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Nuevos paradigmas en la salud pblica


Jaime Breilh


















1999

Ponencia presentada en: Reunin Internacional Un Enfoque de Ecosistemas para la Salud Humana: Enfermedades
Transmisibles y Emergentes, Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo; Programa de las Naciones
Unidas para el Ambiente; Organizacin Panamericana de la Salud; Escuela Nacional de Salud Pblica, FIOCRUZ,
Ro de Janeiro, noviembre de 1999.

CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO
PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL AMBIENTE
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA FIOCRUZ

REUNION INTERNACIONAL UN ENFOQUE DE ECOSISTEMAS PARA LA
SALUD HUMANA: ENFERMEDADES TRASMISIBLES Y EMERGENTES

















NUEVOS PARADIGMAS EN LA SALUD PBLICA

Jaime Breilh

















RIO DE JANEIRO, NOVIEMBRE de 1999
NUEVOS PARADIGMAS EN LA SALUD PBLICA
1


Jaime Breilh
2


El ciclo histrico de fin de milenio termina con un balance negativo para la salud humana y
la vida en el planeta. A pesar de la capacidad generada para acumular riqueza y la
disponibilidad de recursos y saberes, especialmente desde la Era Moderna, se hace evidente
un perfil dramtico de sufrimiento humano, pandemias y destruccin de la naturaleza, que
no se corresponde con el desarrollo productivo y tecnolgico alcanzado.

La historia de la Salud Pblica y de la lucha por una ecologa saludable y benfica se
inserta en esa realidad contradictoria, la cual forma parte tanto de sus avances y obstculos
objetivos, como de su marco epistmico. Es por eso que una revisin de los paradigmas
cientficos no puede cumplirse al margen de los condicionamientos ms amplios de la
sociedad y, en el caso de la poca contempornea, no puede dejar de explicar la paradoja de
una era indita de acumulacin econmica y de poder, en la que se registran las ms
importantes creaciones del espritu y hazaas cientficas en todos los campos, pero que al
mismo tiempo se caracteriza por una inmovilidad relativa frente a la necesidad humana,
masivamente insatisfecha, y el crecimiento diario de los indicadores de deterioro del
ecosistema y la enfermedad.

Y si bien es cierto que la historia puede mirarse desde perspectivas distintas, para nadie es
desconocida esa gran contradiccin que marca los lmites del proyecto emancipatorio
inconcluso de la Era Moderna, que a pesar de histricas jornadas cumplidas en defensa de
la vida y por la construccin de sociedades humanas y equitativas, tanto en el campo de los
derechos econmicos, como de las grandes reivindicaciones de gnero y etno-nacionales,
declina ahora bajo un acelerado retroceso de esos derechos sociales y la degradacin
integral de la calidad de vida, sin cuya comprensin no sera completa ninguna
caracterizacin que pretenda asumir un enfoque integral u holstico. Los ndices
epidemiolgicos reflejan ese producto y, por eso, ni los datos ms optimistas logran
encubrir los profundos reveses de la Salud Pblica frente a la enfermedad y el deterioro
ecolgico masivos, los cuales se han instalado en todo el mundo [Breilh 1997],
ensombreciendo el panorama del nuevo siglo, al punto que algunos describen la realidad
actual por su lado negativo, denominndola como sociedad del riesgo [Beck 1998] o que
nosotros preferiramos denominarla sociedad destructiva.

Los desafos conceptuales, tcnicos y polticos son enormes y constituyen signos
importantes de una crisis no solamente de los paradigmas de la salud pblica, sino de los
paradigmas generales del pensamiento contemporneo. Por eso, se ha vuelto necesaria una

1
Conferencia presentada en la apertura de la Reunin Internacional Un Enfoque de Ecosistemas para la
Salud Humana (Rio de J aneiro, Nov. 1999), organizada por CIID-Canad; Programa de las Naciones
Unidas para el Ambiente; Organizacin Panamericana de la Salud; y Escuela Nacional de Salud Pblica
FIOCRUZ.
2
Presidente del Centro de Investigaciones para el Desarrollo; Fundador y Codirector del Centro de Estudios y
Asesora en Salud. Asturias N 2402 y G. de Vera (La Floresta) Quito, Ecuador
Tel: (593-2)506175; 009497417; Fax: (593-2)566714; C. Electrnico: jbreilh@ceas.med.ec
2
profunda discusin terico-poltica, que rebase el simple dominio de los modelos
operativos de nuestro campo de accin.

Lo que est en crisis y requiere ser debatido es el fundamento mismo conceptual y
praxiolgico de la Salud Colectiva, uno de cuyos integrantes fundamentales es la salud del
ecosistema como lo sostuvimos desde hace varios aos [Breilh 1979].

La crtica de los modelos positivistas que se esgrimieron para explicar la salud humana y
las condiciones saludables o destructivas del ambiente construido por el ser humano est
presente en el movimiento latinoamericano de la Salud Colectiva desde los aos setenta,
como lo atestiguan los balances y debates publicados [Franco & Nunes & Breilh & Laurell
1985]. Pero ahora debemos asumir un nuevo ciclo de esa discusin a la luz de las nuevas
posibilidades y desafos conceptuales de una poca de intensa conmocin de los
fundamentos conceptuales del pensamiento cientfico. No se trata entonces de inaugurar un
debate sobre los paradigmas de la salud, sino de dar un salto adelante en el proceso creativo
que ha estado presente en la agenda de la Salud Colectiva Latinoamericana desde su
formacin hace un par de dcadas.


LA ARTICULACION DE LOS PARADIGMAS Y LA PRAXIS, EJE DEL
CONTRASTE ENTRE PARADIGMAS

De lo expuesto anteriormente se desprende que la reflexin sobre los paradigmas de la
Salud Pblica es un captulo importante de la epistemologa de la modernidad, pues en ella
entran en juego las definiciones de una teora de la necesidad, las concepciones sobre los
derechos humanos correspondientes, las categoras y formas de interpretar la calidad de
vida y sus determinantes, y en definitiva, los preceptos y mecanismos de la seguridad
humana, que son los ingredientes esenciales de la salud colectiva y aspectos
profundamente relacionados con el proyecto de la Era Moderna. Por lo cual, si se quiere
trascender una historiografa descriptiva y anecdtica, se debe asumir, de manera explcita,
un posicionamiento epistemolgico claro, que incorpore los vnculos que podramos
denominar epistmicos fundamentales, en los que se sustentan las relaciones entre la
episteme, el modelo interpretativo y las concepciones de praxis, que explican la insercin
histrica de un paradigma cientfico.

A comienzos de los sesenta Kuhn acuo la nocin clsica de paradigma cientfico que
luego amplo en su conocido Posfacio [Kuhn 1969] en el que enfatiz el papel de la
estructura comunitaria de la ciencia en la determinacin del paradigma, concepto que segn
esa versin encierra dos acepciones: la de los valores y creencias que hacen parte de la
constelacin de compromisos de grupo en dicha comunidad y la de los modelos o ejemplos
compartidos dentro de la misma. Lo que los cientficos de una comunidad comparten en
esencia, segn Kuhn, es una matriz disciplinaria formada por las generalizaciones
simblicas; las creencias o modelos; los valores; y los compromisos comunes, utilizados en
la resolucin de problemas concretos, modelados de acuerdo con ejemplos anteriores. Para
Kuhn las caractersticas sociolgicas de la comunidad cientfica son determinantes, as
como los procesos prcticos de resolucin concreta de problemas, argumento que
3
diferencia su abordaje epistemolgico de los de Popper y Lakatos, ms centrados en
procesos de la lgica interna de falseamiento de conjeturas o en la modificacin
heurstica de programas de investigacin, respectivamente [Chalmers 1997]. Kuhn puso
especial nfasis, tanto en el papel del paradigma como organizador del razonamiento
cientfico (matriz terica), cuanto en su condicin de sistematizador de los valores, puntos
de vista de una subcultura especializada.

La categora paradigma se inscribi, a pesar de las limitaciones de su fundamento
estructuralista y de su visin restringida al campo de la comunidad especializada, en una
corriente epistemolgica de ruptura con el molde racionalista, cerrado, de una supuesta
ciencia universal y de la que formaron parte tambin aportes como los de Canguilhem [ ],
Bachelard [1981] y Feyerabend [1985]. Comenz a penetrar en la comprensin sociolgica
de los modelos de prctica a la que los cientficos adhieren en un momento determinado y
favoreci una interpretacin histrica relativista del movimiento interno de transformacin
de las ciencias en dos sentidos interesantes: las matrices disciplinares convencionales o
normales sufren cambios profundos como resultado de la necesidad de explicar
anomalas no resolubles bajo dicha ciencia normal, encontradas en la actividad de resolver
problemas y, la constatacin de que existen confrontaciones interpretativas, pues ms de
una construccin terica puede darse alrededor de un mismo conjunto de evidencias
empricas, lo cual contribuy a alimentar un posicin contraria al monismo terico
prevaleciente.

Pero se puede avanzar en la comprensin de los paradigmas, con sus modelos
interpretativos, cuando se entiende que no agotan su lgica en el marco estrecho de la
comunidad especializada y no son productos exclusivamente acadmicos, sino que se
desenvuelven en el seno de una episteme social y se articulan a las formas de praxis
colectiva. La relacin episteme-modelo-praxis es decisiva en el proceso histrico de
construccin, oposicin y superacin de los paradigmas de la ciencia y es un proceso
insertado en la vida colectiva e indisolublemente ligado a aquella, un proceso cuyo
dinamismo y determinaciones forman parte de cualquier explicacin sustantiva de un cierto
pensamiento cientfico.

Fue Foucault [1978] quien llam la atencin sobre esas reglas generales o presuposiciones
epistmicas inconscientes que rigen el discurso general de la cultura en cada perodo
histrico y fue en relacin a esa idea germinal que, ms recientemente, otros epistemlogos
como Moreno [1995] han sealado que cada ciencia opera bajo ciertas condiciones de
posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico, las cuales
hacen parte de los modos de vida de una sociedad , motivo por el cual, en el seno de una
misma realidad se dan epistemes encontradas porque existen modos de vida opuestos. Pero
esa relacin entre el marco epistmico de una poca y los paradigmas est profundamente
influida por las modalidades de prctica social que operan en la sociedad en cuyo seno se
desenvuelve una determinada praxis cientfica.
4

Entonces al ocuparnos en este
trabajo de la categora
paradigma, hemos procurado
trascender su enfoque clsico,
ms centrado en el anlisis de
una matriz terica disciplinar
y de los valores de la
subcultura cientfica
correspondiente, para enfocar
el problema epistemolgico
de la relacin entre esas
formas del pensamiento
disciplinar, sus concepciones,
sus recortes ontolgicos, sus
puntos de vista y posicionamientos frente al poder, las implicaciones prcticas de dichas
ideas -asunto que se aborda en la primera parte de nuestro anlisis-, respecto a las
condiciones histricas y conexiones prctico polticas en que se desenvolvieron las
implementaciones concretas basadas en dichos modelos -aspecto que se analiza en la
segunda parte del anlisis-.

Hacia la parte final en la que se discute un planteamiento alternativo, se insinan algunos
elementos para el anlisis del papel de los otros saberes en la formulacin del nuevo
paradigma de la salud colectiva. Asunto por dems importante y que desafortunadamente
ha merecido un tratamiento apenas marginal en los anlisis convencionales de la
epistemologa de la salud. En la episteme dominante actual se encuentra una favorable y
necesaria presin para el replanteamiento interno de la ciencias, para el reconocimiento por
ejemplo, de la singularidad, de la diversidad, de la complejidad con sus formas de
discontinuidad y emergencia, aspectos que fueron relegados por el paradigma positivista,
pero no se encuentra un esfuerzo equivalente en la profundizacin de las relaciones
externas de la ciencia con los otros saberes y con la prctica emancipatoria ms amplia, un
empeo decisivo por reinsertar transversalidades como la inequidad y el poder no slo
social, de gnero y tnica- en las nuevas construcciones [Breilh 1996]. Un sesgo que, de
prolongarse, podra significar una sustitucin de fetichismos.

Nuestro trabajo epistemolgico enfrenta serias complejidades, ms aun si las tensiones
paradigmticas estn presionando hacia la reconceptualizacin del propio objeto cientfico
salud que se ha sometido a una profunda discusin en las ltimas dcadas, y suscita una
gama de posicionamientos que van desde las posiciones ultrasubjetivistas [Gadamer 1993]
que la consideran como algo privado, personal, radicalmente subjetivo y por tanto
irreductible como objeto cientfico, hasta varios tipos de propuestas integradoras para una
construccin de tal objeto cientfico, y que hacen parte del debate epistemolgico de la
salud colectiva latinoamericana [Breilh 1979, 1986, 1987; Almeida Filho 1989, 1992,
1999; Samaja 1994; Castellanos 1994; Castiel 1994].


PRAXIS SOCIAL(es)
RELACIONES EPISTEMICAS
EPISTEME(s)
PARADIGMA(s) GENERAL(es)
PARADIGMA(s)DISCIPLINAR(es)
Proceso de produccin cientfica
5
De hecho este tipo de reflexiones son necesarias para poder comprender satisfactoriamente
las posibilidades de un enfoque de ecosistemas. Posibilidad respecto a la cual voy a
sostener a lo largo de estas pginas dos argumentos centrales: 1) que es el modelo
praxiolgico se explica ms adelante- el espacio natural en que cabe una
concepcin integral e integrada de salud y ecosistema; 2) que la discusin de tal modelo
cientfico, as como nuestras prcticas de todo tipo, estn profundamente influidas o
disciplinadas por nuestras estructuras ideolgicas que son la base de la construccin de
sentido en la ciencia [Ebert 1991].


BASES TEORICAS DE LOS PRINCIPALES MODELOS ACADEMICOS SOBRE
LA SALUD (COLECTIVA) Y LOS ECOSISTEMAS

A pesar de que un anlisis exhaustivo de esta compleja problemtica rebasa los lmites del
presente trabajo, caben citarse algunos elementos bsicos que pueden orientar el anlisis
crtico de los abordajes, incluyendo sus concepciones de la prctica, que han estado
presentes en el pensamiento y accin de las entidades acadmicas lo cual implica no
asumir el saber epidemiolgico popular- que se ocupan de la investigacin, enseanza y
operacin tcnica de la salud pblica. Sealar presupuestos bsicos para la formulacin de
los nuevos paradigmas de la salud, en los que cabe una concepcin distinta sobre la
relacin entre la salud y la ecologa.

Todo modelo incorpora como elementos: {1}una forma de recorte del objeto salud y de
interpretacin de la realidad de la salud (dimensin ontolgica); {2}una manera de
entender la relacin entre los objetos de conocimiento de esa realidad y el sujeto que la
conoce, lo cual presupone un punto de vista social y cosmovisin (dimensin
epistemolgica); y {3}una concepcin de la prctica y posicionamiento frente a la
estructura de poder (dimensin praxiolgica). Cada distinto modelo cientfico se caracteriza
por una forma de interpretar esos diferentes elementos y la relacin entre stos.

Para los fines de esta breve reflexin, y partiendo de una clasificacin heterodoxa que
combina lo cognitivo y lo praxiolgico, se pueden destacar tres grandes tipos de modelos
de conocimiento-accin sobre la salud colectiva y los ecosistemas.

Modelo Objetivista-Emprico y Funcionalista

Es la concepcin que hegemoniza el pensamiento cientfico Occidental en la salud, siendo
el positivismo su fundamento primordial. Enlaza una interpretacin emprica de la realidad
como elemento objetivo que existe puro, en s mismo e independiente del sujeto; con
una teora del conocimiento como reflejo correspondiente, de dicho objeto en el sujeto
relacin que Markovic [1972] describe como realismo acrtico-. Para este enfoque, la
praxis es externa y posterior a esa percepcin refleja.

Esta visin reduce la observacin de la realidad al estudio de los patrones de eventos
empricos y, de estos, slo reconoce como cientficamente vlidos aquellos que muestran
una asociacin constante, experimentalmente demostrable, o los que se que se pueden
6
constatar por procedimientos equivalentes o prximos a los experimentos (proxys). No
distingue entre leyes determinantes de eventos y los patrones de eventos; no distingue entre
estructuras generativas y eventos generados; y no distingue entre sistemas cerrados y
sistemas abiertos [Bhaskar
1986]. En la Epidemiologa,
por ejemplo, el realismo
emprico sostiene como
esencial para el conocimiento,
la secuencia entre la
descripcin experimental, su
sistematizacin y la aplicacin
de leyes, donde las
regularidades empricamente
observables y los xitos
instrumentales seran la
condicin necesaria y
suficiente para el conocimiento
de esas leyes, y donde las leyes
de causalidad son simplemente
conjunciones constantes. Es
decir, es el causalismo el fundamento tanto del modelo clsico de la red multicausal de
MacMahon [1975], inscrito en las viejas concepciones asociativas de Hume y en los
enunciados de conjuncin constante de causas c con efectos e; o del neocausalismo,
ms sofisticado y atenuado, de las constelaciones de componentes complejos causales y de
las sistemas de causas suficientes y necesarias de Rothman-Geenland [1998], que reconoce
un margen de incertidumbre en las inferencias causales, pero lo resuelve mediante un
enfoque falsacionista basado en los criterios de Hill, que permitiran transformarlos en
pruebas deductivas de hiptesis. As el modelo termina establecindose alrededor de una
articulacin y secuencia entre una ontologa atomista, una lgica de fragmentacin en
factores causales empricos, y las construcciones funcionales tipo x y.

De esa manera el modelo reduccionista y causal, comprime los tres dominios de la realidad,
-realidad general, realidad actual y la realidad emprica, a una parte de esta ltima
[Bhaskar 1986]. En el caso de la enfermedad, o de la salud si se quiere, para los modelos
basados en el realismo emprico, no hay diferencia entre la enfermedad real, la enfermedad
actual y la enfermedad emprica, pues los procesos se explican slo en el plano de los
fenmenos empricamente observables y sus conjunciones constantes. Pero la enfermedad
emprica con sus patrones de eventos constantemente asociados, es apenas una fraccin de
la enfermedad actual, de la cual forman parte tambin los mecanismos no-empricos
generativos, las determinaciones y formas de movimiento no conjuntivas. Retomando la
clsica asociacin entre el hbito de fumar (fenmeno causal) y el Cncer pulmonar
(efecto), por ejemplo, esa conjuncin es la realidad emprica experimentalmente
demostrable, pero no es toda la realidad actual, pues existen determinaciones claves no-
asociativas de la gnesis de las neoplasias pulmonares, y aun de la propia relacin entre el
fumar y el Cncer, inscritas en la vida del grupo (campo sociolgico), o en la dimensin

Crtica a la Red de Macmahon (I)
(Epi.:E,M yP.Breilh, 1979)
Enfermedad Ingreso del Virus
(Nexo causal
ltimo: simple)
Clase Social
Pluralidad
Conjuntiva de
Causas (Bunge)
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
F
x
Factores Indirect. Asociados
[D14]
7
familiar (campo antropolgico), en las relaciones de poder -clasistas, de gnero y tnicas-
(campo de la teora poltica), e inscritas tambin en las relaciones ecolgicas.

Para esta corriente, en definitiva, el conocimiento de la salud es esencialmente un
movimiento reflejo del objeto en el sujeto; siendo dicha realidad fragmentada, y cuyos
elementos constitutivos se conectan por relaciones simples y lineales en el plano emprico;
cada proceso existe separadamente y se conecta externamente a los dems por relaciones
funcionales que se describen mediante una lgica matemtica que trabaja con funciones
descriptivas formales, en cuya estimacin cuantitativa radica supuestamente la clave del
conocimiento y en cuya relacin radica as mismo la clave de la accin funcionalista de
correccin de factores aislados. Lo colectivo para este abordaje se establece en la
agregacin de series de observaciones individuales sobre hechos que son registrados como
datos de los cuales se desprenden, inductivamente, inferencias y leyes asociativas. La
validez de todo este proceso se circunscribe a la confiabilidad de los registros y a la validez
de las inferencias.


Modelo Subjetivo-Culturalista de Accin Localizada

Surge en oposicin al empirismo y se pone en boga como producto del cuestionamiento de
las bases positivistas de la investigacin convencional. La refutacin al principio de
induccin y a la validez directa de la experiencia perceptiva, llevan a la idea de la prioridad
de la teora. Se sustenta en la idea de que la realidad se construye subjetivamente y que el
marco subjetivo existe a priori para acercarse activamente a una realidad que se formula
de esa forma. Nuevamente aqu la praxis queda relegada como algo externo y se incluye
como algo posterior al acto de construccin del objeto.

Esta forma de deductivismo se sustenta en la idea de que habra una base metafsica del
conocimiento que sera la razn innata o la intuicin creadora. Al incluir desde esta postura
epistemolgica el sujeto activo en el conocimiento, se ofreci indudablemente una apertura
hacia un papel dinmico de lo cultural y lo psico-cognitivo individual, pero de esa manera,
se instal tambin una va de interpretacin culturalista y microsocial, que cerr el espectro
del problema del conocimiento hacia sus dimensiones intuitivas y el dominio cotidiano de
la cultura. Muy ligadas a la influencia del llamado culturalismo antropolgico [Garca
Canclini 1993] que reducen el objeto cultura a lo tradicional y pretenden aislar supuestas
propiedades inmanentes de las comunidades tradicionales, disimulan las distancias entre
culturas desiguales con la doctrina del relativismo cultural que termina institucionalizando
y justificando la marginalidad. Segn Garca Canclini el problema metodolgico ms serio
de ese tipo de abordajes es que se utilizan slo los relatos de los autores, duplicndolos
fielmente, en definitiva un empirismo ingenuo de nuevo signo cualitativo que desconoce
la divergencia entre lo que pensamos y nuestras prcticas, entre la autodefinicin de los
grupos populares y lo que podemos saber sobre su vida a partir de leyes sociales de la
totalidad.

No existe uniformidad en esta lnea y se reconocen varios enfoques a lo largo del tiempo,
desde las posiciones de la etnomedicina clsica con los trabajos de Benjamin Paul, Erwin
8
Ackerknecht y Evans Pritchard, pasando por la antropologa aplicada en los territorios del
mundo colonial y dependiente como los de Margaret Mead, Malinosvky y George Foster,
luego la antropologa mdica de Kleinman y Good que constituye el prototipo de este
enfoque culturalista cerrado y que privilegia una hermenutica centrada en lo individual y
basada en el relativismo cultural [Larrea 1999].

La corriente retoma fuerza ahora en las formas de un constructivismo, pues algunos
tericos posmodernos inscritos en la corriente del neoconservadurismo o influidos por sta,
cuestionan los que han dado en denominarse los mtodos universalizantes y explicitan su
incredulidad respecto a los metarrelatos, instaurando una lgica de deconstruccin [Lyotard
1986] en medio de la cual se han multiplicado los esfuerzos por romper las visiones totales
y adentrarse en los dominios de lo micro, de lo local, de la vida cotidiana e individual. Este
movimiento ligado en su fundamento filosfico al posestructralismo francs, ha influido
poderosamente las ideas contemporneas, incluidas las del campo de la salud pblica, ha
sido calificado como ...uno de los movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos
de nuestra poca [Habermas 1981] por estar impregnado de una fuerte tendencia a la
subjetividad egocntrica, de una visin que cierra el campo en lo micro y en las expresiones
locales de lo cultural, a nombre de esa ruptura con la totalidad y las nociones globalizantes
y del rescate de los anti-principios de la diferencia y la multiplicidad, en la teora la poltica
y la vida cotidiana [Breilh 1999]. Equivale a un tipo de pluriculturalismo conservador que
es parte de una poltica de asimilacin que hace abstraccin de la inequidad que se da entre
las culturas y de su poder diferencial para ejercer significados y condicionar la
subjetividad. Esa comprensin del culturalismo critica la tirana de la totalidad y la
sustituye por una dictadura de lo local, de la parte, del fragmento [Best 1989]. Como lo
haba hecho notar Grasmci [1961]en otro tiempo, ese tipo de abordajes termina convertido
en un aglomerado indigesto de fragmentos de diferentes concepciones del mundo, un tipo
de humanismo posmoderno que atomiza la realidad sin idea alguna de los procesos
unificadores ms generales.

En la era del Estado neoliberal han proliferado esos planteamientos que se han convertido
en el basamento terico de muchas de las llamadas modernizaciones neoliberales de los
programas y sistemas de salud y de las versiones ms conservadoras de la descentralizacin
del Estado, donde en ausencia de un principio unificador y de un concepto de totalidad, se
acenta el nfasis en lo local, en la discontinuidad y aun ms en el rol determinante de lo
individual, todo lo cual termina implicando un fortalecimiento de la dominacin poltica
[Collins & Green 1994].

Modelo Praxiolgico Participativo

Coloca la relacin dinmica objeto-sujeto como eje del conocimiento e inserta la praxis
como sustento y condicin de dicha relacin y no como un elemento externo. El reflejo
inductivo de la percepcin, puro y directo, no existe, como tampoco las operaciones
deductivas a priori, pues ese objeto puro, en s, y la subjetividad a priori son apenas
abstracciones pobres, ya que el sujeto slo puede serlo en relacin con lo que conoce, lleva
siempre el sello del objeto, y las caractersticas del objeto contienen siempre elementos
subjetivos, pues las experiencias perceptivas no estn nica y directamente determinadas
9
por las imgenes y estmulos de la naturaleza, sino que dependen de la cultura, de las
estructuras simblicas por cuya intermediacin leemos la realidad. Es decir, aunque los
objetos de la naturaleza existieron antes del surguimiento de la humanidad, slo son objetos
de conocimiento en cuanto estn en relacin con nosotros [Markovic 1972]por intermedio
de nuestras estructuras simblicas.

El modelo praxiolgico establece, por consiguiente, una ruptura epistemolgica importante
y necesaria para el pensamiento y la prctica en la salud colectiva. Es as, por que desde
una ptica praxiolgica, que busca conocer una realidad para transformarla integralmente,
no se pueden enfocar slo los patrones de eventos y sus asociaciones constantes, dejando a
un lado los procesos generativos que determinan dichos fenmenos, pues de esa forma se
pierde la capacidad de explicar el carcter, favorable o negativo para la salud, de los
fenmenos de la naturaleza y de sus condiciones sociales, y adems, se tiene que recurrir a
la solucin absoluta de que tal caracterstica protectora o destructiva sera un en s de los
fenmenos. La obvia consecuencia de ese tipo de interpretacin empirista es la creencia de
que el mundo est formado por fenmenos ecolgicos que seran en s mismos
destructivos o favorables para la vida y de que los procesos sociales existen en s mismos
como variables positivas o negativas para la salud. La geografa del mundo, su esfera
ecolgica, el llamado medio ambiente, se asumira de ese modo como un gran recipiente
pasivo y externo de la vida, un espacio plano reducido a fenmenos que se tocan slo
externamente y forman patrones de asociacin entre cada uno de esos factores, positivos o
negativos y la ocurrencia de enfermedades, por ejemplo.

El punto anterior es clave para un nuevo paradigma de la salud pblica pues parte de que la
naturaleza no es un dominio separado y diferente de la sociedad y sus problemas. La
sociedad no es ms que el producto ms acabado de la naturaleza. La actividad de la
sociedad humana modela su propia geo-ecologa y esta a su vez revierte su efecto sobre las
condiciones del ser humano. As, la geografa con sus condiciones ecolgicas no son, frente
a la salud, un simple reservorio esttico de climas, de contaminantes, de parsitos, de
vectores de la trasmisin infecciosa, etc., sino un espacio histricamente estructurado
donde tambin se expresan las consecuencias benficas y destructivas de la organizacin
social, donde los procesos del entorno natural llegan a ser mediadores necesarios y donde
se transforman las condiciones de reproduccin social dominantes en bienes o soportes
naturales que favorecen la salud, o en fuerzas destructivas que promueven la enfermedad.

Es decir, el movimiento de las contradicciones sociales y de los problemas derivados de la
concentracin de poder y generadores de inequidad, se recrean y se expresa en las
cambiantes condiciones ecolgicas que, por su vez, tambin inciden sobre la vida social
[Breilh y col. 1991]. El caso del deterioro de los circuitos epidemiolgicos en zonas del
Brasil y la acumulacin epidmica en los espacios sociales relegados como secundarios, en
los que se impone el hacinamiento, la precariedad laboral, y sistemas desesperados de
supervivencia y migracin, donde se disparan las tasas de contacto y reproduccin de
parsitos; microrganismos a los que la miseria favorece para su potencial bitico, ilustra esa
estrecha relacin entre lo social y lo ecolgico [Sabroza et. al 1992].

10
Pero adems, la salud pblica tiene que saldar cuentas con el subjetivismo cultural, pues
tampoco se pueden enfocar slo las construcciones subjetivas surgidas en los dominios
particulares o individuales de la realidad del ser humano, sin relacionarlas con el
movimiento generativo o gentico del conjunto dinmico y concatenado de los procesos
econmicos, polticos e ideolgicos ms amplios.

La visin integral rompe, por tanto, el molde empirista formado por una ontologa
atomista, una metodologa asociativa factorial y una prctica funcional circunscrita a la
correccin puntual de factores; rompe igualmente con el molde formalista dado por una
ontologa discursivista y simblica, una metodologa de recorte descontextualizado de
construcciones subjetivas y de relatos diversos inconexos y sin un discurso de conexin con
el discurso del otro, sin puntos de unidad ni explicacin de las relaciones y conflictos
entre grupos situados en puntos distintos de la estructura de poder e inequidad, y
finalmente, una prctica fragmentaria circunscrita a las concepciones culturales y a los
lmites de los intereses de cada grupo.

A nuestro modo de entender, el paradigma praxiolgico asume una ontologa que podra
calificarse como realismo dialctico, que concibe una realidad constituida tanto por los
procesos derivados como por los procesos genticos, una realidad que tiene una historia,
que rebasa lo emprico observable e incorpora la realidad actual ms amplia y los procesos
generativos pretritos; una realidad compleja y jerarquizada, donde el movimiento de
determinacin o produccin (orden gentico) de todos los procesos y de la salud
particularmente, va de lo singular y particular (micro), hacia lo general (macro), pero cuya
reproduccin (orden estructural) implica la accin de lo macro hacia lo micro; donde lo
social y lo biolgico son como lo diverso en medio de la unidad de la naturaleza; una
realidad en la que los fenmenos no son slo causados sino que son determinados tambin
por otra formas de regulacin del devenir de la naturaleza, como el automovimiento por
oposicin, las relaciones funcionales, los eventos probabilsticos y caticos, cuyo margen
de accin est dado por las determinaciones ms amplias que los atraviesan como son las
relaciones de poder y las respectivas construcciones culturales, de tal manera que no
existen actos absolutamente determinados, ni actos absolutamente contingentes, sino
espacios y momentos de contingencia en el seno de una realidad determinada, todo lo cual
quiere decir que la determinacin no es absoluta por parte de ninguna ley de la naturaleza y
la sociedad, sino que establece los modos e devenir en cuyo seno ocurren contingencias; en
ese movimiento a las poblaciones humanas no slo se les expone sino que se les imponen
procesos destructivos ligados a las formas de inequidad en la vida social, y a la vez
procesos perfeccionadores y protectores ligados a las formas solidarias y equitativas de
organizacin de la vida social; una realidad donde hay campo para que opere la identidad
cultural propia de los grupos en la determinacin de sus modos de vida, pero donde
tambin hay un movimiento multicultural del conjunto y elementos ideolgicos que
atraviesan a toda la sociedad; finalmente una realidad en que ningn orden de accin es
prescindible o de menor importancia, pues se considera que, as como los grandes procesos
de la estructura productiva y del mundo poltico y cultural inciden en la determinacin de la
historia de los grupos y de las personas, as tambin las acciones de la vida cotidiana son
histricas porque son la mediacin entre la reproduccin inmediata de la existencia y las
formas ms altas de lo colectivo [Heller 1987].
11

Para trabajar con esa visin de la Salud Pblica se requiere metodolgicamente de un
metarelato crtico que no se pretenda como una narrativa maestra o discurso matriz, y que
no impida la vigencia de las distintas visiones culturales, sino que opere como un
metadiscurso que permita comprender los procesos de la salud colectiva como totales, que
ofrezca a los estudios sobre lo simblico una teora social y poltica, y que pueda operar
como un instrumento de coordinacin de una lucha emancipadora en la cual cobren vida los
discursos de los otros y sus articulaciones, pero no se difumine su pertenencia social
[Mclaren 1997; Garca Canclini 1993].

En concordancia con ese marco praxiolgico se comprende que la lgica de la descripcin
de la salud colectiva no puede ser exclusivamente matemtico formal, es decir cuantitativa,
ni exclusivamente atributiva y textual. Se requieren operaciones lgicas atributivas y
funciones descriptivas formales para describir la realidad de salud, es decir necesitamos
buenas matemticas pero tambin buenos procedimientos de observacin intensiva y
anlisis cualitativo para mirar la realidad, no solo como fruto de la necesidad de mayor
rigor acadmico, sino para poder articular el discurso de la ciencia, de lo acadmico con los
discursos que pertenecen a otras formas de saber que tienen mucho que hacer en la lucha
por la salud. En resumidas cuentas, se requiere de un mtodo analgico dialctico que no
desprende sus reglas ni de la observacin pura ni de ninguna facultad terica sino de la
praxis, pues es en la produccin humana donde la actividad se transforma en los modelos
con que los seres humanos se apropian del mundo y desprenden las reglas necesarias para
arrancar y desarrollar el proceso de conocimiento [Samaja 1993].

Cierta crtica al monismo lgico que se impuso en la vertiente acadmica muy ligada al
enfoque empirista y al predominio de un paradigma cuantitativista, pretende sustituirlo
ahora por un paradigma culturalista, pero nada ganaramos si pasamos del fetichismo de los
nmeros y los malos usos de las estadsticas, al fetichismo de los discursos y de los malos
usos de las tcnicas cualitativas.


Algunos Aspectos del Debate Contemporneo

En aos recientes, la crtica epistemolgica ms avanzada penetra no slo en una discusin
del campo interno de la ciencia, sino que se dirige hacia una transformacin radical de la
relacin entre la ciencia y los otros saberes. En lo que atae al campo interno el despunte
de una creciente preocupacin por salir de los moldes de toda forma de determinismo s
clave y entraa tanto posibilidades de avance, como de retroceso a una sustitucin de
fetichismos cambiar las rigideces del determinismo por la alienacin del indeterminismo-
y en cuanto al campo externo, la crtica a la visin unicntrica del pensamiento de la
Ilustracin positivista que se ha incrustado en el pensamiento cientfico, es otro elemento
marcante del clima epistmico contemporneo, y va ligada a un proceso de cuestionamiento
de cualquier tipo de autoritarismo e iluminismo en el campo prctico poltico.

A nuestro entender el tratamiento del primer problema, el del determinismo, requiere de
una comprensin de la diferencia entre determinismo y determinacin, pues es algo distinto
12
sostener que la realidad y sus fenmenos dependen o estn causados totalmente por un
conjunto elemental de leyes de cuyo conocimiento depende toda explicacin, y es cosa
distinta comprender que existe en la realidad un modo de devenir con procesos generativos
en los que intervienen, con mayor jerarqua, algunos procesos cuyo peso es definitorio a la
hora de establecerse los lmites y contenido del movimiento en su conjunto. As por
ejemplo, en la realidad social y en la evolucin de un ecosistema hay relaciones mltiples e
interdependencias de varios signos, pero las formas de devenir del conjunto, por ejemplo,
las condiciones histricas de poder y concentracin de la propiedad, atraviesan esas
relaciones sobre determinndolas, es decir, la historia del todo social, pone lmites y
algunas caractersticas a la historia de las partes y sus relaciones, aunque no de manera
absoluta porque existen tambin momentos y fenmenos imprevistos, espacios de
indeterminacin que son parte de la realidad y que en algunos espacios circunscritos
pueden producir consecuencias determinantes. Las regularidades entonces no son absolutas
en un sistema, pero tampoco existe ausencia de jerarqua y determinacin en el sistema.

En cuanto al problema de la relacin de los paradigmas cientficos con los otros saberes,
estn implicados dos tipos de problemas: primero, lo que se ha denominado la necesidad de
una segunda ruptura epistemolgica [Santos 1995] que alude al hecho de que una vez
ocurrida la primera ruptura descrita por Bachelard del pensamiento cientfico con el sentido
comn, se vuelve indispensable un reencuentro de la ciencia con el sentido comn, un
nuevo vnculo entre una ciencia que se renueva, que al hacerlo contribuye a generar un
sentido comn ms evolucionado y que se plantea como uno de sus propsitos el producir
juntos una nueva forma de conocimiento. Esa revalorizacin de los otros saberes y la
superacin de los moldes rgidos del cientificismo es lo que se ha denominado ciencia
posmoderna -algunos utilizan la denominacin posnormal, en una clara alusin al
concepto kuhniano de paradigma normal- que, en su versin progresista gira sobre la
bsqueda de una nueva configuracin del conocimiento humano ligada a la emancipacin
social e individual y la equidad entre los discursos; en segundo lugar, presupone la
redefinicin de las relaciones de la ciencia con el poder y un replanteamiento
democratizante de su vinculacin con las tareas participativas de construccin amplia de
una sociedad de equidad.

Porque la otra vertiente postmoderna neoconservadora trabaja en cambio en direccin
opuesta. Se ha inscrito en el momento de la crisis de los paradigmas de la ciencia moderna
en un sentido regresivo, deconstruyendo todo enfoque sistmico, sobredimensionando lo
individual, lo local y la diversidad. Una negacin de la dimensin total de la realidad, que
trata de desarmar las posibilidades de un movimiento solidario y concatenado, en la
totalidad y en lo local simultneamente, y vinculado a la emancipacin de la sociedad, a la
construccin de equidad profunda y a la tan necesaria disolucin autntica de toda forma de
concentracin de poder excluyente.

Un aspecto de enorme inters para el modelo praxiolgico es lo que ha dado en llamarse la
ciencia de la complejidad [Morin 1996]. En aos recientes y tambin como rplica a las
concepciones del paradigma positivista que domin buena parte de la actividad cientfica, y
que expandi en todos los campos disciplinares su nfasis en la lgica de la generalizacin
bajo un modelo terico determinstico, surgen propuestas contrarias, encaminadas a buscar
13
la diversidad y los micro patrones de desorden e indeterminacin [Almeida e Paim 1999].
A la preocupacin positivista de encontrar leyes como reducciones simples de la realidad se
opone la necesaria comprensin de la complejidad.

En efecto, el marco histrico del positivismo como pensamiento cientfico hegemnico,
heredero de la Ilustracin, se desenvolvi bajo la episteme dominante de la Modernidad
Europea, centrada en el culto a la razn y el poder de la ciencia que poda reducir todas las
explicaciones del mundo en la forma de leyes. La ciencia europea se converta as en el
instrumento nico de todo saber y en la herramienta de una historia siempre progresiva.
Eran momentos en que se impona paralelamente desde el Siglo XVIII, la nocin
ensimismada de que naca en Europa la civilizacin y de que los otros pueblos con sus
saberes deban medir el avance de su cultura y pensamiento respecto a esa nica vara del
progreso. Los modelos que surgieron bajo el manto positivista tuvieron como presupuestos
el monismo y el determinismo que son dos puntos de anlisis de los argumentos
epistemolgicos actuales.

El clsico reconocimiento de la dialctica de la diversidad se expande ahora en las
interesantes formulaciones de la complejidad y emergencia, que encajan en el marco de lo
que ha sido designado como ciencia de la complejidad [Morin 1996]. Se busca impulsar
un principio de explicacin ms rico que el de la simplificacin (separacin/reduccin) que
podemos denominar principio de complejidad y que trata de reconocer los trazos
constitutivos de lo complejo, que no contiene apenas la diversidad, desorden, aleatoreidad,
ms comporta, evidentemente tambin, sus leyes, su orden, su organizacin.

En la Salud Colectiva Latinoamericana la construccin de una visin de la complejidad ha
sido un largo proceso de acumulacin que se activ en la dcada de los setenta en campos
como el de la Epidemiologa, cuando comenzaron a formularse los primeros
planteamientos sobre la relacin entre la determinacin histrica estructural y biolgica de
la enfermedad [Laurell 1977]; cuando se publicaron los primeros trabajos crticos sobre el
carcter multidimensional de la determinacin de la salud y el anlisis de los ecosistemas
con sus procesos generales, particulares y singulares-, en los que se entrelaza el
movimiento contradictorio, destructivo y protector de los procesos biolgico individuales
con los procesos colectivos de varios rdenes [Breilh 1979]. De esas primeras rupturas con
el marco reduccionista, se avanz en aos posteriores hacia la complejidad de distintos
tipos de movimiento que participan en la determinacin y que implican un intenso
dinamismo entre los dominios colectivo ms amplio, la vida cotidiana y los procesos
genofenotpicoshistrico estructurales, de retroalimentacin, de causacin simple,
probabilsticos y caticos- [Breilh 1987]; se implementaron slidos cuestionamientos a los
rgidos moldes metodolgicos de la epidemiologa emprica [Almeida 1989, 1992a, 1992b];
y se han propuesto algunas soluciones para la articulacin de esa realidad compleja de la
salud donde operan procesos de varios dominios, dimensiones y niveles jerrquicos bajo
relaciones de subsuncin [Breilh 1987] o interfases jerrquicas y planos de emergencia
[Samaja 1997] donde tales interfases constituiran el lugar de articulacin de problemas y
de incerteza de la teora [Schramm & Castiel 1992]; las colocaciones acerca de la
construccin histrica del espacio de la salud y su eco-geografa [Breilh et al. 1987 Sabroza
1992].
14

La discusin de los paradigmas de la salud colectiva se ha beneficiado ricamente de los
avances y propuestas generados desde otras disciplinas, a pesar de que las construcciones
hegemnicas del objeto han determinado un benigno descuido de un trabajo
interdisciplinario ms cuidadoso [Trostle 1986]. A manera de ilustraciones representativas
se puede mencionar sin embargo algunos contactos relevantes. Se esgrimieron, por
ejemplo, argumentos importantes desde la antropologa respecto a la articulacin entre la
trama histrico estructural y los variados procesos culturales del modo de vida para la
produccin y reproduccin de las condiciones de salud [Menndez 1990, 1991]. Tambin
desde el campo de la geografa surgieron aportaciones de gran influencia para la ruptura de
las nociones convencionales sobre el espacio y el tiempo de la salud que se haban
enquistado en las versiones empiristas, no slo los trabajos clsicos de geografa de la salud
[Harvey 1973], sino importantes producciones ms recientes [Santos 1985, 1997]. Tambin
las ciencias bsicas biolgicas han ofrecido aportes de los que se han nutrido los nuevos
paradigmas de la salud, es el caso de los profundos replanteamientos de la relacin
genotipo-fenotipo-ambiente [Levins & Lewontin 1985], o las propuestas desde la gentica
para la articulacin con lo social [Penchaszadeh 1994]; as como aportes surgidos desde
una nueva entomologa para el replanteo de la relacin entre los procesos histrico
estructurales, el comportamiento de los insectos vectores [Miranda 1985]. En fin, unas
veces por fertilizacin cruzada y en otras porque los objetos de preocupacin de dichas
disciplinas se relacionan de una u otra manera con el objeto de la salud, han sido muchos
los puntos de contacto epistemolgico.

ALGUNAS LECCIONES DE LA HISTORIA DE LOS PARADIGMAS DE LA
SALUD PBLICA

En momentos en que vuelve a difundirse la preocupacin por una nueva salud pblica es
especialmente importante extraer algunas lecciones de la historia y desentraar las posibles
conexiones entre algunas divergencias del pasado y las de la actualidad. Establecer cul o
cules de los modelos terico prcticos ha primado y porqu. Reconstruir el panorama del
cambio de paradigmas sin caer en una versin elitista y lineal de la historia de la Salud
Pblica.

El desenvolvimiento de una ciencia no es lineal, ni siempre progresivo y el caso de la Salud
Pblica no es excepcin. En la mayor parte de veces al revisar el pasado, lo que se observa
es un conjunto de debates histricos entre paradigmas que no responden slo a la lgica
interna de la disciplina, sino a condicionamientos polticos y epistmicos de la sociedad,
motivo por el cual es un error tratar los modelos terico-prcticos como una secuencia
simple nica de acumulaciones, pues lo que ha caracterizado el desarrollo del conocimiento
es la contraposicin de visiones, y aunque una de aquellas permanezca subordinada y
menos visible no por eso es menos real, ni ha dejado de participar en la historia del saber.

A pesar de la autonoma relativa de la ciencia y aunque los paradigmas no siempre se
muestran ntidamente ligados a intereses o clases sociales especficos, ni se hallan
configurados con pureza, implican una lectura particular de la confrontacin entre la
vertiente conservadora del pensamiento que alimenta el poder y la hegemona, frente a los
15
propsitos emancipadores de los grupos democrticos y el pensamiento que los impulsa; un
condicionamiento del que ninguna forma de pensamiento puede escapar. La reflexin
histrica, y epistemolgica debe procurar no slo identificar los paradigmas de cada poca
sino sus relaciones para completar el su ciclo.

Con la aparicin de la sociedad moderna se consolid un vnculo activo entre la
produccin, el poder y la ciencia institucionalizada. Las distintas ramas de dicha ciencia,
segn su especificidad, fueron convertidas en instrumentos decisivos para el crecimiento de
la fuerza productiva, o para planificacin estatal y la gobernabilidad. El descubrimiento de
materias primas (Siglo XIX), la ingeniera de procesos (primeras dcadas del Siglo XX) y
la instantaneidad de la comunicacin digital para el dominio global de la economa
(Capitalismo tardo) son claros ejemplos de la primera funcin directamente productivista.
Pero tambin cierta actividad cientfica ha cumplido un papel importante en la
reproduccin, control y legitimacin del poder y la reproduccin de la estructura simblica
que sustenta una forma de hegemona; as lo evidencia la propia historia de la Salud
Pblica. Un ejemplo extremo y ampliamente documentado de ese tipo de funcin ocurri a
principios de Siglo, cuando los intereses de la Petrolera Standard Oil y del gobierno
norteamericano lograron abrirse paso y transformar su imagen negativa en el clima
histrico generado por la Revolucin Mexicana, mediante la penetracin y el
ablandamiento -revestidos de inocente filantropa-, de una campaa de
investigacin y prevencin de la fiebre amarilla [Solrzano 1997].

La confrontacin de paradigmas se comprueba en el caso de la Epidemiologa cuando
observamos que en el Siglo XIX mientras los sectores conservadores se inclinaban por las
concepciones y preceptos del contagionismo, los sectores democrticos respaldaban la
teora social del miasma; mientras en las primeras dcadas del Siglo XX los grupos
conservadores sustentaban el paradigma cerrado de la teora del germen y de la
unicausalidad, los de pensamiento ms avanzado apoyaban un paradigma social incipiente
ms abierto; ya en las dcadas posteriores del siglo actual, el canon rector del pensamiento
conservador ha sido el multicausalismo emprico, y el funcionalismo que lo proyecta en la
prctica, mientras las propuestas ms progresistas se han inclinado por un paradigma
multidimensional, integrador y participativo.

Los programas de apertura sanitaria de puertos y territorios econmicos de la poca
colonialista hasta el ltimo tercio del Siglo XIX, se inscribieron en el propsito de
consolidar el aparato econmico y poltico en los espacios de conquista que los centros
coloniales abran en el mundo colonizado, la aplicacin de una versin de ultramar del
modelo contagionista y de la polica mdica, al mismo tiempo que casa adentro se
implantaba la versin central de la polica mdica, con su paradigma epidemiolgico
contagionista y su lgica normatizadora, centralista y autoritaria, que contribua a
consolidar la nueva configuracin del espacio urbano, especialmente propicio para el
desenvolvimiento de la revolucin industrial y la implementacin del capitalismo de la
Gran Industria. Pero en el seno de esa misma sociedad y en oposicin a la episteme
normatizadora y marcada aun por los ecos de la lgica absolutista, irrumpi el pensamiento
liberal revolucionario, con su episteme ligada a la urgencia econmica y humano-poltica
del dejar circular y dejar hacer, contradiccin histrica de enorme peso epistemolgico y
16
las primeras expresiones de un sanitarismo contrahegemnico, que emanaba de las
dramticas condiciones de la fuerza de trabajo en las fbricas europeas que como las de
Manchester y Birmingham vivan la avidez por la prolongacin inhumana de la jornada de
trabajo [Breilh 1979; Tesh 1988].

Ya en el perodo del capitalismo monoplico, a fines del Siglo XIX y comienzos del XX, el
cambio del eje productivista hacia las formas intensivas y de mayor tecnificacin, forzado
tambin por la lucha social para limitar la duracin de la jornada laboral, otorg
centralidad epistmica en la salud al rendimiento y exploracin de la mquina corporal,
la investigacin de la fatiga. Simultneamente en esta nueva etapa de expansin y
desarrollo de las fuerzas productivas, se torn indispensable la profundizacin del estudio
de la naturaleza. La indagacin microbiana pasteuriana, en cuyo seno se acun la teora del
germen estuvo directamente ligada a las industrias cervecera, siricultora y ganadera. Era la
base histrica adecuada para un paradigma cientificista como el flexneriano que se cerraba
drsticamente al mundo social y se tornaba profundamente biologicista. Pero al mismo
tiempo, que se levantaba la infraestrutura nata de tal paradigma que era los hospitales, el
pueblo asalariado creca en su organizacin y demanda hasta consolidar a fines de los 40s y
50s un pacto social para el acceso a esos servicios por intermedio de la seguridad social. Es
en concordancia con esa lgica y bajo la episteme contraria de los derechos sociales, que se
incub un modelo de salud pblica subalterno que podramos ligarlo paradigmticamente a
pensamientos como el de Stern y Sigerist [Breilh 1979]. Es una poca en que de alguna
forma los dos paradigmas opuestos comparten elementos positivistas comunes [Almeida &
Paim 1999] pero que se insertan en lgicas distintas frente al tema de la equidad y la
distribucin.

Hacia las dcadas de los 50s y 60s se produce una de las ms importantes crisis del
capitalismo monoplico de entonces, el trastrocamiento de la anterior compensacin
urbano rural, e irrumpe una acumulacin de desempleo que rebasa los mrgenes clsicos
del ejrcito industrial de reserva, acumulndose desde entonces una creciente masa de
subasalariados errneamente denominada por algunos como masa marginal o de
excluidos- que ha sido desde entonces vital para la acumulacin de capital funcin de
contencin salarial- pero a la que no se pudo ofrecer las conquistas del pacto social como la
seguridad social. Si a lo anterior sumamos la aparicin de los primeros signos de ineficacia
del modelo hospitalario-asistencial, se podr comprende como empezaron aos propicios
para el surgimiento de lo que Arouca denomin el modelo preventivista. Por el mismo
motivo que la masa subproletaria no era una prioridad econmica, ni tampoco implicaba
una acentuada preocupacin poltica por su bajo nivel de organizacin, la lgica de ese
tiempo, que impregn el paradigma preventivista era la de la prioridad limitada y, adems,
ante la clara primaca e influencia del modelo hospitalario, el modelo se mantuvo
fuertemente medicalizado. As se explica que a partir del hito de la Conferencia de
Colorado Springs se establece un tipo de medicina preventiva, bsicamente medicalizada y
con escaso nfasis preventivo real. [Breilh 1979; Tesh 1988; Almeida & Paim 1999] El
modelo epidemiolgico correspondiente a esa lgica era el de la multicausalidad -cuya
crtica ya se plante en Amrica Latina desde la dcada de los 70 y slo recientemente en
algunos ncleos del Primer Mundo-. La expresin final de este perodo del capitalismo, en
que aun se mantiene en la episteme dominante un respeto, aunque atenuado, por los
17
derechos del pacto social y la responsabilidad del Estado por tales derechos es que surge la
variante de Alma Ata de salud para todos y que aun plantea extensin de cobertura pero
con servicios simplificados, desprovistos de un sistema global de medicina socializada,
peor aun de un sistema de integral de prevencin. En Canad surge la tesis importante del
Informe Lalonde que contradice la ptica reduccionista que se impone en la prctica de las
instituciones internacionales ms all de su retrica, y que se abre integralmente al
conjunto de la reproduccin social, reforzando la idea de una promocin integral, de
defensa de la calidad de vida y de preocupacin por el ambiente. La viabilidad de dicho
planteamiento an algunas ciudades canadienses se debi a la existencia de un sistema de
medicina socializada. Para el caso de Amrica Latina, en esta etapa se desarrolla en los
ncleos ms democrticos una primera fase de reconceptualizacin y crtica epistemolgica
del modelo emprico funcionalista imperante y se sientan las bases terico organizativas de
lo que ms tarde de consolidar como un movimiento que se plantea como
contrahegemnico el paradigma general de la salud colectiva y el paradigma de la
epidemiologa crtica.

Es en los aos 80 que comienza la deconstruccin de los derechos sociales y de la salud
con el advenimiento del Estado neoliberal. El llamado capitalismo tardo de la
globalizacin presupone un nuevo orden en que las economas centrales abandonan el
esquema fordista y el estado benefactor e implementan una reestructuracin en redes de la
organizacin empresarial, descentralizndolas pero al mismo tiempo acentuando el control.
Es una era de purificacin de la relaciones capitalistas de las impurezas sociales en
momentos de extrema debilidad ideolgica y organizativa de las bases sociales. Se desata
un proceso de agresiva competencia para lo cual se implementan dos estrategias de
recomposicin productiva: la versin ms benigna que se hizo posible en contextos ms
ricos y estables llamada toyotista- de redireccionar el taylorismo y reorganizar el
trabajo por involucramiento obrero, y la ms drstica aplicada en contextos del capitalismo
ms pobre de flexibilizacin del trabajo mediante con sus funestas y masivas consecuencias
en la salud de la masa trabajadora. En Amrica Latina se da un empobrecimiento acelerado
ligado a la desvalorizacin de sus capitales. En ese contexto la demolicin de todos los
rezagos de proteccin colectiva y solidaria como los de la seguridad social y la del Estado
es un a necesidad estratgica vestida del ropaje de la modernizacin. Es un perodo de
eficacia del poder, retroceso del derecho y masiva degradacin de la calidad de vida y la
salud [Breilh 1999].

La complejizacin de funciones en el Estado neoliberal ha determinado una diversificacin
de funciones en el marco de paradigma hegemnico de la Salud Pblica. El proceso de
cancelacin del Estado benefactor y la racionalizacin del gasto ha demandado de la Salud
Pblica el estudio de niveles mnimos de supervivencia y clculos de focalizacin,
investigacin de paquetes, pisos o planes mnimos de atencin, clculos de subsidio a la
demanda, investigacin de conjuntos de morbilidad manejable o evitable, y aun la
investigacin de trazadores genticos para la seleccin y exclusin laboral. Todo hace parte
de la episteme de los mnimos derechos con la mxima productividad.

La necesidad de optimizar la gestin bajo el mnimo gasto han requerido tambin la
realizacin de investigacin de alternativas gerenciales de carcter y autolimitacin
18
funcional. Por ltimo, la urgencia estratgica de administrar la miseria han precisado de
estudios sobre la mxima resistencia gobernable y sobre las culturas locales para la
produccin de instrumentos de comunicacin y persuasin [Breilh 1998]
El modelo neoliberal ha generado sus propias contradicciones y constreimientos, lo cual
desde el punto de vista socio-poltico le lleva a una profunda crisis de gobernabilidad que
es el momento en que resurge la retrica de la nueva salud pblica. Aqu nuevamente
encontraremos las divergencias de intereses y la contraposicin de lgicas diametralmente
distintas para pensar lo nuevo. Si de lo que se trata es de remozar los viejos esquemas de
salud para todos e insumirles vitalidad en momentos de extrema crisis de legitimidad,
entonces el trabajo estar condenado al servicio de nuevas formas de hegemona, si de lo
que se trata es de fortalecer una propuesta inscrita en la construccin de una sociedad
humana y democrtica, basada en la equidad plena


HACIA UN PARADIGMA INTEGRAL

A la luz de las reflexiones expuestas y de esta breve revista histrica podemos intentar un
esclarecimiento de los trminos del debate conceptual necesario y algunos lineamientos
bsicos sobre las bases de una nueva Salud Colectiva.
A pesar de la madurez alcanzada en la tarea epistemolgica en la salud colectiva
latinoamericana y de su rico contacto con las formulaciones del pensamiento filosfico y
epistemolgico contemporneo, queda aun trabajo por hacer en varias lineas: el debate
acerca del carcter determinado o indeterminado de la realidad y por tanto de los
presupuestos bsicos de una teora de la causalidad; concomitantemente con lo anterior, el
debate sobre el carcter continuo o discontinuo de la realidad, con sus implicaciones para la
interpretacin de la existencia o no de procesos unificadores que podramos denominar
transversalidades- cuyo esclarecimiento es necesario para imprimirla al proceso una
direccionalidad y para concebir las diferentes formas de accin, as como los criterios para
evaluarlas; por otro lado, hay que contrastar el contenido y las implicaciones de las
distintas acepciones de la complejidad, con todo lo que aquello implica para la
comprensin de la relacin social-biolgico -si se trata de un nueva teora de los sistemas, y
de ser as, como sera su organizacin jerrquica- A pesar de la madurez alcanzada en la
tarea epistemolgica en la salud colectiva latinoamericana y de su rico contacto con las
formulaciones del pensamiento filosfico y epistemolgico contemporneo, quedan aun
trabajo por hacer en varias lineas: el debate acerca del carcter determinado o
indeterminado de la realidad y por tanto de los presupuestos bsicos de una teora de la
causalidad; concomitantemente con lo anterior, el debate sobre el carcter continuo o
discontinuo de la realidad, con sus implicaciones para la interpretacin de la existencia o no
de procesos unificadores que podramos denominar transversalidades- y para las
diferentes formas de concebir la accin y la nocin de progreso; por otro lado, las distintas
acepciones de la complejidad, con todo lo que aquello implica para la comprensin de la
relacin social-biolgico -si se trata de un nueva teora de los sistemas, y de ser as, como
sera su organizacin jerrquica-, y las prioridades para una accin eficaz; es igualmente
importante el debate sobre el peso determinantes del orden micro o el orden socio
estructural macro en la determinacin; es decisivo el estudio de la relacin necesaria o la
inconmensurabilidad entre la ciencia y el saber popular, as como los vnculos entre los
19
trabajadores especializados de la ciencia y la poblacin en el proceso de conocimiento; la
forma de participacin de la epidemiologa en la gestin contrahegemona o
funcionalidad-.

La nueva salud pblica si quiere posicionarse como recurso cientfico tcnico de la
humanizacin de la vida en el trabajo; en la defensa del consumidor; en la construccin de
una cultura de la vida y una subjetividad emancipadora; en la conquista de la equidad en el
poder de decisin y en el usufructo y acceso a los bienes; y en las relaciones con la
naturaleza-; si anhela participar frontalmente en el impulso de la calidad de vida; y si
deseo constituirse en una herramienta vlida para el control social; tiene que poseer ciertas
caractersticas bsicas:




Caractersticas Bsicas de un Sistema de Salud Pblica

Direccionalidad:

El modelo de conocimiento-accin debe asumirse como un instrumento organizado
alrededor de la bsqueda de una autntica equidad -social, de gnero y etno-cultural- o,
inversamente, como un arma de lucha contra la inequidad, que sera una transversalidad o
perspectiva que debe permear todos los conceptos y todas las acciones, lo que implica la
intervencin organizada para revertir los privilegios y conquistar el acceso igualitario, as
como las necesarias compensaciones humanas e histricas de quienes han desarrollado su
vida bajo la subordinacin.

Otra caracterstica que debe atravesar todo el sistema, es la lucha por el empoderamiento
popular y por la construccin de opciones igualitarias en el acceso al poder y la
participacin. En este sentido es un recurso de construccin de autoconfianza y capacidad
de negociacin de la colectividad, de sus agentes frente a los interlocutores de la academia,
del Estado y de las lites del poder.

La concepcin global del sistema de salud pblica tiene que girar alrededor de mecanismos
solidarios humanos, sociales, de gnero y etnoculturales.

La salud pblica tiene que concebirse como un espacio de multiculturalidad crtica e
interculturalidad. Lo primero porque ayude a fortalecer la identidad colectiva de cada
conglomerado, respetando las diferencias, la alteridad, y favoreciendo una alianza
intercultural solidaria que permita que todos aporten por el crecimiento de la capacidad de
cada grupo para aportar en la construccin de la identidad polivalente del conjunto. Tendra
que sustentarse en la doctrina de la conmensurabilidad y complementariedad de los saberes
y en la conviccin de la capacidad de todos stos para la comprensin de los problemas y la
operacionalizacin de instrumentos y soluciones.

20
Debe constituirse en un escenario donde el ejercicio de actividades curativas, preventivas y
de promocin contribuyan a un espritu de ciudadana crtica y de perfeccionamiento
consciente de las potencialidades genotpicas y fenotpicas de las colectividades.

Un sistema de salud pblica nuevo tiene que concebirse como un recurso especializado de
control social sobre la gestin y la toma de decisiones de todo orden en el campo de la
salud, impulsando los paradigmas gerenciales democrticos que se oponen a la
racionalizacin de la miseria y la reproduccin de las estructuras inequitativas de poder.

La salud pblica tiene que participar intensamente en la humanizar las relaciones de la
sociedad con la naturaleza y la construccin de una ecologa saludable. Cabe una
ampliacin de este punto.

La conquista de ecosistemas saludables no puede realizarse mediante programas marginales
y medidas cosmticas. El problema ecolgico es sin duda un tema lgido para la sociedad
contempornea y un objeto cientfico de primera importancia cuando se trata de formular
alternativas vlidas para el desarrollo. En efecto, la preocupacin por la naturaleza, tanto
hace parte de la agenda del poder, como de la de las organizaciones y movimientos de
lucha social, claro est desde ngulos de inters muy distantes. La historia de los esfuerzos
humanos por subyugar la naturaleza es tambin la historia de la subyugacin del hombre
por el hombre, por eso existe una estrecha relacin entre el grado de inequidad que
caracteriza una estructura social y el grado de destructividad ecolgica de la misma.

Por eso, no es factible ni sustentable una propuesta ecolgica de amplio aliento, que no
vaya ligada a una propuesta de justicia social y de construccin de equidad, as como a una
poltica de humanizacin de las actividades para recobrar el sentido verdadero y real del
avance colectivo. Es ilusorio creer que puede defenderse la naturaleza y promoverse la
biodiversidad, mientras el aparato econmico, la estructura de poder, la lgica de la ciencia,
de la educacin y de la vida misma, sigan en manos de los monopolios y bajo la ptica
inhumanamente competitiva y desterritorializada del gran capital transnacional.

El caso de las ciudades y de los procesos urbanos en la era global, ilustra mejor que ningn
otro la tendencia que tratamos de perfilar, y la inslita concentracin de problemas
ecolgicos. La estructura del espacio urbano implica, una alta densidad y aceleracin
productiva, desprovistas de una tica ecolgica, y adems, un ritmo de transformacin
cultural indito, no slo por la disponibilidad informacional, sino porque la exterioridad de
las ciudades, impone a la poblacin urbana, sobre la base de la rpida transformacin de los
patrones familiares y culturales, a una sobrestimulacin cultural acrtica que afecta la
consolidacin de identidades, de valores humanos y hasta las bases psico-sociales de la
salud. En ese tipo de escenario, el espacio simblico de las ciudades se convierte en un gran
polutor, con consecuencias ms nefastas muchas veces, como lo sabemos los mdicos, que
los txicos de las industrias y el plomo de los automotores. Las ciudades son el territorio
por excelencia de los monopolios, el espacio privilegiado de la globalizacin, o mejor
dicho de la totalizacin del mercado, y por eso, tambin es ms compleja y pronunciada su
problemtica ecolgica.

21
Definicin Autrquica y Democrtica de la Necesidad:

La Salud Pblica debe promover como un acto de promocin de la salud, la capacidad
creciente de las colectividades para formular estratgicamente su necesidad en salud, la
cual est formada por requerimientos bsicos universales y por requerimientos social e
histricamente construidos [Doyal & Gough 1991]. La necesidad y la seguridad humana de
la cual forma parte una ecologa segura, no pueden ser negociables, ni sujetas a criterios de
restriccin y minimizacin que dependan de la concentracin de recursos o conveniencia de
ninguna lite, ni social, ni de gnero ni tnica.

Para trabajar en un proceso solidario de construccin participativa de la necesidad los
expertos y los intelectuales orgnicos de la colectividad pueden apoyarse en la formulacin
de matrices de procesos crticos [Breilh 1999]. Mediante las cuales se establece la
concrecin espacio-territorial; las dimensiones del perfil epidemiolgico puestas de relieve
procesos determinantes, expresiones de salud (genofenotpicas) y ambientales
(ecolgicas)-; y los grupos humanos clave, definidos segn su insercin social, su
condicin de gnero y etno-nacional. Surgen de un trabajo de planeacin estratgica. Cabe
aclarar que proceso crtico es un objeto dinmico de transformacin de una gestin de
salud, que se define o concreta en la confluencia de un territorio o espacio social; donde se
destacan con fines de gestin ciertas dimensiones del perfil epidemiolgico; aplicados a
grupos sociales claves en el proceso participativo; todo lo cual implica enfocar con
preeminencia ciertos efectos o procesos terminales.

Calidad Real Bajo Control Social:

En la actualidad se debaten los principios de interpretacin de la calidad para despojarlos
de la visin productivista y funcionalista que se ha difundido a partir de la extrapolacin de
la lgica empresarial en el campo de los servicios sociales.

La conceptualizacin y control de la calidad es una parte decisiva del proceso de gestin
que se expone en el esquema N 1. Las ms importantes tareas que con sentido innovador
pueden cumplirse en el campo de la gestin: la planeacin estratgica participativa, frente a
la necesidad colectiva en salud; el monitoreo participativo de la calidad de vida y de los
programas y servicios; y las acciones de control de la colectividad sobre la gestin en salud
de todo orden.

Esquema N 1 Campos y objetos de accin social en la gestin








La informacin sobre calidad de vida se expresa en el diseo de un plan bsico de
monitoreo, enfocado como mdulos referidos a las relaciones prioritarias encontradas en la
Planeacin estratgica
Monitoreo participativo
Control social
Necesidad
Calidad
Control
22
matriz de procesos crticos: procesos determinantes (destructivos y protectores)---procesos
mediadores----procesos terminales (indicadores de deterioro e indicadores saludables)
tanto en las personas como en el entorno ecolgico.

La informacin sobre la gestin y las negociaciones, se enfoca sobre las acciones y
propuestas y se puede ordenar en una matriz de intervencin, control social y evaluacin:
establece las relaciones, prioridades y secuencias de los planes estratgicos alrededor de los
procesos crticos del perfil epidemiolgico que se precisan en forma de mdulos DAP-;
los sistemas de monitoreo y programas de prevencin-promocin sobre los mismos; y el
sistema integrado de informacin epidemiolgica participativo del conjunto es decir, esta
matriz concreta la calidad de acciones y propuestas epidemiolgicas.

El programa de gobierno: que establece las formas de participacin en el sistema
epidemiolgico, tanto el institucional (aparato estatal), como el de la colectividad (espacio
del privado social e individual) el programa concreta las formas de control
epidemiolgico.


Congruencia Entre los Tres Componentes del Sistema





Para que esa misma
congruencia se exprese en el
trabajo de campo y pueda ser
tambin interiorizada por los
actores (sujetos-objeto) es
necesario que los procesos e
instrumentos para el desarrollo
de cada uno de esos tres
componentes del sistema
permitan visualizar las relaciones entre necesidad, calidad y control. O sea, que los
actores puedan enterarse de cual es la calidad de salud y de acciones que se obtienen
respecto a la necesidad prioritaria definida, y puedan establecer si existe un control
comunitario sobre el conjunto del proceso.

Una Visin Integradora y Dialctica de la Complejidad de la Salud

La realidad se caracteriza por una complejidad integrada y jerrquica y en continuo
movimiento, cuyo modo de devenir y lmites de autonoma estn subsumidos a las
posibilidades reales dadas por procesos jerrquicamente dominantes de la vida social.

MATRIZ DE PROCESOS
CRITICOS

(Necesidad)

PLAN BASICO DE DG BASE Y
MONITOREO: P.DETERMINANTES
P. MEDIADORES P. TERMINALES

(Calidad)
MATRIZ DE INTERVENCION,
CONTROL SOCIAL y
EVALUACION
(Control)
PROCESOS Y RELACIONES VIDA SOCIAL
S O
N
A
T
U
R
A
L
E
Z
A
M
E
D
I
O

G
E
O
G
R
.
-
E
C
O
L
O
G
I
C
O
PRODUCCION
(Cl ase,
Gnero, y
Et ni a)
MERCADO
(CUOTA)
(DISTR.)
1
(FAMILIA)
2 3
CONSUMO
SOCIEDAD
1
2
ESTADO
3
4
23

El desenvolvimiento de los procesos tiene un modo de devenir determinado
(determinacin) dentro del
cual existen posibilidades de
irregularidad e incertidumbre
(indeterminacin). Los
momentos de determinacin
obedecen a regularidades
como las de contradiccin,
interaccin, causacin,
probabilsticas y caticas,
cuyo desarrollo es propio o
particular de cada dominio,
pero cuyos lmites estn
subsumidos y atravesados
por esas determinaciones
jerrquicamente superiores
de la vida social, que son las que determinan las posibilidades reales de produccin, as
como las posibilidades histricas de distribucin y disfrute, siempre bajo condiciones
especficas de equidad/inequidad. J unto a ese movimiento con las cuales y en ntima
interrelacin se desarrollan condiciones especficas de produccin-concentracin de poder,
y de produccin simblica.

Es importante reconocer que en la
relacin entre la sociedad y la
naturaleza se crean ricas y
diversas conexiones que forman
parte de un ecosistema, pero esas
conexiones no ocurren
descontextualizadas, sino que
estn atravesadas por las
relaciones estructurales y las
condiciones de poder de una
sociedad. En la sociedad
capitalista la reproduccin social
asume la forma de acumulacin
econmica y concentracin de
poder (incluido el poder simblico), pero en su propio seno existen oposiciones de
cooperacin y desconcentracin de poder. En ese sistema de poder se interpenetran
expresiones de clase social, gnero y etnia. La reproduccin del sistema tiende a
desarrollarse de los macro a lo micro, de los fenmenos generales hacia los particulares y
singulares; mientras que la gnesis de condiciones locales y especficas, est
profundamente determinada por el movimiento generativo de lo micro a lo macro, de lo
singular y la cotidianidad, hacia lo particular y general.



DOMINIOS DE LA VIDA SOCIAL
DOMINIOS
SINGULAR
LA SOCIEDAD EN GENERAL
LOS GRUPOS SOCIALES:
CLASES, GENERO y ETNIAS
(y segn generaci ones )
GENERAL
PARTICULAR
LOS INDIVIDUOS, SUS FAMILIAS
CON SUS MODOS DE VIDA
CON SU COTIDIANIDAD (ESTILOS de VIDA)
DOMINIOS y DIMENSIONES de la
REPRODUCCION SOCIAL
CAPITALISTA
GEN PART SING
GEN PART SING
Reproduccin (Mant.)
Gnesis
MOV. ECONOMICO
(Contradicciones)
MOV. POLITICO-CULTURAL
(Contradicciones)
ACUMULACION
vs.
COOPERACION
CONCENTRACION de PODER
(DOMINACION)
vs.
DISOLUCION del PODER
(EMANCIPACION)
24
La realidad social, sentido amplio, se mueve en y entre diferentes dominios: el de los
procesos y contradicciones generales que
corresponde al mbito de la sociedad en su
conjunto; el de los procesos de los grupos
sociales que existen como unidades de
produccin y acumulacin de poder (clases
sociales, gneros y etnias, con sus
subgrupos generacionales), cada uno de los
cuales tiene modos de vida diferentes; por
ltimo, los procesos de la cotidianidad
familiar-individual que funcionan como
unidades de prctica domstica (que es ms
que el trabajo domstico y lo incluye), es
decir, unidades de reproduccin
supervivencia de la poblacin y su fuerza de trabajo y de produccin cultural-simblico-
ideolgica, de subjetividades y de ideas polticas, existen con sus estilos de vida. En cada
dominio de la vida social, existen tres tipos de realidad, la realidad emprica observable, la
realidad actual que incluye la anterior ms los procesos generativos particulares y la
realidad general en la que se incluyen las anteriores ms las los procesos generativos
pasados e incluso los futuros.

En la realidad de salud, de la que forma parte la realidad colectiva (general y particular) y
la realidad individual (singular con sus fenmenos genotpicos y fenotpicos), y que forma
parte de los dominios antes descritos, operando bajo subsuncin, ocurren tambin procesos
contradictorios determinados, tanto por su propia lgica, como por la de las dimensiones
ms amplias de la realidad social.

Desde el enfoque especfico del objeto salud, interesa analizar integralmente los dos
sistemas contradictorios del perfil epidemiolgico, que son el perfil protector, del que
hacen parte todos los procesos protectores, soportes, defensas y beneficios que se generan,
tanto en la sociedad general y atraviesan a toda la sociedad, beneficiando de modo variable
a los distintos grupos (de clase, gnero y etnia), como los que se generan en el dominio
particular que corresponde a los modos de vida especficos y sus relaciones con la sociedad
ms amplia; finalmente de este perfil hacen parte los procesos protectores y defensas que
se dan en el dominio de la cotidianidad familiar y singular. En esos perfiles protectores se
pueden estudiar patrones tpicos de proteccin de los que disfruta el grupo correspondiente
o individuo y su familia y que actan para provocar la sobrevida. Cosa equivalente pero
con un sentido epidemiolgico contrario, ocurre con el perfil destructivo, del que tambin
hacen parte los procesos destructivos, deteriorantes y agresores que se generan, en los tres
dominios. En este caso, se pueden estudiar patrones tpicos de imposicin (sentido de lo
permanente o definitivo), y los patrones de exposicin (sentido de lo contingente o
probable) que actan para provocar diferentes consecuencias y grados de destruccin que
se manifiestan por formas de mortalidad, de morbilidad y sobre-envejecimiento.

Las relaciones ecolgicas son parte de todos los dominios y dimensiones analizadas porque
atraviesan la reproduccin social en todos sus rdenes.

EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO
PERFIL PROTECTOR PERFIL DESTRUCTIVO DOMINIOS
SINGULAR
FORMAS TIPICAS DE IMPOSICION y EXPOSICION
FORMAS TIPICAS DE PROTECCION
FORMAS SINGULARES IMPOSICION-EXPOSICION
FORMAS SINGULARES DE PROTECCION
Procesos genot picos y fenot pi cos
Sanos y patol gicos
GENERAL
PARTICULAR
25

Un paradigma de la salud pblica debe establecer con nitidez el profundo sentido social y
humano de lo ecolgico. Para eso es indispensable distinguir las categoras: espacio, medio
geogrfico y medio ecolgico, cuyo estatuto terico-aplicativo y nivel de generalidad son
distintos.

El espacio es un producto material, pues los seres humanos socialmente organizados dan al
espacio sus formas, funciones, significados y relaciones [Castells].

El medio geogrfico es un conjunto dinmico de procesos (condiciones) naturales
transformadas histricamente, ubicadas y localizadas, es el entorno o soporte natural
humanizado e histricamente construido [Santos 1985].

El medio ecolgico es el conjunto de procesos y relaciones histricamente construidos de
una especie con su entorno orgnico e inorgnico. Las relaciones ecolgicas no son
relaciones de adaptacin u homeostasis con tendencia al equilibrio, los estados de
equilibrio son slo momentos de un proceso de intenso movimiento caracterizado por
relaciones intensas de transformacin entre los organismos y el medio ecolgico [Levins &
Lewontin] bajo condiciones histricas. En esas relaciones participan los genotipos con sus
normas de reaccin, los fenotipos con sus procesos fisiolgicos y el medio ecolgico con
sus procesos biolgicos e inorgnicos, procesos energticos.

Desde el punto de vista de la salud las condiciones y relaciones ecolgicas pueden ser parte
del perfil protector, como del perfil destructivo de un grupo. Los distintos grupos viven en
regiones bajo condiciones geo-ecolgicas determinadas, las cuales al ser parte de su
reproduccin social constituyen un corepidema (Breilh 1982].

Las relaciones sociales de inequidad generan condicione ecolgicas destructivas de varios
tipos.

En el siguiente cuadro se establece una matriz de clasificacin de procesos ecolgicos
destructivos segn procesos generativos.

PROCESOS
DESTRUCTIVOS
DOMINIOS GENERATIVOS
PRODUCCION
Trabajo-Cons. Prod.
CONSUMO
Individual
INTERCAMBIO PRODUCCION
SIMBOLICA
ESPACIO
MEDIO GEOGRAFICO
MEDIO ECOLOGICO
26
POLUCION
*Fsica
*Simblica


DEPREDACION
/DESTRUCCION


DESMEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
GEO-ECOLOGICA



Es importante anotar que los mbitos generativos de procesos ecolgicos destructivos son
la sociedad ampliada en su nivel general, los espacios productivos, los espacios domsticos
y los espacios simblicos.

Una matriz geo-ecolgica regional puede ser un instrumento importante para ubicar los
procesos crticos y corepidemas.

Es en base a este tipo de lgica que dejamos trazada que se han efectuado interesantes
contribuciones a la investigacin de las enfermedades transmisibles.



27
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