Universidad Anhuac Mayab

Facultad de Odontologa
Propedutica Estomatolgica
TEMA 8
Expediente Clnico
C.D.E.E. Rub Moguel Ojeda
Contenido
NOM-013-SSA2-2006
NOM-168-SSA
a. Tipos y caractersticas de expediente clnico.
b. Ficha de identificacin.
c. Exploracin general.
d. Exploracin bucal.
e. Diferenciacin en el paciente sistmico.
f. Exploracin por aparatos y sistemas.
g. Expediente diferencial.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006,
Para la prevencin y control de enfermedades
bucales.
1. Disposiciones generales
2. Acciones para el fomento de la salud bucal
3. Prevencin de enfermedades bucales
4. Medidas bsicas de prevencin de riesgos
5. Expediente clnico
6. Registro y notificacin epidemiolgica
7. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
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De acuerdo con la OMS
Las enfermedades bucales de mayor prevalencia son:
1. Caries dental
2. Enfermedad periodontal.
Las de frecuencia media son:
1. Anomalas crneo-facio-dentales.
2. Mal oclusiones.
Las de frecuencia variable son:
1. Cncer oral
2. Alteraciones de tejidos bucales.
3. Traumatismos maxilofaciales
4. Fluorosis dental.
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De acuerdo con la OMS
Mxico se encuentra entre los pases de ms
alto rango de frecuencia de enfermedades
bucales.
Las enfermedades bucales estn entre las
cinco de mayor demanda de atencin en los
servicios de salud del pas.
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NOM-013-SSA2-2006,
Incluyen lineamientos para el desarrollo de la buena
prctica de la estomatologa dirigida a la poblacin en
general, con nfasis en los grupos vulnerables.
Grupos Vulnerables:
1. Menores de 15 aos.
2. Embarazadas.
3. Personas con enfermedades crnico-degenerativas.
4. Personas con discapacidad.
5. Adultos mayores.
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NOM-013-SSA2-2006,
Objetivo:
establece los mtodos, tcnicas y criterios de operacin, con base en
los niveles de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de
las enfermedades bucales de mayor frecuencia en la poblacin.
Campo de Aplicacin:
En todos los establecimientos de salud de los sectores pblico, social y
privado que realicen acciones para el fomento de la salud bucal
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1. Disposiciones generales
Dar atencin con base en la prevencin, a travs de la promocin
de la salud y proteccin especfica, diagnstico, limitacin del dao,
rehabilitacin, deteccin y control de factores de riesgo de
las enfermedades bucales.
Informar al paciente sobre el diagnstico y posibles alternativas
de tratamiento, como dar las indicaciones, fechas de citas, durante
y despus del tratamiento.
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La informacin referente a la historia clnica, plan de tratamiento,
as como al consentimiento bajo informacin, deben ser firmados
por el paciente, tutor o representante legal y se debe incluir en el
expediente clnico del paciente.
1. Disposiciones generales
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1. Disposiciones generales
Todo paciente sin excepcin debe considerarse potencialmente
infeccioso.
El estomatlogo debe observar los criterios establecidos para el
control de infecciones, evitando as, la transmisin de
microorganismos de paciente a paciente.
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1. Disposiciones generales
La elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente
clnico odontolgico se sujetar a lo dispuesto en la NOM-
168-SSA1-1998, donde se establece que es de carcter legal y
confidencial, debe estar bajo custodia del estomatlogo o la
institucin, en su caso, y debe ser conservado por un periodo
mnimo de 5 aos.
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El estomatlogo y el personal auxiliar deben capacitarse en el
manejo de las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar.
El consultorio estomatolgico debe contar con un botiqun que
incluya lo necesario para el control de las urgencias mdicas que
puedan presentarse en el ejercicio estomatolgico.
1. Disposiciones generales
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1. Disposiciones generales
Los servicios de estomatologa general deben cumplir con los
requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento establecidos
en las NOM-178-SSA1-1998 y los de especialidad con la NOM-197-
SSA1-2000.
En el rea clnica estomatolgica no se debe ingerir
alimentos, bebidas, ni fumar.
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2. Acciones para el fomento de la salud
bucal
En materia de educacin para la salud bucal el
personal de salud debe:
1. Ensear la importancia de la salud bucal
como parte de la salud integral.
2. Orientar sobre los padecimientos bucales y
factores de riesgo.
3. Capacitar a la poblacin y a los escolares,
para desarrollar hbitos y prcticas que
favorezcan la salud bucal.
4. Promover el autocuidado mediante la
orientacin para realizar el autoexamen
bucal rutinario.
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2. Acciones para la promocin de la
salud bucal
La educacin para la salud bucal se
puede realizar a travs de:
La comunicacin interpersonal e
intermedia, que se puede realizar
mediante mensajes en consulta,
plticas, demostraciones, videos,
teatro guiol y prcticas para el
autocuidado de la salud bucal.
La comunicacin colectiva, que se
lleva a cabo a travs de medios
masivos como son: radio, prensa y
televisin.
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En materia de participacin social
debe:
Promover la participacin de la
comunidad, instituciones y
gobierno
Capacitar a maestros, padres de
familia y voluntarios para la
promocin de la salud bucal del
escolar.
2. Acciones para la promocin de la
salud bucal
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Caries Dental
Proteccin Especfica.
1. Fluoruro a la sal para consumo humano; de
acuerdo con la NOM-040 SSA1-1993.
2. Disminuir dentro y fuera del espacio escolar la
frecuencia en el consumo inmoderado de
carbohidratos.
3. Realizar enjuagatorios quincenales o semanales
de fluoruro de sodio al 0.2% de manera directa
en los centros escolares.
3. Prevencin de enfermedades bucales
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Caries Dental.
El Odontlogo debe:
1. Promover la proteccin contra la placa
bacteriana a travs del cepillado dental,
otros auxiliares, mineralizantes,
remineralizante y fluoruros de uso tpico.
2. Realizar limpieza bucal profesional,
aplicacin tpica de fluoruros en gel.
3. Aplicar selladores de fosetas y fisuras.
3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
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Caries
El Odontlogo debe:
4. Orientar sobre mtodos de higiene bucal a los
padres o adultos:
Menor de 1 ao: Con un pao suave
humedecido con agua una vez al da.
De 1 a 3 ao: Con cepillo de cerdas suaves
humedecido despus de cada alimento, en caso
de usar pasta dental fluorurada (en cantidad
mnima y bajo supervisin).
A partir de los 4 aos: Con cepillo dental y pasta
fluorurada, despus de cada alimento.
3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
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Enfermedades Periodontales.
El estomatlogo o auxiliar capacitado en el rea de la periodoncia debe :
1. Informar sobre las enfermedades periodontales.
2. Motivar e instruir sobre los mtodos y tcnicas de control de placa
bacteriana.
3. Aplicar mtodos y tcnicas de atencin y control de placa bacteriana.
4. Realizar la eliminacin instrumentada de placa bacteriana y clculo
supra y subginginval.
5. Realizar el sondeo periodontal de rutina en denticin permanente.
3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
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3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
Lesiones de tejidos blandos y duros.
El estomatlogo debe realizar el examen clnico
de los tejidos blandos, duros y
estructuras adyacentes de la cavidad bucal, en
forma peridica para su diagnstico oportuno
a travs de:
1.- La deteccin y eliminacin de agentes nocivos
de origen fsico, qumico, biolgico y
psicolgico.
2.- La orientacin e instruccin personalizada del
autoexamen bucal, para detectar alteraciones.
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3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
Maloclusiones.
1. El estomatlogo debe orientar a la
poblacin sobre la deteccin y control
de hbitos nocivos bucales para evitar
las maloclusiones.
2. El estomatlogo debe vigilar la erupcin
e integridad de la primera y
segunda denticin para mantener las
dimensiones y relacin de las arcadas.
3. Es responsabilidad del estomatlogo
referir aquellos casos que requieran
atencin especializada.
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Fluorosis Dental.
.En localidades donde el
contenido de ion flor en agua
de consumo humano sea
mayor o igual a 0.7 p.p.m. se
debe evitar consumir sal
fluorurada, consumir
suplementos de fluoruro por
va sistmica y el uso de pasta
dental con flor.
3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
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Atencin al Paciente Desdentado.
La prevencin especfica individual de la
patologa bucal asociada al uso de
prtesis dental la debe realizar el
estomatlogo o personal de salud
bucal capacitado.
3. Prevencin de enfermedades bucales
Especfica
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4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
Utilizar, con todo paciente y para todo procedimiento clnico
medidas de barrera como son: bata, anteojos o careta y guantes y
cubre bocas desechables, para atender a cada paciente; debern
ser utilizadas exclusivamente en el sitio y momento quirrgico ex
profeso.
Utilizar para la proteccin del paciente: babero y campos
quirrgicos desechables y anteojos de proteccin.
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Realizar el lavado de manos con agua potable, jabn lquido,
soluciones antispticas y secar con toallas desechables o secador de
aire, antes de colocarse los guantes e inmediatamente al
retirarlos.
Usar un par de guantes nuevos con cada paciente. Se usarn
guantes gruesos de hule o nitrilo para lavar material e
instrumental.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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Evitar la contaminacin cruzada, a travs de:
Utilizar cubiertas desechables para evitar
la contaminacin de las reas expuestas a
los aerosoles y/o salpicaduras, as como
evitar el contacto durante el acto
operatorio o exploratorio con objetos
como: telfono, agenda, lapiceros, etc.
Con todo paciente utilizar el mayor
nmero de artculos desechables como
vasos y puntas de eyector y baberos.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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Proporcionar a todo paciente al inicio de
cada sesin clnica, solucin antisptica a
fin de realizar colutorios.
Usar un sistema de succin eficiente, as
como dique de hule desechable cuando lo
permita el procedimiento clnico.
Emplear agujas estriles nuevas y
cartuchos de anestesia nuevos con cada
paciente; y en caso de sufrir
contaminacin debern sustituirse.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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Manipular con especial cuidado todo
material e instrumental punzocortante,
para evitar lesiones accidentales.
Utilizar cubiertas desechables o limpiar y
desinfectar entre cada paciente las reas,
expuestas a los aerosoles y salpicaduras,
tocadas con guantes, tales como: lmpara
de la unidad y de fotocurado,
escupidera, aparato de rayos X, cabezal y
bracera.
Envolver en paquetes el instrumental y
material para su esterilizacin de acuerdo
con las tcnicas y equipo a utilizar.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
Esterilizar para su uso todo instrumental, material o
equipo que penetre tejidos blandos o duros. As como
aquel que se contamine con sangre o cualquier otro
fluido corporal.
Esterilizar y no solamente desinfectar las piezas de
mano de alta, baja velocidad as como los contra-
ngulos, ya que se contaminan internamente. Del mismo
modo se debern esterilizar o desechar las puntas de la
jeringa triple, cureta ultrasnica, fresas y piedras
rotatorias, despus de utilizarlas con cada paciente. La
esterilizacin debe ser mediante vapor a presin.
Todas las tcnicas de esterilizacin son falibles; por lo
que se deben aplicar mensualmente testigos biolgicos
como control de calidad de los ciclos de esterilizacin.
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Depositar los desechos punzocortantes en un
recipiente de polipropileno color rojo. Deben
poder ser destruidos por mtodos fsicos; contar
con la leyenda "RESIDUOS PELIGROSOS
PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS" y
el smbolo universal de riesgo biolgico. Estos
depsitos se llenarn hasta el 80% de su
capacidad.
Se deben purgar las mangueras de la pieza de
mano y jeringa triple, 3 minutos al inicio y
trmino del da y 30 segundos entre cada
paciente.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
Separar en la unidad mdica o consultorio los
residuos peligrosos biolgico-infecciosos de
acuerdo a su potencial infeccioso conforme a la
NOM-087-ECOL-SSA1-2000.
Arrojar directamente al drenaje los desechos
recolectados en el aspirador quirrgico. Lavar
y desinfectar la tarja y los recipientes con
hipoclorito de sodio (blanqueador domstico)
diluido 1:10.
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Guardar el mercurio residual en frascos de
plstico con agua, cerrados hermticamente.
Limpiar y desinfectar los materiales de
laboratorio y otros elementos que hayan sido
utilizados en el paciente como impresiones,
registro de mordida, aparatos protsicos u
ortodncicos, antes de ser manipulados.
Limpiar y desinfectar el mobiliario, equipo y
accesorios que entren en contacto con tejidos
del paciente antes de enviarlos a
mantenimiento o reparacin.
4. Medidas bsicas de prevencin de
riesgos
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Riesgos Profesionales.
Aplicarse las vacunas contra la hepatitis B,
ttanos, rubola y sarampin.
Contar con el consentimiento del interesado, ya
sea personal de salud bucal o paciente,
para realizar la prueba de deteccin del VIH
conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-
SSA2-1993.
Los tejidos de lesiones sospechosas sern
enviados para su anlisis y diagnstico al
laboratorio correspondiente.
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Pulir y retirar las obturaciones de
amalgama bajo chorro de agua.
Cumplir con las recomendaciones
sealadas por el fabricante para el
uso de productos como mercurio,
eugenol y otros para prevenir los
riesgos de tipo qumico.
Riesgos Profesionales.
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Uso de manguitos o tapones auditivos, as
como las ventajas de realizarse audiometras
en forma peridica.
Aplicar los principios de la ergonoma en
odontologa.
Proporcionar primeros auxilios, a quien sufra
lesiones accidentales con instrumental o
material contaminado en el rea
estomatolgica, de acuerdo a la NOM-010-
SSA2-1993.
Riesgos Profesionales.
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NOM-168-SSA .-Expediente clnico
Historia Clnica
El diagnstico clnico debe incluir los siguientes aspectos:
a. Ficha de identificacin
b. Interrogatorio (antecedentes personales, patolgicos y no patolgicos, as como
heredo-familiares),
c. Padecimiento actual,
d. Exploracin visual, manual e instrumentada del aparato estomatogntico en su
conjunto,
e. Exploracin, inspeccin palpacin, percusin, sondaje, movilidad y
transiluminacin del rgano dentario, as como la valoracin de signos y sntomas
clnicos de la entidad patolgica segn sea el caso.
f. Auxiliares de diagnstico como; estudios de gabinete y de laboratorio de acuerdo
con las necesidades del caso.
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Expediente clnico
El estomatlogo es el responsable de elaborar el expediente clnico, que debe
expresarse en lenguaje tcnico estomatolgico, sin abreviaturas, con letra legible,
sin enmendaduras o tachaduras.
El expediente clnico debe contar como mnimo con los siguientes documentos:
1. Identificacin del consultorio o unidad
2. Ficha de Identificacin del paciente
3. Historia clnica
4. Notas de evolucin.
5. Nota Tratamiento e indicaciones estomatolgicas
6. Nota de interconsulta
7. Estudios de gabinete y laboratorio
8. Sugerencias de diagnstico y tratamiento
9. Carta de consentimiento bajo informacin
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Iidentificacin del consultorio o unidad.
Nombre del estomatlogo.
Identificacin de la Institucin o Consultorio.
Especificar: Nombre, tipo y ubicacin.
Ficha de Identificacin del paciente
Identificacin del paciente. Como mnimo: Nombre
completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia.
Expediente clnico
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Expediente clnico
Historia clnica que contenga:
1.- Interrogatorio.
2.-Exploracin fsica
3.- Motivo de la consulta.
4.- Padecimiento actual.
5.- Odontograma
7.- Estudios de gabinete y laboratorio (en caso de que se requiera).
8.- Diagnstico.
9.- Fecha, Nombre y firma del estomatlogo, del paciente o
representante legal del paciente.
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Historia clnica
1.- Interrogatorio.
a) Factores de riesgo conforme a caractersticas de la zona donde
habita, nivel socioeconmico, accesibilidad a los servicios, de
higiene, hbitos bucales y de alimentacin.
b) Antecedentes heredo-familiares.
c) Antecedentes personales patolgicos.
d) Antecedentes personales no patolgicos.
e) Aparatos y sistemas.
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Historia clnica
2.-Exploracin fsica que consta de:
cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales.
3.- Motivo de la consulta.
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Historia clnica
4.- Padecimiento actual.
5.- Odontograma inicial, debe referirse a la situacin en la que se presenta el
paciente.
Odontograma de seguimiento y es el mismo que el final, debe referirse a
la situacin de alta del paciente.
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Historia clnica
7.- Estudios de gabinete y laboratorio (en caso de que se requiera).
8.- Diagnstico.
9.- Fecha, Nombre y firma del estomatlogo, del paciente o
representante legal del paciente.
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Notas de evolucin.
Se debe elaborar cada vez que se proporcione atencin al paciente
y consta de:
fecha y actividad realizada con nombre y firma del estomatlogo, del
paciente o representante legal del paciente.

Nota Tratamiento e indicaciones estomatolgicas.

En el caso de medicamentos seale dosis, va y periodicidad.
Expediente clnico
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Nota de interconsulta
(en caso de que se realice), debe elaborarla el estomatlogo y debe
constar de:
a) Nombre a quien se dirige
b) Criterios de diagnstico
Expediente clnico
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Expediente clnico
Estudios de gabinete y laboratorio
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Carta de consentimiento bajo informacin
Debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminologa tcnica, es
revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al
estomatlogo a realizar u omitir un procedimiento cuando ello
entrae un riesgo injustificado al paciente.
El estomatlogo debe obtener cartas de consentimiento bajo
informacin adicional a la prevista cuando el procedimiento lo
requiera.
Expediente clnico
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La Carta de consentimiento bajo informacin debe contar como mnimo:
Nombre del paciente.
Nombre de la institucin.
Nombre del estomatlogo.
Diagnstico.
Acto autorizado de naturaleza curativa.
Riesgos.
Molestias.
Efectos secundarios.
Alternativas de tratamiento.
Motivo de eleccin.
Mayor o menor urgencia.
Lugar y fecha donde se emite.
Autorizacin al estomatlogo para atencin de contingencias y urgencias, derivadas
del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripcin.
Nombre completo y firma del estomatlogo, paciente y testigos.
Expediente clnico
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Hoja de egreso voluntario.
Se debe realizar cuando el paciente decide no continuar con la
atencin del estomatlogo con plena conciencia de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar y debe
integrarse conforme a lo sealado en la NOM-168-SSA1-1998.
Expediente clnico
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Registro y notificacin epidemiolgica
Los estomatlogos de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud, as
como las organizaciones educativas y asociaciones gremiales, son los responsables
de notificar problemas emergentes bucales a las reas epidemiolgicas de los
servicios de la Secretara de Salud.
La notificacin de los casos diagnosticados, debern efectuarse siguiendo los
lineamientos sealados en la NOM-017-SSA2-1994.
El registro y notificacin de las patologas bucales se llevar a cabo mediante el
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Patologas Bucales. (SIVEPAB)
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GRACIAS