William E. Fisher, Dana K. Andersen, Richard H. Bell, Jr.,
Ashok K. Saluja y F. Charles Brunicardi ANATOMA Y FISIOLOGA El pncreas, situado en un plano profundo respecto del centro del abdoen, est rodeado por !ltiples estructuras " #asos san$u%neos a"ores iportantes& 'e anera caracter%s(tica, los ciru)anos describen la locali*aci+n de la afecci+n del pncreas en relaci+n con cuatro re$iones, cabe*a, cuello, cuerpo " cola& El cuello del pncreas se -alla )usto sobre la #ena porta, en su borde inferior se une la #ena esent.rica superior con la espl.nica " abas contin!an -acia el -ilio -eptico coo #ena porta& El col.doco a#an*a en un surco profundo en la super cie posterior de la cabe*a del pncreas -asta /ue pasa a tra#.s del par.n/uia de este +r$ano para unirse con el conducto pancretico principal en la apo(lla de 0ater& El cuerpo " la cola del pncreas se encuentran apenas adelante de la arteria " #ena espl.nicas& Anato%a del conducto pancretico 1ara reconocer las #ariaciones counes de la anato%a del conducto pancretico es ne( cesario conocer la ebriolo$%a& El pncreas se fora por la fusi+n de una "ea #entral " una dorsal& El conducto de la "ea #entral s pe/ue2a, /ue sur$e del di#ert%culo -ep( tico, se une de fora directa con el col.doco& El conducto de la "ea dorsal s $rande, /ue pro#iene del duodeno, drena en este !ltio& El conducto del priordio #entral se constitu"e en el conducto de 3irsun$ " el del priordio dorsal fora el de Santorini& 4on la rotaci+n del intestino, $ira el priordio #entral a la derec-a " alrededor del lado posterior del duodeno para fundirse con la "ea dorsal& El priordio #entral fora la porci+n inferior de la cabe*a del pncreas " el proceso uncinado, aun/ue el priordio dorsal se constitu"e en el cuerpo " la cola del pncreas& Los conductos de cada prior(dio se fusionan entre s% en la cabe*a del pncreas de tal anera /ue casi todo este +r$ano drena a tra#.s del conducto de 3irsun$, o conducto pancretico principal, en el conducto co!n /ue foran los conductos biliar " pancretico& La lon$itud del conducto co!n es #ariable& 4asi en un tercio de los pacientes los dos conductos peranecen separados -asta el nal de la papila, en otro tercio abos se funden en el e5treo de la papila " en el tercio restante se encuentra un conducto co!n #erdadero de #arios il%etros de lar$o& 1or lo $eneral, el conducto del priordio dorsal, el conducto de Santorini, persiste coo conducto pancretico enor " en ocasiones drena directaente en el duodeno a tra#.s de la papila enor )usto en relaci+n pro5ial con la papila a"or& En 678 de los pacientes, el conducto de Santorini terina coo un conducto accesorio cie$o " no deseboca en el duodeno& En 978 de las personas no se fusionan los conductos de 3irsun$ " Santorini& Ello tiene coo resultado /ue la a"or parte del pncreas drene a tra#.s del conducto de Santorini " la papila enor, aun/ue la porci+n inferior de la cabe*a pancretica " el proceso uncinado desebocan a tra#.s del conducto de 3irsun$ " la papila a"or& Esta #ariante anat+ica noral, /ue ocurre en uno de cada 97 pacientes, se denoina pncreas di#idido& En una inor%a de estos enferos, la papila enor es casi siepre inadecuada para controlar el u)o de )u$os pancreticos de la a"or parte de la $lndula& Esta obs(trucci+n relati#a del u)o de salida puede dar por resultado pancreatitis " al$unas #eces se trata ediante es nteroplastia de la papila enor& :;6 :;< 1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS Anato%a #ascular " linftica El rie$o del pncreas pro#iene de !ltiples raas de las arterias celiaca " esent.rica su(perior& La arteria -eptica co!n da ori$en a la arteria $astroduodenal antes de continuar -acia el -ilio -eptico coo arteria -eptica& La arteria $astroduodenal se transfora en la arteria pancreatoduodenal superior atrs de la priera porci+n del duodeno " se rai ca en las arterias pancreatoduodenales superiores anterior " posterior& A edida /ue pasa la arteria esent.rica superior atrs del cuello del pncreas, ori$ina la arteria pancreatoduo(denal inferior en el ar$en inferior del cuello del pncreas& Este #aso se di#ide pronto en las arterias pancreatoduodenales inferiores anterior " posterior& Las arterias pancreatoduo(denales superior e inferior se unen entre s% dentro del par.n/uia de los lados anterior " posterior de la cabe*a del pncreas a lo lar$o de la super cie interna del asa en 4 del duodeno para forar arcadas /ue dan lu$ar a nuerosas raas /ue #an al duodeno " la cabe*a del pncreas& En consecuencia, no es posible resecar la cabe*a del pncreas sin des#asculari*ar el duodeno, a enos /ue se preser#e un anillo de pncreas /ue conten$a la arcada pancreatoduodenal& En cuatro de cada cinco pacientes -a" #ariaciones en la anato(%a arterial& La arteria -eptica derec-a, la arteria -eptica co!n o las arterias $astroduo(denales pueden sur$ir de la arteria esent.rica superior& En 9; a >78 de los indi#iduos, la arteria -eptica derec-a se ori$ina de la arteria esent.rica superior " si$ue -acia arriba al -%$ado a lo lar$o de la super cie posterior de la cabe*a del pncreas ?" se denoina a -eptica derec-a & 'urante el procediiento de 3-ipple es ipor( tante buscar esta #ariaci+n de tal anera /ue se recono*ca la arteria -eptica " se e#ite lesionarla& El cuerpo " la cola del pncreas reciben su rie$o de !ltiples raas de la arteria espl.nica& La arteria espl.nica pro#iene del tronco celiaco " si$ue a lo lar$o del borde pos( terosuperior del cuerpo " la cola del pncreas -acia el ba*o& La arteria pancretica inferior procede de la arteria esent.rica superior " si$ue -acia la i*/uierda a lo lar$o del borde inferior del cuerpo " la cola del pncreas, paralela a la arteria espl.nica& Tres #asos si$uen perpendiculares al e)e lar$o del cuerpo " la cola del pncreas " unen las arterias espl.nica " pancretica inferior& 'e la parte interna a la e5terna son las arterias pancreticas dorsal, a"or " caudal& Estos #asos foran arcadas dentro del cuerpo " la cola del pncreas " suinistran el rie$o san$u%neo abundante del +r$ano& El drena)e #enoso del pncreas si$ue un patr+n siilar al del aporte arterial& El drena)e linftico del pncreas es difuso " aplio " ello contribu"e al -ec-o frecuente de la presentaci+n del cncer de pncreas con $an$lios linfticos positi#os " una incidencia alta de recurrencia local despu.s de resecarlo& Neuroanato%a El pncreas est iner#ado por los sisteas ner#iosos siptico " parasiptico& El se$un( do estiula las secreciones endocrina " e5ocrina " el priero las in-ibe& El pncreas ta( bi.n tiene un aporte abundante de bras sensoriales aferentes /ue causan el dolor intenso /ue acopa2a al cncer de pncreas a#an*ado " las pancreatitis a$uda " cr+nica& Estas bras soticas si$uen -acia arriba en direcci+n del $an$lio celiaco& La interrupci+n de estas bras soticas suele suspender la transisi+n de la sensaci+n de dolor& @ISTOLOGA Y FISIOLOGA El pncreas e5ocrino constitu"e alrededor de :;8 de la asa pancretica, 978 de este +r$ano lo constitu"e la atri* e5tracelular " <8 #asos san$u%neos " los conductos a"o( res, en tanto /ue s+lo >8 de la $lndula est forada por te)ido endocrino& En ocasiones se consideran los pncreas endocrino " e5ocrino separados en t.rinos funcionales, pero estos diferentes coponentes del +r$ano estn coordinados para peritir un sistea de retroalientaci+n re$uladora para la secreci+n de en*ias di$esti#as " -oronas& 4A1TALO 6> 1BN4=EAS :;; 1ncreas e5ocrino El pncreas secreta alrededor de ;77 a :77 lCd%a de )u$o pancretico isos+tico inco( loro, inodoro " alcalino& El )u$o pancretico es una cobinaci+n de las secreciones de c.lulas acinares " ductales& Las c.lulas acinares secretan ailasa, proteasas " lipasas, las en*ias /ue tienen a su car$o la di$esti+n de los tres tipos de alientosD carbo-idratos, prote%nas " $rasas& Las c.lulas acinares tienen fora de piride, con sus #.rtices diri$i( das -acia la lu* del acino& 4erca del #.rtice de cada c.lula se -allan !ltiples $rnulos de ci+$eno /ue contienen en*ias " /ue se fusionan con la ebrana de la c.lula apical& La ailasa es la !nica en*ia pancretica /ue se secreta en su fora acti#a e -idroli*a el alid+n " el $luc+$eno en $lucosa, altosa, altotriosa " de5trinas& Estos a*!cares siples se transportan a tra#.s del borde en cepillo de las c.lulas epiteliales intestinales por ecanisos de transporte acti#o& Las en*ias proteol%ticas se secretan coo proen( *ias /ue re/uieren acti#arse& El tripsin+$eo se con#ierte en su fora acti#a, tripsina, por otra en*ia, la enterocinasa, /ue elaboran las c.lulas de la ucosa duodenal& A su #e*, la tripsina acti#a las otras en*ias proteol%ticas& El /uiiotripsin+$eno se acti#a para forar /uiotripsina& La elastasa, carbo5ipeptidasas A " E " fosfolipasa tabi.n se acti#an por acci+n de la tripsina& La tripsina, /uiotripsina " elastasa se$entan uniones de aino( cidos dentro de una cadena pept%dica blanco " las carbo5ipeptidasas A " E se$entan ainocidos en el e5treo de las cadenas pept%dicas& A continuaci+n, los ainocidos " dip.ptidos pe/ue2os indi#iduales se transportan de fora acti#a al interior de las c.lulas epiteliales intestinales& La lipasa pancretica -idroli*a tri$lic.ridos en >(ono$lic.ridos " cidos $rasos& La lipasa pancretica se secreta en una fora acti#a& Asiiso, el pncreas libera colipasa " se une a la lipasa, lo cual cabia su con $uraci+n olecular e incre( enta su acti#idad& El pncreas secreta fosfolipasa A> coo una proen*ia /ue se acti#a por tripsina& La fosfolipasa A> -idroli*a fosfol%pidos, al i$ual /ue todas las lipasas, " para su acci+n re/uiere sales biliares& La -idrolasa .ster carbo5%lico " la esterasa de colesterol -idroli*an sustratos l%pidos neutros " .steres de colesterol, #itainas liposolubles " tri$li( c.ridos& A continuaci+n, se epaca la $rasa -idroli*ada en icelas para transportarse al interior de las c.lulas epiteliales del intestino en las /ue se ensablan nue#aente los ci( dos $rasos " se alacenan dentro de /uiloicrones para transportarse a tra#.s del sistea linftico -acia el torrente san$u%neo& Las c.lulas ductales centroacinares e intercaladas secretan el a$ua " los electr+litos /ue contiene el )u$o pancretico& 1ncreas endocrino En el pncreas adulto noral e5iste casi un ill+n de islotes de Lan$er-ans& 0ar%an en $rado considerable de taa2o de <7 a F77 G& 4asi todos los islotes contienen 6 777 a < 777 c.lulas de cuatro tipos principalesD alfa, /ue secretan $luca$on, beta, /ue liberan insulina, delta, /ue producen soatostatina, " c.lulas de polip.ptido pancretico ?11H, /ue secretan polip.ptido pancretico& La secreci+n de insulina tiene dos fases& En la priera, se libera la insulina alacena(da& Esta fase dura alrededor de ; in despu.s de un reto con $lucosa& La se$unda fase de la secreci+n de insulina es una liberaci+n sostenida, s prolon$ada, por la producci+n constante de nue#a insulina& La funci+n de la insulina consiste en in-ibir la producci+n en( d+$ena ?-epticaH de $lucosa " facilitar su transporte al interior de las c.lulas, con dis( inuci+n consecuente de las concentraciones de $lucosa en plasa& La insulina tabi.n in-ibe la $luco$en+lisis, el cataboliso de cidos $rasos " la foraci+n de cetonas " estiula la s%ntesis de prote%nas& Si la porci+n restante del pncreas es sana, es posible re( secar alrededor de :78 de este +r$ano sin /ue el paciente se torne diab.tico& En enferos con pancreatitis cr+nica, u otros padeciientos en los /ue est enfera $ran parte de la :;I 1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS $lndula, la resecci+n de una fracci+n s pe/ue2a del pncreas puede dar por resultado diabetes& El $luca$on proue#e la $luco$en+lisis " $luconeo$.nesis -epticas " contrarresta los efectos de la insulina por su acci+n -iper$luc.ica& La soatostatina in-ibe las se( creciones endocrina " e5ocrina " afecta la neurotransisi+n, la otilidad $astrointestinal " biliar, la absorci+n intestinal, el tono #ascular " la proliferaci+n celular& Se sabe /ue el polip.ptido pancretico anula la secreci+n de bilis, la contracci+n de la #es%cula biliar " la secreci+n por el pncreas e5ocrino& 'i#ersos estudios su$ieren /ue la funci+n s ipor( tante del 11 es la re$ulaci+n de la $lucosa a tra#.s de su re$ulaci+n de la e5presi+n -ep( tica del $en de receptor de insulina& Las de ciencias en la secreci+n de 11 por pancrea( tecto%a pro5ial o pancreatitis cr+nica $ra#e se acopa2an de una disinuci+n de la sensibilidad -eptica a la insulina por la reducci+n de receptores de insulina -epticos& Ades de los cuatro p.ptidos principales /ue secreta el pncreas, -a" #arios pro(ductos pept%dicos de las c.lulas de los islotes /ue inclu"en ailina " pancreastatina, " neurop.ptidos coo 0I1, $alanina " serotonina& La ailina o polip.ptido ailoide de los islotes ?IA11H se alacena )unto con insulina en $rnulos secretorios& Al parecer, la funci+n de la IA11 es odular o contrarre$ular la secreci+n " funci+n de la insulina& La pancreastatina es un producto p.ptido de los islotes pancreticos reci.n descubierto /ue in-ibe la liberaci+n de insulina, " tal #e* de la soatostatina, " auenta la liberaci+n de $luca$on& Ades de este efecto en el pncreas endocrino, la pancreastatina suprie la secreci+n pancretica e5ocrina& 1AN4=EATITIS AGA'A 'e nici+n e incidencia La pancreatitis a$uda es una enferedad inflaatoria del pncreas /ue no se acopa2a de fibrosis, o u" poca, de la $lndula& 1uede iniciarse por #arios factores /ue inclu"en clculos biliares, alco-ol, trauatiso e infecci+n " en al$unos casos es -ereditaria& 4on $ran frecuencia, los pacientes con pancreatitis a$uda presentan 4OM1LI4A4IONES A'I4IONALES, coo sepsis, c-o/ue e insu ciencias respiratoria " renal, /ue dan por resultado una orbilidad " ortalidad considerables& El :7 a F78 de los casos se debe a dos factores, -colelitiasis de las #%as biliares ( " alco-oliso& El 97 a >78 D trauatiso, operaciones, fracos, -erencia, infecci+n " to5inas& En un paciente no alco-+lico con pancreatitis a$uda sin una afecci+n deostrable de las #%as biliares debe considerarse un tuor& Alrededor de 9 a >8 de los enferos con pancreatitis a$uda tiene carcinoa pancretico " es posible /ue un episodio de pancreatitis a$uda sea la priera anifestaci+n cl%nica de un tuor periapollar& La pancreatitis a$uda puede #incularse con #arios procediientos /uir!r$icos, D biopsia pancretica, e5ploraci+n de conductos biliares, $astrecto%a distal " esplenecto%a& La colan$iopancreato$raf%a endosc+pica retr+$rada causa pancreatitis en > a 978 de los pacientes por lesi+n directa o -ipertensi+n intraductal, o abas& Se sabe /ue ciertos fracos producen pancreatitis a$uda, entre ellos diur.ticos tiac%( dicos, furoseida, estr+$enos, a*atioprina, laspara$inasa, I(ercaptopurina, etildopa, sulfonaidas, tetraciclina, pentaidina, procainaida, nitrofuranto%na, dideso5iinosina, cido #alproico e in-ibidores de la acetilcolinesterasa& Los pacientes con -iperlipoprotei( neias de tipos I " 0 suelen presentar ata/ues de dolor abdoinal /ue al parecer indican 4A1TALO 6> 1BN4=EAS :;J episodios de pancreatitis a$uda& Estas crisis se acopa2an con frecuencia de -ipertri$li( cerideia intensa " suero lactescente " es posible pre#enirlas con odi caciones diet.( ticas /ue restrin$en los tri$lic.ridos s.ricos& Los estados de -ipercalcieia /ue resultan de -iperparatiroidiso pueden causar pancreatitis a$uda " cr+nica, es u" probable /ue el ecaniso inclu"a -ipersecreci+n " foraci+n de clculos calci cados de fora in( traductal& 1AN4=EATITIS I'IO1ATI4AD co!nente es posible /ue al final se descubra /ue fue causasdo por un calculo biliar& Fisiopatolo$%a La pancreatitis se inicia con la acti#aci+n de ci+$enos di$esti#os dentro de c.lulas aci( nares /ue lesionan a .stas& La $raedad de la pancreatitios resultante puede depender de los aconteciientos /ue ocurren despu.s de la lesi+n de la c.lula acinar e inclu"en incorporaci+n " acti#aci+n de c.lulas in aatorias " $enera(ci+n " liberaci+n de citocinas " otros ediadores /u%icos de la in aaci+n& El )u$o pancretico secretado al intestino del$ado aporta los *i+$enos de tripsina, /uiotripsina, tripsin+$eno, carbo5ipeptidasas A " E " elastasa& 'ia$n+stico El dia$n+stico cl%nico de pancreatitis es de EK4LASILN& Los otros padeciientos del abdo( en alto /ue pueden confundirse con pancreatitis a$uda inclu"en !lcera p.ptica perforada, obstrucci+n de intestino del$ado $an$renoso " colecistitis a$uda& 'ebido a /ue estas afecciones pueden tener un resultado nal letal si no se operan, en el pe/ue2o n!ero de casos en /ue persiste la duda est indicada una inter#enci+n ur$ente& Todos los episodios en pancreatitis a$uda se inician con dolor intenso, por lo $eneral despu.s de una coida copiosa& El dolor es epi$strico, pero puede ocurrir en cual/uier parte del abdoen o el t+ra5 ba)o& Se -a descrito coo D 4O=TANTE Y 1E=FO=AN=TE -acia la espalda " se ali#ia al reclinarse -acia delante& 1recede al inicio de nuseas " #+itos, con frecuencia con la continuaci+n de ar/ueo despu.s de #aciarse el est+a$o& Los #+itos no ali#ian el dolor, /ue es s intenso en la pancreatitis necrosante /ue en la edeatosa& En un episodio de in aaci+n pancretica a$uda en un su)eto con pancreatitis cr+nica conocida se encuentran los isos datos& En el e5aen, el paciente puede presentar ta/uicardia, ta/uipnea, -ipotensi+n e -iperteria& La teperatura est li$eraente ele#ada en la pancreatitis no coplicada& Es posible obser#ar en la re$i+n epi$strica defensa #oluntaria e in#oluntaria& No e5isten ruidos intestinales o estn disinuidos& 4asi nunca se palpan asas& El abdoen puede estar distendido con l%/uido intraperitoneal& Es posible /ue -a"a derrae pleural, en particular en el lado i*/uierdo& A edida /ue auenta la $ra#edad de la enferedad, la p.rdida intra#ascular de l%( /uido puede poner en peli$ro la #ida coo resultado del secuestro de l%/uido de edea en el retroperitoneo& A continuaci+n, la -eoconcentraci+n increenta el -eat+crito& Sin ebar$o, tabi.n puede -aber -eorra$ia al retroperitoneo o la ca#idad peritoneal& En al$unos pacientes ?alrededor de 98H, la san$re puede disecar en una pancreatitis necrosante a tra#.s de los te)idos blandos " anifestarse por una coloraci+n a*ulosa alrededor del obli$o ?si$no de 4ullenH o en los ancos ?si$no de Gre" TurnerH& La p.rdida $ra#e de l%/uidos puede conducir a -ipera*oeia prerrenal con auento de los #alores del nitr+$eno de la urea san$u%nea " la creatinina& Tabi.n pueden presentar(se -iper$luceia, -ipoalbuineia e -ipocalcieia, suficientes en al$unos casos para causar tetania& :;: 1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS MARCADORES SRICOS 'ebido a /ue las c.lulas de los acinos pancreticos sinteti*an, alacenan " secretan un $ran n!ero de en*ias di$esti#as ?p& e)&, ailasa, lipasa, tripsin+$eno " elastasaH, en la a"or%a de los pacientes con pancreatitis estn ele#ados los #alores s.ricos& 4on a"or frecuencia se #aloran las concentraciones s.ricas de ailasa debido a la facilidad para edirla& Estas !ltias auentan casi de inediato al inicio de la enferedad " lle$an al 5io en el transcurso de #arias -oras& 1eranecen ele#adas tres a cinco d%as antes de norali*arse& No e5iste una correlaci+n iportante entre la a$nitud del auento s.rico de ailasa " la $ra#edad de la pancreatitis, en realidad, una fora s le#e de pancreatitis a$uda se acopa2a de #alores s altos de ailasa s.rica en coparaci+n con los de una fora s $ra#e de la enferedad& Es iportante se2alar /ue tabi.n puede ocurrir -iperailaseia coo resultado de padeciientos /ue no inclu"en pancreatitis& 1or e)eplo, es posible /ue -a"a -iperai( laseia en un enfero con obstrucci+n de intestino del$ado, !lcera duodenal perforada u otros padeciientos inflaatorios intraabdoinales& En contraste, un enfero con pan( creatitis a$uda puede tener un #alor s.rico noral de ailasa& Se -an #alorado asiiso otras en*ias pancreticas para e)orar la precisi+n dia$n+stica de las ediciones s.ricas& La especifidad de estos arcadores #ar%a de JJ a FI8 " el s alto es para la lipasa& Las ediciones de uc-as en*ias di$esti#as tabi.n tienen liitaciones etodol+$icas " no es fcil adaptarlas para cuantificarlas en labora(torios de ur$encias& 'ebido a /ue los #alores s.ricos de lipasa peranecen ele#ados s tiepo /ue la ailasa total o pancretica, es el indicador s.rico de a"or probabilidad de la enferedad& El e)or edio para confirar la presencia de clculos biliares cuando se sospec-a pancreatitis biliar es el e5aen del abdoen con ultrasonido& Tabi.n perite detectar dilataciones ductales e5trapancreticas " re#ela edea, tuefacci+n del pncreas " acu( ulaciones peripancreticas de l%/uido& Sin ebar$o, casi en >78 de los pacientes, el e5aen de ultrasonido no proporciona resultados satisfactorios por la presencia de $as intestinal, /ue suele ocultar las i$enes sono$r cas del pncreas& En el dia$n+stico de pancreatitis se utili*a s a enudo la too$raf%a por coputadora ?TA4H del pncreas& Este e5aen se eplea para diferenciar las foras enores ?no necr+ticasH de la enfere( dad de la pancreatitis necrosante o infectada s $ra#es, en enferos cu"o cuadro cl%nico suscita la sospec-a de una enferedad a#an*ada& Valoracin de la gravedad 1ara proporcionar el cuidado +ptio al paciente es u" iportante diferenciar en fase teprana las foras edeatosa le#e " necrosante $ra#e de la enferedad& En 9FJ<, =anson identifico una serie de si$nos pron+sticos para la identificacion teprana de pa( cientes con pancreatitis $ra#e& 'e estos 99 paretros ob)eti#os, cinco se iden al o( ento del internaiento, en tanto /ue los seis restantes se #aloran en el transcurso de <: - tras la -ospitali*aci+n ?cuadro 6>(9H& La orbilidad " ortalidad de la enferedad se relacionan directaente con el n!ero de si$nos /ue e5isten& Si la cifra de si$nos de =anson positi#os es enor de dos, la ortalidad suele ser de cero, con tres a cinco po( siti#os, la ortalidad auenta a 97 o >78& La tasa de ortalidad se increenta s de ;78 cuando -a" s de siete si$nos de =anson positi#os& Es iportante recordar /ue los si$nos pron+sticos de =anson se utili*an e)or en el transcurso de las <: - iniciales de la -ospitali*aci+n " no se -an #alidado para inter#alos s prolon$ados& 0arios estudios de in#esti$aci+n recientes su$ieren arcadores adicionales /ue pueden tener #alor pron+stico e inclu"en prote%nas de fase a$uda, coo prote%na 4 reacti#a ?4=1H, 4A1TALO 6> 1BN4=EAS :;F 4AA'=O 6>(9 Si$nos pron+sticos de =anson de la pancreatitis 4riterios para pancreatitis a$uda NO secundaria a clculos biliares Al inresar Duran!e las "# h iniciales Edad M;; a2os 'isinuci+n del -eat+crito M97 puntos 3E4 M9I 777C 6 Auento de EAN M; $C977 l Gluceia M>77 $C977 l 4alcio s.rico N: $C977 l L'@ s.rica M6;7 AICL 1O > arterial NI7 @$ AST s.rica M>;7 AC977 l '. cit de bases M< e/CL Secuestro estiado de l%/uido MI L 4riterios para pancreatitis a$uda por clculos biliares Al inresar Duran!e las "# h iniciales Edad MJ7 a2os 'isinuci+n del -eat+crito M97 puntos 3E4 M9: 777C 6 Auento de EAN M> $C977 l Gluceia M>>7 $C977 l 4alcio s.rico N: $C977 l L'@ s.rica M<77 AICL '. cit de bases M; e/CL AST s.rica M>;7 AC977 l Secuestro estiado de l%/uido M< L AST, transainasa de aspartato, EAN, nitr+$eno ureico san$u%neo, L'@, des-idro$enasa de lactato, 1O > , presi+n parcial de o5%$eno, 3E4, recuento de leucocitos& Fuen!eD =eproducido con autori*aci+n de =anson O@4& Etiolo$ical and pro$nostic factors in -uan acute pancreatitis& A re#ieP& Am J $as!roen!erol JJDI66, 9F:>& acro$lobulina > , elastasa de 1MN, antitripsina 9 " fosfolipasa A > & Si bien se dispone de la edici+n de 4=1, no as% de uc-os de los otros& En consecuencia, por el oento el arcador de elecci+n en casos cl%nicos es al parecer la prote%na 4 reacti#a ?4=1H& Estudio de too$raf%a por coputadora El estudio de 4T con bolo intra#enoso de contraste se -a constituido en el criterio estndar para identi car " estiar la $ra#edad de la pancreatitis& Si bien la pancreatitis le#e suele acopa2arse en cl%nica de edea intersticial, la $ra#e se #incula con necrosis& En la pan( creatitis intersticial, contin!a intacta la icrocirculaci+n del pncreas " la $lndula ues(tra un realce unifore en el estudio de 4T con refor*aiento de contraste intra#enoso& Sin ebar$o, en la pancreatitis necrosante est alterada la icrocirculaci+n, en consecuencia, est disinuido en $rado considerable el realce de la $lndula en el estudio de 4T con refor*aiento de contraste& La presencia de burbu)as de aire en un estudio de 4T indica necrosis infectada o absceso pancretico& En la actualidad, en pacientes /ue se piensa /ue padecen pancreatitis $ra#e, se lle#a a cabo de rutina un estudio de 4T con realce de con( traste intra#enoso ?boloH, al ar$en de sus cali caciones de =anson o A1A4@E& Trataiento La $ra#edad de la pancreatitis a$uda inclu"e una $aa aplia de enferedad, desde la fora le#e /ue cura de odo espontneo -asta la #ariedad necrosante /ue pone en peli$ro la #ida& Sin iportar cul sea la $ra#edad, es iprescindible -ospitali*ar a los pacientes con sospec-a de pancreatitis a$uda para obser#aci+n " estudios dia$n+sticos& Ana #e* /ue se con ra el dia$n+stico, los enferos con afecci+n oderada a $ra#e de(ben transferirse a la unidad de cuidados intensi#os para obser#aci+n " apo"o 5io& El trataiento inicial s iportante es el cuidado intensi#o conser#ador con los ob)eti#os :I7 1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS de restricci+n oral de alientos " l%/uidos, restituci+n de l%/uidos " electr+litos por #%a parenteral estiada ediante la presi+n #enosa central " la diuresis, " control del dolor& En la pancreatitis a$uda $ra#e, o cuando e5isten si$nos de infecci+n, la a"or%a de los e5pertos recoienda antibi+ticos de aplio espectro ?p& e)&, iipeneH " #i$ilancia cui(dadosa para coplicaciones de la enferedad& 1ancreatitis le#e Los principios terap.uticos actuales son #i$ilancia siol+$ica, apo"o etab+lico " con( ser#aci+n del e/uilibrio de l%/uidos, estos !ltios pueden alterarse de anera peli$rosa incluso en una pancreatitis a$uda le#e por secuestro de l%/uidos, #+itos " sudaci+n& 'ebido a /ue la -ipo#oleia puede causar is/ueia pancretica " de otras #%sceras, al inicio es necesario #alorar el e/uilibrio de l%/uidos cuando enos cada : -oras& La reanudaci+n cautelosa de la alientaci+n oral consiste en raciones pe/ue2as " len( taente crecientes una #e* /ue reiten el dolor " la -ipersensibilidad abdoinales, se norali*a la ailasa s.rica " el paciente recobra el apetito& Esto se obser#a en el transcur( so de una seana desde el inicio de un ata/ue de pancreatitis a$uda le#e& 'espu.s de un ata/ue de pancreatitis a$uda se aconse)a una dieta ba)a en $rasas " prote%nas coo fora inicial de nutrici+n& 1ancreatitis $ra#e La pancreatitis puede considerarse $ra#e con base en los indicadores de predicci+n, coo las cali caciones A1A4@E II " los si$nos de =anson, cual/uier prueba /ue indi/ue /ue el padeciiento es $ra#e e5i$e el cuidado del paciente en una unidad de cuidados intensi#os& Es posible /ue esta prueba se ani este de #arias foras, coo inicio de encefalopat%a, -eat+crito a"or de ;7, diuresis enor de ;7 lC-, -ipotensi+n, ebre o peritonitis& Los pacientes adultos a"ores con tres o s criterios de =anson tabi.n deben #i$ilarse de fora cuidadosa a pesar de la ausencia de dolor intenso& Los enferos pueden presentar s%ndroe de insu ciencia respiratoria del adulto ?A='SH, uc-os pacientes /ue ueren durante las etapas iniciales de la pancreatitis a$u(da $ra#e presentan esta coplicaci+n& La presencia del A='S e5i$e #entilaci+n asistida con presi+n positi#a al nal de la espiraci+n& A!n no se aclara el #alor del la#ado peri(toneal para eliinar ascitis rica en en*ias& 1or lo re$ular se aconse)a en personas con deterioro de la funci+n respiratoria o c-o/ue, /ue no responden al trataiento 5io, pero a!n no se deuestra su efecti#idad para disinuir el ries$o de ortalidad de la pancreatitis a$uda $ra#e& La pancreatitis a$uda puede acopa2arse de aconteciientos cardio#asculares, coo arritia card%aca, infarto del iocardio, c-o/ue cardi+$eno e insu ciencia card%aca con($esti#a& En estos casos se aplican las odalidades con#encionales de trataiento ades del apo"o descrito& Infecciones La infecci+n es una coplicaci+n iportante de la pancreatitis a$uda " la causa s co!n de uerte& Muc-as #eces se debe a bacterias ent.ricas translocadas " se obser#a a enudo en las pancreatitis necrosantes s /ue en las intersticiales& Si e5iste al$una indicaci+n de infecci+n ?p& e)&, aire retroperitoneal en el estudio de 4TH, entonces debe practicarse una aspiraci+n por a$u)a na $uiada ediante 4T o ultrasonido para tinci+n de Gra " culti#o de l%/uido o te)ido e iniciar la terapia con antibi+ticos indicada& Sin ebar$o, es posible /ue los antibi+ticos solos no sean e caces en la necrosis infectada 4A1TALO 6> 1BN4=EAS :I9 /ue se acopa2a de una ortalidad de casi ;78, a enos /ue se desbride por edios /uir!r$icos& La opini+n sostenida durante uc-o tiepo acerca de la escasa utilidad de la pro la5is con antibi+ticos en la pancreatitis necrosante se odi c+ con los estudios re(cientes /ue ostraron un efecto pro lctico ben. co con antibi+ticos coo etronida*ol, iipene " cefalosporinas de tercera $eneraci+n& 'ebido a /ue las especies de Candida -abitan en el tubo di$esti#o alto, en la enferedad $ra#e e5iste el ries$o de sepsis por Candida e infecci+n ic+tica secundaria de la necrosis pancretica& En la actualidad se in(#esti$a en estudios cl%nicos a $ran escala el papel del trataiento ep%rico con ucona*ol en casos de pancreatitis a$uda $ra#e& Necrosis est.ril Los indi#iduos con necrosis est.ril tienen un pron+stico uc-o e)or /ue los enferos con necrosis infectada, con una ortalidad publicada de casi cero cuando no se presen(tan coplicaciones sist.icas& Sin ebar$o, otros inforan tasas de ortalidad tan altas coo 6:8 en personas con una coplicaci+n sist.ica aislada& El trataiento de la pancreatitis necr+tica est.ril se di#ide en tres etapas de a$resi#idad& En un e5treo de la escala est el paciente sin coplicaciones sist.icas ni preocupacio(nes sobre infecciones secundarias, /ue puede tratarse con el cuidado de apo"o descrito " la reanudaci+n cautelosa de la alientaci+n& El rea de necrosis est.ril puede e#olucionar a un seudo/uiste cr+nico o resol#erse& Se obser#a un curso interedio en pacientes /ue desarrollan coplicaciones sist.icas " en /uienes se sospec-a una infecci+n secundaria& Ana aspiraci+n por a$u)a na $uiada ediante 4T con ra o rec-a*a a continuaci+n la infecci+n " en el !ltio caso el su)eto puede tratarse de fora .dica& El !ltio estado " s iportante es el paciente /ue parece u" enfero, tiene cali caciones A1A4@E II " =anson altas " pruebas de to5icidad sist.ica, incluido el c-o/ue& Los enferos en esta cate$or%a tienen u" poca posibilidad de sobre#i#ir sin un desbridaiento radical " puede decidirse una e5ploraci+n por un curso ine5orable de deterioro a pesar del trataiento .dico 5io& 4abe resaltar /ue la opini+n actual se opone al desbridaiento en la necrosis est.ril, a enos /ue se acopa2e de coplicaciones sist.icas /ue ponen en peli$ro la #ida& Absceso pancretico El absceso pancretico ocurre dos a seis seanas despu.s del ata/ue inicial, en contraste con la necrosis infectada, /ue se presenta en las prieras -oras o d%as& A!n no se aclara el ecaniso de la infecci+n tard%a, pero el trataiento consiste en drena)e e5terno, sea /ue se estable*ca por .todos /uir!r$icos o basados en un cat.ter percutneo& Apo"o nutricional Los principios /ue $u%an el reposo del pncreas e5i$en /ue los pacientes con pancreatitis a$uda no reciban alientaci+n oral -asta /ue e)ore su estado cl%nico& Ello suele ocurrir en tres a siete d%as en enferos con pancreatitis le#e, pero la situaci+n en /uienes tienen pancreatitis $ra#e es s coplicada " re/uieren apo"o nutricional durante #arias sea( nas& Este !ltio puede proporcionarse ediante nutrici+n parenteral total ?T1NH o ent.ri(ca a tra#.s de una sonda "e"unal& @a" cierta discusi+n en cuanto a la #%a de elecci+n, "a /ue se sabe /ue la T1N causa atro a teprana de la ucosa intestinal, un estado /ue fa( #orece la transi$raci+n de bacterias luinales " la alientaci+n intra"e"unal estiula la secreci+n pancretica e5ocrina por la liberaci+n de -oronas ent.ricas& Estudios recientes :I> 1A=TE II 4ONSI'E=A4IONES ES1E4FI4AS en aniales " cl%nicos preliinares en seres -uanos su$ieren /ue, en condiciones de e/uilibrio, puede ser superior la alientaci+n "e"unal a la nutrici+n parenteral total& Trataiento de la pancreatitis biliar La causa s co!n de la pancreatitis a$uda en todo el undo es la litiasis biliar& 4asi todos los pacientes eliinan el?losH clculo a$resor durante las prieras -oras de la pancreatitis a$uda, pero tienen s clculos /ue pueden causar futuros episodios& Esto plantea la dis"unti#a de decidir el oento oportuno de la eliinaci+n /uir!r$ica o en( dosc+pica de los clculos biliares& @a" contro#ersias en cuanto al tea de la inter#en(ci+n& 4uando se sospec-a coledocolitiasis, est indicado eliinar los clculos ediante colan$io$raf%a retr+$rada endosc+pica& 4asi todos los ciru)anos apo"an la colecistecto%a durante la isa -ospitali*aci+n del episodio a$udo de pancreatitis, pero con posposici+n del procediiento -asta /ue se resuel#a esta !ltia& No se aprueba la colan$iopancreato( $raf%a retr+$rada endosc+pica ?E=41H co!n para e5ainar el conducto biliar en casos de pancreatitis biliar, "a /ue la probabilidad de encontrar clculos residuales es ba)a " el ries$o de pancreatitis inducida por la E=41 es considerable&