UNIVERSIDAD PERUANA LOS

ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE

ASIGNATURA: TECNICAS DE ENTREVISTA Y REGISTRO

ANAMNESIS PSICOLOGICA
ADOLESCENTES

I.

DATOS DE FILIACION

II.

Nombre
: ________________________________________________
Edad
: ________________________________________________
Sexo
: ________________________________________________
Fecha de nacimiento
: ________________________________________________
Lugar de nacimiento
: ________________________________________________
Numero de Hermanos
: ________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia : ________________________________________________
Estado civil
: ________________________________________________
Grado de instruccin
: ________________________________________________
Domicilio Actual
: ________________________________________________
Telefono
: ________________________________________________
Fecha de entrevista
: ________________________________________________
Entrevistador
: ________________________________________________

DESCRIPCION DE CONDUCTA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III.

DESCRIPCION FISICA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IV.

MOTIVO DE CONSULTA (Frecuencia, duracin, intensidad)

Qu le pasa?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Desde cundo empez el problema?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Estaba usted bien antes de esa fecha?
________________________________________________________________________
Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)
__________________________________________________________________
______
FACTORES DESENCADENANTES: Qu otros aspectos se vinculan con el problema?
FACTOR
ASOCIADO
FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD
FISICA

V.

ESTRUCTURA FAMILIAR

DESCRIPCION

Caractersticas generales de las personas que viven en la casa, con especial atencin a
los padres, hermanos (edad, profesin, carcter, enfermedades, defunciones, abortos,
diversiones, etc.), abuelos y parientes prximos.
CON QUINES VIVES?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CMO SE LLAMAN Y CUNTOS AOS TIENEN?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CMO SON ELLOS CONTIGO?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CMO ES SU RELACIN ENTRE ELLOS?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
TE GUSTA TU FAMILIA?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
QU NO TE GUSTA DE TU FAMILIA?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CON QUIN TE LLEVAS MEJOR?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CON QUIN TIENES MAYOR CONFLICTO?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ALGUIEN DE TU FAMILIA SUFRE DE ALGUNA ENFEREMEDAD?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
QU HACEN COMO FAMILIA EN SUS RATOS LIBRES?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
QUIN MANDA EN CASA?, ESPECIFIQUE

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VI.

AREAS DEL DESARRROLLO

DESARROLLO PRE NATAL
Fue un hijo (a) planificado? (intencional o accidental)

Actitud emocional de los padres y parientes prximos ante el embarazo?

________________________________________________________________________
Dificultades durante el embarazo______________________________________________
________________________________________________________________________
Consumo de drogas, alcohol y tabaco durante el embarazo
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Abortos, hijos nacidos muertos:
________________________________________________________________________
DESARROLLO PERI NATAL
Lugar donde se realiz el parto?
________________________________________________________________________
Caractersticas generales del parto?
________________________________________________________________________
Peso y talla al nacer?
________________________________________________________________________
Primeras reacciones frente al recin nacido?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ALIMENTACION
Lactancia normal, artificial o mixta?
________________________________________________________________________

Caractersticas del destete. Cambios de alimentacin?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR
Caractersticas del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo, gateo,
sostenerse en pie, iniciacin de la marcha?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Persona que se responsabiliz de estos aprendizajes?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

LENGUAJE
Balbuceo, Imitacin de sonidos?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Slabas, Primeras palabras, Frases, y Dificultades?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

HABITOS HIGIENICOS
Iniciacin del control? (edad)
________________________________________________________________________
Procedimientos utilizados en la enseanza de control de esfnter
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Momento en que empez a lavarse y vestirse solo?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VII.

CONDUCTA DEL ADOLESCENTE

Atento
Accesible
Obediente
Tranquilo
Deprimido
Comunicativo
Sociable
Agresivo
SUEO:

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Distrado
(
Terco
(
Desobediente (
Inquieto
(
Alegre
(
Parco
(
Reservado
(
No agresivo (

)
)
)
)
)
)
)
)

Horas de sueo:

Trastornos en el sueo:
Somniloqua
Insomnio

( )
( )

Sonambulismo
Pavor Nocturno

( )
( )

ENFERMEDADES
Antecedentes familiares?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

SINTOMAS PSICONEURTICOS

VIII.

Onicofagia

( )

Bruxismo

( )

Coprofagia

( )

Enuresis

( )

Encopresis

( )

Pica

( )

Bulimia

( )

Anorexia

( )

Tricotilomana

( )

Hiperhidrosis palmar

( )

Voracidad alimentaria

( )

Labilidad Emocional

( )

DESARROLLO PSICOSEXUAL

A qu edad comenz a tener poluciones nocturnas?

________________________________________________________________________
A qu edad comenz a menstruar?
________________________________________________________________________
A qu edad empezaste con la curiosidad sexual?

Juegos e investigaciones sexuales?

________________________________________________________________________
Tiene enamorada (o)?
________________________________________________________________________
Cmo fue su primer beso?
________________________________________________________________________
Qu es la Masturbacin? T te masturbas?

A qu edad tuvo su primera relacin coital? con quin?

________________________________________________________________________
Recibi Orientacin sexual por parte de los padres?
________________________________________________________________________
A qu edad y cul fue su reacciones?

Qu piensa del matrimonio?

________________________________________________________________________
IX.

HABITOS E INTERESES
Juegos preferidos, Solo o en compaa? (Activos o pasivos)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Intensidad del juego? (Horas)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Especial atencin a deportes y/o lectura?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Usted pertenece a algn grupo o pandilla? Qu piensa de los que lo hacen?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Usted consume algn tipo de licor, fuma o se droga? Qu piensa de los que lo hacen?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
X.

AMBIENTE ESCOLAR
Nido?_________ edad?_____
Se adapto a su centro educativo?
__________________________________________________________________________
Qu dificultades tuvo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qu le gusto?
__________________________________________________________________________
Escuela? __________ edad?______
Se adapto a su centro educativo?
__________________________________________________________________________
Qu dificultades tuvo? (si repiti algn grado o tuvo problemas con alguien o algn curso)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qu le gusto?
__________________________________________________________________________
Era sociable?
__________________________________________________________________________
Colegio? __________ edad? _______

Se adapto a su centro educativo?

__________________________________________________________________________
Qu dificultades tiene? (si repiti algn grado o tuvo problemas con alguien o algn curso)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qu le gusta de su colegio y compaeros de clase?
__________________________________________________________________________
Es sociable?
__________________________________________________________________________
Qu asignaturas le gusta ms? Por qu?
__________________________________________________________________________
Caractersticas del colegio y maestros?
__________________________________________________________________________
Qu cambios hubieron en usted? y a qu edad?
__________________________________________________________________________
Dificultades para el aprendizaje
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Rendimiento escolar por materias.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actitud frente a los exmenes y estudios en general.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nivel de auto exigencia y responsabilidad.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actitud de los padres y familiares ante el rendimiento escolar.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Actividades extraescolares. Clases particulares.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

XI.

IMPRESIN DIAGNSTICA
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XII.

RECOMENDACIONES
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ENTREVISTADOR