Hiv Aids Perguntas PDF

HIV/
HIV/AIDS
Perguntas e Respostas
- Epidemiologia
- Qual a origem da epidemia de HIV/AIDS ?
- Portanto, esta epidemia atualmente ligada exclusivamente comunidade "gay" ?
- Qual a situao real da epidemia de HIV/AIDS no Brasil ?
- Qual a situao real da epidemia de HIV/AIDS no mundo ?
- Quais as formas de transmisso do HIV ?
-A fase da infeco interfere na transmissibilidade do HIV ?
- Para os homossexuais, qual a forma mais comum de transmisso ?
- Quais os fatores mais comumente relacionados transmisso heterossexual do HIV ?
- Em relao transmisso heterossexual, quem adquire o HIV com qualidade com mais
facilidade, o homem ou a mulher ?
- Qual a real chance de aquisio de HIV aps uma relao sexual desprotegida, tanto para
o heterossexual quanto para o homossexual ?
- O que pode ser feito para reduzir o risco de transmisso do HIV por via sexual ?
- Que grau de certeza podemos ter de que sangue ou hemoderivados no mais transmitem
o HIV ?
- possvel reduzir o risco de um usurio de drogas intravenosas adquirir o HIV ?
- certo que a transmisso por contato casual no ocorre ?
- Pode-se contrair o HIV mesmo usando o preservativo ?
- H perspectivas de controle da doena a curto prazo no Brasil e no mundo ?
- Virologia
- O que o HIV ?
- Com certeza o HIV o causador da AIDS ?
http://www.aids.gov.br/livro/ (1 of 4) [28/3/2006 11:06:29]
HIV/
- Como o ciclo vital do HIV e em que pontos podemos interferir neste com fins
teraputicos ?
- Existem outros vrus que causam AIDS no ser humano ?
- Quantos tipos de HIV existem ?
- Qual a distribuio geogrfica mundial das variantes do HIV ?
- O HIV apresenta maior afinidade por quais clulas do organismo humano ?
- Que fatores de virulncia viral influenciam no desenvolvimento da AIDS ?
- Quais so os mecanismos virais de resistncia s drogas anti-HIV ?
- Quais so os fatores virais responsveis pela dificuldade de desenvolvimento de uma
vacina ?
- Quanto tempo sobrevive o vrus no meio ambiente ?
- Imunopatogenia
- Quais so as respostas imunes humorais (de anticorpos) desenvolvidas pelos pacientes
infectados pelo HIV ?
- E quanto s respostas celulares ?
- Portanto, se h respostas imune, porque ocorre o desenvolvimento da AIDS ?
- Se h poucos linfcitos T CD4+ infectados pelo HIV, porque ocorre uma diminuio
numrica to marcada destas clulas ?
- Qual a relao do CD4 com o quadro clnico ?
- Quais as funes imunes que precisam ser monitoradas durante a infeco pelo HIV ?
- Por que as manifestaes cutneas e/ou orais so de valor prognstico para o
desenvolvimento de AIDS ?
- H possibilidade de outras infeces jou vacinas estimularem um desenvolvimento mais
rpido da doena ?
- O que especificamente apoptose e qual sua relao com o desenvolvimento da doena
?
- O que carga viral e qual sua relao com o desenvolvimento da doena ?
- O que a teoria auto-imune relacionada causa da AIDS ?
- Preveno e Controle
- Qual a probabilidade de aquisio do HIV aps os vrios tipos de acidentes de trabalho
nos profissionais da rea de sade ?
- Quanto tempo aps uma exposio pode-se afirmar com certeza que o indivduo no se
contaminou ?
HIV/
- De que forma um profissional de sade infectado pelo HIV pode contaminar seus
pacientes pela prtica da profisso ?
- Um profissional de sade nestas condies deve continuar atuando ?
- Que precaues devem ser tomadas pelo profissional de sade infectado pelo HIV para
prevenir a contaminao de seus
pacientes ?
- O uso de AZT ou outras drogas indicado aps acidente com material prfuro-cortante
contaminado ?
- Como se deve proceder com um acidentado aps uma exposio a material contaminado
?
- Como se deve proceder caso o acidente tenha ocorrido com material de paciente no
testado para o HIV ?
- O que significa sexo seguro ?
- O sexo oral seguro ?
- O HIV pode ser transmitido por beijo, aperto de mo ou abrao ?
- Quais as condies de esterilizao de material mdico-odontolgico necessrios para
eliminar o HIV ?
- necessrio o uso de preservativos nas relaes sexuais entre dois parceiros
soropositivos ? Por qu ?
- Existem restries prtica desportiva para o soropositivo ?
- Aconselhamento e Exames para o HIV
- Todas as pessoas deveriam realizar o teste anti-HIV ?
- O que aconselhamento pr-teste para o HIV ?
- O que deve ser abordado em um aconselhamento pr-teste ?
- Quais so os testes disponveis para a deteco da infeco pelo HIV e como so suas
respectivas tcnicas ?
- Qual a possibilidade de existncia de resultados falso-positivos ou falso-negativos nos
exames anti-HIV ?
- O que soroconverso ?
- O que janela imunolgica e quanto tempo leva para um exame tornar-se positivo ?
- Como deve ser comunicado um resultado de exame positivo ?
- O que aconselhamento ps-teste e o que deve ser abordado com os pacientes testados
negativos ?
- Quem deve ser o conselheiro nestas situaes ?
- Como se deve proceder na busca dos contatantes de um indivduo com teste positivo ?
- Como deve ser passado o resultado para familiares e contatantes caso o paciente solicite
ajuda ?
HIV/
Aspectos Clnicos e Tratamentos Especficos
A - Manifestaes do HIV
B - Manifestaes de Doenas Oportunistas
C - Manifestaes Neoplsticas
D - Manifestaes Psicolgicas e Psiquitricas
E - Manifestaes em Mulheres
F - Manifestaes Peditricas
G - Usurios de Droga e Infeco pelo HIV
- Tratamento Anti-HIV
- Abordagens Teraputico-Profilticas Adicionais
- Vacinas Anti-HIV
- Cuidados Complementares
- Problemas ticos e Legais
- Informaes Prticas

Qual a origem da epidemia de HIV/

1. Qual a origem da epidemia de HIV/AIDS ?
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir
da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e
moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por
Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune. Todos estes fatos convergiram para a
inferncia de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provalvelmente
infecciosa e transmissvel. Em 1983 o agente etiolgico foi identificado: tratava-se de um retrovrus humano,
atualmente denominado vrus da imunodeficincia humana, HIV-1, que anteriormente foi denominado LAV
e HTLV-III. Em 1986 foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, estreitamente
relacionado ao HIV-1, denominado HIV-2. Embora no se saiba ao certo qual a origem dos HIV-1 e 2 sabe-
se que uma grande famlia de retrovrus relacionados a eles est presente em primatas no-humanos na
frica sub-Sahariana. Todos os membros desta famlia de retrovrus possuem estrutura genmica
semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Alm disso todos tm a capacidade de infectar
linfcitos atravs do receptor CD4. Aparentemente o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem h
vrias dcadas. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento do que o HIV-2. Numerosos retrovrus de primatas
no-humanos encontrados na frica tm mostrado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vrus
da imunodeficincia smia (SIV) presente com muita frequncia nos macacos verdes africanos muito
prximo ao HIV-2, sugerindo que ambos evoluram de uma origem comum. Por estes fatos supe-se que o
HIV tenha origem geogrfica africana e que sua disseminao se deve s caractersticas da sociedade
contempornea.

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2. Portanto, esta epidemia atualmente ligada exclusivamente comunidade "gay"?
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) as relaes heterossexuais so a principal forma
de transmisso do HIV do ponto de vista global.
Desde o incio dos anos 80, antes mesmo da identificao do agente etiolgico da AIDS j se dispunha de
evidncias epidemiolgicas fortssimas de que outros grupos populacionais, alm dos homens que tinham
relaes sexuais com outros homens, apresentavam risco aumentado de contrair a doena. Um dos
primeiros grupos identificados foi o de receptores de sangue e derivados seguido pelos usurios de drogas
intravenosas (UDIV) e seus parceiros, heterossexuais ou no, caracterizando assim de modo inequvoco a
transmisso heterossexual. Posteriormente foi identificada a transmisso vertical, de me para filho e a
transmisso ocupacional, em profissionais da rea da sade, atravs de ferimentos prfuro-cortantes
contaminados com sangue de pacientes soropositivos para o HIV.
A transmisso do HIV obedece a vrios padres, uma vez que envolve diferentes grupos, com
caractersticas culturais diversas e que frequentemente mantm laos entre si.
A transmisso por transfuso sempre foi mais intensa nos EUA do que na Europa, exceto na Frana,
devido ao retardo em adotar oficialmente testes para detectar a contaminao do sangue pelo HIV, e na
Romnia, onde uma grande epidemia de AIDS, principalmente em crianas, foi atribuda ao uso de sangue
contaminado e de agulhas reutilizveis no esterilizadas. A diminuio da transmisso de HIV por sangue e
derivados detectada no incio dos ano 90 resultado das medidas de controle adotadas por muitos pases
a partir de 1984.
Em alguns pases desenvolvidos, como na Espanha, o uso de droga IV a principal forma de transmisso
do HIV. Nos EUA a anlise dos primeiros 500.000 casos de AIDS mostrou que esta forma de transmisso
aumentou de 17%, no perodo de 1981-87, para 27% em 1993-95. No Brasil, a transmisso atribuda ao
uso de drogas IV foi de 12% no perodo 80-88 para 22% em 95, segundo informaes do Ministrio da
Sade.
Em pases desenvolvidos, como nos EUA, a transmisso atribuda ao contato sexual de homens que fazem
sexo com outros homens continua sendo a principal forma de exposio identificada nos pacientes com
AIDS, em nmeros absolutos e relativos. Porm o papel do contato heterossexual vem aumentando
proporcionalmente, chegando a constituir a primeira causa em determinados grupos daquele pas.
A principal forma de transmisso do HIV se d hoje atravs de relaes heterossexuais sem proteo. So
indcios da sua magnitude o aumento do nmero absoluto e relativo de mulheres com AIDS, a diminuio
da razo homem-mulher entre os casos de AIDS e o aumento da transmisso vertical, de me para filho.
Este padro, inicialmente detectado como predominante na frica sub-Sahariana hoje encontrado em
pases em desenvolvimento, em alguns pases asiticos e at mesmo nos chamados pases desenvolvidos,
em localidades onde alta a prevalncia de usrios de drogas IV. A transmisso heterossexual obedece a
diferentes padres de acordo com o nmero de parceiros e a freqncia de mudana destes parceiros,
caractersticas associadas aos padres culturais de cada povo. Alm disso devemos lembrar que a alta
freqncia de doenas sexualmente transmitidas atua como um amplificador da eficincia da transmisso
sexual.

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3. Qual a situao real da epidemia de HIV/AIDS no Brasil?

Os primeiros dois casos de AIDS do Brasil foram publicados em 1982 e eram referentes a pacientes da
Regio Sudeste. De acordo com os dados oficiais atuais divulgados pelo Ministrio da Sade foram
notificados at hoje mais de 76.000 casos de AIDS no pas sendo que 74.000 em pacientes com mais de
13 anos. Nos pacientes com menos de 13 anos a transmisso perinatal foi responsvel por 73% dos casos,
a sangunea por 17% e a sexual por O,5%.
Nos indivduos com mais de 13 anos a principal forma de transmisso, em nmeros absolutos, continua
sendo atravs do contato sexual de homens que fazem sexo com outros homens. No entanto, observamos
um aumento na proporo dos casos em que o uso de drogas IV o fator identificado como o modo de
transmisso da infeco, que evoluiu de 12% no perodo de 1980-88 para 22% em 1995 e da transmisso
heterossexual, que no mesmo perodo foi de trs para 29%. Outros indcios da importncia que a
transmisso heterossexual vem assumindo so a reduo da razo homem-mulher dos casos da doena,
que no incio da epidemia era de 30:1 e hoje de 4:1 e o aumento da transmisso vertical.
A transmisso sangunea por transfuso vem decrescendo ao longo dos anos, como resultado das polticas
de controle da qualidade do sangue e derivados que vm sendo adotadas no pas.
A anlise pode ser feita sob outro aspecto: o da distribuio geogrfica dos casos no territrio. A epidemia
preponderantemente urbana. Neste sentido o que observamos um movimento de desconcentrao dos
casos, identificado pelo aumento de casos em todas as unidades da federao. Nos grandes centros
urbanos a epidemia est se difundindo mais intensamente e paralelamente h um progressivo
envolvimento dos centros de mdio porte. Os deslocamentos de grandes parcelas da populao, motivadas
pela busca de trabalho, e o fato desta populao ser predominantemente jovem e sexualmente ativa
seguramente desempenham um papel nesta progresso.
Concluindo, observamos um movimento de comprometimento progressivo de diferentes camadas da
populao, principalmente as menos favorecidas, dos pontos de vista social e econmico. Enquanto
mantm sua atividade nos crculos atingidos desde o incio a epidemia est se estendendo a parcelas da
populao relativamente preservadas, atingindo de forma crescente a populao geral.

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4. Qual a situao real da epidemia de HIV/AIDS no mundo?
A OMS estima que 18 milhes de adultos e 1,5 milho de crianas j foram infectados pelo HIV, trazendo
como conseqncia 4,5 milhes de casos de AIDS em todo o mundo. Trata-se de uma epidemia global,
ainda que mantidos determinados padres de expanso e disseminao locais, conforme a situao de
cada pas ou comunidade. uma epidemia de caractersticas urbanas, e este um fator decisivo na sua
expanso.
A AIDS foi descrita inicialmente nos EUA, na Europa Ocidental e na frica. Hoje sabemos que 70% dos
casos se concentram na frica. Em menos de 20 anos transformou-se numa epidemia de grandes
propores com focos de disseminao e propagao em todos os continentes. Inicialmente parecia
confinada, nos pases industrializados, a determinadas parcelas da populao. Entretanto hoje assistimos
sua progresso atingido de forma crescente setores econmica e socialmente desprivilegiados. Embora a
epidemia tenha sua dinmica prpria de expanso em cada pas ou comunidade determinada por
caractersticas sociais e culturais, do ponto de vista global a principal forma de expanso desta epidemia se
d atravs das relaes heterossexuais desprotegidas. Mesmo nos pases industrializados assistimos,
hoje, a convivncia de vrios padres de disseminao, sendo que a transmisso heterossexual apresenta
uma importncia crescente.
Outros fatores, como a migrao populacional, a urbanizao, o esgaramento do tecido social, a
dificuldade de acesso a servios de sade, o declnio da economia, a situao social desfavorvel das
mulheres e, finalmente, a atual epidemia de doenas sexualmente transmitidas constituem condies
favorecedoras da disseminao da epidemia de AIDS.

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5. Quais as formas de transmisso do HIV?

As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, por relaes homo e heterossexuais; sangnea,
em receptores de sangue ou hemoderivados e em UDIV; e perinatal, abrangendo a transmisso da me
para o filho durante a gestao, parto ou por aleitamento materno. Alm destas formas mais freqentes h
tambm a transmisso ocupacional, por acidente de trabalho em profissionais da rea da sade que sofrem
ferimentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes com infeco pelo HIV e, finalmente,
h oito casos descritos na literatura de transmisso intradomiciliar nos quais no houve contato sexual nem
exposio sangunea pelas vias classicamente descritas.
A principal forma de exposio no mundo todo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual atravs
de relaes sem o uso de preservativo considerada, pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista
global. Na frica sub-Sahariana a principal forma de transmisso. Nos pases desenvolvidos a exposio
ao HIV por relaes homossexuais ainda a responsvel pelo maior nmero de -casos, embora as
relaes heterossexuais estejam aumentando de importncia na dinmica da epidemia. Os fatores que
aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao heterossexual so: alta viremia ou imunodeficincia
avanada; relao anal receptiva; relao sexual durante a menstruao; e concomitncia de doenas
sexualmente transmitidas, principalmente das ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras resultantes de
infeces como cancride, sfilis, e herpes simples amplificam a transmisso do HIV.
A transmisso sangunea associada ao uso de drogas IV um meio muito eficaz de transmisso do HIV
devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importncia crescente em vrias partes
do mundo, como na sia, Amrica Latina e no Caribe. Nos pases industrializados tambm tem sido
crescente a transmisso pelo uso de drogas IV, sendo que em alguns pases como na Espanha j a
primeira causa de exposio ao HIV.
A transmisso atravs da transfuso de sangue e derivados tem apresentado importncia decrescente nos
pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado,
como o caso do Brasil. A utilizao de seringas e agulhas no descartveis e no esterilizadas foi
responsvel por muitos casos no mundo todo, sendo que o episdio mais dramtico ocorreu na Romnla,
causando verdadeira epidemia de AIDS peditrica.
A transmisso perinatal, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento
materno vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. Na frica so encontradas as
maiores taxas desta forma de infeco pelo HIV, de 30 a 40%, enquanto em outras partes do mundo, como
na Amrica do Norte e Europa se situam em tomo de 15 a 29%. Os motivos desta diferena devem-se ao
fato de que naquele continente a transmisso heterossexual mais intensa e tambm ao aleitamento
materno, muito mais freqente do que nos pases industrializados.
A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos prfuro-
cortantes contaminados com sangue de pacientes soropositivos para o HIV. Estima-se que o risco de
contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente O,3%. Os
fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e
extenso do ferimento a presena de sangue contaminante visvel no instrumento que produziu o ferimento
o procedimento que resultou na exposio envolver agulha colocada diretamente na veia ou artria de
paciente HIV+; e, finalmente, o paciente fonte da infeco ser terminal. O uso da zidovudina aps a
exposio aparentemente reduz a chance de transmisso do HIV.
Nos casos intradomiciliares relatados, a transmisso foi atribuda, em seis pacientes, ao contato com
http://www.aids.gov.br/livro/c105.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:06:31]
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sangue do paciente fonte. Em um caso a contaminao se deu aps contato repetido com excretas e em
um caso no foi estabelecida a via de infeco. A possibilidade deste tipo de transmisso implica na
orientao rigorosa dos contatantes intradomiciliares quanto aos cuidados e precaues necessrios no
manuseio adequado de materiais contaminados com sangue, secrees e excretas e tambm quanto ao
descarte de materiais prfuro-cortantes em recipientes rgidos, alm da necessidade de manuteno de
hbitos de higiene.

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6. A fase da infeco interfere na transmissibilidade do HIV?
A transmissibilidade do HIV atravs do sangue, como em hemo-transfuso ou uso de drogas injetveis,
aumenta com a evoluo da infeco, ou seja, com o aumento da carga viral no sangue bem como na
infeco aguda. Este fato j era conhecido desde os primrdios da epidemia.
Os trabalhos realizados para determinar a magnitude da transmisso heterossexual do HIV e os fatores
que a influenciam apontam o estgio avanado da doena pelo HIV (aparecimento dos sintomas, reduo
do nmero de clulas CD4+, deteco de antgeno de HIV) como um fator importante tambm na
transmisso sexual do vrus, do homem para a mulher e, talvez ainda mais, da mulher para o homem. Este
dado concordante com o achado de quantidades aumentadas de partculas virais em secrees genitais
de pacientes em estgios avanados da infeco pelo HIV, apresentado por D. Anderson et al. e Y Henin et
al., na Sexta Conferncia Internacional sobre AIDS, em So Francisco, 1990. A transmisso vertical do HIV
tambm parece ser tanto mais eficiente quanto mais avanada a infeco da me.
Com o uso de agentes anti-retrovirais, como o AZT, a transmissibilidade diminui, provavelmente pela
reduo da quantidade de vrus circulante. Se isto no ocorresse, poderia haver um aumento da
disseminao do HIV na populao e at um aumento da taxa de mortalidade por AIDS, j que haveria um
aumento da sobrevida dos portadores do vrus, com tempo maior para a propagao da doena aos
comunicantes. Espera-se que, com a introduo de novos anti-retrovirais, mais eficazes no sentido da
reduo da carga viral, possa haver uma reduo ainda maior da transmissibilidade.

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7. Para os homossexuais, qual a forma mais comum de transmisso?
A relao sexual anal receptiva sem proteo. No incio da epidemia de AIDS, antes de se conhecer a
causa da doena, foram aventadas vrias hipteses para explicar por que a doena era mais comum entre
homossexuais do que entre heterossexuais ou mulheres, incluindo a utilizao de substncias tidas como
afrodisacas chamadas de drogas "recreativas", como o nitrito voltil ou "popper", e alteraes congnitas
ou genticas que aumentariam a susceptibilidade.
Com a identificao do vrus e suas formas de transmisso, ficou claro que a maior incidncia inicial neste
grupo foi decorrncia de uma maior exposio contaminao atravs de relaes sexuais com mltiplos
parceiros, relao sexual anal receptiva e atividades que podem levar leso da mucosa retal, como as
duchas retais, a prtica do 'FISTING", que consiste na penetrao manual do reto, alm da presena de
doenas sexualmente transmitidas que podem provocar solues de continuidade da mucosa. Os fatores
que influenciam o risco de infeco so o nmero de relaes receptivas, idade de incio de relaes
sexuais com homens, uso de enemas, contatos com parceiros com HIV/AIDS, contaminao pelo vrus B
da hepatite. A relao anal insertiva, a relao oral e a ingesto de smen esto associadas em menor
grau com a transmisso do HIV. Em locais onde a comunidade homossexual bem organizada e houve um
processo educativo amplo para adoo de prticas de sexo seguro, a incidncia de infeco vem
diminuindo.

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8. Quais o fatores mais comumente relacionados transmisso heterossexual do HIV?
A transmisso sexual do HIV, seja por contato homo ou heterossexual, est relacionada possibilidade de
acesso de um inculo do vrus proveniente da pessoa contaminada ao sangue do parceiro at ento no
infectado. Portanto, a transmisso ser tanto mais eficiente quanto maior a carga viral presente no
indivduo soropositivo. Por outro lado, a presena de solues de continuidade na pele e/ou mucosas do
parceiro, como na presena de outras DST, facilitam o acesso do vrus corrente sangnea. Relaes
com mltiplos parceiros, prostituio, prticas que provoquem leses da mucosa vaginal ou anal so
fatores que aumentam a probabilidade de contaminao pelo HIV. Discute-se se a presena de ectrpio na
crvix uterina poderia funcionar como porta de entrada para o HIV. ainda discutvel se a relao anal
poderia facilitar a transmisso, pela maior probabilidade de provocar pequenas leses e pela rica
populao de clulas do sistema imune no local. Manter relaes sexuais durante o perodo menstrual
tambm aumenta o risco de contgio. A circunciso foi identificada em alguns trabalhos como fator de
proteo em relao contaminao pelo HIV.
No surpreendente que grande nmero de trabalhos realizados para determinar o risco de contaminao
de mulheres pela via heterossexual tenha mostrado associao com baixo nvel socioeconmico e com
minorias nos pases desenvolvidos. Mesmo nos pases em desenvolvimento, considerando as profissionais
do sexo da Tailndia, por exemplo, observamos taxa de converso de 10% ao ms, sendo que as mulheres
sob maior risco foram as que cobravam o preo mais baixo.

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9. Em relao transmisso heterossexual, quem adquire o HIV com mais facilidade, o homem ou a
mulher?
Em uma relao heterossexual entre parceiros discordantes existe maior probabilidade de a mulher
soronegativa ser contaminada pelo parceiro soropositivo para o HIV do que o contrrio. Quando se estuda
em determinada populao apenas pessoas contaminadas pelo HIV atravs de contato heterossexual,
verifica-se que a proporo entre homens e mulheres de aproximadamente 2: 1, evidenciando um maior
risco para as mulheres.
Existem muitos trabalhos tentando determinar a magnitude deste risco, e os resultados tm sido muito
discrepantes. Parte desta discrepncia pode ter origem na variabilidade da transmissibilidade entre
indivduos. Alm disso o desenho dos estudos varia, no permitindo comparao direta entre eles, ou os
resultados so baseados em amostras pequenas demais para detectar uma diferena de magnitude. Os
ltimos trabalhos realizados em pases desenvolvidos apontam para um risco duas vezes maior para a
mulher em relao ao homem. A maioria destes estudos realizada atravs do acompanhamento de
casais discordantes em relao contaminao pelo HIV e, em geral, abrangem um nmero muito maior
de casais em que o caso ndice, ou seja, o elemento infectado pelo HIV, o homem. A taxa de
soroconverso entre as parceiras inicialmente negativas de homens soropositivos oscila em torno de 40%
nos diferentes trabalhos. Quando o caso ndice a mulher, a taxa de converso do parceiro varia entre os
diferentes trabalhos, de 0 at em torno de 15 a 20%.
Talvez o mais importante nesta discusso seja a constatao de que existe a possibilidade de que o
homem seja contaminado por mulher em relao sexual sem proteo o que, em se tratando de doena
sem possibilidade de cura at o momento, deve constituir uma motivao maior para que o homem adote o
preservativo nas relaes sexuais se o fato de proteger a parceira no for razo suficiente.
Por outro lado, importante lembrar que se na nossa sociedade e em pases desenvolvidos a
contaminao de mulheres por homens tem sido muito mais relevante epidemiologicamente inclusive pelas
implicaes de transmisso vertical, em pases africanos a contaminao de homens por mulheres
representa uma grande fatia da epidemia e as repercusses em termos da subsistncia de populaes
inteiras so catastrficas.

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10. Qual a real chance de aquisio de HIV aps uma relao sexual desprotegida, tanto para o
heterossexual quanto para o homossexual?
A estimativa da probabilidade de que um indivduo susceptvel seja infectado pelo HIV-1 a partir de um
nico contato sexual com pessoa infectada pelo HIV importante para compreender a disseminao
epidmica do HIV- 1 e ajudar a explicar por que a transmisso sexual parece variar em diferentes regies
do mundo. A descoberta da AIDS se deu como conseqncia da investigao epidemiolgica e as
primeiras definies de caso e acompanhamento da emergncia da epidemia, ainda antes de se conhecer
o agente etiolgico, foram feitos atravs dos dados epidemiolgicos e estatsticos. Posteriormente, foram
desenvolvidos modelos matemticos tentando estabelecer nmero de casos esperados para cada regio
para permitir o planejamento de aes de sade, alocao de recursos e direcionamento de campanhas de
preveno. Por outro lado, estes modelos permitem avaliar, at certo ponto que as mudanas nos rumos da
pandemia sejam provocadas por medidas preventivas adotadas ou por algum fator interveniente no
considerado anteriormente. Estes modelos consideram nos clculos o nmero de contatos que poderiam
propiciar a contaminao, a probabilidade de que um determinado ato seja contagioso e a prevalncia da
infeco na populao considerada.
Em trabalho realizado na Tailndia, por exemplo, avaliou-se homens expostos a profissionais do sexo com
soroprevalncia de aproximadamente 85% e obteve-se uma probabilidade de transmisso do HIV por
contato sexual, da mulher para o homem, de 0,03 1. Esta probabilidade foi maior do que a calculada na
Amrica do Norte (homem para mulher, 0,001). As probabilidades de transmisso, no entanto, variaram de
acordo com a presena de DST e de circunciso. Na Amrica do Norte a probabilidade chegou a 0,0057
(oito vezes maior) se o parceiro j apresentava AIDS.
Estima-se que a probabilidade de contaminao em relao sexual anal receptiva sem proteo entre
homens seja de 0,005 a 0,030.

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11. O que pode ser feito para reduzir o risco de transmisso do HIV por via sexual?
As trs estratgias principais de interveno empregadas pelos programas nacionais de controle envolvem
a promoo do uso de preservativos, a seleo e reduo do nmero de parceiros sexuais e o controle de
outras DST.
O preservativo masculino a nica barreira comprovadamente efetiva contra o HIV e o uso correto e
consistente deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e outras DST.
O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a
freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia.
Usurios constantes apontam como fatores de risco para ruptura ou escape: lubrificao vaginal
insuficiente; sexo anal; utilizao inadequada por ms condies de armazenamento, no observao do
prazo de validade, uso de lubrificantes oleosos, presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o
esperma na extremidade do preservativo; coito excessivamente vigoroso; tamanho inadequado em relao
ao pnis; uso excessivo de lubrificantes adicionados no interior ou exterior do preservativo; perda de ereo
durante o ato sexual; contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis e retirada do pnis sem
que se segure firmemente a base do preservativo. O uso de dois preservativos pode aumentar o risco de
ruptura em funo da frico entre eles e alguns usurios relatam empregar lubrificante adicional entre os
dois preservativos visando a reduo do atrito. Outras medidas adotadas para relativo controle destes
fatores de risco envolvem inspeo do preservativo antes do uso; uso correto de lubrificante adicional se
necessrio; recusa de sexo excessivamente vigoroso; utilizao de preservativos de tamanho adequado e
troca do preservativo durante coito prolongado.
As gelias espermicidas base de nonoxynol-9 so capazes de inativar o HIV in vitro e poderiam ter seu
papel na reduo da transmisso sexual do HIV se usadas em associao aos preservativos. Entretanto, a
segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente no esto
bem estabelecidas e estudos clnicos controlados so necessrios a esta determinao.
A ectopia cervical, ou seja, a extenso do epitlio cilndrico colunar para o exterior do orifcio externo do
tero um fator de risco para transmisso do HIV e outras DST, aumentando com o uso de estrgenos por
via oral e ocorrendo normalmente na adolescncia. Este pode ser um mecanismo para aumentar a
vulnerabllidade das adolescentes e das mulheres que usam contraceptivos orais.
Em funo disto, aconselhvel postergar o incio da atividade sexual, aguardando-se o pleno
desenvolvimento dos rgos reprodutores e particularmente da crvix uterina.
Reduzir a chance de contato sexual com indivduos infectados atravs da seleo de parceiros no-
lnfectados ou com baixo risco de infeco, evitando sexo casual ou annimo e a troca freqente de
parceiros poderia ser medida efetiva, porm, realisticamente, parece ser dificilmente concretizada na
prtica.
Outras DST parecem atuar sinergisticamente na transmisso sexual do HIV, estimando-se que a presena
de leses ulcerativas podem elevar em sete vezes o risco de infeco por HIV enquanto que as cervicites e
uretrites aumentam tal risco em cerca de trs vezes.
A preveno, o diagnstico e o tratamento precoces de DST podem reduzir significativamente a
transmisso do HIV, tendo-se avaliado que tais medidas produziram impacto de 42% na reduo das taxas
de soroconverso em dois anos de seguimento nas populaes-alvo de intervenes neste sentido.
c111
Porm, a AIDS um problema de sade intimamente ligado ao comportamento individual e coletivo.
A trade essencial da preveno: informao/educao, servios sociais e de sade e ambiente de suporte,
necessita ser cuidadosamente adaptada s circunstncias locais. Na prtica, a vulnerabilidade individual
mediada pelo acesso informao/educao, mtodos de proteo e a amplas influncias sociais que
aumentam, sustentam ou reduzem a capacidade individual de adotar comportamento seguro.

c112
12. Que grau de certeza podemos ter de que sangue ou hemoderivados no mais transmitem o HIV?
Nos ltimos 10 anos graas aos critrios de seleo de doadores, progressivamente mais restritivos aos
avanos tcnicos na triagem sorolgica de todo o sangue doado e aos mtodos de inativao de vrus nas
fraes sangneas acelulares, a transmisso do HIV por via transfusional pde ser quase completamente
prevenida.
No entanto, no foi possvel atingir a segurana absoluta em transfuses alognicas e no provvel que
possamos alcan-la. Embora considerveis progressos tenham ocorrido e os testes ELISA de terceira
gerao ofeream sensibilidade prxima a IOO%, ainda ocorrem reaes falso-negativas. Porm, a maior
parte dos riscos devem-se doaes em perodos de janela imunolgica, em que os anticorpos anti-HIV
so indetectveis, e a erros humanos na execuo e interpretao dos testes. Dificuldade adicional
acrescenta-se em funo da grande variabilidade do HIV, tendo-se descrito recentemente na Frana a
variante O de HIV-1 de deteo problemtica por meio dos testes de uso corrente. Ainda, a possibilidade
de disseminao do HIV-2, cuja ocorrncia parece permanecer circunscrita a certos pases africanos tendo,
porm, se tomado importante em Portugal onde est presente em 10% dos casos de AIDS, pode vir a
contribuir negativamente para a segurana transfusional visto que os testes utilizados rotineiramente para
deteco de anti-HIV-1 podem reconhecer anticorpos anti-HIV-2 em 60 a 90% dos casos em que esto
presentes.
Utilizando-se dados de prevalncia de infeco por HIV em doadores, estimativas do perodo de janela
imunolgica (quatro a 14 semanas, varivel segundo o teste utilizado), o nmero de doaes
provavelmente realizadas neste perodo, a sensibilidade dos testes sorolgicos usados na rotina e os erros
humanos (avaliados como menores que 0,1 %) podemos calcular os riscos residuais de transfuses para
dado local e determinadas condies.
Vemos que tais riscos so bastante reduzidos, da ordem de uma infeco para cada 450.000 a 600.000
doaes nos Estados Unidos, de 1:520.000 na ustria, I:900.000 na Alemanha e 1:580.000 na Frana. No
Brasil h razes para suspeitar que os riscos sejam maiores, considerando-se que grande parte das
doaes so dirigidas ou de reposio efetuadas sob presso, fato que pode inibir a auto-excluso dos
doadores, interferindo negativamente na seleo e aumentando a prevalncia de doadores potencialmente
infectados. Alm disto, nas localidades onde testes confidenciais, annimos e gratuitos no so facilmente
disponveis, indivduos sob risco podem ainda estar procurando hemocentros visando a realizao de tais
exames.
Quanto aos hemoderivados, os processos mais freqentemente utilizados na produo de fatores de
coagulao (calor seco, pasteurizao, tratamento com solventes e detergentes) tomam os riscos de
transmisso do HIV desprezveis. A albumina e as imunoglobulinas, em funo de seus mtodos de
preparao, nunca foram demonstradas como envolvidas na transmisso do HIV.

c113
13. possvel reduzir o risco de um usurio de drogas intravenosas adquirir o HIV?
Desde 1986 tornou-se claro que os UDIV representavam um grupo focal particularmente importante, devido
ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta populao e ao potencial de
epidemiologicamente representarem a interface atravs da qual a infeco por HIV se difundiria para a
populao heterossexual no usuria de drogas e conseqentemente para as crianas.
A disseminao da infeco por HIV entre usurios de drogas em muitos pases diferentes, levantou
importantes questes acerca da natureza do comportamento dos dependentes e da possibilidade de
modific-lo atravs de intervenes preventivas de modo a reduzir a transmisso do HIV.
Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nesta populao. O temor de que a
estratgia de reduo de danos baseados na facilitao do acesso a equipamento estril de injees
pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas no se materializou.
H atualmente evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da
transmisso do HlV em locais onde projetos inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. A
realizao destes projetos determinou seroprevalncias de infeco por HIV baixas e estveis desde 1986
em Glasgow, Esccia (5%), em Lund, Sucia (2%), em Tacoma, Estados Unidos (5%) e em Sidney,
Austrlia (5%).
Projetos semelhantes proporcionaram um declnio inicial de seroprevalncia e posterior estabilizao em
Londres (de 12,8% em 1990 para 9,8%, em 1991, 7% em 1992 e 6,5% em 1993). Ainda, houve
estabilizao da seroprevalncia associada reduo da incidncia de infeco por HIV em Amsterd onde
a seroprevalncia se manteve ao redor de 30% de 1986 a 1992 e a incidncia declinou de 10/100
pessoas/ano em 1986 a 4/100 em 1987 penrmanecendo estvel at 1991.
Os elementos destes programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de
investigao sorolgica, facilitao de acesso aos servos de tratamento da dependncia de drogas,
acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes extramuros que se desenvolvem na comunidade
de usurios de drogas a partir de profissionais de sade e/ou agente comunitrios recrutados na prpria
comunidade, Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDIV podem ser sensveis
s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco como observado em
Amsterd quando o uso de seringas reutilizadas declinou de 46% em 1986 para 10% em 1992 e em
Edimburgo onde 67 % compartilhavam seringas em 1986 e 33% em 1992.
Porm, se todos os estudos demonstram reduo de risco, evidenciam, infelizmente, a persistncia de
nveis importantes de comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto das
aes preventivas.
Considerando-se tal fato, vemos a dificuldade com que se defrontam grandes cidades onde so verificados
altos nveis de prevalncia de infeco por HIV em UDIV, como Bangcoc, 34%; Rio de Janeiro, 39%; Nova
York 48%; Santos 60%; Madri 61 %; pois um UDIV que compartilhe seringas nestas regies tem
probabilidade bem maior de exposio ao HIV que um usurio que o faa em Atenas onde a prevalncia
de 1%, Glasgow 1% ou Liverpool 3 %.

c114
14. certo que a transmisso por contato casual no ocorre?
Os meios alternativos de transmisso propostos incluem contato interpessoal no-sexual e no-percutneo,
tambm referido como contato casual, vetores artrpodes, fontes ambientais (aerossis por exemplo) e
objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias.
At o momento no foi possvel evidenciar com segurana nenhum caso de infeco por HIV adquirido por
qualquer destas vias tericas de transmisso.
A investigao de 956 indivduos co-habitantes de pacientes com AIDS, que freqentemente
compartilhavam objetos como copos, talheres, pratos, cortadores de unhas, pentes, toalhas, roupas, e
facilidades domsticas como cozinha e banheiro; e referiam contato ntimo e freqente incluindo beijos,
abraos e cuidados de enfermagem no evidenciou nenhuma soroconverso resultante destas atividades.
Vale ressaltar que h seis casos descritos na literatura em que a soroconverso foi atribuda aos contatos
intradomiciliares como citado na questo 5 (seo 1).
H raros relatos anedticos de hipottica transmisso horizontal do HIV, porm estes no resistem a uma
anlise mais cuidadosa e as evidncias so insuficientes para caracterizar formas no-tradicionais de
transmisso.
Dados laboratoriais e epidemiolgicos no provm qualquer suporte possibilidade terica de transmisso
por artrpodes atuando como vetores biolgicos ou mecnicos. No foi possvel evidenciar qualquer
multiplicao do HIV em artrpodes aps inoculao intraabdominal, intratorcica ou aps repasto de
sangue infectado. Outros estudos mostraram ausncia de replicao do HIV em linhagens celulares
derivadas de artrpodes.
Estudos epidemiolgicos nos Estados Unidos, Haiti e frica Central no mostraram qualquer evidncia de
transmisso por vetores.
Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis e que a experincia
cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que no h qualquer justificativa para
restringir a participao de indivduos infectados de seus ambientes domsticos, escolares ou profissionais.
Os dados disponveis permitem aos profissionais de sade assegurar suas comunidades de que no h
ameaa neste sentido.

c115
15. Pode-se contrair o HIV mesmo usando o preservativo?
As recomendaes relativas ao "sexo seguro" advogam o uso de preservativos em todas as atividades
sexuais envolvendo penetrao e sugerem que tal medida profiltica efetiva em relao transmisso
sexual do HIV.
De fato, estudos prospectivos de casais sorologicamente discordantes indicam que o uso consistente de
preservativos reduz substancialmente o risco de transmisso. Por exemplo, em estudo longitudinal
europeu, nenhum dos 124 parceiros soronegativos que relataram uso regular de tal proteo se infectou,
enquanto 12 soroconverses (10%) ocorreram entre os 121 contatantes referindo uso irregular.
No entanto, se os preservativos reduzem substancialmente o risco de transmisso no parecem elimin-lo
completamente, visto que, em outros estudos observam-se soroconverses a despeito da referncia ao uso
constante de preservativos. Por exemplo, trs soroconverses (2%) foram observadas entre 171
contatantes que relataram uso regular de preservativos, estimando-se a taxa de transmisso do HIV em 1,1
por 100 pessoas-ano de observao usando tal medida de proteo. Por outro lado, no mesmo estudo
diagnosticaram-se oito soroconverses (15%) entre os 55 parceiros referindo uso inconsistente deste
mtodo, avaliando-se neste grupo taxa de transmisso de 9,7 por 100 pessoas-ano. Portanto, neste estudo
o uso regular de preservativos reduziu em cerca de nove vezes o risco de transmisso do HIV em
contatantes freqentes de indivduos infectados.
Uma ampla reviso dos estudos de transmisso sexual do HIV, estimou que os preservativos podem
reduzir o risco de infeco por HIV em aproximadamente 69% (variando de 46% a 82%).
A efetividade dos preservativos, evidentemente, depende da qualidade do uso (tcnica de utilizao, taxas
de ruptura e escape) e da permeabilidade da barreira s partculas virais. As propriedades fsicas dos
preservativos sugerem que estes so barreiras eficazes.
Portanto, to ampla variao de efetividade provavelmente se relaciona diversidade das condies e da
qualidade do uso, bem como a diferentes freqncias de contato, infectividade do parceiro soropositivo,
presena de condies genitais favorecendo a transmisso (presena de leses ulcerativas ou ectrpio, por
exemplo), possibilidade de transmisso anterior ao incio do uso regular dos preservativos, ao tipo de
prtica sexual (sexo vaginal, anal ou oral), variveis nem sempre controladas nos diversos estudos.

c116
16. H perspectivas de controle da doena a curto prazo no Brasil e no mundo?
No momento a AIDS a principal causa de morte em adultos entre 20 e 50 anos em 15 pases. Durante a
prxima dcada provavelmente ser o maior determinante de mortalidade nesta faixa etria em
praticamente todos os pases do mundo.
Ao mesmo tempo em que mantm sua expanso em reas j atingidas, o HIV se expande a comunidades
e pases minimamente afetados h poucos anos. Relatos de casos no Paraguai, Groenlndia e ilhas do
Pacfico, bem como o potencial explosivo da epidemia no sudeste da sia (Tailndia, ndia, e Burma)
demonstram dramaticamente a contnua disseminao do HIV. Em Burma, por exemplo, observa-se um
aumento da prevalncia entre grupos de usurios de drogas de 17% em 1989 a 76% em 1991; na Tailndia
a prevalncia de 3% observado entre profissionais do sexo em 1989 elevou-se a 29% em 1993.
Calcula-se que no ano 2000, 38 a 110 milhes de infeces tero ocorrido entre adultos desde o incio da
pandemia, 85% destas nos pases subdesenvolvidos. A amplitude desta estimativa considera as incertezas
relativas ao curso futuro da pandemia na sia, Amrica Latina e Europa Ocidental e a magnitude dos
esforos efetuados globalmente para responder epidemia.
O Brasil apresenta hoje, segundo os indicadores disponveis, uma epidemia em expanso, com tendncia a
se disseminar para a dita ,"populao geral", principalmente entre aqueles com menor renda e/ou menor
nvel educacional. Cresce a participao proporcional das categorias de exposio-transmisso
heterossexual e uso injetvel de drogas. As mulheres vm sendo crescentemente atingidas e h indicao
de disperso geogrfica e disseminao da epidemia por todo o territrio nacional com taxas anuais de
incidncia crescentes.
Assim, especialmente o Estado de So Paulo (19,2 e 12,0 por 100.000 habitantes em 1992 e 1993/4,
respectivamente) e o Estado do Rio de Janeiro (10,2 e 9,0; valores relativos a 1992 e 1993/4) persistem
com taxas de incidncia anuais elevadas, comparveis s da Zmbia, no incio da presente dcada, situada
no epicentro da epidemia na frica sub-Sahariana. Em regies afastadas como a Centro-Oeste e Roraima
observou-se incidncias anuais de 7/100.000 e 7,2/100.000 em 1991, evidenciando a disperso da
epidemia para o conjunto do pas.
Apesar do conhecimento cientfico e da tecnologia disponveis, as estratgias dos programas de controle
adotados no lograram reduzir de modo significativo o curso da epidemia no Brasil e no mundo.
Algumas intervenes em populaes especficas, como usurios de drogas e profissionais do sexo
demonstraram-se relativamente eficazes na reduo de incidncia da infeco. Tais populaes,
desempenham papel importante na manuteno e disperso da epidemia e demonstraram-se suscetveis
s modificaes comportamentais requeridas reduo do risco de infeco/transmisso.
O conceito de focalizar aes em grupos especficos que contribuem desproporcionalmente epidemia
pela excessiva vulnerabilidade vm ganhando destaque nos esforos internacionais. Estes grupos incluem
adolescentes no incio da vida sexual, prostitutas e seus clientes e homens em ocupaes especficas
(caminhoneiros, por exemplo). A eficincia desta abordagem, calculada a partir de modelos matemticos,
estima que a preveno de 100 infeces nestes grupos poderia prevenir 2.000 novas infeces nos 10
anos seguintes, enquanto que "sexo seguro" entre 100 indivduos da populao em geral evitaria cerca de
200 novas infeces no mesmo perodo. Tais intervenes, portanto, teriam uma relao custo/efetividade
mais favorvel. No entanto, medida que a prevalncia na populao em geral se eleva, a efetividade
desta abordagem mais dificilmente demonstrvel.
Em alguns pases, particularmente nas sociedades industrializadas, intervenes efetivas vm diminuindo a
c116
transmisso do HIV por prticas homossexuais masculinas. Embora dados de incidncia sejam esparsos,
em cerca de 20 pases o nmero de novas infeces adquiridas deste modo provavelmente se estabilizou
ou mesmo decresceu nos ltimos cinco anos, atribuindo-se tal tendncia no s s intervenes realizadas
mas tambm a caractersticas comportamentais destas populaes, supostamente mais suscetveis
organizao, mobilizao e reconhecimento dos riscos.
Por outro lado, em todas as sociedades, a transmisso heterossexual responde por um nmero crescente
de infeces.
Considerando-se que a grande maioria dos infectados vive em reas subdesenvolvidas, e que as aes
preventivas envolvem mobilizao de recursos tcnicos e financeiros a universalizao de informaes, da
educao, de servios e recursos diagnsticos e teraputicos e do acesso aos mtodos de proteo,
vemos que as perspectivas, a curto prazo, no so muito animadoras.
Em algumas reas da frica, por exemplo, ainda hoje a triagem sorolgica dos doadores de sangue no
ultrapassa 50%.
Em resumo, o Brasil e o mundo persistem altamente vulnerveis ao HIV, a pandemia continua a progredir
em todas as regies do globo e conviveremos com a AIDS nas prximas dcadas.

c201
1. O que o HIV?
O HIV, vrus da imunodeficincia humana, um vrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertence
ao grupo dos retrovrus no-citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma
enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA,
que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro.
O HIV foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc
Montaigner, na Frana, recebendo os nomes de HTLV-111 (Vrus Linfotrpico Humano tipo lll) e LAV (Vrus
Associado a Linfadenopatia) respectivamente nos dois pases. Em 1986 um comit internacional
recomendou o termo HIV para denominar esse vrus, reconhecendo-o como capaz de infectar seres
humanos.
O HIV compartilha muitas propriedades morfolgicas, biolgicas e moleculares com lentivrus animais
incluindo o vrus visna, o vrus da encefalite-artrite caprina e vrus da anemia infecciosa eqina. Como o
HIV em humanos estes vrus causam doenas graves e progressivas nos animais infectados, incluindo
neurodegenerao.
Estudos filogenticos indicam que o HIV-1 e o HIV-2 (ver pergunta 5) tem uma origem comum a partir do
SIV (vrus da imunodeficincia smia) estimando-se entre 40 e 280 anos a poca entre as separaes dos
vrus.
O vrion do HIV-1 tem pouco mais que 100mm e na microscopia eletrnica aparece como um core cilndrico
denso circundado por um envelope lipdico. O genoma RNA contm aproximadamente 10.000 pares de
bases e caracterizado pela presena de duas LTR's (Long Terminal Repeats) e nove regies, trs delas
codlficadoras de protenas (gag, pol, env) e outras seis reguladoras (tat, rev, nef, vpv, vpr, vif). As regies
do gag, pol e env codificam as protenas e glicoprotenas p24, pl7, gp 120, gp41 -- as enzimas transcriptase
reversa, proteases e integrases (Figs. 2.1 e 2.2).

c202
2. Com certeza o HIV o causador da AIDS?
H vrias evidncias de que o HIV o causador da AIDS, entre elas:
- Evidncias epidemiolgicas: Estudos realizados por diversos grupos de pesquisadores em diferentes
locais mostram que tanto pacientes com AIDS quanto pessoas com risco de desenvolver AIDS
(homossexuais, heterossexuais com mltiplos parceiros e seus parceiros, usurios de drogas
endovenosas, filhos de mes com AIDS, etc.) apresentam em seus organismos algum fator relacionado ao
HIV: anticorpos especficos, antgenos relacionados ao vrus e/ou genoma viral.
- Evidncias experimentais: apesar de no existir um modelo experimental que reproduze de forma perfeita
a infeco pelo HIV em seres humanos o vrus foi inoculado e mantido em vrias espcies, sendo os
primatas os animais em que o agente melhor se adapta. Macacos babunos infectados endovenosamente
com o HIV-2 (ver pergunta 5) apresentam soroconverso e evoluem com linfoadenopatia, depleo dos
gnglios linfticos e caquexla, um quadro semelhante ao de seres humanos com infeco pelo HIV. O
estudo dos tecidos desses animais demonstra que o HIV-2 dissemina-se por todos os tecidos linfticos do
organismo, assim como no homem.
- Evidncias indiretas: outros retrovrus citopticos no-oncognicos causam doena semelhante a AIDS
em seus hospedeiros naturais. O melhor exemplo dessa situao o SIV, vrus da imunodeficincia smia,
um provvel ancestral do HIV (ver pergunta 1) que causa em macacos a sndrome da imunodeficincia
smia.
- Postulados de Koch: H 100 anos Robert Koch, um cientista alemo, props que, para comprovar-se que
um patgeno especfico causa determinada doena, esse patgeno deveria cumprir trs requisitos: 1) ser
isolado de um hospedeiro doente, 2) ser isolado em cultura, e 3) o produto da cultura, inoculado num
indivduo ou animal saudvel, deveria causar a mesma patologia. Um acidente laboratorial pode comprovar
esses postulados em relao ao HIV e a AIDS: trs trabalhadores de um laboratrio infectaram-se com
uma cepa de HIV em cultura, proveniente de um paciente com AIDS, todos apresentaram soroconverso,
um deles apresentou pneumocistose pulmonar 68 meses aps o acidente (quadro de AIDS plenamente
manifesta) e os outros dois mostravam baixas contagens de linfcitos T CD4+ em sangue perifrico 25 e 83
meses aps a inoculao, sendo iniciada nessas ocasies teraputica anti-retroviral (William Blattner,
comunicao pessoal - Vlll Conferncia Internacional Sobre AIDS, Berlim, Alemanha, 1993).
Peter Duesberg, um pesquisador da Universidade de Berkeley, na Califmia, vm contestando
sistematicamente essas evidncias, acreditando qua a AIDS seria causada pelo uso de AZT e por excesso
de antgenos estranhos adquiridos, por exemplo, em mltiplas transfuses de fatores sangneos. Esse
ponto de vista rebatido pela grande maioria dos pesquisadores, baseando-se nos dados descritos acima.

c203

3. Como o ciclo vital do HIV e em que pontos podemos interferir neste com fins teraputicas?

Na figura seguinte (Fig. 2.3) so descritos os principais passos do ciclo vital do HIV na clula humana.
1 - ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente
CD4).
2 - fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira.
3 - liberao do "core" do vrus para o citoplasma da clula hospedeira.
4 - transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa.
5 - transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma
celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente.
6 - o provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da clula.
7 - protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades atravs das enzimas proteases.
8 - as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura extema
de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira.
9 - o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer
no fludo extracelular ou infectar novas clulas.
A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao e/ou a
liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem em duas
fases deste ciclo: nmero 4 (inibidores da transcriptase reversa) e nmero 7 (inibidores das proteases).

c204
4. Existem outros vrus que causam AIDS no ser humano?
No. Os outros retrovrus humanos determinam quadros clnicos diferentes daquele associado aos HIV-1 e
HIV-2, no sendo conhecido outros agentes infecciosos que determinem situaes clnicas semelhantes a
AIDS.
c205
5. Quantos tipos de HIV existem?
Existem dois tipos de HIV, denominados HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 foi originalmente denominado vrus
linfotrpico de clulas T humanas do tipo 111 (HTLV-III) ou vrus associado linfadenopatia (LAV), quando
de seu isolamento em 1983, a partir de clulas de linfonodo de paciente com a sndrome da
imunodeficincia adquirida (AIDS) ou com sintomas precoces relacionados a essa sndrome. Em 1985
isolou-se o HIV-2. A homologia gentica observada nos genomas provirais dos dois tipos de HIV de
aproximadamente 40-45%, o que determina a codificao e sntese de diversos produtos gnicos
semelhantes. Este fato justifica certa taxa de sororreatividade cruzada entre ambos, observada aos testes
sorolgicos diagnsticos.
Recentemente, tm sido descritas ainda variantes genmicas (subtipos) tanto de HIV- I como de HIV-2, em
pacientes infectados procedentes de diferentes regies geogrficas. Classificam-se assim os isolados de
HIV-1 em dois grupos M (major) e O (outlier), com variabilidade gentica de at 30% no segmento env. No
grupo M identificam-se nove subtipos (A, B, C, D, E, F, G, H e I) e no grupo O apenas um. Em relao ao
HIV-2 descrevem-se cinco subtipos: A, B, C, D, e E. Embora ainda no conhecida, especula-se a
possibilidade de variantes virais possurem diferentes ndices de transmissibilidade ou patogenicidade.
Alm da variabilidade genmica interindividual, descrita acima para isolados de HIV, observa-se ainda
nessa infeco intensa variabilidade entre isolados de um mesmo indivduo ao longo do tempo. Esta
decorrente de erros de transcrio da enzima transcriptase reversa, formao de recombinantes in vivo ou
mesmo de falhas nos mecanismos de reparao do DNA. Assim, pode-se detectar variabilidade centica
de 1 a 6% nas seqncias genmicas de HIV de um mesmo indivduo, caracterizando o conceito de quasi-
espcie. A gnese de variantes pode ser induzida pela presso seletiva da resposta imunitria do
hospedeiro infectado, atravs da produo de anticorpos neutralizantes.

c206
6. Qual a distribuio geogrfica mundial das variantes do HIV?
O vrus HIV-1 encontra-se atualmente disseminado em todos os continentes do globo. J o vrus HIV-2
possui distribuio ceogrfica por ora mais limitada e restrita a pases da frica Ocidental. Em relao a
subtipos virais tm sido identificados em nosso meio isolados de HIV-1 dos subgrupos B, C, D e F,
enquanto que nos Estados Unidos da Amrica, por exemplo, os isolados so apenas do subtipo B.
O reconhecimento de variantes genmicas de ambos os tipos de HIV e sua distribuio geogrfica mundial
til para estudos da origem desses retrovrus em diferentes grupos populacionais, a monitorizao da
introduo de novas variantes em uma determinada regio ou populao e serve ainda a investigaes de
epidemiologia molecular para esclarecimento de fontes comuns de infeco.

c207
7. O HIV apresenta maior afinidade por quais clulas do organismo humano?
O tropismo celular do HIV baseia-se nos mecanismos envolvidos na etapa de invaso de clulas
susceptveis do hospedeiro. Para que as partculas vlrais infectantes penetrem em suas clulas-alvo, h
necessidade de que ocorra interao molecular entre glicoprotenas do envelope viral extemo e receptores,
expressos na membrana das ciulas-alvo. Participam desta interao inicialmente a gp 120 (glicoprotena
extema do envelope) e a molcula CD4, expressa na superfcie da membrana celular. Deste modo podero
se infectar clulas do organismo que exibam esse marcador de superfcie em suas membranas. Destacam-
se entre essas clulas os linfcitos T auxiliadores (CD3+, CD4+, CD8-), por exibirem grandes
concentraes da molcula CD4 em suas membranas. Outras clulas infectadas so as da linhagem
monoctico-macrofgica, incluindo a microglia do sistema nervoso central, as clulas dendrticas foliculares
dos linfonodos e as clulas de Langerhans da pele. Observa-se ainda adeso do HIV a outras clulas,
entre as quais podemos citar clulas endoteliais, neurnios, astrcitos e clulas M das placas de Peyer
intestinais.

c208
8. Que fatores de virulncia vira) influenciam no desenvolvimento da AIDS?
A evoluo na histria natural da infeco pelo HIV dos estgios iniciais assintomticos para as fases
avanadas (AIDS), caracteriza-se por uma contnua e progressiva deficincia imunolgica, que pode ser
acompanhada e mensurada em termos de reduo das contagens de linfcitos T CD4+ circulantes. Assim,
para o acompanhamento clnico-laboratorial dos pacientes infectados, seria importante definir mercadores
prognsticos que pudessem prever essa evoluo, tanto do ponto de vista vlral como de fatores prprios do
hospedeiro. Em relao ao vrus em si, destacarn-se entre esses fatores:
- a carga viral,
- o fentipo biolgico predominante nas amostras de vrus do indivduo
infectado,
- a existncia ou no de variantes genmicas virais resistentes aos
medicarnentos e
- eventualmente o subtipo genmico em si.
A carga viral do indivduo infectado pode ser aferida atravs de mtodos de diagnstico molecular,
baseados na amplificao de seqncias genmicas virais (DNA proviral ou RNA viral) em clulas
mononucleares perifricas ou no plasma. Estudos tm demonstrado que indivduos que possuem maiores
cargas virais, ou que no apresentem reduo de carga em resposta teraputica anti-retroviral,
apresentam potencial mais elevado de evoluo para os estgios rnais avanados da doena. Por outro
lado acredita-se que o fentipo biolgico predominante entre as amostras de vrus de um mesmo indivduo
pode tambm ter importncia na evoluo da doena. Assim verifica-se que em fases mais precoces da
infeco, no associadas a intensa imunodepresso, predominam as cepas virais no indutoras de sinccio,
macrfago-tropicas, de replicao lenta. J nas fases mais avanadas da doena, ao contrrio, passam a
predominar as cepas indutoras de sinccio, linfotrpicas e de ritmo de replicao viral mais acelerado. Com
o passar do ternpo verifica-se ainda que parcelas significativas das amostras virais isoladas de um
indivduo exibem resistncia a drogas anti-retrovirais. Esta resistncia depende de alteraes genmicas
adquiridas (ver questo seguinte) e seu surgimento revela um pior prognstico para o paciente. Discute-se
ainda se diferentes variantes genmicas virais podem ter influncia na evoluo clnica dos infectados.

c209
9. Quais so os mecanismos virais de resistncia s drogas anti-HIV?
A resistncia a drogas anti-retrovirais mediada por alteraes genmicas virais, adquiridas ao longo da
infeco, em decorrncia de falhas no mecanismo de transcrio reversa do RNA viral para DNA
complementar, ou ainda dependendo da ocorrncia de recombinaes gnicas ou de falhas nos
mecanismos de reparao do DNA. Em relao aos compostos pertencentes ao grupo de drogas inibidoras
nucleosdicas de transcriptase reversa, reconhecem-se hoje mutaes genmicas especficas, que
conferem a essas cepas resistncia medicamentosa.

c210
10. Quais so os fatores virais responsveis pela dificuldade de desenvolvimento de uma vacina?
A variabilidade genmica interpessoal exibida pelo HIV representa um obstculo importante obteno de
um imungeno, capaz de inibir a infeco viral, causada por diferentes variantes virais. A extenso dessa
variabilidade pode ser melhor compreendida ao se analisarem os diferentes subtipos de HIV-1, agrupados
nos grupos M (major) e O (outlier). Classificam-se os subtipos de HIV- 1, em relao a seqncia do
determinante neutralizante principal, epitopo representado por peptdio de 32 a 35 aminocidos, localizado
na ala varivel V3 da glicoprotena externa viral (gp120). Esse determinante pode apresentar variao de
at 30% entre os diferentes subtipos, o que aponta para real dificuldade no desenvolvimento de
imungenos, que pudessem induzir proteo cruzada entre os diferentes subtipos virais.

c211
11. Quanto tempo sobrevive o vrus no meio ambiente?
O vrus HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor)
e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). As partculas virais intracelulares parecem sobreviver no
meio externo por at no mximo um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias
a temperatura ambiente ou at 11 dias a 37C.

c301
1. Quais so as respostas imunes humorais (de anticorpos) desenvolvidas pelos pacientes
infectados pelo HIV?
A resposta humoral representada pela produo de anticorpos a partir das clulas B do sistema imune do
hospedeiro. Nos indivduos infectados pelo HIV os linfcitos B esto ativados desde as fases mais precoces
da infeco levando produo de grandes quantidades de anticorpos contra antgenos virais, outros
antgenos e mesmo autoanticorpos. Os anticorpos neutralizantes especficos contra glicoprotenas do
envelope do HIV produzidos neste perodo inicial da infeco comportam-se de maneira eficaz em sua
funo permitindo o rpido clarcamento da viremia plasmtica. Anticorpos fixadores do complemento
produzidos tambm nesta fase contribuem para o clareamento plasmtico por estimularem a entrada do
vrus nas clulas dendrticas do centro germinativo dos linfonodos. Na maioria dos indivduos esta resposta
neutralizante no sustentada, perdendo sua eficcia com o decorrer da infeco.
Anticorpos inespecficos (contra antgenos variados e auto-anticorpos) so tambm produzidos em grandes
quantidades desde o incio da infeco. As clulas B, produtoras destes anticorpos, tornam-se refratrias a
desafios com novos antgenos e como conseqncia o hospedeiro incapaz de montar uma resposta
humoral adequada ficando mais suscetvel a infeces bacterianas e menos responsivos s vacinas em
geral. Esta situao particularmente evidente nas crianas onde a freqncia de doenas bacterianas
maior. Os auto-anticorpos possivelmente tambm possuem papel na patognese da doena, conforme ser
discutido mais a frente.
Os testes diagnsticos disponveis baseiam-se na produo, em duas a seis semanas, de anticorpos
especficos para o HIV.

c302
2. E quanto s respostas celulares?
A imunidade mediada por clulas encontra-se globalmente alterada desde o incio da infeco pelo HIV.
A resposta T citotxica, mediada pelos linfcitos T CD4+ e CD8+, ativada contra diversas protenas virais
desde a infeco aguda pelo HIV, sendo bastante efetiva para o clareamento plasmtico do vrus,
demonstrada pela alterao dos nveis destas clulas no sangue perifrico. Logo a seguir observa-se uma
restaurao dos nveis destas clulas, durante a fase de latncia. A atividade citotxica das clulas Natural
Killer (NK) tambm esta prejudicada na infeco pelo HIV, provavelmente dependente do desbalano das
citocinas produzidas no curso da infeco.
As clulas T CD8+ exercem atividade supressora sobre a replicao do HIV atravs de um mecanismo no-
citotxico que provavelmente envolve a ao de um fator solvel ainda no identificado, secretado por elas.
Este tipo de atividade proeminente nas fases inciais da infeco pelo vrus tendendo a diminuio com a
progresso para AIDS.
As clulas T CD4+ so representadas por duas populaes celulares de acordo com as citocinas
produzidas, descritas inicialmente para modelos murinos, denominadas Th I e Th2. A resposta do tipo Thl
caracteriza-se por produo de IL-2 e interferon Gama dependente de IL-10 e essencialmente do tipo
celular. A resposta do tipo Th2 caracteriza-se pela produo de IL-4, IL-5 e IL-6 dependente de IL-12 sendo
essencialmente do tipo humoral. Acredita-se que no curso da infeco pelo HIV predomine inicialmente a
resposta protetora do tipo Th I, controlando a replicao do vrus, sendo gradualmente substituda pela
resposta do tipo Th2 no protetora, com a progresso da doena. No so conhecidos os mecanismos que
determinam a alterao do tipo de resposta Th1 para Th2.
Os moncitos e macrfagos dos pacientes infectados pelo HIV apresentam anormalidades na suas funes
de quimiotaxia, clareamento de antgenos mediado por receptores C3, respostas proliferativas de clulas T
dependente de moncitos e produo de radicais xido. Macrfagos infectados pelo HIV agem como
clulas apresentadoras de antgenos defeituosas por expressarem menor nmero de molculas de adeso
e por secretarem citocinas inadequadamente. Estas alteraes nos macrfagos seriam responsveis por
anergia das clulas Thl e por predomnio das clulas Th2. As outras funes destas clulas esto
aparentemente preservadas.
O papel das clulas dendrticas do sangue perifrico dos pacientes infectados pelo HIV desconhecido
havendo resultados conflitantes nos trabalhos publicados.

c303
3. Portanto, se h resposta imune, porque ocorre o desenvolvimento da AIDS?
A interao vrus-hospedeiro, nas fases iniciais da infeco pelo HIV, determina uma resposta imune
bastante eficaz no clareamento plasmtico deste vrus e ao mesmo tempo um prejuzo do sistema imune.
Paralelamente, clulas do sistema retculo-endotelial e linfonodos funcionaro como reservatrio do HIV,
onde a replicao do virus continuar. A replicao do HIV, durante esta fase, ocorre com alta taxa de
mutao, devido a caractersticas inerentes ao prprio vrus, podendo chegar at a uma mutao por
genoma por ciclo replicativo. Desta forma, com o decorrer do tempo, vrus com componentes antigncios
diferentes so produzidos e liberados.
A resposta imune montada pelo hospedeiro, representada pelos linfcitos, moncitos, macrfagos e os
sistemas de citocinas, ficar incapaz de continuar respondendo adequadamente e ocorrer uma passagem
de uma resposta Th I para Th2 menos eficaz na resposta a estes novos mutantes. Desta forma, ocorrer a
evoluo para AIDS.
Infeco 6 anos (tempo mdio) Tempo (em anos)

c304
4. Se h poucos linfcitos T CD4+ infectados pelo HIV, porque ocorre uma diminuio numrica to
marcada destas clulas?
A depleo de clulas T CD4+, observado no decorrer da infeco pelo HIV, provavelmente multifatorial
podendo envolver os seguintes mecanismos:
- Infeco direta - o HIV capaz de causar na clula infectada vrios tipos de alteraes incluindo
destruio da membrana celular devido ao "brotamento" de muitos vrus, prejuzo da sntese protica
celular devido a presena de altos nveis de RNA viral e alteraes citopticas causadas pela presena de
DNA viral no integrado. Alm disto as clula infectadas expressam protenas virais em sua superfcie
desencadeando morte celular por citotoxicidade.
- Morte indireta-as clulas que possuem genoma viral produzem e secretam glicoprotenas do envelope do
vrus (gp 120). Estas podem ligar-se a molcula CD4 de linfcitos T no infectados levando a unio de
vrias destas clulas formando sinccios. Este fenmeno bem observado in vitro, mas seu papel in vivo
no est bem estabelecido. Outra conseqncia da ligao da gp 120 s clulas no-infectadas tornar
estas clulas alvo para citotoxicidade direta e dependente de anticorpos. - Alterao nas clulas
progenitores - o HIV interfere com as clulas precursoras mielides e linfides por mecanismos diretos
(infeco destas clulas) e indiretos. Os efeitos indiretos so mediados principalmente por produo
aumentada de citocinas supressoras, fatores solveis secretados por macrfagos e clulas T infectadas e
pela presena de grande quantidade de anticorpos sricos contra o HIV.
- Auto-imunidade - algumas protenas virais, especialmente gp 120 e gp 4 I, possuem homologia com as
molculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e de interleucina 2 expressas na superfcie
de algumas clulas do organismo, incluindo as T CD4+. Assim, anticorpos contra estas protenas virais
provocariam reao cruzada com as protenas prprias do hospedeiro causando morte, mediada por
anticorpos, de clulas no infectadas pelo HIV (ver pergunta I l desta seo).
- Apoptose (ver pergunta 9 desta edio)
- Superantgenos - os receptores de clulas T (TCR), necessrios para o reconhecimento de antgenos, so
formados por uma regio varivel (cadeias alfa e beta) e outra fixa. No organismo humano o
reconhecimento da maioria dos antgenos dependente de uma combinao especfica entre as cadeias
alfa e beta da poro varivel. Superantgenos so protenas reconhecidas pelos TCR usando apenas a
cadeia beta varivel para a sua ligao, sendo assim capazes de ativar um grande nmero de clulas T.
Este tipo de ativao diferenciada leva a expanso inicial de todos os clones de clulas T, dependente da
cadeia beta da poro varivel, com posterior deleo ou anergia dos clones expandidos. Analogia com
outros retrovrus e estudos in vitro com o HIV tem apontado para a possibilidade de que este vrus codifique
protenas que funcionariam como superantgenos, podendo ser um dos mecanismos responsveis pela
depleo de clulas T CD4+ no infectadas pelo HIV.

c305
5. Qual a relao do CD4 com o quadro clnico?
A contagem de clulas CD4+ em sangue perifrico tem implicaes prognosticas na evoluo da infeco
pelo HIV pois a marca registrada de dficit imunolgico e se associa a certos parmetros clnicos. a
medida de imunocompetncia celular mais til clinicamente no acompanhamento de pacientes infectados
pelo HIV e a mais amplamente aceita embora no seja a nica. De maneira didtica pode-se dividir a
contagem de clulas CD4+ em sangue perifrico em quatro faixas:
CD4+ > 500 ClS/MM3: Estgio da infeco pelo HIV com baixo risco de doena. H boa resposta s
imunizaes de rotina e boa confiabilidade nos testes cutneos de hipersensibilidade tardia como o PPD.
Casos de infeco aguda podem ter estes nveis de CD4, embora de modo geral esses pacientes tenham
nveis mais baixos.
CD4+ entre 200 e 500 ClS/MM3: Estgio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores ou
alteraes constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenas oportunistas. Nesta fase
podem aparecer candidase oral, herpes simples recoffente, herpes zster, tuberculose, leucoplasia pilosa,
pneumonia bacteriana.
CD4+ entre 50 e 200 ClS/MM3: Estgio com alta probabilidade de surgimento de doenas oportunistas
como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, neurocriptococose, histoplasmose, citomegalovirose
localizada. Beneficiam-se de profilaxia antibitica para Pneumocystis carinii. Risco de progresso para
AIDS de 3 I % em um ano, 54% em dois anos e 87% em trs anos de acordo com Kaplan e cols. Est
associado sndrome consumptiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidase esofagiana, etc.
CD4+ < 50 ClS/MM3: - Estgio com grave comprometimento de resposta imunitria. Alto risco de
surgimento de doenas oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma no-
Hodgkin e infeco por micobactrias do complexo Avium-Intracellulare. Alto risco de vida com baixa
sobrevida. Beneficia-se de profilaxia para micobacteriose, alm das indicadas para as faixas anteriores de
CD4+.
Este valores levam em conta apenas a avaliao quantitativa de populao linfocitria. Alteraes
qualitativas na funo dos linfcitos podem permitir o surgimento de condies oportunistas em pacientes
com nveis diferentes de CD4. Em crianas a contagem de CD4 tem nveis diferentes de interpretao.
Quando no h disponibilidade de quantificao da carga viral pode-se basear na contagem de clulas
CD4+ para iniciar ou alterar teraputica anti-retroviral.

c306
6. Quais as funes imunes que precisam ser monitoradas durante a infeco pelo HIV?
Contagem de subpopulaes linfocitrias (CD4+/CD8+). a Dosagem de Beta-2-microglobulina.
Concentrao srica de neopterina.
Estes mercadores servem como indicadores do status imunolgico de portador do HIV e encerram em si
mesmos um valor prognstico para o desenvolvimento de AIDS pois acompanham ou precedem a
deteriorao clnica. Servem tambm para monitorar o resultado do tratamento anti-retroviral. A
combinao destes mercadores com aspectos clnicos fornece melhor avaliao da expectativa
prognstica.
Outros mercadores como dosagem de interferon alfa, CD8 solvel, concentrao srica de anticorpo anti-
P24 e anti-CMV tm utilidade clnica indefinida e pouca disponibilidade para uso rotineiro.

c307
7. Por que as manifestaes cutneas e/ou orais so de valor prognstico para o desenvolvimento
de AIDS?
Algumas manifestaes orocutneas so mercadores clnicos precoces de imunossupresso, e desta
forma precedem o surgimento de AIDS em muitos pacientes, pois ocorrem usualmente em pessoas com
baixa contagem de CD4. Tm portanto valor preditivo na evoluo para doena manifesta. So elas:
a) Candidase oral - Em estudo de Polk, Fox e Brookmeyer a presena de candidase oral em uma coorte
de homens homo e bissexuais esteve associada com risco aumentado de pneumonia por Pneumocystis
carinii subseqente independente da contagem de CD4. Para Dodd e cols. a infeco pelo HIV evolui para
AIDS aproximadamente aps trs anos do surgimento de candidase oral, qualquer que seja sua forma de
apresentao (clssica, pseudomembranosa ou eritmato-atrfica). Formas de candidase oral resistentes
a tratamento esto particularmente relacionadas a contagem especialmente baixa de CD4.
b) Leucoplasia pilosa - Est associada a baixas quantidades de CD4 circulante. Greenspan e cols.
detectaram que uma populao homossexual masculina com LP tinha taxa de progresso para AIDS de
48% em 16 meses e 83% ao cabo de 31 meses.
c) Sarcoma de Kaposi - Tumor de origem linftico-endotelial que acomete pele e vsceras, em geral est
associado a pior prognstico com queda de CD4, antgeno P24 detectvel e Beta-2-microglobulina elevada.
As leses simples podem surgir em uma fase mais precoce da imunossupresso.
d) Dermatite seborrica - De acordo com Grossier e cols. a queda de CD4 permite o crescimento do fungo
Pityrosporum associado a esta entidade.
e) Dermatofitose generalizada crnica - Em geral ocorre em pacientes com CD4 < 200 ClS/MM3.
f) Onicomicose -Causada pelo Tricophyton rubrum, usualmente se correlaciona com CD4 inferior a 100
ClS/MM3 de acordo com Dompmartin e cols.

c308
8. H possibilidade de outras infeces ou vacinas estimularem um desenvolvimento mais rpido da
doena?
Quanto s infeces, sim. Modelos de co-infees ou co-transfeco simultnea de clulas com HIV e
outros vrus, tm demonstrado que o citomegalovrus, o vrus herpes simples, o vrus herpes 6, vrus da
hepatite B, vrus da hepatite C e o vrus linfotrpico humano de clulas T tipo I (HTLV- I), podem supra-
regular a expresso viral do HIV. A presena de outros patgenos, como o micoplasma, pode induzir o
mesmo efeito.
J quanto a estimulao antignica vacinar, sempre se cogitou que pudesse acelerar a progresso da
doena. Porm, at o momento, a nica evidncia plausvel disto foi relatada com a administrao da
vacina antivarilica, cujo uso atualmente est restrito aos militares de alguns pases, como os EUA. O
relato foi de um recruta americano, totalmente assintomtico, que duas semanas e meia aps ter recebido
a vacina antivarilica desenvolveu quadro de meningite criptocccica, ocasio em que foi feito o diagnstico
de AIDS. Subseqentemente, o paciente apresentou quadro de vaccnia disseminada. Contudo, neste
relato no se determinou a contagem de linfcitos CD4+, e portanto no fica claro se houve realmente
acelerao da doena ou se foi coincidncia a manifestao da AIDS aps a vacinao.

c309

9. O que especificamente apoptose e qual sua relao com o desenvolvimento da doena?
A apoptose, ou morte celular programada, um mecanismo normal de morte celular pelo qual o organismo
elimina clones de linfcitos T auto-reativos.
A relao deste mecanismo com o desenvolvimento da AIDS est na possibilidade dele provocar depleo
de clulas CD4+ no infectadas pelo HIV. Isto ocorreria quando glicoprotenas do envelope viral,
especificamente a gpl2O, ou complexos imunes gpl2O-antl gpl2O se ligam ao receptor CD4 do linfcito T.
Assim, quando um macrfago expressa um antgeno no contexto MHC2 para o receptor de antgenos do
linfcito T (TCR), ocorre ativao do linfcito previamente preparado, o que pode levar sua destruio,
sem que ele esteja diretamente infectado pelo HIV. Seria como uma amplificao da capacidade de
destruio celular do HIV.

c310
10. O que carga viral e qual sua relao com o desenvolvimento da doena?
Carga viral a quantificao de clulas infectadas pelo HIV por mililitros de plasma.
A carga viral est correlacionada com a evoluo da doena, sendo que j foi demonstrado, por exemplo,
que pacientes com uma alta carga viral (em mdia 572202 clulas infectadas pelo HIV/ml) apresentaram
rpida progresso da doena, ao passo que indivduos com nveis menores (em mdia 284 clulas
infectadas/ml) apresentaram uma progresso mais lenta para AIDS. Na verdade, ela nada mais do que a
expresso do grau de viremia presente em um indivduo.

11.
11. O que a teoria auto-imune relacionada causa da AIDS?
A teoria auto-imune relacionada ao mecanismo imunopatogentico da AIDS tem por fundamento a
homologia estrutural entre as glicoprotenas gpl2O e gp4l do HIV e as molculas do complexo principal de
histocompatibilidade da classe 2 (MHC 2) HLA-DR e HLA-DQ. Sendo assim, anticorpos contra estas
glicoprotenas do HIV, apresentariam uma reao cruzada contra as referidas molculas da classe 2.
Conseqentemente, estes anticorpos impediriam a interao entre a molcula CD4 e as molculas MHC 2
das clulas apresentadoras de antgenos, interferindo na prpria apresentao do antgeno, inibindo, pois,
as funes antgeno-especficas mediadas pelos linfcitos CD4+. Por outro lado, a homologia destas
glicoprotenas do HIV com as molculas HLA-DR e HLA-DQ, poderia fazer com que a glicoprotena
funcionasse como um "aloepitopo" e aps sua ligao ao receptor CD4 dos linfcitos T, deflagrasse uma
resposta imune alognica.
Ambas as possibilidades, se confirmadas por evidncias experimentais mais convincentes, contribuiriam
tanto para a depleo como para a disfuno de linfcitos CD4+.

http://www.aids.gov.br/livro/c401.htm
1. Qual a probabilidade de aquisio do HIV aps os vrios tipos de acidentes de trabalho nos
profissionais da rea de sade ?
Embora tipos de exposio acidental, como atravs do contato de sangue ou secrees com
membranas mucosas ou pele ntegra possam, teoricamente, ser responsveis por infeco pelo HIV, o
risco relativo desses meios so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea,
atravs de instrumental prfuro-cortante.
A partir de estudos prospectivos, o risco de um profissional de sade infectar-se com HIV aps
acidente percutneo estimado em aproximadamente 0,3%, sendo essa taxa passvel de sofrer
influncias de vrios fatores.
Sabe-se que o risco de infeco pelo HIV maior se a exposio envolver grande quantidade de
sangue indicado por ferimento visivelmente contaminado com sangue do paciente HIV positivo,
procedimento que envolva cateter diretamente ligado a veias ou artrias e ferimentos perfurantes
profundos.
A exposio percutnea com sangue de doentes em estgios avanados de AIDS ou com infeces
agudas pelo HIV, aumenta o risco de contaminao pois nesses dois momentos da infeco a carga
viral circulante muito elevada.
Outros fatores, como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, nvel de
experincia dos profissionais de sade, uso de precaues universais (luvas, culos de proteo,
mscaras, aventais) bem como a frequncia de aplicao dos procedimentos invasivos, podem
tambm influir no risco de transmisso do HIV.

c402
2. Quanto tempo aps uma exposio pode-se afirmar com certeza que o indivduo no se
contaminou?
O CDC (Center for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) recomenda seguimento
sorolgico em seis semanas, doze semanas e seis meses aps exposio, sem deixar de realizar a
sorologia no tempo "zero" aps o acidente. Pode-se optar, se disponvel, pela pesquisa do HIV por
PCR, que ao detectar o genoma viral, informa precocemente e com certeza a condio de portador ou
no do profissional.

c403
3. De que forma um profissional de sade infectado pelo HIV pode contaminar seus pacientes pela
prtica da profisso?
A transmisso do HIV para pacientes pode ocorrer diretamente pela inoculao de sangue ou outro fluido
corpreo ou indiretamente atravs do uso de instrumentos contaminados. lnoculao direta possvel
quando um profissional infectado ferido e sangra sobre uma ferida cirrgica do paciente, ou quando um
instrumento contaminado causador de ferimento, entrar novamente em contato com os tecidos do paciente.
A freqncia de leses severas o suficiente para determinar contaminao pelo sangue em feridas
cirrgicas ou nos tecidos dos pacientes submetidos a procedimentos invasivos desconhecida, mas
provavelmente extremamente rara.
A freqncia de exposio de material contaminado, tal como, a que ocorre quando uma agulha de sutura
fere um profissional infectado e continua sendo usada atravs dos tecidos do paciente, parece ser a
situao mais comum, contudo, o risco de contaminao por esta via desconhecida. At o presente no
h referncia na literatura sobre esta forma de contaminao.
Instrumentos contaminados com sangue de profissionais podem transmitir o HIV para o paciente se os
procedimentos de desinfeco apropriados no forem observados.

c404
4. Um profissional de sade nestas condies deve continuar atuando?
Sim, desde que haja conscientizao inerente aos riscos de exposio para terceiros, sobretudo para
aqueles que realizam procedimentos invasivos. O CDC sugere que os profissionais infectados e que
realizam procedimentos passveis de exposio, devem evit-los voluntariamente. O profissional deve
manter-se alerta para as preocupaes que os pacientes possam experimentar e discutir abertamente
estes assuntos, tais como: comunicao sobre os riscos de transmisso e prticas sobre controle de
infeco.
Tais medidas podem ajudar a estabelecer confiana mtua entre profissionais e pacientes, aliviando os
receios.

c405
5. Que precaues devem ser tomadas pelo profissional de sude infectado pelo HIV para prevenir a
contaminao de seus pacientes?
Baseados na epidemiologia e no conhecimento dos meios de transmisso pode-se dizer que os riscos de
um profissional de sade infectar seus pacientes so pequenos e de difcil mensurao.
Alm de todas as precaues universais que devem ser usadas por todos os profissionais de sade, como
uso de luvas, aventais, mscaras e culos de proteo, deve-se ter sempre em mente os cuidados
adicionais na manipulao de instrumentos cortantes e perfurantes.
Recomenda-se tambm aos profissionais portadores de HIV no executarem procedimentos invasivos por
serem estes os de maiores riscos de transmisso. Essa restrio atuao profissional muito discutvel,
pois uma tcnica pode ser executada com risco substancial por um profissional, enquanto para outro pode
no estar associada a tanto risco.
Alm disso, deve ser lembrado, que o meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-
paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na determinao dos fatores associados aos riscos e
elimin-los eficientemente, bem como implementando os avanos da tecnologia e da instrumentao
usadas na rotina de procedimentos invasivos.

c406
6. O uso de AZT ou outras drogas indicado aps acidente com material prfuro-cortante
contaminado?
A quimioprofilaxia com AZT ou outra droga, aps acidente percutneo com sangue de paciente HIV
positivo, ainda conduta muito complexa devido alta incidncia de efeitos adversos com seu uso, alm
de poder gerar resistncia a esse anti-retroviral.
Antes de optar-se pelo uso da profilaxia, alguns fatores inerentes exposio devem ser avaliados, tais
como: tipo de acidente, severidade do ferimento e estgio da infeco no paciente
O profissional acidentado deve ainda ser alertado que a quimioprofilaxia, alm de no eliminar totalmente o
risco de vir a tomar-se portador do HIV, pode tambm causar efeitos adversos de vrios graus de
intensidade.
Entretanto, se a deciso for pelo uso da profilaxia, esta deve ser iniciada nas primeiras horas aps a
exposio, na dosagem de 1.000 mg/dia de AZT durante quatro a seis semanas. O seguimento detalhado
desses profissionais deve ser planejado, tanto do ponto de vista sorolgico, quanto para monitorizao de
efeitos adversos.
Outros anti-retrovirais comeam a ser estudados para uso profiltico, sendo que uma futura opo poder
vir a ser a terapia combinada com mais de uma medicao, incluindo outros inibidores da transcriptase
reversa e antiproteases. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo recomenda em manual recente
que seja realizada a profilaxia ps-exposio com esquema de associao de AZT, lamivudina e inibidores
da protease nos casos de contaminao de alto risco, ou seja, com sangue contaminado atravs de
ferimentos perfurantes. Alm disso, recomenda este esquema em contaminao das mucosas com sangue
contaminado ou secrees contendo sangue visvel.

c407
7. Como se deve proceder com um acidentado aps uma exposio a material contaminado?
Aps exposio a material contaminado deve-se imediatamente proceder avaliao sorolgica do
profissional acidentado, a fim de se poder posteriormente caracterizar ou no acidente de trabalho, alm da
necessidade dessa sorologia para optar-se pelo uso de tratamento com anti-retroviral.
necessrio, tambm, pormenorizar o tipo de acidente ocorrido visto que o risco de infeco pelo HIV aps
exposio acidental est diretamente ligado gravidade e ao tipo de acidente.
Esses profissionais devem ser orientados quanto: epidemiologia, vias de transmisso e riscos para
parceiros sexuais, alm da importncia da notificao de qualquer doena febril subseqente que poder
caracterizar infeco aguda pelo HIV.
Obrigatoriamente, o seguimento desses profissionais deve ser feito pelo menos por seis meses, com
repetio da sorologia aps seis semanas, 12 semanas e seis meses da exposio. Apesar da grande
maioria dos profissionais que se infectaram com HIV acidentalmente apresentarem viragem sorolgica at
seis meses aps o acidente, preconiza-se a realizao de sorologia adicional um ano aps exposio.
Como na maioria dos profissionais de sade que soroconverteram aps acidente foram evidenciados
sintomas de infeco retroviral aguda, importante que na presenca de doena febril aps a exposio
proceda-se imediatamente a investigao sorolgica com pesquisa de antgeno p24, que estar elevado na
infeco aguda, mesmo na presena de pesquisa de anticorpos anti-HIV negativa.
Por fim, aps exposio a material contaminado e havendo disponibilidade, deve-se proceder pesquisa
do HIV atravs de PCR (polymerase chain reaction) que trar um diagnstico de certeza precoce quanto
infeco pelo vrus, eliminando a angstia de um perodo longo de incertezas e permitindo tratamento
precoce.

c408
8. Como se deve proceder caso o acidente tenha ocorrido com material de paciente no testado
para o HIV?
A deteco da presena de infeco do paciente de origem geralmente difcil mais pode ajudar a
classificar o grau de risco possvel no evento da exposio. A infeco pelo HIV pode ser identificada
quando o paciente sabidamente portador ou desenvolveu infeces oportunsticas relacionadas a AIDS.
Dentre as instituies existem diversidades em relao s polticas de realizao dos testes anti-HIV em
pacientes que foram fonte da possvel contaminao, quando o status em relao a esse vrus no ainda
conhecido. Na maioria das vezes a probabilidade de infeco pelo HIV avaliada por critrios clnicos,
epidemiolgicos e os pacientes suspeitos de risco, so ento consultados para a realizao de testes. Vem
ganhando aceitao a realizao de testes compulsrios, sem consentimento por escrito. Independente da
estratgia dos testes usados, esforos devem ser feitos para garantir a manuteno da privacidade dos
pacientes.
O profissional da rea de sade exposto deve ser encorajado a realizar uma avaliao de base para o HIV,
ou no mnimo armazenar soro o mais cedo possvel aps a exposio. Sem um teste de base negativo,
provar que a infeco mantm uma relao temporal com o evento de exposio extremamente difcil.
Testes subseqentes para o HIV so geralmente realizados com seis semanas, trs meses e seis meses.
Quando o paciente fonte tem sorologia positiva ou potencialmente positiva, testes subseqentes so
extremamente teis no alvio dos medos e na documentao do caso.
O CDC recomenda prtica sexual segura e mudanas no comportamento tais como: evitar contato com
fluidos corpreos, gravidez e doao de sangue para minimizar o potencial de transmisso por perodo de
seis meses aps a exposio.
Em alguns centros as recomendaes so individualizadas para cada situao especfica. As pessoas que
sofreram ferimentos pequenos por agulhas de dimetro estreito, contaminada de maneira mnima com
sangue de paciente no testado, devem ser testadas de imediato e seis meses aps. Nos acidentes graves
onde ocorre injeo profunda intramuscular de sangue contaminado, deve-se seguir a recomendao por
seis meses e preventiva aps um ano.
essencial que a avaliao seja realizada por profissional mdico experiente e familiarizado com as
necessidades especiais mdica e psicolgica em questo.

c409
9. O que signirica sexo seguro?
O contato sexual a rota mais comum de transmisso do vrus HIV. A meta quando se fala em sexo seguro
no simplesmente prover informaes mas tambrn prover aconselhamentos que ajudem a populao a
fazer as escolhas sexuais mais apropriadas para reduo do risco de contaminao com o HIV e outras
DST. Em adio, quando possvel os servios de sade devem facilitar a implementao de suas
recomendaes, tais como abstinncia de contatos sexuais, reduo ou seleo cuidadosa dos parceiros,
evitar certas prticas sexuais consideradas de elevado risco como o coito anal passivo e ativo, coito vaginal
receptivo, prtica braquioprctica (fisting), duchas e enemas, e de risco relativo como o uso de dispositivos
sexuais anais, analingus, sexo oral sem preservativo e beijo "francs" (com mordedura e sangramento).

c410
10. O sexo oral seguro?
O sexo oral considerado de risco moderado se praticado sem proteo e de baixo risco com a proteo
de preservativos de ltex no-lubrificados. Tais ponderaes so feitas em virtude do vrus poder ser
isolado a partir de amostras de saliva com freqncia menor que 10%. Por tcnicas tipo PCR, clulas
infectadas por vrus foram raramente encontradas na saliva mesmo na presena de doena periodontal. Os
baixos ndices de HIV na saliva podem refletir no apenas baixa carga viral, mas possveis propriedades
antivirais ou presena de substncias inibidoras do vrus e no especficas tais como fibronectina e
glicoprotenas. Desta forma o sexo oral impe menor risco que o sexo anal ou vaginal mas no h estudos
sobre ndices de infeces em pessoas que praticam nica e exclusivamente sexo oral. H na literatura
relatos "folclricos" citados por DeVitta (l992) de homens e mulheres que soroconverteram aps prtica
exclusiva de sexo oral.

c411
11. O HIV pode ser transmitido por beijo, aperto de mo ou abrao?
No. Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas, somente o
contato com sangue, smen, secrees genitais e leite matemo tm sido implicados como fonte de
infeco.
Para avaliao do risco da transmisso por contato casual (indivduos com contatos familiares, em escolas,
internatos, etc.) foram feitos vrios estudos no EUA, Europa e Frana, onde foram avaliados os riscos da
transmisso no sexual do HIV. Muitos dos contatos, adultos e crianas, compartilhavam vrios itens com
os indivduos portadores do vrus HIV, como escovas de dentes, toalhas, utenslios domsticos, banheiros,
pratos, copos. Em nenhum contato casual a soroconverso foi observada.
O risco da transmisso do vrus HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e
epidemiolgicos. Esses estudos mostram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de
indivduos portadores do HIV extremamente baixa.

c412
12. Quais as condies de esterilizao de material mdico-odontolgico necessrios para eliminar
o HIV?
Todo instrumental utilizado no atendimento mdico-odontolgico deve ser esterilizado por mtodos fsico ou
qumicos. Sabendo-se que a esterilizao inativa todos os vrus, as bactrias e esporos e que a
desinfeco de alta eficcia inativa todos os vrus, as bactrias, mas no os esporos, o HIV pode ser
eliminado por:
Esterilizao pelo vapor sob presso: 121C (ou 250F) por 70 minutos em autoclove ou
esterilizador a vapor tipo OMS/Unicer.;
Esterilizaes pelo calor seco: 17OC (34OF) por duas horas em forno ilbrico.
Imerso em glutaraldedo a 2% por 10 horas;
Soluo de formaldedo a 4% por 18 horas.
Desinfeco de alta eficcia:
- fervura por 20 minutos em recipientes adequados
- imerso por 30 minutos em desinfetante de alta eficcia como: hipoclorito de sdio a O,4%,
cloramina a 2%, lcool etlico a 70%, polivinilpiprolidona iodado (PVPI) a 2,5% formaldedo a
4%, glutaraldedo a 2%, gua oxigenada a 6%, lcool isoproplico a 70%, perxido de
hidrognio a 6%.
Vale ressaltar que o vrus HIV no inativado por irradiao gama (2.105 rad) e irradiao ultravioleta
(5.10
3
J./M
3
).

c413
13. necessrio o uso de preservativos nas relaes sexuais entre dois parceiros soropositvos?
Por qu?
Todo indivduo desenvolve aps a infeco com o vrus HIV uma resposta imunolgica com a produo de
anticorpos. Com o tempo h uma diminuio nessa resposta e os anticorpos neutralizantes no so
protetores, por isso o uso de preservativos se faz necessrio nas relaes sexuais entre dois soropositivos.
Existem tambm, vrios fatores que influenciam na maior ou menor infectividade dos parceiros, como:
imunossupresso severa pela doena podendo ser avaliada por um menor nmero de
clulas CD4, presena de antgenos p24, ausncia de anticorpos anti-HIV, doenas
indicativas de AIDS, elevao de linfcitos CD8, carga viral alta e provvel aumento
concomitante da excreo do HIV.
terapia anti-retroviral, estudos mostram que o tratamento anti-retroviral tem sido associado
com uma diminuio da deteco do HIV no smen. Porm, todo efeito protetor exercido
pelas drogas anti-retrovirais so parciais e portanto nenhum indivduo completamente no
infectante.
doenas genitais ulceradas facilitam a transmisso do HIV em ambos os parceiros, porque
as ulceraes podem servir como porta de entrada para secrees genitais infectadas pelo
HIV como tambm causam uma resposta inflamatria que aumenta o nmero de linfcitos T
estimulados, que so mais susceptveis infeco pelo HIV. H tambm um aumento da
disseminao viral atravs de resposta inflamatria local mediada pelo recrutamento e
ativao de macrfagos infectados pelo HIV e linfcitos para a superfcie da mucosa
rompida.
doenas sexualmente transmitidas no ulceradas, que tambm podem aumentar a
transmisso sexual do HIV.
prticas sexuais traumticas, que resultam no rompimento da mucosa retal e ulceraes
que permitem o contato com sangue assim como o uso de contraceptivos qumicos em
mulheres, que causam irritao e inflamao que tambm podem facilitar a transmisso do
vrus HIV.
. cepas diferentes do vrus, que mostram maior ou menor virulncia. Estudos indicam a
possibilidade da progresso da doena com o aparecimento de cepas mais virulentas virem
dos mesmos indivduos.
Assim, o uso de preservativos deve ser uma constante nas relaes sexuais entre os indivduos.

c414
14. Existem restries prtica desportiva para o soropositivo?
O advento recente de atletas profissionais com infeco pelo HIV tem levantado uma srie de questes
sobre os riscos de contaminao de outros indivduos envolvidos em competies e sobre os efeitos da
prtica desportiva sobre os atletas soropositivos.
Alguns itens devem ser analisados como a participao de esportistas com infeco pelo HIV nas
competies e a influncia da atividade fsica sobre a evoluo da doena bem como as medidas
preventivas com a adoo de precaues universais com sangue e secrees orgnicas.
Sabe-se, por estudos realizados, que o risco de transmisso em acidente percutneo entre atletas
extremamente baixo e depende de vrios fatores como a ocorrncia de sangramento ou leso de pele de
um atleta infectado, presena de um atleta susceptvel de leso de pele ou exposio de membrana
mucosa como porta de entrada, contato substancial entre a porta de entrada do atleta susceptvel e
material infectado. Estas condies s ocorrem em limitada taxa de atividades esportivas.
A preveno da infeco na prtica esportiva com medidas de segurana deve ser habitual e generalizada
e no somente com os indivduos HIV positivos. Todos devem estar cientes para evitar ao mximo a
ocorrncia de ferimentos, acidentes com materiais cortantes, exposio de pele e mucosa a sangue e
secrees.
Quanto influncia da prtica esportiva sobre a infeco pelo HIV, alguns estudos foram feitos para sua
avaliao. J se sabe que um aumento na atividade fsica est freqentemente associado com a melhora
de certas doenas crnicas, como hipertenso arterial sistmica e doena coronariana.
Estudos recentes tambm mostraram a influncia que o exerccio traz sobre os sistemas imune e
neuroendcrino, resultando em um potencial benfico para a imunodeficincia crnica.
Indivduos soropositivos foram submetidos a exerccios fsicos, sendo que nenhum efeito prejudicial foi
observado alm do que parece que o exerccio pode aumentar o nmero de clulas CD4, alm da melhora
psicolgica dos indivduos.
Portanto, parece que o exerccio fsico pode influenciar a evoluo de infeco pelo HIV, principalmente
nos seus aspectos psicossomticos e imunolgicos.
Assim, o exerccio moderado pode ser uma atividade segura nos indivduos soropositivos, porm so
necessrias maiores informaes quanto intensidade, freqncia e modalidade do exerccio no indivduo
HIV e nos diferentes estgios da doena.

c501
1. Todas as pessoas deveriam realizar o teste anti-HIV?
No h indicao de se aplicar o teste anti-HIV indiscriminadamente para toda a populao. Do ponto de
vista epidemiolgico, pode-se considerar que todo exame aplicado de forma inadequada apresenta maior
possibilidade de interpretao enganosa. No entanto, em funo das caractersticas pandmicas da AIDS,
importante considerar a aplicao precoce do teste, desde que nas populaes adequadas. Logo, as
pessoas com histria de exposio a uma possvel situao de risco devem realizar o teste, desde que
desejem.
Por outro lado, cumpre lembrar que o exame anti-HIV tem que ser realizado invariavelmente em algumas
populaes especficas por motivos bvios de controle da epidemia, tais como os doadores de sangue,
smen e rgos. Alguns outros grupos devem ser orientados a realizar o teste, porm sern obrigatoriedade,
tais como os profissionais da rea da sade, as mulheres durante o pr-natal, as crianas nascidas de
mes infectadas pelo HIV, os profissionais do sexo e a populao carcerria.
Portanto, vale mais uma vez ressaltar que, em termos de sade pblica, no existe justificativa tica,
cientfica ou legal para realizao do exame anti-HIV de forma indiscriminada. Todavia, todas as pessoas
devem ser conscientizadas e incentivadas em relao necessidade de testagem precoce, com a inteno
de aumentar a busca espontnea aos servios de sade especializados.

c502
2. O que aconseihamento pr-teste para HIV?
O aconselhamento pr-teste existe fundamentalmente para favorecer as pessoas que queiram realizar o
teste anti-HIV. O princpio bsico de beneficiar a todos, independente dos resultados posteriores
(positivos ou negativos) e do motivo para realizao do teste ser baseado em um risco real ou imaginrio
de infeco. Em caso de resultado negativo, o paciente no mnimo teria a oportunidade de aprender sobre
a infeco pelo HIV/AIDS, poderia avaliar melhor seus prprios riscos relativos ao HIV e a outras DST e
ainda teria a chance de ouvir sobre prticas sexuais mais seguras e outros cuidados mdicos gerais. Por
fim, com estas noes bsicas, esta pessoa poderia atuar como um potencial multiplicador de
conhecimento. Em caso de teste positivo, o paciente poderia ser beneficiado pelo aconselhamento prvio,
que incluiria: um ensaio preparatrio para um possvel resultado positivo, uma adaptao prvia ao
resultado positivo, informaes sobre possveis tratamentos e aconselhamentos ps-teste. O
acompanhamento posterior poderia envolver uma continuidade da relao estabelecida na consulta pr-
teste.

c503
3. O que deve ser abordado em um aconselhamento pr-teste?
Antes de tudo, deve ser uma consulta realizada com tempo e confidencialidade, respeitando os limites do
paciente. Deve ser realizada em um tom positivo, sem ser obrigatria. Alguns pontos devem sem falta ser
abordados na consulta e, portanto, uma lista poderia ser til. No se deve, no entanto, utilizar esta lista
como forma preestabelecida de comunicao. Deve-se apenas us-la como guia, uma vez que o mais
importante desta lista seria trazer tona alguns tpicos, deixando que o paciente levante suas prprias
dvidas e chegue a suas concluses.
Os tpicos que devem ser abordados em um aconselhamento pr-teste so:
a) Aspectos relacionados ao teste - quanto a soroconverso e a janela imunolgica, a sensibilidade e a
especificidade do teste usado, valores preditivos positivo e negativo. Deve-se realar quando e onde obter
o resultado, assim como quem ser o profissional responsvel em fornecer o resultado.
b) Fatores de risco relacionados a maior exposio ao vrus como hbito sexual, uso de drogas injetveis,
transfuso sangnea ou hemoderivados. Estes fatores so importantes para o indivduo avaliar suas
prprias condies de risco. Porm deve-se lembrar que muitas vezes no possvel determinar um fator
com tanta facilidade, eventualmente at por no se conhecer o histrico sexual do prprio parceiro.
c) Aspecto confidencial - deve-se enfatizar a preservao da privacidade do paciente e da confidencialidade
do resultado.
d) Ensaio de resultado positivo - caracterizar as diferenas entre portador do HIV e AIDS, assim como a
possibilidade de tratamento para maior sobrevida e melhor qualidade de vida. Explicar sobre o
acompanhamento mdico e multiprofissional. Levantar alguns aspectos sobre tratamento medicamentoso e
perodo de tempo livre da doena (AIDS). Determinar com o paciente quais seriam os possveis efeitos da
infeco sobre suas vidas.
e) Transmisso da infeco - deve-se discutir este aspecto, principalmente sobre transmisso sexual. Aqui
devem ser levantadas questes e explicaes sobre sexo mais seguro, uso de preservativo e transmisso
materno-fetal (este ltimo tpico especificamente para homens e mulheres que desejem ser pais).
f) Discusso geral sobre promoo de sade -fumo, alcoolismo, nutrio, etc.
Todos estes aspectos devem ser abordados previamente realizao do teste anti-HIV. Nesta ocasio os
pacientes encontram-se mais disponveis para esclarecer dvidas a respeito da doena, assim como para
conhecer mecanismos preventivos da infeco.

c504
4. Quais so os testes disponveis para a deteco da infeco pelo HIV e como so suas
respectivas tcnicas?
Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes
de deteco de anticorpos; testes de deteco de antgenos; tcnicas de cultura viral; testes de
amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas so baseadas na deteco de
anticorpos contra o vrus. Estas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas,
sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porm detectam a resposta do hospedeiro contra o
vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas
partculas. So menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situaes especficas (tais como:
exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, medio de
carga viral, etc.). A seguir, cada tcnica ser explicada separadamente.
I) Testes de deteco de anticorpos:
a) ELISA (teste irnunoenzimtico) - esta tcnica tornou-se possvel aps o isolamento do HIV em 1983/84,
sendo amplamente utilizada a partir do final do primeiro semestre de 1985. Este teste utiliza antgenos
virais (protenas) produzidos em cultura celular (testes de primeira gerao) ou atravs de tecnologia
molecular recombinante. Os antgenos virais so adsorvidos por cavidades existentes em placas de
plstico e, a seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos especficos, estes sero
fixados sobre os antgenos. Tal fenmeno pode ser verificado com a adio de uma antiimunoglobulina
humana conjugada a uma enzima (p. ex. peroxidase). Em caso positivo ocorre uma reao corada ao se
adicionar o substrato especfico da enzima. Esta tcnica amplamente utilizada em nosso meio como teste
inicial para deteco de anticorpos contra o vrus. Apresenta atualmente (testes de ltima gerao) altas
sensibilidade e especificidade.
b) Western-blot - este ensaio envolve inicialmente a separao das protenas virais por eletroforese em gel
de poliacrilamida, seguida da transferncia eletrofortica dos antgenos para uma membrana de
nitrocelulose. Em um terceiro momento a membrana bloqueada com protenas que so adsorvidas por
sftios no ocupados pelos antgenos. Posteriormente a membrana colocada em contato com soro que se
deseja pesquisar. As reaes antgeno-anticorpo so detectadas por meio da reao com
antiimunoglobulina humana, conjugada com um radioistopo ou uma enzima. A revelao feita por auto-
radiografia ou por substrato cromognico. Geralmente utilizado em nosso meio para confirmao do
resultado dos testes ELISA, ou seja, teste confirmatrio da infeco. Tambm com alta especificidade e
sensibilidade, porm na prtica considera-se com maior especificidade.
c) Radioimunoprecipitao - a deteco dos anticorpos decorre de reaes com antgenos radioativos.
Estes antgenos so obtidos de clulas infectadas mantidas,na presena de radioistopos durante a sntese
de protenas virais. Precipitados formados da reao desses antgenos com anticorpos especficos so
sedimentados, dissociados com detergente e depois analisados por eletroforese em gel de poliacrilamida.
Segue-se a auto-radiografia. Em alguns locais um tcnica tambm bastante utilizada para confirmao de
diagnstico.
d) Imunofluorescncia indireta - fixadas em lminas de microscpio, as clulas infectadas (portadoras de
antgenos) so incubadas com o soro que se deseja testar. Depois so tratadas com outro soro que
contenha anticorpos especficos para imunoglobulina humana (anti-lg) conjugados a um fluorocromo. A
presena dos anticorpos revelada por meio de microscopia de fluorescncia. Tambm amplamente
utilizada em alguns servios como teste inicial.
e) Outros testes para deteco de anticorpos - um grande nmero de testes rpidos para estudos de
campo e triagens de grandes populaes tem sido desenvolvidos, geralmente baseados em tcnicas de
aglutinao em ltex e hemaglutinao.
c504
2) Testes de deteco de antgeno:
a) Pesquisa de Antgeno p24 - este teste quantifica a protena viral presente no plasma ou no sobrenadante
de cultura de tecido. Embora esta protena esteja presente no plasma de pacientes em todos os estgios
da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da soroconverso e na fase final da doena, o
teste feito com a tcnica de ELISA (imunoenzimtico).
3) Tcnicas de cultura viral:
a) Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV - esta tcnica foi
inicialmente utilizada para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS. As culturas so observadas
quanto a evidncia de formao sincicial (clulas gigantes multinucleadas), presena de atividade da
transcriptase reversa e produo de antgeno p24 em sobrenadantes. So consideradas positivas quando
dois testes consecutivos detectam a presena dos achados acima descritos em valores superiores ao limite
de corte (cut-off).
b) Cultura quantitativa de clulas - uma tcnica que mede a carga viral intracelular, atravs de diluio
seriada decrescente de uma populao de 106 clulas do paciente infectado. Considera-se como positivo,
a menor diluio capaz de isolar alguma clula infectada.
c) Cultura quantitativa de plasma - tcnica semelhante a anterior, porm utilizando alquotas decrescentes
de plasma. Considerase como positiva a menor diluio capaz de infectar clulas mononucleares.
Nenhum desses exames considerado superior sorologia de rotina em termos de acurcia, porm,
podem ser teis para esclarecimento de resultados indeterminados e monitorizao virolgica em ensaios
clnicos/teraputicos.
4) Testes de amplificao do genoma do vrus:
a) Tcnica de reao em cadeia de polimerase (PCR) - desenvolvida no final da dcada de 1980,
representou um grande avano no diagnstico de muitas doenas, incluindo a infeco pelo HIV. A tcnica
inicialmente descrita era realizada da seguinte forma: aps tratamento inicial da amostra, o RNA viral era
transcrito em seu DNA complementar (CDNA) pela ao da enzima transcriptase reversa. Posteriormente
era amplificado em duas reaes em cadeia de polimerase consecutivas, utilizando oligonucleotdeos
iniciadores (primers) e a enzima Taq polimerase. Ao final, um fragmento de bases em gel de agarose era
obtido, sendo revelado nas amostras positivas para o RNA-HIV-1 pelo brometo de etdio em luz ultravioleta.
Portanto, pode-se dizer ser uma tcnica que "multiplica" in vitro a quantidade de material gentico viral
existente (RNA-HIV-I), tornando mais fcil sua deteco. Tem grande importncia em diversas situaes,
tais como em dvidas de diagnstico (no adulto e na criana), medio de carga viral durante o seguimento
mdico, etc. Vale ressaltar que posteriormente foram desenvolvidos vrios outros mtodos para a execuo
desta tcnica, permitindo deteces virais qualitativas e quantitativas.

c505
5. Qual a possibilidade de existncia de resultados falso-positivos ou falso-negativos nos exames
anti-HIV?
Inicialmente, necessrio avaliar algumas definies bsicas sobre os testes aplicados de forma rotineira.
Deve-se primeiro considerar o significado de especificidade e sensibilidade. Estas so condies inerentes
aos testes empregados, no variando de acordo com a populao estudada e sendo de importncia na
interpretao dos resultados. A especificidade e a sensibilidade dos exames anti-HIV aumentaram muito
nos ltimos trs a cinco anos, porm ainda no atingem I OO%. Por isto, ao avaliar um determinado exame
preciso levar em considerao as caractersticas da populao submetida ao mesmo. Conclui-se, ento,
que o parmetro mais importante na anlise de um teste para o HIV o seu Valor Preditivo Positivo, ou
seja, a probabilidade de um teste de resultado positivo ocorrer num indivduo verdadeiramente infectado.
Como o valor preditivo de um teste varia conforme a populao estudada, deve-se sempre avaliar os
aspectos clnico-epidemiolgicos individuais na interpretao dos exames anti-HIV.
A freqncia de testes falso-positivos em populao de baixa prevalncia de 1/135.000. Exames ELISA
falso-positivos esto relacionados reao cruzada com anticorpos antiantgeno classe 11 de leuccitos
(HLA-DR4 e Dqw-3), freqentes em mulheres multparas e pacientes politransfundidos. Altos nveis de auto-
anticorpos tambm esto relacionados a resultados falso-positivos (p. ex. em pacientes com lpus
eritematoso sistmico). Indivduos participantes de ensaios de vacinas anti-HIV tambm podem apresentar
resultados falso-positivos, em funo da soroconverso ps-vacinal.
Resultados falso-negativos em populao de alta prevalnci acontecem em 0,3% dos casos. Em
populaes de baixa prevalncia a ocorrncia varia entre 1/40.000 e 1/1 50.000. A janela imunolgica a
causa mais comum de resultados falso-negativos. Outras causas incluem agamaglobulinemia, transplante
de medula ssea e pacientes infectados por cepas de baixa homologia gentica (infeco por variantes do
HIV-1 ou pelo HIV-2).
Resultados indeterminados tambm tm sido descritos (ELISA positivo e Westem-blot indeterminado ou
negativo) nas seguintes situaes: pacientes em fase de soroconverso; pacientes em fase terminal da
doena; reao cruzada com aloanticorpos; pacientes com doenas auto-imunes; infeco pelo HIV-2;
participantes de ensaios com vacinas anti-HIV.

c506
6. O que soroconverso?
a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de uma queda expressiva na
quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T CD4+ no
sangue perifrico. Esta recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nesta fase
observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (CD4+) pelos rgos linfides
responsveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos.

c507
7. O que janela imunolgica e quanto tempo leva para um exame tornar-se positivo?
o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso (tambm chamada de janela
biolgica). O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tomar-se positiva de seis a 12 semanas aps a
aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados apresentam
geralmente nveis de at 95% de soroconverso nos primeiros 5,8 meses aps a transmisso. J foi
demonstrada a possibilidade de soroconverso tardia mesmo aps anos da infeco, porm estes
resultados no foram confirmados posteriormente pelos prprios autores.
Em funo do exposto, no h dvida quanto necessidade de um perodo de seguimento sorolgico, com
a repetio do exame a determinados intervalos. Geralmente este perodo de acompanhamento de 18
meses aps a ltima exposio considerada de risco. A periodicidade da realizao do exame anti-HIV
varivel de acordo com o servio de sade. Em nossa unidade, os exames so feitos no momento inicial
(quando o paciente procura o servio) e aps trs, seis, 12 e 18 meses, caso no exista outra exposio de
risco.

c508
8. Como deve ser comunicado um resultado de exame positivo?
O momento da revelao do diagnstico de fundamental importncia para o paciente. Neste momento
uma nova realidade ser inserida em sua vida. Portanto, a forma de comunicao e o estado emocional do
paciente, anterior realizao do exame, podem nfluenciar em sua reao frente ao resultado.
Inicialmente, deve-se verificar junto ao paciente quais as circunstncias da realizao do exame e as suas
expectativas relativas ao teste. Estes dados podem facilitar a tarefa mdica, favorecendo a percepo do
estado do paciente e alertando para as possveis respostas. Mesmo durante o perodo de espera do exame
muitos sentimentos so despertados, dentre eles: ansiedade; medo; angstia; fantasias; crenas e valores
acerca do resultado, da infeco pelo HIV e da prpria morte. Todos estes sentimentos so intensificados
no momento do diagnstico. O mdico deve, portanto, estar atento ao estado emocional do paciente
durante e aps a comunicao. importante possibilitar a construo de uma relao de ajuda no contato
com o paciente, servindo de continncia para suas angstias e respeitando suas peculiaridades. O
acompanhamento psicolgico pode ser necessrio aps a comunicao do diagnstico, eventualmente at
mesmo desde o momento da solicitao do exame. Deve-se, sempre que possvel, discutir esta
possibilidade com o paciente, oferecendo-lhe a oportunidade de um seguimento psicolgico.
A informao do resultado deve ser precisa, deixando sempre claro se confirmado ou inconclusivo,
principalmente se h necessidade de repetio de exame. Desta forma, so evitadas dvidas ou
expectativas relacionadas a um novo teste.
As informaes que o paciente possui sobre a infeco pelo HIV/AIDS tambm so de fundamental
importncia. Deve-se averiguar se so corretas, dando-lhe as orientaes necessrias e enfatizando sobre
as possibilidades de tratamento e de controle da doena. Assim pode-se tentar desmistificar a associao
freqente entre diagnstico, doena e morte. Sabe-se, contudo, que estas orientaes nem sempre so
assimiladas completamente pelo paciente, sendo muitas vezes retomadas no aconselhamento ps-teste.
Entretanto, imprescindvel para alguns pacientes ouvir vrias vezes sobre estas questes, eventualmente
de diferentes profissionais de sade, com o fim de facilitar seu entendimento.
Vale ressaltar que o processo de comunicao do diagnstico pode tambm influenciar na aderncia do
indivduo ao tratamento. Nota-se at que alguns pacientes s conseguem retomar ao seguimento mdico
aps algum tempo ou aps o aparecimento dos primeiros sintomas.
Uma vez tomados todos estes cuidados, a informao do diagnstico poder ter um menor impacto para o
paciente, favorecendo a aderncia e o processo teraputico.

c509
9. O que aconselhamento ps-teste e o que deve ser abordado com os pacientes testados
negativos?
O aconselhamento ps-teste faz parte de um atendimento ao paciente voltado para a orientao frente ao
resultado do exame anti-HIV. Os objetivos deste aconselhamento so: fornecer informaes sobre a
infeco pelo HIV/AIDS; esclarecer as dvidas existentes; orientar sobre as formas de preveno; explicar
sobre os comportamentos de risco, levantando as questes relativas ao sexo mais seguro. O enfoque
poder variar de acordo com o resultado do teste. Ainda no bem definido se o aconselhamento ps-teste
capaz de gerar mudanas de hbitos de risco, principalmente nas pessoas com resultados negativos.
Porm, tem-se como consenso a necessidade de reforar os aspectos citados com a finalidade de obter
uma mudana nos comportamentos de risco, conseqentemente diminuindo a incidncia da infeco.
No caso de resultado negativo, os aspectos preventivos devero ser ressaltados. importante investigar o
motivo da realizao do exame para os pacientes com testes negativos, procurando perceber se o mesmo
mantm ou manteve algum comportamento de risco. Esta observao tem como objetivo realar as
medidas preventivas de forma direcionada para os comportamentos especficos. Tambm deve-se avaliar a
possibilidade do paciente estar durante o perodo de janela imunolgica, explicando seu significado e
verificando a necessidade de programar novas testagens sorolgicas. sempre necessrio reforar o valor
da preveno e das mudanas de hbitos de risco, procurando no gerar medo, mas to-somente a
necessidade de cuidados prprios.
Com os pacientes testados positivos, os mesmos cuidados bsicos devem ser tomados. Porm, o
conselheiro deve estar atento aos aspectos psicolgicos do paciente neste contato, procurando observar
suas expresses no-verbais e verbais e percebendo atravs de seu relato as fantasias, crenas e valores
acerca do HIV/AIDS. Deste modo, pode-se notar como o paciente est vivenciando o diagnstico e se h
necessidade de encaminhamento outro profissional da equipe (psiclogo, assistente social).
Para ambos os casos, importante que o conselheiro permita durante o aconselhamento que o paciente se
expresse e diga o que compreendeu sobre as orientaes e informaes recebidas. O conselheiro poder
assim perceber e intervir nas dvidas e compreenses errneas do paciente. Os aspectos do
aconselhamento devem ser retomados sempre que necessrio ao longo do acompanhamento.

c510
10. Quem deve ser o conselheiro nestas situaes?
Qualquer profissional de sade (mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social e educador) deve estar
habilitado a realizar o aconselhamento. Para isto, preciso dispor de conhecimentos ticos,
especificamente dos aspectos relacionados AIDS. Deve-se utilizar uma linguagem comum equipe,
adequando-se ao paciente e s questes a serem abordadas. Este profissional tambm deve estar apto a
perceber, durante o aconselhamento, expresses de ansiedade ou outros sintomas que possam indicar a
necessidade de encaminhamento do paciente para uma avaliao psicolgica com possvel seguimento.

c511
11. Como se deve proceder na busca dos contatantes de um indivduo com teste positivo?
fundamental discutir com o paciente a importncia de comunicar seu resultado positivo s pessoas com
quem ele tenha mantido contatos de risco. Porm, por se tratar de um tpico extremamente delicado, o
profissional responsvel pela busca deve procurar estabelecer um vnculo com o paciente antes de discutir
este assunto. Pode-se, para tal, tentar compreender os motivos que trouxeram a pessoa at a realizao
do exame, estando atento sua histria de vida.
Geralmente, a culpa um sentimento presente nos pacientes, em funo da possibilidade de terem
contaminado outra(s) pessoa(s). Este sentimento pode tanto mobiliz-los como paralis-los frente
necessidade da comunicao. neste exato momento que o paciente expe seu estilo de vida, sua
sexualidade, seus relacionamentos e tambm suas dificuldades em relao a estes. Muito comumente,
com a revelao do diagnstico revela-se um modo de vida escondido at ento. igualmente importante
verificar o significado que a pessoa atribui ao seu diagnstico. Aps ter tomado conhecimento dos fatores
citados anteriormente, o profissional ter maior possibilidade de efetuar uma abordagem mais eficiente.
A partir disto pode-se, ento, introduzir a discusso da necessidade de informar ao(s) contatante(s). Deve-
se, no entanto, procurar no exigir do paciente que a comunicao seja feita logo aps a informao de seu
prprio diagnstico. Desta forma evita-se que o paciente seja confrontado simultaneamente com sua
soropositividade e com a necessidade de comunicar a outro(s) seu diagnstico. Pois certamente, estas
novas situaes juntas seriam demasiadamente angustiantes e desestruturantes. fundamental que seja
fomecido ao paciente um tempo para que ele possa elaborar sobre a nova condio. Ainda na tentativa de
aliviar a culpa vivenciada pelo paciente, o profissional deve assinalar que at o momento o paciente
desconhecia seu diagnstico e que em uma relao as pessoas so co-responsveis pelos cuidados
prprios. Tambm com o objetivo de minorar o sofrimento, pode-se ressaltar que a testagem de seu(s)
parceiro(s) tem a possibilidade de resultar negativa aps o perodo de seguimento.
Nesta situao, determinadas questes externas somam-se s dificuldades intemas do paciente. A
discriminao, o isolamento, o preconceito e o abandono so algumas destas questes que devem ser
consideradas. Pois, em alguns casos elas podem se tornar reais frente comunicao ao contatante,
gerando at mesmo dificuldades materiais para o paciente. Mais uma vez o profissional deve ser capaz de
permitir ao paciente refletir sobre todas as possibilidades e tambm de reconhecer o momento de indicar
um acompanhamento psicolgico.

c512
12. Como deve ser passado o resultado para familiares e contatantes caso o paciente solicite ajuda?

fundamental considerar a relao existente entre o paciente e a famfiia e/ou o contatante. Desta forma
pode-se compreender as dificuldades que o levaram a solicitar ajuda para a comunicao do diagnstico.
Geralmente, o diagnstico remete a vivncias ocultas relativas singularidade do indivduo, muitas vezes
vinculadas intensos sentimentos de culpa. Tambm com o diagnstico podem-se tornar evidentes
questes relacionadas afetividade, aos valores pessoais, aos limites, ao adoecimento e morte. Soma-se
a isto o temor da discriminao e da excluso social.
Diante deste quadro, o profissional deve preferencialmente atuar como um facilitador para que o prprio
paciente comunique ou, caso este no consiga, comunicar na presena do mesmo. Deve ainda orientar os
familiares e/ou contatantes sobre o estado de sade do paciente, os tratamentos, as forrnas de transmisso
e os cuidados necessrios. extremamente importante que o profissional esteja habilitado para intervir de
acordo com as situaes emergentes especficas, detectando a necessidade de acompanhamento
psicolgico e social. fundamental respeitar os limites da famlia e do(s) constatante(s) referentes a esta
nova realidade. A reao emocional das pessoas envolvidas pode ser semelhante do paciente, ocorrendo
uma intensificao dos sentimentos citados anteriormente. O profissional tambm deve estar apto para
detectar a necessidade de acompanhamento dos familiares/contatantes, oferecendo-lhes esta oportunidade
sempre que possvel.

Aspectos Clnicos e Tratamento Especficos

A - Manifestaes do HIV

01 - Que classificaes existem para a infeco pelo HIV/AIDS em adultos e qual a mais utilizada em
nosso meio ?
02 - O que perodo de incubao para o HIV ?
03 - Quais so as caractersticas da doena da soroconverso ou infeco aguda pelo HIV ?
04 - Esta manifestao ocorre em todos os que contraem o HIV ?
05 - Que caractersticas auxiliam na diferenciao clnica da infeco aguda pelo HIV e da
mononucleose infecciosa ?
06 - Que exames podem ser teis no diagnstico da infeco aguda pelo HIV ?
07 - Qual o tratamento para esta manifestao aguda ?
08 - O que acontece aps a infeco aguda ?
09 - possvel um indivduo infectado pelo HIV permanecer assintomtico por um longo perodo ?
10 - Existe ento um perodo de latncia viral ?
11 - Pode-se vacinar pacientes com infeco pelo HIV ?
12 - O que linfadenopatia persistente generalizada e qual sua importncia
13 - Deve-se tratar esta manifestao ?
14 - O que deve ser avaliado clnico-laboratorialmente em um paciente com infeco precoce pelo
HIV ao incio de seu seguimento ?
15 - O que complexo relacionado AIDS (AIDS Related Complex - ARC ) ?
http://www.aids.gov.br/livro/capi06a.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:06:46]
16 - Qual o significado e como podem ser tratadas as seguintes manifestaes do ARC ?
17 - Quais as condies definidoras de AIDS no paciente com infeco pelo HIV ?
18 - Qual a sobrevida mdia dos pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV e de AIDS ?
Bibliografia Consultada

http://www.aids.gov.br/livro/capi06a.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:06:46]
c6a01
1. Que classificaes existem para a infeco pelo HIV/AIDS em adultos e qual a mais utilizada em
nosso meio?

Desde o reconhecimento do HIV e do quadro clnico decorrente da infeco por esse vrus foram propostas
vrias classificaes por diversos grupos de estudos, entre elas citaremos:
1. A primeira classificao foi elaborada pelo CDC em 1986 e baseava-se em dados clnicos e laboratoriais
disponveis na poca, de acordo com o esquema que se segue:
Grupo I - Infeco aguda (ver pergunta 3)
Grupo II - Infeco assintomtica (ver perguntas 8 e 9)
Grupo III - Linfoadenopatia persistente generalizada (ver pergunta 12)
Grupo IV - Outras Doenas:
- Subgrupo IV - A: Doena constitucional
Define-se como a presena de trs ou mais dos seguintes eventos, com durao maior que um ms e sem
outra causa conhecida de imunodeficincia, em indivduo soropositivo para o HIV: linfoadenomegalia
generalizada, astenia, diarria, febre, sudorese notuma e emagrecimento superior a 10% do peso corporal
anterior. - Subgrupo IV - B: Doena neurolgica noturna.
Define-se como a presena de uma ou mais das seguintes sndromes sem causa identificada: demncia,
mielopatia, neuropatia perifrica.
- Subgrupo IV - C: Doenas infecciosas secundrias
Doenas infecciosas associadas ao HIV e pelo rnenos moderadamente indicativas de um defeito na
imunidade celular. Os pacientes deste subgrupo so divididos em duas categorias: - pneumonia por
Pneumocystis carinii, criptosporidase crnica, toxoplasmose, estrongiloidase extra-intestinal, isosporase,
candidase (esofgica, brnquica ou pulmonar), criptococose, histoplasmose, infeco com Mycobacterium
avium-Mycobacterium kansasii, citomegalovirose, infeco cellullare ou isseminada por herpes simples, e
leucoencefalopatia Categoria C2,. leucoplasia pilosa o recorrente por Salmonella (no-tifide), nocardiose,
tuberculose associada candidase oral. - Subgrupo IV - D: Neoplasias secudandrias de Kaposi, linfoma
no-Hodgkin (pequeno linfoma de ncleo celular no-chanfrado, sarcoma imunoblstico), ou linfoma
primrio do crebro.
- Subgrupo IV - E: clnico no classificados acima, que possam Doenas ou quadro ser atribudos
infeco pelo HIV e/ou ser indicativos de defeitos na imunidade celular. Inclui pacientes com pneumonite
intersticial linfide ou com doenas infecciosas no-listadas no subgrupo IV-C, ou com neoplasias no-
listadas no subgrupo IV-D.
II. Os critrios CDC foram modificados em 1987 para permitir classificao e definio do diagnstico de
AIDS em pases e regies onde no havia condies de se fazer investigao diagnstica mais precisa.
Essa modificao considera preferencialmente critrios clnicos e mtodos presuntivos de diagnstico.
http://www.aids.gov.br/livro/c6a01.htm (1 of 8) [28/3/2006 11:06:48]
c6a01
A) Em pacientes com evidncia laboratorial de infeco pelo HIV, independente da presena de outras
causas de imunodeficincia as seguintes doenas sero consideradas indicativas de AIDS, se
diagnosticadas por mtodo definitivo ou presuntivo:
Pneumonia por Pneumocystis carinii:
Toxoplasmose cerebral
Retinite por citomegalovrus
- Herpes simples mucocutneo
- Candidase de esfago
B) Em pacientes com evidncia laboratorial de infeco pelo HIV, independente da presena de outras
causas de imunodeficincia as seguintes doenas sero consideradas indlcativas de AIDS, se
diagnosticadas exclusivamente por mtodo definitivo:
lsosporase com diarria persistente > um ms.
Criptosporidase com diarria persistente > um ms.
Citomegalovirose em local que no o olho, e, alm do fgado, bao ou linfonodos.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Candidase da traquia, brnquios ou pulmo.
Herpes simples dos brnquios, pulmo ou trato gastrointestinal.
Histoplasmose disseminada (em rgos outros que no o pulmo, ou linfonodos cervicais
ou hilares, ou em um desses rgos associada a qualquer outra localizao).
Coccidioidomicose disseminada (em rgos outros que no o pulmo ou linfonodos
cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associada a qualquer outra localizao).
Septicemia recorrente por Salmonella (no-tifide).
Qualquer micobacteriose disseminada que no seja tuberculose (em rgos outros que
no o pulmo, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses rgos associada a
qualquer outra localizao).
Linfoma primrio do crebro em qualquer idade;
Outro linfoma no-Hodgkin de clulas B ou fentipo imunolgico desconhecido e dos
seguintes tipos histolgicos:
c6a01
a. Linfoma maligno de clulas grandes no-clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt);
b. Linfoma maligno imunoblstico (termos equivalentes: linfoma maligno de clulas grandes imunoblstico,
linfossarcoma imunoblstico, sarcoma imunoblstico, linfoma high-grade).
Nota: No esto includos linfomas de clulas T (fentipo imunolgico) ou de tipo histolgico no descrito
ou descrito como "linfcito", "linfoblstico", "clulas pequenas no-clivadas", ou "linfoplasmoctico".
c. Critrio excepcional: pacientes com teste laboratorial para HIV no-realizado ou de resultado
desconhecido caso de das outras causas de imunodeficincia: ser considerado caso de AIDS todo adulto
com teste laboratorial para HIV no-realizado, ou de resultado desconhecido, e que apresente pelo menos
uma doena indicativa de AIDS diagnosticada definitivamente, desde que excludas as seguintes causas de
imunodeficincia: - corticoterapia sistmica em altas doses ou de longo tempo, ou outra terapia
imunossupressiva/citotxica, iniciada pelo menos trs meses antes do diagnstico da doena indicativa; -
pelo menos uma das seguintes doenas diagnosticadas em at trs meses aps o diagnstico da doena
indicativa: Hodgkin, linfoma no-Hodgkin (outro que no o linfoma primrio do crebro), leucemia linfoctica,
mieloma mltiplo, qualquer outro cncer de tecido linforreticular ou histioctico, linfadenopatia
angioimunoblstica;
- sndrome de imunodeficincia gentica (congnita), ou uma sndrome de imunodeficincia que no seja
pelo HIV, como a que envolve hipogamaglobulinemia.
Nesse grupo de pacientes as seguintes doenas sero consideradas indicativas de AIDS se diagnosticadas
exclusivamente por mtodo definitivo:
Pneumonia por Pneumocystis carinii:
Toxoplasmose cerebral;
Criptosporidase com diarria persistente > um mes;
Citomegalovirose em local que no ou alm do fgado, bao ou linfonodo;
Herpes simples mucocutneo > um ms, dos brnquios, pulmo ou trato
gastrointestinal;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmo;
Micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium complex ou M.
kansasii (em rgo outros que no o pulmo, pele, ou linfonodos cervicais ou
hilares, ou em um desses rgos associada a qualquer outra localizao);
- Linfoma primrio do crebro em pacientes < 60 anos;
- Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos.
III. A classificao mais atual do Centro de Preveno e Controle de Doenas (CDC) dos EUA foi elaborada
c6a01
em 1993, e reflete o espectro clnico e a progresso da doena. Foi sistematizada com a combinao de
duas variveis: contagem de linfcitos CD4+ em sangue perifrico e avaliao de categorias clnicas.
Categoria A:
Infeco assintomtica
Linfoadenopatia persistente e generalizada Infeco aguda ou primria
Categoria B - Sintomtico Incluindo:
Angiomatose bacilar
Candidase vulvovaginal - persistente (> um ms) Candidase orofarngea
Displasia cervical severa ou carcinoma in situ sintomas constitucionais: febre > 38,5' ou
diarria > um ms
Categoria C
Candidase esofagiana, traqueal, brnquica
Criptococose extrapulmonar, carcinoma invasivo cervical, criptosporidiose crnica intestinal
(> um ms).
Tabela 6A.1
Classificao da Infeco pelo HIV revisada - 1993
Categorias Clnicas
Categorias
Contagem de cls. CD4+
A
Assintomtico
Infeco Aguda
Linfoadenopatia PG
B
Sintomtico
C
Condies
Definidoras de
AIDS
1. 500/ml
2. 200 -- 490ml
3. < 200ml
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3

- Retinite por citomegalovrus ou do fgado, bao ou gnglios.
- Encefalopatias do HIV
- Herpes simples com lceras mucocutneas por perodo maior que um ms, bronquite,
pneumonia
c6a01
- Histoplasmose disseminada, extrapulmonar
- lsosporase crnica > um ms
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt imunoblstico, primrio de crebro.
- Mycobacterium avium ou M. kansasii, extrapulmonar
- Pneumonia por Pneumocystis carinii
- Pneumonia recorrente (> dois episdios em um ano)
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva, bacteremia recorrente por Salmonella
- Toxoplasmose de sistema nervoso central
- Sndrome consumptiva secundria ao HIV.
IV. A Organizao Mundial de Sade (OMS), rgo da ONU (Organizao das Naes Unidas), props em
1990 uma classificao para ser usada em situaes em que os recursos mdicos disponveis
Tabela 6A.2
Definio de Casos de AIDS - Adultos - OMS

Sinais Maiores:
- Perda de peso > 10%
- Diarria com durao > um ms
- Febre com durao > um ms
Sinais menores:
- Tosse com durao > um ms
- Dermatite pruriginosa generalizada
- Herpes zster recorrente
- Candidase oroesofagiana
c6a01
- Herpes simples disseminada
- Linfoadenopatia generalizada
Diagnstico de AIDS:
- Meningite criptoccica
- Sarcoma de Kaposi disseminado

Tabela 6A- HIV
Estadiamento do Walter Reed para Doena pelo HIV
Estadiamento
HIV
Anticorpo/
Antgeno
Linfoadenopatia
CD4
Linfcitos/
m
3
Teste
Cutneo
Monilase
Oral
Infeces
Oportunistas
WRO
WR1
WR2
WR3
WR4
WR5
WR6
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
> 400
> 400
> 400
< 400
< 400
< 400
< 400
NL
NL
NL
NL
Anergia
Facial
Anergia
Completa
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
+
+

NL = Normal

so escassos, principalmente do ponto de vista laboratorial, baseada em sinais, sintomas e diagnsticos
laboratoriais mais simples.
A presena de pelo menos dois sinais maiores e um menor confirma o diagnstico de AIDS.
V. O Instituto Walter Reed do Exrcito Arnericano elaborou, ja ern 1986, a seguinte classificao para a
infeco pelo HIV, baseada em dados clnicos e estadiamento imunolgico (Tabela 6A.3).
VI. A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) props, em reunio realizada eni Caracas,
Venezuela, ern 1992, urna classificao que considera urn conjunto de sinais e sintomas, definindo o
diagnstico de AIDS nos pacientes que somam 10 pontos (Tabela 6A.4).
c6a01
Os sinais, sintomas e doenas acima citados so definidos da seguinte forma: definitivo
Sarcoma de Kaposi: diagnstico definitivo (microscopia) ou presuntivo, atravs do
reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes ou placas eritematosas ou violceas
caractersticas na pele e/ou mucosas.
- Tuberculose disseminada/extrapulmonar no-cavitria
- Tuberculose do SNC;

Tabela 6A.4
Classificao OPAS/Caracas - 1992

SinaislSintomaslDoenas Pontos
Sarcoma de Kaposi 10
Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonal no-cavitria 10
Canddase oral e/ou leucoplasia pilosa 5
Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada 5
Herpes zster em indivduo < 60 anos 5
Disfuno do sistema nervoso central 5
Diarria > l ms 2
Febre > 38C > l ms 2
Caquexia ou perda de peso > 10% 2
Astenia > l ms 2
Dermatite persistente 2
Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 2
c6a01
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) 2

- Tuberculose pulmonar com padro radiolgico atpico (miliar / infiltrado intersticial/no-cavitrio);
- Tuberculose pulmonar (padro radiolgico atpico ou no) associada a outra localizao extrapulmonar;
- Tuberculose extrapulmonar em mais de uma localizao.
- Tuberculose ganglionar, quando ocorrer em mais de uma cadeia.
. Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada: considerar tambm aquelas de ocorrncia em
uma nica localizao
(por exemplo: tuberculose ganglionar em apenas uma cadeia tuberculose renal, tuberculose heptica, etc.).
. Disfuno do sistema nervoso central: indicada por confuso mental (exemplo: desorientao temporal
ou espacial), demncia, diminuio do nvel de conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses,
encefalite, meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida,
mielites e/ou testes cerebelares anormais.
. Candidase oral: pode ser diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base
eritematosa, removveis, na mucosa oral.
. Leucoplasia pilosa: placas brancas pilosas no removveis na lngua.
. Diarria > um ms: duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas por dia, constante ou intermitente, por
pelo menos um ms. Febre > 38C > um ms: constante ou intermitente.
. Caquexia ou perda de peso > 10 %: emaciao ou perda de peso > 10% do peso normal do paciente.
. Anemia: hematcrito < 30% em homens e < 25% em mulheres, ou hemoglobina <11I mg/ml em homens
e 10mg/ml em mulheres.
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos < 1.000/mm3
Trombocitopenia: < 100.000/mm3
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose): qualquer pneumonia ou pneumonite
determinada radiologicamente, ou por outro mtodo de diagnstico.
As classificaes mais usadas em nosso meio so a da OPAS/Caracas e a do CDC de 1993.

c6a02
2. O que perodo de incubao para o HIV?
Por definio, perodo de incubao o perodo que varia da exposio ao HIV (momento da inoculao)
at o incio dos sintomas da infeco aguda pelo HIV. Esse perodo varia de duas a quatro semanas,
embora casos com perodos mais longos tenham sido descritos.

http://www.aids.gov.br/livro/c6a02.htm [28/3/2006 11:06:48]
3.

3. Quais so as caractersticas da doena da soroconverso ou infeco aguda pelo HIV?
A infeco aguda pelo HIV, ou sndrome retroviral aguda, evolui com quadro clnico semelhante ao da
mononucleose e reflete tanto o tropismo linfocitoptico como o neurolgico do vrus.
Os pacientes apresentam sintomas agudos caracterizados por febre, letargia, mal-estar geral, mialgias,
cefalia, dor de garganta, linfoadenopatia e exantema maculopapular.
As manifestaes clnicas da infeco primria do HIV podem ser classificadas em:
1. Gerais: Febre, laringite, artralgia, mialgia, letargia/mal estar geral e anorexia.
2. Dermatolgicas: Exantemamaculopapular eritematoso, urticria difusa, alopecia, ulcerao
Imucocutnea (boca, gengiva, palato, esfago, nus e pnis).
3. Neurolgicas: Cefalia, dor retro-orbitria, meningoencefalite, neuropatia perifrica, mielopatia,
radiculopatia, neurite braquial, sndrome de Guillain-Barr, paralisia facial, depresso e irritabilidade.
4. Linfocitopticas: Adenomegalia generalizada, sendo os linfonodos axilares, occipitais, cervicais os
comumente mais envolvidos.
A presena de esplenomegalia j foi descrita em quadros agudos.
5. Gastrointestinais: Anorexia, nusea, vmitos e diarria, candidases oral e esofgica.

O quadro clnico varivel e os sinais e sintomas acima descritos podem aparecer em nmero e
intensidade variveis. Numa reviso de 209 casos os achados tpicos foram: febre (96%); adenopatia
(74%); faringite (70%); rash cutneo maculopapular-eritematoso, em geral simtrico, com leses de 5 a
10mm na face ou tronco, e s vezes nas extremidades, incluindo palma das mos e planta dos ps (70%);
ulceraes mucocutneas envolvendo boca, esfago ou genitais; mialgias ou artralgias (54%); diarria
(32%); cefalia (32%); nusea e vmito (27%); hepatoesplenomegalia (14%); candidase oral (12%);
encefalopatia (6%); neuropatia perifrica (6%); mais raramente paralisia facial, sndrome de Guillain-Barr,
neurite braquial, radiculopatia, desordens cognitivas e psicoses.
O perodo de estado dessas manifestaes tem durao de urna a duas semanas, e elas geralmente so
autolimitadas e no recorrem aps resoluo clnica.

4.
4. Esta manifestao ocorre em todos os que contraem o HIV ?
No. Estudos ern diversas partes do mundo com diferentes grupos de pacientes indicam que 20 a 70% das
pessoas com infeco primria pelo HIV desenvolvem doena aguda. Esses nrneros so bastante
variveis pois os sintomas de infeco aguda podem ser discretos e inespecficos, muitas vezes no
valorizados pelo paciente ou pelo mdico que eventualmente o atenda nesta ocasio. A sndrome retroviral
aguda ocorre com frequncia relativamente maior em indivduos que adquiriram a infeco pelo HIV
atravs de transmisso sexual ou exposio de mucosas quando comparados transmisso por uso de
drogas injetveis (33% vs 4% respectivamente).

5.

5. Que caractersticas auxiliam na diferenciao clnica da infeco aguda pelo HIV e da
mononucleose infecciosa?
O contexto epidemiolgico um fator importante que deve ser considerado no diagnstico diferencial entre
sndrome retroviral aguda e mononucleose infecciosa, sendo as formas de transmisso do HIV em geral
bem estabelecidas aps anamnese detalhada, j que a transmisso sem risco definido corresponde a
apenas O,2% do total de casos notificados ao CDC (descritos at 31 de dezembro de 1994).
Na infeco pelo HIV a laringite grave e mais incmoda, o rash cutneo fugaz, a cefalia de forte
intensidade, podendo haver sinais de irritao menngea ou mesmo meningite do tipo linfocitria, achados
infreqentes na mononucleose infecciosa.
O diagnstico diferencial definitivo feito por exames laboratoriais, conforme discutido na prxima questo.

6.
6. Que exames podem ser teis no diagnstico da infeco aguda pelo HIV?
Os testes sorolgicos para o HIV tomam-se positivos de seis a 12 semanas aps a transmisso, e na fase
aguda a sorologia pela tcnica ELISA pode ainda ser negativa ou apresentar exame Western Blot
indeterminado, ou seja, com positividade para uma nica banda, em geral a P24, que o primeiro anticorpo
a aparecer na fase em que est ocorrendo a soroconverso.
A infeco aguda sintomtica caracteriza-se por um alto nvel de viremia pelo HIV e altos ttulos de HIV nas
clulas mononucleares do sangue perifrico. O HIV pode ser demonstrado no sangue pela pesquisa de
antgeno P24 livre ou P24 imunocomplexo dissociado (ICD P24). A pesquisa de antigenemia p24 uma
tcnica mais grosseira, com sensibilidade de 20% em indivduos com contagem de cls. CD4+ em sangue
perifrico entre 200 e 500/MM
3
e 37 a 95% naqueles com clulas CD4+ menor que 200/mm
3
. O ICD p24
um mtodo com melhor sensibilidade, 45 a 70% em indivduos com contagem de linfcitos CD4+ entre 200
e 500/MM
3
e 75 a 100% naqueles com CD4+ menor que 2OO/mm
3
.
A determinao da viremia pode ser realizada atravs da tcnica do PCR (reao em cadeia da
polimerase) com deteco do RNA viral (com sensibilidade de 99 a 100% em pacientes com CD4 <
3OO/mm3) ou do pro-vrus (forrna em DNA que cpia do RNA viral dentro das clulas linfides), com
sensibilidade de 99 a 100% em todos os estdios da infeco pelo HIV.
Achados especficos durante o perodo de sintomatologia aguda incluem nveis do antgeno P24 de I.200 a
4.200 pg l mL, ttulos de HIV-RNA de 10
5
a 10
8
cpias/mL e ttulos de HIV em moncitos de 102 a 104
TCID (dose infectante em tecido celular)/106 clulas.
A antigenemia p24 geralmente torna-se indetectvel sete a 12 dias aps o desaparecimento dos sintomas.
Outros exames menos especficos incluem hemograma com anemia leve, plaquetopenia, linfopenia inicial
seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos em percentagens variveis, linfocitose de clulas
CD8+ e depleo de clulas CD4+ em sangue perifrico. Pode haver ainda aumento de transaminases e
anormalidades nos testes de funo heptica.

7.
7. Qual o tratamento para esta manifestao aguda?
A sndrome retroviral aguda acompanhada por uma rpida queda na contagem de linfcitos CD4+ e altos
nveis de viremia, existindo uma correlao entre a gravidade da fase aguda e a progresso para AIDS. O
risco de desenvolver AIDS oito vezes maior nos pacientes com doena aguda mais grave que naqueles
com sintomas leves ou com infeco aguda assintomtica. Assim, tm sido empregado o tratamento
precoce com anti-retrovirais para modificar este processo, prevenindo a queda de clulas CD4+ e
prolongando o perodo de vida livre de doena.
Experincias com profilaxia ps-exposio ou tratamento precoce ainda so limitados. At o momento a
grande maioria dos estudos realizados usava apenas o AZT, sendo que uso de combinaes ou esquemas
alternativos esto sendo avaliados atualmente.
Tindall e cols. trataram 11 pacientes com infeco aguda sintomtica pelo HIV-1 com 1 g de AZT/dia por
uma mdia de 56 dias. O tratamento em geral, foi bem tolerado, entretanto o pequeno nmero de pacientes
e a falta de grupos controle tomou a interpretao destes resultados problemtica. Num subseqente
estudo retrospectivo caso-controle, estes 11 pacientes, mais trs casos novos foram comparados com 28
controles histricos, em relao ao tempo de desenvolvimento da AIDS e imunodeficincia de clulas CD4.
De 14 pacientes tratados com AZT, 7% desenvolveram AIDS comparados com 25% dos 28 pacientes
controle.
Dois estudos clnicos: o DATRI (Division of AIDS Treatment Research lnitiative) 002 (National Institutes of
Health) e o European Australian Trial compararam o uso de AZT versus placebo, num estudo controlado,
randomizado, duplo cego, em pacientes com infeco primria pelo HIV; com melhor resposta de CD4 no
grupo AZT e menor nmero de infeces oportunistas. O estudo no mostrou diferena significativa na
durao da sndrome retroviral aguda, nem nos nveis de antigenemia P24 e nveis de RNA - HIV. Tambm
no foram observados mutaes no cdon 215 ou desenvolvimento de resistncia droga ao final de seis
meses de uso de AZT.
A terapia com AZT ps-exposio utilizada em 265 profissionais de sade, de um total de 848 acidentes
percutneos comunicados ao CDC, mostrou falha em 13 indivduos.
O protocolo para uso de AZT profiltico estabelecido pelo CDC, San Francisco General Hospital, Clinical
Research Center e National Institutes of Health recomenda o uso mais precoce possvel de AZT, iniciando-
se no decorrer de 72 horas ps-exposio, com dose de 200 mg a cada quatro horas durante 72 horas,
seguido de 100 a 200 mg a cada quatro horas durante 25 dias. Os controles sorolgicos so realizados nas
semanas 0, 6, 12, 26 e tambm um ano se a profilaxia de AZT foi escolhida devido ao possvel retardo na
soroconverso.
Durante a 11 Conferncia lnternacinal sobre AIDS, realizada em Vancouver, no Canad, em julho de 1996,
Martin Markowitz comunicou a negativao da carga viral, medida por PCR quantitativo, em sangue
perifrico, em 11 pacientes recentemente infectados tratados com associao de drogas, incluindo um
inibidor de protease, o ritonavir, e dois lnibidores de transeriptase reversa, o 3TC e o AZT. Esses pacientes
continuam recebendo as drogas e planeja-se realizar anlise de seus tecidos linfides para saber se eles
ainda albergam o vrus. O trabalho bastante recente, no se podendo falar ainda em erradicao da
doena. (Comunicao pessoal - Abbot Laboratores Satellite Symposium - Emergence of a new approach
in HIV disease management - Vancouver, Canad, 1996.)
Frente disponibilidade das novas drogas antivirais estudos mais amplos e com maior tempo de
acompanhamento devem ser conduzidos neste sentido, para melhor estabelecermos o tratamento ideal
desses pacientes.
7.

8.
8. O que acontece aps a infeco aguda?
Durante a infeco aguda muitos tipos celulares so infectados, incluindo moncitos, macrfagos, clulas
microgliais e linfcitos CD4+. A disseminao viral durante a infeco primria determinada por diversos
fatores, como inoculo viral, forma de transmisso, estado imunolgico do indivduo exposto, e a resposta
primria do hospedeiro na infeco aguda.
Os sintomas da infeco aguda regridem geralmente em uma a quatro semanas e paralelamente ocorre
diminuio da carga viral sangnea graas ao surgimento de resposta imunecelular (resposta das clulas
T citotxicas) e humoral (anticorpos anti-HIV-1) do hospedeiro.
Aps seis a 12 semanas da transmisso do vrus, o exame sorolgico para o HIV torna-se positivo,
seguindo-se ento um perodo sem sintomas ou alteraes no exame fsico, exceto por uma eventual
linfadenopatia generalizada persistente, chamado de infeco assintomtica. Apesar da ausncia de
sintomas o vrus est presente no organismo, mantendo sua replicao dentro de tecidos linfides que
funcionam como reservatrio do HIV.
Com o passar do tempo, a resposta imunolgica no mais capaz de conter a replicao viral surgindo a
infeco sintomtica inicial conhecida como ARC, e posteriormente infeces e neoplasias que
caracterizam a progresso para AIDS.
A evoluo completa da soroconverso at a progresso para AIDS em mdia de 10 anos, na ausncia
de tratamento anti-retroviral. Um resumo de 20 relatos mostrou que o tempo mdio decorrido da
soroconverso at AIDS (de acordo com definio do CDC de 1987) de cerca de sete anos para
pacientes infectados por transfuso, 10 anos para hemoflicos e usurios de drogas injetveis e oito a 12
anos para homossexuais.
Em aproximadamente 5% dos casos a infeco permanece estvel, assintomtica e com contagem clulas
CD4+ estveis apesar de vrios anos decorridos aps a transmisso viral (oito a 15 anos). Os pacientes
com tais caractersticas so denominados sobreviventes de longo prazo ou "long term nonprogressors".
Estes indivduos apresentam maior integridade da arquitetura do linfonodo e de seu estroma, bem como
menor hiperplasia destes rgos do que nos progressores. A expresso viral do HIV nos tecidos linfides
tambm muito menor do que nos progressores. No se conhecem os mecanismos exatos responsveis
por essa forma de convivncia entre vrus e hospedeiro, porm muito se estuda a esse respeito, e talvez a
chave da teraputica imunolgica para o HIV esteja no melhor conhecimento da resposta imunolgica
dessa categoria de indivduos.

9.

9. possvel um indivduo infectado pelo HIV permanecer assintomtico por um longo perodo?
Sim. Em alguns casos, a infeco permanece estvel, com o paciente assintomtico e com contagem de
clulas CD4+ em sangue perifrico normal, por sete a 10 anos aps a transmisso viral. Tais pacientes,
denominados sobreviventes de longo prazo (SLP) ou long term non progressors, so definidos
arbitrariamente como aqueles que apresentam contagem normal e estvel de clulas CD4+, sem
tratamento anti-retroviral, por mais de sete anos. Uma caracterizao alternativa e mais rigorosa dos SLP
infeco pelo HIV por treze anos ou mais, nenhum tratamento anti-retroviral , linfcitos CD4+ maior do que
600/MM
3
e nenhuma diminuio dessas clulas h, pelo menos cinco anos. Outra categoria a dos SLP
com baixas, mas estveis contagens de clulas CD4+: valor absoluto menor do que 200/mm
3
por cinco ou
mais anos, sem qualquer doena relacionada com a AIDS.

10.

10. Existe ento um perodo de latncia viral?
Inicialmente acreditava-se que a doena tinha um longo perodo de latncia clnica, entre a infeco e o
desenvolvimento da doena manifesta. Contrria a essa viso, recente pesquisa sobre as contagens de
clulas CD4+ e a replicao viral, revela que esse estgio intermedirio da doena , na verdade,
altamente dinmico. Esse estudo demonstrou, atravs da anlise da meia-vida das clulas, da taxa de
replicao viral e da vida mdia do HIV, que diariamente sobrevivem quantidades de vrus levemente
maiores do que as de clulas CD4+. Ao longo do tempo essa diferena confere um desequilbrio em favor
do HIV, levando apresentao clnica dos sintomas relacionados AIDS. Os autores concluem que a
AIDS primariamente uma conseqncia dos altos nveis de replicao contnua do HIV- 1, que leva
destruio dos linfcitos CD4+, mediada pelo prprio vrus ou por mecanismos imunolgicos.

11.
11. Pode-se vacinar pacientes com infeco pelo HIV?
Pessoas infectadas pelo HIV no devem receber vacinas de bactrias ou vrus vivos (caxumba-sarampo-
rubola, a MMR, exceo). Vacinas com patgenos mortos ou inativados no representam perigo para
pacientes imunodeprlmidos.
Indivduos HIV-positivos sintomticos apresentam respostas sub-timas vacinao. Diversos estudos
mostram que as respostas humoral e celular a um largo espectro de antgenos decrescem
proporcionalmente ao declnio de linfcitos CD4+. Na tentativa de obteno da resposta imunlogica ideal,
todas as vacinas devem ser dadas o mais precocemente possvel no curso da infeco pelo HIV.
Vacinas recomendadas:
1) Vacina contra o pneumococo - a resposta humoral melhor na fase em que as clulas CD4+ esto
acima de 350/mm
3
.
2) Vacina contra hepatite B - usar quando indicada. Indicaes so para: usurios de drogas injetveis,
homens homossexuais sexualmente ativos, prostitutas, homens e mulheres com atividade sexual e
doenas sexualmente transmissveis ou mais de um parceiro sexual nos ltimos seis meses e pessoas que
vivem na mesma casa ou tiveram contato sexual com portadores do antgeno de superfcie da hepatiteB
(Ag HbS). Recomenda-se determinao dos nveis de anticorpos anti-HBsnos indivduos HlV-positivos um
e seis meses aps a ltima dose da vacina contra o HBV. Nveis maiores ou iguais a IOSRU/ml so
considerados protetores. Os pacientes que no os atingem devem receber uma a trs doses adicionais.
3) Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (HlB). - a resposta com vacina conjugada a protena
mais eficiente nos estdios precoces da infeco pelo HIV; o tipo no conjugado mais eficaz nos estgios
mais tardios.
4) Vacina contra ttano-difteria - recomendao geral de uma dose de reforo a cada 10 anos.
5) Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (MMR)
6) Vacina inativada contra poliomielite com potncia aumentada - VIP e (Salk) - prefervel a vacina oral
nos HIV-positivos e seus comunicantes prximos.

12.

12. O que linfadenopatia persistente generalizada e qual sua importncia?
Esta caracterizada pelo aumento no volume dos linfonodos de duas reas no contguas, excetuando-se
as regies inguinais, com linfonodos maiores que 1 cm de dimetro, por mais de trs meses, sem outra
causa que justifique esse quadro. A importncia que nesta fase, os linfonodos exibem altas contentraes
de HIV aprisionado extracelularmente na rede de clulas dendrticas foliculares, no interior dos centros
germinativos. Em localizao intracelular, o vrus encontra-se predominantemente na forma latente. Nessas
condies, ocorrem os seguintes fenmenos: o tecido linfide serve como reservatrio principal para o HIV;
as clulas dendrticas foliculares filtram e perdem partculas virais livres e clulas CD4+ infectadas; e a
carga viral nas clulas mononucleares do sangue perifrico mantm-se relativamente baixa. Com a
progresso da doena, a arquitetura dos linfonodos rompida e mais vrus liberados.

13.
13. Deve-se tratar esta manifestao?
Baseando-se na evidncia que a replicao viral ativa em todos os estgios da doena pelo HIV, como
pode ser demonstrado pelos nveis de RNA viral em sangue perifrico, e no fato de que o objetivo da
teraputica anti-retroviral reduzir a carga viral ao mnimo possvel, pelo maior tempo possvel, no maior
nmero possvel de pessoas infectadas pelo HIV, permitindo a recuperao do sistema imunolgico,
conclui-se que a linfodenopatia persistente generalizada representa "falsa" latncia viral. Nesta fase indica-
se tratamento se a contagem de clulas CD4+ for menor que 500/mm
3
e/ou se a carga viral for alta.

14.
14. O que deve ser avaliado clnico-laboratorialmente em um paciente com infeco precoce pelo
HIV ao incio de seu seguimento?
Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico
mnimo ou inexistente. O que h na maioria dos pacientes uma linfoadenopatia persistente indolor.
Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria
clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, DPOC,
doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose, e
outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes
que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A
histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do
paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena pelo HIV so extremamente importantes.
No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar
presentes, em particular as hematolgicas, como anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia que
costumam ser tipicamente leves, no necessitando de teraputica. Os exames laboratoriais de rotina
recomendados so:
Hemograma completo: para avaliao de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia.
Exame bioqumica: para uma viso das condies clnicas gerais, em particular para
conhecimento dos nveis bioqumicas iniciais dos pacientes principalmente funes heptica
e renal, desidrogenase ltica, amilase.
Sorologia para sfilis: em funo do aumento da incidncia de coinfeco, visto que a
infeco pelo HIV pode acelerar a histria natural da sfilis. Recomenda-se o VDRL e se
positivo o exame confirmatrio FTA-ABS.
Sorologia para os vrus da hepatite: devido a alta incidncia de coinfeco com hepatite B e
C nos grupos de homossexuais, bissexuais, heterossexuais com mltiplos parceiros e
usurios de drogas injetveis. O screening recomendado para hepatite B antgeno de
superfcie (HBS Ag) e o anticorpo anticore do vrus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo
contra o vrus da hepatite C (Anti-HCV)
Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrncia da maioria dos pacientes apresentar
exposio prvia ao Toxoplasma gondii, sendo indicada a profilaxia em momento oportuno.
Os mtodos preferenciais:
- hemoaglutinao, imunofluorescncia, ELISA.
Sorologia para citomegalovrus e herpes: embora questionada, indica-se
para deteco de infeco latente.
Radiografia de trax: recomenda-se na avaliao inicial como parmetro
para provveis alteraes evolutivas em pacientes assintomticos ou com
histria de doena pulmonar freqente.
PPD (derivado protico purificado) - teste recomendado de rotina anual. Em
paciente com infeco considera-se teste positivo uma endurao > 5mm. (A
questo de quimioprofilaxia para tuberculose baseada no PPD discutida na
seo de qumioprofilaxias para as infeces oportunistas).
14.
Papanicolaou - Recomendado na avaliao ginecolgica inicial, seis meses aps e se resultados normais,
uma vez a cada ano. Sua indicao de fundamental importncia, devido a alta incidncia de displasia
cervical e rpida progresso para o cncer cervical em jovens HIV positivas.
Perfil imunolgico: a abordagem do status imunolgico , sem dvida, uma das fases mais importantes na
avaliao inicial do paciente com infeco precoce pelo HIV, pois a partir dela, atravs da interpretao
dos vrios testes atualmente disponveis, que se pode ter parmetros do real estadiamento da doena,
progresso, deciso de incio de terapia anti-retroviral e resposta ao tratamento, bem como uso de
profilaxia das infeces oportunistas na ocasio propcia. A contagem de clulas CD4+/CD8+ e relao
CD4/CD8 ainda o exame mais utilizado para monitorizao da infeco pelo HIV, muito embora os seus
valores expressos perifericamente, no traduzam fielmente a real a atividade viral nos rgos linfides.
Outros mercadores disponveis da replicao viral so: medidas da carga viral (RNA-PCR ou b-DNA),
antigenemia P24, antigenemia P24 cido-dissociado, anticorpo anti-P24, nveis de lgA no soro, receptores
solveis de interleucina-2, testes cutneos de hipersensibilidade tardia, caracterizao fenotpica do HIV, B-
2 microgobulina no soro, neopterina (no soro e na urina), VHS (velocidade de hemossedimentao).

15.
15. O que complexo relacionado AIDS (AIDS Related Complex - ARC)?
O complexo relacionado AIDS, que atualmente recebe a denominao de infeco sintomtica inicial ou
precoce pelo vrus da imunodeficincia adquirida, inclui as manifestaes mais comuns nos estgios iniciais
da infeco pelo HIV e que, por definio no so indicadores de AIDS. Primariamente, formado por
sintomas constitucionais: astenia, febre, sudorese noturna, diarria, emagrecimento maior do que 10% do
peso do corpo real anterior,linfoadenoopatia generalizada em stios extra-inguinais. Neste estgio os nveis
de clulas CD4+ encontram-se em valores estveis. Com a evoluo da infeco e gradual queda das
clulas CD4+, podem surgir outras condies clnicas como herpes zster, herpes simples, infeces
bacterianas recorrentes (sinusites, bronquites, etc.), candidase oral e vaginal recorrentes, dermatite
seborrica, infeces em pele e unhas (impetigo, foliculite, onicomicose), manifestaes neurolgicas tipo
neuropatia perifrica, dentre outras manifestaes no implicadas como definidoras de AIDS.

16.
16. Qual o significado e como podem ser tratadas as seguintes manifestaes do ARC?
*SUDORESE NOTURNA E FADIGA:
Sudorese noturna uma queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com
infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir acompanhada de febre.
Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, particularmente tuberculoses,
lanando-se mo de investigao clnica e laboratorial. Enquanto isso, o tratamento sintomtico. De igual
modo, a fadiga tambm freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV e pode ser
referida como mais intensa no final de tarde e aps atividade fsica excessiva. Fadiga progressiva e
debilitante deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser pesquisada.
*EMAGRECIMENTO:
um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco pelo HIV, sendo referido em 95-
100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontram-se associadas outras condies
como anorexia, embora existam situaes em que o ganho calrico seja adequado. A associao com
diarria aquosa o faz mais intenso. O tratamento varia de acordo com a identificao da possvel causa, em
especial quando a diarria acha-se presente e nesta fase os principais agentes etiolgicos ainda so
protozorios e bactrias, cornuns populao geral. Quanto ao suporte nutricional como tratamento
suplementar, este tem por objetivo manter a massa corprea, oferecer nutrientes adequados; melhorar a
qualidade de vida dos pacientes. As formulaes tm em geral, altas concentraes de protenas, metais e
vitaminas entre outros. Outras sugestes recentes so agentes como esterides anabolizantes, acetato de
megestrol que aumentam o apetite e a ingesta oral dos pacientes.
*DIARREIA:
Consiste ern uma manifestao freqente da doena pelo HIV desde a fase inicial da infeco e pode
refletir uma conseqncia direta do prprio vrus, como uma variedade de outros agentes infecciosos.
Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especficos se faz
necessrio. Na infeco precoce pelo HIV, patgenos entricos mais comuns devem ser suspeitados:
Salmonella sp, Shigella sp, Campytobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovrus, rotavrus.
Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, reconhecidos em fase mais avanada da doena
do HIV, podem apresentar-se com expresso clnica autolimitada. Uma vez identificado o patgeno entrico
responsvel, terapia especfica deve ser administrada. Quando a identificao torna-se difcil ou falha,
provas teraputicas empricas podem ser lanadas, baseando-se nas caractersticas clnicas do quadro.
Tratamento sintomtico com antidiarricos, modificao da dieta e suporte nutricional so indicados.
*SINUSITE:
Sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV com relatos de
prevalncia de 20-68%, manifestando-se como sinusite aguda, sinusite aguda recorrente e sinusite crnica
com secreo mucide espessa. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV,
incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa tm sido achados em
sinusite aguda, porm seu comprometimento em sinusites crnicas maior. Febre, cefalia, sintomas
locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. O tratamento similar ao empregado em
pacientes no infectados pelo HIV, envolvendo terapia antimicrobiana oral por um perodo de no mmimo
trs semanas. Descongestionantes de acordo com a necessidade tambm podem ser usados por tempo
mais prolongado, o mesmo podendo ocorrer com esterides de uso tpico ou sistmico.
16.
*CANDIDASE ORAL (inclusive a recorrente):
A candidase oral a mais comum infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com
sintomas e aparncia macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas
esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a
forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal
da lngua. A queilite angular, tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. As
espcies patognicas incluem Candida albicatts, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente
isoladas. Na fase inicial de infeco pelo HIV os pacientes costumam responder ao uso tpico de agentes
antifngicos como pastilhas, solues, comprimidos vaginais acompanhados de higiene com solues de
gua bicarbonatada ou, gluconato de clorexidine (O,2%). Com os episdios recorrentes e sintomatologia
mais importante, o uso de antifngicos sistmicos recomendado: clotrimazol, cetoconazol, itraconazol,
fluconazol e at anfotericina B. Com a evoluo da doena, a maioria dos pacientes apresentar recidiva
algum tempo aps trmino do tratamento. As opes nesses casos so tratar cada episdio ou fazer
manuteno quando as recorrncias se tornarem mais freqentes.
*LEUCOPLASIA PILOSA:
um espessamente epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente
apresenta-se como leses brancas que variam em tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma
de pregas ou projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar
localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Usualmente assintomtica e no requer
tratamento, embora tenda a desaparecer em pacientes recebendo altas doses de acyclovir para tratamento
de outras doenas virais.
*GENGIVITE:
A gengivite pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a
evoluo rapidamente progressiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um
processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro
sseo, e ento uma periodontite progressiva acelerada. O tratamento habitual parece ser eficaz nestas
situaes, sendo a terapia emergente com debridamento e curetagem necessrios e, na seqncia,
tratamento tpico com irrigao de Povidine-lodine, seguido de bochechas com gluconato de clorexide
(O,2%), associado a antibioticoterapia, tendo como alvo os agentes anaerbicos.
LCERAS AFTOSAS:
Em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras consideravelmente extensas, resultantes
da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no
definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com
sintomas constitucionais acompanhando o quadro. O tratamento basicamente sintomtico. Soluo de
fluocinonide (0,05%) em orabase, lidocana viscosa (2%), cloridrato de diclonina (10%), soluo de
dexametasona (0,5 mg/ml) podem ser efetivos. Uso de corticide oral, tpico ou intralesional tambm
indicado. A talidomida uma opo cada vez mais usada e com bons resultados, respeitando suas contra-
indicaes. Nos casos com infeco secundria associada, antibioticoterapia sistmica com cobertura para
anaerbicos deve ser iniciada.
*HERPES SIMPLES RECORRENTE:
A maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada com um ou ambos os tipos de vrus herpes
simples (1 e 2), sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Embora o HSV-1
16.
seja responsvel por leses orolabiais e o HSV-2 por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco
em qualquer stio. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao comparar-se
aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se
independente do estgio da doena pelo HIV. Erupes vesiculares que ulceram e aumentam de tamanho
ao longo da mucosa e superfcie epitelial, tomando-se extensas e dolorosas so freqentemente
observadas. O tratamento antiviral especfico costuma ser efetivo neste estgio de infeco pelo HIV com o
acyclovir, ganciclovir, foscamet, vidarabina. Outros que esto entrando no mercado nacional so o
valaciclovir e famciclovir.
*HERPES ZSTER:
De modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo HIV, a maioria dos adultos foi
previamente infectada pelo vrus varicela zster, desenvolvendo episdios de herpes zster freqentes. O
quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a trs dermtomos,
seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesculas com contedo infectante.
Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa. O tratamento com antiviral em doses
habituais para infeco pelo HSV parace no ser adequado, necessitando de doses mais elevadas para
atingir nvel srico satisfatrio para inibir o vrus da varicela zster.
*TROMBOCITOPENIA:
uma condio que est regularmente associada a fase sintomtica inicial de doena pelo HIV. Apesar de
inmeras etiologias serem aventadas para a trombocitopenia em pacientes com HIV, na maioria das vezes
uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na
medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas sndrome clnica chamada
prpura trombocitopnica imune. Ocorre geralmente em pacientes com contagem de clulas CD4 entre 300-
600 ClS./mm
3
. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como
petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. Laboratorialmente considera-se o nmero de plaquetas
menor que 100.000 celS/mm
3
. O tratamento reservado para pacientes com sintomas clinicamente
significantes: epistaxes intensas recorrentes, sangramento gengival ou subconjuntival, hemorragia
gastrointestinal, como tambm para hemoflicos. O uso de corticides em doses recomendadas eleva o
nmero de plaquetas, mas com a reduo das doses, a contagem plaquetria tende a cair. O tratamento
com AZT tem mostrado bons resultados com aumento no nmero de plaquetas na vigncia de seu uso,
uma vez que sugere-se que a infeco direta dos megacaricitos pelo HIV altera a produo das plaquetas
contribuindo para a plaquetopenia.

17.
17. Quais as condies definidoras de AIDS no paciente com infeco pelo HIV?
Atualmente emprega-se a definio dos casos de AIDS para adolescentes e adultos revisada pelo CDC de
1993, onde alm das condies j existentes na publicao de 1987, foi acrescentado: pneumonia
bacteriana recorrente, tuberculose pulmonar e cncer de colo uterino invasivo, e ainda a incluso de todos
os pacientes que apresentam contagem de clulas CD4+ abaixo de 200 cels./mm
3
em sangue perifrico,
mesmo sem histria de infeco oportunista (ver questo 1).

Tabela 6A.5
Condies Definidoras de AIDS - CDC, 1993

- Candidase de esfago, traquia, brnquios ou pulmes - Cncer cervical invasivo * - Coccidioidomicose
extrapulmonar - Criptococose extrapulmonar * Criptosporidiose com diarria por mais de um ms *
Citomegalovrus em qualquer rgo, exceto, fgado, bao ou linfonodos * Herpes simples com lceras
mucocutneas por mais de um ms ou bronquite, pneumonite, esofagite
- Histopiamose extrapulmonar * Demncia associada ao HIV: distrbios cognitivos e/ou disfuno motora,
interferindo nas atividades ocupacionais ou na rotina diria
- Sndrome consumptiva associada ao HIV *: perda involuntria de peso superior a 10% do valor basal e
diarria crnica (> 2 evacuaes dirias durante > 30 dias); fraqueza crnica: e febre enigmtica
documentada > 30 dias
- lsosporase com diarria por mais de um ms *
- Sarcoma de Kaposi em paciente com menos de 60 anos (ou mais de 60*)
- Linfoma de crebro em pacientes com menos de 60 anos (ou mais de 60*)
- Linfoma no Hodgkin de clulas B ou fentipo imunolgico desconhecido e histologia mostrando linfoma
de clulas pequenas no crivadas ou sarcoma imonoblstico.
- Mycobacterium Avium ou M. Kansasi disseminado
- Mycobacterium Tuberculosis disseminado *
- Mycobacterium Tuberculosis pulmonar *
- Nocardiose *
- Pnemonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em 12 meses) *
17.
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- Septicemia recorrente* por Salmonella (no tifide)
- Estrongiloidase extra-intestinal
- Toxoplasmose envolvendo rgos internos

* Requer sorologia positiva para HIV.

18.
18. Qual a sobrevida mdia dos pacientes com diagnstico infeco pelo HIV e de AIDS?

No incio da epidemia, a sobrevida mdia aps diagnstico definidor de AIDS era em tomo de 190 a 13
meses. Atualmente com os novos avanos no que se refere s drogas anti-retrovirais, suas combinaes,
profilaxias para as infeces oportunistas, em particular para a pneumonia por Pneumocystis carinii, tida
como uma das mais freqentes condies que definem diagnstico de AIDS, a histria natural da doena
pelo HIV vem se modificando, aumentando a sobrevida aps o diagnstico da infeco com uma mdia de
10 anos, variando em relao ao comportamento de risco, como tambm naqueles em que se instala
diagnstico de AIDS, com mdia de dois anos de sobrevida. Tem-se relatado ainda casos de pacientes
com baixas, porm estveis contagens de clulas CD4 (200 celS/mm
3
) sem apresentar qualquer infeco
relacionada a AIDS por sete anos ou mais, os long term non progressors.


B - Manifestaes de Doenas Oportunistas

01 - O que so doenas oportunistas ?
02 - Quais so as doenas oportunistas mais comums e importantes na AIDS ?
03 - Quais pacientes com infeco pelo HIV so suscetveis ao desenvolvimento de doenas
oportunistas ?
04 - O que PCP e quais so suas possveis manifestaes ?
05 - Como diferenciar PCP das pneumonias bacterianas ?
06 - Como fazer o diagnstico definitivo de PCP ?
07 - Quais os possveis tratamentos para PCP e quais os efeitos colaterais mais comuns para cada
tratamento ?
08 - Qual a preveno para PCP e por que se deve utiliz-la ?
09 - Qual a relao da AIDS com a tuberculose ?
10 - Como se deve tratar a tuberculose no paciente com infeco pelo HIV ?
11 - Como se manifesta a candidase esofgica e qual seu tratamento ?
12 - O CMV causa que tipos de doenas ?
13 - Como so tratadas as doenas causadas pelo CMV ?
14 - A profilaxia necessria para prevenir a reativao da citomegalovirose ?
15 - Que doenas o Cryptosporidium causa e quais seus possveis tratamentos ?
16 - Que doenas a Isospora causa e quais seus possveis tratamentos ?
http://www.aids.gov.br/livro/capi06b.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:06:52]
17 - Quais as manifestaes da toxoplasmose cerebral e como se deve quanto ao diagnstico e ao
tratamento ?
18 - Quais as manifestaes da criptococose de SNC e como se deve proceder quanto ao diagnstico e
ao tratamento ?
19 - O que leucoencefalopatia multifocal progressiva e como se deve proceder quanto ao
diagnstico e ao tratamento ?
20 - Quais as doenas disseminadas relacionadas AIDS ?
21 - O que doena pelo complexo MAI e como se manifesta ?
22 - Como se deve proceder quanto ao diagnstico e ao tratamento desta doena ?
23 - Quando o herpes simples passa a ser uma condio definidora de AIDS ?
24 - Qual o prognstico do paciente que desenvolve uma doena oportunista ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi06b.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:06:52]
1.
1. O que so doenas oportunistas?
So doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao humanitria do hospedeiro. Logo, as
alteraes imunitrias ou imunodeficincias oferecem oportunidade para o surgimento de determinadas
doenas. Estas so geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser
consideradas oportunistas. As doenas infecciosas oportunistas relacionadas AIDS, ou simplesmente
infeces oportunistas (IO), so o tpico fundamental deste captulo. As principais neoplasias oportunistas
sero abordadas na seo seguinte.
As IO podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no
capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos
normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, ser causadores de IO. Porm, nesta situao,
as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem
consideradas oportunistas.
Por outro lado, as imunodeficincias podem ser definidas como congnitas ou adquiridas. Existem vrias
doenas, portanto, que podem se manifestar atravs de imunodeficincias. Pode-se citar dentre as
imunodeficincias congnitas ou primrias: agranulocitose familiar crnica; sndrome de Di George;
hipogamaglobulinemia infantil; deficincias seletivas de lgA ou lgM; sndrome de ataxia-teleangiectasia;
sndrome de Wiskott-Aldrich; e distrbios do sistema do complemento. J as imunodeficincias adquiridas
ou secundrias podem ser decorrentes de: neoplasias; doenas auto-imunes (artrite reumatide, lpus
eritematoso sistmico); esplenectomia; enteropatias perdedoras de protenas; sndromes nefrticas; uso de
quimioterpicos citotxicos e imunossupressores para transplantes; e, muito freqente em nosso meio, da
infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)/AIDS. Cada uma destas condies propicia, em
graus e formas diferentes, o aparecimento de doenas oportunistas.

http://www.aids.gov.br/livro/c6b01.htm [28/3/2006 11:06:53]
2.
2. Quais so as doenas oportunistas mais comuns e importantes na AIDS?

As doenas oportunistas associadas AIDS so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias,
protozorios e fungos. Na Tabela 6.1 pode-se observar as doenas mais importantes relacionadas AIDS,
com os patgenos divididos por grupos.
Vrus
- Citomegalovirose
- Herpes simples
- Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva (vrus JC)
Bactrias - Micobacterioses (tuberculose e complexo MAI)
- Pneumonias (S. pneumoniae)
- Salmonelose
Fungos - Pneumocistose
- Candidase
- Criptococose
- Histoplasmose
Protozorios - Toxoplasmose
- Criptosporidiose
- Isosporase

Porm, sabe-se que algumas destas apresentam freqncia elevada em todas as regies do globo,
enquanto outras tm uma caracterstica mais regional. Pode-se considerar, no entanto, que as doenas
associadas AIDS mais comuns mundialmente so a candidase e a pneumocistose pulmonar. A
toxoplasmose cerebral encontra-se tambm com alta incidncia mundial, ao passo que a tuberculose est
em ascenso em diversos pases.
No Brasil, de acordo com o ltimo Boletim Epidemiolgico do as mais comurnente cornuPrograma Nacional
DST/AIDS, as doenas mais comumente comunicadas quando da notificao dos casos de AIDS foram
candidase, pneumocistose pulmonar, tuberculose (disseminada /extrapulmonar/pulmonar no-cavitria) e
toxoplasmose cerebral. Tambm com freqncia bastante elevada encontram-se o herpes simples, o
sarcoma de Kaposi, a criptococose extrapulmonar e a citorneealovirose.

3.
3. Quais pacientes com infeco pelo HIV so suscetveis ao desenvolvimento de doenas
oportunistas?
Todos aqueles que apresentem sinais de deteriorao do sistema imune, aferida por alguns mercadores
clnicos e laboratoriais. Os marcadores laboratoriais geralmente acompanham a piora clnica, podendo at
mesmo preced-la. Raramente observa-se uma doena oportunista em pacientes sem evidncia
laboratorial de comprometimento grave do sistema imune. A seguir esto expostos alguns mercadores
laboratoriais para avaliao e seguimento de pacientes com infeco pelo HIV:
a) Contagern de linfcitos TCD4+ (sangue perifrico) - pacientes com contagem superior a 5OO/mm3 tm
muito baixo risco de evoluo para doena. Contagens entre 200 e 500 apresentam maior risco a mdio
prazo. Porm, pode-se dizer que as infeces oportunistas so raras com contagem maior do que 200/mm
3

e incomuns com valores acima de 15O/mm3. Nveis inferiores a 200/mm
3
indicarn necessidade de
profilaxia para algumas doenas oportunistas e inferiores a 50/mm
3
demonstram comprometimento grave
de imunidade com tendncia a surgimento de infeces graves.
b) Carga viral - a dosagem desta varivel, feita atravs de diversas tcnicas (tais como PCR quantitativo,
ramificao de DNA, etc.), pode mostrar se h aumento de partculas virais no organismo. At o momento
mostra-se um mtodo de maior sensibilidade na predio de progresso para a doena. Assume-se que os
pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ML3 apresentem baixo risco de progresso para a doena,
enquanto que aqueles com contagem superior a 30.000/ML3 tenham maior chance de adoecerem. Os
valores intermedirios podem significar probabilidade de progresso mdia, devendo ser analisados
tambm dentro de um contexto global Pode-se dizer que ao passo que a contagem de linfcitos TCD4+
significa, de forma figurativa, a distncia que o trem se encontra da parada, a carga viral representa a
velocidade com que este trem percorre tal distncia. Quando associada a contagem de linfcitos TCD4+
vem a ser uma medida muito til no seguimento dos pacientes com infeco pelo HIV.
b) Nmero total de linfcitos - abaixo de 1.000/MM
3
, ern situaes onde no possvel se
obter a contagem de linfcitos TCD4+, pode-se considerar este valor como preditivo para
desenvolvimento de doenas oportunsticas.
c) Antigenemia p24 - quando positiva indica a reproduo viral. Quando no decorrente de
infeco recente pelo HIV, demonstra falncia dos mecanismos que impedem a expresso
antignica. Nesta fase h aumento de risco de progresso para AIDS.
d) Anticorpo Anti-p24 - de acordo com alguns autores a perda deste anticorpo est
relacionada a aumento de risco de progresso para AIDS.
e) Nveis sricos de B2-microglobulina - Trata-se de imunoglobulina de baixo peso molecular
que forma a cadeia leve do complexo de histocompatibilidade principal tipo 1 (MHC- 1).
produzida pelas clulas linfides estimuladas e est elevada particularmente em indivduos
com infeco avanada. So considerados elevados nveis acima de 5mg/ml. Pode declinar
com o tratamento antiviral. Seu aumento parece preceder a queda subseqente de linfcitos
TCD4+. Seu valor preditivo em usurios de drogas no est bem definido, pois pode estar
elevada nesta populao simplesmente pelo estmulo da droga.
f) Nveis sricos ou urinrios de neopterina - produzida por macrfagos estimulados por
interferon-gama (INF-y), refletindo ativao do sistema imune. Podem significar progresso
da infeco pelo HIV, com nveis sricos maiores do que 5,4 Nmol/l sendo significativos.
Seus nveis no so afetados pelo tratamento antiviral.
http://www.aids.gov.br/livro/c6b03.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:06:53]
3.
g) Testes cutneos de hipersensibilidade tardia - Pacientes enrgicos a testes com quatro
antgenos diferentes apresentam geralmente queda mais expressiva na contagem de
linfcitos TCD4+ (em geral, < 200/mm
3
). Aqueles completamente enrgicos progridem mais
rapidamente para AIDS do que os com resposta cutnea parcial ou total.
h) Outros - Dosagem de vitamina A, interferon-alfa, CD8 solvel, lgA, receptores de IL-2,
anticorpos anti-CMV, ainda no apresentam utilidade clnica bem definida.
Do ponto de vista clnico, pode-se afirmar que os pacientes com manifestao clnica prolongada no
momento da soroconverso (> I 4 dias) e os transfundidos apresentam maior velocidade de evoluo para
AIDS. Observa-se tambm que os pacientes com manifestaes clnicas ditas menores (no definidoras de
AIDS) apresentam maior velocidade de progresso para a doena totalmente manifesta.

4.
4. O que PCP e quais so suas possveis manifestaes?

A pneumocistose pulmonar (PCP ou pneumonia por Pneumocystis carinii) uma das infeces mais
freqentemente associadas AIDS, ocorrendo em mais de 50% dos adultos (segundo alguns autores
podendo chegar a 80%) e em cerca de 50% das crianas. causada pelo Pneumocystis carinii,
microrganismo classificado atualmente como pertencente ao grupo dos fungos.
Geralmente tem incio insidioso (forma subaguda), podendo ser precedida por sintomas constitucionais
relacionados a queda imunitria tais como febre, sudorese noturna, perda de peso e candidase oral.
Aproximadamente 5- 10% dos pacientes no apresentam sintomas respiratrios iniciais. Tosse seca ocorre
em cerca de 80% dos pacientes, podendo tambm haver irritao retroestemal inspirao, fato que leva a
inspiraes curtas. Ocasionalmente a tosse pode ser produtiva, sendo a hemoptise de ocorrncia mais
rara. Os sintomas podem se intensificar gradualmente at atingir a insuficincia respiratria. A doena pode
ter curso lento (forma crnica), eventualmente com sintomas escassos perdurando por semanas a meses.
Ainda vale ressaltar que a PCP pode ter manifestaes graves logo de incio (forma aguda), com
insuficincia respiratria de instalao rpida.
Pode-se notar ao exame fsico tosse, febre, taquipnia, dispnia, taquicardia e cianose, variando de acordo
com a gravidade de cada forma de apresentao. Pode-se observar outros sinais de insuficincia
respiratria alm de cianose, tais como batimento de asa de nariz e tiragem intercostal (principalmente em
crianas). Os casos graves podem evoluir para sndrome da angstia respiratria. Outros achados podem
ser raros, porm a ausculta pulmonar mostra estertores (crepitantes e subcrepitantes) em 1/3 dos casos.
Os exames laboratoriais relevantes so a oximetria de esforo e a gasometria arterial. Na oximetria de
esforo pode-se observar uma queda da saturao do 0
2
arterial durante um esforo fsico controlado,
sendo porm uma prova pouco utilizada em nosso meio. J na gasometria arterial pode-se notar de incio
uma hipoxemia, eventualmente com outras alteraes tais como alcalose respiratria compensatria. Este
ltimo exame tambm serve para avaliao de gravidade e monitorao de progresso da doena.
A apresentao radiolgica clssica de infiltrado intersticial difuso bilateral em regio peri-hilar,
acometendo principalmente o 1/3 mdio. Outras formas de apresentao podem ocorrer mais
ocasionalmente, tendo-se descrito at mesmo infiltrado unilateral. No rara a existncia de radiografia de
trax normal, fundamentalmente nos casos menos graves. Mais raramente notam-se condensaes
lobares, ndulos, pneumatoceles e derrame pleural.

5.
5. Como diferenciar PCP das pneumonias bacterianas?
Como dito anteriormente, a PCP freqentemente manifesta-se deforma insidiosa. Apesar de poder
apresentar incio agudo, tal ocorrncia mais comum nas pneumonias bacterianas. Tambm pode-se dizer
em linhas gerais que tosse com expectorao purulenta, febre acima de 38 e sinais de condensao
pulmonar ao exame do aparelho respiratrio so mais sugestivos de pneumonia bacteriana. O paciente
com PCP comumente apresenta uma dispnia desproporcional aos achados de exame fsico e, muitas
vezes, radiolgico.
Entretanto, a investigao laboratorial fundamental para a obteno de um diagnstico definitivo, at
mesmo porque a pneumonia bacteriana freqentemente coexiste com a PCP. Obviamente h casos em
que no se pode afastar com clareza um diagnstico de PCP e que, por outro lado, no necessitam de
hospitalizao imediata com fins teraputico-diagnsticos. Em tais situaes, estes pacientes poderiam ser
beneficiados com um tratamento antimicrobiano emprico para pneumonia bacteriana e uma reavaliao
precoce (cerca de 48-72 horas), com a finalidade de detectar possveis sinais de melhora ps-tratamento.
Sugere-se que sejam evitados antimicrobianos com atividade sobre o P. carinii, para no falsear uma
eventual investigao diagnstica posterior para pneumocistose.

6.
6. Como fazer o diagnstico definitivo de PCP?
O diagnstico padro-ouro a identificao do Pneumocystis carinii em tecido ou secrees. Os seguintes
mtodos diagnsticos so utilizados na prtica clnica diria com este intuito:
a) Escarro induzido - realizado aps inalao com soluo salina a 3%, sendo amplamente
utilizado. As tcnicas de colorao so o Wright-Giemsa ou o Giemsa modificado (Dif-
Quick), que coram todas as fases de desenvolvimento do P. carinii. O azul-de-toluidina ou
metenamina de prata coram as paredes dos cistos e tambm so coloraes usadas. A
sensibilidade deste teste em laboratrios experientes de cerca de 70-80%, em alguns
centros podendo atingir at 92%. O uso da tcnica de imunofluorescncia com anticorpos
monoclonais pode elevar a sensibilidade para acima de 90%.
b) Broncoscopiacom lavadobroncoalveolar: utilizado nos casos em que os exames de
escarros resultarem negativos. Apresenta uma positividade em torn de 85-95%, variando em
alguns estudos entre 60 a 97%. Tem a capacidade de detectar o P. carinii mesmo aps o
tratamento.
c) Broncoscopia com bipsia transbrnquica: quando associada ao lavado tem positividade
de aproximadamente 100%. As coloraes habituais citadas anteriormente so as utilizadas,
somando-se s mesmas o imprint a fresco em lmina e a imuno-histoqumica.
d) Bipsia pulmonar aberta: mais raramente utilizada, geralmente nos casos incomuns que
apresentam piora do quadro clnico em vigncia de dificuldade do diagnstico pelos outros
mtodos.
e) outros mtodos: o uso da reao em cadeia da polimerase (PCR) para amplificao do
DNA ainda necessita de mais estudos para estabelecer seu real papel no diagnstico de
PCP. Outras tentativas envolvem o uso de anticorpos monoclonais altamente especficos em
combinao com exames de radioimagem nuclear. Por outro lado, o mapeamento pulmonar
com Glio altamente sensvel, porm quando utilizado como mtodo nico no
recomendado, devido a sua inespecificidade e sua alta relao custo-benefcio.

7.
7. Quais os possveis tratamentos para PCP e quais os efeitos colaterais mais comuns para cada
tratamento ?
A droga de escolha para tratamento da PCP a associao sulfametoxazol-trimetoprim (ou co-trimoxazol),
tendo como altemativa o isotianato de pentamidina (ou pentamidina).
O co-trimoxazol administrado por via oral ou intravenosa, na dosagem de 75-100mg/kg/dia de
sulfametoxazol (ou 15-2Omg/kg/dia de trimetoprim) durante 21 dias. As reaes adversas mais freqentes
so: hipersensibilidade imediata com surgimento de exantema, sndrome de Stevens-Johnson, intolerncia
gastrointestinal, neutropenia, trombocitopenia, anemia e hepatite medicamentosa.
A escolha da pentamidina geralmente feita nos casos que apresentaram efeitos adversos graves com o
uso do co-trimoxazol. O tratamento com a pentamidina deve tambm ser realizado durante 21 dias, atravs
de infuso intravenosa lenta, na dose de 4mg/kgldia. As reaes adversas com este tratamento ocorrem
em aproximadamente 90% dos pacientes, com a intensidade dos sintomas dependendo diretamente das
doses cumulativas e do tempo de infuso da droga. Os efeitos colaterais clnico-laboratoriais mais comuns
so: labilidade tensrica (hiper/hipotenso), arritmias cardacas, azotemia, pancreatite, hipocalemia,
hipomagnesemia, alteraes de enzimas hepticas e variao glicmica (hipo/hiperglicemia). O tempo de
infuso deve ser prolongado caso haja aparecimento de algum efeito indesejvel, tratando-se tais efeitos
de acordo com seu aparecimento. A monitorizao dos sinais vitais e da glicemia durante e aps a infuso
imperiosa.
Existem outros tratamentos, em nosso meio considerados de segunda linha, tais como dapsona (100-
200mg/dia) associada a trimetoprim e clindamicina (450-900mg/4x ao dia) associada a primaquina (15-
3Omg/dia). Devem ainda ser citadas outras drogas como o atovaquone, com bom perfil de tolerabilidde
porm com eficcia pouco menor, e o trimetrexate, podendo haver recorrncias da doena com este
medicamento. Atualmente esto em estudos outras drogas contra a PCP, dentre estas as diamidinas, os
benzomidazlicos e o epiroprim.
Por ltimo, deve-se ressaltar que a terapia adjuvante com corticosterides, iniciada nas primeiras 72 horas
aps o incio do tratamento, reduz a gravidade da insuficincia respiratria.

8.
8. Qual a preveno para PCP e por que se deve utiliz-la?
A quimioprofilaxia para pneumocistose indicada para todos os pacientes com contagem de linfcifos
TCD4+ abaixo de 200 clulaS/mm
3
(profilaxia primria) e/ou para aqueles que j tiveram um episdio de
PCP (profilaxia secundria). Esta medida deve ser mantida por tempo indeterminado ou at que a
contagem de linfcitos TCD4+ ultrapasse os 200/mm
3
. Justifica-se tal conduta porque aproximadamente
60% dos pacientes com AIDS apresentam recidivas da PCP no primeiro ano aps o primeiro episdio, fato
este que aumenta consideravelmente a morbimortalidade dessa doena. O principal motivo para o uso
padronizado de quimioprofilaxia nesses casos a no erradicao do P. carinii mesmo aps tratamento,
predispondo os pacientes imunossuprimidos a infeces graves de repetio.
A droga de escolha para a profilaxia o co-trimoxazol, na dose de 8OOmg de sulfametoxazol e 16Omg de
trimetoprim uma-duas vezes por dia, trs vezes por semana. Contra-indicaes relativas para seu uso so
o surgimento de hipersensibilidade cutnea e/ou intolerncia gstrica. As reaes adversas graves podem
constituir contra-indicao absoluta, tais como leucopenia grave e sndrome de Stevens Johnson.
Outra alternativa a pentamidina utilizada atravs de nebulizador tipo Respigard ll, na dosagern de 300mg,
com intervalo entre as aplicaes de 14-21 dias. Deve-se lembrar que 30-40% dos pacientes podem
apresentar broncoespasmo durante o uso, geralmente contornvel por nebulizao prvia com
broncodilatador. Deve-se registrar que nos pacientes em esquema de profilaxia com pentamidina inalatria
pode-se evidenciar quadros atpicos de PCP, com infiltrados apicais pulmonares, devido a dificuldade da
droga administrada desta forma atingir os lobos superiores dos pulmes. Esta via de administrao tambm
no previne as manifestaes extrapulmonares do P. carinii. Na tentativa de contornar ambas as situaes
anteriores, pode-se tentar utilizar a pentarnidina por via intravenosa, tambm na dose de 300mg com
intervalo de 14-21 dias.
Mais uma alternativa a dapsona, administrada por via oral, na dosagem de lOOmg/dia trs vezes por
semana, apesar de ter uso reservado para quando as duas opes anteriores estiverem contra-indicadas.

9.
9. Qual a relaco da AIDS com a tuberculose?
A pandemia de HIV/AIDS tem causado grande impacto sobre a epidemiologia da tuberculose (TB), tanto
nos pases em desenvolvimento como nos j desenvolvidos.
A deteriorao do sistema imune torna os indivduos infectados pelo HIV mais suscetveis ao
desenvolvimento da tuberculose, tanto aps exposio primria e/ou secundria ao bacilo, como aps
reativao de infeco latente.
Estima-se que mais de um milho de infectados pelo HIV vivam nos Estados Unidos e no Canad, ao
passo que aproximadamente um milho e meio reside em outros pases do continente americano.
Entretanto, a estimativa de pessoas coinfectadas com o bacilo da tuberculose e o HIV nestes outros pases
da Amrica cerca de quatro vezes superior ao nmero de coinfectados nos EUA e no Canad. Conclui-
se, ento, que a taxa de coinfeco diretamente proporcional prevalncia da tuberculose nas regies
especficas.
Por outro lado, tambm tem-se notado uma alta prevalncia de infeco pelo HIV entre os pacientes com
tuberculose em todo mundo. A ponto desta doena estar se tornando uma das doenas oportunistas mais
freqentes dentre os pacientes com AIDS.
Calcula-se que de cada mil indivduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis, dois desenvolvero
tuberculose-doena. Entretanto, os clculos entre os pacientes com coinfeco HIV/TB so menos
favorveis, uma vez que dentre mil pacientes coinfectados, a taxa anual de oitenta indivduos com
tuberculose ativa.
Outras peculiaridades podem dificultar o diagnstico e o tratamento especficos da infeco pelo
Mycobacterium tuberculosis em pacientes com AIDS, tais como a ocorrncia de TB extrapulmonar e
disseminada, o menor nmero de exames diretos (baciloscopias) com amostras positivas e a no
reatividade do teste cutneo (PPD) nos pacientes com deficincia da imunidade celular.
Todos esses fatos so de suma importncia do ponto de vista epidemiolgico global, uma vez que tambm
contribuem para a maior incidncia da tuberculose no s entre os pacientes com infeco pelo HIV, mas
entre a populao em geral.

10.
10. Como se deve tratar a tuberculose no paciente com infeco pelo HIV?

Pacientes coinfectados HIV/tuberculose de forma geral ainda respondem bem ao tratamento especfico,
sendo que costumeiramente apresentam melhora clnica aps uma semana do incio do tratamento. Pode-
se observar picos febris esparsos durante as duas - trs semanas iniciais da teraputica. Porm, havendo
persistncia de febre ou piora clnica depois de iniciado o tratamento, deve-se pesquisar duas
possibilidades: infeco associada ou resistncia s drogas antituberculosas. Este ltimo fato tem sido
motivo de extensos debates recentemente, devido sua freqncia cada vez maior na atualidade.
O esquema de tratamento recomendado para pacientes no tratados anteriormente est explicitado na
tabela seguinte:

- 1 fase Durao de 2 meses
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
10 mg/kg/dia
5 mg/kg/dia
15-30mg/kg/dia
mximo de 600mg/dia +
mximo de 2g/dia
- 2 fase Durao de 7 meses
Rifampicina
Isoniazida
10 mg/kg/dia
5 mg/ kg/dia
mximo de 400mg/dia
Nas formas de tuberculose que acometem o sistema nervoso central deve-se prolongar a segunda fase por
10 meses, associando-se a prednisona na dose de 0,5- 1 mg/kg/dia (mximo 3Omg/dia).
Alguns pacientes apresentam reaes adversas, por vezes graves, sendo que as principais so as
seguintes:
a) Isoniazida - neuropatia perifrica, nuseas, vmitos e ictercia;
b) Rifampicina - nuseas, vmitos, ictercia, asma, urticria e manifestaes hemorrgicas;
c) Pirazinamida - artralgias, nuseas, vmitos e ictercia.
Com relao s intolerncias, os seguines tpicos devem ser realados:
a) Intolerncia pirazinamida - deve-se substitu-Ia pelo etambutol na dosagem de 25mg/kg/dia (mximo
de 1.200mg/dia);
b) Intolerncia rifampicina - recomenda-se usar estreptomicina na dosagem de 20mg/kg/dia (mximo de
1.000 mg/dia) e etambutol na dosagem referida. Na segunda fase do tratamento, manter somente
etambutol e isoniazida;
c) Intolerncia isoniazida - substitu-Ia por etambutol e estreptomicina, mantendo somente etambutol e
rifampicina na segunda fase.
10.
Cuidados especficos devem ser tomados em relao associao com outras drogas ou tratamentos
concomitantes, to comuns em pacientes com AIDS. Dentre os tratamentos mais comumente coprescritos,
pode-se citar as drogas antifngicas. Por exemplo, a rifampicina e o cetoconazol apresentam competio
farmacolgica com reduo de 70% na absoro de ambas quando administradas juntas, devendo-se
portanto evitar seu uso concomitante. A associao de isoniazida e rifampicina reduz concentraes
srvicas no s do cetoconazol, mas tambm do fluconazol e do itraconazol, necessitando de
monitorizao e ajuste de suas doses.
Em casos de retratamento em recidivas e retorno aps abandono de tratamento, o Ministrio da Sade
recomenda acrescentar etambutol em ambas as fases. Esta recomendao devida ao maior risco destes
pacientes serem acometidos por bacilos resistentes a mltiplas drogas.

11.
11. Como se manifesta a candidase esofgica e qual seu tratamento?
A candidase esofgica ou esofagite por Candida sp, doena fngica muito comum em pacientes com
AIDS, deve-se particularmente disseminao da doena oral, presente em 50-70 % dos casos.
Considerada uma doena definidora de AIDS, pode se apresentar quando h moderado comprometimento
da imunidade celular com contagem de linfcitos TCD4+ em sangue perifrico geralmente abaixo de
300/mm
3
. Usualmente de incio subagudo, com os sintomas mais freqentes sendo odinofagia, disfagia,
dor retroesternal deglutio, nuseas, vmitos e epigastralgia.
O diagnstico de certeza feito atravs de endoscopia digestiva alta, detectando-se placas
pseudomembranosas aderidas parede do esfago. Nesta ocasio pode-se realizar bipsia que
evidenciar hifas e pseudo-hifas na mucosa esofgica. Vale lembrar que a esofagite por Candida sp pode
ocorrer simultaneamente a leses esofgicas por herpes ou por citomegalovrus, devendo-se fazer
diagnstico diferencial com estas doenas atravs de endoscopla com bipsia.
O tratamento deve acompanhar as seguintes orientaes, ressaltando-se que h variaes locais na
escolha da droga para a teraputica inicial:
Fluconazol - na dosagem de 100-4OOmg/dia, VO, a droga de eleio na maior parte das
vezes, devido a boa eficcia e absoro, com bom perfil de tolerabilidade;
Cetoconazol - na dosagem de 200-4OOmg/dia, VO, ainda utilizado em alguns locais,
apesar de sua menor eficincia;
Anfotericina B - na dosagem de O,5-0,6mg/kg/dia, IV. Embora seja a droga "padro-ouro"
para tratamento da maioria das infeces fngicas profundas, tem sido reservada para
pacientes com manifestaes mais graves e para casos de resistncia s drogas j citadas.
Tal fato devido ao seu limitado perfil de tolerabilldade e s freqentes reaes adversas.

12.
12. O CMV causa que tipos de doenas?
A citomegalovirose (doena pelo citomegalovrus ou citomegalia) em pacientes com AIDS , na grande
maioria das vezes, resultado de reativao de foco latente. Sua gravidade diretamente proporcional ao
grau de imunossupresso presente, sendo mais freqente em pacientes com contagem de linfcitos
TCD4+ abaixo de 100/mm
3
.
O quadro mais freqente de citomegalovirose a coriorretinite, te'do como sintomas mais comuns
embaamento de viso, escotomas e diminuio da acuidade visual de incio sbito. Usualmente o quadro
progressivo e irreversvel, particularmente quando h envolvimento da regio central da retina.
O citomegalovrus (CMV) pode acometer os diversos segmentos do trato gastrointestinal. Dentre os
segmentos comumente envolvidos esto o intestino, o esfago e, menos freqentemente, o estmago. O
CMV apresenta leses que vo desde hiperemia com edema, at mltiplas ulceraes mucosas. Em caso
de acometimento esofgico, os sintomas mais freqentes so odinofasia, disfagia, dor retro-esternal
principalmente deglutio e febre. Quando no acometimento gstrico, os sintomas mais comuns so os
de gastrite. J o envolvimento intestinal pelo CMV leva ao aparecimento de colite e enterite, com diarria,
febre e eventualmente enterorragia, podendo ocorrer at mesmo perfurao intestinal.
Devem ser citados ainda como conseqncia da infeco pelo CMV quadros de hepatite de grave
intensidade, colecistite com estenose papilar, colangite esclerosante e pancreatite muitas vezes fatal. O
quadro pulmonar por CMV se apresenta de forma subaguda ou crnica, muitas vezes associado PCP,
com infiltrado intersticial, podendo levar hipoxemia grave. Os acometimentos neurolgicos aparecem em
40% dos pacientes com AIDS, sendo que alguns achados de necrpsia revelam 78% de envolvimento do
SNC. Os quadros mais comuns so de encefalite, meningoencefalite, demncia, polirradiculomielites,
mielites ascendentes e leses espinhais necrotizantes. Dentre todas estas, as mais freqentes so as
radiculomielites, que se manifestam por diminuio de fora ascendente em membros inferiores, com
dores, parestesias, arreflexia, reteno urinria e descontrole esfincteriano.

13.
13. Como so tratadas as doenas causadas pelo CMV?
A droga de escolha para o tratamento das doenas causadas pelo CMV o ganciclovir. Trata-se de uma
pr-droga anloga de nucleosdeo que fosforilada preferencialmente no interior de clulas infectadas pelo
CMV em trifosfato de ganciclovir. Esta a forma ativa que inibe a replicao do CMV. O tratamento de
induo realizado na dose de 5mg/kg/dose duas vezes ao dia, por 14-21 dias. Geralmente a via de
administrao intravenosa, embora recentemente a droga tenha tornado disponvel em formulao oral.
Acredita-se que a formulao intravenosa ainda seja mais eficaz para o perodo de induo da remisso
(ataque). Posteriormente, segue-se a teraputica de manuteno com o objetivo de evitar a recidiva da
doena (explicada a seguir).
Estima-se que haja cerca de 8% de resistncia ao ganciclovir entre cepas de CMV, particularmente nos
casos de teraputica prolongada superior a trs meses. Este fato, somado s freqentes recidivas das
infeces e aos efeitos adversos desta droga apontam para a necessidade de alternativas teraputicas.
Na prtica clnica, o medicamento a ser usado alternativamente o foscamet, um anlogo pirofosfato que
no requer fosforilao para que ocorra sua atividade anti-CMV. A dose de induo do foscarnet de
l8Omg/kg/dia, dividido em intervalos de oito ou 12 horas, durante 14-21 dias. Tambm com esta droga
segue-se o esquema de manuteno (explicado a seguir).
Esto em estudo outras alternativas, tais como o valaciclovir, um anlogo do ganciclovir. Em casos
especficos de coriorretinite, podem ser utilizados implantes intra-oculares de ganciclovir na tentativa de
burlar os efeitos adversos da administrao sistmica. Outra abordagem, especificamente reservada para
os casos resistentes, a teraputica combinada de ganciclovir e foscamet.

14.
14. A prorilaxia necessria para prevenir a reativao da citomegalovirose?
Sim, pois a significativa morbidade deste patgeno associada ao alto custo e toxicidade do tratamento
fazem da doena por citomegalovrus um excelente alvo para profilaxia. Somando-se a isto, o
itomegalovrus o agente viral mais comumente causador de infeco oportunista em pacientes com
AIDS.
Existe consenso com relao profilaxia secundria, ou seja, aquela que se segue a um episdio de
doena para prevenir a recidiva. Tambm chamada de tratamento de manuteno. A droga de escolha
para profilaxia secundria o ganciclovir na dose de 5mg/kg/dia diariamente. As opes na prtica clnica
so o foscamet intravenoso (dose de 90 a I 20 mg/kg/dia), o ganciclovir por via oral (mesma dose
recomendada para o uso parenteral) e o implante intra-ocular de ganciclovir. Em todos estes casos
necessrio a reavaliao clnica peridica, tanto para controle dos efeitos colaterais, como para as
eventuais recidivas.
Quanto profilaxia primria, no existem indicaes absolutas, principalmente devido ao alto custo e
toxicidade das drogas disponveis. A potencial indicao seria nos pacientes com uma contagem de
linfcitos TCD4+ em sangue perifrico inferior a 100/mm
3
e uma sorologia prvia com lgG reagente para
CMV. Nesta situao cogita-se experimentalmente o uso do ganciclovlr oral ou do valaciclovir oral.

15.
15. Que doenas o Cryptosporidium causa e quais seus possveis tratamentos?

No paciente imunodeprimido com AIDS, o Cryptosporidium causa intensa diarria aquosa, acentuada perda
de peso e dor abdominal, que podem perdurar por meses. Quadros de colangite esclerosante tambm
podem ocorrer, com intensa dor abdominal localizada em hipocndrio direito, nuseas, vmitos e ictercia.
Pacientes no imunodeprlmidos tambm podem ser acometidos por este patgeno, porm, geralmente,
ocorrem quadros menos intensos e at mesmo sem sintomatologia.
Com referncia ao tratamento, a medida fundamental a reposio de gua e eletrlitos. No h
atualmente nenhum medicamento totalmente eficaz contra este parasito. A espiramicina, na dose de VO
trs vezes ao dia por 15 dias, tem baixa eficcia. A paramomicina, 500-75Omg VO duas-trs vezes ao dia
por tempo ainda no totalmente definido, pode ser uma alternativa razovel. Um dos novos macroldeos, a
roxitromicina, na dose de 600mg/dia VO durante quatro semanas, parece ser uma alternativa promissora,
porm necessita de estudos mais amplos. Outros agentes como atovaquone, claritromicina, azitromlcina e
octreotide ainda no tem eficcia totalmente comprovada, mas podem ser teis em determinadas
situaes.

16.
16. Que doenas a Isospora causa e quais seus possveis tratamentos?
As manifestaes clnicas da Isospora incluem diarria aquosa sem sangue e sem clulas inflamatrias, dor
abdominal em clica e perda de peso. Tambm tem sido descrito sndromes disabsortivas e eosinofilia. O
quadro pode ser autolimitado ou ter evoluo crnica, persistindo por meses e estando sujeito a
recorrencias.
O tratamento de escolha com a associao co-trimoxazol na dose de 3.2OOmg/dia de sulfametoxazol, ou
seja, 8OOmg de sulfametoxazol quatro vezes ao dia VO durante 10 dias, seguindo-se uma dose menor de
1.600mg/dia de sulfametoxazol por trs semanas, O esquema alternativo com a pirimetamina na dose de
75mg/dia VO durante 14 dias. Recomenda-se o uso do cido folnico, 15 mg/dia, para reduzir o risco de
anemia. Como as recidivas so freqentes, tambm recomenda-se o uso de terapia de manuteno com co-
trimoxazol.

17.
17. Quais as manifestaes da toxoplasmose cerebral e como se deve proceder quanto ao
diagnstico e ao tratamento?
A toxoplasmose cerebral (neurotoxoplasmose ou toxoplasmose de SNC) ocorre mais freqentemente como
reativao de foco infeccioso latente, tendo sido adquirida em fase mais precoce da vida. Suas
manifestaes freqentemente so aquelas de uma leso expansiva intracraniana. Portanto, so habituais
os ditos sinais de localizao com perda de fora em determinados grupos musculares, assim como
tambm as convulses focais ou generalizadas, os sinais de hipertenso intracraniana (cefalia e vmitos)
e as alteraes visuais. Menos comumente encontram-se febre e sinais de irritao menngea. Geralmente
tais manifestaes so de evoluo aguda ou subaguda, instalando-se por completo em um perodo
varivel compreendido entre algumas horas e poucos dias. uma doena mais comum em pacientes com
uma contagem de linfcitos TCD4+ em sangue perifrico abaixo de 2OO/mm3.
A anlise do lquido cefalorraquidiano pode ser completamente normal ou apresentar discreta elevao de
leuccitos e de protenas, com glicorraquia preservada. Os mtodos de imagem so as ferramentas
diagnosticas mais precisas do ponto de vista clnico, com a tomografia computadorlzada de crnio (TAC) e
a ressonncia nuclear magntica (RNM) detectando os aspectos mais tpicos. A TAC revela leses
intraparenquimatosas geralmente mltiplas, embora possam ser nicas, envolvendo hemisfrios cerebrais,
ncleos da base, tronco cerebral elou cerebelo. Aps injeo de contraste, observa-se leso com realce em
anel ou nodular. O edema perilesional faz-se normalmente presente com efeito de massa. A RNM revela os
mesmos aspectos, sendo porm um exame mais sensvel e podendo detectar leses no observadas pela
TAC. Os exames sorolgicos no so de utilidade diagnstica nestes casos, embora possam fornecer
alguma informao sobre infeco pregressa.
O tratamento de escolha feito por meio da associao sulfadiazina (dose de 75-100mg/kg/dia, VO dividido
em quatros doses) e pirimetamina (25-5Omg/dia, VO uma vez ao dia). A durao do tratamento de quatro-
seis semanas. Recomenda-se o uso concomitante de cido folnico para evitar anemia, na dose de
l5mg/dia. Nos casos de contra-indicao ao uso de sulfa (mais comumente hipersensibilidade grave), utiliza-
se como alternativa a clindamicina (dose de 40-8Omg/kg/dose, VO ou IV de 6/6 h), mantendo-se a
pirimetamina na mesma dose. Existem esquemas alternativos com o uso isolado da pirimetamina ou
associado a um dos seguintes medicamentos: claritromicina, azitromicina, atovaquona ou dapsona.
absolutamente necessria a teraputica de manuteno aps episdio de doena, devido ao alto ndice
de recidivas observado (para maiores esclarecimentos ver seo 8).

18.
18. Quais as manifestaes da criptococose de SNC e como se deve proceder quanto ao

A criptococose do SNC (neurocriptococose) uma das micoses profundas mais comuns nos pacientes com
AIDS em nosso meio. Acomete aqueles com sistema imune j com alto grau de comprometimento, embora
tambm possa ocorrer mais raramente em pessoas sem nenhum fator imunossupressor detectado.
Apresenta caracteristicamente incio subagudo com sinais de hipertenso intracraniana, quais sejam
cefalia, nusea, vmitos e confuso mental. Alguns pacientes podem manifestar apenas cefalia de
discreta intensidade e febre.
Os achados quimiocitolgicos liquricos so inespecficos, podendo variar desde a celularidade normal at
discreta pleocitose, com pouca ou nenhuma alterao dos nveis de glicose e protena. O exame direto no
liquor atravs da colorao com nanquim (tinta da China) na maioria das vezes diagnstico, mostrando a
presena de estruturas arredondadas com membrana birrefringente caracterstica do Cryptococcus sp.
Porm, em alguns casos s a cultura revela a presena do fungo. A pesquisa do antgeno criptoccico pela
tcnica de ltex-aglutinao til, especialmente quando realizada concomitantemente no liquor e no soro.
O mtodo do ltex quantitativo apresenta maior valor para o diagnstico, sendo tambm importante para o
seguimento aps tratamento. Os mtodos de imagem so de utilidade restrita na neurocriptococose, exceto
nos raros casos de manifestao pseudotumoral desta doena (criptococoma).
O tratamento recomendado com anfotericina B na dose de O,5 - 1,0mg/kg/dia, IV, geralmente at
negativao das culturas ou at dose total de 2,5g. A associao com fluctosna embora mostre melhores
resultados em pacientes no infectados pelo HIV, aumenta a freqncia de efeitos adversos nos pacientes
com AIDS. No intuito de reduzir os efeitos colaterais da anfotericina B mantendo ou aumentando sua
potncia, foram desenvolvidas novas formulaes a partir de sistemas de entrega da droga menos txicos.
Estas formulaes so conhecidas como complexos lipdicos da anfotericina B, sendo divididas em trs
apresentaes diferentes. Uma das apresentaes no lipossomal e duas lipossomais, como exposto a
seguir: 1) anfotericina B ern disperso coloidal (no lipossomal, ABCD ou Amphocil
R
); 2) anfotericina B
lipossomal com fosfolipdios unilamelares (lipossomal, LAB ou AmBisome
R
); 3) anfotericina B lipossomal
tambm com fosfolipdios (lipossomal, ABLC ou Abelcet
R
). Todas estas formulaes apresentam um perfil
de tolerabilidade muito melhor, com reduo importante dos efeitos adversos agudos e crnicos.
Apresentam como principal fator limitante ao uso disseminado o preo elevado. Uma quarta formulao,
apesar de no recomendada ou autorizada pelos fabricantes, feita em ambiente hospitalar atravs da
manipulao de anfotericina B convencional e soluo lipdica para nutrio parenteral (intralipid
R
20%).
Pode-se utilizar corno segunda escolha o fluconazol na dose de 400-8OOmg/dia, por seis a 10 semanas,
VO ou IV. E uma droga que pode ser usada com sucesso nos casos de moderada gravidade e padres
liquricos sugestivos de melhor prognstico. No entanto, geralmente evita-se o uso do fiuconazol nos
pacientes com neurocriptococose e AIDS que apresentem doena grave ou sinais de prognstico ruim.
Como ern outras situaes, aqui tambm imprescindvel a terapia de manuteno para evitar recidivas,
seja com anfotericina B IV ou fiuconazol VO (para maiores esclarecimentos ver seo 8).

19.
19. O que leucoencefalopatia multifocal progressiva e como se deve proceder quanto ao
A leucoencefalopatia multifocal progressiva uma doena causada pelo vrus JC, urn Polyomavirus
pertencente famlia Papovaviridae. Acomete o sistema nervoso central no nvel da substncia branca com
conseqente desmielinizao, podendo ter mltiplos focos ou leso isolada. Apresenta incidncia de cerca
de 1 % dos casos de AIDS, sendo condio definidora para diagnstico de AIDS segundo critrios do CDC
(Atlanta - EUA). As manifestaes clnicas incluem hemiparesias, amaurose, cegueira cortical, tetraparesia,
demncia, cefalia, confuso mental, coma.
Os mtodos diagnsticos so a tomografia axial computadorizada de crnio (TAC), a ressonncia nuclear
magntica (RNM) e a identificao do vrus JC por bipsia de tecido. A TAC revela leses hipodensas na
substncia branca, ao passo que a RNM mais sensvel para definir as leses de sistema nervoso central,
revelando mltiplas reas de aumento de intensidade em T2 localizadas na substncia branca. Tambm
podem ocorrer hemorragias e atrofia.
A definio diagnostica realizada atravs da identificao de modificaes do tecido cerebral submetido
bipsia, que geralmente mostra oligodendrcitos com efeito citoptico e ncleos alargados, perda da
cromatina e acmulo de material basoflico. A microscopia eletrnica demonstra partculas do Polyomavirus
nos ncleos alargados dos oligodendrcitos. A demonstrao do vrus JC pode ser realizada por imuno-
histoqumica, hibridizao in situ, imunofluorescncia e PCR.
O tratamento tem sido preconizado atravs do uso de arabinosdeo (Citarabine - ARA C 2mg/kg/dia - por
cinco dias a cada quatro-seis semanas). Os resultados desta abordagem no se mostrarn muito
promissores. Outras drogas so descritas como capazes de melhorar o curso clnico, tais como interferon,
zidovudina em altas doses (1,2g/dia) e 5 iodo-2'deoxiuridina (IUDR).

20.
20. Quais as doenas disseminadas relacionadas AIDS?
A infeco pelo HIV e a AIDS variam quanto a seus aspectos clnicos, desde infeco aguda at a
imunodeficincia avanada. As infeces oportunistas que ocorrem em pacientes com AIDS podem ser
localizadas ou disseminadas e causadas por vrus, fungos, bactrias e/ou protozorios. As doenas,
geralmente oportunistas, que podem se apresentar sob a forma disseminada nos pacientes com AIDS so:
Bactrias Fungos
a) Micobactrias Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tubercuiosis Candida sp
Mycobacterium avium-intracelluare Histopiasma capsuiatum
Mycobacterium kansasii Histopiasma duboisii
Mycobacterium malmoense Paracoccidiodes brasiliensis
Mycobacterium forluitum Fusarium sp
Mycobacterium gordonae Penicillum mameffei
Mycobacterium xenopi Pseudallescheria boydii
Mycobacterium marinum Pneumocystis carinii
b) Bactrias grarn positivas
Listeria monocytogenes Vrus
c) Bactrias gram negativas Citomegalovrus
Salmonella sp
Shigelia flexneri
Neisseria meningitidis Protozorios
Bartoneiia henselae Toxoplasma gondii
Bartonelia quintana Microspordios

Entretanto, pode-se dizer que as doenas disseminadas mais comuns nos pacientes com AIDS em nosso
meio so: tuberculose, citomegalovirose, crlptococose, histoplasmose, doena pelo complexo MAI,
20.
toxoplasmose.

21.
21. O que doena pelo complexo MAI e como se manifesta?
Esta doena disseminada causada pelo complexo Mycobacterium avium-iiztracellulare, ocorrendo
principalmente em fase avanada de imunossupresso resultante da infeco pelo HIV. , portanto, mais
cornumente detectada em pacientes corn AIDS e contagem de linfcitos TCD4+ em sangue perifrico
abaixo de 100/mm
3
.
A doena pelo complexo MAI definida pelo isolamento do M. avium e do M. intracellulare a partir do
sangue, medula ssea, linfonodos, fgado e/ou liquor. Comumente manifesta-se por febre persistente,
perda de peso, caquexia, diarria e sudorese noturna. Outros achados clnico-laboratoriais de importncia
incluem adenomegalia intra-abdominal e mediastinal, hepatoesplenomegalia, anemia e elevao dos
valores sricos de fosfatase alcalina.
A forma localizada da doena pouco freqente em pacientes com AIDS, podendo-se apresentar como
adenopatia cervical, leses cutneas, ndulos e/ou infiltrados e/ou cavitaes pulmonares, endoftalmite e
osteomielite.

22.
22. Como se deve proceder quanto ao diagnstico e ao tratamento desta doena?
O diagnstico da doena pelo complexo MAI em pacientes com AIDS usualmente feito atravs do
isolamento do agente a partir do sangue perifrico. Esta fon-na de isolamento superior em freqncia ao
isolamento a partir da medula ssea. O isolamento do agente pode ser feito tambm a partir do fgado e de
linfonodos. Quando o isolamento feito de secreo pulmonar no se pode consider-lo conclusivo para o
diagnstico definitivo de doena, embora a colonizao respiratria por este complexo de micobactrias
seja de valor preditivo para o desenvolvimento da mesma. De forma semelhante, o isolamento do agente a
partir de fezes sugestivo da doena, porm no sendo definidor.
O complexo MAI comumente resistente aos agentes antituberculosos de uso rotineiro. Atualmente os
esquemas de tratamento propostos so baseados na associao de algumas das seguintes classes de
drogas:
quinolonas - ciprofloxacina, ofloxacina e sparfloxacina (em estudo) tm atividade
antibacteriana in vitro;
novos macroldeos - ligam-se subunidade 5OS' ribossmica, mostrando-se de valor nos
esquemas de tratamento com atividade in vitro e in vivo, principalmente a claritromicina e a
azitromicina;
rifamicinas - tanto a rifampicina como a rifabutina tambm so importantes nos esquemas
teraputicas;
aminoglicosdeos - podem ser usados em associao com as demais drogas,
especialmente a amicacina e a gentamicina. Possibilidade de fon-nulaes lipossomais com
menos efeitos colaterais;
etambutol - droga antimicobacteriana rotineiramente utilizada nos esquemas;
clofazimina - tambm de utilidade em algumas situaes;
etionamida - geralmente reservada como alternativa.
Os pacientes com doena pelo complexo MAI devem ser tratados com esquemas constitudos por pelo
menos trs drogas das classes anteriormente citadas, devido rpida emergncia de resistncia durante a
monoterapia. Vale ressaltar que, dentro do possvel, os esquemas teraputicas devem ser individualizados
e norteados por testes de sensibilidade de cada um dos isolados. A seguir mostra-se um exemplo de um
esquema teraputica utilizado em algumas situaes:
Drogas Dose (mg/dia) VIA
Claritromicina
ou
Azitromicina
1.000-2.000
500
VO
VO
+ Etambutol 1.200 VO
+ Rifabutina 300-600 VO
22.
Amicacina
+ ou
Clofazimina
1.000
100
VO

23.
23. Quando o herpes simples passa a ser uma condio definidora de AIDS?

A doena pelo vrus herpes simples considerada como definidora de AIDS quando manifesta-se das
seguintes formas: mucocutnea com durao maior do que um ms; doena invasiva, acometendo
brnquios, esfago elou outras estruturas internas; doena progressiva e generalizada.

24.

24. Qual o prognstico do paciente que desenvolve uma doena oportunista?
A sobrevida de pacientes que desenvolvem doena oportunista tem aumentado nos ltimos tempos. Vrios
estudos demonstraram que a sobrevida no incio da epidemia era de IO- I 8 meses e dependente do tipo de
infeco oportunista, da idade no momento do diagnstico e do uso de anti-retrovirais. Estes parmetros
ainda atuam como definidores de melhor ou pior prognstico, porm acredita-se que a sobrevida mdia
tenha aumentado tambm devido ao desenvolvimento de novas abordagens teraputico-profilticas e ao
melhor conhecimento geral sobre a doena.
A utilizao de profilaxias especficas alterou o prognstico e a evoluo da doena por possibilitar que o
paciente permanea sem infeces adicionais por um maior perodo de tempo. Como dito anterion,nente, o
tipo de infeco oportunista tambm considerado preditivo para a progresso da doena, pois algumas
infeces ocorrem em situaes de imunossupresso avanada e, logo, com maior possibilidade de bito.
A presena de sintomas constitucionais (febre, emagrecimento, sudorese noturna) podem ser igualmente
preditores de evoluo para a doena, independente de ocorrncia de infeco oportunista prvia.
O prognstico no depende apenas do desenvolvimento de uma doena oportunista, mas tambm de
variveis laboratoriais e da prpria variante viral. A progresso da doena pode ser mais acelerada em
pacientes infectados por variantes indutoras de formao de sinccio, mostrando um risco de progresso da
doena seis vezes maior do que nos indivduos no infectados por tais variantes. A presena de alguns
mercadores laboratoriais alterados, tais como dosagem de P2-microglobulina e neopterina, preditiva de
progresso para a doena, independentemente da contagem de linfcitos TCD4+ em sangue perifrico. A
dosagem da carga viral tambm um marcador de prognstico para pacientes com infeco pelo HIV,
mostrando-se at o momento um mtodo com muito boa sensibilidade. Como explicado em questo
anterior, entende-se que os pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/uL3 apresentem baixo risco de
desenvolvimento de doena, enquanto que aqueles com contagem superior a 3O.OOO/gL3 tenham maior
chance de adoecer. A contagem de linfcitos TCD4+ em sangue perifrico ainda utilizada como marcador
prognstico pela maioria dos servios de forma rotineira. Apesar de ser afetada por vrios fatores, tais
como tabagismo, infeces intercorrentes e exerccio, um marcador laboratorial que permite definir o risco
aproximado de progresso para a doena. Logo, pacientes com contagens inferiores a 2Oo/MM3
apresentam maior risco de adoecer.
Por fim, o prognstico tambm pode ser influenciado por fatores geogrficos, devido ao risco de exposio
a infeces especficas relacionadas a caractersticas locais. Vale ressaltar que os fatores scio-
econmicos influem tambm na evoluo da doena, mesmo que somente atravs da oportunidade de
acesso a tratamentos mdicos especializados, uso de anti-retrovirais de forma correta e profllaxias
primrias adequadas.


C - Manifestaes Neoplsicas
01 - Por que a infeco pelo HIV influencia no desenvolvimento de neoplasias malignas ?
02 - Quais so as neoplasias malignas associadas infeco pelo HIV ?
03 - O que SK e quais suas manifestaes ?
04 - Que formas de SK devem ser tratadas e quais as modalidades de tratamento ?
05 -As drogas anti-HIV afetam o SK ?
06 - O que so linfomas no-Hodgkim e quais as manifestaes clnicas ?
07 - Quais as formas de tratamento ?
08 - As mulheres com infeco pelo HIV tm maior propenso ao desenvolvimento de neoplasia
cervical uterina ?
09 - Os pacientes com infeco pelo HIV, submetidos a quimioterapia, devem receber terapia anti-
retroviral concomitantemente ?
10 - Qual a relao existente entre o carcinoma de borda anal e a AIDS ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi06c.htm [28/3/2006 11:07:00]
1.
1. Por que a infeco pelo HIV influencia no desenvolvimento de neoplasias malignas?
O desenvolvimento de certas neoplasias malignas j havia sido descrito em disfunes do sistema
imunolgico antes do incio da epidemia da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
Em deficincias congnitas da imunidade, o risco de cncer 100 vezes maior do que na populao em
geral, sendo o tipo mais freqente o linfoma no-Hodgkin.
A imunossupresso iatrognica que ocorre em pacientes submetidos a transplantes de rgos, devido ao
uso de drogas imunossupressoras para prevenir a rejeio, provoca um aumento das neoplasias malignas
neste grupo de pacientes.
O primeiro tipo de cncer que aparece em pacientes transplantados o sarcoma de Kaposi, com uma
freqncia 500 vezes maior do que a esperada, e com possibilidade de regredir espontaneamente em 30%
dos pacientes ps-transplante, aps a interrupo ou reduo da imunossupresso. A segunda neoplasla
maligna mais freqente encontrada em pacientes transplantados o linfoma no-Hodgkin. O terceiro tipo
de cncer que ocorre ps-transplante de rgo o cncer de clulas escamosas dos lbios e pele. As
neoplasias malignas em pacientes transplantados incluem tambm tumores da regio anogenital, e esto
geralmente associadas com a infeco pelo papilomavrus (HPV), encontradas tardiamente ao transplante.
O modelo de transplante possibilita avaliar as neoplasias malignas encontradas em pacientes infectados
pelo HIV, no apenas em termos dos cnceres especficos que ocorrem, mas tambm no tempo de doena
e perodo latente destas neoplasias.
Semelhante ao que ocorre nas disfunes das imunidades congnita e iatrognica, na infeco pelo HIV
tambm existe uma imunossupresso, sendo o requisito bsico que influencia no desenvolvimento de
neoplasias malignas. Embora todas as etapas da patognese destas neoplasias sejam desconhecidas,
muitos modelos tm sido desenvolvidos, na tentativa de elucidar o preciso mecanismo dos cnceres
associados AIDS.
Com relao ao desenvolvimento dos linfomas associados a AIDS, embora a etlologla precisa seja
desconhecida, muitas investigaes laboratoriais demonstram que alm da imunossupresso causada pelo
HIV, mltiplos fatores esto envolvidos, como as infeces virais concomitantes, principalmente pelo vrus
de Epstein-Barr; alteraes cromossmicas; desregulao do c-lnyc e de outros oncogenes.

http://www.aids.gov.br/livro/c6c01.htm [28/3/2006 11:07:00]
2.

2. Quais so as neoplasias malignas associadas infeco pelo HIV?
No incio da dcada de 80, paralelamente ao aumento no nmero de casos de AIDS, tambm houve um
significativo acrscimo no nmero de casos de sarcoma de Kaposi (SK) nesses indivduos, tornando clara a
relao entre as duas doenas. Posteriormente, uma associao entre AIDS e linfomas no-Hodgkin
(LNH), incluindo o linfoma primrio do sistema nervoso central (SNC), ficou estabelecida. Outros tumores,
tais como as neoplasias l'ntra-epitelials anal e cervical, relacionadas principalmente ao papilomavrus
humano (HPV), tambm tm sua incidncia aumentada nos pacientes com AIDS.
At o momento trs tipos de neoplasias malignas so considerados como condies que definem a
sndrome da imunodeficincia adquirida. Estes so: sarcoma de Kaposi, associado com a epidemia desde
o incio de 198 I; linfoma no-Hodgkln, de clula B, de grau intermedirio e alto grau, que define AIDS
desde 1985, e carcinoma cervical definindo AIDS desde 1993.
As neoplasias malignas comprometem 40% dos pacientes com infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV). Com o aumento da sobrevida destes pacientes, maior nmero de pacientes com doenas
neoplsicas esperado.
O sarcoma de Kaposi a neoplasia mais freqente em pacientes infectados pelo HIV. Dos casos
diagnosticados de AIDS, 9% tem o SK como a primeira manifestao, comparado com menos de I % com
LNH. Muitos outros pacientes desenvolvem SK ou linfoma tardiamente, durante o curso da doena. O SK
afeta desproporcionalmente homens homossexuais, enquanto que o linfoma no restrito a nenhum fator
de risco. A incidncia de SK est diminuindo, 36% no incio da epidemia contra 6% recentemente. Este
declnio, em parte, ocorre devido ao aumento dos heterossexuais com AIDS.
O espectro total de neoplasias malignas associadas ao HIV no est totalmente estabelecido e um grande
nmero de cnceres tem sido diagnosticado nos pacientes infectados, no sendo conhecidas as relaes
destas com a imunodeficincia induzida pelo HIV. Estas outras neoplasias que no definem AIDS, incluem,
doena de Hodgkin, neoplasias de clulas plasmticas, seminoma e outros tumores testiculares, carcinoma
basocelular, carcinoma do pulmo, melanoma, leucemias agudas e crnicas. Entretanto, como muitos
estudos de neoplasias em pacientes infectados por HIV envolvem um pequeno nmero de casos, sem
grupo controle, no fica claro se h um aumento na incidncia de doenas malignas acima do esperado na
populao em geral. Resultados conflitantes so particularmente evidentes no linfoma de Hodgkin onde so
descritos aumentos de incidncia em populaes com comportamentos de risco diversos.

3.

3. O que SK e quais suas manifestaes?
O sarcoma de Kaposi uma neoplasia endotelial de origem capilar ou linftica. So descritos trs grupos
clnicos: o sarcoma de Kaposi clssico que acomete homens idosos, procedentes do mediterrneo e do
oeste da Europa, com leses particularmente em membros inferiores, de crescimento lento e baixa
letalidade. O segundo tipo conhecido como o sarcoma de Kaposi endmico africano podendo acometer
adultos, com apresentao clnica similar a forma clssica, e crianas sendo nestas uma doena
rapidamente progressiva e fatal. O terceiro grupo conhecido como o sarcoma de Kaposi epidmico que
acomete pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles com AIDS. Entre os pacientes acometidos pela
AIDS o sarcoma de Kaposi mais freqentemente encontrado em homens homossexuais, sendo mais
raramente descrito em usurios de drogas intravenosas e nas mulheres.
Estudos epidemiolgicos e de histria natural apontam para uma provvel etiologia infecciosa do sarcoma
de Kaposi. Neste sentido vrios estudos foram conduzidos e diferentes agentes foram incriminados e
posteriormente afastados. Os trabalhos mais recentes indicam que um vrus da famlia herpes -
denominado Herpesvirus hominis 8 (HHV-8) ou herpes vrus associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV) -
est fortemente relacionado etiopatogenia desta doena, inclusive nos pacientes com as formas clssicas
desta neoplasia.
Nos pacientes com AIDS a pele e as mucosas so mais freqentemente acometidas, sendo representadas
por leses que podem variar desde ppulas e ndulos violceos ou avermelhados at leses vegetantes e
eventualmente necrticas. As leses podem ser localizadas ou acometer vrios stios de pele e mucosas.
Associado s leses cutneas pode ainda ocorrer um prejuzo da drenagem linftica resultando em grande
edema, principalmente em membros inferiores e face.
O acometimento visceral do sarcoma de Kaposi mais freqentemente encontrado em trato
gastrointestinal e nos pulmes. No trato digestivo as reas mais freqentemente acometidas so a boca, o
estmago, o duodeno e o reto, geralmente ollgossintomtico podendo em alguns casos determinar
obstrues ou sangramentos. Na endoscopia as leses so modulares e de aparncia vascularizada,
variando em tamanho e nmero. O sarcoma de Kaposi pulmonar bastante sintomtico e com alta
letalidade, observando-se vida mdia de trs meses aps o diagnstico. Os sintomas incluem dispnia,
tosse importante no produtiva, dor torcica e menos freqentemente febre; bronquioconstrio e
bemopticos eventualmente ocorrem. A broncoscopia revela mas freqentemente leses pequenas de
colorao avermelhada e aspecto vascularizado, sendo bem visibilizadas na mucosa endobrnquica,
embora o parnquima pulmonar seja o principal stio de acometimento d,doena. Outras vsceras,
incluindo o fgado, linfonodos, pncreas, bao entre outros, podem ser acometidos.
Apesar de o sarcoma de Kaposi ser uma doena agressiva nos pacientes com AIDS, geralmente no
uma causa direta de morte.

4.
4. Que formas de SK devem ser tratadas e quas as modalidades de tratamento?
Vrias modalidades de tratamento para o sarcoma de Kaposi podem ser propostas, podendo variar desde
intervenes estticas para as formas localizadas at o uso da qulmloterapia antineoplsica nas formas
mais avanadas ou com acometimento visceral, apesar de o sarcoma de Kaposi no se comportar
formalmente como uma neoplasia.
Nas formas localizadas de pele (leso nica ou em pequeno nmero) a exciso da(s) leso(es) pode ser o
tratamento de escolha, sendo freqentemente curativo. Ainda nestas formas pode-se optar por crioterapia
com nitrognio lquido, baixas doses de radiao local, laser, escleroterapla ou quimioterapia intralesional
com vinblastina. Nestas opes teraputicas as leses pequenas so curadas, enquanto as leses maiores
podero deixar uma cicratiz.
A radioterapia eficiente na reduo de leses individuais de sarcoma de Kaposi, podendo ser usada nos
casos em que as leses determinem obstruo, dor, sangramentos ou linfedema.
O tratamento sistmico do sarcoma de Kaposi est indicado no tratamento das formas com mltiplas leses
cutneas, linfedemas elou acometimento visceral. O uso do interferon-alfa recombinante em altas doses
recomendado para os pacientes com formas cutneas extensas e com mercadores de imunossupresso
menos avanados, com ndice de resposta total de aproximadamente 40%. Os pacientes com
acometimento visceral e/ou fon-nas cutneas mais agressivas, particularmente em membros inferiores e
face devem receber quimioterapia sistmica antineoplsica. Para estas situaes vrios esquemas j foram
propostos, a monoterapia com vinblastina, doxorrubicina, vincristina, bleomicina, etopsido - VP- I 6, entre
outros, tem sido utilizadas com ndices de resposta varivel, entre 26 a 76%, e com toxicidade tolervel.
Drogas antineoplsicas combinadas tem sido propostas mais recentemente, a associao de adriamicina
+bleomicina+vincristina apresenta resposta em 88% dos casos, com remisso completa podendo atingir
38% dos pacientes. A substituio da vincristina pela vinblastina, no esquema anterior, tambm foi utilizada
com resposta de at 84% e 23% de resposta completa. A associao de bleomicina com vincristina tem
eficcia semelhante aos esquemas citados acima. O uso destas drogas antineoplsicas combinadas no
um fator importante no aumento do quadro de imunossupresso e o conseqente aumento da incidncia de
infeces oportunistas.
Estudos clnicos com novas drogas incluindo a doxorrublcina e daunorrubicina associados a lipossomos e
agentes antiangiognicos esto sendo realizados com o objetivo de diminuio da toxicidade associada a
estas drogas e melhor resposta ao tratamento.
Nenhum dos esquemas atuais para o tratamento do sarcoma de Kaposi curativo sendo freqentes
respostas parciais e/ou recorrncias.

5.
5. As drogas anti-HIV afetam o SK?

As drogas anti-retrovlrais no so efetivas contra o sarcoma de Kaposl, sendo porm indicadas neste grupo
de pacientes pois o sarcoma de Kaposi um evento definidor de AIDS e portanto indicao precisa para o
uso de anti-retrovirais. Especial ateno deve ser dada associao de drogas antineoplsicas e a
zidovudina (AZT) tendo em vista o potencial de mielotoxicidade de ambas as drogas.

6.
6. O que so linfomas no-Hodgkin e quais as manifestaes clnicas?

Os linfomas no-Hodgkin (LNH) constituem um grupo heterogneo de doenas neopisicas do tecido
linfide, que diferem muito na biologia, hi@tria natural e resposta ao tratamento, sendo necessrio
distinguir e caracterizar os diversos tipos de linfomas, a fim de se poder individualizar e melhorar os
resultados da teraputica.
A incidncia de linfoma dobrou nos EUA de 1940 a 1980. A partir da dcada de 80, com a epidemia da
AIDS o risco de linfoma aumentou entre 60 e 100 vezes do esperado. O linfoma uma manifestao tardia
da infeco pelo HIV, como documentado na Frana, onde 33% dos linfomas ocorreram depois do
diagnstico de AIDS. Nos Estados Unidos, aproximadamente 3% dos casos de AIDS apresentam-se com
linfoma, ocorrendo dentro de todas as populaes com fatores de risco para o HIV, em todas as idades, e
diversas regies geogrficas.
As caractersticas clnicas, patolgicas e resposta ao tratamento so distintas nos indivduos infectados
pelo HIV com diagnstico de linfoma no-Hodgkin e pacientes com linfoma no-Hodgkin no relacionados
AIDS.
Os linfomas podem ocorrer por proliferao de clulas B ou T. Conforme a classificao histopatolgica,
aproximadamente 80-90% dos linfomas descritos em AIDS so de grau intermedirio ou de alto grau, de
clula B, incluindo o linfoma imunoblstico ou de grandes clulas, e de pequenas clulas no clivadas, tipo
Burkitt ou no-Burkitt. Isto um contraste com a situao em pacientes com linfoma no infectados pelo
HIV, onde os linfomas de alto grau ocorrem em somente 10-15%.
Aproximadamente 75% dos pacientes com linfoma relacionados AIDS apresentam sintomas sistmicos B,
consistindo de febre, sudorese notuma, e/ou perda de peso. Embora estes sintomas sejam comuns em
linfoma, imperativo excluir outras causas em potencial, tais como uma infeco oportunista oculta.
Alm dos sintomas sistmicos, o paciente com linfoma associado AIDS pode apresentar qualquer outro
sintoma, dependendo dos locais e extenso da doena linfomatosa. Sintornas aparentemente pouco
significantes, como uma infeco dentria ou mudanas discretas da personalidade ou do comportamento
podem ser indcios precoces de um linfoma da mandbula ou do sistema nervoso central, respectivamente.
Um dos quadros distintos dos linfomas relacionados AIDS a extenso da doena ao diagnstico, com
comprometimento extranodal em 80 a 90% dos pacientes. Estas doenas extranodais so esperadas em
aproximadamente 40% dos casos no relacionados AIDS.
Os locais mais freqentes de comprometimento so o SNC (32%), o trato gastrintestinal (26%), medula
ssea (25%), e fgado (l2%). Entretanto, virtualmente qualquer local pode estar comprometido. Um relato
multiinstltucional de 90 pacientes mostrou comprometimento por linfoma na maxila, bexiga, fossa popltea,
rbita, pele, adrenal, rim, pncreas, e outros locais raros.
Aps a confirmao do diagnstico de linfoma, necessrio estadiar o paciente, ou seja, constatar o grau
de disseminao da doena, para definin-nos o prognstico e a teraputica. Para o estadiamento so
necessrios alm da histria do paciente e exame fsico, exames laboratoriais, avaliao radiolgica,
exame da medula ssea e liquor. Os pacientes com linfoma no-Hodgkin associado AIDS, geralmente
apresentam estdio avanado da doena (estdio IV).
http://www.aids.gov.br/livro/c6c06.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:01]
6.
O prognstico dos pacientes com LNH associado AIDS, difere daqueles no relacionados. As condies
clnicas do indivduo constituem-se no mais importante fatorprognstico. Aqueles indivduos sem infeco
oportunista prvia e com nmero de linfcitos CD4 superior a 300 clulaS/MM3 apresentam melhor
prognstico, com sobrevida mediana de 12 meses. Por outro lado, indivduos com doena disseminada,
infeco oportunista prvia e contagem de linfcitos CD4 inferior a 100 clulaS/MM3 tm piorprognstico,
com uma sobrevida mediana inferior a seis meses. Os pacientes com linfoma primrio de SNC, geralmente
apresentam pior prognstico, com contagem de linfcitos CD4 inferiores a 100 clulaS/MM3 e histria de
doena oportunista anterior, sendo sua sobrevida mediana inferior a trs meses.

http://www.aids.gov.br/livro/c6c06.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:07:01]
7.
7. Quais as formas de tratamento?

Em linfomas de grau intermedirio e alto grau no relacionados infeco pelo HIV, esquemas
quimioterpicos com mltiplas drogas foram utilizados na dcada de 80. Estes protocolos utilizavam doses
mas altas, com a finalidade de atingir melhores resposta e sobrevida. Inicialmente acreditava-se na
superioridade destes esquemas, mas, recentemente foi demonstrado que estes regimes no mostram
vantagem sobre os esquemas iniciais, exceto o esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e
prednisona).
Ao princpio da epidemia da AIDS em 1981, tambm pareceu razovel utilizar esquemas com doses
intensivas em pacientes com linfoma e AIDS. Infelizmente, estes esquemas foram associados a baixas
taxas de remisso completa (20-33%) e com altas taxas de complicaes por infeces oportunistas, sendo
a causa do bito em 28 a 78% dos casos. Enquanto estudos ocasionais mostraram a eficcia de regimes
intensivos, estes foram caracterizados pela incluso de pacientes que apresentavam bons fatores
prognsticos.
Devido fragilidade dos pacientes afetados e significante morbidade e mortalidade dos esquemas
intensivos, Levine et al. recomendou que talvez "menos poderia ser melhor" e desenhou uma modificao
do M-BACOD, com doses menores (metotrexate, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e
dexametasona) e profilaxia do SNC com arabinosdeo-C, para tentar reduzir o risco de disseminao no
SNC (ver tabela abaixo). Aps a avaliao deste tratamento em 35 pacientes, observou-se uma taxa de
remisso completa de aproximadamente 50%, com uma sobrevida mediana de 15 meses.
Vrios esquemas quimioterpicos tm sido utilizados, e os resultados mostram que os pacientes
assintomticos, sem infeco oportunista e com contagem de linfcitos CD4 superior a 300 cluIas/MM3,
so os que melhor respondem ao tratamento.
Numa tentativa de melhorar e contomar a toxicidade da quimioterapia, os fatores de crescimento
hematopotico tm sido acrescentados aos esquemas, podendo possibilitar o uso de regimes mais
intensivos.
A melhor terapia para o tratamento do linfoma primrio do SNC no est definida. Apesar de a radioterapia
estar associada com remisso completa em 20 a 50% dos casos, a sobrevida mdia de dois a trs
meses, com bito geralmente devido a infeco oportunista. Embora a radioterapia no possa melhorar a
durao da sobrevida, melhora a qualidade de vida, com enorme freqncia, em aproximadamente 75%
dos pacientes tratados.
O uso combinado de quimioterapia e radioterapia melhora a sobrevida de pacientes corn linfoma primrio
do sistema nervoso central no relacionado AIDS, mas isto parece no ocorrer na AIDS.
O tratamento dos LNH associados AIDS ainda controverso. So necessrios estudos para definir a
melhor estratgica teraputica, sendo importante a estratificao dos pacientes quanto aos fatores
prognsticos para melhor avaliar o esquema ideal para cada grupo.

8.
8. As mulheres com infeco pelo HIV tm maior propenso ao desenvolvimento de neoplasia
cervical uterina?

Sim. O Centerfor Disease Control and Prevention (CDC-EUA) incluiu o cncer cervical invasivo como
doena definidora de AIDS em 1993.
A neoplasia da crvix uterina est fortemente relacionada a infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
especialmente os subtipos 16,18,31,33 e 35. As mulheres infectadas pelo HIV esto tambm expostas a
infeco pelo HPV j que ambos so sexualmente transmitidos. Com a imunodepresso que ocorre nestas
mulheres o HPV passa a ter um comportamento mais agressivo, com doena associada a este ltimo de
progresso mais rpida, pouco responsiva ao tratamento e maor risco de recorrencia.

9.
9. Os pacientes com infeco pelo HIV, submetidos a quimioterapia, devem receber terapia anti-
retroviral concomitantemente?
A teraputica anti-retroviral indicada nos pacientes com evidncia de replicao do vrus e naqueles com
AIDS. Nas neoplasias que definem AIDS a teraputica anti-retroviral mantida durante todo o tratamento
antineoplsico devendo ser usados concomitantemente os fatores de crescimento hematopoiticos, quando
indicados, particularmente quando se associa o AZT, para a manuteno das teraputicas.

10.
10. Qual a relao existente entre o carcinoma de borda anal e a AIDS?
Da mesma forma que o carcinoma de crvix uterina, o carcinoma escamoso de borda anal est relacionado
infeco pelo HPV. Esta neoplasia tem maior freqncia em homossexuais masculinos, inclusive
naqueles no infectados pelo HIV. Como este tipo de neoplasia no um achado to comum quanto as
outras neoplasias encontradas nos pacientes infectados pelo HIV, os estudos realizados at agora
envolveram pequenos grupos de indivduos, no conseguindo determinar as diferenas entre incidncia,
risco, apresentao clnica e resposta ao tratamento entre homossexuais HIV(+) e HIV(-) com carcinoma de
borda anal.


D - Manifestaes Psicolgicas e Psiquitricas
01 - Quais so as manifestaes psiquitricas mais comuns nos pacientes com infeco pelo HIV ?
02 - Como caracterizar o luto vivido pelos pacientes infectados pelo HIV, em funo da perda de
pessoas prximas e como devemos intervir para minorar este sofrimento ?
03 - Como se deve conduzir a depresso nos pacientes infectados pelo HIV ?
04 - Como devem ser abordados os pacientes dependentes de lcool com infeco pelo HIV ?
05 - Qual o significado das psicoses funcionais associadas a infeco pelo HIV e como melhor abord-
las ?
06 - Como detectar e melhor abordar os distrbios de personalidade nos pacientes infectados pelo HIV
?
07 - O que o complexo demencial da AIDS, quais suas manifestaes e como melhor abord-lo ?
08 - Qual o valor dos testes neuropsicolgicos na deteco precoce do complexo demencial da AIDS ?
09 - Qual o risco de suicdio nos pacientes com infeco pelo HIV e qual a melhor forma de abord-lo
?
10 - Existe evidncia de alterao cognitiva na infeco precoce pelo HIV ?
11 - Como abordar indivduos soronegativos para o HIV, sem comportamento de risco, que procuram
repetidamente servios de sade para realizao da sorologia anti-HIV ?
12 - Qual a reao dos pacientes ao diagnstico de infeco pelo HIV/AIDS e como melhor abordar
aqueles que respondem de forma adversa ?
13 - Qual o papel do AZT nas funes cognitivas em pacientes com AIDS e ARC ?
14 - Como encarar o dilema de se testar para o HIV pacientes com problemas psquitricos e como se
deve faz-lo ?
http://www.aids.gov.br/livro/capi06d.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:02]
15 - De que forma os profissionais de sade que trabalham com pacientes infectados pelo HIV podem
receber suporte psicolgico ?
16 - Como abordar a questo da morte com os pacientes infectados pelo HIV ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi06d.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:07:02]
1.
1. Quais so as manifestaes psiquitricas mais comuns nos pacientes com infeco pelo HIV?
A AIDS tem-se tomado objeto de grande interesse por parte de psiquiatras e psiclogos essencialmente por
duas razes: o tropismo do vrus pelo sistema nervoso central (SNC) e o dramtico impacto psicolgico do
diagnstico e da evoluo da infeco nos indivduos afetados. Acrescenta-se a estes fatores o fato dos
pacientes comumente serem jovens, pertencerem a grupos estigmatizados e marginalizados socialmente.
Diante disso formaram-se duas grandes reas de interesse. A primeira situa-se nos limites da psiquiatria e
neurologia e tem como foco de interesse as conseqncias clnicas da ao do HIV no crebro. A segunda
situa-se nos limites entre a psiquiatria e a psicologia e estuda as reaes agudas ao estresse e as reaes
de ajustamento em indivduos infectados.
O neurotropismo do vrus pode ser confirmado pelo achado de alteraes patolgicas no SNC e perifrico
em autpsias de mais de 90% dos indivduos que morrem por AIDS. Na verdade, os sinais de invaso do
SNC podiam ser detectados antes da morte dos pacientes. Desde o incio da epidemia, os profissionais que
cuidavam destes pacientes observaram e descreveram uma sndrome caracterizada por depresso, apatia,
isolamento social que freqentemente associava-se AIDS e foi inicialmente compreendida como
conseqncia psicolgica "natural" de apresentar AIDS. Rapidamente, no entanto, levantou-se a suspeita
de que esta sndrome tivesse etiologia orgnica.
Em 1987, em reconhecimento prevalncia e a gravidade das alteraes neuropsiquitricas relacionadas
AIDS, o Centerfor Disease Control and Prevention (CDC) - rgo dos Estados Unidos que centraliza as
normas e aes relacionadas s doenas - acrescentou as alteraes neuropsiquitricas aos critrios dos
distrbios que definem a AIDS.
Antes da discusso dos quadros psiquitricos mais comumente encontrados nos pacientes infectados,
importante ressaltar que o mdico deve sempre atentar ao fato que esta doena causada por um vrus
neurotrpico que invade precocemente o SNC e pode, devido a esta invaso, provocar vrias sndromes
psiquitricas. Por outro lado, o impacto psicossocial da doena tambm muito grande, podendo propiciar
o aparecimento de sintomas psiquitricos. Durante uma avaliao, deve-se levar em conta estes dois
aspectos visando obter um diagnstico mais completo e preciso.
Os quadros psiquitricos mais freqentes nesta populao so: alteraes do humor (especialmente os
quadros depressivos), sndromes ansiosas, delirium e demncia. Outros quadros menos freqentes so:
psicoses e efeitos colaterais de drogas (AZT, ganciclovir, esterides, entre outros) utilizadas no tratamento
da infeco pelo HIV e condies oportunistas. Os distrbios psiquitricos sero discutidos nas respostas
que se seguem.
A investigao de distrbios psiquitricos nesta populao sempre um exerccio de elaborao de
diagnsticos diferenciais. Na abordagem do paciente, deve-se avaliar os vrios fatores associados
doena.

http://www.aids.gov.br/livro/c6d01.htm [28/3/2006 11:07:03]
2.
2. Como caracterizar o luto vivido pelos pacientes infectados pelo HIV, em funo da perda de
pessoas prximas e como devemos intervir para minorar este sofrimento?
O luto considerado uma reao normal perda de pessoas e objetos de amor. Caracteriza-se pela perda
temporria do nimo e do interesse pelas atividades habituais e pelo mundo externo, com manifestaes
de tristeza e choro, um recordar e falar constante do ente querido. O trabalho de luto pode dar-se no s de
forma saudvel como descrito acima, mas tambm de forma patolgica, com grande perda da auto-estima,
melancolia, depresso e mania. A perda nestes casos no parece ser da pessoa amada mas de si mesmo:
h uma identificao narcsica com a pessoa perdida, com empobrecimento e fragilizao do ego. a
observao da manifestao do processo de luto que possibilitar a diferenciao entre o luto normal e o
patolgico.
A pessoa infectada pelo HIV ou com AIDS, a partir do momento que recebe o diagnstico, ou mesmo antes
da realizao do exame anti-HIV, vivencia diversos lutos pelos limites impostos, pelas perdas emocionais,
sociais e da prpria condio fsica. Estes lutos nem sempre so passveis de elaborao intrapsquica,
que depende dos recursos emocionais, da possibilidade de receber ajuda psicolgica e tambm do tempo
decorrido entre o diagnstico e o desenvolvimento de AIDS.
O luto vivido por pessoas infectadas pelo HIV, principalmente se a perda de um companheiro que morreu
por AIDS, pode levar a uma "identificao natural" com o mesmo. Esta situao faz com que o paciente
pense na sua prpria finitude, na sua doena, nas suas negaes, temores e angstias, provocando uma
intensificao da dor e do sofrimento. Em algumas pessoas o luto pode suscitar a necessidade de rever
seus sentimentos e talvez uma elaborao psquica de seu prprio morrer, em outras uma maior negao e
fuga de sua realidade, refletindo, por exemplo, no abandono do tratamento.
O incio do processo descrito acima d-se, muitas vezes, quando uma pessoa soropositiva assintomtica
v uma outra com manifestaes da AIDS, o que geralmente desperta grande sofrimento e at dificuldades
emocionais em comparecer a um servio especfico para o tratamento necessrio. O indivduo no
consegue considerar que a forma como a AIDS pode se desenvolver no exatamente igual para todas as
pessoas com HIV (no ocorrem as mesmas doenas em seqncia e tempos iguais, nem so manifestas
do mesmo modo por todos).
A possibilidade de um trabalho de luto normal ou patolgico depende da dinmica psquica do indivduo,
portanto cabe ao profissional que esteja acompanhando o paciente a devida ateno para discriminar de
que forma este se apresenta. O processo de elaborao do luto pode dar-se sem a necessidade de uma
interveno profissional, distinguindo-se o tempo e os recursos emocionais de cada um para tal, mas,
principalmente se patolgico, preciso uma ajuda psicoteraputica para elaborao psquica do luto.

3.
3. Como se deve conduzir a depresso nos pacientes infectados pelo HIV?
O estudo da depresso relacionada AIDS apresenta dificuldades devido ao amplo espectro dos distrbios
do humor, variando desde a tristeza at a depresso maior. O diagnstico de depresso tambm
dificultado devido ao fato de que alguns dos indicadores de depresso (anorexia, fadiga, fraqueza e perda
de peso) so de pouca valia como critrio diagnstico em algumas fases da doena, j que os sintomas
fsicos debilitantes da doena podem mimetizar os sintomas depressivos.
Vrios estudos tm sugerido que nos pacientes com AIDS, tanto usurios de droga quanto homossexuais,
a solido e o isolamento aumentam a morbidade psiquitrica, particularmente a depresso.
A depresso o diagnstico mais freqente na consultaria psiquitrica de pacientes infectados ou que
apresentam AIDS e a reao de ajustamento a mais prevalente entre as sndromes depressivas. Os
sintomas mais comuns so: fadiga, dificuldade de concentrao, prejuzos de memria, apatia, ansiedade,
hipocondria e diminuio da libido. A intensidade dos sintomas muito varivel e depende da
personalidade pr-mrbida e da capacidade do indivduo de lidar com o estresse.
A prevalncia de depresso maior na populao HIV positiva em torno de duas vezes maior do que na
populao geral e est dentro da variao encontrada em outras doenas crnicas (5 a 8%).
Surpreendentemente, esta prevalncia no diferente da prevalncia encontrada em homossexuais HIV
negativos. Em pacientes hospitalizados, esta prevalncia maior, variando entre 30 a 40%. Quando
analisados prospectivamente, 10 a 25% dos homossexuais masculinos infectados vo apresentar uma
sndrome depressiva no perodo de dois anos.
O tratamento da depresso apresenta algumas particularidades em pacientes HIV positivos. Nos
assintomticos, o uso de antidepressivos tricclicos (ex.: imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina)
mais tolerado do que em fases mais avanadas da doena. Os indivduos infectados tendem a ser mais
sensveis aos efeitos colaterais dos tricclicos do que a populao em geral. Recomenda-se, assim, cautela
em sua administrao e o uso de drogas que tenham menos efeitos anticolinrgicos, tal como a nortriptilina.
Os tricclicos podem precipitar ou agravar alteraes cognitivas e at quadros de delirium. O ressecamento
de mucosa provocado por estas medicaes pode facilitar o desenvolvimento de candidase. Por outro
lado, os tricclicos podem melhorar a diarria e a insnia. Recomenda-se iniciar o tratamento com 25mg e
aumentar gradativamente a dose plena dependendo da tolerncia do paciente. Se bem tolerados, pode-se
atingir dose de 300mg ( 150mg para a nortriptilina) por dia.
Os inibidores da recaptura de serotonina (ex.: fluoxetina, sertralina, paroxetina) so mais tolerados pelos
pacientes, embora ainda existam dvidas em relao sua eficcia em depresses graves. Tm como
mais freqentes efeitos colaterais a perda de apetite e peso, insnia e diarria. A fluoxetina usada na
dose de 2Omg a 8Omg por dia. A sertralina pode ser usada em doses de 50 a 2OOmg por dia e a
paroxetina de 20 a 5Omg por dia.
Os inibidores da MAO so evitados por apresentarem riscos de interao medicamentosa graves. Ltio
deve ser prescrito com cautela em pacientes com infeco por criptospordeo ou com diarria grave ou
perda importante de fluidos orgnicos.
O tratamento adequado de uma depresso pode inclusive alterar o prognstico do paciente. Um paciente
deprimido tende a no aderir ao tratamento, a no tomar as medicaes prescritas e a no acatar as
orientaes mdicas, alm do risco aumentado de suicdio.

4.
4. Como devem ser abordados os pacientes dependentes de lcool com infeco pelo HIV?
A dependncia de lcool uma das doenas psiquitricas de maior prevalncia. No Brasil, estima-se (no
h estatsticas oficiais) que em torno de 15% da populao tenha problemas com o uso de lcool. Em
pesquisa nos Estados Unidos, encontrou-se uma prevalncia do diagnstico de dependncia de lcool
durante a vida (lifetime prevalence) de 20,1 %.
Devido a sua alta prevalncia e os efeitos devastadores sobre os vrios sistemas do organismo, o
alcoolista est presente na clientela de praticamente todas as especialidades mdicas.
Na infeco pelo HIV, o alcoolismo ainda mais freqente. Os homossexuais e usurios de drogas, parcela
considervel dos pacientes infectados, apresentam prevalncia ainda maior de abuso e dependncia de
lcool. Outro fato importante que o uso de lcool associado a sexo de risco (sem preservativos) em
populaes de jovens heterossexuais.
O tratamento de pacientes com dependncia de lcool complexo e com resultados ainda pouco
animadores. O ndice de abandono de tratamento e recadas so altos.
A abordagem do alcoolista infectado pelo HIV no diferente do no-infectado. Alguns aspectos bsicos do
tratamento so listados a seguir:
1. importante estabelecer um bom vnculo com o paciente. Julgamentos morais impedem o
estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente, essencial nestes casos.
2. O profissional deve encarar o alcoolismo como doena e no corno "sem-vergonhice".
3. As diversas formas de tratamento no so excludentes e podem ser empregadas concomitantemente
(farmacologia, psicoterapia, abordagem familiar, grupos de auto-ajuda - Alcolatras Annimos grupos
religiosos, entre outros).
4. As recadas fazem parte da evoluo e no devem ser vistas necessariamente como falha teraputica.
5. A parada da ingesto do lcool deve ser abrupta e almeja-se a abstinncia total na grande maioria dos
casos.
6. No se deve tolerar o uso da substncia na institutio nem a vinda do paciente intoxicado consulta.
O tratamento apresenta duas etapas:
- Desintoxicao e tratamento da abstinncia. Uso de benzodiazepnicos, suplementao
vtamnica e medidas de suporte.
- Preveno de recadas. Psicoterapia e uso de frmacos em determinados casos. Para
tratamento do alcoolismo pode-se utilizar medicao aversiva (antabuse) ou antagonista dos
receptores opiides - naltrexone - que diminui o desejo de beber e a gravidade das recadas.

5.
5. Qual o significado das psicoses funcionais associadas a infeco pelo HIV e como melhor abord-
las?
A presena de sintomas psicticos em pacientes com AIDS contribui para dificultar ainda mais os cuidados
clnicos, a moradia em casos de problemas sociais e est associada ao aumento do risco de suicdio.
As psicoses podem ocorrer precocemente como manifestao da infeco pelo HIV, em ausncia de outros
sintomas/sinais de AIDS. Todavia, a maior parte dos casos ocorre em fases mais avanadas da doena.
A etiopatogenia dos quadros psicticos permanece obscura. Uma das hipteses que seja uma
encefalopatia pelo HIV. Estudos com SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame que
estuda a dinmica do fluxo sangneo cerebral, sugerem tal associao.
Os pacientes infectados que apresentam quadros psicticos mostram, em comparao com pacientes
infectados sem sintomas psicticos, maior ndice de abuso ou dependncia de estimulantes e sedativos no
passado, maior prejuzo neuropsicolgico e, no seguimento, maior taxa de mortalidade.
Outras hipteses sugerem a participao de infeces oportunistas como o herpes simples ou
citomegalovrus e de fatores estressantes na gnese dos quadros psicticos.
Ao abordar pacientes infectados pelo HIV que apresentem sintomas psicticos, especialmente os que no
apresentam histria de psicoses no passado, fundamental a investigao minuciosa e incisiva de etiologia
orgnica: tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica e exame do lquido cefalorraquidiano
so fundamentais no esclarecimento diagnstico.
O tratamento feito com neurolpticos, preferencialmente as butirofenonas, que apresentam maior
segurana em pacientes com patologias orgnicas. Deve-se estar sempre atento ao aparecimento de
quadros de liberao extrapiramidal, aos quais estes pacientes so particularmente sensveis. Para seu
tratamento sugere-se a reduo da dose e/ou uso de biperideno ou prometazina. A dose de haloperidol
situa-se entre 2 a 2Omg, embora varie muito para cada paciente.

6.
6. Como detectar e melhor abordar os distrbios de personalidade nos pacientes infectados pelo
HIV?
A associao entre distrbio de personalidade e a infeco pelo HIV pouco discutida na literatura mdico-
cientfica. Alm da pequena quantidade de estudos sobre o tema, os resultados so por muitas vezes
discordantes. Alguns estudos mostram uma maior prevalncia destes distrbios em indivduos infectados
pelo HIV quando comparados com grupo controle no infectado. Outros estudos no conseguiram replicar
tais achados. Em estudo mais recente, pacientes infectados pelo HIV com distrbio de personalidade
referiam maior freqncia de sintomas psiquitricos e pior funcionamento em sua vida do que os sem
diagnstico de distrbio de personalidade. Eles apresentavam tambm seis vezes mais chance de ter outro
distrbio psiquitrico.
A dificuldade de consenso dos estudos nesta rea refletem a precariedade dos conceitos e definies de
personalidade e dos instrumentos para deteco e diagnstico. Os distrbios de personalidade esto entre
os diagnsticos psiquitricos que mais levantam dvidas em relao a validade e a confiabilidade.
Existem vrios distrbios de personalidade: anti-social, borderline, esquizotpico, histrinico, entre outros. A
discusso de cada um deles foge aos objetivos deste livro. Todavia, os pacientes com distrbio de
personalidade compartilham algumas caractersticas que podem ser teis para se fazer o diagnstico: (1)
resposta estereotipada e desadaptada a situaes de estresse; (2) dificuldades em vrios aspectos de sua
vida, especialmente em relaes afetivas e no trabalho; (3) crculo social pouco estruturado com problemas
nas relaes interpessoais; (4) provoca constantemente irritao nas pessoas com quem se relacionam
(inclusive mdicos).
importante na elaborao do diagnstico a realizao de extensa anamnese psiquitrica, ficando atento a
abuso e/ou dependncia de lcool e outras drogas e histria familiar. Deve-se sempre realizar entrevista
familiar.
A abordagem e tratamento dos distrbios de personalidade so ainda uma difcil tarefa at para os mais
experientes psiquiatras. A abordagem, psicoterpica e/ou farmacolgica, varia de acordo com o diagnstico
do distrbio de personalidade em questo. Todavia algumas condutas gerais podem ser teis ao abordar o
paciente: (1) sempre deixe claro os seus limites e os da instituio; (2) no faa promessas que no possa
cumprir; (3) evite fornecer grande quantidades de medicao para o paciente levar para casa; (4) repita as
orientaes e condutas para os familiares, se o paciente consentir; (5) evite sentir ou pelo menos expressar
raiva ou irritao com o paciente, seja claro, objetivo e firme sem ser rude.
A presena de um distrbio de personalidade tende a ser um fator de pior prognstico para a evoluo dos
quadros psiquitricos, como por exemplo depresso, dependncia de drogas, entre outros.

7.
7. O que o complexo demencial da AIDS, quais suas manifestaes e como melhor abord-lo?
A demncia associada AIDS (DAA) - tambm denominada complexo demencial da AIDS ou encefalite
subaguda - causada pela infeco pelo HIV ern nvel de SNC, evidenciada por diferentes tcnicas de
deteco viral. As clulas mais freqentemente infectadas so os macrfagos e as clulas multinucleadas
derivadas dos macrfagos. importante notar que os neurnios so pouco infectados pelo vrus. Estas
clulas infectadas aparecem com mais freqncia em nvel subcortical.
A patognese da demncia ainda discutida mas a imunossupresso parece ser necessria para seu
desenvolvimento. Provavelmente a leso celular devida a dois mecanismos: a ao citotxica direta do
HIV e a leso indireta atravs de produtos liberados pelos macrfagos infectados pelo vrus.
A Prevalncia da DAA estimada pelo CDC em 7%. Em adultos, ela cresce com a idade. McArthur e col.
encontraram uma incidncia anual de 7% em homossexuais masculinos com AIDS. Fatores de risco para a
DAA so: anemia, sintomas constitucionais, imunodeficincia e baixo peso, sugerindo que so os pacientes
mais debilitados que vo desenvolver o quadro.
O aparecimento dos sintomas em geral insidioso. As manifestaes clnicas sugerem comprometimento
predominantemente subcortical, pelo menos no incio do quadro. Os sintomas so: prejuzo da memria e
da concentrao, lentificao, apatia, diminuio da iniciativa, tendncia ao isolamento social. Depresso,
irritabilidade, labilidade emocional e agitao ocorrem menos freqentemente. Prejuzos na coordenao
motora, diminuio de fora nos membros, hipertonia e hiper-refiexia so os sintomas motores mais
freqentes.
O exame neurolgico pode apresentar tremor, hiper-reflexia, sinais de liberao frontal e disartria.
Em estgios mais avanados, encontra-se em geral uma deteriorao global das funes cognitivas e
lentificao Psicomotora grave. O discurso lento e montono. O paciente pode no conseguir andar e
apresentair incontinncias urinria e fecal. Mioclonia e convulses podem ocofrer. O paciente evolui para a
morte em torn de seis meses.
Os exames neuropsicolgicos demonstram prejuzos no controle motor fino, na resoluo rpida e
seqencial de problemas visuoespaciais, fluncia verbal e memria visual. Estes achados so consistentes
com uma demncia subcortical.
Radiologicamente, encontra-se atrofia cerebral nos exames de tomografia computadorizada e ressonncia
magntica. Neste ltimo pode-se encontrar alteraes difusas na substncia branca, que seriam
parcialmente reversveis com o uso do AZT. O PET (Positron Emission Tomography) revela um
hipermetabolismo relativo subcortical (tlamo e gnglios da base) nos estgios iniciais da demncia,
evoluindo para hipometabolismo nos estgios posteriores.
O EEG em geral normal, podendo mostrar uma identificao difusa ern estgios rnais avanados.
O exame do liquor mostra aumento das protenas totais e da frao lgG. Este exame importante para
excluir infeces oportunistas.
O exame antomo-patolgico revela atrofia cerebral, alargarnento dos sulcos e dilatao ventricular. As
alteraes microscpicas so mais proeminentes na substncia branca e substncia cinzenta profunda,
corn relativa preservao do crtex.
http://www.aids.gov.br/livro/c6d07.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:04]
7.
O uso do AZT parece prevenir e tratar a demncia. Com o uso, ern geral de doses altas (2.000mg/dia),
observa-se melhora clnica e na performance nos testes neuropsicolgicos. importante atentar para os
efeitos colaterais quando se usa estas doses de anti-retroviral. Aliado ao tratamento farrnacolgico da DAA
deve-se tarnbm visar o controle dos sintomas (como agitao) e suporte psicossocial.

8.
8. Qual o valor dos testes neuropsicolgicos na deteco precoce do complexo demencial da AIDS?
O complexo demencial associado ao HIV consiste de dficit cognitivo de predomnio subcortical
caracterizado por dficit de memria de evocao e alentecimento dos processos mentais como dificuldade
de concentrao da capacidade de abstrao e planejamento, dificuldade crescente na realizao de
tarefas cotidianas, apatia, inrcia e diminuio das reaes emocionais. A instalao dos sintomas sutil
com progresso geralmente rpida, ern semanas ou poucos meses. Distrbios psiquitricos como
depresso e delirium so o principal diagnstico diferencial.
Os testes neuropsicolgicos devem examinar todas as modalidades cognitivas, porm, considerando as
caractersticas subcorticais da demncia, urn dos testes mais sensveis na avaliao dos distrbios
cognitivos associados infeco pelo HIV o Teste de Conexo de Nnieros (TRAIL MAKING - A), onde
uma folha contendo crculos numerados de 1 a 25 mostrada ao paciente, que solicitado a lig-los no
menor tempo possvel. Este teste permite a demonstrao de diferenas estatisticamente significativas
entre pacientes com anomalidades neuropsicolgicas ainda leves e indivduos soropositivos
assintomticos, atravs da avaliao da ateno, concentrao e velocidade de processamento de
informaes, atividades particularmente afetadas nas demncias subcorticais.
Outros testes utilizados para a avaliao da ateno so:
1. Teste de Repetio de Dgitos (DIGIT SPAN) em ordem direta e inversa.
2. Teste de Fluncia Verbal: o paciente solicitado a dizer todos os nomes de animais que conseguir
lembrar no intervalo de tempo de um minuto.
As outras funes cognitivas tambm devem ser sistematicamente avaliadas.
Percepo visual: reconhecimento de figuras.
Memria incidental: o paciente solicitado a dizer os nomes das figuras reconhecidas logo aps sua
visualizao.
Memria tardia: essas mesmas figuras devem ser lembradas aps 30 minutos.
Linguagem: compreenso e expresso da linguagem verbal, repetio, leitura e escrita.
Raciocnio e clculo: o paciente solicitado a resolver os quatro tipos de operaes aritmticas.
Habilidade construtiva: copiar a lpis os desenhos de um crculo, um losango, de retngulos
interseccionados e um cubo. Solicitar que desenhe uma casinha em folha de papel em branco.
Abstrao: interpretao de provrbios e identificao de semelhanas entre objetos.
Planejamento: o examinador faz trs movimentos com a mo e pede ao paciente que os repita. O paciente
solicitado a desenhar um relgio com todos os nmeros e os ponteiros marcando O2h45min.
Humor, comportamento e atividades da vida diria: atravs de questionrios para o paciente e o
acompanhante.
8.
Os testes neuropsicolglcos permitem a identificao precoce dos distrbios cognitivos, sua quantificao,
e o seguimento da evoluo natural da doena ou sua resposta s medidas teraputicas. Os resultados
devem ser analisados considerando-se o grau de escolaridade do paciente, estados pr-mrbidos, e o uso
de medicaes ou outras substncias que atuam no SNC. Como todos os outros mtodos de diagnstico,
no entanto, sua interpretao deve sempre se somar aos dados obtidos pela anamnese, e pelos exames
neurolgico, laboratorial e de neuroimagem.

9.
9. Qual o risco de suicdio nos pacientes com infeco pelo HIV e qual a melhor forma de abord-
lo?
Estudos mostram que o risco de suicdio pode estar aumentado 35 a 40 vezes em pacientes infectados
quando comparados com HIV negativos. Outros tm descrito riscos menores. Esta discrepncia resultado
da anlise de diferentes grupos de risco, fases da infeco, fatores scio-econmicos e outros vieses de
amostragem. Em estudo para identificar similaridades e diferenas entre indivduos com e sem AIDS
constatou-se que o suicdio no se d em maior nmero nos portadores do vrus HIV.
O diagnstico da AIDS no s insufla o medo da morte mas tambm levanta temores relativos a mudanas
na aparncia, a mudanas no corpo, alm de refletir-se na auto-estima do indivduo. O paciente, muitas
vezes, no desejo de controlar este processo de morrer pode, por mais paradoxal que seja, abrevi-la,
matando-se ou usando drogas de uma maneira descontrolada visando uma overdose.
Nesta situao, ocorre o desequilbrio e uma crise vivida. No entanto, os mecanismos utilizados para lidar
com ela e manter a segurana e o controle podem no surtir resultado. A situao toma-se ainda mais
crftica pelos problemas sociais e emocionais que decorrem do diagnstico. Falta de suporte de famlia,
amigos e amante; alteraes nas relaes ntimas e sexuais e uma inesperada, porm rpida diminuio
dos recursos financeiros.
As pessoas com AIDS esto particularmente propensas a sentir-se desesperanadas e vulnerveis com
relao a sua doena e ao mesmo tempo a sentir-se socialmente isoladas. Estas condies parecem ser as
principais responsveis pelas crises suicidas. Por estas razes, uma deteco precoce do potencial do
paciente para lidar com estas crises e adaptar-se a elas essencial.
O risco de suicdio deve ser avaliado em todos os pacientes. Alguns fatores podem ser considerados como
de risco e devem ser investigados e abordados: depresso, tentativas prvias de suicdio, isolamento, sexo
masculino, possuir arma, abandono da famlia e/ou companheiro e dificuldades financeiras.
Se diante de um paciente com forte ideao suicida, o profissional deve comunicar famlia, e pedir
avaliao psiquitrica urgente. Em casos extremos pode-se indicar internao, mesmo contra a vontade do
paciente, se o profissional julgar que o mesmo no tem, naquele momento, capacidade de julgamento
como no caso de depresses graves. importante ressaltar que os antidepressivos levam, em mdia, 14
dias para promover sua ao. Em casos de extrema gravidade, pode-se indicar a eletroconvulsoterapia
(ECT), hoje um procedimento bastante seguro.

10.
10. Existe evidncia de alterao cognitiva na infeco precoce pelo HIV?

O sistema nervoso central afetado freqente e precocemente no curso da infeco pelo HIV,
determinando alteraes detectveis no lquido cefalorraquidiano mesmo durante a fase assintomtica da
doena. Considerando esse fato, alguns estudos clnicos iniciais demonstraram que indivduos
soropositivos assintomticos apresentavam dficits cognitivos como reduo significativa na capacidade de
reteno de dados e no processamento de informaes, medidos atravs de testes neuropsicolgicos.
Alguns autores relataram distrbios de raciocnio e de abstrao e alentecimento dos processos mentais
em cerca de metade dos indivduos soropositivos assintomticos quando comparados a indivduos
homossexuais soronegativos de idade e escolaridade semelhantes, embora considerassem que essas
alteraes tambm pudessem decorrer de outros fatores biolgicos associados ao prprio indivduo ou ao
vrus.
Estudos amplos, mais recentes, revelaram no haver diferena significativa entre a perfon-nance cognitiva
e intelectual dos indivduos soropositivos assintomticos (grupos II e III do CDC) e indivduos homossexuais
ou bissexuais soronegativos. As alteraes neuropsicolgicas no se manifestam nas fases iniciais,
assintomticas da infeco, sugerindo que, para que haja prejuzo da cognio necessrio o estado de
imunodepresso e/ou a evoluo da doena para as fases sintomticas. O HIV exerceria pouco efeito
patognico sobre o SNC na ausncia de imunodepresso significativa, e embora essa condio seja
necessria para o surgimento de dficits cognitivos, ela no parece ser suficiente e nica, pois mesmo na
presena de intenso comprometimento imunolgico, a sndrome demncial no se desenvolve em todos os
casos de SIDA, atingindo prevalncia de cerca de 30%, com franca demncia ocorrendo em at 20% dos
pacientes. Alm da intensidade da imunodeficincia, outros fatores biolgicos como a susceptibilidade
gentica do indivduo, neurotropismo e neurovirulncia do vrus, infeces oportunistas associadas, efeito
de medicaes que atuam no SNC ou alteraes txico-metablicas so outros fatores que parecem estar
implicados no desenvolvimento de disfunes cognitivas.

11.
11. Como abordar indivduos soronegativos para o HIV, sem comportamento de risco, que procuram
repetidamente servios de sade para realizao da sorologia anti-HIV?
O trao comum a estes indivduos o fato deles considerarem-se sob o risco de contaminao. Muitas
vezes o medo da contaminao deriva de algo real, como a existncia no passado de um comportamento
de risco, e outras vezes este medo decorre de fantasias ou mesmo de delrios e alucinaes. Tudo isto
resulta em um intenso sentimento de culpa que s poderia ser aplacado pela presena de infeco pelo
HIV, que significaria castigo.
Esta representao do HIV/AIDS como castigo faz parte do imaginrio social em torno da AIDS. Nesta
construo social, derivada da dificuldade em se lidar com a sexualidade e a morte, a AIDS foi
caracterizada inicialmente como doena de homossexuais. Num, segundo momento passou a ser
associada a grupos sociais considerados transgressores, marginais sociedade (profissionais do sexo,
homossexuais, travestis, usurio de droga). A AIDS enquanto doena caracterizada como contagiosa,
incurvel e mortal, por isso ela se toma a prpria metfora da peste, com a funo de desmascarar e punir
aqueles que ousaram transgredir as normas sociais. Apesar de sabermos que a AIDS pode atingir a todos
os indivduos, esta significao subsiste no imaginrio social e pessoal.
Cercado por estas representaes sociais, o medo da contaminao adquire status de certeza na dinmica
psquica do sujeito. O que est em jogo a ecloso dos desejos inconscientes reprimidos at ento,
considerados proibidos, sendo portanto fonte de angstia e intensos conflitos. Em busca de livrar-se da
angstia e do sentimento de culpa este sujeito pode de forma inconsciente colocar-se em situaes de
risco e at mesmo se contaminar.
Este funcionamento pode existir com diferentes especificidades nas vrias estruturaes psquicas.
fundamental que todos estes indivduos sejam encaminhados para uma avaliao psicolgica e
psicoterpica, e se necessrio um acompanhamento psiquitrico.

12.
12. Qual a reao dos pacientes ao diagnstico de infeco pelo HIV/AIDS e como melhor abordar
aqueles que respondem de forma adversa?
difcil delimitar o que podemos chamar de usual ou adverso na reao de uma pessoa frente a um
diagnstico de HIV/AIDS, por isso todos os pacientes merecem especial ateno neste momento, devendo
o resultado ser dado com cuidado e responsabilidade, levando-se em conta a singularidade de cada um.
A reao emocional ao resultado positivo para HIV depende da dinmica psquica do indivduo, anterior ao
diagnstico. Geralmente vivido pelas pessoas como a marca de sua finitude, como uma sentena de
morte com data marcada para muito breve - no s a morte plena mas tambm a perda de seus sonhos
ilimitados do amanh. como se estivesse ouvindo pela primeira vez que um ser mortal, a crena
inconsciente em sua imortalidade torna-se iluso, resta uma realidade paralisadora e angustiante. Surgem
temores de discriminao, de abandono e de perdas sociais - estes pela prpria percepo da construo
social em tomo da AIDS: o medo de algo real.
Vemos o paciente em um estado de desamparo e desorganizao emocional, com sentimentos de culpa,
raiva e pnico. Alguns sentem-se impotentes e ficam paralisados em estado de choque. A crena na
AIDS/HIV como provocadora de uma morte imediata, entre outros sentimentos do sujeito, pode lev-lo
tentativa de suicdio. Outros ficam ansiosos e manacos tentando correr contra o tempo. A confuso
emocional e a ansiedade podem aparecer tambm sob a forma de muitas perguntas ao mdico, como
tentativa de controlar a situao emergente, que precisam, sem dvida, ser ouvidas e respondidas.
A demonstrao de tranqilidade emocional como reao deve ser verificada se real ou s aparente, pois
pode esconder um estado de choque. imprescindvel tentar perceber o estado emocional do paciente,
saber o que ele pensa e sente naquele momento, que significado est sendo dado para esta nova
realidade.
Cabe ressaltar que a resposta ou significao dada inicialmente pelo indivduo ao diagnstico de HIV/AIDS
pode passar por uma Re-significao" atravs de um processo de elaborao psquica e possibilitar, para
algumas pessoas, uma reconstruo de vida nos diversos nveis, muitas vezes de forma bela, dando-lhe
muito mais qualidade.

13.
13. Qual o papel do AZT nas funes cognitivas em pacientes com AIDS e ARC?
Evidncias recentes e das fases iniciais do uso do AZT, em pacientes infectados pelo HIV, tm
demonstrado a eficcia desta droga quanto a preveno e melhora das funes cognitivas, tanto nas fases
iniciais como tardias da doena. Estudos controlados tm corroborado tais informaes tanto em adultos
como em crianas, justificando a manuteno desta droga nos regimes teraputicas anti-retrovirais atuais.

14.
14. Como encarar o dilema de se testar para o HIV pacientes com problemas psiquitricos e como se
deve faz-lo?
Comportamentos de risco para a infeco pelo HIV so freqentes entre os pacientes psiquitricos. A
prevalncia da infeco em pacientes internados em instituies Psiquitricas na cidade de Nova York situa-
se entre 5,5% e 8,9%, nmeros significativamente maiores do que na Populao geral. Em Milo, Itlia, a
freqncia encontrada foi de 6,5%.
Entre os diagnsticos psiquitricos, o risco de infeco est relacionado ao uso de drogas injetveis e
doena bipolar em mulheres. Neste caso, mulheres em quadros manacos apresentam desinibio sexual e
tm maior freqncia de relacionamentos sexuais sem uso de preservativos.
Estudos mostram que pacientes Psiquitricos crnicos so desinformados (ou no consegiuem assimilar as
campanhas de esclarecimento voltadas para o pblico em geral) e acabam assim pondo-se em risco.
cada vez mais freqente a testagem para o HIV em pacientes Psiquitricos. No s pelo fato de ser uma
Populao de maior Prevalncia do vrus mas tambm como diagnstico diferencial de vrios quadros
psquitricos (depresso, quadros confusionais, demncia entre outras).
Para se obter o consentimento, deve-se pedir ao paciente a permisso para faz-lo. Se o mdico assistente
considerar que o mesmo no tem condies de julgamento naquele momento e tal quadro colocar em risco
a vida do paciente ou de seus contatantes, pode-se fazer o exame mesmo sem consentimento do paciente.
Os estudos mostram que os pacientes psiquitricos crnicos so carentes de informao e devem ser
abordados e orientados sobre as formas de transmisso do vrus e mtodos de Preveno.

15.
15. De que forma os Profissionais de sade que trabalham com pacientes infectados pelo HIV
podem receber suporte psicolgico ?

sabido que a abordagem de pacientes contaminados pelo HIV geradora de vrios sentimentos nos
profissionais de sade: ansiedade, frustrao, raiva, impotncia entre outros. A AIDS uma doena que
envolve vrios temas difceis de serem discutidos: sexualidade, uso de drogas, valores morais e morte. Os
profissionais de sade, em sua maioria, so pouco instrumentalizados para lidar com estas questes,
principalmente devido a falhas na formao.
O mdico, alm de elaborar diagnsticos, discutir resultados de exames e instituir teraputicas, exerce urna
funo psicoterpica, ernbora, em muitos casos, no tenha conscincia disto. Este fato aumenta ainda mais
a responsabilidade do profissional diante do paciente e seu cornpromisso no sentido de evitar iatrogenias.
Para ocupar o lugar de terapeuta, o mdico precisa instrumentalizar-se. A discusso de casos sob a tica
da relao mdico-paciente, os grupos de estudos e as supervises podem auxiliar nesta qualificao do
profissional. Os grupos de inspirao Balintiana (Michael Balint, mdico hngaro) podem ser uma
importante ferramenta para alcanarmos tais objetivos. Nos grupos Balint, a discusso dos atendimentos
realizada buscando o entedimento da forma como a interveno se d. Desta forma, a atitude do mdico
poder sofrer uma transformao medida que so discutidos tambm as atitudes, os sentimentos e a
postura do mdico diante do caso. Da surgir a possibilidade para o mdico de desenvolver uma
compreenso de si mesmo como objeto de relao, que pode suportar ou no as demandas do paciente.
Ao se lidar com os sentimentos de frustrao, raiva e ansiedade citados acima, os grupos de profissionais
vo ser beneficiados e tero seu trabalho facilitado. Poder-se- entrar em contato com seus preconceitos,
valores morais e seus sentimentos em relao a determinados pacientes. Trazendo estas questes para o
"consciente" elas podero ser elaboradas e evitar-se- que interfiram de maneira negativa no atendimento.
Alm do atendimento, o mdico tambm pode se beneficiar como pessoa, discutindo suas limitaes, suas
angstias e dificuldades, podendo assim melhorar sua qualidade de vida.

16.
16. Como abordar a questo da morte com os pacientes infectados pelo HIV?

Falar sobre a morte, seja a do outro ou a de si prprio, no tarefa fcil na atualidade, pois vivermos como
se fssemos imunes condio de mortais, em um pacto coletivo de silncio sobre a morte, talvez na
tentativa de mant-la afastada, entre os mortos, e no cham-la aos vivos. Mas, de repente, a morte se
impe, torna-se presente atravs do adoecimento e de doenas sem cura e obriga o seu sujeito a nome-
la. Impe-se tambm famlia do doente, a seu mdico e demais profissionais que o acompanham. No
entanto, o sujeito que vivencia seu morrer, a finitude de sua existncia, que pode dizer-nos como e
quando pode falar e ouvir falar sobre sua morte.
Abordar a morte com o paciente de forma que possibilite escuta e compreenso dos seus sentimentos,
exige que o profissional esteja capacitado a ouvir sobre a condio de mortal do ser humano, sem exclu-lo
e, portanto, remetendo tambm sua mortalidade.
A pessoa com AIDS tem seu sofrimento intensificado pelo temor de como se dar o seu morrer. Nesse
sentido, cada um, de forma diferente, antecipa em suas fantasias que doenas ter e o quanto ser sua dor
fsica e emocional decorrentes destas, ou seja, a vulnerabilidade que a AIDS, em especial, provoca.
importante, portanto, estar atento s necessidades e possibilidades do paciente para falar sobre o
assunto, respondendo s questes levantadas por ele, pois o paciente sinaliza ao profissional o que lhe
possvel e em que momento. Poder ainda, repetir inmeras perguntas sobre seu estado de sade/doena,
e estas devem ser novamente respondidas. Outros podem no fazer perguntas, agir como se no estivesse
acontecendo com eles, no querendo saber ou mesmo no entendendo o que lhe est sendo dito, o que
pode indicar no s dificuldades de compreenso mas tambm um ausentar-se de cena, como uma forma
de agentar e lidar com seu morrer e com sua morte. Faz-se necessria uma avaliao psicolgica para
que se possa entender e discriminar melhor o que est acontecendo.
Ao falar com o paciente sobre sua morte deve-se ressaltar as (im)possibilidades de tratamentos existentes,
assim como dividir a responsabilidade com o paciente, a famlia elou algum delegado pelo paciente, nas
decises das teraputicas e procedimentos adequados nas diferentes fases de evoluo, principalmente na
fase avanada da doena.


E - Manifestaes em Mulheres
01 - O esfregao crvico-vaginal adequado para detectar anormalidades cervicais em mulheres
infectadas pelo HIV ? Com que frequncia deve ser realizado ?
02 - A doena inflamatria plvica (DIP) mais comum nas pacientes com HIV ?
03 - Como se deve tratar a candidase vaginal nas pacientes com HIV ?
04 - A mulher com HIV pode receber terapia oral anovulatria ?
05 - Deve-se utilizar o dispositivo intra-uterino (DIU) na mulher com HIV ?
06 - Qual o efeito da gravidez na infeco pelo HIV ?
07 - A infeco pelo HIV pode provocar aborto espontneo ?
08 - A mulher com infeco pelo HIV apresenta maior risco de desenvolvimento de complicaes na
gravidez ?
09 - Que fatores influenciam a transmisso materno-fetal do HIV ?
10 - Como ocorre a transmisso vertical e qual seu real risco ?
11 - Existe algum teste que indique se uma determinada mulher apresenta maior chance de
transmisso do HIV para o feto ?
12 - Quais so as orientaes para o pr-natal e as intervenes no parto nas mulheres infectadas pelo
HIV ?
13 - Que orientao deve ser dada mulher em relao amamentao ?
14 - H mtodos naturais ou artificiais para que mulheres no infectadas pelo HIV engravidem de seus
parceiros soropositivos sem correr o risco de serem contaminadas ?
15 - A evoluo da AIDS na mulher diferente do homem ?
http://www.aids.gov.br/livro/capi06e.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:07]

http://www.aids.gov.br/livro/capi06e.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:07:07]
1.
1. O esfregao crvico-vaginal adequado para detectar anomalidades cervicais em mulheres
infectadas pelo HIV? Com que freqncia deve ser realizado?

A citologia crvico-vaginal mtodo propedutico amplamente utilizado no rastreamento de neoplasias
intra-epiteliais do trato genital inferior feminino, seja de origem cervical, vaginal e/ou vulvar.
As leses intra-epiteliais esto muitas vezes associadas com infeco pelo HPV (papilomavrus humano),
agente etiolgico com alguns subtipos especficos (por exemplo 16 e 18) envolvidos na progresso
oncognica de tais leses.
Diversos estudos tm sido realizados demonstrando que a associao das infeces pelo HIV e HPV
permite uma progresso mais rpida para estdios mais avanados de neoplasia intra-epitelial, resistncia
teraputica convencional, maior nmero de recidivas, e maior freqncia de leses multicntricas. As
leses de mais alto grau esto diretamente relacionadas a maior imunossupresso.
Baseados em diversos estudos o CDC incluiu, em 1993, o cncer cervical invasivo como definio de AIDS
em mulheres HIV positivas.
Para uma anlise melhor de pacientes HIV-positivas, alm da citologia crvico-vaginal deve ser realizada
simultaneamente a colposcopia, mtodo diagnstico com visualizao direta dos rgos do trato genital
inferior feminino, atravs de iluminao dirigida e conjunto de lentes, que permitem avaliao de leses
subclnicas de infeco pelo HPV e alteraes algumas vezes no detectadas na citologia. A colposcopia
fornece tambm orientao do local a ser biopsiado. No caso de discordncia entre citologia e achado
colposcpico, ou quando a juno escamocolunar no visualizada, est indicada a realizao de
curetagem endocervical.
Os dois mtodos, citologia e colposcopia, so de fcil execuo, podendo ser realizados ao mesmo tempo,
com um mnimo de desconforto para a paciente.
Mulheres HIV-posltivas, sem queixas ou sintomas ginecolgicos, devem ser submetidas a citologia crvico-
vaginal e colposcopia a cada seis meses. Em mulheres HIV sintomticas, ou que apresentem alteraes
detectadas na citologia, colposcopia ou histologia, o seguimento deve ser realizado em menor espao de
tempo.

http://www.aids.gov.br/livro/c6e01.htm [28/3/2006 11:07:07]
2.

2. A doena inflamatria plvica (DIP) mais comum nas pacientes com HIV?
A doena inflamatria plvica (DIP) a principal causa de morbidade infecciosa do trato genital feminino.
Alm das complicaes clssicas como dor plvica crnica, prenhez ectpca e infertilidade, peritonite,
formao de abscesso plvico, em caso de comprometimento do sistema imunolgico a patologia pode
levar sepse bacteriana generalizada e morte.
A DIP foi includa pelo CDC, em 1993, como pertencente a Categoria B, na classificao clnica da AIDS,
sendo condio sintomtica que pode sofrer influncia da infeco pelo HIV.
O quadro clnico habitual constitudo por desconforto abdominal, mobilizao do colo e palpao dos
anexos dolorosa; material purulento exteriorlzando-se pelo canal cervical ou atravs de material obtido na
puno de fundo-de-saco vaginal, e algumas vezes evidncias de abscesso plvico em exame clnico ou
detectado atravs de exame ultra-sonogrfico. A dor plvica nem sempre significativa nos casos de DIP
em mulheres HIV-positivas. A dor causada principalmente pela inflamao decorrente da liberao de
substncias envolvidas na resposta imunolgica, mais do que pela leso direta das estruturas anatmicas.
Ora, em tais pacientes a resposta inflamatria encontra-se comprometida, e portanto a dor menos
significativa como caracterstica clnica.
A DIP costuma ser mais freqente e mais severa em mulheres HIV-positivas, provavelmente pela alterao
determinada no curso natural da doena sobre influncia da infeco pelo HIV. Estes fatos tm sido
demonstrados em estudos em Nova lorque e So Francisco, onde foi observado que a incidncia de
soropositividade para o HIV era maior em mulheres internadas com DIP (l3,6% e 6,7% respectivamente)
quando relacionados com outros grupos de mulheres da mesmapopulao. Alm de mais comum, a
severidade eratambm maior, com maior freqncia de formao de abscessos, maior nmero de
intervenes cirrgicas e pior evoluo clnica, com persistncia de quadro febril.
Estudo de Kamenga e cols. (l995) detectaram a presena de positividade do HIV em 26,7% das mulheres
internadas com DIP na Costa do Marfim. As mulheres HIV-positivas apresentavam quadro clnico mais
severo, 3,5 vezes mais internaes e 6,5 vezes maior necessidade de cirurgia. Indicao cirrgica por
abscesso plvico foi duas vezes maior em mulheres HIV-posltivas.
Por ser mais comum e severa em mulheres HIV-positivas a terapia para DIP deve ser mais agressiva com
hospitalizao mais freqente, principalmente se houver imunossupresso. At o momento a teraputica da
DIP em HIV-positivas no difere do empregado em mulheres HIV-negativas, porque parece no existir
diferena significativa nos organismos infectantes.

3.
3. Como se deve tratar a candidase vaginal nas pacientes com HIV?
A candidase vaginal afeco ginecolgica bastante comum, e o nmero de mulheres HIV-positivas com
vulvovaginite por Candida sp alto. Alm disso, freqentemente ocorrem recurrncias nestas pacientes.
A candidase vaginal tem sido observada em mulheres com contagem de clulas CD4+ em sangue
perifrico normal, diferente do acometimento da cavidade oral, do esfago e de outras formas sistmicas
pela Candida, que parecem estar relacionados com a diminuio progressiva dessas clulas na periferia.
Em mulheres HIV-posltivas assintomticas a presena de recurrncia freqente ou persistncia pode ser
sinal precoce de imunocomprometimento. Os casos refratrios ao tratamento tpico so freqentemente
associados a imunidade severa.
Os principais objetivos do tratamento so a cura microbiolgica da infeco, o alvio dos sintomas, a
preveno de seqelas e a transmisso do agente.
A tendncia atual a menor durao do tratamento, com doses antifngicas progressivamente maiores,
preferencialmente com regimes teraputicas tpicos ou orais em dose nica, que permitem maior aderncia
ao tratamento. Os regimes que se apiam na dosagem nica so recomendados em episdios infreqentes
de leve ou moderada sintomatologia. Nos casos mais severos e rebeldes a opo para terapia tpica
prolongada, associada a terapia oral.
Entre os agentes tpicos incluem-se os polinicos (nlstatina) e derivados azlicos como clotrimazol e
miconazol. A nistatina tpica deve ser utilizada na dosagem de uma aplicao diria por 15 dias. Os
imidazlicos, quando usados topicamente, apresentam poucos efeitos colaterais. O clotrimazol utilizado
diariamente durante sete dias. O miconazol utilizado em aplicao vaginal diria por sete dias.
Os agentes orais apresentam as seguintes vantagens sobre a apresentao tpica: so mais aceitos pelas
mulheres em geral, a durao do tratamento geralmente menor, so altamente eficazes na cura clnica e
microbiolgica de vaginite aguda por Candida sp, permitem a eliminao da colonizao retal que pode ser
importante para impedir as recurrncias. Como desvantagens so mais caros e apresentam alguns efeitos
colaterais tais como distrbios gastrointestinais, hepatotoxlcldade e possibilidade de interao
medicamentosa. O cetoconazol utilizado na dosagem de 4OOmg/dia/clnco dias. O fluconazol na dose de
15Omg/dia/dose nica e o itraconazol 2OOmg/dia/trs dias ou 2OOmg/duas vezes ao dia/um dia.
A Candida albicans parece estar envolvida nos casos de vulvoginite fngica em 80-90% das vezes, o
restante dos casos atribudo a outras espcies como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida
parapsilopsis e outras consideradas menos susceptveis a tratamentos convencionais e mais
freqentemente detectadas nos casos de recurrncias.
No existe ainda consenso sobre qual seria o melhor esquema para a profilaxia das recurrncias da
candidase vulvovaginal em mulheres HIV-positivas. Alguns autores preconizam o uso de medicamentos
tpicos durante o perodo pr-menstrual (cinco a sete dias) ou o uso de medicamentos via oral, no mesmo
perodo ou em dose nica.
As mulheres HIV-positivas tm apresentado maior ndice de falha ao tratamento com o fluconazol, embora
este seja considerado por alguns autores mais eficaz que o cetoconazol.
Embora a candidase vulvovaginal no seja tradicionalmente considerada como uma doena sexualmente
transmissvel pode ocorrer transmisso atravs do smen contaminado ou pelo contato orogenital. O
http://www.aids.gov.br/livro/c6e03.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:07]
3.
tratamento concomitante do parceiro sexual tem diminudo as recurrncias. importante orientar as
mulheres com recurrncias freqentes para no terem relao sexual ou usarem condom. Recomenda-se
ainda o tratamento do parceiro sexual.

4.
4. A mulher com HIV pode receber terapia oral anovulatria?
O aumento da infeco pelo HIV em mulheres na idade reprodutiva acarreta um aumento da transmisso
vertical do vrus, j que a taxa de fertilidade nestas mulheres parece no ser significativamente diferente da
encontrada em mulheres HIV-negativas.
A maioria das discusses na escolha de mtodos contraceptivos em mulheres HIV-positivas tem sido
direcionada para os mtodos de barreira, principalmente no uso de condom, que quando utilizado de forma
correta e consistente permite proteo adicional contra a transmisso do vrus. Porm, sua ao como
contraceptivo parece ser inferior utilizao de outros mtodos, como por exemplo os anticoncepcionais
orais (ACO). Deve-se pesar ento o risco de transmisso do HIV e de concepo para decidir quando usar
tcnicas de barreira, outro mtodo ou a associao dos dois.
A escolha do mtodo contraceptivo deve levar em conta a eficcia no do mesmo em evitar a gestao,
impedir a transmisso do HIV, atuar no curso natural da doena, piorando a imunossupresso ou
acelerando a progresso para a AIDS, potencial interao do mtodo com drogas utilizadas na infeco
pelo HIV e a possibilidade de uso associado ao condom.
Existem vrios fatores que levam a mulher HIV-positiva a escolher o ACO como mtodo contraceptivo entre
eles a experincia prvia satisfatria com o mtodo, ou ainda o desejo de experimentar novos mtodos.
Os ACO apresentam considervel proteo contra cncer de endomtrio, cncer de ovrio, doenas
benignas da mama e dismenorria. de significativa importncia nas pacientes HIV-positivas a perda
sangnea regular e em menor quantidade, conseqente ao uso de ACO, principalmente se utilizadas
formulaes que contenham derivados estrognicos e progestognicos, pois alm, de diminuir a
possibilidade de contato do parceiro com sangue menstrual rico em linfcitos e macrfagos, ocorre tambm
um menor ndice de anemia ferropriva. Alm disso, o ACO possibilita a volta acidez vaginal mais rpida
aps a menstruao curta, favorecendo assim uma proteo natural no meio vaginal.
A proteo do ACO doena inflamatria plvica (DIP) pode ser explicada pelo espessamente do muco
endocervical, atravs da ao da progesterona. Tal fato impede a progresso dos agentes patognicos do
trato genital inferior para o superior. Parece que mulheres que utilizam ACO tm alterao na funo
imunolgica que impedem leso tubria e conseqentemente apresentam menores ndices de gestao
ectpica.
Os estudos, at o presente momento, so contraditrios sobre a ao de hormnios reprodutivos no
sistema imune, particularmente para os estrognios que, segundo alguns autores, promovem aumento na
resposta imune e, segundo outros, a diminuio desta. Os nveis aumentados de progesterona na gestao
tm demonstrado estarem associados a resposta imune mais fraca contra algumas infeces virais e
diminuio da resposta dos linfcitos T. A progesterona inibe a transformao de linfcitos T induzida por
antgenos. alm de aumentar a atividade de linfcitos T supressores. descrita diminuio de at 50% na
resposta de linfctos T em usurias de ACO oral por longa durao.
Os ACO facilitam a instalao de ectopia (exposio do epitlio colunar endocervical, vulnervel a traumas,
ao meio vaginal hostil), que por sua vez responsvel pela proliferao de agentes sexualmente
transmissveis como Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis. reconhecido que qualquer DST,
ulcerativa ou no, pode facilitar a transmisso do HIV.
Alguns estudos sugerem que os ACO podem influenciar a farmacocintica de outras drogas. Parece
ocorrer aumento do metabolismo e inativao da morfina, aumento dos efeitos colaterais dos
antidepressivos tricclicos. Pode ocorrer diminuio da eficcia dos ACO quando da utilizao de
4.
rifampicina e tetraciclina. At o momento no foi descrita nenhuma interao entre zidovudlne e ACO.
Os efeitos adversos dos ACO em mulheres HIV-positivas so ainda inconclusivos. H necessidade de
pesquisas prospectivas envolvendo um nmero grande de mulheres HIV positivas utilizando ACO por longa
durao. Devem ser realizadas pesquisas de biologia bsica dirigidas, principalmente, ao estudo da
imunidade local e geral do trato genital feminino, das mudanas fisiolgicas que ocorrem durante o ciclo
menstrual e da provvel ao dos ACO nesses mecanismos.
A proteo contra uma gestao no desejada e a transmisso do HIV podem requerer a utilizao de dois
mtodos. Para tanto necessrio uma alta motivao do casal.
As informaes atuais no so suficientes para contra-indicar o uso de ACO em mulheres HIV-positivas,
desde que no haja qualquer outra contra-indicao para o uso de terapia hormonal, ou estado de
imunossupresso importante. por outro lado, importante ressaltar que o uso de contraceptivo hormonal
no protege contra a transmissibilidade do HIV.

5.
5. Deve-se utilizar o dispositivo intra-uterino (DIU) na mulher com HIV?

As pacientes HIV-positivas no devem ser consideradas para o uso do DIU. Tal mtodo contraceptivo
promove uma resposta inflamatria no endomtrio determinando ulceraes. Podendo acarretar tambm
anemia ferropriva pelo aumento do fluxo menstrual.
Segundo alguns autores o DIU est associado a aumento da incidncia de doena inflamatria plvica
(DIP) e abscessos tuboovarianos. Tal tendncia significativamente maior nas pacientes HIV-positivas, j
que durante a insero h aumento do risco de infeco e conseqente ascenso de germes do trato
genital inferior para o superior. Tais possibilidades necessitam ser confirmadas por estudos
epidemlolgicos de larga escala.
Estudos realizados na frica tm demonstrado que mulheres HIV positivas com DIP apresentam um
aumento na progresso para a AIDS quando so usurias de DIU.
Existem outras razes para contra-indicar-se o uso do DIU em mulheres HIV-positivas. O sangue menstrual
abundante e de longa durao pode expor o parceiro sexual a grandes quantidades de linfcitos,
macrfagos e possivelmente vrus. A presena de clulas inflamatrias no contedo vaginal induzidos pela
presena do fio do DIU no canal endocervical, e a possibilidade desse mesmo fio levar a microulceraes
no pnis parecem favorecer a transmissibilidade do vrus da mulher para o homem.

6.

6. Qual o efeito da gravidez na infecco pelo HIV?
A reduo da imunidade celular durante a gravidez representa um fator de risco para a progresso da
infeco pelo HIV. Estudos demonstraram que as subpopulaes de linfcitos, principalmente CD4+, caem
durante o segundo trimestre da gravidez, tornando essas pacientes mais suscetveis a infeces
oportunistas, e progressivamente retomam aos nveis anteriores, aps o parto.
Verificou-se tambm diferena estatisticamente significante na evoluco da infeco pelo HIV entre
pacientes em diferentes estgios da doena, sendo que em grvidas com linfadenopatla generalizada
(estgio lll) o risco de desenvolvimento de doenas oportunistas cinco a oito vezes maior do que nas
grvidas assintomticas (estgio II), alm do que nestas ltimas o ndice de sobrevida de um ano foi de
97,5%, enquanto nas grvidas estgio III foi de 84%.
Concluindo, a gravidez parece ser um fator de risco na evoluo da infeco pelo HIV naquelas mulheres
com doena avanada, corno estgios III e IV, enquanto nas pacientes asslntomticas o curso da infeco
parece no se alterar.

7.
7. A infeco pelo HIV pode provocar aborto espontneo?

Uma das mais freqentes patologias obsttricas presentes em pacientes infectadas pelo HIV grvidas o
abortamento espontneo, sendo que na frica pode chegar a 15%, contra 7% no grupo controle (mulheres
da mesma regio geogrfica, grvidas e com sorologia anti-HIV-negativa).
Teoricamente se o vrus infecta tecido trofoblstico da placenta no incio da gravidez, pode-se ter maior
taxa de abortamento.
Vrios estudos demonstraram a presena de vrus em tecidos de fetos abortados na dcima quinta,
vigsima e vigsima oitava semanas de gravidez.
In vitro, observou-se que o tecido placentrio pode ser infectado atravs da fagocitose ativa de complexo
HIV- lgG por macrfagos placentrios com receptor CD4 em sua superfcie.
O estgio da infeco na mulher grvida tambm interage na ocorrncia de abortamento, sendo que
aquelas em estgios III e IV tm maiores riscos quando comparadas com as de estgio II (assintomticas).
Outros fatores responsveis pelo abortamento espontneo em pacientes HIV-posltivos so uso abusivo de
drogas, lcool e fumo, como tambm infeco sistmica materna e dficit nutricional.

8.

8. A mulher com infeco pelo HIV apresenta maior risco de desenvolvimento de complicaes na
gravidez?
A reduco de atividade da imunidade celular observada no primeiro trimestre da gravidez torna pacientes
HIV-positivas mais suscetveis a infeces oportunistas, tendendo a complicar o curso da gravidez.
Sabe-se que a freqncia dessas infeces est diretamente ligada ao nmero de clulas CD4+ em
sangue perifrico, sendo mais freqentes com este abaixo de 300 clulaS/mm
3
.
Alm disso, a presena de estgios clnicos Ill e IV nessas pacientes aumenta a freqncia de infeces
oportunistas em at 10 vezes quando comparadas com o estgio II (assintomticas).
As infeces mais freqentes na gravidez so pneumocistose pulmonar, candidase, tuberculose
principalmente a forma disseminada, toxoplasmose, citomegalovirose e doencas sexualmente
transmissveis como sfilis, herpes genital, clamdia e micoplasma.
A relao entre tuberculose e gravidez em soronegativas tem sido discutida, acreditando-se que a histria
natural dessa doena no se altere com a gravidez, assim como tambm a tuberculose no aumente os
fiscos de complicaes durante esse perodo. Entretanto, o impacto da infeco pelo HIV nas mulheres
grvidas com coexistncia de tuberculose ainda objeto de estudos.
Estudos recentes sobre toxoplasmose e gravidez em mulheres HIV-positivas detectaram um aumento do
risco de reativao somente com CD4 abaixo de 200 clulas/mm
3
.
A infeco oportunista mais freqente em mulheres soropositivas pneumocistose
pulmonar, sendo que sua freqncia em estgios III e
IV de 24%, enquanto nas pacientes estgio II decresce para 3,5%.
Merece citao o aumento significante da incidncia de trombocitopenia entre grvidas com infeco pelo
HIV, envolvendo combinao de anticorpos antiplaquetrios, complexos imunecirculantes, como tambm
supresso medular.

9.
9. Que fatores influenciam a transmisso materno-fetal do HIV?
As taxas de transmisso vertical do HIV variam em diferentes regies do mundo. De acordo com estudos
epidemiolgicos, nos pases desenvolvidos oscilam de 14 a 33% e em pases em desenvolvimento, de 20 a
39%.
Tais diferenas so devidas s variaes de metodologias utilizadas nos estudos, as desigualdades nas
taxas de prevalncia de fatores que influenciam a transmisso, como estgio da doena materna e
aleitamento. Assim, nos locais onde a epidemia iniciou-se existem mais mulheres com doena avanada e
consequentemente maiores ndices de transmisso vertical. Por outro lado, quando as chances de
sobrevivncia da criana com outro tipo de alimentao so precrias (desnutrio, diarria, etc.)
Diversas pesquisas tm demonstrado maiores taxas de transmisso vertical em rnes com baixos nveis de
CD4. No se sabe se os nveis de CD4 so fatores independentes de risco ou se so marcadores de outros
fatores que podem influenciar a rnaior taxa de transrnisso, como por exernplo uma maior carga viral.
Existem evidncias de que nveis aumentados do antgeno p24 no soro materno tambm esto associados
transmisso perinatal do HIV.
Estudos realizados na frica demonstraram que mes de recm nascidos infectados apresentavam nveis
de vitamina A significativarnente mais baixos do que mes de recm-nascidos no infectados. So
necessrias novas pesquisas para determinar o real papel da vitamina A na transmisso vertical.
A resposta imunolgica materna tambrn tern influncia na transmisso vertical. Assim, baixos nves de
anticorpos anti-gpl2O no soro materno e ausncia de anticorpos contra domnios especficos da gp 120 e
da gp4l estariam associados a maiores taxas de transmisso. Por outro lado a fase aguda da infeco viral,
ou seja, seu estgio inicial, estaria mais associada transmisso vertical, j que nesta fase ainda no
ocorreu formao de anticorpos.
Fatores relacionados cepa do vrus infectante podem influenciar a transmisso perinatal. Anlise do
genoma de vrus isolados da me e do concepto demonstraram que a populao viral da criana mais
homognea do que a populao de vrus na respectiva rne. Talvez esta relao ocorra devido presso
imune materna, ou seja, seriam transmitidos ao concepto os vrus que resistissem neutralizao pelos
anticorpos da me. Propriedades biolgicas do vrus tambm influenciam a transmisso para o concepto.
Dentre estas destacam-se a velocidade de replicao em clulas rnononucleares do sangue perifrico e o
tropismo por linhagens de clulas T.
Ainda no est claro se o HIV transmitido para o concepto dentro de clulas infectadas ou na forma livre,
a partir do plasma infectado.

10.
10. Como ocorre a transmisso vertical e qual seu real risco?
A transmisso vertical pode ocorrer durante a gravidez, durante o trabalho de parto e o parto e no perodo
ps-natal. Objetivando um melhor planejamento de intervenes tm-se dividido a transmisso vertical em
trs perodos: intra-uterino, intraparto e ps-parto, atravs do aleitamento.
Embora seja difcil precisar com exatido quando a criana se torna infectada, tcnicas de laboratrio mais
sofisticadas, como o PCR e o isolamento do vrus tm sido utilizadas para determinar o tempo provvel de
transmisso.
Com relao aos mecanismos de transmisso do HIV da me para o concepto devem ser considerados:
a) transmisso atravs da placenta, durante a gestao ou durante o trabalho de parto;
b) exposio ao sangue e/ou secrees durante o trabalho de parto e o parto;
c) atravs do leite matemo.
O isolamento do HIV em tecidos fetais ps-abortamento e no fluido amnitico leva concluso sobre a
transmisso intra-uterina. Tal forma de transmisso mais freqente no final do que no incio da gravidez.
Estudos epidemiolgicos sugerem que processos inflamatrios e/ou infecciosos do crion e do mnion,
mesmo causados por outros vrus e bactrias, podem facilitar tal tipo de transmisso.
A exposio ao sangue ou secrees maternas durante o trabalho de parto e o parto aumenta o risco de
transmisso. Embora alguns estudos de meta-anlise tenham apontado para um menor ndice de
contaminao do feto quando o parto realizado atravs da cesrea, as concluses sobre qual seria a
melhor via de parto ainda no so definitivas. Os estudos analisados tiveram duas limitaes: no fizeram
distino entre cesrea eletiva e de urgncia e no consideraram os diferentes fatores maternos que
pudessem influir nas taxas de transmisso.
Para mulheres com mesmos valores de CD4 a taxa de transmisso mais elevada nas que tiveram ruptura
precoce de membranas por um perodo de quatro horas ou mais.
Procedimentos invasivos como episiotomia e o uso de escalpes fetais aumentam o risco de contato do
concepto com as secrees matemas infectadas, aumentando a possibilidade de infeco.
A transmisso atravs do leite foi documentada entre mulheres que se tornaram infectadas no ps-parto ou
atravs de transfuses de sangue ou de relaes sexuais. O isolamento positivo do vrus no leite matemo
confirmou tal hiptese.
A possibilidade de contaminao da criana atravs do aleitamento materno de aproximadamente 14%.
Caso a infeco aguda matema ocorra durante o aleitamento, tal possibilidade aumenta para 29%.
Alguns fatores como o uso de cigarros, multiplicidade de parceiros, anemia materna poderiam aumentar o
risco de transmisso vertical do HIV, segundo alguns estudos. Tais hipteses necessitam de maior
confirmao.

10.

11.
11. Existe algum teste que indique se uma determinada mulher apresenta maior chance de
transmisso do HIV para o feto?
A anlise de vrios parmetros na mulher grvida portadora de HIV pode sugerir maior chance de
transmisso materno-fetal desse virus. Sabe-se que doena clnica avanada, baixa contagem de clulas
CD4+ e antgeno p24 aumentado esto associados com maior transmissibilidade do HIV para o feto.
A partir de vrios estudos, obteve-se que a porcentagem de transmisso em mulheres com doena em
estgio Ill ou IV de 30%, enquanto nas assintomticas (estgio II), quando a replicao viral est reduzida
no sangue perifrico, essa taxa de 14%.
A avaliao das subpopulaes de linfcitos outro parmetro de grande importncia, porque a
porcentagem de transmisso em mulheres com CD4 abaixo de 400 clulas/mm
3
alta.
Apesar de validade duvidosa, a positividade de antgeno 24, indicando viremia materna, pode mostrar
tambm maior risco de transmisso materno-fetal.
Atualmente, a tcnica RNA-PCR quantitativo e b- DNA (Branched DNA), mtodos usados para estimar a
carga viral, podem ser usados para se prever o maior ou menor risco de transmisso fetal.

12.

12. Quais so as orientaes para o pr-natal e as intervenes no parto nas mulheres infectadas
pelo HIV ?

O primeiro passo para reduzir a transmisso vertical a identificao das gestantes HIV-positivas a fim de
que recebam os cuidados adequados. Neste sentido, os servios de pr-natal devem oferecer gestante o
aconselhamento e o teste voluntrio, o mais cedo possvel,para que seja instituda a teraputica e tomadas
as decises pertinentes desejadas.
Em pacientes HIV-positivas grvidas so comuns alteraes hematolgicas, disfuno imune e maior
prevalncia de outras doenas sexualmente transmissveis. Ocorrem maiores ndices de baixo peso ao
nascer, trabalho de parto prematuro, ruptura precoce de membranas e doenas infecciosas. Tais pacientes
podem tambm ser usurias de drogas ilcitas que por si s prejudicam o transcorrer da gestao.
O pr-natal de gestantes HIV-Positivas considerado de alto risco e, dever ser realizado segundo as
condutas ttricas clssicas para o alto risco, inclusive com perfil biofsico e cardiotocografia em pocas
adequadas. Todavia esto proscritos todos os processos invasivos, como por exemplo a cordocentese,
amniocentese e bipsia de vilo corial, j que tais procedimentos aumentam a possibilidade de transmisso
vertical.
O rastreamento e a teraputica das patologias infecciosas devem ser cuidadosos e, dependendo do estado
materno, deve ser instituda a profilaxia das infeces do trato respiratrio.
As gestantes portadoras do HIV devem receber teraputica antiviral (AZT) a partir de 14 semanas de
gestao, na dosagem de 6OOmg/dia (seis comprimidos ao dia). Iniciando-se o trabalho de parto, o
medicamento deve ser administrado por via endovenosa. O uso do AZT pode reduzir significativamente a
transmisso vertical. Alguns estudos demonstraram que a droga atravessa a placenta por difuso passiv,
os nveis detectados em recm-nascidos foram os mesmos ou discretamente mais elevados do que os
nveis maternos no momento do parto. Dentre os efeitos colaterais, o mais freqentemente observado tem
sido a anemia. At o momento no foi observada associao do uso de AZT com malformaes
congnitas.
Existem questionamentos sobre a possibilidade de resistncia do vrus ao medicamento e sobre os efeitos
a longo prazo sobre o concepto. Para elucidar estas e outras questes esto sendo realizados estudos
prospectivos.
Existem ainda poucas informaes sobre o uso de outras drogas anti-retrovirais durante a gravidez. Por tal
motivo essas ainda no fazem parte dos protocolos de conduta do pr-natal das gestantes HIV positivas.
As mesmas consideraes so vlidas para a administrao de imunoglobulina hiperimune a gestante.
Iniciado o trabalho de parto a vagina deve ser lavada para remover todas as secrees maternas
presentes. As substncias utilizadas so polivinil pirrolidona iodo, hipoclorito de sdio e cloreto de
benzalcnio, que possuem a propriedade de inativar o vrus.
O AZT deve ser administrado por via endovenosa na dosagem de 2mg/kg de peso por hora at o parto.
importante que o recm-nascido receba o medicamento por um perodo de seis semanas, na dosagem de
2mg/kg/dia, via oral.
12.
No existe ainda consenso sobre qual seria a via de parto mais adequada para as pacientes HIV-positivas.
Embora existam estudos demonstrando uma reduo de 4,9% na transmisso vertical com a utilizao da
cesrea, esta leva a maior morbidade ps-operatria em tais pacientes. Deve-se postergar a ruptura das
membranas at quando possvel j que tal situao favorece a contaminao fetal.
Quando for indispensvel a realizao da episiotomia, esta deve ser protegida com compressas molhadas
com a soluo utilizada para a lavagem vaginal quando ocorrer o desprendimento do feto. Deve-se
proceder rapidamente ao clampeamento do cordo umbilical. A limpeza das vias areas do recm-nascido
deve ser feita com muita delicadeza, prescrevendo-se aspiraes com tubo rgido.

13.

13. Que orientao deve ser dada mulher em relao amamentao?

A possibilidade de contaminao da criana atravs do aleitamento matemo de aproximadamente 14%.
Caso a infeco aguda matema ocorra durante o aleitamento tal possibilidade aumenta para 29%.
Frente a estes dados tem-se como norma que a mulher portadora do HIV no deve amamentar, nem doar
leite, evitando a potencial transmisso da doena ao recm-nascido no-infectado.
Nos pases em desenvolvimento, porm, muitas vezes os benefcios do aleitamento materno so to
importantes que prevalecem sobre os riscos, mesmo em mulheres portadoras do HIV. Assim, quando no
h possibilidade do uso de alternativas alimentares seguras e eficazes para o recm-nascido, a me
biolgica deve alimentar, mesmo sendo HIV-positiva. Nessa situao a criana, sempre que possvel,
dever receber o leite de sua me HIV-positiva desde que este seja adequadamente pasteurizado. A
pasteurizao consiste no aquecimento do leite a 62,5C por 30 minutos. Atravs deste processo as
partculas do HIV presentes no leite humano so inativadas. importante lembrar que o congelamento ou a
liofilizao do leite no inativam o HIV. Tais processos podem ser utilizados apenas quando, previamente,
for realizada a pasteurizao.
Frente ao crescente avano da infeco pelo HIV em mulheres est totalmente desaconselhada a prtica
do aleitamento pelas "amas de leite". O chamado "aleitamento cruzado", relativamente comum nos
alojamentos conjuntos, tambm est contra-indicado frente ao quadro atual.
So necessrios estudos posteriores para identificar os fatores maternos (mastite, estgio da infeco, etc.)
e os fatores relacionados a criana que possarn facilitar ou inibir a transmisso do HIV atravs do leite
materno.

14.

14. H mtodos naturais ou artificiais para que mulheres no infectadas pelo HIV engravidem de
seus parceiros soropositivos sem correr o risco de serem contaminadas?
A transmisso de agentes infecciosos atravs da inseminao artificial j foi bastante documentada. A partir
de 1985 o CDC recomendou o rastrearnento da infeco pelo HIV como rotina no smen de doadores. A
possibilidade de contaminao pelo HIV atravs,dainseminao, embora, tambm j foi documentada. No
entanto, os fatores de risco para tal contaminao permanecem desconhecidos e dificilmente sero
elucidados, pelas dificuldades prticas que as pesquisas em tal sentido ofereceriam. No est elucidado se
existem diferenas na eficcia de transmisso entre o smen fresco e o srnen congelado.
Apenas Semprini e cols., em 1992 e 1993, descrevem com sucesso a no-transmisso do vrus do HIV de
homens contaminados para suas parceiras sexuais, quando da realizao de inseminao artificial, aps
processamento do smen obtido. Este trabalho porm contestado, pois no descrito no mesmo o tempo
e estgio da infeco pelo HIV nos parceiros masculinos, assim como a contagem de CD4, leuccitos no
ejaculado e utilizao de anti-retrovirais no perodo de coleta. Estes dados so de relevada importncia
pois parece que a recuperao do vrus do HIV no smen maior em hornens com estgio avanado da
doena, baixos nveis de CD4, sem terapia anti-retroviral e com luccitos no smen.

15.

15. A evoluo da AIDS na mulher diferente do homem?
No incio da epidemia da AIDS o nmero de mulheres infectadas era muito menor que o de hornens e o
diagnstico nestas freqentemente era tardio, j nas fases muito avanada da doena. Tal fato parecia
demonstrar que as mulheres poderiam progredir mais rapidamente para o estgio de AIDS quando
comparado aos homens. Com a progresso da epidemia e o reconhecimento mais precoce da infeco nas
mulheres ficou claro que no havia diferena de evoluo da doena entre homens e mulheres.


F - Manifestaes Peditricas
01 - Quais as formas de transmisso de infeco no grupo peditrico ?
02 - Qual o risco de uma criana nascida de uma me infectada ser contaminada pelo vrus ?
03 - Como se pode detectar o HIV em crianas nascidas de mes HIV-positivas ?
04 - possvel afirmar, com certeza, que uma criana no esteja infectada pelo HIV sem realizar os
exames para deteco do vrus ?
05 - Quem deve dar permisso para realizao do teste na criana ?
06 - Quais so os sinais precoces de infeco pelo HIV na criana ?
07 - Por que as infeces bacterianas so to comuns nas crianas infectadas pelo HIV ?
08 - Por que motivos as crianas levam at aps o primeiro ano de vida para produzir uma resposta de
anticorpos ao HIV ?
09 - Quando ocorrem mais frequentemente os problemas respiratrios relacionados ao HIV nas
crianas ?
10 - O que pneumonia intersticial linfide ? Como diagnostic-la e trat-la ?
11 - Como diferenci-la da PCP ?
12 - Quais so as manifestaes neurolgicas em crianas ?
13 - Qual o prognstico da infeco pelo HIV na infncia ?
14 - Qual a gravidade deste problema em nosso meio e qual sua distribuio pelas faixas etrias
peditricas ?
15 - Que tratamentos anti-HIV so disponveis para este grupo ?
16 - Como a classificao de AIDS peditrica ?
http://www.aids.gov.br/livro/capi06f.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:11]
17 - Como interpretar a contagem de clulas CD4 + neste grupo etrio ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi06f.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:07:11]
1.
1. Quais as formas de transmisso de infeco no grupo peditrico?
A transmisso vertical responde por 78,3% dos casos de AIDS no grupo pedltrico no Brasil. As prticas
sexuais correspondem a 0,7%, o uso de drogas intravenosas por 2,4%, transfuso de sangue e derivados
por 14% (para mais detalhes ver pergunta 9, seo 6E).
A transmisso vertical pode ocorrer durante a gestao, durante o parto ou aps o nascimento, por leite
matemo. A transmisso intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm menos freqente no
primeiro trimestre. As infeces ocorridas neste perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. O
risco de transmisso do HIV da me para o filho pode ser reduzido em at 67% com o uso de AZT durante
a gravidez e o parto, associado administrao da mesma droga ao recm-nascido por seis semanas. A
transmisso pelo leite materno evitada com o uso de aleitamento artificial em filhos de mes
soronegativas para o HIV.

http://www.aids.gov.br/livro/c6f01.htm [28/3/2006 11:07:11]
2.

2. Qual o risco de uma criana nascida de uma me infectada ser contaminada pelo vrus?
Este dado varivel de pas para pas. Na Europa e Estados Unidos varlade 10% a 39% e na frica de
28% a 52%. No Brasil h poucos estudos sobre a transmisso vertical e atualmente considera-se tal risco
variando entre 14% e 30%. Um estudo realizado nos Estados Unidos (ACTG-076) demonstrou reduo na
transmisso vertical de 25,55% para 8,3% com o uso de AZT durante a gravidez.

3.

3. Como se pode detectar o HIV em crianas nascidas de mes HIV-positivas?
O diagnstico precoce da infeco necessrio para identificar crianas que possam beneficiar-se do uso
de terapia antiviral precoce, tratamento profiltico de infeces oportunistas, desordens do desenvolvimento
e problemas psicossociais.
Alguns testes diagnsticos usados podem prover informaes que ajudam a estabelecer tempo de
transmisso da me para criana. A efetividade de medidas preventivas, tais como terapia antiviral,
globulina hiperimune anti-HIV ou futuras vacinas, pode depender da determinao do tempo de
transmisso.
Dos testes usados os mais comuns so:
ELISA (enzime linked immunosorbent assays): foi o primeiro teste introduzido na identificao dos
pacientes HIV + com especificidade e sensibilidade maior que 98,8%. Tal teste identifica nica e
exclusivamente anticorpos, no fazendo diferenciao entre os anticorpos produzidos pela me e
transferidos por via placentria para o feto e os anticorpos da classe lgG produzidos pelo feto. Quando o
acompanhamento do recm-nato se faz nica e exclusivamente por teste tipo ELISA deve-se repeti-lo at o
segundo ano de vida, quando possvel dizer-se que os anticorpos especficos detectados so produzidos
pela prpria criana, e no anticorpos matemos transferidos por via placentria.
WESTERN BLOT: usado na prtica diria como teste suplementar ou confirmatrio do ELISA. Detecta
exclusivamente anticorpos da classe IgG. Pode ser usado no acompanhamento de recm-natos
comparando as bandas identificadas inicialmente com aquelas que surgem posteriormente, desta forma o
diagnstico pode ser firmado ainda no primeiro ano de vida.
PESQUISA DE ANTICORPOS lgA E lgM anti-HIV: por no atravessarem a placenta sua presena no soro
da criana indica infeco. As dificuldades com tais anticorpos se devem sobretudo possibilidade de
negatividade at trs meses e positividade aps seis meses, fato que no possibilita o uso desta tcnica
para diagnstico precoce. Isto ocorre porque o anticorpo lgA no produzido em quantidade suficiente para
ser detectado durante os primeiros meses de vida, o mesmo ocorrendo nos anticorpos daclasse lgM.
Anticorpos das classes IgA e lgM podem ser detectados pelas tcnicas de ELISA ou de IMUNOBLOT. Esta
tcnica requer que a lgG matema seja removida previamente, e a falha nesta remoo o empecilho no
seu uso.
DETECO DE ANTGENO p24: pode ser de ajuda porm nos primeiros seis meses de vida geralmente
resulta negativa devido ao excesso de anticorpos matemos, que concorrem para a formao de
imunocomplexos com partculas p24 produzidas pelo recm-nato, tornando o teste falso-negativo. A
acidificao de amostras de sangue da criana pode desfazer os imunocomplexos e aumentar a
possibilidade de positividade do teste. Esta uma tcnica diagnstica utilizada rotineiramente.
CULTURA PARA HIV: uma das tcnicas mais sensveis para deteco da infeco pelo HIV. No
usada rotineiramente para diagnstico, j que envolve dificuldades tcnicas e exige condies laboratoriais
especiais de segurana, no disponveis na maioria dos servios. Demora em mdia de sete a 28 dias para
evidenciar o crescimento do vrus.
PCR (polimerase-chain-reaction): reao baseada na deteco de genoma viral amplificado em sangue
perifrico a tcnica mais sensvel no diagnstico de infeco pelo HIV. Detecta o DNA-proviral eliminando
http://www.aids.gov.br/livro/c6f03.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:12]
3.
o problema da persistncia de anticorpos matemos. Exibe 30% a 60% de positividade ao nascimento e
prximo a 100% aos trs meses nas crianas infectadas. Esta tcnica est disponvel em alguns
laboratrios de nosso meio.

4.
4. possvel afirmar, com certeza, que uma criana no esteja infectada pelo HIV sem realizar os
exames para deteco do vrus?

No. Independente do diagnstico clnico da infeco pelo HIV, a certeza deve ser corroborada com
exames laboratoriais especficos.
Isto se deve necessidade do diagnstico precoce, quando se leva em considerao que o grupo no
exibe as mesmas caractersticas de evoluo da doena que os adultos. Nas crianas o desenvolvimento
de sintomas podem iniciar-se nos primeiros meses (entre nove e 15 meses) de vida, tais como infeces
oportunistas e encefalopatia pelo HIV, com rpida progresso e mortalidade precoce. Se tal declnio clnico
no ocorre nesta faixa etria, as crianas podem alcanar a idade de cinco anos e a partir de ento
exibirem quadros infecciosos bastante caractersticos, tais como pneumonia intersticial linfide e infeces
bacterianas recorrentes, relacionadas com melhor prognstico. Algumas crianas apresentam longo
perodo de incubao, chegando, s vezes, at a adolescncia com timo desenvolvimento fsico e
psicolgico sem nenhuma infeco oportunista, situao mais freqentemente descrita no grupo de
crianas hemoflicas.
Esta heterogeneidade na expresso e tempo do incio dos sintomas permanece por ser explicada. Fatores
genticos, cepa viral, co-fatores e o tempo e forma de transmisso da infeco podem tambm contribuir
para tal diversidade.

5.
5. Quem deve dar permisso para realizao do teste na criana?
Os pais (pai ou me) devem ser consultados antes da realizao de exames para deteco de infeco
pelo HIV. Na ausncia dos pais, cabe ao responsvel legal pela criana (pessoa determinada pelo Juiz de
Menores como responsvel pelo menor, geralmente parentes prximos) autorizar a coleta do exame. Caso
os pais ou responsveis negarem autorizao e o mdico julgar que a realizao do teste essencial para
a sade da criana pode-se recorrer ao Juizado de Menores, pedindo ao juiz que utilize um instrumento de
restrio temporria do ptrio poder para permitir que os exames necessrios sejam feitos.

6.
6. Quais so os sinais precoces de infeco pelo HIV na criana?
De modo geral as crianas infectadas pelo HIV por via vertical nascem saudveis, sem nenhum sinal clnico
que indique a presena do vrus, e assim permanecem nos primeiros meses de vida, mas a grande maioria
delas apresenta algum sintoma relacionado ao HIV antes dos 12 meses de idade. Estudos de
acompanhamento de crianas nascidas de mes soropositivas demonstraram que a doena pode
manifestar-se em padres distintos. Algumas crianas ficam subitamente doentes entre os trs e seis
meses de vida, j apresentando condies oportunistas graves e de prognstico reservado, como
pneumocistose pulmonar, citomegalovirose ou encefalopatia. Um outro grupo de crianas infectadas evolui
de forma insidiosa, com evidncias de atividade linfoproliferativa (pneumonia intersticial linfide,
linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, aumento de partida e hipertrofia de tonsilas) e sinais gerais
inespecficos (febre, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, infeces bacterianas comuns
freqentes) aparecendo entre oito e 24 meses e progredindo lentamente.
Alm dessas crianas que ficam doentes at os dois anos de idade h um grupo bem menor de crianas
infectadas por via vertical que permanece assintomtica por perodos mais longos, havendo descrio de
casos que no manifestaram doena at os 12 anos de idade.

7.

7. Por que as infeces bacterianas so to comuns nas crianas infectadas pelo HIV?
As clulas responsveis pela resposta imune so globalmente afetadas pelo HIV, tanto em adultos quanto
em crianas, porm estas ltimas, por no terem seu sistema imune totalmente desenvolvido no momento
da infeco, sofrem conseqncias diversas das encontradas nos adultos.
As clulas B, produtoras de anticorpos, encontram-se alteradas em nmero e funo nas crianas
infectadas pelo HIV, tornando-as deficientes na produo de resposta anticrpica a antgenos novos ou j
conhecidos. Esta alterao funcional multifatorial, decorrente da interao HIV-clulas B-clulas T, e sua
manifestao clnica mais proeminente a suscetibilidade a infeces bacterianas, j que estes germes
so primariamente combatidos pela ao das imunoglobulinas.

8.

8. Por que motivos as crianas levam at aps o primeiro ano de vida para produzir uma resposta
de anticorpos ao HIV?

O sistema imune fetal capaz de responder precocemente com a produo de antlcorpos a vrios
antgenos. Alguns experimentos demonstraram que a produo de anticorpos especficos contra o HIV,
particularmente da classe lgG, est presente ao nascimento. Ativao policlonal de clulas B, demonstrada
pela elevao de gamaglobulinas plasmticas, um achado prematuro sendo inclusive um indicador de
diagnstico da infeco pelo HIV nos primeiros 12 meses de vida, acreditando-se que este tipo de resposta
seja especfica ao vrus. O que ocorre na realidade que a incapacidade de diferenciar entre anticorpos de
classe lgG secretados ativamente pela placenta (materno) e aqueles produzidos pela criana impossibilitam
o diagnstico sorolgico nesta fase da vida, e no que a criana no monte resposta humoral antiviral
especfica.

9.

9. Quando ocorrem mais freqentemente os problemas respiratrios relacionados ao HIV nas
crianas

Pneumonias bacterianas ocorrem com maior freqncia em crianas sintomticas de qualquer faixa etria
do que na populao em geral e so causadas pelos agentes etiolgicos usuais (H. influencizae,
pneumococos, S. aureus). Por isso recomenda-se um esquema especial de vacinao para crianas
infectadas pelo HIV que inclui a vacina contra Haemophilus influenzae tipo B aos 2, 4, 6 e 15 meses de
idade e vacina contra pneumococos aos 24 meses de idade.
Nos lactentes e pr-escolares com AIDS a forma predominante de tuberculose a pulmonar, sendo que os
quadros extrapulmonares tm maior freqncia em faixas etrias mais elevadas. Doena por
Mycobacterium avium-intracellulare ocorre nas fases avanadas da doena, relacionada a maior grau de
imunodepresso, geralmente sem comprometimento pulmonar.
A pneumonite intersticial linfide (PIL) um quadro pulmonar freqente em crianas anti-HIV positivas,
correlacionado a baixas contagens de linfcitos CD4+ em sangue perifrico (ver pergunta 1O).
A pneumonia por Pneumocystis carinii bastante prevalente no grupo peditrico. A contagem de clulas
CD4+ indicativa de profilaxia primria para pneumonia por P. carinii pode ocorrer nas crianas HIV+ de
qualquer faixa etria, sendo a pneumopatia mais relacionada a contagem de clulas CD4+ que a idade.
Pode ser evitada com o uso profiltico de cotrimoxazol.

10.

10. O que pneumonia intersticial linfide? Como diagnostic-la e trat-la?
A pneumonia lntersticial linfide (PIL) uma doena pulmonar intersticial cronicamente progressiva que
ocorre freqentemente em crianas com infeco pelo HIV, sendo rara em adultos. Sua etlologia no est
ainda esclarecida, mas tanto o vrus Epsteln-Barr como o DNA e RNA do HIV j foram demonstrados em
tecidos pulmonares das crianas com PIL. Essas crianas apresentam altos ttulos de anticorpos atpicos
que respondem especificamente ao EBV, mas o papel deste vrus na patognese da doena ainda no
est estabelecido.
Os pacientes acometidos inicialmente apresentam pouco ou nenhum sintoma. Gradualmente percebe-se
tosse persistente, febre e hipersecreo pulmonar, evoluindo com alteraes do ritmo respiratrio, hipoxia e
cianose progressivas. O baqueteamento dos dedos sinal caracterstico. Pode ser acompanhado por
linfadenomegalia, hepatoesplcnomegalia e hipertrofla de partidas. Essa evoluo pode ser crnica ou
subaguda e os pacientes acometidos geralmente apresentam contagem mdia de CD4 de 200 Cls/mm
3
. A
radiografia de trax tipicamente mostra infiltrado reticulonodular difuso, e mais raramente infiltrado local.
O diagnstico definitivo requer exame histopatolgico. O diagnstic atravs de bipsia por broncoscopla
obtido em 30-50% dos casos e bipsia pulmonar a cu aberto freqentemente necessria.
O tratamento feito com anti-retrovirais e corticide, s devendo se iniciar a teraputica quando a PO
2
for
menor que 65rnmHg. Faz-se inicialmente dose de ataque de prednisona (1 -2mg/kg/dia, via oral, por trs a
quatro semanas). Alternativamente pode-se usar cloroquina (1 5mg/kg/ I x/dia, via oral, por trs-quatro
semanas). O tratamento de manuteno realizado com cloroquina (15mg/kg/dia).

11.
11. Como diferenci-la da PCP?
Os sintomas e sinais clnicos da PCP e da PIL so bastante semelhantes, com a diferena que a PCP tem
evoluo mais aguda, enquanto a segunda tem uma evoluo subaguda ou crnica.
Laboratorialmente pode-se notar nos pacientes com PIL maiores elevaes das imunoglobinas sricas e
menores aumentos da DHL do que nas crianas infectadas pelo HIV com PCP.
O diagnstico diferencial definitvo feito pela bipsia na qual so observados agregados linfides
modulares peribronquiolares, alguns com centros germinativos, ou uma infiltrao difusa dos septos
alveolares e reas peribronquiolares pelos plasmcitos e linfcitos nas crianas com PIL, alm de no se
evidenciar agente etiolgico.

12.

12. Quais so as manifestaes neurolgicas em crianas?

I - Encefalopatia pelo HIV:
uma doena neurolgica geralmente progressiva, caracterizada por um ou mais dos seguintes achados
evolutivos:
- perda de marcos (estgios) de desenvolvimento ou habilidade intelectual;
- crescimento cerebral retardado (microcefalia adquirida e/ou atrofia cerebral demonstrada
por tomografia computadorlzada ou ressonncia magntica);
- dficits motores simtricos progressivos manifestos por dois ou mais dos seguintes
achados: paresia, tnus anormal, reflexos patolgicos, ataxia ou distrbio de marcha.
A doena tambm pode ter apresentao esttica, com dficit neurolgico no progressiva.A tomografia
computadorizada de crnio geralmente mostra atrofia cortical, ocasionalmente com calcificaes de
gnglios da base e substncia branca. O exame liqurico e o EEG no revelam alteraes significativas.
2) Toxoplasma gondii (Toxoplasmose adquirida)
Doena rara em crianas, sendo mais freqente em escolares e adolescentes. O quadro clnico de sinas
neurolgicos focais, convulses e cefalia. A tomografia computadorizada de crnio mostra leses
inflamatrias isoladas ou mltiplas, com leses caractersticas em anel aps injeo de contraste. A
dosagem de anticorpos especficos antitoxoplasma em sangue e liquor pode auxiliar o diagnstico. O
diagnstico de certeza dado pelo exame antomo-patolgico da regio acometida, mas os riscos
inerentes ao procedimento fazem com que bipsia cerebral seja indicada apenas se no houver resposta a
teraputica.
3) Meningite por Cryptococcus neoformans
Quadro raro ern crianas pr-escolares, causa cefalia de intensidade varivel e mais raramente febre e
sinais de localizao. O exame liqurico freqentemente no-inflamatrio, e a Tinta daChina mostra a
presena do fungo em cerca de 80% dos casos. A pesquisa de antgeno solvel especfico mais sensvel,
com positividade em mais de 90% dos casos.
4) Meningoencefalite tuberculose
Doena de incio insidioso e curso progressivo, caracterizada por irritabilidade, convulses, sintomas de
hipertenso intracraniana e eventualmente sinais de descerebrao. O exame liqurico evidencia
hipoglicorraqua, hiperproteinorraquia e plelocitose moderada. A pesquisa direta e a cultura de bacilos
lcool-cido resistentes no liquor pode ou no ser positiva. A incidncia nos pacientes HIV no tem se
mostrado diferente da populao em geral da mesma faixa etria.
5) Acidente Vascular Cerebral
12.
Quadro neurolgico de instalao aguda, com sinais neurolgicos focais e cefalia. raro em crianas.
Pode ser isqumico ou hemorrgico, nesse ltimo caso geralmente associado a plaquetopenia.
6) Meningites Bacterianas
Quadro clnico de febre, queda do estado geral, vmitos, convulses, irritabilidade e abaulamento da
fontanela. O exame liqurico mostra pleocitose com neutrofilia, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia.
Quando realizada antes do incio de teraputica com antibiticos a bacterioscopia no liquor, associada a
cultura e prova do ltex para meningococo, Haemophillus e pneumococo bastante sensvel.

7) Tumores
Tumores de sistema nervoso central . (SNC) so raros em crianas HIV+, aparentemente corn a mesma
incidncia que em crianas soronegativas para HIV da mesma faixa etria. o tumor mais freqentemente
encontrado, definidor de AIDS, o linforna primrio de SNC, caracterizado clinicamente por convulses,
herniparesia e perda de memria. A tornografia computadorizada de crnio mostra leso geralmente
solitria de 3cm, com captao de contraste varivel.
Quando se institui teraputica antitoxoplasmose, baseando-se no quadro clnico e nos achados
radiolgicos, no se observa o diagnstico confirrnatrio feito por bipsia cerebral e anlise histolgica do
material coletado.

13.

13. Qual o prognstico da infeco pelo HIV na infncia?
O intervalo entre a infeco pelo HIV e o incio dos sintomas ou desenvolvimento de AIDS plenamente
manifesta rnais curto em crianas menores do que nos adultos, especialmente naquelas infectadas no
perodo perinatal. Embora a idade no momento do diagnstico de AIDS tenha aumentado, as crianas
afetadas no perodo perinatal apresentam uma idade mdia de nove meses no evento do diagnstico,
enquanto que, nas crianas que adquiram AIDS atravs de transfuso, o intervalo entre a transfuso e o
diagnstico , em mdia, de 17 meses. O diagnstico de AIDS foi bastante retardado (at sete anos e meio
aps a infeco pelo HIV) em algurnas crianas infectadas por transfuso.
A doena pelo HIV mais complicada no lactente que no adulto, em decorrncia das anormalidades
funcionais significativas na imunidade humoral e tambm na imunidade celular. Assim, as crianas
infectadas podem no somente apresentar PCP e as complicaes da AIDS do adulto, como so sucetveis
a infeces bacterianas de repetio, ameaadoras de vida, entre as quais se incluem as causadas por
Haemophylus e Streptococcus.
Adicionalmente, a alta incidncia de pneumonia intersticial linfide e de encefalopatia pode causar profundo
impacto no sistema nervoso, inclusive com grave comprometimento do desenvolvimento motor e cognitivo.

14.

14. Qual a gravidade deste problema em nosso meio e qual sua distribuio pelas faixas etrias
peditricas?

A infeco pelo HIV em crianas no Brasil consiste em um problema de sade pblica de grande
ascendncia desde o incio da epidemia da AIDS, totalizando um nmero de 2.358 casos notificados em
menores de 13 anos de idade, ou seja, 3,08% dos 76.396 casos de 1980 at 1995, considerando-se o
nmero crescente de casos a cada ano. A transmisso perinatal mantm-se como predominante, com I.733
casos at o final de 1995, apesar das taxas de risco terem reduzido de 30 -70% no incio da epidemia, para
14-30% atualmente, com tendncias a baixarem ainda mais com a administrao de AZT para a me na
gestao, antes e durante o parto e para o recm-nascido aps, o parto. A despeito desse fato, o que se
tem observado em outras categorias de exposio, como a transmisso sexual, seja hetero ou
homossexual, e o uso de drogas injetveis, o aumento do nmero de casos dentro da faixa etria entre
10-14 anos, ressaltando-se a grande tendncia a cruzar-se estas duas condies de exposio em um
mesmo paciente. Especificamente, no que se refere a-transmisso via transfuso sangnea, houve uma
diminuio no nmero de casos notificados em decorrncia da legislao de controle do uso de sangue e
derivados do ano de 1986. Existe ainda uma parcela de casos dos quais no est definida a categoria de
exposio. A distribuio por faixa etria dos casos de infeco por HIV na infncia, relacionando o total de
casos notificados entre 1980 - 1995 a seguinte: menores de um ano - 843 casos; um a quatro anos - 1005
casos; cinco a nove anos - 364 casos; 10 a 14 anos 224 casos.

15.

15. Que tratamentos anti-HlV so disponveis para este grupo?
As drogas anti-retrovirais recomendadas para uso peditrico fazem parte do grupo de dideoxinucleosdeos
inibidores da transcriptase reversa. O zidovudine (AZT) foi aprovado para uso em crianas em maio de
1990 pelo FDA e o que melhor atravessa a barreira hematoenceflica, caracterstica importante devido ao
grande comprometimento do sistema nervoso central neste grupo de pacientes. A dose utilizada de
l8Omg/m2 de superfcie corprea a cada seis horas ou 7,5mg/kg/dose a cada oito horas. O didanosine
(DDI), em uso corrente desde outubro de 1991, apresenta limitaes quanto a penetrao no SNC, sendo
indicado para uso combinado com o AZT, ou como monoterapia quando h condies que contra-indiquem
o uso do zidovudine. Dose de 5mglkg/dose a cada 12 horas. O zalcitabine (DDC), no utilizado como
monoterapia, pode ser indicado em combinao com AZT. A dose recomendada O,0 I mg/kg/dose 8/8 h.
O lamivudine (3TC) em fase terminal de estudo, tambm ser uma opo teraputica para estes pacientes,
em combinao com o AZT. As combinaes ento podem ser feitas com: AZT + DDI; AZT + DDC; AZT +
3TC (este ltimo em fase de anlises preliminares).
As drogas anti-retrovirais, recentemente lanadas no mercado, esto sendo testadas em crianas. O
indinavir e o saquinavir, associados a um ou mais inibidor da transcriptase reversa, esto sendo avaliados
em relao a tolerncia, toxicidade e efeito antiviral, havendo resultados preliminares promissores.

16.
16. Como a classificao de AIDS peditrica?
Esta classificao de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana em crianas publicada em 1994 pelo
CDC substitui a anterior do ano de 1987. Neste novo sistemas as crianas so classificadas dentro de
categorias mutuamente exclusivas de acordo com trs parmetros : a) status de infeco; b) status clnico;
e c) status imunolgico.
A Tabela 6F. I apresenta a classificao por suas categorias, a Tabela 6F.2 detalha a categoria
irnunolgica baseada na contagem de clulas CD4 idade-especfica e o percentual de linfcitos total e a
Tabela 6F.3 apresenta as categorias clnicas de acordo corn sintomas ou condies clnicas.

17.

17. Como interpretar a contagem de clulas CD4+ neste grupo etrio?
Sabe-se que a contagem de clulas CD4 considerada corno normal mais alta nas crianas do que nos
adultos e que o declnio natural destes valores se d nos primeiros anos de vida. portanto, crianas podem
desenvolver infeces oportunistas apresentando nveis de
Tabela 6F.1
Classificao da Infeco pelo HIV em Crianas
Categoria Clnica
Categoria
imunolgicas
N: sem Sinais/
Sintomas
A: Sinais e
Sintomas
Leves
B: Sinais/Sintomas
Moderados
C: Sinais/Sintomas
Severos
1. Sem evidncia de
supresso
2. Evidncia de
supresso moderada
3. Supresso grave
N 1
N 2
N 3
A 1
A 2
A 3
B 1
B 2
B 3
C 1
C 2
C 3

Tabela 6F. 2
Categorias imunolgicas Baseadas na Contagem Clulas CD4
Idade da Criana
Categoria Imunolgica
< 12 Meses
l (%)
1 - 5 Anos
l (%)
6 - 12 Anos
l (%)
1. Sem evidncias de supresso
2. Evidncias de supresso moderada
3. Supresso grave
1.500
( 25)
750-1.499
(15-24)
<750 (<15)
1.000
( 25)
500-999
(15-24)
< 500 (< 15)
500
( 25)
200-499
(15-24)
< 200 (< 15)
Tabela 6F.3
Categorias Clnicas para Crianas com Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)
CATEGORIA N: ASSINTOMTICO
Crianas que no tm sinais ou sintomas, considerado o resultado de infeco pelo HIV ou que tem
17.
somente uma das condies listadas na CATEGORIA A.
CATEGORIA A: LEVEMENTE SINTOMTICO
Crianas com uma ou mais das condies listadas abaixo, mas nenhuma das condies listadas nas
CATEGORIAS B e C.
- Linfodenopatia (> O,5 cm em mais que dois stios; bilateral = um stio)
- Hepatomegaiia
- Esplenomegelia
- Dermatite
- Parotidite
- infeco de vias areas superiores recorrentes ou persistentes, sinusite ou otite mdia.
CATEGORIA B: MODERADAMENTE SINTOMTICO
Crianas que tm condies sintomticas outras que aquelas listadas nas CATEGORIAS A ou C, que so
atribudas infeco pelo HIV. Exemplos de condies na CATEGORIA B incluem, mas no esto
limitadas a:
- Anemia (< 8g/dl), neutropenia (< 1.000/mm
3
), ou trombocitopenia (< 100.000/mm
3
) persistindo > 30 dias.
- Meningite bacteriana, pneumonia, ou sepse (nico epsdio)
- Candidase oroesofgica (monlia), persistindo (> dois meses) em crianas > seis meses de idade
- Cardiomiopatia
- infeco por citomegalovrus, com incio antes de um ms de idade
- Diarria recorrente ou crnica
- Hepatite
- Estomatite por vrus herpes simples recorrente (mais que dois episdios dentro de um ano)
- Bronquite, pneumonite ou esofagite com incio antes de um ms de idade
- Herpes zster envolvendo pelo menos dois episdios distintos ou mais que um dermtomo
- Leiomiossarcoma
17.
- Pneumonia linfide intersticial ou complexo de hiperplasia linfide pulmonar
- Nefropatia
- Nocardiose
- Febre persistente (por mais que um ms)
- Toxopiasmose, incio antes de um ms de idade
- Varicela disseminada
CATEGORIA C: SEVERAMENTE SINTOMATICO
- Infeces bacterianas mltiplas ou recorrentes (isto , combinao de pelo menos duas culturas
confirmando infeco dentro de um perodo de dois anos), dos seguintes tipos: septicemia, pneumonia,
meningite, infeco ssea ou articular, ou abscesso de um rgo interno ou cavidade (excluindo otite
mdia, abscesso de pele ou mucosa, infeco relacionada a cateter) - Candidase esofgica ou pulmonar
(brnquios, traquia, pulmes)
- Coccidioidomicose disseminada (em outro stio que ou em adio a pulmo ou linfonodos cervicais ou
hliares)
- Criptococose extrapulmonar
- Criptosporidiose ou isosporase com diarria persistindo por mais de um ms
- Doena citomeglica com incio dos sintomas em menores de um ms (em outro stio que fgado, bao ou
nodos linfides)
- Encefalopatia (pelo menos um dos seguintes achados progressivos presentes por pelo menos dois meses
na ausncia de uma outra doena que a infeco pelo HIV que possa explicar os achados: a) perda do
desenvolvimento e habilidade intelectual, verificada por uma escala padro ou testes neuropsicolgicos, b)
prejuzo no crescimento cerebral ou microcefalia demonstrada por medida da circunferncia craniana, a
atrofia cerebral demonstrada por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica (imagens seriadas
so requeridas para crianas menores de dois anos de idade); c) dficit motor simtrico adquirido
manifestado por dois ou mais dos seguintes: paresia, reflexos patolgicos, ataxia ou distrbio de marcha)
- Infeco pelo vrus herpes simples causando lceras mucocutneas que persistem por mais de um ms;
ou bronquite, pneumonite ou esofagite de qualquer durao afetando criana maior de um ms de idade
- Histoplasmose disseminada (em um outro stio que ou em adio aos pulmes ou linfonodos hiiares ou
cervicais)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma primrio de sistema nervoso central
17.
- Linfoma de clulas pequenas no crivadas ou sarcoma imunoblstico ou linfoma de clulas B ou fentipo
imunolgico desconhecido
- Mycobacterium Tubercutosis disseminado ou extrapulmonar
- Mycobacterium - outras espcies ou espcie no identif icada, disseminada (em outro stio ou em adio
com pulmes pele ou linfonodos hilares ou cervicais
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- Septicemia recorrente por Salmonela (no tifide)
- Toxoplasmose de SNC com incio em maiores de um ms de idade
- Sndrome consumptiva na ausncia de doena outra que a infeco pelo HIV que possa explicar os
seguintes achados: a) perda de peso persistente maior que 10% do peso basai ou b) crescimento abaixo
de pelo menos duas das seguintes linhas percentis no grfico peso - por - idade (95, 75, 50, 25, 5) em
uma criana igual ou maior que um ano de idade ou c) menor que 5 percentil em grfico peso - por - altura
em duas medidas consecutivas em 30 ou mais dias, e a) diarria crnica (pelo menos dois episdios de
fezes amolecidas por dia por 30 ou mais dias, ou b) febre medida (por mais 30 dias, intermitente ou
constante) clulas CD4 mais altos do que os adultos, Embora a correlao entre nveis de clulas CD4 e
progresso de doena pelo HIV neste grupo ainda no esteja bem estabelecida, a queda na contagem de
clulas CD4, a elevao das clulas CD8 e reverso da relao CD4/CD8 so

Tabela 6F.4
Contagem de Clulas CD4+ no Momento de Iniciar Terapia Anti-Retroviral e Profilaxia para PCP
(Working Group on Antiretrovira of the National Pedatric HIV Resource Center)
Idade do Paciente
(em Anos )
Critrio para
Iniciar Terapia
Anti-Retroviral
Critrio para
Iniciar Profilaxia
para PCD
Porcentagem de clulas CD4
< 1 ano
1 - 2 anos
> 2 anos
< 30
< 25
< 20
< 20
< 20
< 20
17.
N de clulas CD4/mm
3
< 1 ano
1 - 2 anos
2 - 6 anos
> 6 anos
< 1.750
1.000
< 750
< 500
< 1.500
< 750
< 500
< 200
considerados como importante rnarcador imunolgico de progresso de doena, particularmente
desenvolvimento de infeces oportunistas, nos quais so baseadas as decises de introduo de droga
anti-retroviral e profilaxia para pneumocistose, associadas a critrios clnicos como visto na atual
classificao de AIDS Peditrica do CDC de 1994. As contagens de clulas CD4 so avaliadas atravs de
valores absolutos ou percentuais e por idade - especfica como mostra a Tabela 6F.4.


G - Usurios de Droga e Infeco pelo HIV
01 - Que fatores esto relacionados transmisso do HIV no usurio de drogas injetveis, s a seringa
contaminada ?
02 - Qual a prevalncia da infeco pelo HIV nos usurios de drogas injetveis em geral e em nosso
meio ?
03 - Que medidas podem ser tomadas em relao ao usurio de drogas intravenosas no infectado pelo
HIV ?
04 -A distribuio de seringas e agulhas no aumentaria ainda mais a epidemia de HIV ?
05 - Que aconselhamentos devem ser dados aos usurios de drogas injetveis infectados pelo HIV ?
06 - De que forma as manifestaes clnicas da infeco pelo HIV nos usurios de drogas intravenosas
diferem das manifestaes de outros grupos ?
07 - A aderncia ao tratamento neste grupo de forma geral baixa ? Caso seja, o que podemos fazer
para melhorar este problema ?
08 - Se todos os usurios de drogas injetveis de uma certa "roda" forem j infectados, h algum
problema em continuar usando em conjunto ?
09 - Em relao s drogas no injetveis e o HIV, h o risco de transmisso ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi06g.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:16]

http://www.aids.gov.br/livro/capi06g.htm (2 of 2) [28/3/2006 11:07:16]
1.
1. Que fatores esto relacionados transmisso do HIV no usurio de drogas injetveis, s a
seringa contaminada?

No. Embora a transmisso associada ao uso de droga IV seja, na realidade, sangnea atravs do sangue
contaminado quando h uso compartilhado de seringas e agulhas, nestes pacientes a transmisso sexual,
heterossexual principalmente, tem papel destacado. H urna correlao entre uso de drogas e prticas
sexuais consideradas pouco seguras, detectada em estudo comparativo de adolescentes HIV positivos e
negativos. Desde o incio da epidemia foi observado que determinados indivduos apresentavam mais de
um tipo de exposio ao HIV, sendo muito freqente a associao de uso de droga IV e exposio sexual,
por relaes hetero ou homossexuais. Estudos realizados com trabalhadoras do sexo, em diferentes
pases, tm mostrado diferentes associaes de fatores de risco. No entanto, algumas tendncias podem
ser observadas: nos chamados pases ocidentais o principal fator relacionado transmisso o uso de
drogas IV, por elas ou por seus parceiros. Esta situao agravada pela prtica de sexo sem preservativo,
largamente recusado principalmente pelos clientes. Em estudo publicado recentemente sobre os
comportamentos de risco em indivduos que adquiriram HIV por relaes heterossexuais nos EUA
observamos que 44% das mulheres e 36% dos homens relataram sexo com parceiro(a) usurio(a) de
drogas IV, reforando ainda mais o padro de associao descrito acima. Na anlise dos casos de AIDS
transmitidos por relaes heterossexuais nos EUA observamos que so considerados de alto risco para
contrair o HIV indivduos heterossexuais que residem em reas com altas prevalncias de infeco pelo
HIV em usurios de drogas IV.

http://www.aids.gov.br/livro/c6g01.htm [28/3/2006 11:07:17]
2.

2. Qual a prevalncia da infeco pelo HIV nos usurios de drogas injetveis em geral e em nosso
meio?
muito difcil obter informaes desta natureza, sendo o uso de drogas atividade considerada ilegal em
nosso meio e na maioria dos pases, e os usurios fortemente estigmatizados. Alm disso o indivduo
infectado pelo HIV ou que j tenha AIDS tambm sofre, freqentemente, forte discriminao. Estes fatores
combinados dificultam a obteno de informaes de rotina e a realizao de inquritos que tenham como
objetivo esclarecer estas questes. possvel estimar esta medida de modo indireto, atravs da
prevalncia de anti-HIV em autpsias forenses embora esta metodologia sofra restries. Em estudo
realizado na Esccia, com casos de necrpsia, foi observado que 33% dos pacientes sabidamente usurios
de drogas IV eram soropositivos para o HIV. Em estudo da mesma natureza realizado em Maryland, USA,
a taxa de soropositividade em autpsias forenses foi de 25,5%, enquanto a taxa para a populao em
geral, no mesmo trabalho, foi de 5,6%.
Estudo realizado em Glasgow, Esccia, estimou em I,35% a prevalncia de usurios de drogas IV na
populao de 15 a 55 anos e em I, I % a prevalncia de HIV entre os usurios, naquela cidade. Outro
estudo, realizado em Nova York, com o objetivo de avaliar o risco de tuberculose em pacientes com
infeco pelo HIV, detectou uma prevalncia de infeco pelo HIV de 42% em pacientes usurios de
drogas IV que participavam de um programa de manuteno com metadona. Finalmente, estudo realizado
na China com 207 usurios de drogas IV em vrias clnicas de tratamento demonstrou que, apesar de
prticas de alto risco para a transmisso do HIV no foi diagnosticado nenhuma infeco pelo HIV entre
eles, devido baixa prevalncia desta infeco naquele pas.

3.

3. Que medidas podem ser tomadas em relao ao usurio de drogas intravenosas no infectado
pelo HIV?

O ideal o encaminhamento para centros de recuperao para evitar que o indivduo continue a usar
drogas. O uso de drogas, particularmente as intravenosas, no implicam apenas em maior risco de
contaminao pelo HIV, mas tambm de outras doenas infecciosas. Um estudo feito na Itlia em 1989 j
mostrava uma prevalncia maior de infeco pelo HIV, HSV-1, HSV-2 e CMV nos usurios de drogas
intravenosas. Alm disso, as conseqncias scio-econmicas, como envolvimento com criminosos e
traficantes, prostituio, prtica de atos ilcitos para obter a droga e priso comprometem a vida do usurio
de drogas.
Mas nem todos os usurios desejam ou conseguem tratamento para abandonar as drogas. Neste caso, so
propostas medidas paliativas, que podem reduzir o risco de transmisso do HIV, embora no sejam
totalmente seguras porque, mantendo o uso de drogas, o indivduo continua exposto, atravs de prticas
sexuais no seguras e prostituio, freqentes entre os usurios, e a abandonar as medidas de segurana
em relao s drogas num momento de necessidade imperiosa.
a) Utilizar seringas e agulhas exclusivas, sem compartilhar com outros. Vantagens: no envolve gastos
pblicos com prticas ilcitas, no oneroso, tem boa eficcia no sentido de impedir a infeco pelo HIV.
Desvantagens: para muitos usurios difcil manter esta prtica sem qualquer exceo, porque o uso em
grupo parte de um ritual e tambm uma forma de se obter a prpria droga com menos dinheiro.
b) Lavar e esterilizar agulhas e seringas com hipoclorito. Vantagens: pode ser feito por qualquer pessoa
com treinamento mnimo,permite o reaproveitamento de agulhas e seringas quando so difceis de obter e
reduz muito o risco de transmisso do HIV e outros patgenos veiculados pelo sangue contaminado.
Desvantagens: difcil garantir que o procedimento seja seguido risca, porque demanda certo tempo
entre uma aplicao e outra e no permite o aproveitamento da pequena quantidade de droga que
permanece na seringa depois que foi utilizada. Segundo os prprios usurios de droga, eles no
conseguem esperar nada quando necessitam da droga e costumam aspirar seu prprio sangue para dentro
da seringa, misturando corn o que restou da aplicao anterior, para aproveitar at o fim a droga que l
estava.
c) Trocar seringas e agulhas usadas por novas, descartveis, em postos fixos. Vantagens: com livre acesso
a seringas e agulhas descartveis, os usurios no precisariam utilizar material j contaminado. Os postos
de troca podem ser usados como locais de teste annimo e para projetos de educao para os usurios de
drogas visando reduzir a transmisso de doenas infecto-contagiosas neste grupo populacional,
normalmente de difcil acesso para os profissionais de sade. Desvantagens : objees de setores da
sociedade em se gastar dinheiro pblico sustentando atividade ilcita, a possibilidade de que haja desvio e
comercializao ilegal deste material, a possibilidade de que os usurios continuem compartilhando as
seringas e agulhas para aproveitamento e obteno da droga.

4.

4. A distribuio de seringas e agulhas no aumentaria ainda mais a epidemia de HIV ?
difcil prever o que ocorreria com a distribuio de seringas e agulhas no Brasil. Os trabalhos existentes
sobre o assunto foram realizados em pases rnuito diferentes, cultural e economicamente, onde no se
verificou tal aumento. Ern geral, onde esta distribuio feita, normalmente atravs de troca, nota-se que
em torno de 20% daqueles que freqentam os locais de distribuio so soropositivos para HIV , grande
parte continua compartilhando, pelo menos esporadicamente, seringas e agulhas, com mltiplos parceiros.
Portanto, para que representasse uma medida de impacto contra a disseminao do HIV, a distribuio de
seringas e agulhas precisa ser acompanhada por medidas de tratamento e educao, com programas
comunitrios de atendimento aos usurios.
A principal objeo a esta medida que a sociedade como um todo estaria financiando uma atividade
ilcita. Por outro lado, h os que defendem a medida, argumentando que a reduo da transrnisso do HIV
estaria protegendo indiretamente tambm os no usurios, e evitando fastos futuros, corn atendimento
rndico, medicamentos e internaes. Outra objeo a esta medida que, atualmente, o uso de drogas
injetveis j est decaindo com o aumento do uso do crack, que alm de mais barato no exige a utilizao
de seringas e agulhas. Embora o uso do crack no seja uma forma de transmisso do HIV, j foi
demonstrado que o uso desta droga est associado ao aumento da infeco pelo HIV/AIDS pela adoo de
comportamentos sexuais de risco em troca de dinheiro ou drogas. Portanto, a distribuio de agulhas e
seringas no atual contexto da epidemia no Brasil talvez no seja capaz de reduzir significativamente a
transmisso do HIV.

5.
5. Que aconselhamentos devem ser dados aos usurios de drogas injetveis infectados pelo HIV?
Usurios de drogas injetveis (UDIV) infectados pelo HIV apresentam alta prevalncia de alteraes
psiquitricas, especialmente depresso e suicdio. Para exemplificar, em um servio de tratamento para
UDIV com AIDS em So Francisco (EUA), 13% dos pacientes apresentavam tentativas de suicdio no ms
anterior entrada no tratamento. Estes fatos so importantes pois depresso e falta de perspectiva no
futuro so fatores associados a pior resposta ao tratamento visando a abstinncia.
Portanto, antes da abordagem da questo do uso de drogas, necessrio investigar e tratar as alteraes
psiquitricas, alm do uso de drogas, eventualmente presentes (co-morbidade).
Ao iniciar-se o tratamento deve-se avaliar a motivao do paciente. necessrio e fundamental que o
paciente queira parar de usar drogas. A abstinncia deve ser obtida abruptamente. A reduo gradual do
uso de drogas no eficaz no caso de cocana (droca de uso injetvel de maior freqncia no Brasil). No
existe droga especfica para o tratamento da abstinncia e sua manuteno a longo prazo, O uso de
antidepressivos tricclicos (imipramina) foi sugerido por alguns autores para diminuir o craving (fissura) pela
droga mas os resultados so precrios. Pode-se usar sintomticos para alvio de sintomas como
ansiedade, insnia ou irritabilidade.
A mdio e longo prazos inicia-se o processo de preveno de recadas. Deve-se investigar as situaes de
risco, quando existe uma maior probabilidade do uso da droga ou que geram um grande desejo de us-la.
Por exemplo, ir a determinadas festas, ter dinheiro na mo, estados de ansiedade ou beber uma cerveja
podem ser referidas como situaes de risco.
Depois de diagnosticadas, o profissional deve, junto com o paciente, elaborar estratgias para lidar com
estas situaes. Em alguns casos deve-se evitar locais como festas onde existe a droga ou bares onde
consome-se a droga e onde o paciente j conhecido. Em se tratando de estados emocionais, o paciente
deve comear a desenvolver estratgias para suport-los. Por exernplo, procurar amigos, familiares ou
mdico quando estiver ansioso.
Deve-se assegurar o paciente que a fissura pela droga (fator que provoca as recadas) fugaz, aparece
vrias vezes por dia no incio da abstinncia mas tende a ser cada vez menos freqente medida que o
paciente resiste.
A recada faz parte da evoluo do tratamento e devemos assegurar ao paciente que uma recada no
significa falha total do tratamento. Com isto tenta-se evitar o "efeito da violao da abstinncia"- quando o
paciente abandona o tratamento por achar que sua terapia falhou. Este fato importante tambm para o
profissional que assiste tal paciente para que ele no sinta raiva do paciente ("Como ele pde fazer isto?")
e pare de investir em seu'tratamento.

6.

6. De que forma as manifestaes clnicas da infeco pelo HIV nos usurios de drogas
intravenosas diferem das manifestaes de outros grupos?

. Inicialmente, existe uma diferena em relao incidncia de infeces bacterianas piognicas antes do
desenvolvimento de uma doena definidora de AIDS, incluindo pneumonia e septicemia, responsvel por
uma substancial morbimortalidade pr-AIDS entre os usurios de drogas portadores do HIV. Outras
afeces freqentes antes do desenvolvimento da AIDS entre os usurios de drogas IV so a monilase
oral, e o herpes zster. Independente da infeco pelo HIV, o usurio de drogas intravenosas apresenta um
maior risco para desenvolvimento de endocardite bacteriana, infeco pelos herpesvrus, citomegalovrus e
infeco pelos vrus da hepatite, com ou sem comprometimento heptico. Em virtude do estilo de vida,
determinado pelo uso de drogas, o usurio tem tarnbm maior tendncia do que a populao em geral a
assumir comportamentos sexuais de risco, como sexo por dinheiro ou sexo com mltiplos parceiros, muitas
vezes tambm usurios de drogas, facilitando a transmisso de DSTs que, por sua vez, tambm esto
associadas com um desenvolvimento mais precoce da AIDS em portadores do HIV. No entanto, a maior
parte dos trabalhos no encontrou diferena significativa na taxa de progresso para AIDS.
Alguns autores encontraram diferena na evoluo da doena j instalada entre pacientes com infeco
pelo HIV/AIDS entre usurios ou no de drogas. No entanto, Chaisson e cols. concluem que, entre
pacientes tratados em um nico centro mdico, no houve diferenas na progresso da doena ou
sobrevida associadas a sexo, raa ou uso de drogas injetveis, e atribuem as diferenas encontradas em
outros estudos a diferenas na assistncia mdica oferecida aos diferentes grupos de pacientes.
Embora no existam estudos definitivos comprovando uma diferena na sobrevida dos pacientes com AIDS
de acordo com a forma de contaminao, interessante notar que foram sentidas diferenas de incidncia
das doenas oportunistas em alguns trabalhos: a incidncia de sarcoma de Kaposi maior entre homens
homossexuais do que entre as outras formas de transmisso, a primeira doena definidora de AIDS entre
mulheres infectadas heterossexualmente geralmente a pneumocistose, enquanto que entre as usurias
de drogas intravenosas mais comumente a monllase esofgica. Na prtica, porm, o que se observa
uma dificuldade maior de controle dos pacientes usurios de drogas, com uma aderncia menor ao
tratamento e, em decorrncia disto, uma evoluo mais rpida da doena.

7.
7. A aderncia ao tratamento neste grupo de forma geral baixa? Caso seja, o que podemos fazer
para melhorar este problema?

O atendimento mdico a usurios de drogas infectados pelo HIV fator de preocupao entre os
profissionais de sade. Vrios estudos sugerem que esta populao, quando comparada a outros pacientes
infectados (no usurios de drogas) pelo HIV, tendem a procurar atendimento mdico mais tardiamente.
Todavia, os benefcios obtidos pelo tratamento com zidovudine nesta populao no difere dos resultados
obtidos em pacientes infectados que no so usurios de drogas injetveis.
Vrios estudos de novas modalidades teraputicas para o HIV tm sido testados, em sua maioria, em
homossexuais. Em alguns casos, ser usurio de drogas lnjetveis inclusive fator de excluso em
protocolos de pesquisa clnica.
Usurios de drogas so vistos como pacientes que no tomam medicaes prescritas nem aderem ao
tratamento de forma satisfatria e acabam faltando freqentemente aos retornos mdicos. Estes conceitos
vm sendo questionados por estudos recentes, que sugerem que os usurios de drogas injetveis
contaminados pelo HIV aceitam e aderem teraputica, especialmente se o tratamento mdico oferecido
no mesmo local que o de dependncia de drogas.
Em recente estudo, usurios de drogas injetveis mostraram-se igualmente aderentes ao tratamento
quando comparados a outros pacientes HIV positivos aps aceitao do uso de medicao antivlral.
Todavia, tais pacientes tendem a recusar o uso de medicaes mais freqentemente e parecem precisar de
mais tempo para comear tal tratamento. Trs fatores so relacionados a maior dificuldade de instituir
tratamento farmacolgico nesta populao: 1. Uso atual de drogas. 2. Distrbios psiquitricos associados.
3. Precria estrutura social.
Algumas estratgias aumentam a aderncia desta populao ao tratamento:
- Tratamento mdico e psiquitrico no mesmo local.
- Diagnstico e tratamento precoce dos distrbios psiquitricos associados,
- Flexibilidade maior no agendamento das consultas.
- Abordagem familiar.
- Sistema de convocao de pacientes faltosos.
- Sensibilzao dos mdicos infectologistas para o problema.
- Assistncia social ao cliente.

8.
8. Se todos os usurios de drogas intravenosas de uma certa roda forem j infectados, h algum
problema em continuar usando em conjunto?
Existe uma tendncia a se aconselhar os pacientes a evitarem novas exposies ao HIV, mesmo que j
estejam infectados. Esta recomendao no est embasada em dados da literatura, uma vez que no
existem trabalhos publicados estudando especificamente esta questo, mas visa evitar que o paciente seja
inoculado com novas cepas virais, talvez j apresentando resistncia a medicamentos antiretrovirais, e que
venham a dificultar o tratamento posterior. Por outro lado, considerando o contexto em que este uso de
drogas se d, possvel prever tambm a exposio a outras infeces, pela via intravenosa ou sexual,
que poderiam agravar o estado do paciente. No entanto, os trabalhos publicados na literatura no tm
encontrado diferenas substanciais de evoluo e sobrevida entre pacientes infectados pelo uso de drogas
e atravs de outras formas, mesmo quando persiste o uso das drogas durante o tratamento.
Alm destes fatores, necessrio considerar tambm que no seria possvel exigir de um usurio de
drogas fidelidade absoluta a um determinado grupo, o que poderia implicar na contaminao de outras
pessoas.

9.
9. Em relao s drogas no injetveis e o HIV, h o risco de transmisso?
A transmisso do HIV por via sexual mas associada ao consumo de drogas e lcool vem se tomando um
fator importante. Desde o final dos anos 80, sabido que homossexuais e bissexuais, participantes de
estudos epidemiolgicos de coorte e que usam lcool ou drogas injetveis corn seus parceiros, so mais
propensos a se envolverem em atividades sexuais de risco, especialmente sexo anal sem uso de
preservativos. Os indivduos que usam drogas parecem ser menos sensveis s medidas preventivas e no
conseguem obter o mesmo sucesso que os no usurios nas tentativas de diminuir seu risco sexual
Este maior risco de contrair HIV por via sexua em usurios de drogas no injetveis no se limiita
populao homossexual. Vrios estudos apontam para a relao entre o do uso de lcool
benzodiazepnicos, maconha, inalante, crack/cocana e o comportamento sexual de risco. O uso, rnesmo
ocasional destas substncias, est associado a uma menor freqncia de uso de preservativos em casais
heterossexuais, principalmente em parceiros no fixos ou fortuitos.
Outro fator de importncia na atualidade o crescimento do consumo de crack em nosso meio. Esta droga,
derivada da cocana, de grande potncia e alto poder aditivo, tem sido associada com grande freqncia
prostituio e a troca de sexo por drogas. Este comportamento ainda mais freqente em mulheres,
participando como mais um fator de facilitao da disseminao do vrus na populao feminina.


Tratamento Anti-HIV

01 - Quais so as classes de drogas existentes e em que stio viral estas atuam ?
02 - Que drogas existem atualmente licenciadas para o tratamento anti-HIV ?
03 - Que drogas para tratamento do HIV esto ainda sob estudo ?
04 - O AZT usado isoladamente funciona ? Que evidncias existem neste sentido ?
05 - Atualmente, em que doses deve-se usar o AZT e quais seus efeitos colaterais ?
06 - Em que doses deve-se usar o ddI e quais seus efeitos colaterais ?
07 - Em que situaes pode-se usar o ddC, em que doses e quais seus efeitos colaterais ?
08 - Que outros anlogos nucleosdeos existem, em que doses devem ser usados e quais seus efeitos
colaterais ?
09 - Quais so os inibidores de protease (antiprotease) disponveis, em que dose devem ser usados e
quais seus efeitos colaterais ?
10 - O que terapia combinada e que evidncias suportam seu uso atualmente ?
11 - Deve-se tratar a infeco aguda pelo HIV ? De que forma ?
12 - Como proceder em relao ao tratamento frente gestante com infeco pelo HIV ?
13 - Atualmente, qual o melhor algoritmo de indicao da terapia anti-HIV ?
14 - Uma vez iniciado o tratamento anti-HIV, este pode ser suspenso caso a contagem de linfcitos
CD4+ no sangue perifrico venha a se normalizar ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi07.htm (1 of 2) [28/3/2006 11:07:19]

1.
1. Quais so as classes de drogas existentes e em que stio viral estas atuam?

Existem duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV.
1. drogas inibidoras da transcrio reversa, so drogas que inibem a replicao do vrus HIV bloqueando a
enzima transcriptase reversa que age copiando o RNA viral em DNA.
nucleosdeos
no-nucleosdeos
2. drogas inlbidoras da protease. Essas drogas agem no ltimo estgio na formao do HIV, impedindo a
ao da enzima protease que fundamental para a clivagem da cadeia protica produzida pela clula em
protenas virais e enzimas que formaro o ncleo de cada partcula do HIV.

2.
2. Que drogas existem atualmente licenciadas para o tratamento anti-HIV?
lnibidores da transcriptase reversa:

nucleosdeos:
nome farmacolgico nome comercial laboratrio
AZT-Zidovudine
AZT-Zidovudine
AZT-Zidovudine
ddC-Dideoxicitidine
ddI-Dideoxinosine
ddI-Dideoxinosine
D4T-Estavudine
3TC-Lamivudine
Retrovir
Apovir
Zidovudina
Hivid
Videx
Didanosina
Zerit
Epivir
Glaxo-Wellcome
LAFEPE
Roche
Bristol-Myers-Squib
Cristlia
Bristol
Glaxo-Wellcome
no-nucleosdeos :
Nevirapine Viramune Roxane

Inibidores de protease :
Saquinavir
Indinavir
Ritonavir
Invirase
Crixivan
Norvir
Roche
Merck-Sharp-Dohme
abbott

3.
3. Que drogas para tratamento do HIV esto ainda sob estudo?
Com melhor conhecimento dos mecanismos envolvidos na replicao viral, importantes desenvolvimentos
na investigao de novas drogas que agem desde as primeiras fases da replicao viral tm sido feitos, a
saber:
bloqueadores do receptor CD4
inibidores das fases precoces da replicao do vrus: CI- 101 2, CI 1013.
inibidores no-nucleosdeos da transcriptase reversa: Delavirdine, BMS-186, BMS-318,
alm de vrios estudos baseados na associao destas drogas com AZT e ddi
inibidores da protease: mais de 20 compostos tem sido estudados tendo como mais
promissor e em fase mais avanada de estudos o Nelfinavir
inibidores da integrase:estudos in vitro com compostos mono e dissulfonados
hidroxiuria: interfere na sntese do DNA do HIV- I em linfcitos e macrfagos in vitro e in
vivo. Estudos em andamento esto realizados utilizando-se a hidrouria em associao com
inibidores da transcriptase reversa (ddl)
interferon alfa: em fase de teste em esquemas combinados pois isoladamente tem ao
limitada.
terapia gentica: com certeza ocupar posio de destaque no tratamento da infeco
HIV/AIDS. Existem vrias possibilidades em estudo, destacando-se as protenas: Vpr, Sfv,
imunizao intracelular, oligonucleotdeos baseados na geranosina.
imunoterapia: interleucinas 2 e 12, hormnios da gravidez, hormnios de crescimento
imunoterapla passiva: tentativa de aumento da capacidade de alguns pacientes HIV/AIDS
em produzir anticorpos contra o HIV.

4.

4. O AZT usado isoladamente funciona? Que evidncias existem neste sentido?
O AZT foi a primeira droga anti-retroviral aprovada pelo FDA, rgo responsvel pela liberao de drogas
nos USA, em 1987.
Um estudo rnulticntrico, duplo-cego, controlado com placebo, mostrou a eficcia do AZT em prolongar a
sobrevida dos pacientes em etapas avanadas da doena. Houve tambm uma diminuio na incidncia de
infeces oportunistas, ganho de peso, melhora na capacidade funcional e elevao das clulas CD4
nesse indivduos.
Porm, com o uso da teraputica prolongada com o AZT apareceram os efeitos txicos deste,
principalmente hematolgicos (anemia, granulocitopenia) e alm disso houve uma diminuio da
efetividade da droga, com melhora imunolgica parcial e transitria, demonstrando aparecimento de
resistncia droga e falha teraputica.
Baseados nos conhecimentos atravs da fisiopatogenicidade do vrus HIV, onde este permanece em
constante multiplicao e apresentam grandes mutaes, a necessidade de novas drogas tem imperado e
alguns pesquisadores defendem atualmente o incio da teraputica em fases mais precoces da doena,
mesmo em indivduos assintomticos em clulas CD4+ ao redor de 500.
Vrios estudos recentes tm sido feitos com a associao de duas ou mais drogas para o tratamento anti-
retroviral, demonstrando uma melhor resposta, comparado com a monoterapia.
Dados de estudos americanos e euroaustralianos (ACTG-175 e Delta) demonstram benefcio da terapia
combinada em pacientes sem tratamento prvio com AZT, mas no estudo Delta no se observa diferena
estatisticamente significativa na progresso para AIDS e na mortalidade entre os grupos de monoterapia
com AZT e AZT/DDC e AZT/DDC.
Uma indicao para o uso de AZT monoterpica para a preveno da infeco do recm-nascido nas
mulheres grvidas.
O Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade recomenda, para o tratamento inicial dos
pacientes com clulas CD4+ < 5oo/MM3, o uso de esquema duplo de drogas e naqueles indivduos com
monoterapia pode-se associar nova droga, independente do tempo da monoterapia.

5.

5. Atualmente, em que doses deve-se usar o AZT e quais seus efeitos colaterais?

O 3- azido-3 deoxytimidina ou zidovunina (AZT) vem sendo utilizado atualmente em doses que variam de
500 a 6OOmg ao dia podendo ser administrado de duas formas: 2OOmg a cada oito horas ou l OOmg
cinco vezes ao dia. Existem duas apresentaes disponveis no mercado farmacutico com comprimidos
de I 00 e 25Omg. Os benefcios do AZT so bem documentados quanto a sobrevivncia, status
imunolgico, prpura e trombocitopenia associadas ao HIV, incidncia de infeces oportunistas e
diminuio da transmisso vertical.
As maiores toxicidades deste composto esto voltadas para o sistema hematolgico podendo haver:
anemia, leucopenia e plaquetopenia. Observamos ainda com menor freqncia a miopatia, neuropatia
perifrica, pancreatite, hepatite, nuseas, vmitos, cefalia e diarria. Muitos destes efeitos colaterais so
dose-dependentes e tambm relacionados com a fase de evoluo da infeco pelo HIV. No incio da
utilizao do AZT, 1987/88, as doses empregadas eram mais elevadas, em tomo de I.2OOmg, e nesta
ocasio os efeitos colaterais eram mais freqentes e mais graves. O seu principal efeito colateral, anemia,
pode ocorrer em 8 a 20% dos pacientes gerando por inmeras vezes a necessidade de transfuso de
glbulos vermelhos, reduo na dose utilizada ou at a suspenso definitiva. Recentemente, a
eritropoietina recombinante vem sendo utilizada no tratamento da anemia gerada pelo uso do AZT com
excelentes resultados em pacientes que apresentam dosagem srica desta < 5OOU/ml. Devem receb-la
na dosagem de I OOU/kg, trs vezes por semana por via subcutnea e nesta circunstncia diminuem a
necessidade de transfuso de glbulos em at 40%. A eritropoietina no deve ser utilizada quando
existirem deficincias de ferro srico e folatos. A neutropenia usualmente revertida com a reduo da
dose diria do AZT ou interrupo temporria da utilizao. Em, alguns casos pode ser necessria a
utilizao de fatores estimulantes de granulcitos ou granulcitos-macrfagos (GCSF ou GMCSF).
A miopatia esta associada com o uso prolongado da zidovudina geralmente aps seis meses e conta com a
diminuio do DNA mitocondrial da clula muscular.

6.
6. Em que doses deve-se usar o ddl e quais seus efeitos colaterais?
A dose utilizada de 2,3- dideoxiadenosina 5- trifosfato, didanosina (ddl) de 2OOmg a cada 12 horas para
adultos com mais de 6Okg e 125mg a cada 12 horas em aultos com menos de 6Okg. As apresentaes
farmacolgicas disponveis no mercado so de comprimidos com 25 e I OOmg cada. Em estudo duplo-
cego, multicntrlco, pacientes que haviam recebido AZT previamente, com quadro clnico de AIDS, ARC ou
asslntomticos e com CD4+ 200 cels./mm
3
, foram randomizados para receber AZT ou ddI em duas
dosagens. Aps perodo de 55 semanas, ocorreram significativamente mais eventos definidores de AIDS
no grupo que recebia AZT em relao aos que recebiam 5OOmg de ddl. A partir destes dados, a conduta
da troca do AZT por ddl naqueles pacientes que mostravam progresso da doena ou intolerncia com o
uso prolongado do AZT passou a ser rotineira. Atualmente utilizado em associao com outros inibidores
da transcriptase reversa em situaes beri definidas. o ddi no causa srios efeitos colaterais
hematolgicos. Os efeitos coiaterais mais importantes so a pancreatite, hiperamilasemia, neuropatia
perfrica, nuseas, diarria e aumento do cido rico srico. Em alguns estudos clnicos controlados foi
observado que 9% dos pacientes com doses adequadas do ddi apresentam pancreatite. Em pacientes com
histria prvia de pancreatite de qualquer etiologia a incidncia pode elevar-se a 30%. A neuropatia
perifrica indistinguvel clinicamente das associadas ao uso do ddC, manifestando-se com dor nas
extremidades seguida de dormncia e queimao, sendo que a sensao vibratria dminui
progressivamente nos pacientes. A neuropatia mais cornumente observada em pacientes que utilizam
altas doses do DDI, podendo acontecer em fases precoces da utilizao. O ddl metabolizado em
hipoxantina no estmago e por isso a formulao apresentada tamponada. Este tampo causa a maioria
dos efeitos gastrointestinais como nuseas, vmitos, desconforto abdominal e diarria. As novas
formulaes apresentadas em comprimidos mastigveis causam menos efeitos osmticos gastrointestinais.

7.

7. Em que situaes pode-se usar o ddC, em que doses e quais seus efeitos colaterais?
O 2,3- dideoxicitidina ou ddC liberado pelo FDA (Food and Drugs Administration-USA) para o uso como
monoterapia em infeco avanada pelo HIV associado com intolerncia ou progresso da infeco com
AZT e ainda para o uso combinado com AZT em pacientes especiais com CD4 < 3OOcel./mm
3
. Estas
recomendaes foram referendadas pelo National Institute in Allergy and Infectious Diseases-USA em 1993
e mantidas at ento. Com os resultados dos estudos controlados ACTG 175, Delta I e 2, o uso do ddC
est sendo recomendado em associao com outro inibidor de transcriptase reversa ou com os inibidores
de protease.
utilizado habitualmente, na dose de O,75mg por via oral a cada oito horas. Semelhante ao ddi, o ddC no
apresenta efeitos colaterais hematolgicos relevantes, mas a neuropatia perfrica chega a limitar a sua
utilizao ocorrendo geralmente aps sete a 16 semanas da utilizao. Podern ainda ocorrer pancreatite
em frequncia menor que com o o ddi, cardiorniopatia e lceras mucosas extensas apresentadas mais
freqentemente no esfago e genitais. Tambm so relatados rash cutneos, artralgias, artrites e febre de
at 38 C. Em poucos pacientes a teraputica com ddC est associada hiperglicemia.

8.
8. Que outros anlogos nucleosdeos existeni, ein que doses devem ser usados e quais seus efeitos
colaterais ?
Existem dois outros anlogos de nucleosdeos aprovados para uso teraputica no mercado :
Stavudine ou d4T (Zerit): aprovado pelo FDA desde 1994, para ser utilizado como
monoterapia pois apresenta antagonismo in vitro ao HIV quando usado com o AZT (dados
conflitantes em literatura), e quando usado com ddi ou ddC ocorre sobreposio de
toxicidade. Apesar destas determinaes vem sendo utilizado em associao com anlogos
de nucleosdeos inibidores da transcriptase reversa ou inibidores de protease ern casos
especiais. Apresenta boa tolerabilidade quando utilizado em doses inferiores a 2mg/kg/dia
divididos em duas tornadas (30 a 4Omg VO l2/l2h) e seus efeitos colaterais mais
importantes so neuropatia perifrica (10 a 14%), poucos sintomas gastrointestinais e
hematolgicos.
Lamivudine ou 3TC (Epivir): aprovado pelo FDA no final de 1995, pode ser utilizado como
monoterapia (apresenta resistncia por alterao do codon 184) ou preferencialmente
combinado a outro anlogo nucleosdeo (AZT) e/ou inibidor de protease. Apresenta tima
tolerabilidade com mnima toxicidade mesmo em doses superiores a 2Omg/kg/dia, a dose
habitual em monoterapia de 3OOmg VO 12/12h e em terapia combinada 15Omg VO
12/12h.

9.

9. Quais so os inibidores de protease (antiprotease) disponveis, em que dose ser usados e quais
seus efeitos colaterais?
Atualmente temos trs inibidores de protease licenciados para uso :
Saquinavir (lnvirase) que deve ser utilizado na dose de 6OOmg (3cps de 2OOmg) VO 8/8h em
monoterapia ou terapia combinada (duas a trs drogas), seus efeitos colaterais mais freqentes so:
elevao dos nveis sricos de ALT, CPK, hipocalcemia e hipocalemia.
Indinavir (Crixivan) deve ser utilizado na dose de 8OOmg (2cps de 4OOmg ou 4cps de 2OOmg) VO 8/8h
em monoterapia ou terapia combinada (duas a trs drogas), seus efeitos colaterais mais freqentes so:
elevao de ALT, AST, bilirrubinas e nefrolitase. Ritonavir (Norvlr) deve ser utilizado na dose de 600
mg a 1.200mg ao dia em monoterapia ou terapia combinada, seus efeitos colaterais mais freqentes so:
diarria, nuseas, vmitos, parestesia perioral, elevao de gama-glutamiltransferase e triglicrides.

10.

10. O que terapia combinada e que evidncias suportam seu uso atualmente?
o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesrna classe farmacolgica (p
ex. dois anlogos nucleosdeos), ou de classes diferentes (p ex. dois anlogos nucleosdeos e um inibidor
de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevao de CD4
e reduo nos ttulos de RNA-HIV) quando da associao de drogas, particularmente reduo da
replicao viral por potencializar efeito teraputica ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo
de replicao viral. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando
da utilizao da teraputica combinada.

11.
11. Deve-se tratar a infeco aguda pelo HIV? De que forma?

A infeco primria sintomtica pelo HIV, tambm chamada de sndrome retroviral aguda, caracterizada
por altos nveis de viremia associados disseminao do vrus para o sistema nervoso central e tecidos
linfticos. A presena dos sintomas versus infeco assintomtica e infeco aguda prolongada com
durao maior do que duas semanas parecem estar relacionadas com progresso mais rpida para AIDS.
Portanto o tratamento precoce com AZT (25Omg VO 12/l2h) durante seis meses parece benfico pois h
melhora no nvel de CD4 e maior tempo de progresso para AIDS. Quanto a utilizao de esquemas
combinados, outras alternativas teraputicas ou o impacto do uso de AZT por mais de seis meses no
temos dados definitivos at o presente momento.

12.

12. Como proceder em relao ao tratamento frente gestante com infeco pelo HIV?

Mesmo que a -estante seja assintomtica, deve-se proceder o tratamento durante a gestao, a partir da
14 semana, com AZT na dose de 600 mg,/dia, no trabalho de parto utilizar AZT endovenoso na dose de
2mg/kg em bolo seguido por infuso contnua de 1 mg/kg/hora at o nascimento. Os rcem-nascidos
destas mes soropositivas devem receber AZT-soluo na dose de 2mg/kg a cada seis horas aps oito a
12 horas do nascimento at completarem seis semanas de vida. Este esquema tem por base um estudo
multicntrico (ACTG-076) que demonstrou uma reduo do risco de transmisso para o feto de 70%, porm
est claro que outros estudos so necessrios para testar outras dosagens, bem como esquemas
combinados de drogas, envolvendo at os mais recentes antl-retrovirais.

13.
13. Atualmente, qual o melhor algoritmo de indicao da terapia anti-HIV?
Com os avanos ocorridos no campo da teraputica antl-retroviral nos ltimos dois anos, tornou-se um
assunto muito polmico a questo de quando e com quais drogas tratar os pacientes infectados.
No intuito de se chegar a um consenso, recentemente foi realizada uma reunio dos maiores especialistas
no tratamento da AIDS, organizada pelo Ministrio da Sade, em Braslia
A concluso deste encontro representa o melhor algoritmo de tratamento anti-HIV no momento, que
respeita as diretrizes dos trabalhos internacionais e a tendncia mundial de tratamento, como demonstrado
na tabela abaixo:
Contagem de CD4 Tratamento Laboratrio
> 500/mm
3
200-500/mm3
- assintomtico
- sem AZT prvio
- com AZT prvio
- sintomtico
< 200/mm
3
progresso da doena
nenhum
AZT + outro ITR*
AZT + outro ITR + IP**
AZT+outro ITR + IP
AZT+outro ITR + IP
AZT + outro ITR + IP
Iniciar mudanas das drogas
se possvel com dados de
resistncia viral
contagem de CD4 trimestral
hematolgico
contagem de CD4 trimestral
bioqumica
carga viral se disponvel
idem acima
idem acima com frequncia
dependente do caso
idem acima
* outro inibidor da transcriptase reversa (ddl, ddC, D4T, 3TC)
*' lnibidores da protease vira (Saquinavir, Indinavir, Ritonavir)

14.
14. Uma vez iniciado o tratamento anti-HIV, este pode ser suspenso caso a contagem de linfcitos
CD4+ no sangue perifrico venha a se normalizar?

Este outro assunto controverso, sobre o qual no h uma opinio definitiva. Em teoria no haveria
justificativa em se manter um tratamento anti-retroviral se o CD4 normalizar. Por outro lado, devese
considerar que o CD4 no um parmetro absoluto, e que mesmo com sua normalizao a carga viral
pode ainda estar alta apesar do paciente ser assintomtico.

Abordagens

Abordagens Teraputico-Profilticas Adicionais

01 - Em que situaes devem ser usados os corticosterides em pacientes com infeco pelo HIV e
quais os riscos ?
02 - Quais as alternativas teraputicas para o cotrimoxazol no tratamento da PCP ?
03 - Quais as profilaxias disponveis at o momento e quando esto indicadas ?
04 - Em que situaes devem ser utilizados os regimes de manuteno e com que finalidade ?
05 - Pacientes em uso de regime de manuteno com sulfadiazinapirimetamina para toxoplasmose
devem tambm receber cotrimozaxol preventivo para PCP ? E vice-versa ?
06 - Com que frequncia, em nosso meio, os pacientes procuram terapias alternativas ? De que forma
diferenciar entre as abordagens ticas e as no ticas ?
07 - O que so terapias imunes e qual a previso de seu uso para o futuro ?

http://www.aids.gov.br/livro/capi08.htm [28/3/2006 11:07:23]
1.
1. Em que situaes devem ser usados os corticosterides em pacientes com infeco pelo HIV e
quais os riscos?
Os corticosterides so indicados em algumas situaes para pacientes com infeco pelo HIV, tanto no
tratamento de quadros clnicos decorrentes da atividade do prprio vrus, como para infeces relacionadas
imunodeficincia. Em cada caso so usados isoladamente ou associados a outras drogas, conforme a
indicao.
As patologias em que se usam mais freqentemente os corticoesterides so:
- Pneumonia por Pneumocystis carinii com insuficincia respiratria moderada ou grave;
- Trombocitopenia secundria ao HIV;
- lceras orais secundrias ao HIV;
- Insuficincia adrenal secundria a infeces disseminadas (citomegalovrus e
micobactrias, principalmente);
- lceras penianas secundrias ao HIV;
- lcera esofgica idioptca;
- Miopatia secundria ao HIV;
- Dermatite seborrica;
- Psorase;
- Foliculite eosinoflica associada ao HIV;
- Pneumonia intersticial;
- Bronquiolite obliterante;
- Meningite tuberculose;
- Doenas causadas pelo complexo MAI, nas quais os cortico esterides so dados com o objetivo de obter-
se melhora clnica, com ganho de peso e reduo dos episdios febris.
Os riscos da utilizao de corticosteride so relacionados imunidade do paciente. Em pacientes com
doena em progresso, isto com contagem de clulas CD4+ reduzida em sangue perifrico, o uso dessa
droga oferece risco de induo de infeco por citomegalovrus. Estudos mostram que a tuberculose no se
desencadeia aps corticoterapia em pacientes com AIDS. Os efeitos colaterais, por exemplo gstricos, do
uso de corticosteride ocorrem da mesma forma nos pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV e nos
indivduos soronegativos submetidos mesma teraputica.

2.

2. Quais as alternativas teraputicas para o cotrimoxazol no tratamento da PCP?
Est indicado o uso de teraputicas alternativas quando ocorre intolerncia ao cotrmoxazoi ou quando h
sinais clnicos de ineficcia do tratamento com essa droga. Os esquemas teraputicas utilizados como
alternativa ao cotrimoxazol so:
1. Dapsona - 100mgl dia via oral, em associao com trimetoprim - 10- 15 mg/kg/dia via oral. Associar
cido folnico 15 mg/dia via oral. Durao: 21 dias
2. Clindamicina -- 900mg trs vezes/dia via oral ou intravenosa, associada com primaquina - 3Omg/dia via
oral. Associar cido folnico - 15mg/dia via oral. Durao: 21 dias
3. Pentamidina - 4mg/kg/dia via endovenosa. Durao: 14 a 21 dias
4. Pentamidina - 600mg/dia - nebulizao. Durao: 21 dias. Considerar a possibilidade de ocorrncia de
pneumocistose extrapulmonar com tratamento feito por nebulizao
5. Atovaquone - 75Omg trs vezes/dia. Durao: 21 dias Algumas drogas, como a claritromicina, tm sido
adicionadas aos esquemas rotineiros e os resultados quanto aos efeitos precisam ser mais bem estudados.

3.

3. Quais as profilaxias disponveis at o momento e quando esto indicadas?
Ainda que muitos patgenos sejam passveis de preveno teraputica, nem todas as infeces so alvos
apropriados para profilaxia. As doenas consideradas para profilaxia devem estar associadas com
substancial morbidade e mortalidade.
A incidncia de infeces oportunsticas e sua ocorrncia no curso da AIDS so importantes consideraes
no desenvolvimento de estratgias de preveno. A probabilidade da infeco depende da exposio ao
patgeno e da relativa susceptibilidade do hospedeiro. Variaes geogrficas na prevalncia de exposio,
resposta imune celular e humoral, virulncia do patgeno e a probabilidade de infeco latente so todos
componentes desta equao.
Os esquemas profilticos primrios so estabelecidos e propostos de acordo com a contagem de linfcitos
T CD4+ em sangue perifrico. Atualmente recomenda-se profilaxia para as seguintes doenas:

A. Pneumocistose: A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) deve ser iniciada quando a
contagem de linfcitos T CD4+ estiver abaixo de 200 cls./ml. O cotrimoxazol (SMZ-
TMP)8OOmg+l6Omg/dia a droga de escolha e os esquemas alternativos so dapsona (100mg/dia)
isoladamente ou em associao com pirimetamina. A pentamidina por via inalatria (3OOmg duas
vezes/ms), ou intravenosa (3OOmg/ms), tambm pode ser utilizada como profiltico.
B. Doena pela Complexo MAI: A indicao de profilaxia est estabelecida para paciente com contagem de
CD4 < 75/mL. As drogas disponveis so a clarltromicina (5OOmg), a rifabutina (3OOmg) e a azitromicina
(5OOmg - trs vezes/semana).
C. Tuberculose: A quimioprofilaxla est indicada em trs situaes, I) pacientes com exposio s pessoas
com tuberculose ativa, 2) pacientes que apresentem PPD> 5mm de indurao, e 3) pacientes no reatores
prova de luberculina com clulas CD4+ em sangue perifrico menor que 300/mm
3
ou contagem de
linfcitos menor que 1.000/mm
3
. O esquema utilizado consta da isoniazida por 12 meses (3OOmg/dia).
D. Toxoplasmose: A quimioprofilaxia para toxoplasmose pode ser iniciada se o paciente apresentar
anticorpo da classe lgG para toxoplasma e baixos nveis perifricos de linfcitos T CD4+. A droga de
escolha o cotrimoxazol (8OOmg + 160 TMP) que usado para prevenir pneumonia por Pneumocistis
carinii, apresentando como alternativa a combinao de dapsona (100mg/dia) com pirimetamina (5Omg-
uma vez/semana).
O papel da profilaxia primria das infeces fngicas incerto.
Profilaxia primria efetiva para citomegalovrus ainda incerta mas h trabalhos que recomendam uso de
ganciclovir por via oral para pacientes com CD4<5omm
3
.
O aciclovir usado como profilaxia efetiva no decrscimo das recorrncias de infeces por herpesvrus
simples.
Incidncia de infeces bacterianas comuns diminuem pelo uso continuado do sulfametoxazol-trimetoprim.
3.
Vacina antipneumoccica recomendada para adultos, e contra Haemofilus influenzae tipo B para crianas
infectadas pelo HIV.
A escolha da quimloprofilaxia deve considerar, na sua indicao, as provveis interaes medicamentosas,
os efeitos colaterais das drogas utilizadas e o custo dessas medicaes.

4.

4. Em que situaes devem ser utilizados os regimes de manuteno e com que finalidade?

Regimes teraputicos de manuteno, ou profilaxia secundria, so institudos com o objetivo de evitar-se
recorrncias de infeces que o paciente j apresentou. A considerao primria para instituio de
profilaxia secundria a eficcia, j que a droga empregada por perodo prolongado de tempo. Neste
sentido tambm deve-se considerar tolerncia, segurana, facilidade e freqncia na administrao.
Agentes orais so preferveis e regimes complexos devem ser evitados por diminuir a aderncia para tal
terapia.
Nas seguintes situaes recomenda-se profilaxia secundria, ou tratamento de manuteno:
A. Pneumonia por Pneumocystis carinii, preferencialmente com sulfametoxazol-trimetoprim, 800/160 a
1.600/320mg, diariamente ou trs vezes por sernana. Os agentes alternativos so pentamidina, dapsona,
dapsona-pirimetamina, atovaquone e novos rnacroldeos (claritromicina, azitromicina).
B. NeurotoxoPlasmose, com sulfadiazina 50mg/kg/dia associada a pirimetarnina 25mg diariamente ou cinco
vezes por semana. Alternativamente pode-se usar o cotrimoxazol e novos macroldeos.
C. Neurocriptococose. Terapia supressiva de longa durao requerida para todos os pacientes com
meningite criptoccica devendo ser realizada com anfotericlna B ou fiuconazol.
D. Infecesfngicas: As infeces por histoplasmose requerem profilaxia secundria por tempo
indeterminado assim como as infeces por Candida sp em rnucosa podem se beneficiar de terapia
supressora de longa durao.
E. Herpes simples recorrente: O aciclovir usado como profilaxia secundria efetiva no decrscimo das
recorrncias de infeces por her-pesvrus simples.
F. Infeces por citomegalovrus: deve ser mantido o ganciclovir ern doses menores (4mg/kg/dia) de trs a
sete dias por semana por via intravenosa. Essa droga disponvel atualmente em apresentao oral,
podendo ser uma boa alternativa para os esquemas de manuteno.
Os esquemas de profilaxia secundria devem ser mantidos por tempo indeterminado, j que todas essas
infeces so freqentemente recorrentes. Se houver recuperao da capacidade imunolgica com os
tratamentos anti-retrovirais as drogas usadas profilaticarnente podem ser suspensas.

5.

5. Pacientes em uso de regime de manuteno com sulfadiazina pirimetamina para toxoplasmose
devem tambm receber cotrimozaxol preventivo para PCP? E vice-versa
No. Um regime efetivo na preveno de toxoplasrnose deve ser considerado tambrn eficaz na preveno
da pneumocistose. Vrios estudos controlados j forarn publicados onde observou-se que durante o uso de
sulfametoxazol-trimetoprim para profilaxia de PCP a incidncia de episdios de toxoplasmose diminuiu
significativamente, ao rnesrno tempo que o uso de sulfadiazina-pirimetarmina na profilaxia da toxoplasmose
reduziu os episdios de PCP. Baseado nestes estudos recomenda-se o uso de sulfametoxazoltrimetoprim
nos pacientes comi CD4< 2OOmm3, e quando o mesmo apresentar intolerncia a esta medicao deve
receber dapsona-pirimetamina com cido folnico. Ambos regimes so efetivos na preveno da
toxoplasmose e da PCP.

6.

6. Com que freqncia, em nosso meio os pacientes procuram terapias alternativas? De que forma
diferenciar entre as abordagens ticas e as no ticas?
A AIDS trouxe uma nova tica para a relao mdico-paciente.Talvez seja a nica doena em que o
paciente negocie com o mdico a forma de tratamento. muito importante ouvir o que o paciente tem a
dizer, depois sugerir caminhos e no "cobri-lo" de perguntas ou regras. A melhor conduta tica para o
rndico a do aconselhamento; devendo-se orientar o paciente ajudando-o a conviver com uma nova
realidade.
O medo da morte e a culpa so sentimentos que inicialmente imobilizam o portador do HIV. O equilbrio
emocional leva ao equilbrio orgnico. Da a importncia do trabalho multidisciplinar envolvendo
profissionais de vrias especialidades no atendimento ao paciente. Ressalta-se aqui a importncia do
vnculo equipe e paciente possibilitando confiana e segurana frente ao tratamento proposto. Pode-se
pensar que a variao da intensidade deste vnculo determina a freqncia com que os pacientes procuram
tratamentos alternativos.
Os tratamentos alternativos, cujo objetivo tratar o paciente e no a doena, procuram aliviar os sintomas.
No h comprovao cientfica de que estas terapias curem o paciente ou aumentem sua sobrevida.
Entre tais propostas podemos citar a homeopatial medicina chinesa e ortomolecular, acupuntura,
fitoterapia, terapias trangnica e de abordagem corporal, cromoterapia, massagens energticas e de alvio
da dor, Cogumelo do Sol, alho, compound Q do pepino e aptoxianas (veneno de abelhas), entre outros.


Bibliograria Consultada:

I . Abrams DI. Alternative therapies in HIV infection (editorial). AIDS; 4(12): 1179-1187, 1990.
2. Albert J, Abrahamson B, Nagy K, et ai. Rapid deveiopment of isolate-specific neutralizing antibodies after primary HIV- I infection and
consequentemergence ofvirus variants wich resist neutralization by autogous sera. AIDS; 4(2): 107-112, 1990.
3. Apicultor usa abelhas para controlar AIDS. Jornal do Comrcio, Recife, 24 Jan 1994: 2.
4. Blum RN, Miller LA, Gaggini LC, Cohn DL. Comparative trial of dapsone versus trirnethoprim/sulfamethoxazole for primary prophylaxis of
Pneumocystis carinii pneunionia. J Acquir immune Defic Syndr Hum Retrovirol; 5: 341-347, 1992.
5. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA, et al. A randoniized trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human
iiiimunodeficiency virus infection. N Engl J Med; 332: 693-699, 1995.
6. Bozzette S, Larsen R.A, Chin J, et al. A placebo-controlled trial ofmaintenance therapy with fluconazole after treatment of cryptococcal meningitis in
the acquired irnmunodeficiency syndrome. Califomia Collaborative Treatment Group. N Engl J Med; 324: 580-584, 1991.
7. Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, et ai. A controlled trial of carly adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the
acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med; 323:1451-1457, 1990.
8. Bye MR, Cairns-Bazarian AM, Ewig JM. Markedly reduced mortality associated with corticosteroid therapy of Pneumocystis carinii pneumonia in
children with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med; 148(6): 638-641, 1994.
9, Byers VS, Levin AS, Waites CA, et ai. A phase 1111 study of trichosantin treatment of HIV disease. AIDS; 4 (l2): 1189-1196, 1990.
10. Carr A, Tindall B, Brew BI. Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for toxoplasniic encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med; I
I 7:106-111, 1992.
11. Carr A, Tindall B, Penny R, Cooper DA. Trimethoprim-suipharnethoxazole appears more effective than aerosolized pentamidine as secondary
prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. AIDS; 6:165-171, 1992.


287

gical and virologicai effects
t ai. Clinical inlrnunolo or AIDS releted

12. Carter WA, S -@tranded RN A, in Patillts with A'DS

of arnpligen, tes for Elinlinat . 'On of
complex. Lar AdvisotY COrnnllt
center for D seases ContrO a' tubercu'Ous infection in the United States.

13. Tuberculosis. The usl of prevent phylaxis against

MMWR; 142:725-735,1990, Prevention. Reco,,niendations for PtO
14. C,nter for Diseases Control and itb human inlnlu-

Pneumocistis carinii PneulnO' . 'a for adults alld adolescents infected w

nod,ficiencv virus- MMWR; 42(RR-4):1-11, 1992 ndations on prophvlaxis and theraPY
Center for @iseases orltrol and Prv,,tion. Recomme adults and adolescents infected with
15. fordissernatedmycobacteriu aviumcOmPlexfor 17-19, 1993.
unodeficiency vilus. MMWR@ 2(RR9) C,,@plications of AIDS: advances ln
hurnan in- tover DE, o'Brien RF, et al. pulmonary
16. Dis; 138@1051-1055, 1988.
Cohn DL, of thc process of AIDS. Mcd
diagnosis a feasibie concept

17. Corley PA 995. of resistant oral aphthous ulcers in

Hypothes@ iozberg i. Treatrnent
18. de Asis N yndroi-ne. i. Pediatr; 127(4): 663-665, 1995.

children N nts with AIDS - Clin Infect Dis; 14:608-615,

19. D," WL. CytOlnegalOv rus l nfe
1992. r phylaxis against mycobacterium avium com-

20. Goldsch iot RH, l)ong BJ. Rifalltin P o@ 3, 1994. . the leukocyte-deri-
plex dis( ,n Pract; 7(1): 80-8 se to treatment wlth
ala M, et at. Respon pat . ients with AlDs-related

21. GOttlieb I in immunocomPrOR'i'ed lnter Med; 115:

ved imr ind, pi-ebo controlled trial. Ann

comple: . ts

84-91, 1991. H, McMaster JR, Henk, C.j. polipharmacy ainong pat . icn al

22. Greenblatt RM, Hollander . unorthodox, and investigation

attendinlz
an
AIDS
clinic:
utilizating
of
pescibed,
lfa,
Defic
Syndr
HU-
Retro'irol
@
4:
136-
143,
1991.

treatnieit,. i Acquir lmmun . A controiled trial of trirnethoprirn-su
23. HardY WD, Feimberg j@ Finkelstein DM, et al secondary prophylaxis O Pneunocystls rnethoxaz,l, or aerosoliz . ed pentamidine fOr ' d
inmunodeficiency sy,drome: AIDS carinii neumonia in patlent@ with the acquire d; 327@1842-1848, 1992.
col 021. N F-ngl J Me
Clinica ct al- Ditiocarb sodiun therapy in pat@ents with
,anis D, - controlled,
24. Hersh and AIDS.A r-doniz,d, double-blind plac,bo

symtor 256: 1538-1544, 1991- nialcd penta-idi- fOr
rnulcl et al. A controlled study of i mcd; 324:1079-1083@
25. Hirsch . . N Engl J
primar prevention o n tis carinii pneumonia

1991. Rota TR, et al - Reconibinant hunan interferon alpha. A sup-sses

26. HoD Hartshorn KL, vitro. Lancet; i (8429): 602-604, 1988. e ai of recornbinant
HTI Group. A randonlized plcebo-controli d tri Hum

27. lnte 2a in patients with AIDS. I Acquir lmmune Defic Syndr
hun 1988.
Ret t experimental AIDS treatent. Boletim Living with AIDS;

28. lntravenous garlic: newe
10-11 1991. Suppression of simian imniunodeficiency

29. Kannapi M, ClalifOux Lv, Lord CI, Letvin NL. '40: 2237-2242, 1988.
r@plication in vitro bv CDS lymPhOcyte,. J lmrnunol; I es for the prevention of

virus j, Masur H, Hol ' K, et al. USPHSIIDSA Guidlin an
nies
30. Kapl- infected wlth hurnan irnrnunodeflciency vlrus

opportunistic infection in persons i): 512 a 530
1995.
overvi,w. Clin Infect Dis; 21 (SUPI-

288

31. Lang JM, Touraine JL, Trepo C, et al. Randornised, double-blind, placebo-controiled trial

ofditiocarb sodium (imutiol) in AIDS. Lancet; 2: 702-706, 1988. zole to prevent
32. Leen CL, Dunb- EM, Ellis ME, Mandol BK. Once-weekly flucona
recurrence oforofaryngeal candidiasis in patients with AIDS and AIDS-related complex:
a double blind placebo-controlled study. J infect Dis; 21: 55-60, 1990.
33. Lu W, Saleno-Gonalves R, Yuan J, et al. Clucocorticoids rescue CD4+ T lymphocytes from activation-induced apoptosis triggered by HIV- I: implications for
pathogenesis and

therapy. AIDS; 9(1): 35-42, 1995.
34. Mallolas J, Zarnora L, Gatell JM, et al. Primary prophylaxis for Pneumocystis carinii
pneumonia: a randomized trial comparing cotrimoxazole, aerosolized pentamidine and dapsone plus pyrimethainine. AIDS; 7: 59-64, 1993.
35. Mansur H. The Public Health Service Task Force on Prophylaxis and Therapy and Therapy for disseminated Mycobacteriun avium complex for adults and
adolescent infected with human immuiiodeficiency virus. N Engl J Med; 329: 898-904, 1993.
36. Marriage SC, Nadel S, Kampinann B. Corticosteroid therapy for Pneumocystis carinii pneumonia [letterl. Pediatrics; 127:1007-1008, 1995.
37. MasharaniU,ScharnbelanM.Theendocrinecomplicationsofacquiredimmundcficiency syndrome. Adv lntern Med; 38: 323-336, 1993.
38. Masur H, Gordin F. Prophylaxis of Mycobacterium avium complex bacteria in patients with AIDS. Clin Infect Dis; 18(Suppl 3): S223-226, 1994.
39. Masur H. Prevention and treatment of pneumocystis pneumonia. N Engl J Med@ 327:

1853-1860, 1992.
40. MasurH. Recommendations ofprophylaxis and therapy fordisseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with the human
immunodeflciency virus. N Engl J Med; 329: 898-904, 1993.
41. McCabe R, Chirurgi V. lssues in toxoplasmosis. Infect Dis Clin North Am; 7: 587-604,

1993.
42. Medina I, Mills J, Leoung G, et al. Oral therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in acquired imrnunodeficiency syndrome. A controlied trial of trimethoprim-
sulfamethoxazole versus trimethoprim-dapsone. N Engl J Med; 323: 776-782, 1990.
43. Nelson MR, Erskine D, Hawkins DA, Gazzard BG. Treatment with corticosteroids a risk factor for the development of clinical cytomegalovirus disease in AIDS.
AIDS; 7(3):

375-378, 1993.
44. Nightingale SD, Cameron DW, Gordin FM, et ai. Two controlled trials of rifabutin prophylaxis against Mycobacterium avium cornplex infection in AIDS. N Engl J
Med;

329: 828-833, 1993.
45. O'Farrell N, Brodbeer C, Fitt S, et al. Cerebral toxoplasiiiosis and cotrimoxazole profilaxis lletterl. Lancet; 337: 986-989, 1991.
46. Opravil M, Pechere M, Lazzarin A, et al. Dapsone/Pyrimethamine iiiay prevent with human imunodeficiency virus. Clin Infect Dis; 20(2): 244-249,
1995.
47. Pape JW, Jean SS, Ho JL,et al. Effect ofisoniazid on incidence ofactive tuberculosis and progression of HIV infection. Lancet; 342: 268-272, 1993.
48. Pedersen C, Sandstron E, Petersen CS, et al. The efficacy of inosine pranobex in preventing the acquired immunodeficiency syndroiiie in patients
with huiiian immunodeficiency virus infection. The Scandinavian isoprinosine study group. N Engl J Med;

332: 1757-1762, 1990.
49. Perfect JR. Antifungal profilaxis: to preveiit or notg Am J Med; 94: 233-234, 1993.
50. Peter SA, Bruschetta H, Vergara R. Glucocorticoid reserve in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Horin Res; 44(2): 85-88, 1995.
51. Pickwell S. Positive PPD and cheinoprophylaxis for tuberculosis infection. Am Fam Physician; II(8): 1929-1934, 1995.

289

52. Pierce M, Lamarca A, Joblonowski H, et al. A placebo-controlled trial of clarithomycin prophylatxis against MAC infection in AIDS patients [late breaker absctrat no
A/21. Proceedings of the 34th. lnterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1994: Orlando. Washington, American Society for Microbiology,
1994.

53. Posner MR, Hideshima T, ConnorT, et al. An IgG human monoclonal antibody that reacts with HIV- I/GPI 20, inhibits virus binding to cells, and neutralizes infection.
J lmmunol;
146: 4325-4332, 1991.
54. Powderly WG, Finkelstein D, Feinberg J, et al. A randomized trial comparing fiuconazoie with clotri mazole troches for the prevention of funga) infections in patients
with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med; 332:700-5, 1995.

55. Public Health Service Task Force on Antipneumocystis Prophylaxis in Patients with Human linmunodeficiency Virus Infection. Recommendations for prophilaxis
against Pneumocystis carinii pneumonia for persons infected with human immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol; 6:46-55, 1993.

56. Redfield RR, Birx DL, Ketter N, et al, A phase I evaluation of the safety and immunologenicity of vaccination with recombinant gp I 6O in patients with early human
immunodeficiency virus infection. Military Medical Consortium for Applied Retroviral Research. N Engl J Med; 324: 1677-1684, 199 1.

57. Richards FO Jr,, Kovacs JA, Luft BJ. Preventing toxoplasmatic encephalits in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis; 2l(suppl I): S49-
S56, 1995.

58. Rigaud M, Leibovitz E, Quee CS, et al. Thrombocytopenia in chidren infected with human immunodeficiency virus: long-term follow-up and therapeutic
considerations. J Acquir lmmune Defic Syndr Hum Retrovirol; 5(5): 450-455, 1992.

59. Robert-Guroff M, Brown M, Gallo, RC, et al. HTLV-111 neutralizing antibodies in pacients with AIDS and AIDS reiated complex. Nature; 316: 72-74, 1985.

60. Rosen MJ, De Palo VA. Ouctome of intensive care for patients with AIDS. Crit Care Clin; 9(1):107-114, 1993.

61. Rubinstein A, Bemstein U, Charytan M, et al. Corticosteroid treatment for pulmonary lymphoid hiperplasia in children with the acquired immune deficiency syndrome.
Pediatr Pulmonol; 4@ 13-15, 1988.

62. Saag MS, Dismukes WE. Azole antifungai agents: emphasis on new triazoles. Antimicrob Agents Chemother; 32: I-8, 1988.

63. Sanguineti A, Carmichael J.K, Campbeli K, et al. Fluconazole resistent Candida albicans after long-term suppressive therapy. Arch lntern Med; 153: 1122-1124,
1993.

64. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Uma emergncia mundial - Tuberculose. Centro de Vigilncia Epidemiolgica l Diviso de Tuberculose e outras
Pneumopatias, 7, 1995.

65. Shneider MM, Hopelman AI, Eiftinck-Schattenkerk JK, et al. A controlled trial of aeroiozed pentamidine or trimetoprim-sulfamethoxazole as primary profilaxis against
Pneumocystis carinii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection. The Dutch treatment group. N Engl J Med; 327: 1836-1841, 1992.

66. Slomianski A, Snyder M, Goldmeier P, et ai. Concomitant esophageal and penile ulcerations healed with steroid therapy in a patient with AIDS: case report. Clin
Infect Dis; 15(5): 861-862, 1992.

67. Spector SA, McKinley G, Drew WL, Stempien MJ, for the Syntex Granciclovir Study Group. A randon-zed, double-blind study of the efficacy and safety of oral
ganciclovir for the prevention of cytomegalovrus disease in HIV-infected persons. Proceedings of the 2nd National Conference on Human Retroviruses and Related
Infections, Washington. Washington, American Society for Microbiology, 55, 1995.

290

titn Living vith HIVI 11-2 e 33-4,

68. Therapeuc b,,I@ fo, p--.ple living with lilv. Bole . USpHSllDSA
ic infections Working G@oup d with hurnan
1992. oportunis! . infecte
USpl4S/lDSA prevention of st c infections in persons Dis; 2l(suPP'

69. guideiines for the preventlon f oportunl I 1. ons Clin infect

inlniunodeflciency vrus: disease-speciflc recomrnen(latl infection with thc
1995 RA. Non . infectious Pulmollar 1989. idiopathic
cy irus. Ayn Rev Respir I for
70. DA. A pilot study of O.ral infection. Ain

71. associated with hunlan lfn oxazole for treatnlent Of
44, 1992.
K, Cale V adjuntive theraPY

72. umo . Antimi-
Pn 14, U patients

73. W obactei

fo r-, 38(' Low-dose interm'ttellt trimethoprl@

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unionia
in
patients
witn
carinii
ne
8-
692,1991.
74. r Med; 15 i @ 69
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291

Vacinas

Vacinas Anti-HIV

01 - Que tipos de abordagens vacinais anti-HIV existem em estudo atualmente ?
02 - Quais os principais problemas e caractersticas de cada uma ?
03 -Em que fase encontram-se os estudos clnicos mais importantes nesta rea ?
04 - O Brasil deve participar de ensaios nesta rea ? O que, ento, deve ser levado em considerao
para que um estudo de vacina seja completo do ponto de vista epidemiolgico e clnico em nosso pas
?
05 - Existe risco de um produto candidato vacinal causar a AIDS ?

1.
1. Que tipos de abordagens vacinais anti-HIV existem em estudo atualmente?
So vrios os produtos candidatos vacinais sob investigao no momento para prevenir a infeco pelo
HIV. Isto se deve incerteza existente em relao aos tipos de respostas imunes que deveriam ser
gerados por uma determinada vacina.
Pode-se, contudo, classificar as abordagens vacinais sob dois aspectos bsicos, no excludentes entre si.
O primeiro aspecto classifica os produtos candidatos vacinais como profilticos ou teraputicos,
entendendo-se por isto, respectivamente, o fato de uma vacina em teste ter por objetivo inicial a preveno
da infeco pelo HIV em pessoas no infectadas ou o auxlio no combate contra a imunodeficincia no
paciente j infectado (terapia imune). O segundo aspecto classifica as vacinas em estudo de acordo com
sua formulao bsica, que podem ser agrupadas da seguinte forma: I) vacinas com vrus mortos ou vivos
nativos; 2) vacinas com protenas do envelope viral; 3) vacinas com protenas internas ou do centro (core)
viral; 4) vacinas com vetores vivos; 5) abordagens vacinais combinadas, com vetores vivos seguindo-se a
dose de reforo vaclnal (boost) com subunidades do HIV; 6) vacinas a partir de DNA descoberto (naked
DNA); 7) vacinas com imunoglobulinas ou protenas solveis; 8) vacinas com vrus vivos atenuados; 9)
vacinas com pseudovrions.
Deve-se realar, no entanto, que estes dois aspectos so complementares, uma vez que uma mesma
formulao bsica pode apresentar objetivos profilticos e teraputicas de acordo com a populao
avaliada, durante os estudos laboratoriais e clnicos.

2.
2. Quais os principais problemas e caractersticas de cada uma?
Em primeiro lugar, deve-se considerar quais as caractersticas ideais de uma vacina para que esta
apresente a funo de preveno da infeco pelo HIV. Para tal, o produto vacinal ideal dever ser seguro,
de fcil administrao, estvel sob condies adversas de armazenamento, de custo acessvel e capaz de
induzir imunidade duradoura contra uma ampla diversidade de cepas do HIV. A partir disto, pode-se
compreender melhor os principais problemas e caractersticas de cada formulao.
Vejamos ento as principais vantagens e desvantagens de cada um dos agrupamentos citados
anteriormente:
1) vacinas com vrus mortos ou vivos inativos - apresenta a vantagem de oferecer uma maior gama de
antgenos potencialmente relevantes, principalmente por no serem totalmente conhecidos os parmetros
reais da imunidade contra o HIV. Esta tcnica, porm, tem recebido relativamente pouca nfase, devido
segurana em sua aplicao. Ainda paira a dvida sobre a possibilidade de existncia de HIV-1 infectante
nestas preparaes, mesmo com o desenvolvimento de mtodos muito eficazes na deteco destas
potenciais partculas virais infectantes que contenham fragmentos de DNA. A dvida baseia-se tambm na
ausncia de um modelo animal capaz de demonstrar que em deten-ninado produto no existam partculas
virais infectantes.
2) vacinas com protenas do envelope viral - trata-se de uma das abordagens vacinais mais estudadas at
o momento. As formulaes testadas em humanos so de envelope recombinante (tcnica de engenharia
gentica), preparadas a partir de sistemas fngicos, bacterianos, clulas de mamferos ou de insetos. Esta
tcnica apresenta a vantagem de fomecer um meio eficiente de produo de grandes quantidades de
antgenos, alm de superar as preocupaes relativas s possveis contaminaes do preparado vacinar
por outros componentes do HIV no desejveis. Tambm mostrou-se, at agora, uma tcnica segura e
capaz de causar respostas, pode-se notar que esto vacinados. Entretanto, dentre as desvantagens, pode-
se notar que esta abordagem foi capaz de gerar fundamentalmente resposta imune humoral e, mesrno
assirn, em baixas titulagens- Tais respostas foram ente voltadas para cepas virais de laboratrio (com
vrias principalmente laboratoriais), mostrando pouca ou nenhuma atividade passagens lab enternente de
pacientes ou corn poucas contra cepas isoladas rec os cada vez rnais freqentes passagens laboratoriais.
Tm havido relatos cada vez mais frequentes de infeces pelo HlV ern indivduos vacinados por rough
infeces (denominadas infeces Por ruptura ou breakth a baixa probabilidade tions). Apesar de haver
concordncia sobre destas vacinas serern berti sucedidas ern larga escala, isto no significa que elas
sejam totalmente ineficazes.. possvel que tais problemas sejam superados corn rnais estudos e
melhores adjuvantes vacinais.
3) vacinas com protenas internas ou do centro viral - em razo dos poucos estudos desenvolvidos com
esta formulao at o momento, pouco se sabe ainda sobre suas possveis desvantagens. Entretanto,
acredita-se que as protenas do centro virar so importantes na gera acredita-se que celulares e,
especificamente, de clulas T citotxicas. J foram tambm observados anticorpos neutralizantes contra
protenas internas.
4) vacinas com vetores vivos - atu os antgenos do HIV- I so motivo de grande interesse. Neste modelo, os
antgenos do HIV-1 so inseridos ern vetores vivo s de tais vetores (entre os niais estudados ento
apresentados atrav anarypox; bern corno adenovrus, Poliovrus, poxvrus, salmonella e BCG). Os
indivduos vacinados por estas formulaes tm uma maior chance de desenvolver uma resposta
formulaes tm urna rnaior chance no que se refere resposta ilnune rnais eficiente, particularmente a
vantagem de celular T citotxica. Esta formulao talnbrn tem larga escala, caso o vetor vivo seja estvel
facilitar a produo ern enareplicao. Dentre as limitaes, deve-se geneticamente e eficient telosarnente
selecionado, ern considerar que o vetor precisa ser cau a a rnorbidade no funo da possibilidade do
rnesrno contribuir para hospedeiro. Tambm deve-se realar que a dose de reforo com estas formulaes
2.
pode ser ineficaz quando aplicada em curto espao de tempo, uma vez que a resposta imune contra o
prprio vetor pode anular o efeito vacinal.
5) abordagens vacinais combinadas, com vetores vivos seguindo-se a dose de reforo vacinal com
subunidades do HIV - neste tipo de formulao a vacinao inicial feita com antgenos do HIV- I
apresentados em vetores vivos (descrito anteriormente) seguindo-se a dose de reforo vacinal com
preparados a partir de subunidades do HIV- I (explicado nos itens 2 e 3). Tal abordagem mostrou proteo
contra o SIV (correlato do HIV nos smlos) e tem mostrado boas possibilidades em estudos fase I/II em
humanos. A vantagem estaria no fato de levar a uma resposta imune celular mais eficiente (celular T
citotxlca) com a possibilidade de gerar resposta humoral igualmente eficiente, sem o inconveniente de
anulao das doses de reforo pela reao imune do hospedeiro. No entanto, h preocupaes relativas
no gerao de imunidade em barreiras mucosas.
6) vacinas a partir de DNA descoberto - abordagem que tambm vem causando bastante entusiasmo, esta
tcnica utiliza a aplicao de uma determinada seqncia de DNA (material gentico) codificador para
reas de interesse do vrus HIV- I. Tais seqncias de DNA seriam injetadas por via intramuscular e, ao
acoplarem-se s clulas do hospedeiro, estariam livres para produzir os antgenos de interesse. Estes
antgenos expostos so capazes de gerar respostas imunes celulares e humorais de forte intensidade.
Apesar da rpida evoluo, as desvantagens desta tcnica ainda so especulativas, devido a pouca
experincia acumulada. No obstante, h tambm dvidas relativas no produo de imunidade de
mucosas por esta formulao.
7) vacinas com imunoglobulinas ou protenas solveis - estas formulaes partem da proposta de vacinas
candidatas que no contenham componentes do prprio HIV. Foram estudadas as seguintes preparaes:
a) CD4 solvel humano recombinante, com a inteno de induzir anticorpos contra o stio de ligao do
HIV; b) anticorpos anti-gpl2O, para induzir anticorpos contra o stio de ligao ao CD4 da gp I 2O; c)
anticorpos anti-CD4, tambm para induzir anticorpos contra o stio de ligao ao CD4 da gp I 20. Todas as
tcnicas tm por objetivo inibir a entrada do HIV na clula humana. Apesar de terem a vantagem terica de
no possurem partculas do HIV, deixam dvida quanto segurana devido ao fato de inibirem ou
perturbarem os receptores CD4 das clulas humanas.
8) vacinas com vrus vivos atenuados - tm a vantagem de serem apresentadas de uma forma muito
semelhante infeco natural, gerando uma vasta resposta imune humoral e celular. Tambm podem ter a
capacidade de gerar respostas imunes duradouras tanto a nvel sistmico quanto local, mostrando assim
valor na proteo contra a via de transmisso sexual. Nos modelos com SIV, mostrou induzir a mais
potente proteo em macacos. Todavia, estas formulaes muito dificilmente sero usadas em humanos
luz dos conhecimentos atuais, fundamentalmente devido ao fato de no possuirmos modelos animais
comparativos adequados com o fim de avaliar sua segurana. Entretanto, uma abordagem promissora em
primatas tem utilizado vrus vivos atenuados que passaram por deleo dos genes responsveis pela
virulncia viral.
9) Pseudovrions ou partculas vrus-smile - Atravs da tcnica de desenvolvimento de vacinas com
vetores vivos foi possvel descobrir que a expresso de um gene do HIV (gag) suficiente para a
construo de partculas vrus-smile ("virus-like"). Estas partculas podem ser produzidas incorporando
antgenos do envelope e de outros stios do HIV, porm sem incorporar o genoma viral, logo, no sofrendo
replicao. Tem a vantagem de manter a estrutura viral e a conformao original das protenas virais.

3.

3. Em que fase encontram-se os estudos clnicos mais importantes nesta rea?

Certos ensaios clnicos com algumas preparaes vacinais, at a presente data, esto em fase I e/ou 11 de
estudos. Estudos de fase I avaliam segurana, tolerabilidade e toxicidade em voluntrios, enquanto que os
de fase 11 estimam tolerabilidade e toxicidade, alm de obter informaes iniciais sobre imunogenicidade
(capacidade de gerar resposta imune)- interessante ressaltar que para um dado produto entrar em fase
de avaliao clnica, ele obrigatoriamente precisa ter passado por um protocolo rigoroso de investigao
laboratorial in vitro e em animais.
J existem cerca de 20 produtos vacinais em ensaios clnicos at a presente data, com as seguintes
formulaes bsicas: a) preparados com protenas do envelope viral (V3/gpl2O, gpl2O, gpl6O); b)
preparados com protenas internas virais (peptdeos); c) preparados combinados (com vaccinia e poxvrus),
seguidos ou no de doses de reforo com. subunidades do HIV; d) preparados com vetores vivos para
imunizao em mucosas (em planejamento); e) preparados com partculas vrus-smile (pseudovrions).

4.
4. O Brasil deve participar de ensaios nesta rea? O que, ento, deve ser levado em considerao
para que um estudo de vacina seja completo do ponto de vista epidemiolgico e clnico em nosso
pas?
Sim, somos favorveis ao desenvolvimento de ensaios com vacinas anti-HIV em nosso pas. Entretanto,
necessrio refletirmos de forma criteriosa sobre este tema. Nos pases em desenvolvimento, pelo menos
trs aspectos precisam ser avaliados para que os estudos com estas vacinas sejam considerados vlidos
sob o ponto de vista clnico e epidemiolgico: aspectos tico-comportamentais, sociais e biolgicos.
Em relao aos aspectos tico-comportamentais, deve-se considerar obviamente a necessidade de
conduo destes estudos sob os preceitos ticos nacionais e internacionais. Inicialmente, preciso
ressaltar que a gravidade potencial da infeco pelo HIV no permite a testagem de uma vacina sem que
sejam desenvolvidos trabalhos preventivos relacionados transmisso, junto populao testada. Ensaios
vacinais no associados a trabalhos preventivos poderiam causar uma falsa sensao de segurana nos
voluntrios testados, gerando eventualmente maior exposio a situaes de risco. Logo, estudos scio-
comportamentais relacionados ao HIV so extremamente necessrios, objetivando melhor conhecimento
da dinmica desta infeco em nosso meio e medidas mais eficazes de preveno A partir destas
observaes, conclui-se que os pr-requisitos tico comportamentais mnimos para o desenvolvimento
destas pesquisas so: a) criar instrumentos locais apropriados para a avaliao do comportamentos de
risco; b) identificar e desenvolver critrios para intervenes comportamentais visando a preveno, tanto
para o grupo testado quanto para o grupo controle; c) avaliar a exeqibilidade e a forma do recrutamento de
voluntrios; d) desenvolver mtodos que permitam a obteno do termo de consentimento ps
esclarecimento, de acordo com as necessidades e caractersticas da populao local; e) desenvolvimento
de tcnicas mais eficazes para avaliao de mudanas comportamentais nas populaes testadas.
Dentre os aspectos sociais, dois tpicos so de fundamental importncia. Em primeiro lugar, deve-se obter
o envolvimento dos diferentes segmentos sociais em todos os estgios dos ensaios clnicos. Portanto,
interessante que cientistas nacionais estejam envolvidos em todas as fases da pesquisa clnica, com o
objetivo de auxiliar nas adequaes necessrias de acordo com as variaes locais. Tambm esperada a
participao, durante as pesquisas, das organizaes governamentais diretamente relacionadas ao tema,
para que ocorram regulamentaes e supervises mais geis. Por outro lado, a participao da sociedade
atravs dos seus diversos segmentos e das organizaes no-governamentais competentes de absoluta
necessidade, com o objetivo de superviso, discusso e auxlio em relao preveno e ao
esclarecimento. Enfim, tambm muito relevante o papel dos meios de comunicao na difuso de
informaes e campanhas preventivas. Em segundo lugar, deve-se assegurar que uma possvel vacina
eficaz esteja disponvel gratuitamente para o grupo placebo e seja ainda financeiramente acessvel para
todos os interessados.
No que se refere aos aspectos biolgicos, os pr-requisitos mnimos de uma formulao vacinal so: a) as
vacinas em estudo devem ter atividade contra cepas prprias dos pases testados. Basta lernbrar que as
variaes estruturais entre isolados virais de diferentes regies geogrficas podem atingir at 30%,
impondo a necessidade de mais estudos sobre as caractersticas de nossas cepas; b) deve-se estabelecer
e manter uma infra-estrutura tecnolgica adequada para o andamento das pesquisas; c) devem estar
disponveis difusamente mtodos laboratoriais capazes de distinguir entre a infeco natural pelo HIV e a
soropositividade induzida por vacinas, tais como Westem-Blot, PCR e cultura viral.
Os estudos vacinais conduzidos com base nestes pr-requisitos so certamente mais completos. Desta
forma, existe maior possibilidade de serem obtidas respostas mais precisas e relevantes.

4.

5.

5. Existe risco de um produto candidato vacinal causar a AIDS?
A principio, a resposta para esta pergunta no, o risco de um produto vacinal causar AIDS atualmente
inexistente. Todavia, algumas consideraes precisam ser feitas a este respeito.
Em primeiro lugar, a segurana um dos tpicos de maior importncia no desenvolvimento laboratorial
(fase pr-clnica) de um produto vacinal. Alguns dos produtos citados anteriormente ainda no so
totalmente seguros para testes em seres humanos, eventualmente devido a dvidas sobre sua capacidade
de desencadear a doena (p. ex., formulaes com vrus vivos atenuados). Este o principal motivo para
que testes em humanos ainda no se tenham iniciado com tais produtos. Certamente, os ensaios clnicos
apenas sero realizados com algumas formulaes bsicas a partir do momento que estas dvidas forem
resolvidas e a segurana em fases pr-clnicas estiver amplamente estabelecida.
Em segundo lugar, a dvida quanto segurana das vacinas atualmente em testes nos humanos pode ser
abordada de duas formas bsicas: a) o desenvolvimento de reaes auto-imunes em conseqncia da
vacina; b) a possibilidade de piora da doena nas pessoas que eventualmente se contaminarem com o HIV
mesmo aps vacinadas (obviamente, caso a vacina no confira IOO% de proteo). Estes
questionamentos so tericos e especulativos, baseando-se nos conhecimentos virolgicos e
fisiopatognicos at o momento.
As reaes auto-imunes so potencialmente temidas devido ao fato de determinados antgenos do HIV
serem semelhantes a protenas e outras substncias das clulas humanas (p. ex., semelhana entre gp41
viral e interleucina-2 e HLA-DR humanos; semelhana entre gpl2O viral e CD4 das clulas humanas). Em
funo desta semelhana, poderiam ocorrer reaes imunes contra tais antgenos do HIV que, por sua vez,
acarretassem uma agresso contra as protenas prprias das clulas humanas (reao auto-imune). Esta
hiptese tambm sustentada pelo fato de as reaes auto-imunes serem um achado relativamente
freqente nos pacientes com AIDS.
Por outro lado, a possibilidade de pior evoluo da doena nas pessoas que eventualmente contraiam o
vrus aps vacinadas, baseiase no fato de a vacina poder desencadear a produo de anticorpos ineficazes
(ou no neutralizantes). Os anticorpos no neutralizantes poderiam aumentar a taxa de replicao viral,
provavelmente por facilitar a penetrao do HIV no interior dos macrfagos. O aumento da taxa de
replicao viral na presena destes anticorpos ineficazes j foi detectado in vitro.
Entretanto, at a presente data, no h evidncias de que estes fenmenos tenham qualquer significado in
vivo, ou seja, nos ensaios com humanos. Apesar destas preocupaes serem especulativas, so de grande
importncia para o desenvolvimento de uma vacina eficaz e segura.

Cuidados

Cuidados Complementares

01 - Que cuidados de enfermagem podem ser prestados em nvel domiciliar ao paciente com AIDS ?
02 - Que orientaes gerais de enfermagem podem ser dadas aos familiares de pacientes com AIDS ?
03 - O que vem a ser atendimento domiciliar e quais so suas vantagens ?
04 - O que so casas de apoio e como elas podem auxiliar no cuidado de pacientes com AIDS,
terminais ou no ?
05 - De que forma a equipe de servio social pode ajudar no cuidado dos pacientes com AIDS ?
06 - De que forma podemos auxiliar os familiares de pacientes com AIDS terminal para que eles
possam suportar melhor a situao ?
07 - O paciente com infeco pelo HIV ou com AIDS deve ter alguma dieta especial ?

1.
1. Que cuidados de enfermagem podem ser prestados em nvel domiciliar ao paciente com AIDS?
Com o avano tecnolgico e cientfico ocorrido nos itimos anos nas reas de enfermagem e de medicina
tomou-se possvel prestar cuidados domiciliares com mais qualidade e maior eficincia para os pacientes
nos casos ern que h indicao para tais procedimentos, inclusive nos pacientes com AIDS.
A prtica de enfermagem domiciliar segue uma metodologia prpria, previamente estabelecida, conforme
se segue:
- A enfermeira avalia, durante uma primeira visita a residncia do paciente, os seguintes dados:
- histrico de vida pregressa
- exame fsico
- condies scio-econmicas e culturais
- hbitos alimentares
- atividades preferidas de lazer atividades profissionais
- a relaes familiares
- a espao fsico disponvel ama ou plano
Com estes dados coletados estabelecido um programa ou plano de cuidados adequado a cada paciente,
isto , adaptado as suas condies clnicas, de espao fsico e situao scio-econmica.
Neste plano de cuidados est inserido:

. Orientao do paciente e familiares sobre os cuidados de higiene corporal, oral e ntima,
cuidados com roupas, alimentao, reestruturao do ambiente, promovendo assim a
integrao do paciente com sua famlia e sociedade.
Tratramento e cuidados com as feridas em geral
Administrao de oxigenoterapia, inaloterapia, aspirao de secrees das vias areas
superiores
Sondagens vesical, parenteral e gstrica
Administrao de dietas por via nasoenteral, gastrintestinal e por jejunostomia
Orientao e cuidados relacionados com ostornias e cateteres centrais
1.
Execuo de tratamentos especficos por via subcutnea, intramuscular e endovenosa
para aplicao de medicaes parenterais.

2.
2. Que orientaes gerais de enfermagem podem ser dadas aos familiares de pacientes com AIDS?
A principal causa da morbidade no indivduo imunodeficiente a infeco; conseqentemente a preveno
desta deve ser a principal meta no planejamento de orientaes de enfermagem aos familiares seguido
pelos cuidados a serem tomados a fim de evitar-se a contaminao acidental com o HIV.
Alguns fatores ambientais como a colonizao com microorganismos potencialmente patognicos podem
predispor o paciente infeco. Portanto, o ambiente onde o paciente habita deve ser limpo diariamente
evitando-se o acmulo de materiais orgnicos provenientes de restos alimentares ou secrees, para que
no haja colonizao por bactrias ou fungos. As superfcies devem ser limpas com solues de hipoclorito
de sdio a O,4% ou lcool a 70%. Se houver respingos de sangue ou secrees orgnicas nas superfcies,
deve-se recobri-las com o hipoclorito de sdio a O,4% durante 20 minutos e prosseguir a limpeza habitual.
As roupas utilizadas pelos pacientes e que apresentem resduos de secrees ou sangue devem ser
colocadas de molho com hipoclorito de sdio a O,4% durante 20 minutos e posteriormente lavadas de
maneira normal. Para estas tarefas devem ser utilizadas as luvas grossas de borracha e para os cuidados
diretos com o paciente as luvas de procedimento. Os objetos de uso pessoal principalmente aparelhos de
barbear e escovas de dente no devem ser compartilhados com outros familiares. Cortes acidentais e
feridas abertas devem ser lavados com gua e sabo neutro e cobertas convenientemente. Ainda, os
familiares devem ser constantemente tranqilizados no sentido de no haver transmisso por saliva,
lgrima, abraos, apertos de mo, beijo social, uso de mesmo sabonete, toalhas e outros utenslios
domsticos.
A lavagem das mos antes e aps proceder cuidados aos pacientes deve ser freqentemente estimulada
pois representa a principal medida de conteno da transmisso de infeces.

3.
3. O que vem a ser atendimento domiciliar e quais so suas vantagens?
A AIDS predispe o indivduo a um grande nmero de doenas e condies que requerem tratamento e
cuidados vigorosos. Freqentes internaes produzem uma demanda de leitos hospitalares qual o
sistema de sade nem sempre pode responder. Medidas capazes de reduzir o tempo de internao, ou
mesmo a necessidade de tratamento neste regime so altamente desejveis.
Alm disto, os aperfeioamentos diagnsticos e teraputicas permitiram um aumento da sobrevida dos
doentes com AIDS, que passaram a conviver com a doena, agora com caractersticas tendendo
cronicidade. Muitas vezes tais doentes se tornam debilitados, com dificuldade de locomoo e necessitam
de tratamentos e cuidados especializados por perodos prolongados, indefinidamente.
O atendimento domiciliar procura responder a estas necessidades, caracterizando-se como servio de
ateno sade que se executa em ambiente externo s instituies, complementando as atividades
desenvolvidas a nvel hospitalar ou ambulatorial.
A assistncia domiciliar, essencialmente multiprofissional, prope-se a oferecer aos pacientes elegveis
segundo critrios clnicos e sociais, ampla gama de cuidados de sade que incluem avaliaes mdicas
peridicas, administrao de medicaes por via parenteral, hemoterapia, curativos, coleta de exames
laboratoriais, instalao e troca de sondas, inaloterapia, oxigenoterapia, dietoterapia, fisioterapia, cuidados
de higiene, apoio psicolgico e social extensivo aos familiares, orientao e intervenes educativas.
Como vantagens temos a otimizao de utilizao dos leitos hospitalares e de hospital-dia, com economia
de recursos especializados, que podem ento ser oferecidos a outros pacientes, com conseqente reduo
do custo total do tratamento individual.
Alm das bvias vantagens econmicas, a assistncia domiciliar humaniza os cuidados sade que so
concludos e/ou mantidos em ambiente familiar mais confortvel e acolhedor.
A superviso peridica pelos profissionais da equipe, permite o controle das condies clnicas dos
pacientes, agilizando diagnsticos e modificaes teraputicas necessrias, contribuindo com isto melhor
conduo do caso, recuperao quando possvel e ao alvio sintomtico, fatores que contribuem
melhoria da qualidade de vida em geral. Estes procedimentos so capazes de reduzir a freqncia de
eventos determinantes da necessidade de internao.
Finalmente, o modelo de ateno domiciliar permite estender a assistncia aos pacientes debilitados, com
dificuldade de locomoo que no poderiam comparecer aos servios com a freqncia necessria por
suas condies e que, de outro modo, seriam excludos das possibilidades teraputicas.

4.
4. O que so casas de apoio e como elas podem auxiliar no cuidado de pacientes com AIDS,
terminais ou no?
As casas de apoio so entidades filantrpicas, sem fins lucrativos, desvinculadas do poder do Estado, com
a finalidade de prestar assistncia concreta continuada, alojamento, trabalho domiciliar com voluntrios
junto a pacientes acamados nas residncias, programas educativos e preventivos no controle da infeco
pelo vrus HIV.
um recurso destinado a pacientes sem vnculo familiar ou migrantes que encontram dificuldades para
retornar ao mbito familiar, frente s intercorrncias clnicas e sociais da doena. So organizadas por
doaes vinda, organizaes no-governamentais (ONG'S) mantidos de instituies privadas, projetos do
exterior como Banco Mundial, que subsidia diversas ONG'S no Brasil. As casas de apoio no contam com
corpo clnico especfico, prestam assistncia relacionada com cuidados de enfermagem, auxlio-alimentar
(cestas bsicas) e acompanhamento geral a pacientes, visando criar um esprito mais fraterno e de
entrosamento familiar frente s dificuldades apresentadas pelo diagnstico. Acompanham os pacientes
quando do seu tratamento mdico na rede pblica, providenciando remoo e ainda arcam com auxlio
funeral sempre que se fizer necessrio.

5.
5. De que forma a equipe de servio social pode ajudar no cuidado dos pacientes com AIDS?
O Servio Social identifica e intervm nas relaes sociais conflitivas que esto dificultando o tratamento do
paciente, a convivncia com a famlia e no local de trabalho. A partir da anlise do contexto social onde o
paciente est inserido o assistente social trabalha com aes de carter preventivo, educativo, assistencial
e apoio psicossocial visando:
1) aderncia ao tratamento clnico e desmistificaco da doena,
2) diminuio do preconceito enfatizando os direitos e deveres do paciente como cidado,
3) esclarecer os aspectos pertinentes a seguridade social orientando os pacientes sobre o acesso aos
benefcios que lhe so devidos,
4) encaminhar para recursos assistenciais disponveis visando dar suporte ao tratamento como:
atendimento odontolgico gratuito em regime de emergncia e eletivo
assessoria jurdica para os pacientes que esto sendo lesados a fim de terem garantidos
seus direitos de cidadania com base na legislao vigente
centros credenciados que fornecem concesso de iseno no pagamento das passagens
de nibus/metr
- unidades de sade que liberam transporte (ambulncia) aos pacientes com dificuldades de
locomoo garantindo a continuidade do tratamento
- para as agncias bancrias da CEF e Banco do Brasil para saque do FGTS de acordo com
a Lei 7670 de 8/9/88 e da resoluco n 2 do conselho Diretor do Fundo de Participao
PIS/PASEP
- Secretaria da Sade onde so abertos processos para aquisio de medicamentos
especiais
- Distribuidoras/lmportadoras das medicaes que no esto sendo
fornecidas/comercializadas
- ONG'S que oferecem espao para discusso e reflexo da condio do indivduo infectado
bern como atividades culturais, teraputicas e de lazer; e s que acolhern o paciente sem
moradia.
O objetivo amenizar as angstias e dificuldades dos soropositivos e doentes de AIDS para que no se
isolem do contexto social, continuem vivendo com dignidade e respeito por si proprio, minimizando o
estigma, preconceito e discriminao que caminham junto com o diagnstico de uma doena que expe
para a sociedade sua intimidade.
Como tal trabalho realizado com vidas humanas o respeito individualidade e ao limite de cada paciente
imprescindvel.
5.

6.

6. De que forma podemos auxiliar os familiares de pacientes com AIDS terminal para que eles
possam suportar melhor a situao
Inicialmente necessrio Identificar quais dificuldades so apresentadas pelos familiares em relao ao
paciente em estgio avanado de doena que podem ser de origem prtica (cuidados), emocional ou
ambas.
As dificuldades do ponto de vista prtico decorrem, na maioria das vezes, do desconhecimento prvio do
diagnstico e conseqentemente das orientaes mdicas e de enfermagem quanto aos cuidados com o
paciente. Estas duas situaes "novas" para as famlias causam limitaes temporrias e que demandam
adaptaes. Ainda nesta fase inicial de conhecimento e adaptao ao paciente terminal, os familiares
muitas vezes no percebem a dimenso da doena e das limitaes que esta causou no paciente
impedindo-o de realizar atitutes exercidas anteriormente, por exemplo quando da perda de controle dos
esfncteres. . de grande valia o esclarecimento da famlia quanto a tal situao deixando transparecer
claramente as condies clnicas do paciente, quais comportamentos so possveis dentro deste quadro,
ou seja, confront-los com a realidade.
Durante a evoluo da doena alm das dificuldades com os cuidados somam-se as reaes emocionais
frente a toda esta situao agora imposta. Estas reaes podem variar muito na forma e intensidade de
apresentao que chegam a ser semelhantes s dos pacientes, ou seja, a famlia adoece conjuntamente.
As reaes emocionais, o comportamento, enfim a dinmica famlia-paciente so dependentes da estrutura
e relaes estabelecidas anteriormente a doena, observando-se que dificuldades j existentes podem ser
intensificadas.
De modo geral esta fase da doena desgastante para os familiares pois deparam com a fragilidade e
proximidade da morte. Em algumas vezes observamos familiares que abandonam suas prprias vidas
cuidando excessivamente do parente adoentado pois se no o fizerem sentir-se-o culpados demonstrando
extrema dificuldade em lidar com a perda/separao. Ainda, existem familiares que entram em processo de
negao da doena e da morte, dificultando o entendimento do prprio paciente em relao sua situao
e perspectiva da morte e tambm da expresso de seu sofrimento na tentativa de preservar os seus entes
mais prximos. A famlia no permite a possiblidade da morte do paciente e torna-se necessrio apontar
que isto poder ocorrer.

7.
7. O paciente com infeco pelo HIV ou com AIDS deve ter alguma dieta especial?
Sim, este paciente necessita de cuidados nutricionais especiais. A AIDS se comporta como uma doena,
degenerativa, crnica, de carter progressivo, que acompanhada durante sua evoluo por desnutrio
de origem multifatorial em at 90% dos casos. O paciente com AIDS apresenta maior susceptibilidade s
infeces oportunistas, podendo apresentar acometimento intestinal de origem bacteriana, viral, fngica ou
parasitria que ocasionam m-absoro e contribuem, por si s, para o desenvolvimento da desnutrio. A
desnutrio, por sua vez, predispe o enfermo a adquirir mais infeces, o que forma um verdadeiro ciclo
vicioso.
A desnutrio durante o curso da infeco pelo HIV influencia desfavoravelmente a morbimortalidade dos
doentes ao diminuir a tolerncia ao tratamento, aumentar o tempo e a reincidncia de hospitalizao. A
conseqncia da desnutrio reflete-se na piora da qualidade de vida e menor sobrevida do paciente.
Portanto, esforos devem ser feitos para impedir a depauperao nutricional. Na prtica clnica diria,
recomenda-se reagir de imediato a toda e qualquer perda de peso mesmo no paciente HIV assintomtico,
onde o acompanhamento com nutricionistas e nutrlogos de importncia fundamental. Muitas vezes, na
fase inicial da doena os problemas nutricionais so subclnicos e podem passar desapercebidos. A perda
de peso, aumento do gasto energtico e manifestaes iniciais de desnutrio j podem estar presentes na
fase inicial da doena. Entretanto, nesta etapa, a desnutrio no uma fatalidade sendo possvel corrigi-Ia
adequando o aporte energtico-protico.
Para o paciente HIV assintomtico, recomenda-se ingesto protico-calrica superior ao seu requerimento
nutricional. Ateno especial deve ser dada suplementao de vitamina B 1, B6, B 12, A, C, E, Folato,
minerais como zinco, selnio e magnsio, pois a ingesto diria destes nutrientes est geralmente abaixo
das necessidades.
O uso de uma dieta balanceada o ideal para o paciente HIV, porm isto no implica que ele esteja imune
a deficincias de vitaminas e minerais. O uso da suplementao de vitaminas e minerais faz sentido, pois
benefcios esto comprovados em casos especficos.
Para se prevenir deficincia de vitamina B I (tiamina) sugerida a dose de I a 2mg ao dia. Como fontes
dietticas de vitamina B I temos carne vermelha, gros, batata, feijes, nozes. A vitamina B I sendo solvel
em gua, pode ser perdida quando a coco for realizada com llqudos.
A deficincia de vitamina B6 (piridoxlna) relativamente comum no paciente HIV. Suplementao oral de
2Omg ou mais ao dia corrige com sucesso sua deficincia. Alimentos ricos em B6 incluem came, peixes,
gema de ovo, feijes frutas, vegetais, -fgado e gros integrais. Perdas ocorrem com a coco.
Deficincia de vitamina Bl2 (cobalamina) tem sido associada com mudanas na funo mental do paciente
com HIV. No existe recomendao especfica para suplementao de vitamina B I 2 nestes pacientes.
fornecida na dieta pela carne, peixes, ovos e em menor quantidade nos produtos lcteos. Normalmente a
vitamina B 12 no destruda com a coco.
Estudos mostram deficincia de vitamina A no paciente HIV-positivo. A recomendao sugerida para esta
vitamina de 15 a 3Omg ao dia de beta-caroteno (25.000 a 50.000 UI vitamina A). A oferta em excesso de
vitamina A deve ser evitada por sua toxicidade. Prefere-se suplementar a vitamina A na forma de beta-
caroteno. Fontes dietticas: legumes, frutas amareladas e/ou verde-escuras, vec,etais folhosos verde-
escuros, leo de peixe, leite e ovos.
A recomendao de vitamina C (cido ascrblco) de I a 3g ao dia. Durante perodos de infeco ativa,
pode-se dobrar esta dose, mas o ideal no ultrapassar 6g ao dia. Como fontes dietticas temos as frutas
7.
ctricas e os vegetais folhosos.
A suplementao diettica com vitamina E (tocoferol) pode diminuir a velocidade de progresso para AIDS
no paciente HIV. A recomendao de 800 a 1.2OOUl de vitamina E ao dia. Fontes dietticas: leos
vegetais, margarinas, manteigas e gema de ovo.
O uso de substncias antivlrais e drogas contra pneumonia por Pneumocystis carinii, tem sido associado
deficincia de folato, que tratada com I a 2mg de folato ao dia. A dose de manuteno de folato um
miligrama ao dia. Fontes dietticas: midos, vegetais folhosos e legumes, milho e amendoim.
Quanto aos minerais, o zinco muito importante pois sua deficincia implica em prejuzo da resposta
imune. Existe deficincia de zinco em pacientes HIV-positivo que apresentam melhora dos sintomas com a
suplementao, sendo suficiente 5Omg de zinco ao dia. Como fontes dietticas temos, carnes vermelhas e
brancas, fgado, frutos do mar, ovos, e cereais integrais.
A deficincia de slenio em pacientes com HIV-positivo pode estar associada com doena de Keshan
(miocardiopatia concestiva). A recomendao sugerida de 50 microgramas, uma a quatro vezes ao dia.
Fontes dietticas: midos (fgado e rim), peixes e frutos do mar.
O magnsio desempenha papel ativo no metabolismo do sdio, potssio e clcio. Os nveis de magnsio
esto freqentemente reduzidos em estados de infeco grave. A suplementao sugerida de 5OOmg ao
dia. Alimentos fontes: vegetais folhosos, verde-escuros e legumes, frutas como fgo, ma, cereais
integrais.
No entanto, preciso frisar que as recomendaes nutricionais necessitam ser individualizadas e
integradas com outras intervenes teraputicas. Nas fases mais adiantadas da doena, quando o portador
de HIV apresentar AIDS, recomenda-se visitas peridicas nutricionistas e nutrlogos para cuidados
nutricionais mais intensos, com interveno nutricional agressiva para limitar a perda de peso e da massa
corprea magra, principalmente durante perodos de infeco ativa. Estimuladores do apetite ajudam a
combater a anorexia proporcionando melhora do apetite com aumento da ingesto protico-calrica, ganho
de peso e relato de melhora da qualidade de vida. O estado nutricional nesta etapa est agravado por
sintomas como perda de peso intensa, anorexia, m-absoro, diarria, vmitos, nuseas, dor por leses
orais elou esofgicas, que dificultam o uso de suplementos orais disponveis (alguns com composies
especializadas e nutrientes imunomoduladores). Em casos de anorexia grave, est indicado o uso de
nutrio enteral seja por via nasoenteral ou por gastrostomia. O acesso ao tubo digestivo pode ser
realizado por via endoscpica percutnea, que no fere a imagem corporal dos pacienrato gastrintestinal
no est tes. Nos casos mais graves, onde o t. ntegro ou funcionante, utiliza-se a nutrio parenteral total
por veia venosa central ou perifrica. Tanto a nutrio enteral quanto a nutrio parenteral podem ser
realizadas a domiclio, poupando o paciente da internao hospitalar, dos dissabores e custos a ela
associados.
Atualmente, no existe uma dieta especfica para os pacientes infectados com o vrus HIV, entretanto
existem dados preliminares sugerindo que imunonutrio pode ter benefcios em pacientes com AIDS.
Avaliao nutricional e aconselhamento nutricional so mandatrios em todos os pacientes corn infeco
pelo HIV. Ambas estratgias fazem parte de rnedidas de apoio e devem ser institudas to logo quanto
possvel durante o curso da doena. J existem evidncias que a melhora do estado nutricional acarreta
melhora do prognstico do paciente. Ern concluso, a nutrio desempenha papel multidimensional na
qualidade de vida dos enfermos com AIDS porque contribui para o bem estar fsico psicolgico e
interpessoal.

7.

Problemas

Problemas ticos e Legais

01 - O mdico tem o direito de solicitar teste para o HIV sem o consentimento do paciente ?
02 - Como devemos proceder quanto comunicao dos contatantes de risco ?
03 - E quanto comunicao de familiares ?
04 - No caso de pacientes menores de idade que procuram tratamento espontaneamente, como
proceder em relao famlia ?
05 - Qualquer unidade de sade pode atender pacientes com infeco pelo HIV/AIDS ?
06 - As empresas podem realizar exames anti-HIV admissionais ?
07 - Os planos de sade privados podem negar atendimento a pacientes com infeco pelo HIV/AIDS
?
08 - Que medidas podem ser tomadas para evitar abusos das empresas de sade privadas ?
09 - Como deve ser a notificao dos casos de HIV/AIDS ? Isto influi na privacidade dos doentes ?
10 - Como so preservados os direitos de pacientes HIV + que participam de protocolos de pesquisas
?
11 - O mdico pode omitir o diagnstico de AIDs em atestado de bito ?
12 - H indicao de abortamento legal em gravidez de soropostivas ?
13 - Quais os direitos e deveres do trabalhador HIV-positivo ? E do Empregador ?
14 - Quais so os direitos previdencirios do paciente HIV + ?
15- Seguros de vida e pacientes com AIDS : como receber o prmio ?
16 - O indivduo pode perder a guarda dos filhos por ser HIV+ ?
Problemas
17 - Pode-se anular um casamento em que um dos cnjuges omita ser HIV + ?

1.
1.O mdico tem o direito de solicitar teste para o HIV sem o consentimento do paciente?
No . Segundo o artigo 4 da resoluo nmero 1.359 de 1992, do Conselho Federal de Medicina,
vedada a realizao compulsria de sorologia para o HIV. Entende-se, portanto, que haja a
necessidade de consentimento por parte do paciente, mesmo que apenas verbal.
No entanto, o mdico pode e deve argumentar cientificamente, mostrando ao paciente a importncia
deste procedimento em determinadas situaes. Deve-se tambm levar em considerao a grande
sobrecarga emocional dos pacientes relacionada ao teste anti-HIV. Quando o mdico capaz de
abordar o terna de forma completa (tcnica mdico-psicolgica adequada), sendo continente para as
dvidas e os anseios dos pacientes, o ndice de recusa pequeno e contornvel.

2.
2. Como devemos proceder quanto comunicao dos contatantes de risco?
Esta resposta complexa, devendo ser respondida luz dos preceitos ticos da profisso mdica. De
acordo com o artigo 102 do captulo IX do Cdigo de tica Mdica (CEM), vedado ao mdico
revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa
causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente.
O Conselho Regional de Medicina de So Paulo elaborou parecer (n l4 / 1988) com base neste e nos
artigos 14, 44, 107, 108 (referentes aos captulos de Direitos Fundamentais, Responsabilidade
Profissional e Segredo Mdico) do CEM.
Neste parecer fica claro que o desejo do paciente em relao ao segredo sobre sua condio dever ser
respeitado em todas as instncias.
O mdico pode, porm, comunicar aos contatantes de risco do paciente (parceiros sexuais e membros
do grupo de uso de drogas), at mesmo sem seu consentimento expresso. Esta medida considerada
baseada no conceito de justa causa. No entanto, consenso geral que tal conduta no deva ser tomada
inicialmente, na tentativa de salvaguardar os benefcios da relao mdico-paciente. A abordagem
mdica com base na confiana deve buscar o consentimento e a colaborao do paciente para a
comunicao dos contatantes. Tambm nesta situao, sempre que so usadas abordagens mdicas
adequadas o consentimento obtido sem maiores problemas. Vale ressaltar que o envolvimento do
paciente no processo de comunicao de grande importncia.
Deve-se considerar tambm que os mecanismos de rastreamento de contatantes em nosso meio so
bastante deficientes. Em funo disto, necessrio ter muita cautela no processo de comunicao para
que no ocorram danos maiores ao direito de sigilo do paciente (garantir comunicao apenas s
pessoas envolvidas diretamente).

3.
3. E quanto comunicao de familiares?
Deve-se levar em considerao os mesmos tpicos levantados na questo anterior. Tambm baseado no
CEM e no parecer do CRM/SP, fundamental que sejam respeitados os desejos do paciente frente a seus
familiares.
lcito, no entanto, mostrar ao paciente a importncia do envolvimento de algum familiar em seu processo
de tratamento, principalmente por ser uma doena crnica, com perodo de seguimento muitas vezes
prolongado.
A equipe de sade muitas vezes sofre presses por parte de familiares na tentativa de obter a verdade dos
fatos. Porm, se o paciente no quiser ter sua condio revelada, mesmo aps a tentativa do mdico de
envolver algum familiar, isto dever ser respeitado e as presses suportadas adequadamente. Cumpre
ressaltar que tal desejo deve ser sustentado mesmo aps o falecimento do paciente.

4.
4. No caso de pacientes menores de idade que procuram tratamento espontaneamente, como
proceder em relao famlia?
O Cdigo de tica Mdica, em seu artigo 103, afirma que vedado ao mdico revelar segredo profissional
referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade para avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo,
salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Tambm se aplica ao menor o artigo 102
do CEM (citado anteriormente). Portanto, a no ser para proteo do prprio menor ou em caso de risco de
contgio para a famlia ou outras pessoas, o mdico no poder revelar a doena do paciente menor de
idade sem a sua autorizao, nem mesmo para seus pais ou responsveis legais.
importante no esquecer que estas normas tm por objetivo proteger o paciente, e no prejudic-lo. Se
for possvel convencer o paciente a comunicar seu problema famlia, para que possa receber apoio e
ateno durante a evoluo da doena, a situao do paciente provavelmente ser mais confortvel. Se
houver necessidade, o mdico pode tambm se propor a auxiliar o paciente na tarefa de comunicar a seus
pais ou responsveis, sempre com a concordncia do paciente.

5.
5. Qualquer unidade de sade pode atender pacientes com infeco pelo HIV/AIDS?
Toda unidade de sade obrigada a prestar atendimento a pacientes com infeco pelo HIV/AIDS. O
Conselho Federal de Medicina (CFM), em sua resoluo N 1.359/92 (em uso das atribuies que lhe
confere a lei n 3.268 de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 4.045 de 19 de junho de
1958) estabeleceu que o atendimento profissional a pacientes portadores do vrus da sndrome da
imunodeficincia adquirida imperativo moral da profisso mdica e nenhum mdico pode recus-lo, e que
tal imperativo extensivo s instituies de qualquer natureza, pblica ou privada.
O atendimento a qualquer paciente, independente da sua patologia, dever ser feito de acordo com as
normas de biossegurana recomendadas pela Organizao Mundial de Sade e pelo Ministrio da Sade,
razo pela qual no se poder alegar desconhecimento ou falta de condies tcnicas para esta recusa de
prestao de assistncia.
As instituies devero propiciar ao mdico e demais membros da equipe de sade condies dignas para
o exerccio da profisso, o que envolve, entre outros fatores, recursos para sua proteo contra infeco
com base nos conhecimentos cientficos disponveis a respeito. A garantia das condies de atendimento
de responsabilidade do diretor tcnico da instituio.
O fato de qualquer unidade de sade prestar assistncia a portadores de HIV/AIDS no deve impedir, no
entanto, que os responsveis pelo planejamento de sade destinem recursos para centros mdicos
especializados voltados para estes pacientes. Existem trabalhos demonstrando que a sobrevida de
pacientes com infeco pelo HIV/AIDS tratados em servios especializados maior. Sendo a AIDS um
campo de conhecimento novo na medicina, com evoluo muito rpida nos campos de diagnstico,
tratamento e profilaxia, somente o atendimento prestado por profissionais afeitos a esta rea ter maior
probabilidade de oferecer ao paciente o que h de mais atualizado e eficaz at dado momento.

6.
6. As empresas podem realizar exames anti-HIV admissionais?
Para responder essa questo, cabe frisar que as empresas so obrigadas, por determinao do Ministrio
da Sade, a realizar exames admissionais, demissionais e peridicos em seus empregados (artigo 168,
incisos I, ll, III da C.L.T.), e a suportar os nus dos mesmos.
Esses exames de sade so genricos, podendo o mdico solicitar procedimentos especficos
considerados necessrios para apurar a aptido fsica e mental do examinando a determinadas funes
(artigo 168, pargrafo 11 da C.L.T.).
interessante informar que o prprio Ministrio da Sade pode exigir exames na demisso, por conta de
determinadas situaes relacionadas a fatos jurdicos, como por exemplo, doena obtida pelo servio
prestado (pargrafo primeiro do artigo 168 da C.L.T.).
Ademais, prescreve o artigo 169 da C.L.T. que apurando-se em empregados doenas adquiridas na
constncia do trabalho, haver a obrigatoriedade de comunicao ao Ministrio.
Com tudo isso, conclui-se que as empresas podem exigir o exame anti-HIV pr-admissional. Por outro lado,
o futuro candidato tem direito a se opor realizao desse exame, que somente pode ser feito com o
consentimento do mesmo. Claro que a recusa poder trazer prejuzo para o candidato. Mas, nesse
momento, o que interessa para as relaes trabalhistas o interesse social, seja pela empresa, seja pelo
govemo, restando justificadamente prejudicado o interesse individual.
Todavia, vale ressaltar que outras interpretaes existem sobre este fato. O CRM/SP, em seu parecer
14188 sobre AIDS e tica Mdica aprovado pelo CFM, no captulo V (AIDS e Medicina do Trabalho),
especifica que: " evidente que o empregador livre para contratar quem desejar. No entanto, excetuadas
as situaes j mencionadas," (relao direta da atividade a ser desempenhada e as formas de
transmisso conhecidas), "a exigncia do teste sorolgico nos exames pr-admissionais descabida e
discriminatria, no devendo o mdico, neste caso, contribuir para que esta conduta prevalea." Para tal
baseia-se nos artigos 12 a 12 e 47 do CEM. Porm, importante frisar que nem sempre o poder judicirio
considera este parecer juridicamente embasado.
Em algumas hipteses, o bem maior se sobrepe ao bem individual, no ocorrendo a hiptese de
discriminao ou invaso de privacidade e intimidade, direitos constitucionais do cidado.

7.
7. Os planos de sade privados podem negar atendimento a pacientes com infeco pelo HIV/AIDS?
Para essa questo importante fixar alguns pontos. Primeiramente, deve-se ampliar o termo "plano de
sade privados" para englobar ,seguradoras, cooperativas, planos de sade e entidades". Ainda, por
associado deve-se entender "segurado, cooperado, beneficirlo" e outros nomes que acabam tendo o
mesmo significado, ou seja, indicam o nome do consumidor na relao jurdica. Por fim, como a relao
jurdica entre essas empresas e seus associados decorre de contrato de adeso, independentemente de
advir de aplice, manual, contrato ou estatuto, ser usado a partir de agora o termo "contrato".
Quase todas essas empresas contm em seus contratos a restrio ao atendimento de pacientes com as
conseqncias da contaminao pelo HIV e da AIDS. Nessas clusulas constam excluses a atendimento
de "doenas infecto-contagiosas", de "doenas contagiosas" ou expressamente de AIDS. Com fundamento
nessas clasulas que as Empresas negam o atendimento a estes pacientes.
Os contratos de adeso possuem a caracterstica de imposio das clusulas padronizadas pelas
empresas, sem qualquer possibilidade de interpretao, questionamento ou modificao, por parte do
associado na assinatura dos mesmos. Justamente por isso facultado ao associado discutir, em juzo, a
clusula que entender prejudicial ao objetivo e inteno da relao jurdica.
No caso especfico desta restrio, tem se argumentado sobre sua ilegalidade por vrios motivos. Primeiro
porque discriminatria e assim fere a Constituio Federal. Tambm porque a AIDS favorece o
aparecimento de doenas normalmente cobertas pelo contrato. Ainda, como argumento contrrio ao
posicionamento das empresas, tem-se que a sade direito de todo cidado e dever incondicional do
Estado.
obrigao estatal juridicamente denominada como servio essencial, ou seja, aquele servio que o
Estado no pode deixar de atender. Independente da deficincia do servio pblico, o Estado com fulcro na
Constituio Federal pode, e assim fez, delegar esse dever iniciativa privada.
A partir dessa delegao, as empresas passaram a atuar na rea da sade, ou seja, passaram a ter direito
a obter lucros na explorao desse servio essencial, com a contra-prestao da mesma assistncia
mdica que o Estado. Desta forma, no podem negar ou restringir atendimento, onerando o Estado, se sua
atividade capitalista visa suprir a deficincia estatal.

8.

8. Que medidas podem ser tomadas para evitar abusos das empresas de sade privadas?
Existem dois caminhos a se percorrer: um em casos individuais e emergncias, outro a nvel coletivo e
visando solucionar essa tormentosa questo.
Enquanto no houver uma Lei que determine a obrigatoriedade das empresas que atuam nessa rea de
atender os seus associados com HIV/AIDS, a luta pelo atendimento e pela garantia de vida ser individual.
Cada associado, ao obter a recusa de seu atendimento dever buscar rapidamente a prestao
jurisdicional.
O associado, atravs de uma Medda Cautelar lnominada, pode pleitear uma liminar para que seja
garantido seu tratamento s custas da empresa com a qual mantm relao jurdica. A demanda principal
ser julgada aps o prazo legal, quando sero discutidos o Contrato de Adeso e a clusula restritiva.
O Judicirio Paulista tem dado 95% das liminares, ou seja, garante-se o atendimento do necessitado, tendo
em vista a vida humana como bem maior. Quando da deciso de mrito, o referido percentual cai para
80%, por conta do entendimento pessoal do Magistrado e de sua interpretao do contrato em questo.
Em havendo sentena desfavorvel, deve-se pedir o efeito suspensivo da deciso no recurso de Apelao
para manter a garantia do atendimento.
Todas essas questes acabam sendo dirigidas ao Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, que tem
estado dividido quanto ao entendimento. Vrias decises entenderam que a restrio legal e tem dado
ganho de causa s empresas. Outras decises entendem que o Consumidor tem direitos e que a clusula
ilegal.
Alguns feitos aguardam deciso do Judicirio em Braslla, tanto pelo Superior Tribunal de Justia, nos
aspectos que envolvem discusses do Cdigo do Consumidor, do Cdigo Civil ou da Lei de Introduo ao
Cdigo Civil e outras normas federais, como pelo Suprerno Tribunal Federal, em questes que abordam a
violao de normas constitucionais.
Os referidos Tribunais ainda no se manifestaram nesses casos de recusa, seja em clusulas genricas de
restrio a doenas infecto-contagiosas, ou somente contagiosas (contratos mais antigos), seja em
clusulas expressas de restrio AIDS.
Observa-se que o Poder Legislativo vem apresentando vrios projetos-de-lei respeito. Mas, os referidos
projetos alm de serem insatisfatrios ao Consumidor, no tm andamento rpido, como deveriam ter
diante da complexidade do tema e de suas atuais repercusses sociais.
Por outro lado, a Sociedade, representada por seus cidados, deve-se unir por um objetivo coletivo
amparada constitucionalmente. A Constituio Federal prev, atravs de Emenda Popular, a criao de
uma Lei. A vontade popular deve prevalecer, e assim, havendo um nmero significativo de assinaturas,
uma Lei poder ser aprovada, determinando a cobertura das necessidades mdicas e hospitalares dos
associados das Empresas, no s com relao AIDS, como com relao doena crnica, doena
preexistente, doena congnita, etc.
.(Na bibliografia so citadas as sentenas e decises judiciais aqui referidas)
8.

9.
9. Como deve ser a notificao dos casos de HIV/AIDS? Isto influi na privacidade dos doentes?
A notificao dos casos confirmados de AIDS obrigatria no Brasil, assim como em muitos pases do
mundo inteiro. A partir desta notificao podem ser conhecidos os nmeros de casos de AIDS, as formas
de transmisso, as doenas oportunsticas mais prevalentes e outros dados importantes para a descrio
da pandemia nos diversos pases do mundo. Dessa forma pode-se efetuar adequadamente o planejamento
e a alocao de recursos para preveno e tratamento.
As aes de vigilncia epidemiolgica no Brasil so regulamentadas pela lei 6.259 de 30 de outubro de
1975 e pelo Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976. Todas as informaes obtidas atravs das
investigaes de portadores de doenas de notificao compulsria tm carter sigiloso. As autoridades
envolvidas podem responder por crime de quebra de sigilo profissional em caso de vazamento de qualquer
informao. A Portaria n 542, de 22 de dezembro de 1986, do Ministrio da Sade incluiu a AIDS e a Sfilis
Congnita no elenco das doenas de notificao compulsria em nvel nacional (o elenco foi inicialmente
estabelecido em portaria ministerial n 608/Bsb, de 28 de outubro de 1979). interessante notar que
qualquer cidado pode notificar um caso de doena de notificao compulsria. No entanto, no caso do
mdico, esta notificao obrigatria e a omisso crime, tipificado no artigo 269 do Cdigo Penal. A
notificao compulsria prevista no Cdigo de tica como uma das situaes de quebra do sigilo
profissional, na forma de "dever legal".
No Brasil, cada caso de AIDS identificado notificado autoridade sanitria da regio, que responsvel
pela investigao do caso (confirmao do diagnstico, caracterizao demogrfica, identificao de forma
de exposio). O resultado desta investigao transcrito em uma ficha de investigao epidemiolgica,
que enviada Secretaria de Sade de cada Estado e posteriormente ao Ministrio da Sade.
Em alguns pases, por exemplo na Frana, no se consegue identificar o paciente a partir das notificaes.
No Brasil, de forma contrria, tanto a notificao quanto a ficha de investigao contm dados de
identificao de cada paciente, como nome, endereo, data de nascimento, etc. As fichas e notificaes
so manipuladas por funcionrios estaduais e federais da rea de sade, no necessariamente mdicos,
mas que assumem um compromisso com o sigilo profissional mdico. Os dados para publicao ou
divulgao para meios de comunicao, quaisquer que sejam eles, no contm qualquer referncia que
permita a identificao do paciente.

10.
10. Como so preservados os direitos de pacientes HIV+ que participam de protocolos de
pesquisas?
Antes de analisar como so preservados os direitos de pacientes HIV+, cabe analisar, de forma sumria,
quais so eles.
As investigaes na rea biomdica envolvendo seres humanos devem observar os preceitos contidos na
Declarao de Helsinki e as subsequentes adaptaes que ocorreram (Japo 1975, Itlia 1983 e Hong
Kong 1989).
a pesquisa biomdica deve ser conduzida por pessoas cientificamente qualificadas sob
superviso de pessoal mdico clinicamente competente.
. devem ser observados princpios cientficos universalmente aceitos, baseados ern
pesquisas realizadas com animais e em laboratrios e atravs do conhecimento atualizado
da literatura.
. os riscos inerentes devem ser comparados aos benefcios, objetivando os interesses
individuais, cientficos e da sociedade.
. a integridade e a privacidade dos pacientes devem ser respeitadas.
os voluntrios antes de assinarem o consentimento informado devem ser esclarecidos
quanto aos resultados prvios conhecidos, ramos que compe o trabalho, desenvolvimentos
e efeitos colaterais.
se o paciente legalmente incompetente, a assinatura do consentimento deve ser obtida
de seus pais, guardio ou representante legal.
a recusa do paciente em participar ou o desejo de interromper o estudo, direitos estes
indiscutveis, no devem abalar a relao mdico-paciente, nem seu seguimento mdico.
Portanto, de competncia dos pesquisadores e dos patrocinadores do estudo encaminhar todos os
protocolos de pesquisa s Comisses de tica e Cientfica das instituies, que devero analis-los,
sugerir, emitir parecer e acompanhar o desenvolvimento.
Em estudos multicntricos, envolvendo muitos pacientes, conveniente a participao de cientistas de
vrios centros compondo uma comisso independente de Segurana, que acompanhar os trabalhos, com
acesso aos dados e poder de ingerncia e at de interrupo do ensaio.
Em ltima anlise, a ao de pesquisadores e os direitos dos pacientes estaro atrelados legislao
federal do pas onde estiver se desenvolvendo a pesquisa.

11.
11. O mdico pode omitir o diagnstico de AIDS em atestado de bito?
No. Em primeiro lugar por se tratar de doena de notificao compulsria. O CEM, em seu artigo 46, diz
ser vetado ao mdico deixar de colaborar com as autoridades sanitrias. Portanto, atestado de bito
preenchido corretamente no configura ato de violao de segredo profissional. Alm disto, a omisso do
diagnstico pode caracterizar falsidade material de atestado ou certido, constituindo infrao penal punvel
com deteno de 03 meses a 02 anos (Cdigo Penal, art. 301).

12.
12. H indicao de abortamento legal em gravidez de soropositivas?
No. A legislao brasileira s permite a interrupo da gestao nos casos de estupro ou de risco iminente
de vida da me. Possibilidade de doena do feto no considerada como justificativa legal para o
abortamento.

13.
13. Quais os direitos e deveres do trabalhador HIV-positivo? E do Empregador?
O Judicirio fixou jurisprudncia no sentido da ilegalidade da demisso de trabalhador portador de
HIV/AIDS. Assim, hoje perante a C.L.T. e as jurisprudncias que se firmaram, o trabalhador com essa
contaminao possui todos os direitos de um trabalhador comum, sem exceo. Essas decises foram
pautadas na Constituio Federal que veta discriminao entre os cidados, seja por raa, credo, cor,
idade, doena, etc.
Cabe ressalvar uma nica diferenciao em relao ao F.G.T.S., que atravs da Lei 7670/88 em seu artigo
primeiro inciso II, possibilita o levantamento do mesmo para cobertura do tratamento da doena. Existe,
ainda, a Circular de CEF/DEFUS/DIARP 5/91 que regulamenta tal matria.
importante frisar que caso o trabalhador tenha direito a assistncia mdica tipo autogesto, a empresa
no pode recusar o atendimento de sua patologia.

14.
14. Quais so os direitos previdencirios do paciente HIV+?

O paciente infectado pelo HIV, segurado da Previdncia Social (INSS), faz juz aos seguintes benefcios
prevldencirios apenas quando apresenta condies definidoras de doena (AIDS): Aposentadoria por
Invalidez; Auxlio Doena; Auxlio Recluso. Tais benefcios so vlidos para toda incapacitao temporria
ou definitiva, e no apenas para os pacientes com AIDS. Alm destes, a aposentadoria por tempo de
servio e o salrio maternidade (para as mulheres) tambm so direitos mantidos para os pacientes com
esta infeco.
Com a crescente prevalncia da AIDS em populao de baixa renda, no segurada da Previdncia Social,
sem condies para o trabalho formal e com ncleo familiar desestruturado, existe a possibilidade de
requerer o benefcio de 1 (um) salrio mnimo vigente mensal, com base no artigo 203 inciso V da
Constituio Federal e na Lei 8.742 de 07/12/93 -Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS). Este benefcio
fornecido para pessoas com algum tipo de deficincia fsica e/ou mental que no tenham condies de
auto-sustento. Podendo, portanto, aplicar-se a uma parcela especfica dos pacientes com AIDS.
15.
15. Seguros de vida e pacientes com AIDS: como receber o prmio?
O prmio pelo seguro deve ser pleiteado atravs do sistema administrativo e burocrtico da empresa. A
praxe das Seguradoras evitar o pagamento de qualquer seguro. Assim, quando negado o pedido
administrativo do prmio, o beneficirio deve ficar atento ao prazo prescricional de um ano para pleite-lo
judicialmente.
O importante ter em mos o relatrio do mdico, pois a recusa sempre ser feita sob alegao de
conhecimento prvio da doena. fato notrio que podem decorrer vrios anos desde a contaminao pelo
HIV at o aparecimento de sintomas da doena. Esta ser a grande questo nas demandas.
Teoricamente, nessas aes judiciais fundamental para o segurado a prova de que na assinatura da
aplice o mesmo no tinha conhecimento de sua doena. E, Seguradora caber a prova contrria. Pelo
Cdigo do Consumidor pode-se pleitear a inverso do nus da prova, ou seja, a prova fica a cargo
exclusivo da Seguradora.
Cabe frisar que a jurisprudncia de nossos Tribunais pacfica no sentido de que, em havendo
conhecimento prvio da patologia por parte do Segurado e sendo esta ocultada da Seguradora quando da
adeso, o premio no ser pago. Este entendimento no restritivo a casos de AIDS, rnas de qualquer
doena.

16.

16. O indivduo pode perder a guarda dos filhos por ser HIV+?
Prirneiro cabe esclarecer que nessas causas sempre ser apreciado pelo Magistrado o interesse do(a)
filho(a) menor de idade.
Dificilmente um(a) portador(a) do HIV perder a guarda do filho por causa deste fato isolado. Porm vrias
situaes podem ocorrer. Deve-se observar que caso o(a) companheiro(a)/cnjuge pea a separao
consensual ou judicial poder perder a guarda da(s) criana(s). Mas, ressalve-se que neste caso perder a
guarda no por causa da doena, mas sim pelo fato da separao efetuada, como sempre ocorre.
Normalmente nos casos de separao a me fica corn a guarda do filho, a no ser que se comprove que
ela tenha uma vida desregrada ou imoral, ou ainda que no tenha condies financeiras de educar a
criana, ou at mesmo quando ela pedir dispensa da guarda. Assim, estando a mulher com a guarda da
criana e descobrindo-se que a mesma portadora do HIV, a parte contrria (pai, avs, etc.) poderia tentar
provar que ela possui uma vida cuja conduta no seja ilibada. Neste caso, a mulher poderia perder a
guarda. Mais uma vez chama-se a ateno de que, no caso exposto, a me da criana no perderia a
guarda por ser portadora do HIV, mas essencialmente por ter vida imoral, que eventualmente possa
prejudicar seu filho. O mesmo ocorrer se a situao for inversa, isto , se o pai estando com a guarda da
criana for portador do HIV e tiver uma vida desregrada.
A idade do(s) filho(s) outro fator que poder influenciar na deciso do Magistrado, pois eventualmente
a(s) criana(s) poderia(m) optar entre o pai ou a me, independente deles serem portadores do HIV.
A pessoa portadora do HIV somente perder a guarda da(s) criana(s) se ficar comprovado que em funo
da doena no tenha condies (financeira, de sade ou at mesmo psicolgica) para continuar cuidando
do(s) prprio(s) filho(s).

17.
17. Pode-se anular um casamento em que um dos cnjuges omita ser HIV+?

O artigo 218 do Cdigo Civil dispe que: " tambm anulvel o casamento, se houve por parte de um dos
nubentes, ao consentir, erro essencial quanto pessoa do outro."
E continua no artigo 219: "Considera-se erro essencial sobre a pessoa do outro cnjuge: lll) a ignorncia,
anterior ao casamento, de defeito fsico irremedivel ou de molstia grave e transmissvel, por contgio ou
herana, capaz de pr em risco a sade do outro cnjuge ou de sua descendncia."
Assim, percebe-se claramente que se o cnjuge infectado anteriormente ao casamento omitiu tal dado, o
outro cnjuge pode requerer a anulao judicial do casamento dentro do prazo legal estabelecido (dois
anos a contar da data em que teve conhecimento do fato), com grandes perspectivas de obter xito na
demanda judicial.
Nesse sentido, encontra-se a seguinte passagem escrita pelo professor Washington de Barros Monteiro: "A
existncia de enfermidade nessas condies, quando preexiste ao casamento, constitui igualmente erro
essencial, desde que ignorada do outro cnjuge.( ... ) Melhor que outras explicaes, os casos concretos
colhidos na jurisprudncia elucidam completamente o assunto. Assim, decretou-se a anulao: a) no caso
de tuberculose; b) no de lepra; c) no de sfilis e epilepsia; d) no de blenorragia, devido as suas graves
complicaes;

e) nos casos de AIDS." O cnjuge inocente poderia ainda pleitear danos materiais e morais.

Esta seo foi elaborada na tentativa de auxiliar,
Esta seo foi elaborada na tentativa de auxiliar, com algumas informaes prticas, todos aqueles que
buscam orientao relativa AIDS. Ern funo do espao limitado, no foi possvel listarmos todos os
servios disponveis. Gostaramos, no entanto, de deixar claro que h vrios servios de excelncia,
mdicos ou de apoio, pblicos ou privados, que infelizmente no puderam ser aqui includos. Esperamos
que as secretarias estaduais de sade possam auxiliar oportunamente na indicao de tais servios, ora
preteridos.

ORGANIZAES NO GOVERNAMENTAIS
Grupos de Apoio

Amazonas
CAPA - Comisso de Apoio ao Paciente de AIDS 2 - Manaus
Rua 3 I, casa 813 - Quadra D I o - Cojunto Manoa 2
CEP 69093-700
Fone: (O92) 232-3599
AMA VIDA - Universidade do Arnazonas
Estrada do Contorno, sln
CEP: 69077-000
BAHIA
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - BA
Rua Manoel Dias Moraes, 25 - Jardim Apipema - Salvador
CEP: 40155-260 - Fones: (O7l) 245-1741 - (O7l) 235-1727

CEAR
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - CE
Av. Imperador, 1.333 - Centro - Fortaleza
CEP: 60015-052 - Fone: (O85) 253-4159
DISTRITO FEDERAL
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - DF
CLN 308 - BI. B - SALA 101 - Braslia
CEP: 70747-500
Fone: (O6l) 274-7629
ESPRlTO SANTO
PELA VIDDA - Grupo pela Valorizaco, lntegrao e Dignidade do Doente de AIDS.
Rua Graciniano Neves, 73 sala 201 - Centro - Vitria
CEP: 29015-330
Fone: (O27) 223-1041
GOIS
PELA VIDDA - Grupo pela Valorizao, lntegrao e Dignidade do Doente de AIDS - GO
Rua 19 n2 35 - Ed. Dom Abel - Trreo - Centro - Goinia
CEP: 74036-901
Fone: (O62) 225-8639
MARANHO
GEA T - Grupo de Educaco e Apoio Teraputico
Rua da Virao, 331 - Altos Centro - So Lus - MA
CEP: 65020-120 - Fone: (O98) 222-0055
MATO GROSSO
CIEDA - Centro de Interveno Educativa em AIDS
Rua Voluntrios da Ptria, I I 8 - Centro - Cuiab -- Cx. Postal 831
CEP: 78005-370
Fone: (O65) 624-9402
MATO GROSSO DO SUL
GASS - Grupo de Apoio e Solidariedade Sulmatogrossense de Ao e Preveno da AIDS
Rua Flvio de Matos, 599 - Monte Lbano
Cx. Postal 191 - Campo Grande/MS
CEP: 79002-970
Fone: (O67) 384-6717
MINAS GERAIS
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - MG
Rua Tamoios, 671 - Cjto 14 - Belo Horizonte
CEP: 30120-050
Fone: (O3l) 271-2126
PAR
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - PAR
Rua Augusto Correa, s/n - Prdio do Vadio - Belm
CEP: 66075-900
Fone: (O9l) 249-2088
PARABA
Ncleo de Estudos Preveno e Informao da SIDAIAIDS
Rua Beatriz Leal, 102 - Catol - Campina Grande
CEP: 58105-120
PARAN
PELA VIDA _ Grupo Pela ValorizaO, lntegrao e Dignidade do Doente de AIDS - PR Fundos - gua
Verde - Curitiba
Rua Carneiro Lobo, 35 - 16
CEP: 80240-240 - Fone: (O4l) 321-86
PERNAMBUCO
ASAS - Associao de Ao Solidria
Rua Murici, 43 - Casa Artiarela - Recife
CEP: 52071-070 - Fone: (O8l) 268-5557
RIO DE JANEIRO
ABIA - Associaco Brasileira lnterdisciplinar de AIDS
Rua Sete de Setembro, 48 - 122 a,,dar - Centro - RJ
CEP: 20050-000
Fone: (02l) 224-1654
PELA VIDDA - Grupo Pela Valorizaco, lntegrao e Dignidade do Doente de AIDS
Av. Rio Branco, 52 - 142 andar - Centro - RJ
CEP: 20090-002
Fone-. (O2l) 518-3993
GAPA - Grupo de ApoiO e Preveno da AIDS - RJ
Rua Conde de Bonfim, 377 sala 104 - Rio de Janeiro
CEP: 20520-051
Fone: (O2l) 571-4141

RIO GRANDE DO NORTE
CEBRAIOS - Centro Brasileiro de Informao e Orientao da Sade Social
Rua Ezequias Pegado, 1026 - A - Bairro Tirol - Natal
CEP: 59014-570 - Fone: (O84) 221-4711
RIO GRANDE DO SUL
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - RS
Rua Luiz Afonso, 234 - Cidade Baixa - Porto Alegre
CEP: 90050-3 I O -Fone: (O5l) 221-6363
SANTA CATARINA
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - SC
Rua Felipe Schimidt, 882 - Florianpolis
CEP: 88010-001
Fone: (O48) 223-0548

SERGIPE
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - SE
Rua Esprito Santo, 85 - Aracaj - SE
CEP: 49075-240
Fone: (O79) 224-1414

SO PAULO
CAPITAL
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - SP
Rua Baro de Tatu, 376 - Santa Ceclia-SP
CEP: O l 226-030
Fone: (O I I) 66-0755
GIV - Grupo de Incentivo Vida
Rua Capito Cavalcanti, 145 - Vila Mariana - SP
CEP: 04017-000 -Fone: (o I I) 572-1206
Pela Vidda - Grupo pela Valorizaco, lntegrao e Dignidade do Doente de AIDS e-sp
Rua General Jardirn, 556 - Vila Buarque
CEP: 01223-010 -Fone: (OI I) 258-7729
INTERIOR
CENTRO CORSINI - Centro de Controle e Investigao imunolgica - Campinas
Rua Domingos Cazotti, 176 - Campinas - SP
CEP: 13080-000
Fone: (Ol92) 42-7599
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - Santos
Rua sanluel Bacarat, 59 - Santos
CEP: 11055-040
Fone: (Ol32) 232-8339
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - S. J. Campos
Av. Marechal Castelo Branco, 125 - So Jos dos Campos - SP
CEP: 12220-000
Fone: (Ol23) 4)-7697
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno da AIDS - Taubat
Rua Professor Moreira, 561 - Taubat - SP
CEP: 12030-070
Fone: (Ol22) 32-3111
DIET - Grupo de Preveno Apoio e Solidariedade em AIDS - Guarulhos
Rua Coronel Portilho, 13 - Guarulhos - SP
CEP: 07012-090
Fone: (O I I) 961-1598
GEPASO - Grupo de Educao e Preveno da AIDS - Sorocaba
Rua Dr. Nogueira Martins, 383 - Centro - Sorocaba
CEP: 18031-570
Fone: (Ol52) 33-3010
Casas de Apoio
SO PAULO
CAPITAL
ALIVI - ALIANA PELA VIDA
Av. Ultramarino n2 78 - Lauzane Paulista - SP
CEP: 02441-011
Fone: (Ol I) 950-0467
ALV- Associao Liberdade e Vida
Av. Mendon e Vasconcelos, 690 - So Mateus - SP
CEP: 08330-000
Fone: 962-0705
Casa de Apoio LAR BETNIA
Rua Dr. Pedro Emesto, 35 A Vila Continental - SP
CEP: 02616-070
Fone: (OI I) 850-8410
Casa Vida - (Crianas)
Rua Serra de Jair, I.433 - Belm - SP
CEP: 03175-001
Fone: (O l I) 264-5454
Instituto Santo Antnio
Rua Antonio Amaro, 71 - So Paulo - SP
CEP: 02319-090
Fone: (OI I) 952-7746
INFORMAES
Secretaria de Sade do ACRE
Rua Antonio da Rocha Viana, s/n - Vila lvonete
Fone: (O68) 224-0760
Rio Branco
Secretaria de Sade de ALAGOAS
Av. Duque de Caxias, 978 - Jaragu
Fone: (O82) 221-6151
Macei
Secretaria de Sade do AMAP
Av Procpio Teixeira, 90 - Centro Cvico
Fone: (O96) 212-6100
Macap
Secretaria de Sade do AMAZONAS
Estrada do Contomo / esquina com rua 48
Fone: (O92) 237-7221
Manaus
Secretaria de Sade da BAHIA
CAB 4 Avenida Plataforma, 4 / 32 andar
Fone: (O7l) 371-5715
Salvador
Secretaria de Sade do CEAR
Av. Almirante Barroso, 600
Fone: (O85) 221-1666
Fortaleza
Secretaria de Sade do DISTRITO FEDERAL
Ed. Pioneiras Sociais, 92 andar
Fone: (O6l) 224-2129
Braslia
Secretaria de Sade do ESPRlTO SANTO
Av. Marechal M. de Morais, 2025 - Bento Ferreira
Fone: (O27) 227-4111
Vitria
Secretaria de Sade de GOIS
Centro Adm. Rua 82, 179 - 92 andar
Fone: (O62) 226-3124
Goinia
Secretaria de Sade do MATO GROSSO DO SUL
Parque dos Poderes - Bloco 07
Fone: (O67) 283-5665
Campo Grande
Secretaria de Sade do MATO GROSSO
Centro Poltico Adm. BI. 5
Fone: (O65) 313-2155
Cuiab
Secretaria de Sade do MARANHO
Rua Rio Branco, 251
Fone: (O98) 232-3520
So Lus
Secretaria de Sade de MINAS GERAIS
Av. Tupinamb, 351 - 132 andar - Centro
Fone: (O3l) 273-3766
Belo Horizonte
Secretaria de Sade do PAR
Rua Presidente Pemambuco, 489
Fone: (O9l) 223-1257
Belm
Secretaria de Sade da PARABA
Av. Dom Pedro ll, I.826
Fone: (O83) 241-1718
Joo Pessoa
Secretaria de Sade do PARAN
Rua Engenheiro Rebouas, 1707
Fone: (O4l) 322-3434
Curitiba
Secretaria da Sade de PERNAMBUCO
Praa Osvaldo Cruz, s/n - Boa Vista
Fone: (O8l) 412-6122
Recife
Secretaria de Sade do PIAU
Av. Pedro Freitas, s/n
Fone: (O86) 216-8141
Teresina
Secretaria de Sade do RIO DE JANEIRO
Rua Mxico, 128 - Sala 258
Fone: (O2l) 240-2275
Rio de Janeiro
Secretaria de Sade do RIO GRANDE DO SUL
Av. Borges de Medeiros, I.501
Fone: (O5l) 227-5919
Porto Alegre
Secretaria de Sade do RIO GRANDE DO NORTE
Avenida Deodoro, 730 INAMPS 82 andar
Fone: (O84) 222-1321
Secretaria de Sade de RONDNIA
Av. Padre Angelo Cerre, sln
Fone: (O69) 223-3372
Porto Velho
Secretaria de Sade de RORAIMA
Av Cap. Ene Garcez, I.636 - 22 andar
Fone: (O95) 224-9050
Boa Vista
Secretaria da Sade de SANTA CATARINA
Rua Esteves Junior, 22 - Centro
Fone: (O48) 24-5500
Florianpolis
Secretaria de Sade de SO PAULO
Av. Enas de Carvalho Aguiar, 188
Fone: (O11) 3061-5833
So Paulo
Secretaria de Sade de SERGIPE
Praa General Valado, 32
Fone: (O79) 211-3282
Aracaj
Secretaria de Sade do TOCANTINS
Praa dos Giraes, s/n
Fone: (O63) 215-1164
Palmas
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SO PAULO - CAPITAL
CASA DA AIDS
Fundao E. J. Zerbini
Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias/HCFMUSP.
Rua Frei Caneca, 577
Consolao - So Paulo - SP
Fones: (OI I) 258-7116 / 258-9637
CENTRO DE REFERNCIA E TREINAMENTO
Rua Antonio Carlos, 122
Cerqueira Csar - SO Paulo - SP
Fone: (011) 284-4206
INSTITUTO DE INFECTOLOGIA "EMLIO RIBAS'
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Fone: (011) 3061-5633
HOSPITAL SO PAULO as e Parasitrias / UNIFESP
Clnica de Doenas InfecciOs
Rua Napoleo de Barros, 715
Fone-. (011) 572-6033
HOSPITAL HELIPOLIS
Rua Cnego Xavier, 276
Fone: (011) 274-7600
HOSPITAL BRIGADEIRO
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.651
Fone-. (011) 284-9111
HOSPITAL SANTA MARCELINA
Rua Santa Marceiina, 177
Fone: (011) 944-1234
RIO DE JANEIRO
" GA FRE G UINLE "
HOSPITAL UNIVERSITAR
UNIRIO - (Enfermaria de AIDS)
Rua Mariz e Barros, 775
Rio de Janeiro
Fone-. (O2l) 568-9760
HOSPITAL UNIVERSITRIO CLEMENTINO FRAGA
UFRJ - (Depto. de Doenas Infecciosas e Parasitrias)
Av. Brigadeiro Trompowsky, s/n
Ilha do Fundo
Fone: (O2l) 280-2010
HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO
UERJ - (Depto. de Doenas Infecciosas e Parasitrias)
Av. 28 de Setembro, 87
Rio de Janeiro
Fone: (O2l) 587-6323
HOSPITAL EVANDRO CHAGAS
FIOCRUZ
Av. Brasil, 4.365
Rio de Janeiro
Fone: (O2l) 590-9988
HOSPITAL UNIVERSITRIO ANTONIO PEDRO
UFF - (Depto. de Doenas Infecciosas e Parasitrias)
R. Marqus do Paran, 303
Niteri
Fone: (O2l) 620-2828
MINAS GERAIS
HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG (Depto. de Doenas Infecciosas e Parasitrias)
Av. Alfredo Bolena, I 10
Belo Horizonte
Fone: (O3l) 239-7 I 00
HOSPITAL UNIVERSITAR
(Depto. de Doenas Infecciosas e Parasitrias)
Rua Catulo Brevlglieri sln
Juiz de Fora
Fone: (O32) 215-2144

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