar si ha tenido un
ataque cerebral.
5. Sangrado gastrointestinal o urinario en el ltimo mes a travs de la boca (hemoptisis o
hematemesis) recto/ ano (melenas) o la orina (hematuria).
6. Tratamiento actual con anticoagulantes (Acenocumarol Dabigatran).
7. Descartar la hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia en las fases tempranas pueden presentar
signos neurolgicos focales que pueden imitar el accidente cerebrovascular.

Criterios de exclusin relativas:

1. Uso actual de anticoagulantes dicumarnicos debe ser considerado contraindicacin relativa, siendo
absoluta en el caso de contar con un INR > 1,7.
2. Uso de heparina durante las 48 horas previas.

Agentes implicados en el cdigo Ictus SES Alicante.

1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con l, que debern reconocer rpidamente los
signos de alarma para realizar la llamada al Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias (CICU) a
travs del 112, en el menor tiempo posible.
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2. El CICU del Servicio de Emergencias Sanitarias de Alicante, que debe reconocer la gravedad del problema
y activar el medio de transporte necesario (SAMU, Helicptero, SVB), para un rpido traslado a un centro
hospitalario con unidad de Ictus o con medios adecuados de tratamiento, teniendo en cuenta la ventana
teraputica de 3-4,5 horas para el tratamiento de reperfusin.

3. Las propias unidades SAMU, Helicptero Medicalizado y SVB.


































Fases del plan de actuacin:

1. Sospecha telefnica de Ictus.
2. Protocolo telefnico de deteccin / Preactivacin del cdigo Ictus.
3. Asignacin del recurso de transporte sanitario.
4. Valoracin in situ de la sospecha / Activacin del cdigo Ictus.

La aplicacin de los instrumentos de deteccin: Escala de Cincinnati, Escala de
Glasgow, y Escala Motora Simplificada, de los criterios de inclusin y criterios
de exclusin, se realiza por el personal sanitario y personal no sanitario
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entrenado especficamente, desplazados al lugar.
Si la valoracin la hace un equipo SAMU confirmar o no la activacin del
Cdigo Ictus al CICU, procediendo a la estabilizacin y traslado al hospital, si
procede.
Si la valoracin la hace un TES, aplicar la Escala Motora Simplificada (SMS),
contrastar los resultados con el Mdico-coordinador CICU y seguir las
indicaciones del M-C respecto al traslado.

5. Traslado a Hospital con Unidad de Ictus correspondiente.
Manejo inicial prehospitalario:
El tratamiento inicial del paciente con ICTUS va encaminado a conseguir la estabilidad hemodinmica y a
iniciar las medidas teraputicas para optimizar la situacin clnica del paciente.
Colocar cabecero de la camilla a 45.
Retirar prtesis dentales si fuera preciso
Glucemia capilar
Temperatura corporal axilar o timpnica
Va venosa perifrica con catter 16 18 G, evitando el brazo partico.
Evitar punciones arteriales y sondaje vesical y nasogastrico

Asegurar la viabilidad de la va area, consiguiendo una correcta oxigenacin.
Mantener al paciente semincorporado (35-45) siempre que no haya disminucin del nivel de conciencia, para
evitar la broncoaspiracin. Retirar las posibles prtesis dentarias que lleve el paciente.
Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Si existe una saturacin de oxgeno < 92% administraremos oxgeno en gafas nasales (2-4 l/min.) o
mascarilla.
Comprobar el estado cardiocirculatorio
Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusin tisular, comenzar el
tratamiento mediante el uso de maniobras bsicas y/o avanzadas. No es aconsejable tratar las arritmias en
pacientes con Ictus en atencin primaria excepto si ponen en peligro la vida del paciente.
Canalizar va venosa en brazo no partico, si no provoca demora en el traslado del paciente.
Siempre se utilizar suero fisiolgico. Solamente se usar glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con
sobrecargas de volumen, sobre todo en pacientes con patologa cardiaca de base.
Control de la presin arterial
La hipertensin (HTA) es una respuesta fisiolgica del organismo para intentar mantener una buena perfusin
en las zonas perilesionales y nunca se reducir de forma brusca.
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Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si la sistlica es mayor de 185 mmHg y la diastlica
mayor de 110 mmHg. Se evitarn descensos mayores del 20% .
Dosis de Labetalol (Trandate 100 mg / 20 ml ampolla): 10 mg iv bolo lento repetible por dos veces cada 10
min a dosis de 20mg por vez. Si tras tercer bolo sigue la TA elevada, administrar 100 mg en 100 ml SSF a
pasar en 30 minutos.
Dosis de Urapidil iv (Elgadil, 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 seg, seguido a los
5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se
debe administrar la perfusin despus del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensin arterial, no
repitiendo este.
La hipotensin arterial es rara en el Ictus agudo; se debe intentar localizar la causa y tratarla porque puede
aumentar el tamao de la lesin durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides.
Control de la glucemia
Se recomienda la medicin de glucemia digital en todo Ictus. Descartar la hipo o hiperglucemia.
Tratar su elevacin, con insulina rpida, con el objetivo de conseguir la euglucemia, por ser un factor de mal
pronstico o un factor de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el accidente
cerebrovascular.
Las hipoglucemias pueden asemejarse a un Ictus, y si aparecen deben tratarse de manera inmediata con
infusin de glucosado al 10%- 20% o glucosa 33% hasta conseguir cifras normales.
Control de la temperatura corporal
La fiebre empeora el pronstico, por lo que se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores
a 37,5C Se recomienda iniciar el tratamiento antipirtico si la temperatura axilar es >37,5C.
NO utilizar AAS en ningn caso.
Investigaremos las posibles causas subyacentes.











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Solicitud telefnica al CICU de atencin a paciente con sospecha de ICTUS
Detectado por teleoperador apartir
de sntomas gua
Se cumplen los criterios de deteccin
telefnica de sospecha.
> de 18 aos.
Dficit motor o asfixia.
Inicio de sntomas < 3h. 30 min.
Autosuficiencia AVD.
No tratamiento anticoagulante.
Activacin del transporte sanitario
Detectado por alertante cualificado
PRECODIGO ICTUS: AVISO A UNIDAD
ICTUS
Valoracin In Situ
Se sospecha diagnstico de ICTUS?
SI

Activacin del Transporte Sanitario
Valoracin In Situ
Se confirman los criterios de activacin de
Cdigo Ictus
SI

ACTIVAR CODIGO ICTUS DESACTIVAR CODIGO ICTUS
Comunicar a la Unidad de ictus la hora de:
Inicio de los Sntomas.
Llegada de ambulancia al Hospital.
Fin de ventana teraputica.
Atencin y derivacin segn clnica del
paciente.
NO
O
TRASLADO A UNIDAD DE
ICTUS
NO
O
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ANEXOS:

(*) Escala de Rankin modificada

0 Sin sntomas
1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales
2 Incapacidad leve. Incapaz de realizar alguna de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3 Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o
impiden su subsistencia totalmente autnoma (necesita alguna ayuda).
4 Incapacidad moderadamente grave. Sntomas que impiden claramente su subsistencia
Independiente aunque sin necesidad de atencin continua.
5 Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y
noche.
6 Muerte.


ESCALA SIMPLIFIED MOTOR SCALE (SMS), ESCALA MOTORA SIMPLIFICADA

La Escala Motora Simplificada es fcil de recordar porque slo tiene 3 tems, predice el resultado tan bien como la Escala
de Coma de Glasgow con 15 tems y obtiene mejores resultados de fiabilidad interobservadores.

Categoras

2 = Obedece rdenes.
1 = Localiza el dolor.
0 = Retira por dolor, respuesta disminuida o peor y ausencia de respuesta.

2. Explicacin de las categoras

NO COMA
2 = OBEDECE. Obedece rdenes de movimiento a un estmulo verbal. Equivale a 6 en la respuesta motora de la
escala de Glasgow.
1 = LOCALIZA Y RETIRA. Localiza el dolor originado por un estmulo doloroso y retira mediante un movimiento
deliberado o intencional.
Equivale a 5 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.

COMA
0 = RETIRA. Retira por dolor u otra repuesta peor o no respuesta.
Equivale a = < de 4 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.
La retirada por dolor es una accin involuntaria. Las respuestas de retirada del miembro estimulado
(acompaado en ocasiones de mueca o gemido) pueden ser la flexin o la extensin involuntaria sin localizacin
o la ausencia de respuesta.




3. ALGORITMO

Valorar la MEJOR respuesta motora.

2 = OBEDECE rdenes de movimiento a un estmulo verbal.

Abrir y cerrar los ojos.
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Abrir y cerrar la mano.
Hacer el signo del autoestopista.
Hacer el signo de victoria.

El paciente que sujeta o comprime el dedo del interviniente puede estar mostrando simplemente un reflejo de prensin y
no una respuesta intencionada a su orden. Si el paciente no cumple la orden debe aplicarse un estmulo doloroso.

1 = Aplicar estmulo doloroso. Se considera que el paciente que intenta combatir el estmulo doloroso
localiza el dolor y retira el miembro o la parte del cuerpo estimulada mediante un movimiento deliberado o intencional.

Maniobra de Foix: Presin detrs del ngulo mandibular en direccin profunda hacia la apfisis estiloides.Plan .
Presin supraorbitaria.
Presin en el esternn con los nudillos.
Presin en el lecho de la ua de un dedo de cada extremidad.
0 = Retira. Incluye
Retirada al dolor con movimiento no localizador.
Respuesta con flexin anormal al estmulo doloroso.
Respuesta con extensin anormal al dolor.
Ausencia de respuesta motora.


Escala de Cincinnati:

Con 1 signo positivo estamos ante un 72 % que se trate de un Ictus
Con los tres signos positivos un 85 %.
SIGNO ACTIVIDAD DEL PACIENTE INTERPRETACION
Expresin Facial, Asimetra facial










Haga que el paciente sonra o muestre
los dientes.






Normal: Movimiento asimtrico de
ambos lados de la cara.
Anormal: Movimiento asimtrico
de ambos lados de la cara. Uno no
se mueve tan bien como el otro.
Anormal: Un lado est ms bajo o
no se mueve simtricamente.
Movimiento de extremidades















Brazos extendidos y ojos cerrados
10 segundos.



Normal: Movimiento simtrico
o ausencia de movimiento de
ambas extremidades.

Anormal: un brazo cae o se
mueve ms que el otro.
Lenguaje













Repetir:
Sabe ms el diablo por viejo que
por diablo.
El perro de San Roque no tiene
rabo.



Normal: Pronuncia
correctamente las palabras.
Anormal: lenguaje confuso,
errneo ausente. Arrastra las
palabras, utiliza palabras
incorrectas o no habla.