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32 Pncreas

William E. Fisher, Dana K. Andersen, Richard H. Bell, Jr.,


Ashok K. Saluja y F. Charles Brunicardi
ANATOMA Y FISIOLOGA
El pncreas, situado en un plano profundo respecto del centro del abdoen, est
rodeado por !ltiples estructuras " #asos san$u%neos a"ores iportantes& 'e
anera caracter%s(tica, los ciru)anos describen la locali*aci+n de la afecci+n del
pncreas en relaci+n con cuatro re$iones, cabe*a, cuello, cuerpo " cola& El cuello del
pncreas se -alla )usto sobre la #ena porta, en su borde inferior se une la #ena
esent.rica superior con la espl.nica " abas contin!an -acia el -ilio -eptico coo
#ena porta& El col.doco a#an*a en un surco profundo en la super cie posterior de la
cabe*a del pncreas -asta /ue pasa a tra#.s del par.n/uia de este +r$ano para
unirse con el conducto pancretico principal en la apo(lla de 0ater& El cuerpo " la cola
del pncreas se encuentran apenas adelante de la arteria " #ena espl.nicas&
Anato%a del conducto pancretico
1ara reconocer las #ariaciones counes de la anato%a del conducto pancretico es ne(
cesario conocer la ebriolo$%a& El pncreas se fora por la fusi+n de una "ea #entral "
una dorsal& El conducto de la "ea #entral s pe/ue2a, /ue sur$e del di#ert%culo -ep(
tico, se une de fora directa con el col.doco& El conducto de la "ea dorsal s $rande,
/ue pro#iene del duodeno, drena en este !ltio& El conducto del priordio #entral se
constitu"e en el conducto de 3irsun$ " el del priordio dorsal fora el de Santorini& 4on la
rotaci+n del intestino, $ira el priordio #entral a la derec-a " alrededor del lado posterior del
duodeno para fundirse con la "ea dorsal& El priordio #entral fora la porci+n inferior de
la cabe*a del pncreas " el proceso uncinado, aun/ue el priordio dorsal se constitu"e en
el cuerpo " la cola del pncreas& Los conductos de cada prior(dio se fusionan entre s% en
la cabe*a del pncreas de tal anera /ue casi todo este +r$ano drena a tra#.s del
conducto de 3irsun$, o conducto pancretico principal, en el conducto co!n /ue foran
los conductos biliar " pancretico& La lon$itud del conducto co!n es #ariable& 4asi en un
tercio de los pacientes los dos conductos peranecen separados -asta el nal de la
papila, en otro tercio abos se funden en el e5treo de la papila " en el tercio restante se
encuentra un conducto co!n #erdadero de #arios il%etros de lar$o& 1or lo $eneral, el
conducto del priordio dorsal, el conducto de Santorini, persiste coo conducto
pancretico enor " en ocasiones drena directaente en el duodeno a tra#.s de la papila
enor )usto en relaci+n pro5ial con la papila a"or& En 678 de los pacientes, el conducto
de Santorini terina coo un conducto accesorio cie$o " no deseboca en el duodeno& En
978 de las personas no se fusionan los conductos de 3irsun$ " Santorini& Ello tiene coo
resultado /ue la a"or parte del pncreas drene a tra#.s del conducto de Santorini " la
papila enor, aun/ue la porci+n inferior de la cabe*a pancretica " el proceso uncinado
desebocan a tra#.s del conducto de 3irsun$ " la papila a"or& Esta #ariante anat+ica
noral, /ue ocurre en uno de cada 97 pacientes, se denoina pncreas di#idido& En una
inor%a de estos enferos, la papila enor es casi siepre inadecuada para controlar el
u)o de )u$os pancreticos de la a"or parte de la $lndula& Esta obs(trucci+n relati#a del
u)o de salida puede dar por resultado pancreatitis " al$unas #eces se trata ediante es
nteroplastia de la papila enor&
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:;<
1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS
Anato%a #ascular " linftica
El rie$o del pncreas pro#iene de !ltiples raas de las arterias celiaca " esent.rica su(perior&
La arteria -eptica co!n da ori$en a la arteria $astroduodenal antes de continuar -acia el -ilio
-eptico coo arteria -eptica& La arteria $astroduodenal se transfora en la arteria
pancreatoduodenal superior atrs de la priera porci+n del duodeno " se rai ca en las
arterias pancreatoduodenales superiores anterior " posterior& A edida /ue pasa la arteria
esent.rica superior atrs del cuello del pncreas, ori$ina la arteria pancreatoduo(denal inferior
en el ar$en inferior del cuello del pncreas& Este #aso se di#ide pronto en las arterias
pancreatoduodenales inferiores anterior " posterior& Las arterias pancreatoduo(denales superior
e inferior se unen entre s% dentro del par.n/uia de los lados anterior " posterior de la cabe*a
del pncreas a lo lar$o de la super cie interna del asa en 4 del duodeno para forar arcadas
/ue dan lu$ar a nuerosas raas /ue #an al duodeno " la cabe*a del pncreas& En
consecuencia, no es posible resecar la cabe*a del pncreas sin des#asculari*ar el duodeno, a
enos /ue se preser#e un anillo de pncreas /ue conten$a la arcada pancreatoduodenal& En
cuatro de cada cinco pacientes -a" #ariaciones en la anato(%a arterial& La arteria -eptica
derec-a, la arteria -eptica co!n o las arterias $astroduo(denales pueden sur$ir de la arteria
esent.rica superior& En 9; a >78 de los indi#iduos, la arteria -eptica derec-a se ori$ina de la
arteria esent.rica superior " si$ue -acia arriba al -%$ado a lo lar$o de la super cie posterior de
la cabe*a del pncreas ?" se denoina
a -eptica derec-a & 'urante el procediiento de 3-ipple es ipor(
tante buscar esta #ariaci+n de tal anera /ue se recono*ca la arteria -eptica " se e#ite
lesionarla& El cuerpo " la cola del pncreas reciben su rie$o de !ltiples raas de la arteria
espl.nica& La arteria espl.nica pro#iene del tronco celiaco " si$ue a lo lar$o del borde pos(
terosuperior del cuerpo " la cola del pncreas -acia el ba*o& La arteria pancretica inferior
procede de la arteria esent.rica superior " si$ue -acia la i*/uierda a lo lar$o del borde inferior
del cuerpo " la cola del pncreas, paralela a la arteria espl.nica& Tres #asos si$uen
perpendiculares al e)e lar$o del cuerpo " la cola del pncreas " unen las arterias espl.nica "
pancretica inferior& 'e la parte interna a la e5terna son las arterias pancreticas dorsal, a"or "
caudal& Estos #asos foran arcadas dentro del cuerpo " la cola del pncreas " suinistran el
rie$o san$u%neo abundante del +r$ano& El drena)e #enoso del pncreas si$ue un patr+n siilar
al del aporte arterial& El drena)e linftico del pncreas es difuso " aplio " ello contribu"e al
-ec-o frecuente de la presentaci+n del cncer de pncreas con $an$lios linfticos positi#os "
una incidencia alta de recurrencia local despu.s de resecarlo&
Neuroanato%a
El pncreas est iner#ado por los sisteas ner#iosos siptico " parasiptico& El se$un(
do estiula las secreciones endocrina " e5ocrina " el priero las in-ibe& El pncreas ta(
bi.n tiene un aporte abundante de bras sensoriales aferentes /ue causan el dolor intenso
/ue acopa2a al cncer de pncreas a#an*ado " las pancreatitis a$uda " cr+nica& Estas
bras soticas si$uen -acia arriba en direcci+n del $an$lio celiaco& La interrupci+n de
estas bras soticas suele suspender la transisi+n de la sensaci+n de dolor&
@ISTOLOGA Y FISIOLOGA
El pncreas e5ocrino constitu"e alrededor de :;8 de la asa pancretica, 978 de este
+r$ano lo constitu"e la atri* e5tracelular " <8 #asos san$u%neos " los conductos a"o(
res, en tanto /ue s+lo >8 de la $lndula est forada por te)ido endocrino& En ocasiones
se consideran los pncreas endocrino " e5ocrino separados en t.rinos funcionales, pero
estos diferentes coponentes del +r$ano estn coordinados para peritir un sistea de
retroalientaci+n re$uladora para la secreci+n de en*ias di$esti#as " -oronas&
4A1TALO 6> 1BN4=EAS
:;;
1ncreas e5ocrino
El pncreas secreta alrededor de ;77 a :77 lCd%a de )u$o pancretico isos+tico inco(
loro, inodoro " alcalino& El )u$o pancretico es una cobinaci+n de las secreciones de
c.lulas acinares " ductales& Las c.lulas acinares secretan ailasa, proteasas " lipasas, las
en*ias /ue tienen a su car$o la di$esti+n de los tres tipos de alientosD carbo-idratos,
prote%nas " $rasas& Las c.lulas acinares tienen fora de piride, con sus #.rtices diri$i(
das -acia la lu* del acino& 4erca del #.rtice de cada c.lula se -allan !ltiples $rnulos de
ci+$eno /ue contienen en*ias " /ue se fusionan con la ebrana de la c.lula apical&
La ailasa es la !nica en*ia pancretica /ue se secreta en su fora acti#a e -idroli*a el
alid+n " el $luc+$eno en $lucosa, altosa, altotriosa " de5trinas& Estos a*!cares
siples se transportan a tra#.s del borde en cepillo de las c.lulas epiteliales intestinales
por ecanisos de transporte acti#o& Las en*ias proteol%ticas se secretan coo proen(
*ias /ue re/uieren acti#arse& El tripsin+$eo se con#ierte en su fora acti#a, tripsina, por
otra en*ia, la enterocinasa, /ue elaboran las c.lulas de la ucosa duodenal& A su #e*, la
tripsina acti#a las otras en*ias proteol%ticas& El /uiiotripsin+$eno se acti#a para forar
/uiotripsina& La elastasa, carbo5ipeptidasas A " E " fosfolipasa tabi.n se acti#an por
acci+n de la tripsina& La tripsina, /uiotripsina " elastasa se$entan uniones de aino(
cidos dentro de una cadena pept%dica blanco " las carbo5ipeptidasas A " E se$entan
ainocidos en el e5treo de las cadenas pept%dicas& A continuaci+n, los ainocidos "
dip.ptidos pe/ue2os indi#iduales se transportan de fora acti#a al interior de las c.lulas
epiteliales intestinales& La lipasa pancretica -idroli*a tri$lic.ridos en >(ono$lic.ridos "
cidos $rasos& La lipasa pancretica se secreta en una fora acti#a& Asiiso, el pncreas
libera colipasa " se une a la lipasa, lo cual cabia su con $uraci+n olecular e incre(
enta su acti#idad& El pncreas secreta fosfolipasa A> coo una proen*ia /ue se acti#a
por tripsina& La fosfolipasa A> -idroli*a fosfol%pidos, al i$ual /ue todas las lipasas, " para su
acci+n re/uiere sales biliares& La -idrolasa .ster carbo5%lico " la esterasa de colesterol
-idroli*an sustratos l%pidos neutros " .steres de colesterol, #itainas liposolubles " tri$li(
c.ridos& A continuaci+n, se epaca la $rasa -idroli*ada en icelas para transportarse al
interior de las c.lulas epiteliales del intestino en las /ue se ensablan nue#aente los ci(
dos $rasos " se alacenan dentro de /uiloicrones para transportarse a tra#.s del sistea
linftico -acia el torrente san$u%neo& Las c.lulas ductales centroacinares e intercaladas
secretan el a$ua " los electr+litos /ue contiene el )u$o pancretico&
1ncreas endocrino
En el pncreas adulto noral e5iste casi un ill+n de islotes de Lan$er-ans&
0ar%an en $rado considerable de taa2o de <7 a F77 G& 4asi todos los islotes
contienen 6 777 a < 777 c.lulas de cuatro tipos principalesD alfa, /ue secretan
$luca$on, beta, /ue liberan insulina, delta, /ue producen soatostatina, " c.lulas
de polip.ptido pancretico ?11H, /ue secretan polip.ptido pancretico&
La secreci+n de insulina tiene dos fases& En la priera, se libera la insulina alacena(da&
Esta fase dura alrededor de ; in despu.s de un reto con $lucosa& La se$unda fase de la
secreci+n de insulina es una liberaci+n sostenida, s prolon$ada, por la producci+n
constante de nue#a insulina& La funci+n de la insulina consiste en in-ibir la producci+n en(
d+$ena ?-epticaH de $lucosa " facilitar su transporte al interior de las c.lulas, con dis(
inuci+n consecuente de las concentraciones de $lucosa en plasa& La insulina tabi.n
in-ibe la $luco$en+lisis, el cataboliso de cidos $rasos " la foraci+n de cetonas "
estiula la s%ntesis de prote%nas& Si la porci+n restante del pncreas es sana, es posible re(
secar alrededor de :78 de este +r$ano sin /ue el paciente se torne diab.tico& En enferos
con pancreatitis cr+nica, u otros padeciientos en los /ue est enfera $ran parte de la
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1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS
$lndula, la resecci+n de una fracci+n s pe/ue2a del pncreas puede dar
por resultado diabetes&
El $luca$on proue#e la $luco$en+lisis " $luconeo$.nesis -epticas " contrarresta los
efectos de la insulina por su acci+n -iper$luc.ica& La soatostatina in-ibe las se(
creciones endocrina " e5ocrina " afecta la neurotransisi+n, la otilidad $astrointestinal "
biliar, la absorci+n intestinal, el tono #ascular " la proliferaci+n celular& Se sabe /ue el
polip.ptido pancretico anula la secreci+n de bilis, la contracci+n de la #es%cula biliar " la
secreci+n por el pncreas e5ocrino& 'i#ersos estudios su$ieren /ue la funci+n s ipor(
tante del 11 es la re$ulaci+n de la $lucosa a tra#.s de su re$ulaci+n de la e5presi+n -ep(
tica del $en de receptor de insulina& Las de ciencias en la secreci+n de 11 por pancrea(
tecto%a pro5ial o pancreatitis cr+nica $ra#e se acopa2an de una disinuci+n de la
sensibilidad -eptica a la insulina por la reducci+n de receptores de insulina -epticos&
Ades de los cuatro p.ptidos principales /ue secreta el pncreas, -a" #arios pro(ductos
pept%dicos de las c.lulas de los islotes /ue inclu"en ailina " pancreastatina, "
neurop.ptidos coo 0I1, $alanina " serotonina& La ailina o polip.ptido ailoide de los
islotes ?IA11H se alacena )unto con insulina en $rnulos secretorios& Al parecer, la funci+n
de la IA11 es odular o contrarre$ular la secreci+n " funci+n de la insulina& La
pancreastatina es un producto p.ptido de los islotes pancreticos reci.n descubierto /ue
in-ibe la liberaci+n de insulina, " tal #e* de la soatostatina, " auenta la liberaci+n de
$luca$on& Ades de este efecto en el pncreas endocrino, la pancreastatina suprie la
secreci+n pancretica e5ocrina&
1AN4=EATITIS AGA'A
'e nici+n e incidencia
La pancreatitis a$uda es una enferedad inflaatoria del pncreas /ue no se acopa2a
de fibrosis, o u" poca, de la $lndula& 1uede iniciarse por #arios factores /ue inclu"en
clculos biliares, alco-ol, trauatiso e infecci+n " en al$unos casos es -ereditaria& 4on
$ran frecuencia, los pacientes con pancreatitis a$uda presentan
4OM1LI4A4IONES A'I4IONALES, coo sepsis, c-o/ue e insu ciencias respiratoria "
renal, /ue dan por resultado una orbilidad " ortalidad considerables&
El :7 a F78 de los casos se debe a dos factores,
-colelitiasis de las #%as biliares
( " alco-oliso&
El 97 a >78 D trauatiso, operaciones, fracos, -erencia, infecci+n " to5inas& En un
paciente no alco-+lico con pancreatitis a$uda sin una afecci+n deostrable de las #%as
biliares debe considerarse un tuor&
Alrededor de 9 a >8 de los enferos con pancreatitis a$uda tiene carcinoa pancretico "
es posible /ue un episodio de pancreatitis a$uda sea la priera anifestaci+n cl%nica de un
tuor periapollar&
La pancreatitis a$uda puede #incularse con #arios procediientos /uir!r$icos, D
biopsia pancretica, e5ploraci+n de conductos biliares, $astrecto%a distal "
esplenecto%a&
La colan$iopancreato$raf%a endosc+pica retr+$rada causa pancreatitis en > a 978 de los
pacientes por lesi+n directa o -ipertensi+n intraductal, o abas&
Se sabe /ue ciertos fracos producen pancreatitis a$uda, entre ellos diur.ticos tiac%(
dicos, furoseida, estr+$enos, a*atioprina, laspara$inasa, I(ercaptopurina, etildopa,
sulfonaidas, tetraciclina, pentaidina, procainaida, nitrofuranto%na, dideso5iinosina,
cido #alproico e in-ibidores de la acetilcolinesterasa& Los pacientes con -iperlipoprotei(
neias de tipos I " 0 suelen presentar ata/ues de dolor abdoinal /ue al parecer indican
4A1TALO 6> 1BN4=EAS
:;J
episodios de pancreatitis a$uda& Estas crisis se acopa2an con frecuencia de -ipertri$li(
cerideia intensa " suero lactescente " es posible pre#enirlas con odi caciones diet.(
ticas /ue restrin$en los tri$lic.ridos s.ricos& Los estados de -ipercalcieia /ue resultan de
-iperparatiroidiso pueden causar pancreatitis a$uda " cr+nica, es u" probable /ue el
ecaniso inclu"a -ipersecreci+n " foraci+n de clculos calci cados de fora in(
traductal&
1AN4=EATITIS I'IO1ATI4AD co!nente es posible /ue al final se descubra /ue fue
causasdo por un calculo biliar&
Fisiopatolo$%a
La pancreatitis se inicia con la acti#aci+n de ci+$enos di$esti#os dentro de c.lulas aci(
nares /ue lesionan a .stas& La $raedad de la pancreatitios resultante puede depender de
los aconteciientos /ue ocurren despu.s de la lesi+n de la c.lula acinar e inclu"en
incorporaci+n " acti#aci+n de c.lulas in aatorias " $enera(ci+n " liberaci+n de citocinas "
otros ediadores /u%icos de la in aaci+n&
El )u$o pancretico secretado al intestino del$ado aporta los *i+$enos de
tripsina, /uiotripsina, tripsin+$eno, carbo5ipeptidasas A " E " elastasa&
'ia$n+stico
El dia$n+stico cl%nico de pancreatitis es de EK4LASILN& Los otros padeciientos del abdo(
en alto /ue pueden confundirse con pancreatitis a$uda inclu"en !lcera p.ptica perforada,
obstrucci+n de intestino del$ado $an$renoso " colecistitis a$uda& 'ebido a /ue estas
afecciones pueden tener un resultado nal letal si no se operan, en el pe/ue2o n!ero de
casos en /ue persiste la duda est indicada una inter#enci+n ur$ente&
Todos los episodios en pancreatitis a$uda se inician con dolor intenso, por lo $eneral
despu.s de una coida copiosa& El dolor es epi$strico, pero puede ocurrir en cual/uier
parte del abdoen o el t+ra5 ba)o& Se -a descrito coo D 4O=TANTE Y 1E=FO=AN=TE
-acia la espalda " se ali#ia al reclinarse -acia delante& 1recede al inicio de nuseas "
#+itos, con frecuencia con la continuaci+n de ar/ueo despu.s de #aciarse el est+a$o&
Los #+itos no ali#ian el dolor, /ue es s intenso en la pancreatitis necrosante /ue en la
edeatosa& En un episodio de in aaci+n pancretica a$uda en un su)eto con pancreatitis
cr+nica conocida se encuentran los isos datos&
En el e5aen, el paciente puede presentar ta/uicardia, ta/uipnea, -ipotensi+n e
-iperteria& La teperatura est li$eraente ele#ada en la pancreatitis no
coplicada& Es posible obser#ar en la re$i+n epi$strica defensa #oluntaria e
in#oluntaria& No e5isten ruidos intestinales o estn disinuidos& 4asi nunca se
palpan asas& El abdoen puede estar distendido con l%/uido intraperitoneal& Es
posible /ue -a"a derrae pleural, en particular en el lado i*/uierdo&
A edida /ue auenta la $ra#edad de la enferedad, la p.rdida intra#ascular de l%(
/uido puede poner en peli$ro la #ida coo resultado del secuestro de l%/uido de
edea en el retroperitoneo& A continuaci+n, la -eoconcentraci+n increenta el
-eat+crito& Sin ebar$o, tabi.n puede -aber -eorra$ia al retroperitoneo o la
ca#idad peritoneal& En al$unos pacientes ?alrededor de 98H, la san$re puede disecar
en una pancreatitis necrosante a tra#.s de los te)idos blandos " anifestarse por una
coloraci+n a*ulosa alrededor del obli$o ?si$no de 4ullenH o en los ancos ?si$no de
Gre" TurnerH& La p.rdida $ra#e de l%/uidos puede conducir a -ipera*oeia prerrenal
con auento de los #alores del nitr+$eno de la urea san$u%nea " la creatinina& Tabi.n
pueden presentar(se -iper$luceia, -ipoalbuineia e -ipocalcieia, suficientes en
al$unos casos para causar tetania&
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1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS
MARCADORES SRICOS
'ebido a /ue las c.lulas de los acinos pancreticos sinteti*an, alacenan " secretan un
$ran n!ero de en*ias di$esti#as ?p& e)&, ailasa, lipasa, tripsin+$eno " elastasaH, en la
a"or%a de los pacientes con pancreatitis estn ele#ados los #alores s.ricos& 4on a"or
frecuencia se #aloran las concentraciones s.ricas de ailasa debido a la facilidad para
edirla& Estas !ltias auentan casi de inediato al inicio de la enferedad " lle$an al
5io en el transcurso de #arias -oras& 1eranecen ele#adas tres a cinco d%as antes de
norali*arse& No e5iste una correlaci+n iportante entre la a$nitud del auento s.rico de
ailasa " la $ra#edad de la pancreatitis, en realidad, una fora s le#e de pancreatitis
a$uda se acopa2a de #alores s altos de ailasa s.rica en coparaci+n con los de
una fora s $ra#e de la enferedad&
Es iportante se2alar /ue tabi.n puede ocurrir -iperailaseia coo resultado de
padeciientos /ue no inclu"en pancreatitis& 1or e)eplo, es posible /ue -a"a -iperai(
laseia en un enfero con obstrucci+n de intestino del$ado, !lcera duodenal perforada u
otros padeciientos inflaatorios intraabdoinales& En contraste, un enfero con pan(
creatitis a$uda puede tener un #alor s.rico noral de ailasa&
Se -an #alorado asiiso otras en*ias pancreticas para e)orar la precisi+n
dia$n+stica de las ediciones s.ricas& La especifidad de estos arcadores #ar%a
de JJ a FI8 " el s alto es para la lipasa& Las ediciones de uc-as en*ias
di$esti#as tabi.n tienen liitaciones etodol+$icas " no es fcil adaptarlas para
cuantificarlas en labora(torios de ur$encias& 'ebido a /ue los #alores s.ricos de
lipasa peranecen ele#ados s tiepo /ue la ailasa total o pancretica, es el
indicador s.rico de a"or probabilidad de la enferedad&
El e)or edio para confirar la presencia de clculos biliares cuando se sospec-a
pancreatitis biliar es el e5aen del abdoen con ultrasonido& Tabi.n perite detectar
dilataciones ductales e5trapancreticas " re#ela edea, tuefacci+n del pncreas " acu(
ulaciones peripancreticas de l%/uido& Sin ebar$o, casi en >78 de los pacientes, el
e5aen de ultrasonido no proporciona resultados satisfactorios por la presencia de $as
intestinal, /ue suele ocultar las i$enes sono$r cas del pncreas& En el dia$n+stico de
pancreatitis se utili*a s a enudo la too$raf%a por coputadora ?TA4H del pncreas&
Este e5aen se eplea para diferenciar las foras enores ?no necr+ticasH de la enfere(
dad de la pancreatitis necrosante o infectada s $ra#es, en enferos cu"o cuadro cl%nico
suscita la sospec-a de una enferedad a#an*ada&
Valoracin de la gravedad
1ara proporcionar el cuidado +ptio al paciente es u" iportante diferenciar en fase
teprana las foras edeatosa le#e " necrosante $ra#e de la enferedad& En 9FJ<,
=anson identifico una serie de si$nos pron+sticos para la identificacion teprana de pa(
cientes con pancreatitis $ra#e& 'e estos 99 paretros ob)eti#os, cinco se iden al o(
ento del internaiento, en tanto /ue los seis restantes se #aloran en el transcurso de <:
- tras la -ospitali*aci+n ?cuadro 6>(9H& La orbilidad " ortalidad de la enferedad se
relacionan directaente con el n!ero de si$nos /ue e5isten& Si la cifra de si$nos de
=anson positi#os es enor de dos, la ortalidad suele ser de cero, con tres a cinco po(
siti#os, la ortalidad auenta a 97 o >78& La tasa de ortalidad se increenta s de
;78 cuando -a" s de siete si$nos de =anson positi#os& Es iportante recordar /ue los
si$nos pron+sticos de =anson se utili*an e)or en el transcurso de las <: - iniciales de la
-ospitali*aci+n " no se -an #alidado para inter#alos s prolon$ados&
0arios estudios de in#esti$aci+n recientes su$ieren arcadores adicionales /ue pueden
tener #alor pron+stico e inclu"en prote%nas de fase a$uda, coo prote%na 4 reacti#a ?4=1H,
4A1TALO 6> 1BN4=EAS
:;F
4AA'=O 6>(9 Si$nos pron+sticos de =anson de la pancreatitis 4riterios para
pancreatitis a$uda NO secundaria a clculos biliares
Al inresar
Duran!e las "# h iniciales
Edad M;; a2os
'isinuci+n del -eat+crito M97 puntos
3E4 M9I 777C
6
Auento de EAN M; $C977 l
Gluceia M>77 $C977 l
4alcio s.rico N: $C977 l
L'@ s.rica M6;7 AICL
1O
>
arterial NI7 @$
AST s.rica M>;7 AC977 l
'. cit de bases M< e/CL
Secuestro estiado de l%/uido MI L
4riterios para pancreatitis a$uda por clculos biliares
Al inresar
Duran!e las "# h iniciales
Edad MJ7 a2os
'isinuci+n del -eat+crito M97 puntos
3E4 M9: 777C
6
Auento de EAN M> $C977 l
Gluceia M>>7 $C977 l
4alcio s.rico N: $C977 l
L'@ s.rica M<77 AICL
'. cit de bases M; e/CL
AST s.rica M>;7 AC977 l
Secuestro estiado de l%/uido M< L
AST, transainasa de aspartato, EAN, nitr+$eno ureico san$u%neo, L'@, des-idro$enasa
de lactato, 1O
>
, presi+n parcial de o5%$eno, 3E4, recuento de leucocitos&
Fuen!eD =eproducido con autori*aci+n de =anson O@4& Etiolo$ical and pro$nostic
factors in -uan acute pancreatitis& A re#ieP& Am J $as!roen!erol JJDI66, 9F:>&
acro$lobulina
>
, elastasa de 1MN, antitripsina
9
" fosfolipasa A
>
& Si bien se dispone
de la edici+n de 4=1, no as% de uc-os de los otros& En consecuencia, por el oento el
arcador de elecci+n en casos cl%nicos es al parecer la prote%na 4 reacti#a ?4=1H&
Estudio de too$raf%a por coputadora
El estudio de 4T con bolo intra#enoso de contraste se -a constituido en el criterio estndar
para identi car " estiar la $ra#edad de la pancreatitis& Si bien la pancreatitis le#e suele
acopa2arse en cl%nica de edea intersticial, la $ra#e se #incula con necrosis& En la pan(
creatitis intersticial, contin!a intacta la icrocirculaci+n del pncreas " la $lndula ues(tra
un realce unifore en el estudio de 4T con refor*aiento de contraste intra#enoso& Sin
ebar$o, en la pancreatitis necrosante est alterada la icrocirculaci+n, en consecuencia,
est disinuido en $rado considerable el realce de la $lndula en el estudio de 4T con
refor*aiento de contraste& La presencia de burbu)as de aire en un estudio de 4T indica
necrosis infectada o absceso pancretico& En la actualidad, en pacientes /ue se piensa /ue
padecen pancreatitis $ra#e, se lle#a a cabo de rutina un estudio de 4T con realce de con(
traste intra#enoso ?boloH, al ar$en de sus cali caciones de =anson o A1A4@E&
Trataiento
La $ra#edad de la pancreatitis a$uda inclu"e una $aa aplia de enferedad, desde la
fora le#e /ue cura de odo espontneo -asta la #ariedad necrosante /ue pone en peli$ro
la #ida& Sin iportar cul sea la $ra#edad, es iprescindible -ospitali*ar a los pacientes con
sospec-a de pancreatitis a$uda para obser#aci+n " estudios dia$n+sticos& Ana #e* /ue se
con ra el dia$n+stico, los enferos con afecci+n oderada a $ra#e de(ben transferirse a
la unidad de cuidados intensi#os para obser#aci+n " apo"o 5io& El trataiento inicial
s iportante es el cuidado intensi#o conser#ador con los ob)eti#os
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1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS
de restricci+n oral de alientos " l%/uidos, restituci+n de l%/uidos " electr+litos por
#%a parenteral estiada ediante la presi+n #enosa central " la diuresis, " control
del dolor& En la pancreatitis a$uda $ra#e, o cuando e5isten si$nos de infecci+n, la
a"or%a de los e5pertos recoienda antibi+ticos de aplio espectro ?p& e)&,
iipeneH " #i$ilancia cui(dadosa para coplicaciones de la enferedad&
1ancreatitis le#e
Los principios terap.uticos actuales son #i$ilancia siol+$ica, apo"o etab+lico " con(
ser#aci+n del e/uilibrio de l%/uidos, estos !ltios pueden alterarse de anera peli$rosa
incluso en una pancreatitis a$uda le#e por secuestro de l%/uidos, #+itos " sudaci+n&
'ebido a /ue la -ipo#oleia puede causar is/ueia pancretica " de otras #%sceras, al
inicio es necesario #alorar el e/uilibrio de l%/uidos cuando enos cada : -oras&
La reanudaci+n cautelosa de la alientaci+n oral consiste en raciones pe/ue2as " len(
taente crecientes una #e* /ue reiten el dolor " la -ipersensibilidad abdoinales, se
norali*a la ailasa s.rica " el paciente recobra el apetito& Esto se obser#a en el transcur(
so de una seana desde el inicio de un ata/ue de pancreatitis a$uda le#e& 'espu.s de un
ata/ue de pancreatitis a$uda se aconse)a una dieta ba)a en $rasas " prote%nas coo fora
inicial de nutrici+n&
1ancreatitis $ra#e
La pancreatitis puede considerarse $ra#e con base en los indicadores de predicci+n, coo
las cali caciones A1A4@E II " los si$nos de =anson, cual/uier prueba /ue indi/ue /ue el
padeciiento es $ra#e e5i$e el cuidado del paciente en una unidad de cuidados intensi#os&
Es posible /ue esta prueba se ani este de #arias foras, coo inicio de encefalopat%a,
-eat+crito a"or de ;7, diuresis enor de ;7 lC-, -ipotensi+n, ebre o peritonitis& Los
pacientes adultos a"ores con tres o s criterios de =anson tabi.n deben #i$ilarse de
fora cuidadosa a pesar de la ausencia de dolor intenso&
Los enferos pueden presentar s%ndroe de insu ciencia respiratoria del adulto
?A='SH, uc-os pacientes /ue ueren durante las etapas iniciales de la
pancreatitis a$u(da $ra#e presentan esta coplicaci+n& La presencia del A='S
e5i$e #entilaci+n asistida con presi+n positi#a al nal de la espiraci+n& A!n no se
aclara el #alor del la#ado peri(toneal para eliinar ascitis rica en en*ias& 1or lo
re$ular se aconse)a en personas con deterioro de la funci+n respiratoria o c-o/ue,
/ue no responden al trataiento 5io, pero a!n no se deuestra su efecti#idad
para disinuir el ries$o de ortalidad de la pancreatitis a$uda $ra#e&
La pancreatitis a$uda puede acopa2arse de aconteciientos
cardio#asculares, coo arritia card%aca, infarto del iocardio, c-o/ue
cardi+$eno e insu ciencia card%aca con($esti#a& En estos casos se aplican las
odalidades con#encionales de trataiento ades del apo"o descrito&
Infecciones
La infecci+n es una coplicaci+n iportante de la pancreatitis a$uda " la causa s
co!n de uerte& Muc-as #eces se debe a bacterias ent.ricas translocadas " se obser#a
a enudo en las pancreatitis necrosantes s /ue en las intersticiales& Si e5iste al$una
indicaci+n de infecci+n ?p& e)&, aire retroperitoneal en el estudio de 4TH, entonces debe
practicarse una aspiraci+n por a$u)a na $uiada ediante 4T o ultrasonido para tinci+n de
Gra " culti#o de l%/uido o te)ido e iniciar la terapia con antibi+ticos indicada& Sin ebar$o,
es posible /ue los antibi+ticos solos no sean e caces en la necrosis infectada
4A1TALO 6> 1BN4=EAS
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/ue se acopa2a de una ortalidad de casi ;78, a enos /ue se desbride por
edios /uir!r$icos& La opini+n sostenida durante uc-o tiepo acerca de la escasa
utilidad de la pro la5is con antibi+ticos en la pancreatitis necrosante se odi c+ con
los estudios re(cientes /ue ostraron un efecto pro lctico ben. co con antibi+ticos
coo etronida*ol, iipene " cefalosporinas de tercera $eneraci+n& 'ebido a /ue
las especies de Candida -abitan en el tubo di$esti#o alto, en la enferedad $ra#e
e5iste el ries$o de sepsis por Candida e infecci+n ic+tica secundaria de la necrosis
pancretica& En la actualidad se in(#esti$a en estudios cl%nicos a $ran escala el papel
del trataiento ep%rico con ucona*ol en casos de pancreatitis a$uda $ra#e&
Necrosis est.ril
Los indi#iduos con necrosis est.ril tienen un pron+stico uc-o e)or /ue los enferos
con necrosis infectada, con una ortalidad publicada de casi cero cuando no se
presen(tan coplicaciones sist.icas& Sin ebar$o, otros inforan tasas de
ortalidad tan altas coo 6:8 en personas con una coplicaci+n sist.ica aislada&
El trataiento de la pancreatitis necr+tica est.ril se di#ide en tres etapas de a$resi#idad& En
un e5treo de la escala est el paciente sin coplicaciones sist.icas ni preocupacio(nes
sobre infecciones secundarias, /ue puede tratarse con el cuidado de apo"o descrito " la
reanudaci+n cautelosa de la alientaci+n& El rea de necrosis est.ril puede e#olucionar a
un seudo/uiste cr+nico o resol#erse& Se obser#a un curso interedio en pacientes /ue
desarrollan coplicaciones sist.icas " en /uienes se sospec-a una infecci+n secundaria&
Ana aspiraci+n por a$u)a na $uiada ediante 4T con ra o rec-a*a a continuaci+n la
infecci+n " en el !ltio caso el su)eto puede tratarse de fora .dica& El !ltio estado "
s iportante es el paciente /ue parece u" enfero, tiene cali caciones A1A4@E II "
=anson altas " pruebas de to5icidad sist.ica, incluido el c-o/ue& Los enferos en esta
cate$or%a tienen u" poca posibilidad de sobre#i#ir sin un desbridaiento radical " puede
decidirse una e5ploraci+n por un curso ine5orable de deterioro a pesar del trataiento
.dico 5io& 4abe resaltar /ue la opini+n actual se opone al desbridaiento en la
necrosis est.ril, a enos /ue se acopa2e de coplicaciones sist.icas /ue ponen en
peli$ro la #ida&
Absceso pancretico
El absceso pancretico ocurre dos a seis seanas despu.s del ata/ue inicial, en contraste
con la necrosis infectada, /ue se presenta en las prieras -oras o d%as& A!n no se aclara el
ecaniso de la infecci+n tard%a, pero el trataiento consiste en drena)e e5terno, sea /ue
se estable*ca por .todos /uir!r$icos o basados en un cat.ter percutneo&
Apo"o nutricional
Los principios /ue $u%an el reposo del pncreas e5i$en /ue los pacientes con pancreatitis
a$uda no reciban alientaci+n oral -asta /ue e)ore su estado cl%nico& Ello suele ocurrir en
tres a siete d%as en enferos con pancreatitis le#e, pero la situaci+n en /uienes tienen
pancreatitis $ra#e es s coplicada " re/uieren apo"o nutricional durante #arias sea(
nas& Este !ltio puede proporcionarse ediante nutrici+n parenteral total ?T1NH o ent.ri(ca
a tra#.s de una sonda "e"unal& @a" cierta discusi+n en cuanto a la #%a de elecci+n, "a /ue
se sabe /ue la T1N causa atro a teprana de la ucosa intestinal, un estado /ue fa(
#orece la transi$raci+n de bacterias luinales " la alientaci+n intra"e"unal estiula la
secreci+n pancretica e5ocrina por la liberaci+n de -oronas ent.ricas& Estudios recientes
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1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS
en aniales " cl%nicos preliinares en seres -uanos su$ieren /ue, en condiciones de
e/uilibrio, puede ser superior la alientaci+n "e"unal a la nutrici+n parenteral total&
Trataiento de la pancreatitis biliar
La causa s co!n de la pancreatitis a$uda en todo el undo es la litiasis biliar& 4asi
todos los pacientes eliinan el?losH clculo a$resor durante las prieras -oras de la
pancreatitis a$uda, pero tienen s clculos /ue pueden causar futuros episodios& Esto
plantea la dis"unti#a de decidir el oento oportuno de la eliinaci+n /uir!r$ica o en(
dosc+pica de los clculos biliares& @a" contro#ersias en cuanto al tea de la inter#en(ci+n&
4uando se sospec-a coledocolitiasis, est indicado eliinar los clculos ediante
colan$io$raf%a retr+$rada endosc+pica& 4asi todos los ciru)anos apo"an la colecistecto%a
durante la isa -ospitali*aci+n del episodio a$udo de pancreatitis, pero con posposici+n
del procediiento -asta /ue se resuel#a esta !ltia& No se aprueba la colan$iopancreato(
$raf%a retr+$rada endosc+pica ?E=41H co!n para e5ainar el conducto biliar en casos de
pancreatitis biliar, "a /ue la probabilidad de encontrar clculos residuales es ba)a " el
ries$o de pancreatitis inducida por la E=41 es considerable&