EVOLUCIN Y MANEJO DE

FRACTURA COMPLEJA DEL

PILON TIBIAL
Dr. J.M. Gmez Fernndez
Dr. J.M. Mndez Lpez
GENERALIDADES
Fracturas complejas y articulares que suponen en
muchas ocasiones un reto teraputico.
Fracturas de epfisis distal de tibia que incluye
trazo articular en rea de carga del tobillo.
Representan entre el 14 y el 28% de las fracturas
del tobillo en el adulto.
Mecanismo lesional condicionan el patrn
radiolgico y estado de partes blandas.
Alta incidencia de complicaciones (cutneas,
spticas, articulares) que conllevan
incapacidades.
CLASIFICACIN
Redi y Allgwer (1969)
I. NO desplazada, NO conminuta
II. Desplazada, NO conminuta
III. Desplazada, conminuta
Ovadia y Beals(1986) IV y V: extensin a
metf. y difisis
Poco especfica, resultados solapados.
AO (Mller) 43
A. Extraarticulares (metafisaria)
B. Articulares parciales. Trazo
simple sin conminucin
epifisaria.
C. Articulares totales. Fractura-
hundimiento articular, con
conminucin epifisaria
frecuente.
Clasificacin descriptiva
y con finalidad
pronstica.
CLASIFICACIN
EVITAR COMPLICACIONES.
Planificacin, eleccin del
momento de la intervencin
(timing) y el cuidado en la
manipulacin de partes blandas.
Alineacin focal.
Restauracin articular.
TRATAMIENTO
Objetivos
Estado de partes blandas.
Patrn radiolgico.
Experiencia del cirujano.
TRATAMIENTO
Generalidades
TRATAMIENTO
Generalidades
Fx simples sin qx reducc.
cerrada
Fx complejas reducc.
abierta.
Fx estallido artrodesis.
Reduccin abierta y fijacin interna
(RAFI) era el gold standard en el
tratamiento de estas fracturas, con
el objetivo de restaurar la superficie
articular y la anatoma del piln para
obtener un mejor resultado
funcional.
TRATAMIENTO
Generalidades
Importantes complicaciones a corto
plazo relacionadas con la ciruga (y con
la violencia del traumatismo), dnde la
mayora de ellas tienen su origen en las
partes blandas (del 15 al 40%), como
son la dehiscencia de herida y la
necrosis de la piel con infeccin
superficial e incluso profunda (ostetis).
TRATAMIENTO
Generalidades
La osteosntesis del peron y la fijacin
interna mnima (de fragmentos
epifisarios y descenso de fragmentos
articulares impactados) asociado a la
osteotaxis, es un mtodo de
tratamiento efectivo y seguro (Tornetta
y cols., 1993; Wyrsch y cols., 1996) en
el intento de evitar complicaciones
cutneas.
TRATAMIENTO
Generalidades
CASO CLNICO
Mujer de 51 a. de edad.
Cocinera en una escuela.
Traumatismo axial y
rotacional sobre el tobillo
derecho al caer por unas
escaleras.
DX: FRACTURA
CONMINUTA PILN TIBIAL
Y MALEOLO PERONEAL.
Tratamiento quirrgico en
2 tiempos.
CASO CLNICO
11 das
11 das
CASO CLNICO
3 semanas
CASO CLNICO
CASO CLNICO
???
Colgajo
Microquir.
Curas
hmedas
Presin
Negativa
Tpica
La presin negativa tpica
en el tratamiento de las heridas
Curacin o terapia subatmosfrica
(subatmospheric pressure dressing).
Tcnica de cierre al vaco (vacuum
sealing technique).
Cierre de heridas mediado por
vaco (vacuum assisted closure).
Mechado al vaco (vacuum packing).
..
NOMENCLATURA
La presin negativa tpica
en el tratamiento de las heridas
EFECTOS
FISIOPATOLGICOS
Prepara el lecho de la herida,
en un entorno hmedo,
cerrado y controlado.
Aumenta el flujo sanguneo
local.
Reduce la complejidad y el
volumen de la herida
Favorece la eliminacin del
exudado y de la carga
bacteriana.
Reduce el edema.
Estimula el crecimiento del
tejido de granulacin
V.A.C.
Therapy
CASO CLNICO
CASO CLNICO
125 mm Hg
CASO CLNICO
48 hs.
48 hs.
1 semana
2 semanas
CASO CLNICO
3 semanas
4 semanas
10 das injerto
libre
3 semanas
Injerto libre
CASO CLNICO
Resolucin del problema sptico y cutneo con retraccin
de herida inicial y cobertura con injerto de piel libre.
El deterioro articular, otra complicacin grave de estas
fracturas ARTRODESIS TIBIOASTRAGALINA.
..esperando la fusin articular
Artrodesis tobillo
mediante abordaje
transmaleolar
externo, con aporte
de injerto seo
autlogo+Osigraft
(BMP-7)+2 tornillos
canulados.
A 6 meses
CASO CLNICO
El tratamiento de las fracturas del piln tibial no es
unvoco y debe de tener en cuenta no slo el
aspecto osteoarticular, sino tambin las partes
blandas circundantes.
Las complicaciones cutneas en las fracturas del
piln tibial son frecuentes (hasta el 40%), debido a
sus caractersticas anatmicas.
El tratamiento de stas lesiones se inician en la
correcta planificacin y manejo de stas fracturas.
Una vez instauradas, el tratamiento de las heridas
debe de ser urgente (evitar infeccin/ostetis).
La tcnica debe de ser individualizada.
CONCLUSIONES
Los colgajos microquirrgicos son la tcnica de
eleccin en defectos importantes.
El tratamiento de las heridas agudas o crnicas,
pueden ser tratadas mediante presin negativa
tpica (PNT).
A pesar de que an faltan estudios rigurosos que
permitan evaluar la superioridad de ste mtodo
versus otros mtodos teraputicos, la PNT es una
opcin muy valiosa a tener en cuenta en el
tratamiento global de numerosos tipos de heridas
complejas.
CONCLUSIONES