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Desde que los odontlogos comenzaron a interesarse

por la periodontologa, ha existido un debate sobre el


diagnstico y la clasificacin de las enfermedades pe-
riodontales. A este respecto, la periodontologa no es
nica: debates comparables pueden encontrarse en
muchos campos de la medicina, especialmente con res-
pecto a las enfermedades complejas. El diagnstico se
define como el acto de identificar una enfermedad a
partir de sus signos y sntomas, mientras que la clasi-
ficacin se define como el acto o mtodo de distribu-
cin en grupos. El presente artculo versa sobre la en-
fermedad periodontal clnicamente caracterizada por
tres sntomas: la prdida de insercin del tejido co-
nectivo, la prdida del soporte seo alveolar y las bol-
sas periodontales patolgicas inflamadas. Basndose
en estos tres sntomas, sera adecuado es- pecificar una
denominacin diagnstica para este proceso, por ejem-
plo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo,
si tambin se tienen en cuenta la edad, la distribucin
de las lesiones, el grado de inflamacin gingival, el po-
sible ritmo de destruccin periodontal, la respuesta al
tratamiento, etc., son necesarios numerosos trminos
diagnsticos. Para poder establecer una comunicacin
sobre los pacientes, los clnicos siempre han sentido la
necesidad de trminos diagnsticos y clasificaciones
para estas enfermedades, preferiblemente basados en
posibles factores etiolgicos. En el presente, continan
las controversias sobre las definiciones de las enfer-
medades, no slo en el campo periodontal, sino tam-
bin en el campo de la medicina.
Una interesante contribucin al debate acerca de la
terminologa de las enfermedades es un trabajo reali-
zado por Scadding (31) titulado: Essentialism and no-
minalism in medicine: logic of diagnosis in disease ter-
minology. En este trabajo se subraya la clara distincin
que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea
esencialista implica la existencia real de una enferme-
dad. Las definiciones esencialistas tpicamente co-
mienzan por X es [...], implicando a priori la exis-
tencia de algo que puede ser identificado como X. As
pues, la habilidad del mdico consiste en identificar la
enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento
adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:
El anhelo esencialista de un concepto unifi-
cado de las enfermedades, en funcin del tipo de
agentes que las desencadena, es equivocado y en-
gaoso por varias buenas razones: muchas en-
fermedades siguen siendo de causa desconocida;
las causas conocidas son de diversos tipos; la cau-
salidad puede ser compleja e intrnseca, con in-
teraccin de varios factores, y, ms generalmente,
un efecto la enfermedad no debera ser con-
fundido con su propia causa.
El nominalismo sostiene una visin opuesta a la del
esencialismo. Segn esta concepcin, el nombre de
una enfermedad slo es un trmino adjudicado a un
grupo de individuos que comparten un grupo de sig-
nos y sntomas bien definidos. Scadding apoya esta
idea y afirma: Los nombres de las enfermedades son
una forma conveniente de exponer brevemente el
punto final de un proceso diagnstico, que progresa
desde la valoracin de los sntomas y signos hasta el
conocimiento de la causa. Idealmente, una defini-
cin de enfermedad nominalista describe un conjunto
de criterios que son cumplidos por personas que pa-
decen la enfermedad y no son cumplidos por perso-
nas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios
depende del grado de conocimiento acerca de una en-
fermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del c-
lera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para
diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio
cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la
causalidad es compleja o desconocida y, consecuen-
temente, un gran nmero de trastornos se definen
como sndromes. Un sndrome constituye un incon-
fundible grupo de sntomas y signos que juntos for-
man un cuadro o entidad clnica caracterstica. La pe-
riodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad
definida de forma sindrmica (10, 36).
Necesidad de clasificacin
Las clasificaciones sindrmicas son necesarias para
agrupar fenotipos patolgicos similares en sndromes
13
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21
Finalidad y problemas de la clasificacin
de la enfermedad periodontal
UBELE VAN DER VELDEN
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
ms homogneos. Ello constituye el requisito para es-
tablecer la causalidad y la predisposicin a la enfer-
medad y, por consiguiente, separar las formas verda-
deramente diferentes de la enfermedad o, a la inversa,
conectar las distintas variaciones fenotpicas a la
misma enfermedad subyacente (35).
Segn ya se ha mencionado, el nombre de una en-
fermedad constituye una forma conveniente de for-
mular de un modo abreviado el punto final de un pro-
ceso diagnstico que evoluciona desde la evaluacin
de los sntomas y signos hasta el conocimiento de la
causa (31). En otras palabras, para poder obtener ms
conocimientos acerca de las causas de las enferme-
dades periodontales, las diversas formas de enferme-
dad deben ser clasificadas. El trmino enfermedad
periodontal se ha aplicado durante algn tiempo a
todas las enfermedades que afectan a uno o ms te-
jidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el ao 1964
Sherp (32) expres:
Las discusiones acerca de la enfermedad pe-
riodontal habitualmente empiezan con la tcita
suposicin de que todos los participantes estn
considerando la misma entidad. Puesto que las
variaciones de la enfermedad periodontal son casi
ilimitadas, en funcin del grado de subclasifica-
cin, esta utilizacin del trmino con frecuencia
conduce a errores semnticos. Lo que habitual-
mente se entiende por enfermedad periodontal
es su forma ms comn: un proceso inflamato-
rio crnico, lentamente progresivo y destructivo
que afecta a uno o ms de los tejidos de soporte
de las piezas dentarias, el tejido gingival, la mem-
brana periodontal y el hueso alveolar.
Esta afirmacin, realizada hace 40 aos, todava si-
gue siendo vigente hoy en da; tambin subraya una
de las premisas ms frecuentes en el diagnstico pe-
riodontal: las suposiciones concernientes a una pro-
gresin patolgica previa. Al respecto, la edad siem-
pre ha sido un importante parmetro en el diagnstico
periodontal.
Clasificaciones previas
Casi todos los trabajos mdicos antiguos se refieren
a las diversas enfermedades de los dientes y sus teji-
dos de soporte, pero sin utilizar ningn trmino es-
pecfico. El primer trmino especfico para la enfer-
medad periodontal fue introducido por Fauchard en
el ao 1723: escorbuto de la encas (15). Desde en-
tonces, los investigadores han introducido nombres
para las enfermedades del periodoncio basndose en
los factores etiolgicos, los cambios patolgicos o las
manifestaciones clnicas.
Gottlieb es generalmente considerado el primer au-
tor que distingui con claridad varias formas de en-
fermedad periodontal. En la dcada de 1920 clasific
la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18):
piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difu-
sa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se con-
sideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado
de la acumulacin de depsitos sobre las piezas den-
tarias y estaba caracterizada por inflamacin, bolsas
periodontales superficiales y resorcin de la cresta al-
veolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita
como una enfermedad no inflamatoria que exhiba
aflojamiento, elongacin y desplazamiento de las
piezas dentarias en individuos que, por lo general,
carecan de caries y depsitos dentales. En esta en-
fermedad, las bolsas que se manifiestan se forman
nicamente en los estadios posteriores. La piorrea pa-
radental fue caracterizada por la presencia de bolsas
de profundidad variable (desde bolsas superficiales
hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irre-
gularmente; la enfermedad puede comenzar como
una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El
cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de
sobrecarga fsica que poda ocasionar la resorcin del
hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes.
Ms o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24)
introdujeron el trmino periodontitis para denominar
aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los
tres componentes del periodoncio la enca, el hueso
y el ligamento periodontal estaban afectados. Esto
contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y
las lesiones atrficas, en las que podan estar involu-
crados nicamente el hueso y el ligamento periodon-
tal. La periodontitis se subclasific, basndose en su-
puestos factores etiolgicos, en periodontitis simple,
considerada como el resultado de factores bacteria-
nos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de
factores etiolgicos sistmicos.
Becks (11) efectu una distincin entre paradenti-
tis, una enfermedad cuyo origen se encuentra en el
tejido gingival en forma de gingivitis y paradentosis
genuina, que se origina en los alvolos seos, posi-
blemente en forma de una osteopata. Orban y Wein-
man (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el
trmino anglicanizado de periodontosis para designar
esta enfermedad no inflamatoria. La periodontosis
fue considerada una entidad patolgica separada, cla-
ramente diferente de la periodontitis. Se consideraba
que esta ltima era la secuela de la gingivitis de las es-
tructuras periodontales ms profundas y, por lo tanto,
de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto
a su caracterstica de enfermedad degenerativa, no se
mencionaba especficamente que sta era una enti-
dad patolgica caracterstica de los individuos jve-
nes (23).
Durante las dcadas de 1950 y 1960, se volvi cada
vez ms evidente que la placa bacteriana era el prin-
cipal factor etiolgico de las enfermedades periodon-
tales. La prueba definitiva de la asociacin entre la
van der Velden
14
Clasificacin de la enfermedad periodontal
15
placa bacteriana y la inflamacin gingival fue expuesta
por Le y cols. en sus estudios experimentales de la
gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pen-
sar fue claramente evidente durante el congreso de
periodoncia realizado en 1966 cuando se revis la en-
tidad periodontosis (13). En el informe del comit
se lleg a la siguiente conclusin:
No se han obtenido datos que sostengan el
concepto convencional de periodontosis. La opi-
nin mayoritaria es que el trmino periodonto-
sis es ambiguo y que debera ser eliminado de la
nomenclatura periodontal. No obstante, el comit
es consciente de que existen algunas pruebas in-
dicativas de que puede producirse una entidad
clnica diferente de la periodontitis del adulto en
los adolescentes y jvenes adultos.
Por consiguiente, no es sorprendente que poco des-
pus del mencionado congreso se publicara un estu-
dio realizado por Butler (12) que introduca el trmino
de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para
describir la enfermedad periodontal de individuos j-
venes que presentaban una grave prdida de hueso
periodontal. Segn Butler, no haba ninguna prueba
de ningn proceso degenerativo, como el sufijo osis
podra implicar.
Desde entonces se han publicado numerosas clasi-
ficaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definie-
ron la periodontitis como una enfermedad inflama-
toria del periodoncio caracterizada por la presencia
de bolsas periodontales y resorcin sea activa con
inflamacin aguda. Estos autores sugirieron al menos
cinco formas diferentes de periodontitis en el ser hu-
mano: prepuberal, juvenil, rpidamente progresiva, pe-
riodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa
necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificacin, ex-
cepto en la ANUG/P, la edad de aparicin es de im-
portancia decisiva. Este tem se adopta en casi todas
las clasificaciones posteriores. En 1986, la American
Academy of Periodontology (AAP) adopt la siguiente
clasificacin (3):
I Periodontitis juvenil
A Periodontitis prepuberal
B Periodontitis juvenil localizada
C Periodontitis juvenil generalizada
II Periodontitis del adulto
III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda
IV Periodontitis refractaria
En un intento para detectar los grupos y los indivi-
duos en situacin de alto riesgo de sufrir una enfer-
medad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron
una clasificacin ms exhaustiva:
I Periodontitis de la niez, en la que se incluyen sn-
dromes especficos, como el de Papillon-Lefvre
II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada
III Periodontitis posjuvenil
IV Periodontitis de aparicin en la edad adulta: de
progresin lenta; de progresin rpida
V Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas
tales como la diabetes, el escorbuto, las inmuno-
deficiencias (incluido el SIDA), los estados de in-
munodepresin, las discrasias sanguneas
VI Periodontitis traumtica, por ejemplo, recesin
gingival y prdida insercin como resultado de la
abrasin dental durante la prctica de la higiene
bucodental (cepillado de dientes, utilizacin de
palillos de dientes, carbn vegetal, polvo de la-
drillo, traumatismo por oclusin)
VII Periodontitis yatrgena, ocasionada por repara-
ciones inadecuadas o instrumentacin impropia
del surco gingival
Al mismo tiempo Suzuki (33) propona una nueva
clasificacin. Este autor afirm que Las observacio-
nes clnicas adicionales realizadas en nuestros labo-
ratorios durante las investigaciones llevadas a cabo
sobre el modo de herencia de la periodontitis de pro-
gresin rpida y la periodontitis juvenil han sugerido
que pueden realizarse posteriores calificaciones. Ba-
sndose en factores tales como la edad, los depsitos
microbianos y la reaccin linfocitaria mixta, la perio-
dontitis progresiva rpida, segn introdujeron Page y
Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el
tipo B. Adems, el trmino periodontitis posjuvenil
defina una periodontitis juvenil de progresin lenta.
Un ao despus, en el World Workshop in Clinical
Periodontics del ao 1989, se afirm que [...] aunque
se ha adoptado la clasificacin de la AAP, legitimando
la idea de la existencia de diferentes formas de enfer-
medades periodontales, los datos obtenidos reciente-
mente exigen su modificacin y revisin (4). Se re-
comend la siguiente clasificacin:
I Periodontitis del adulto
II Periodontitis de inicio precoz
A Periodontitis prepuberal
1 Generalizada
2 Localizada
B Periodontitis juvenil
1 Generalizada
2 Localizada
C Periodontitis de progresin rpida
III Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas
IV Periodontitis ulcerativa necrosante
V Periodontitis refractaria
El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en
1993, se dedic a la clasificacin y epidemiologa de
las enfermedades periodontales. En la contribucin
de Ranney (30) se propusieron cuatro categoras prin-
cipales de enfermedad periodontal: periodontitis del
adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-
cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo
un gran nmero de subcategoras basadas principal-
mente en los factores sistmicos. Tambin en el ao
1993 se organiz el primer congreso europeo sobre
periodoncia (European Workshop on Periodontology).
En la sesin I se presentaron los siguientes ponencias.
Papapanou: Epidemiologa y evolucin natural de la
enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de re-
ferencia (gold standard)Valoracin clnica y radiol-
gica de la actividad patgena (14), Tonetti: Etiologa y
patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y prue-
bas diagnsticas para la periodontitis destructiva (19).
Basndose en estos exhaustivos informes, se elabor
un informe de consenso (9) en el que se inclua la si-
guiente afirmacin con respecto a la clasificacin de
las enfermedades periodontales:
No existe una base conceptual suficiente para
distinguir las enfermedades realmente diferentes
(heterogeneidad de la enfermedad) de las dife-
rencias que se encuentran en la forma de pre-
sentacin o la gravedad de una misma enferme-
dad (variaciones fenotpicas). Por ello, las
clasificaciones existentes resultan insatisfacto-
rias. Entre las desventajas de las clasificaciones
actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan
las siguientes: a) una gran superposicin entre las
diferentes categoras diagnsticas, b) la necesi-
dad de suposiciones concernientes a la previa pro-
gresin de la enfermedad, c) la necesidad de ob-
tener informacin detallada sobre la calidad del
tratamiento anterior proporcionado y la respuesta
del paciente a esta terapia y d) la aparente ca-
rencia de una base coherente para la clasifica-
cin. Idealmente, las clasificaciones deberan es-
tar fundamentadas en los factores etiolgicos y
los factores de respuesta del anfitrin. Para po-
der hacer frente a la presente confusin, puede
ser preferible una sencilla clasificacin entre a)
periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del
adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que
exista informacin pertinente disponible, debe-
ran utilizarse tantos descriptores secundarios
adicionales como sea posible, para definir con
mayor exactitud la situacin clnica. Entre stos
se incluyen la distribucin de la dentadura, la ve-
locidad de progresin, la respuesta al tratamiento,
la relacin con las enfermedades sistmicas, las
caractersticas microbiolgicas, el grupo tnico y
otros factores.
Si bien, en opinin del autor del presente trabajo,
la conclusin no existe una base conceptual sufi-
ciente para distinguir las enfermedades realmente di-
ferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las di-
ferencias que se encuentran en la forma de
presentacin o la gravedad de una misma enferme-
dad (variaciones fenotpicas), alcanzada en el Euro-
pean Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue
siendo verdadera hoy en da llegndose a la conclu-
sin en el World Workshop in Periodontics de 1996 de
que exista una clara necesidad de elaborar un sistema
de clasificacin revisado para las enfermedades pe-
riodontales (5). Ello proporcion una nueva clasifica-
cin, que fue acordada durante el International Works-
hop for a Classification of Periodontal Diseases y
Conditions en el ao 1999 (6). En esta clasificacin se
incluyeron muchas categoras y subcategoras de en-
fermedades periodontales y, ciertamente, fue una me-
jora con respecto a la categora de las enfermedades
gingivales. Sin embargo, un cierto nmero de subca-
tegoras presentes en la mayora de las clasificaciones
previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la
periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la pe-
riodontitis de progresin rpida, la periodontitis de
inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros
argumentos, se mencionaron los siguientes:
En el caso de la periodontitis de inicio precoz
(periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de
rpida progresin), es imprescindible un conoci-
miento temporal de cuando comenz la enfer-
medad. Adems, existe una considerable incerti-
dumbre con respecto a la fijacin de un lmite
arbitrario de edad mxima para aquellos pacien-
tes que presentan la denominada periodontitis
de inicio precoz. Por ejemplo, cmo se clasifica
el tipo de enfermedad periodontal en un paciente
de 21 aos de edad con un patrn clsico de pe-
riodontitis juvenil localizada (afectacin de pri-
meros molares e incisivos)? Ya que el paciente no
es juvenil (N. del T. el trmino ingls juvenile
hace referencia, principalmente, a los adolescen-
tes), debera ignorarse la edad del paciente y cla-
sificar la enfermedad, igualmente, como perio-
dontitis juvenil localizada?
Basndose en ste y otros argumentos, los partici-
pantes del congreso decidieron que era prudente des-
cartar de la clasificacin las denominaciones que de-
pendieran de la edad o requirieran el conocimiento
de la velocidad de progresin (6). Por lo tanto, se pro-
puso volver a considerar la enfermedad mencionada
bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz,
y denominar otras formas de enfermedad de rpida
progresin como periodontitis agresiva. Aunque no se
afirm con claridad, del informe se puede llegar a la
conclusin de que el trmino periodontitis agresiva
nicamente es aplicable para pacientes que sufren una
grave destruccin periodontal. Sin embargo, puede ar-
gumentarse que esta nueva clasificacin no resuelve
los problemas, porque no est claro cmo debe ser de
grave un caso para poder clasificarlo como periodon-
titis agresiva, y an sigue siendo necesario saber el
van der Velden
16
ritmo de progresin. En el mismo congreso, la perio-
dontitis del adulto fue denominada periodontitis cr-
nica, basndose en la suposicin de que la enferme-
dad progresiva lenta puede presentarse a cualquier
edad, es decir, tanto en adultos como en adolescen-
tes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta
clasificacin sigue siendo necesario saber el ritmo de
progresin.
Los problemas relacionados con el pronstico del
ritmo de progresin en el futuro o las suposiciones so-
bre el ritmo de progresin en el pasado se encuentran
claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por
Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los
individuos participantes, jvenes cuya edad media ini-
cial era de 16 aos, fueron reexaminados 6 aos ms
tarde. En el momento inicial, los individuos se clasi-
ficaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil
localizada, periodontitis juvenil generalizada, prdida
de insercin incidental y sin periodontitis. Los resul-
tados mostraron correlaciones bajas entre la clasifi-
cacin inicial de la enfermedad y la clasificacin rea-
lizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6
aos. Adems, las clasificaciones transversales no fue-
ron predictivas del ritmo de progresin de la enfer-
medad periodontal en estos individuos. En determi-
nadas situaciones, la documentacin retrospectiva de
los casos proporciona una informacin interesante.
La figura 1 muestra las radiografas de un paciente de
50 aos de edad cuando fue remitido al Department
of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las
radiografas de aleta de mordida de cuando el paciente
contaba 45 y 49 aos de edad (fig. 2 y fig. 3, respecti-
vamente). Era obvio que la mayor parte de la des-
truccin tisular se haba producido en un ao. Los an-
tecedentes mdicos no revelaron ningn problema
particular. Este caso ilustra con claridad que sin do-
cumentacin, las suposiciones realizadas sobre el
ritmo de progresin de enfermedad previa se realizan
a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una
enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo
puede variar entre distintos individuos, as como en-
tre distintas etapas de la vida. En una revisin de la
clasificacin de las enfermedades periodontales, rea-
Clasificacin de la enfermedad periodontal
17
Fig. 1. Radiografas pertenecientes a un paciente varn de
50 aos de edad tomadas en el momento de su remisin al
Department of Periodontology del ACTA.
Fig. 2. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la
figura 1, realizada a los 45 aos de edad.
Fig. 3. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la
figura 1, realizada a los 49 aos de edad.
lizada en el ao 2002, Armitage (7) afirm que si la
clasificacin est fundamentada en la extensin y gra-
vedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su pro-
gresin, ello podra representar un retorno hacia la
dominacin del paradigma de las Caractersticas cl-
nicas que rein aproximadamente desde 1870 hasta
1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la na-
turaleza de las enfermedades periodontales. La clasi-
ficacin de 1999 se basa en el paradigma Infec-
cin/Respuesta del anfitrin, que comenz a ser el
paradigma dominante durante la dcada de 1970. Sin
embargo, puede argumentarse que, en el presente,
pese al gran avance en la comprensin de las enfer-
medades periodontales, el conocimiento an es insu-
ficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad
periodontal de un paciente sobre una base etiolgica.
Clasificacin patgena esencialista o
nominalista
Segn afirm Sherp (32) en 1964:
Las discusiones acerca de la enfermedad pe-
riodontal habitualmente empiezan con la tcita
suposicin de que todos los participantes estn
considerando la misma entidad. Para poder efec-
tuar discusiones de casos entre colegas es de suma
importancia que los clnicos sean capaces de ad-
judicar una denominacin diagnstica a un pa-
ciente con periodontitis. Un problema obvio es
que uno de los componentes ms importantes de
la periodontitis se expresa en todos los pacientes
del mismo modo: la medida de la prdida de in-
sercin. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de
que 2 mm de prdida de insercin mesial de to-
dos los primeros molares en un nio de 8 aos
de edad es un problema grave, que indica que ese
individuo es muy vulnerable a padecer enferme-
dad periodontal, mientras que la misma prdida
en un individuo de 60 aos de edad puede suge-
rir que ese individuo es bastante resistente a la
enfermedad periodontal.
La figura 4 ilustra este problema. La idea esencia-
lista implica la existencia real de una enfermedad cau-
sada por una determinada clase de agentes. Sin em-
bargo, hasta la fecha, toda la informacin disponible
apunta a que el entramado causal para la periodon-
titis es tan complicado e involucra tanta cantidad de
factores en tantas constelaciones diferentes, que una
clasificacin de periodontitis basada en la causalidad
debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe
ser considerada un sndrome, las clasificaciones pre-
sentes y futuras de la periodontitis deben basarse en
la concepcin nominalista
Las clasificaciones fundamentadas en este concepto
deberan ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles
a mltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasifica-
cin debera determinarse en funcin de las diferen-
cias documentadas relacionadas con las consecuencias
del diagnstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha,
se carece de suficientes conocimientos para efectuar
una clasificacin basada en este principio. No obstante,
es conveniente que la terminologa utilizada describa
al paciente de tal forma que todos los clnicos tengan
de forma inmediata una clara imagen del caso. La re-
ciente distincin entre periodontitis agresiva y crnica
(6) no cumple con este principio, ya que los criterios
estn muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente
revisin, Armitage (8) abri nuevamente el debate so-
bre el diagnstico y la clasificacin de la enfermedad
periodontal. En este trabajo acept, hasta cierto punto,
el concepto nominalista, al afirmar que el diagnstico
puede ser expresado de muchas formas diferentes, se-
gn cun exacto o detallado se desee ser. Con respecto
a la distincin entre la periodontitis agresiva y la pe-
riodontitis crnica, puede argumentarse que todas las
van der Velden
18
Fig. 4. Estimacin de la gravedad
del problema periodontal en re-
lacin con la edad. PB = profun-
didad de la bolsa; NI = nivel de in-
sercin.
Grave
Moderado
Leve
Edad
10 20 30 40 50 60
PB 4 mm + NI 1 mm
PB 4 mm + NI 2 mm
PB 4 mm + NI 4 mm
G
r
a
v
e
d
a
d

d
e
l

p
r
o
b
l
e
m
a

p
e
r
i
o
d
o
n
t
a
l
formas de periodontitis son de naturaleza crnica, con
la excepcin de la periodontitis necrosante aguda y el
absceso periodontal. Esto implicara que no hay lugar
para el diagnstico de periodontitis agresiva, utilizando
el diagnstico de periodontitis crnica en todos los ca-
sos de periodontitis, una situacin que no es factible
en la prctica. Especialmente en relacin con las in-
vestigaciones en el campo de la etiologa de las diver-
sas manifestaciones de la periodontitis, es de vital im-
portancia incluir claros fenotipos en los grupos de
estudio. Para los clnicos, la caracterstica ms impor-
tante de un paciente es la extensin y la gravedad de
la destruccin periodontal en relacin con la edad.
Clasificacin segn el concepto
nominalista
En el presente, la mejor opcin es clasificar el sn-
drome de periodontitis no slo de una forma exhaus-
tiva, sino tambin exclusiva, y utilizar la terminologa
para las diversas clases de enfermedad, lo cual faci-
lita entender mejor el caso. Una clasificacin que se
acerca al mximo a estos principios fue recientemente
publicada por el autor de este artculo (38). Dicha cla-
sificacin se bas en cuatro dimensiones: la exten-
sin, la gravedad, la edad y las caractersticas clnicas.
A continuacin se presenta la clasificacin original,
con algunas adiciones:
Definicin acerca de la presencia de periodontitis.
Se sugiere definir la periodontitis como la presen-
cia de bolsas periodontales patolgicas inflamadas
4 mm, junto con prdida de insercin. Si hay pre-
sencia, entonces pueden efectuarse los pasos si-
guientes.
Clasificacin en funcin de la extensin de la en-
fermedad, es decir, el nmero de piezas dentarias
afectadas (tabla 1).
Clasificacin basada en la gravedad de la enferme-
dad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2).
El hecho de que no puedan utilizarse ni la prdida
de insercin ni la prdida de hueso para la evalua-
cin de la gravedad implica que, si bien puede ser
importante conocer la longitud radicular real en un
paciente dado, las radiografas no constituyen un
requisito para la clasificacin de gravedad.
Clasificacin en funcin de la edad (tabla 3).
Clasificacin segn las caractersticas clnicas (tabla
4).
La clasificacin se efecta del siguiente modo:
Primero, se determina la categora de gravedad para
cada pieza dentaria.
Clasificacin de la enfermedad periodontal
19
Tabla 1. Clasificacin basada en la extensin de la enfermedad. Si hay prdida de piezas dentarias, la des-
cripcin de la clase debera igualmente reflejar el cuadro clnico del paciente. Por lo tanto, en los casos con
un nmero de dientes 14, se tom la decisin de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el
nmero de dientes presentes para definir la clase generalizada
Dentadura permanente/mixta Dentadura primaria
N de piezas dentarias presentes
N 14 N 14
Incidental 1 diente 1 diente 1 diente
Localizada 2-7 dientes 2-7 dientes 2-4 dientes
Semigeneralizada 8-13 dientes 5-9 dientes
Generalizada 14 dientes 8-14 dientes 10 dientes
Tabla 2. Clasificacin basada en la gravedad de la
enfermedad por pieza dentaria. La longitud radi-
cular estimada media, segn la bibliografa, es apro-
ximadamente de 12 mm (21); en el caso de una en-
fermedad incidental, se especifica la categora de
gravedad para un diente en particular
Leve Prdida de hueso 1/3 de la longitud
dentaria o prdida de insercin 3 mm
Moderada Prdida de hueso > 1/3 y 1/2 de la longitud
dentaria o prdida de insercin de 4-5 mm
Grave Prdida de hueso > 1/2 de la longitud
dentaria o prdida de insercin 6 mm
Tabla 3. Clasificacin basada en la edad. Si puede
demostrarse que los pacientes clasificados como
periodontitis del adulto ya tenan una periodonti-
tis moderada o grave antes de los 36 aos, la en-
fermedad es clasificada como periodontitis de ini-
cio precoz
Periodontitis de inicio precoz
Periodontitis prepuberal 12 aos de edad
Periodontitis juvenil 13-20 aos de edad
Periodontitis del post-
adolescente 21-35 aos de edad
Periodontitis del adulto 36 aos de edad
A continuacin, se determina la extensin de la ca-
tegora, contabilizando el nmero de dientes con la
afeccin ms grave.
Si es posible, se aade el diagnstico basado en las
caractersticas clnicas.
Finalmente, se realiza el diagnstico en funcin de
la edad.
En la nomenclatura en castellano, los parmetros
para la clasificacin se establecen en el siguiente or-
den: caractersticas clnicas y edad, gravedad, exten-
sin. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnsticos
son: periodontitis prepuberal leve localizada, perio-
dontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil
leve semigeneralizada, periodontitis del postadoles-
cente refractaria grave generalizada, periodontitis del
adulto grave localizada. Se podra, incluso, cuando
fuera apropiado, realizar un diagnstico ms detallado
incluyendo dos niveles de extensin y gravedad, por
ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada
moderada, localizada grave.
Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido
un diagnstico especfico en funcin de la gravedad
de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), perio-
dontitis juvenil (12), periodontitis de rpida progre-
sin (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo,
en todos los pacientes, al principio la enfermedad co-
mienza con una destruccin leve, que progresa con el
tiempo. Las diferencias dependen del momento en el
cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por
ejemplo, en un estudio epidemiolgico llevado a cabo
en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes
de 15 a 16 aos de edad (39), se diagnostic perio-
dontitis a 230 de 4.565 individuos. stos mostraron
una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto
con una prdida de insercin de 1-8 mm. Sin embargo,
la mayora (74 %) presentaba una prdida de inser-
cin ( 3 mm). Por consiguiente, es importante que
mediante un sistema de clasificacin de la periodon-
titis sea posible formular un diagnstico clnico para
cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello
tambin ayudar en los estudios epidemiolgicos a
obtener una mayor comprensin del problema pe-
riodontal en una poblacin dada. Adems, el empleo
de la clasificacin presentada basada en el principio
nominalista ayudar al clnico a tener una mayor com-
prensin de la poblacin de pacientes a la que est
tratando. Es ms, la nueva clasificacin puede ayudar
a las investigaciones de la etiologa de la periodonti-
tis, al incluir el mismo tipo de pacientes en los pro-
tocolos del estudio. En el presente, en opinin del au-
tor, la respuesta al tratamiento todava sigue siendo
el principal mtodo diagnstico (37). El estudio de la
respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes
bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificacin,
puede ayudar en la bsqueda de una mayor com-
prensin de la enfermedad.
Conclusin
Para poder obtener ms conocimientos acerca de
la causa de la periodontitis y poder ser capaces de de-
batir los casos entre colegas, las diversas formas en
que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas.
Ya que la periodontitis debe ser considerada como un
sndrome con una complicada etiologa, las clasifica-
ciones de la periodontitis deberan fundamentarse en
el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas
en este concepto deberan ser sencillas de aplicar y
no vulnerables a mltiples interpretaciones. En este
trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasifi-
cacin.
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21
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van der Velden
20
Tabla 4. Clasificacin basada en las caractersticas
clnicas. La periodontitis asociada a las enferme-
dades sistmicas periodontitis en individuos que
sufren enfermedades generales o que toman me-
dicamentos, cuando esas circunstancias aumentan
el ritmo de progresin y gravedad de la destruc-
cin periodontal no est identificada como una
clase especfica de periodontitis. Sin embargo, de-
bera aadirse al diagnstico la relacin con tales
enfermedades
Periodontitis Necrosis gingival interdental,
necrosante sangrado y dolor
Periodontitis de rpida Rpida destruccin documentada
progresin (a cualquier edad), es decir,
pacientes con periodontitis de
progresin rpida que muestran
una progresin 1 mm de
insercin interproximal/prdida
sea por ao en las zonas
afectadas
Periodontitis refractaria Ausencia de reduccin o reduccin
mnima de la profundidad de
la bolsa, documentadas, en una
sola pieza dentaria con raz tras
someterse a una terapia inicial
adecuada y/o posterior prdida
de insercin a pesar de la
adecuada ejecucin de varias
modalidades de tratamiento
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