ROL Marzo 31

MDICO-QUIRRGICA
elevada morbimortalidad y aumento de la estancia hos-
pitalaria. Se desarrolla despus de 48 horas de intuba-
cin endotraqueal e inicio de la ventilacin mecnica (no
estando presente ni en periodo de incubacin en el
momento del ingreso) o se diagnostica en las 72 horas
siguientes a la extubacin [3]. La NAV puede ser desen-
cadenada por factores intrnsecos, vinculados a la tipo-
loga del paciente; y extrnsecos, relacionados directa-
mente con el cuidado de las vas areas (competencia
directa de los diplomados de enfermera), la ventilacin
mecnica y el manejo del paciente en la UCI [4]. El pro-
yecto ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de
Infeccin Nosocomial en Unidades de Vigilancia
Intensiva), determin en su estudio del ao 2008 [5] que
la NAV representaba la infeccin nosocomial ms fre-
cuente en las UCI de nuestro pas, con una incidencia del
44,97%. Estos datos hacen referencia a 13.824 pacientes
ingresados en 121 UCI de nuestro pas y cuya estancia
hospitalaria en estas unidades fue superior a las 24 h.
Introduccin
El ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) supone, en la mayora de los casos, la
aplicacin de tcnicas y procedimientos invasivos. Entre
estas tcnicas, una de las ms traumticas para el pacien-
te (debido a su impacto psicofsico y a las posibles com-
plicaciones que pueda desencadenar) es la ventilacin
mecnica (VM) [1, 2], terapia que precisa un dispositivo
endotraqueal para poderse llevar a cabo: tubo orotra-
queal (TOT) o cnula de traqueostoma (CT). Los
pacientes sometidos a esta terapia pueden llegar a desa-
rrollar varias complicaciones, siendo las ms comunes las
lesiones localizadas en la piel (producidas por los propios
dispositivos o sus sujeciones), en la mucosa traqueal
(secundarias al propio dispositivo o al manejo que el per-
sonal sanitario hace de l), alteraciones respiratorias
(derivadas del manejo rutinario de estos utensilios) y
Neumona Asociada a la Ventilacin Mecnica (NAV). La
NAV es una infeccin nosocomial relacionada con una
Resumen
Introduccin: las complicaciones rela-
cionadas con la va area artificial
(tubo orotraqueal y cnula de traque-
ostoma) en las unidades de cuidados
intensivos, suponen un problema sani-
tario importante que depende, en
gran medida, del manejo y cuidados
aplicados a dichos dispositivos. El reto
diario de los profesionales de enfer-
mera radica en minimizar la incidencia
de estas complicaciones (entre la que
destaca la neumona asociada a la ven-
tilacin mecnica).
Intervenciones: se han analizado 21
intervenciones relacionadas con el
manejo de estos dispositivos con el fin
de reflejar qu dicta la evidencia cient-
fica para as aadir calidad a los cuida-
dos aplicados al paciente portador de
los mismos.
Conclusiones: el cumplimiento de
las normas para el cuidado y manejo
de los pacientes portadores de una va
area artificial resulta vital para reducir
la incidencia de complicaciones asocia-
das. No todas las normas de manejo
de la VA (va area) se encuentran
estandarizadas.
PALABRAS CLAVE: TUBO OROTRAQUEAL,
CNULA TRAQUEOSTOMA, NEUMONA
ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA,
ASPIRACIN SECRECIONES, PRESIN
NEUMOTAPONAMIENTO, HIGIENE BUCAL.
NURSING CARE IN THE PATIENT
WITH AN ARTIFICIAL AIRWAY IN
THE INTENSIVE CARE UNIT
Summary
Introduction: Complications related to
the artificial airway (endotracheal tube
and tracheotomy) in intensive care
units are a major health problem that
depends largely on the management
and care applied to these devices. The
daily challenge of nursing professio-
nals is to minimize the incidence of
these complications (among which
highlights the pneumonia associated
with mechanical ventilation).
Interventions: We analyzed 21 mea-
sures related to management of these
devices in order to reflect the recom-
mendations based on scientific eviden-
ce and provide quality care applied to
the patient that need these devices.
Conclusions: Compliance with the
standards for care and management
of patients with an artificial airways is
vital in reducing the incidence of com-
plications associated with these devi-
ces. Not all management rules are
standardized.
KEY WORDS: ENDOTRAQUEAL TUBE,
TRACHEOTOMY TUBE, PNEUMONIA
ASSOCIATED WITH MECHANICAL
VENTILATION, SUCTIONING SECRETIONS,
PRESSURE CUFF, ORAL HYGIENE.
JORDI GMEZ GMEZ: DE. rea General. Unidad de Cuidados Intensivos.
AMANDA MONTSERRAT SECORN TORRES: DE. rea Materno-Infantil. Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales. ELISABET GALLART VIV: DE. rea General.
Unidad de Cuidados Intensivos . Enfermera Clnica. ALBA RIERA BADA: DE.
rea General. Unidad de Cuidados Intensivos. Supervisora.
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
edge3214@hotmail.com
Gmez Gmez J, Secorn Torres AM, Gallart Viv E, Riera Badia A. Paciente con va area artificial. Rev ROL Enf 2011; 34(3):191-196
va area artificial
ATENCIN DE ENFERMERA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Paciente con
Mdico-quirrgica
Rev ROL Enf 2011; 34(3):192 32
MDICO-QUIRRGICA
Dada la asiduidad y la importancia de las complica-
ciones mencionadas (destacando especialmente la NAV
debido a su morbimortalidad en el paciente crtico), el
personal de enfermera debe cumplir estrictamente
todos los procedimientos y normas instauradas (algunas
de ellas estandarizadas) para prevenir la aparicin de
lesiones iatrognicas en el paciente, mantener la va
area permeable y libre de toda fuente potencial de
infeccin.
Intervenciones
Hemos identicado veintiuna intervenciones que el per-
sonal de enfermera de cuidados intensivos realiza en su
rutina diaria, y cuya deciente ejecucin supondra un
riesgo para el paciente, y las hemos clasicado en seis
grupos de cuidados. Los resultados de algunas de las
intervenciones expuestas no se encuentran estandariza-
dos por organismos internacionales, aunque s sustenta-
dos por diversos estudios cuyos resultados son, en la
mayora de casos, coincidentes. Otras intervenciones
estn avaladas por el Centre for Diseases Control and
Prevention of Atlanta (CDC), organismo que public en
1981 las normas para la prevencin de la NAV, que han
sido catalizadas mediante revisiones posteriores, la lti-
ma de las cuales data del ao 2004 [6]. Cada recomen-
dacin est clasicada en cinco categoras de evidencia
cientca (tabla 1):
Medidas de proteccin estndar
Lavado de manos
El CDC [6] establece la obligatoriedad del lavado de
manos antes y despus de contactar con un paciente que
es portador de un TOT o CT. As mismo, se ha de reali-
zar el lavado de manos despus de haber estado en con-
tacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias
u objetos contaminados con estas ltimas. Para el lava-
do de manos se debe utilizar jabn no antimicrobiano o
bien jabn antimicrobiano si las manos presentan con-
taminacin biolgica. El uso de solucin alcohlica est
recomendado si las manos no presentan contaminacin
biolgica visible. Grado de evidencia: Clase IA.
Uso de guantes no estriles
El CDC [6] establece el uso de guantes siempre que
manipulemos secreciones u objetos contaminados con
stas. Grado de evidencia: Clase IB. As mismo se ha de
realizar siempre el cambio de guantes entre pacientes
(siempre conlleva el lavado de manos incluido), despus
de haber manipulado secreciones o antes de manejar la
va area si antes hemos tocado otra supercie corporal
del paciente con indicios de contaminacin. Grado de
evidencia: Clase IA.
Uso de bata
El CDC recomienda su uso cuando preveamos la conta-
minacin con secreciones respiratorias de un paciente.
Desechar siempre despus de que esto ocurra. Grado de
evidencia: Clase IB.
Aunque el CDC no menciona el uso de mascarilla y
gafas de proteccin para la realizacin de la tcnica de
aspiracin de secreciones, se deberan utilizar dichos
instrumentos, ya que forman parte de las normas de
proteccin estndar para la prevencin de infecciones
[34]. Resulta curioso que parte de la bibliografa consul-
tada introduzca la bata y las gafas protectoras en el pro-
cedimiento estndar de aspiracin de secreciones pero
no la mascarilla; slo en una pequea muestra aparece
este elemento como parte del procedimiento de aspira-
cin [9, 13].
Aspiracin de secreciones
Realizar la tcnica de aspiracin nicamente
cuando sea estrictamente necesario
La aspiracin de secreciones constituye una tcnica no
exenta de riesgos que puede producir complicaciones
CLASIFICACIN DEL GRADO DE EVIDENCIA PARA LAS
RECOMENDACIONES ESTABLECIDAS POR EL CDC
IA Normas obligadas, avaladas mediante estudios experimentales o
epidemiolgicos bien diseados.
IB Normas seriamente recomendadas para todos los hospitales y clasifi-
cadas como efectivas por los expertos en el tema, basadas en evi-
dencias sugerentes y racionales.
IC Requerida por la reglamentacin estatal.
II Normas sugeridas o aconsejables para su instauracin en muchos
hospitales. Estas recomendaciones estn sugeridas por estudios clni-
cos o epidemiolgicos aplicables a algunos hospitales.
NE Eficacia no demostrada, insuficiente evidencia o sin consenso sobre
su eficacia.
T
A
B
L
A

1
REVISIN DE LA PRESIN DEL BALN DE NEUMOTAPONAMIENTO CON UN MANMETRO ANALGICO.
ROL Marzo 33
hemodinmicas (hipotensin, bradicardia), respiratorias
(hipoxia, atelectasias, hipoxemia), neurolgicas (aumento
del la presin intracraneal), infecciosas (NAV) y traumti-
cas (riesgo de lesin de la mucosa traqueal) [7, 8, 11-14].
No instilar suero siolgico en la va area
Ello no produce efectos beneciosos a nivel de ventila-
cin, saturacin de oxgeno o expulsin de secreciones
en el paciente ventilado. Por el contrario, dicha tcnica
puede aumentar el riesgo de infeccin [7,10,11,13].
Para conseguir unas secreciones uidas lo mejor es ase-
gurar una buena hidratacin del paciente o buena
humidicacin.
Tcnica de entrada de la sonda de aspiracin
La correcta se basa en la introduccin de la sonda por el
dispositivo endotraqueal hasta la Carina sin la aspira-
cin (succin) conectada. Con ello evitaremos o bien
minimizaremos el riesgo de trauma en la mucosa tra-
queal [7, 8, 11-13].
Tcnica de salida de la sonda de aspiracin
Tras introducir el catter, se debe iniciar la aspiracin
(succin) 1 o 2 cm por encima de la Carina [7,8,11-13].
En referencia a la idoneidad de utilizar la aspiracin con-
tinua versus la discontinua, Pedersen CM et al [11] ale-
gan que no existen estudios clnicos en humanos que
muestren las complicaciones producidas por las dos dife-
rentes tcnicas de succin, pero que s existe un estudio
que muestra un aumento del riesgo de aparicin de
colapso alveolar cuando se utiliza la tcnica de succin
intermitente en sistemas de aspiracin cerrados. De
acuerdo a lo mencionado por estos autores, si a este
hecho le sumamos que, si durante la tcnica el catter se
retira 2 cm de la Carina antes de iniciar la aspiracin, el
riesgo de invaginacin de la mucosa traqueal es mnimo.
Por ello recomiendan el uso de la tcnica de aspiracin
continua.
Tiempo mximo de aspiracin
Se ha establecido el tiempo mximo de la tcnica en 15
segundos para evitar complicaciones como hipoxia o el
trauma de la mucosa traqueal [7, 8, 11-15] .
Presin de vaco durante la tcnica
No hay consenso sobre la presin ideal para realizar la
tcnica, aunque diversos estudios establecen que se
encuentra entre 80-150 mm/Hg para adultos. Con ello
se pretende evitar o minimizar complicaciones como las
lesiones traqueales, hipoxemia y atelectasias [8, 11, 16-
18, 20].
Calibre de la sonda de aspiracin
El tamao de la sonda de aspiracin debe ocluir menos
de la mitad del dimetro interno de la luz de la va arti-
cial [11, 13, 18, 19]. Para calcular el calibre correcto (en
French) de la sonda de aspiracin que debemos utilizar
se puede aplicar la siguiente frmula [15] (g. 1):
Sondas de aspiracin
El CDC [6] recomienda la utilizacin de sondas estriles
de un solo uso. Grado de evidencia II.
Tipo de sistema de aspiracin
El CDC [6] no establece recomendaciones sobre la ido-
neidad del uso de un sistema abierto o cerrado de aspi-
racin en relacin con la prevencin de la NAV. Grado de
evidencia: NE. Otros estudios tampoco denen recomen-
daciones sobre la prioridad de uso de un sistema u otro
tras haber valorado su incidencia a nivel hemodinmico,
gasomtrico o ventilatorio durante la aspiracin [11, 14].
Prevencin de infecciones: tcnica
Se recomienda el uso de una tcnica asptica para reali-
zar la aspiracin de secreciones [7, 8, 11-13, 33]. Cabe
mencionar que el CDC [6] no establece recomendaciones
sobre la idoneidad de utilizar guantes, estriles o no est-
riles, pero s limpios durante la tcnica de aspiracin.
(Grado de evidencia: NE).
Cuidados del neumotaponamiento
Presin del baln de neumotaponamiento
Se ha establecido que el rango ideal de inado del
baln de neumotaponamiento se sita entre 25-30 cm
DIMETRO DEL TUBO TRAQUEAL 3
2
FIGURA 1: FRMULA PARA CALCULAR EL DIMETRO DEL CATTER DE SUCCIN (ODELL ET AL [15]).
SISTEMA PARA MANTENER LA PRESIN DEL NEUMOTAPONAMIENTO.
Mdico-quirrgica
Rev ROL Enf 2011; 34(3):194 34
MDICO-QUIRRGICA
/H
2
O [23-26], aunque cabe decir que no existe un con-
senso global en relacin a la presin ptima de inado
del mismo. La capacidad de sellado de los balones de
pneumotaponamiento de los TOT de baja presin y alto
volumen clsicos (fabricados en polivinilo) no es per-
fecta, ya que se ha demostrado in vitro que incluso con
presiones de inado de 60 cm /H
2
O se producen micro-
aspiraciones [27]; sin embargo algunos autores susten-
tan la recomendacin de esta presin de inado ideal,
apuntando a que presiones inferiores a 20 cm/H
2
O
aumentaran la posibilidad de que estas microaspiracio-
nes de procedencia subgltica pasen a la va area, sien-
do ste uno de los determinantes en la aparicin de
NAV. Por el contrario, presiones altas (>30cm/H
2
O)
pueden producir isquemia de la mucosa traqueal, lo que
puede conllevar posteriores complicaciones.
Revisin de la presin de inado
No se ha establecido un tiempo ideal para la revisin del
baln de neumotaponamiento. Algunas guas y estudios
revelan que ste vara entre 8, 12 o 24h segn el proto-
colo de cada hospital [28] , mientras que los estndares
de calidad de la SEMICYUC [23] recomiendan la revi-
sin como mnimo de una vez por turno y siempre que
se movilice el TET. Otros autores [24,29] muestran que
es ms seguro revisar esta presin cada ocho horas que
cada 24, y que debe realizarse siempre con un man-
metro y no con el control visual del baln.
Desinar el baln de neumotaponamiento
El CDC [6] establece que si se realiza esta tcnica (con el
n de practicar una extubacin o para movilizar el
TOT), se deben aspirar las secreciones subglticas antes
para evitar que stas pasen a la va area inferior. Grado
de evidencia: Clase II.
Equipos respiratorios
Cambio de tubuladuras de VM
El CDC [6] determina que el cambio de tubuladuras de
los respiradores nunca debe efectuarse por rutina, ya
que se ha demostrado que ello aumenta el riesgo de
adquirir NAV. Por esta razn, el cambio debe realizarse
cuando estos equipos se hallen contaminados, cuando
no funcionen correctamente y entre pacientes. Grado de
evidencia: CIase IA. No existe un consenso sobre el
tiempo mximo de duracin de las tubuladuras de ven-
tilacin mecnica, aunque Fink et al [30] demostraron
que se encuentra entre siete y 30 das. El CDC tambin
recomienda el drenaje del agua condensada en estos cir-
cuitos de manera peridica, asegurndonos de que no
vaya hacia el paciente. Grado de evidencia: CIase IB.
Cambio de humidicadores
El CDC [6] no pauta recomendaciones sobre la
idoneidad de utilizar un humidicador higroscpico
(nariz articial) o un humidicador caliente para la pre-
vencin de la NAV. Grado de evidencia: NE.
Si se utiliza un humidicador caliente, se recomienda
llenar la capsula de humidicacin con agua estril [6].
Grado de evidencia: CIase II.
Si se utilizan humidicadores higroscpicos, cabe
recordar que nunca se deben cambiar por rutina (a ser
posible, nunca antes de 48 h de uso). El cambio debe
realizarse nicamente cuando el humidicador est
contaminado o no funcione correctamente [6, 21] ya
que con ello aseguraremos el correcto aporte de calor y
humedad al paciente con la consiguiente disminucin
de la incidencia de NAV. Grado de evidencia: CIase II.
Nebulizadores de medicacin
El CDC [6] recomienda utilizar nicamente lquidos
INDICADOR DEL GRADO DE INCLINACIN DEL CABECERO DE LA CAMA EN UN PACIENTE
VENTILADO MECNICAMENTE.
SONDAS DE ASPIRACIN DE SECRECIONES DE
DIFERENTE CALIBRE PARA UN SISTEMA DE
ASPIRACIN ABIERTO.
ORIFICIO PARA LA ASPITACIN SUBGLTICA.
ROL Marzo 35
estriles para realizar las nebulizaciones, manipulndo-
los siempre de manera asptica. Grado de evidencia:
Clase IA . En relacin con la medicacin a nebulizar, el
CDC [6] aconseja utilizar viales unidosis siempre que sea
posible. Si se usan viales de medicacin multidosis,
manipular, preparar y almacenarlos de acuerdo con las
instrucciones del fabricante. Grado de evidencia:
Categora IB. Cuando se utilicen equipos de nebuliza-
cin reutilizables, se han de lavar
con agua estril, desinfectar y
secar entre los tratamientos del
mismo paciente [6]. Grado de evi-
dencia: Categora IB.
Higiene bucal
La higiene bucal es necesaria para
poder descontaminar esta zona
abierta a la colonizacin bacteria-
na, y as minimizar el paso de
microorganismos hacia el tracto
respiratorio, un factor que contri-
buye a la aparicin de la NAV. El
CDC [6] aconseja realizar la higiene bucal de los pacien-
tes crticos con riesgo a desarrollar NAV. Grado de evi-
dencia: Categora II. En relacin al uso de clorhexidina al
012% para la higiene bucal, el CDC [6] establece una
recomendacin de Categora II para los pacientes de
ciruga cardaca durante el periodo perioperatorio, pero
no llega a recomendarla como estndar de higiene oral
para el resto de los pacientes (Grado de evidencia: NE).
Cabe decir que De Riso et al y Houston et al, citados en
[21] mostraron la disminucin de la incidencia de NAV en
pacientes sometidos a ciruga torcica cuando se realiza-
ba la higiene bucal con clorhexidina al 012%, y Koeman
et al [32] observaron la disminucin de la incidencia dia-
ria de la NAV en los pacientes de UCI cuando el lavado
bucal se realizaba con clorhexidina o bien con clorhexidi-
na asociada a colistina (aunque no se evidenciaron dife-
rencias entre el grupo experimental y el grupo control en
relacin al tiempo total de VM, supervivencia o estancia
en UCI). Respecto a la frecuencia de lavado bucal, no
existe un consenso claro, aunque se ha mostrado una dis-
minucin de la incidencia de aparicin de NAV con 2-3
lavados al da. Respecto a la descontaminacin bucal con
agentes antimicrobianos por va
tpica, el CDC [6] no establece
ninguna recomendacin. Grado
de evidencia: NE.
Por otra parte se recalca la
importancia de aspirar de mane-
ra rutinaria (por ejemplo durante
la higiene bucal o tras realizar la
aspiracin de secreciones) las
secreciones subglticas con el n
evitar que stas pasen a la va res-
piratoria baja [13, 21, 31], ya que
podra constituir un desencade-
nante directo de NAV. En referen-
cia a este tema el CDC [6] recomienda la utilizacin de
TOT con aspiracin subgltica continua o discontinua
frecuente como mtodo preventivo de aspiracin.
(Grado de evidencia II).
Posicin del paciente ventilado
Con el n de disminuir el reujo gastroesofgico y el
consiguiente riesgo de aspiracin del mismo hacia el
rbol traqueobronquial, el paciente ventilado debe estar
colocado en la cama con la cabecera elevada entre
30-45 (siempre que no se halle contraindicado).
Existen estudios que han mostrado que en los pacientes
situados en posicin semisentada disminuye la inciden-
cia de la misma [21] y que la elevacin de la cabecera por
Una intervencin
rutinaria deficiente
pone en riesgo al
paciente
SISTEMAS DE ASPIRACIN DE SECRECIONES CERRADO.
Mdico-quirrgica
Rev ROL Enf 2011; 34(3):196 36
MDICO-QUIRRGICA
encima de 30 es un factor protector versus la misma
[31]. Por esa razn el CDC [6] aconseja que los pacien-
tes ventilados con alto riesgo de aspiracin (por ejemplo
aquellos que llevan una sonda gstrica) se mantengan
incorporados con la cabecera entre 30-45. Grado de
evidencia: Categora II.
Conclusiones
El cumplimiento de las normas para el cuidado y mane-
jo de los pacientes portadores de una va area articial
resulta vital para reducir la incidencia de complicacio-
nes asociadas a estos dispositivos, destacando entre stas
(debido a su elevada incidencia, mortalidad y aumento
de los costes sanitarios) la NAV. Con el n de mejorar la
calidad de los cuidados aplicados a los pacientes crticos
y potenciar as su seguridad, el personal de enfermera
debe conocer y utilizar de manera adecuada las tcnicas
descritas anteriormente, ya que esto puede ayudar a
reducir la incidencia de futuras complicaciones, mejo-
rando as la seguridad de los pacientes ingresados en las
unidades de cuidados intensivos. Cabe destacar que
aunque se ha pretendido exponer qu es lo que dicta la
evidencia cientca para poder realizar una prctica
asistencial segura en cada una de las intervenciones des-
critas, la revisin realizada ha revelado que no todas las
normas de manejo de la VA se encuentran consensuadas
y estandarizadas. Este hecho se debe, probablemente, a
que muchas de estas normas de actuacin se basan ni-
camente en la experiencia clnica diaria y en estudios
relativamente antiguos o con muestras de poblacin
pequeas cuyos resultados son (en la mayora de ocasio-
nes) coincidentes pero no concluyentes.
BIBLIOGRAFA
[1] Garca MP, Lpez C, Eseverri C, Zazpe M, C Asiain . Calidad de enfermera en
cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes de larga estancia.
Enfermeria Intensiva 1998; 3:102-108.
[2] Zwillich CW, Pierson DJ, Creagh CE, Sutton FD, Schatz E, Petty TL.
Complications of assisted ventilation. A prospective study of 354 consecutive
episodes. Am J Med 1974; 57:161-70.
[3] Garner JS, Jarvis WR, Emory TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988 [published erratum appears in Am J Infect
Control 1988; 16: 177]. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
[4] Marav E, Martnez JM, Izura J, Gutirrez A, Tahiti J. Surveillance and control
of pneumonia associated with mechanical ventilation. Anales del sistema sani-
tario de Navarra 2000: 143-158.
[5] lvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, et al. Estudio Nacional de Vigilancia
de Infeccin Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. [Monografa en
Internet]. Madrid: Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC); 2008 [Acceso 31 de agosto de 2009]. Disponible en :
http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/ENVIN-
UCI%20Informe%202008.pdf.
[6] Ofelia C, Baser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for Preventing Health-Care-
Associated Pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee 2004; 1-36.
[7] Thompson L. Suctioning Adults with an Artificial Airway. The Joanna Briggs
Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2007. Systematic Review
N 9.
[8] Carroll P. Safe suctioning. Registered Nurse 1994; 57:32-36.
[9] Rauen C, Chulay M, Bridges E, Vollman K, Arbour R. Seven Evidence-Based
Practice Habits: Putting Some Sacred Cows Out to Pasture. Crit Care Nurse
2008; 28: 98-123.
[10] Ridling D, Martin D, Bratton S . Endotracheal Suctioning With or Without
Instillation of Isotonic Sodium Chloride Solution in Critically Ill Children. Am J
Crit Care 2003; 12: 212-219.
[11] Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal
Suctioning of the Adult Intubated Patient -- What Is the Evidence? Intensive
Crit Care Nurse 2009; 25:21-30.
[12] Dunne M, Barker J, Dooley B. Nursing Management for suctioning patients
via E.T./Tracheostomy tubes. Health Service Executive of Ireland.
[13] Ania Gonzlez N, Martnez Mingo A, Eseberri Sagardoy M, Margall
Coscojuela MA, Asiain Erro MC. Evaluacin de la competencia prctica y de
los conocimientos cientficos de enfermeras de UCI en la aspiracin endotra-
queal de secreciones. Enferm Intensiva 2004;15(3):101-11.
[14] Valderas Castilla D, Bravo Pramo C, Torres Gonzlez J, Corniero Pico A,
Ambit Lemus R, Lpez Almorox E, et al. Repercusin sobre parmetros respira-
torios y hemodinmicos con un sistema cerrado de aspiracin de secreciones.
Enferm Intensiva 2004;15:3-10.
[15] Odell A, Allder A, Bayne R. Endotracheal suction for adult non- head inju-
red patients. A review of the literature. Intensive Critical Care Nursing 1993;
9:274-278.
[16] Ashurst S. Nursing care of the mechanically ventilated patient in ICU. British
Journal of Nursing 1997; 6(8): 44754.
[17] Luce JM, Pierson DJ, Tyler ML. Intensive Respiratory Care (2. ed.).
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993.
[18] Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respiratory care: a guide to clinical practi-
ce (4. ed.). Philadelphia: JB Lippincott, 1997. p.600- 607.
[19] Bersten AD, Soni N, Oh TE. Ohs intensive care manual (5. ed.). London:
Butterworth Heinemann; 2003.
[20] American Association for Respiratory Care. Nasotracheal suctioning-2004
revision & update. Respir Care 2004; 49(9):1080-4.
[21] Miquel Roig C, Pic Segura P, Huertas Linero C, Pastor Martnez M.
Cuidados de enfermera en la prevencin de la neumona asociada a ventila-
cin mecnica. Revisin sistemtica. Enferm Clin 2006; 16(5):244-52.
[22] Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intuba-
ted patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154: 111-115.
[23] Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC). Indicadores de calidad en el enfermo crtico 2005. p. 53-125.
[24] Granja C, Faraldo S, Laguna P, Gois L. Control of the endotracheal cuff
balloon pressure as a method preventing laryngotracheal lesions in critically ill
intubated patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49:137-40.
[25] Niederman M, Craven D. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumo-
nia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-41.
[26] Daz E, Rodrguez A, Rello J. Ventilator-Associated Pneumonia: Issues
Related to the Artificial Airway. Respir Care 2005; 50(7):900906.
[27] Dullenkopf A, Gerber A. Fluid leakage past tracheal tube cuffs: evaluation
of the new Microcuff endotracheal tube. Intensive Care Med 2003;
29:18491853.
[28] Crimlisk JT, Wilson DJ, Marino B. Artificial airways: A survey of cuff mana-
gement practices. Heart & Lung the Journal of Acute & Critical Care 1996;
25(3): 225- 235.
[29] Sirinthip S, Sarawut L. Development of Appropriate Procedures for Inflation
of Endotracheal Tube Cuff in Intubated Patients. J Med Assoc Thai 2007;
90(2): 74-8.
[30] Fink JB, Krause SA, Barret L, Schaaf D, Alex DG. Extending ventilator circuit
change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated
pneumonia. Chest 1998; 113:405-11.
[31] Fernndez Creheuet R, Daz Moina C, De Irala J, Martnez Concha D,
Salcedo leal I, Masa Calles J. Nosocomial infection in an intensive-care unit:
identification of risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 825-830.
[32] Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination
with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173(12):1348-1355.
[33] Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for prevention of ventilator-
associated pneumonia. Eur Respir J 2007;30:1193-1207.
[34] Sartor C, Jacomo V. Centers for Disease Control and Prevention. 4th
Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated
Infections. Atlanta, Georgia, March 5-9, 2000. Infect Control Hosp Epidemiol
2000; 21: 86-174.