de etiologa desconocida. Los programas de deteccin escolar constituyen junto con el despistaje neonatal de la displasia del desarrollo de la cadera los dos sistemas ms estructurados de prevencin en ortope- dia. Para afrontar el tratamiento de una esco- liosis hay que conocer el curso natural de la deformidad antes y despus de la madurez esqueltica: es esencial tener en cuenta una serie de factores clnicos (sexo, edad, gra- do de madurez sexual, velocidad de creci- miento, desequilibrio de tronco) y radiolgi- cos (localizacin, valor angular, rotacin, tests radiolgicos complejos) que nos orien- tarn sobre qu deformidades presentan riesgo de evolucin (empeoramiento de ms de 5 Cobb en dos mediciones espaciadas 6 meses). De modo orientativo podemos establecer que las escoliosis inferiores a 20 slo sern observadas, las comprendidas entre los 21-40 son subsidiarias de trata- miento con reduccin enyesada y uso de corss (Milwaukee, Boston, etc.) y las supe- riores a 40 deben ser intervenidas. El tratamiento conservador de la esco- liosis idioptica pretende frenar la evolucin de las curvas, reducir la gibosidad y, en los casos graves, diferir la ciruga hasta edades ms avanzadas. En cualquier caso el obje- tivo debe ser conseguir que la deformidad no supere los 40 al final del crecimiento seo ya que por encima de ese valor las cur- vas sufren un deterioro permanente duran- te la vida adulta. Las escoliosis congnitas y neuro- musculares responden mal al tratamiento conservador por lo que en la mayora de 1 Escoliosis La escoliosis es una deformidad tridimensional del raquis, que presenta una curvatura en el plano frontal, una rotacin vertebral en el plano transversal y, a veces, una desviacin en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis est definida radiolgicamente como una desviacin lateral de la columna vertebral con un ngulo de Cobb de 10 o ms, con rotacin. La escoliosis idioptica (EI) supone el 80-90% del total de las escoliosis y aparece sobre una columna vertebral previamente normal. El examen fsico es esencial para establecer un diagnstico precoz. La radiologa precisa el tipo de curva. El tratamiento consiste en la observacin para las curvas inferiores a 20, el uso de corss entre 21 y 40 y la ciruga para escoliosis mayores de 40. La escoliosis congnita es secundaria a defectos de formacin o de segmentacin y produce curvas cortas muy evolutivas de tratamiento preferentemente quirrgico. Las enfermedades neurolgicas asocian escoliosis con frecuencias; son curvas de amplio radio muy evolutivas. Numerosos sndromes peditricos incluyen la deformidad vertebral en su semiologa. La valoracin y el tratamiento en estos casos debe ser individualizado. Escoliosis; Idioptica; Congnita; Neuromuscular; Corss; Ciruga. SCOLIOSIS Scoliosis is a three-dimensional deformity of the spine, which has a curvature in the frontal plane vertebral rotation in the transverse plane, and sometimes, a deviation in the sagittal plane (kyphosis and lordosis). Scoliosis is defined radiologically as a lateral deviation of the spine with a Cobb angle of 10 or more, with rotation. Idiopathic scoliosis (IS) accounts for 80-90% of total scoliosis and appears on a previously normal spine. The physical examination is essential for early diagnosis. Radiology specifies the type of curve. Treatment consists of observation to the curves below 20 degrees, corset use between 21 and 40 and surgery for scoliosis over 40 degrees. Congenital scoliosis is secondary to defective formation or segmentation and produces very short evolutionary curves preferably surgical treatment. Neurological disease associated with scoliosis frequencies, they are very large radius curves of evolution. Many syndromes include pediatric spinal deformity in semiology. The assessment and treatment in such cases must be individualized. Scoliosis; Idiopathic; Congenital; Neuromuscular; Corsets. Surgery. J.A. Conejero Casares Mdico rehabilitador. Responsable de la Unidad de Rehabilitacin Infantil del Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Profesor Asociado de Rehabilitacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla Resumen Palabras clave Abstract Key words Pediatr Integral 2010; XIV(7): los casos es necesaria la artrodesis verte- bral. ACTITUD ESCOLITICA En la mayora de los casos es secunda- ria a dismetra de miembros inferiores, y ms raramente a procesos infecciosos (discitis), tumorales (osteoma osteoide), mecnicos (hernia discal, espasmo muscular) e incluso neurolgicos en fase inicial (ataxia de Frie- dreich, distona). Para establecer el diagns- tico es esencial una anamnesis adecuada para descartar los procesos antes citados. La diferencia bsica se establece mediante la exploracin fsica; en la actitud escoliotica la desviacin es de amplio radio (incluye muchas vrtebras) y si hay gibosidad desa- parece en sedestacin y decbito prono. La actitud escolitica no precisa trata- miento pero s es importante objetivar la cau- sa que la origina. ESCOLIOSIS IDIOPTICA La escoliosis idioptica (EI) supone el 80-90% del total de las escoliosis y apare- ce sobre una columna vertebral previamente normal. La prevalencia es del 1,5-4,1% de la poblacin, ms frecuente en mujeres (1,6:1 en curvas entre 10 y 20, 6.4.1 en curvas mayores de 20) y menos frecuente segn aumenta el valor angular (VA) (0,5% para curvas de 20, 0,1% para curvas de 40%). Etiopatogenia A pesar de los numerosos estudios experimentales, anatmicos, biomecnicos, de laboratorio, y del anlisis de las estruc- turas raqudeas y extra-raqudeas no se ha logrado identificar una etiologa clara. Incluso grandes expertos en la patologa vertebral como Nachemson han ironizado sobre este asunto afirmando que las nias con escoliosis padecen gran nmero de enfermedades a pesar del aparente buen estado de salud que presentan. Factores genticos Es conocido que la EI tiene una cierta incidencia familiar. Se han referido cifras de incidencia del 73% en gemelos monoci- gticos, 36% en dicigticos y del 7% en her- manos. Por tanto se tratara de una enfer- medad hereditaria con base gentica, liga- da al sexo (para otros autosmico domi- nante), con penetrancia incompleta y expre- sividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podra haber varias posibles causas o factores que actuaran alterando el frgil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento. Sin embargo, el 85% de las EI aparecen de modo espordico sin la constatacin de antecedentes familiares. Tampoco se ha logrado identificar con los estudios del geno- ma humano un locus especfico. En cual- quier caso, y desde el punto de vista prc- tico se aconseja la exploracin fsica a los parientes de 1 er grado en el caso de la detec- cin de EI en un miembro de la familia. Factores anatmicos vertebrales Se han implicado como elementos cau- sales alteraciones en el crecimiento verte- bral, incidencia de cargas asimtricas sobre la columna, desplazamiento del ncleo pul- poso, osteoporosis, anomalas del colge- no, discrepancia de altura entre el muro ante- rior y posterior del cuerpo vertebral e inclu- so la existencia e una desproporcin vrte- bra-medular con una mdula espinal corta. No obstante, muchos cambios que se apre- cian en las estructuras vertebrales parecen ser ms efecto que causa. Alteraciones neuromusculares La teora ms esgrimida en este mbi- to es la de la alteracin propioceptiva de ori- gen central que originara un desequilibrio y una respuesta correctora que desencade- nara la deformidad. Es cierto que la esco- liosis es muy frecuente en diferentes enfer- medades neurolgicas que analizaremos ms adelante, pero tambin lo es el hecho de que en la EI el examen neurolgico sue- le ser normal. Otros hallazgos son la dife- rente distribucin de las fibras tipo I y II a ambos lados de la deformidad. Factores extravertebrales Se han descrito diferentes anomalas generales en pacientes con EI. Las dos teo- ras ms extendidas son la que refiere alte- raciones plaquetarias y la que menciona el papel de la melatonina. Se han observado alteraciones en la morfologa y fisiologa de las plaquetas as como niveles altos de calmodulina plaque- taria en EI con valor angular (VA) superior a 20. Parece que podra existir una relacin entre la actividad de esta protena con fun- cin calcio-moduladora y la asimetra en el crecimiento vertebral. El papel que juega la melatonina en la etiopatogenia de la EI est en discusin. Se apreci la presencia de escoliosis grave en pollos y ratones pinealectomizados, pero no ocurri tal cosa en monos y en humanos (reseccin de la glndula pineal por cncer). Anamnesis y exploracin fsica Anamnesis En cualquier tipo de escoliosis son esen- ciales los siguientes aspectos: 1) antece- dentes de deformidad vertebral o patologa relacionada en la familia; 2) desarrollo psi- comotor; 3) descubrimiento de la deformi- dad (cundo? quin? por qu?); 4) pre- sencia de dolor (la EI no suele ser dolorosa; la aparicin de dolor nos orientar hacia una etiologa secundaria); 5) bsqueda de sn- tomas neurolgicos; 6) la fecha de la menar- quia; 6) progresin o empeoramiento de la curva, y 7) grado de preocupacin perso- nal y familiar. Una vez establecido el diagnstico e ini- ciado el tratamiento se deben usar algn tipo de escala de valoracin general como el SF-36 o especfico para escoliosis como el CAVIDRA o el SRS-22. Exploracin fsica El examen fsico de un nio con esco- liosis incluye: 1) peso y talla; 2) grado de maduracin sexual segn la cotacin de Tanner; 3) anlisis visual de la marcha (nor- mal, de puntillas y de talones); 4) estudio de 2 Es una desviacin lateral de la colum- na vertebral en el plano frontal sin rotacin. No constituye por tanto una verdadera deformidad sino ms bien una alteracin postural. La EI no tiene hasta el momento una explicacin etiopatognica slida. Se con- sidera que no es el resultado de una cau- sa comn sino ms bien de origen multi- factorial. La escoliosis es una deformidad tridi- mensional del raquis, en la que se asocia una curvatura o flexin lateral (en el pla- no frontal) con una rotacin vertebral en el plano transversal y, a veces, con desvia- ciones en el plano sagital (cifosis y lordo- sis). La escoliosis est definida radiolgi- camente como una curvatura de la colum- na vertebral con un ngulo de Cobb de 10 o ms, con rotacin. la columna en el plano frontal: asimetra tor- cica, asimetras en la espalda (posicin de los hombros, las escpulas, tringulo del talle y pelvis), eje entre la apfisis espinosa de C7 y el pliegue interglteo medido con plomada, test de Adams (para la deteccin y medida de la gibosidad) con plomada y gonimetro o mejor con escolimetro (Fig. 1), en bipedestacin, sedestacin y dec- bito prono; 5) estudio de la columna en el plano sagital: flechas (distancia desde la par- te ms profunda de las lordosis cervical y lumbar hasta una lnea vertical marcada por una plomada; los valores normales son de 20-60 mm, tanto para la flecha cervical y lumbar); 6) examen de la movilidad verte- bral global y regional: distancia mentn- esternn, test de Schber dorsal y lum- bar, ritmo lumbo-sacro (transformacin de la lordosis lumbar en cifosis al realizar la fle- xin anterior) y distancia dedo-suelo; 7) valo- racin de la longitud de los miembros infe- riores; 8) exploracin ortopdica comple- mentaria (hiperlaxitud, deformidades en los miembros, pie cavo); 9) examen neurol- gico bsico (motor, reflejos, sensibilidad y coordinacin), y 10) exploracin general con especial atencin a la presencia de man- chas (neurofibromatosis) y elasticidad de la piel (sndrome de Ehlers-Danlos). Pruebas complementarias Tcnicas de anlisis ptico superficial El mtodo topogrfico de Moir (pan- talla de mltiples fibras de seda que se adap- ta a la columna) ofrece diferentes imgenes en el paciente normal y el escolitico. Se trata de un mtodo demod que fue usado como sistema de cribado hace ms de 3 dcadas. En la actualidad puede ser til el uso de la fotografa digital para evaluar las asimetras torcicas y la gibosidad. Otros mtodos usados en investigacin son el procedimiento de ORTEN que nos permite reproducir el volumen del tronco mediante el uso de un ordenador, la foto- grametra que usa puntos anatmicos de referencia para reproducir la forma de la deformidad y el sistema ISIS (Integrated Sha- pe Investigation System) que une la video- fotogrametra y la digitalizacin de las im- genes de Moir. Radiologa simple Es, sin duda, el mtodo de imagen cla- ve para establecer el diagnstico de la esco- liosis, facilitar el diagnstico diferencial, valo- rar el pronstico o riesgo de progresin y decidir el tipo de tratamiento. Debe solici- tarse una telerradiografa posteroanterior (para reducir la irradiacin mamaria) y late- ral de pie con los pies paralelos y una ante- pulsin de los hombros de aproximadamente 30. Los parmetros a medir son: 1. Lateralidad de la curva (izquierda/dere- cha): marcada por el lado de la conve- xidad. 2. Localizacin: cervical, crvico-torci- ca, torcica, toracolumbar, lumbar y lumbosacra. 3. Vrtebras lmite (superior e inferior): son las ms inclinadas en el extremo craneal y caudal de la deformidad. 4. Vrtebra vrtice: se encuentra en el pex de la curva, es la ms horizontal y la ms rotada. 5. Valor angular: establece la gravedad de la escoliosis: hay dos mtodos para su clculo, el de Ferguson y el de Cobb. El segundo es el que se usa de forma generalizada y se obtiene trazando lne- as perpendiculares a los platillos supe- rior e inferior de las vrtebras lmite for- mando de este modo un ngulo. 6. Rotacin vertebral: diferencia la ver- dadera escoliosis de la actitud escoli- tica, permite identificar la curva prima- ria y la secundaria y nos ayuda para anti- cipar la evolucin. Existen mtodos cua- litativos (Nash y Moe, Cobb) y cuantita- tivos (torsimetro de Perdriolle: regla transparente que valora en grados el desplazamiento del pedculo de la con- vexidad hacia la concavidad de la cur- va) (Fig. 2). 7. Diferencia del ngulo costo-vertebral o ngulo de Mehta: mide la verticali- zacin costal a ambos lados de la colum- na, un ngulo mayor de 20 es un sig- no de mal pronstico para escoliosis infantiles (Fig. 3). 8. Relacin de la costilla y la vrtebra vrtice (Mehta): si la costilla no se super- pone a la vrtebra (Fase I) se conside- ra un dato de buen pronstico en esco- liosis infantiles, si existe superposicin (Fase II) hay un mayor riesgo de empe- oramiento de la deformidad. 9. Test de Risser: es la osificacin de la apfisis ilaca de progresin centrpeta. Se punta 0: no se aprecia; 1: osifica- cin del 25%; 2: 50%; 3: 50-75%; 4: 75-100%; y 5: osificacin completa. Cuanto menor sea el Risser mayor es el riesgo de progresin. 10. Amplitud de la curva (nmero de vr- tebras incluidas en la escoliosis): las de amplio radio son caractersticas de la actitud escolitica y de las neuromus- culares en las que predomina la hipo- tona axial: atrofia muscular espinal, dis- trofia muscular de Duchenne, poliomielitis y parlisis cerebral; las de extensin media suelen ser las EI y las de radio corto las congnitas y las neurofibro- matosis fundamentalmente. 11. Factor de progresin de Lonstein: se calcula dividiendo la cifra obtenida de 3 FIGURA 1. Test de Adams utilizando el escolimetro FIGURA 2. Medicin de la rotacin de la vrtebra vrtice mediante el torsimetro de Maguelone FIGURA 3. Diferencia del ngulo costo-vertebral de Mehta multiplicar el VA por el Risser por la edad; el riesgo de progresin se establece consultando una tabla de referencia. 12. Presencia de anomalas vertebrales: la concavidad de la cara posterior del cuerpo vertebral (scaloping) es carac- terstica de la neurofibromatosis, la dis- minucin de la altura del cuerpo verte- bral o platiespondilia es tpica de algu- nas osteocondrodisplasias (displasia espndilo-epifisaria, mucopolisacarido- sis). 13. Estudio de la flexibilidad de la curva: mediante proyecciones en inflexin izquierda y derecha (bending) o pro- yeccin en decbito, de particular inte- rs para la valoracin prequirrgica. 14. Valoracin de la proyeccin lateral, en la que se mide la cifosis, la lordosis y la base sacra y se descarta la pre- sencia de espondilolistesis asociada. Resonancia magntica La RM est indicada en escoliosis de aparicin antes de los 10 aos, escoliosis torcica izquierda (menos del 2% del glo- bal), escoliosis rpidamente evolutiva, esco- liosis dolorosa y presencia de signos suge- rentes de alteracin neurolgica. Los hallaz- gos ms comunes son la malformacin de Arnold-Chiari y la siringomielia (el 4% de las EI presentan siringomielia, el 20-70% de los pacientes con siringomielia tienen escolio- sis). Tomografa axial computarizada La TAC en 3 D permite valorar con pre- cisin la forma vertebral, las alteraciones de la charnela occipito-cervical y es de gran uti- lidad para la valoracin minuciosa de la esco- liosis congnita. Gammagrafa sea Su indicacin es la escoliosis dolorosa con radiologa negativa. Permite el diag- nstico de tumores seos de forma precoz (sobre todo el osteoma osteoide) y de pro- cesos infecciosos como la discitis y epon- dilodiscitis. Clasificacin de la escoliosis idioptica Edad La EI se clasifica segn el momento de aparicin en infantil (aparece antes de los 3 aos), juvenil (4-10 aos) y del adoles- cente (ms de 10 aos), segn las reco- mendaciones, an vigentes de la SRS (Sco- liosis Research Society). Esta clasificacin es esencial para anticipar el curso evolutivo y para decidir el tratamiento ms adecua- do. Dickson diferencia la escoliosis de ini- cio precoz (comienza antes de los 5 aos, con gran riesgo de progresin y de ocasio- nar patologa cardiorrespiratoria) de la esco- liosis de inicio tardo (aparece a partir de los 6 aos, con menos riesgo cardiorres- piratorio). Localizacin de la curva Ponseti y Friedman, en 1950, clasifican la EI segn la localizacin de la vrtebra vr- tice en torcica alta, torcica simple, tora- columbar, torcica doble, toracolumbar, torcica primaria y lumbar secundaria, tor- cica y lumbar doble, torcica y toracolum- bar y curvas mltiples. King y Moe, en 1983, diferencian 5 tipos de escoliosis torcica orientada a decidir la instrumentacin quirrgica. Lenke, en 1997, nos ofrece una clasifi- cacin ms detallada que se basa en la fle- xibilidad de la curva, la deformidad torcica en el plano sagital y la deformidad lumbar en el plano frontal. Valor angular Leves: menores de 20; moderadas: entre 20 y 40; y graves: mayores de 40. Historia natural de la escoliosis idioptica El conocimiento de la evolucin de la EI es fundamental para justificar el tratamien- to rehabilitador y el tratamiento quirrgico. La repercusin a largo plazo la podemos analizar en diferentes aspectos. Progresin de la deformidad La EI infantil presenta segn Scott y Mor- gan 2 tipos: 1) la EI progresiva (tipo I): muy evolutiva y que puede alcanzar un VA supe- rior a los 100 al final del crecimiento, y 2) la EI resolutiva (tipo II) que suele aparecer durante el 1 er ao de vida y que se resuel- ve de forma espontnea en el 90% de los casos. Es el nico modelo de EI que puede corregirse por completo. Para diferenciar ambos tipos es recomendable la realizacin del ngulo de Mehta (valores mayores de 20 indican riesgo de empeoramiento). La EI juvenil presenta un gran riesgo de progresin. Se estima que una EI juvenil de 30 puede llegar a 75 sin tratamiento (Fig. 4). Lgicamente las posibilidades de dete- rioro de la curva son mayores cuanto ms precoz es la aparicin de la escoliosis. La EI del adolescente tiene un potencial evolutivo menor, sobre todo si aparece des- pus de la menarquia o tras el estirn pube- ral. En cualquier caso son curvas que pue- den superar los 50 sin tratamiento. La escoliosis empeora, por tanto, duran- te todo el perodo de crecimiento del nio, pero hoy sabemos que tambin puede 4 FIGURA 4. Evolucin sin tratamiento de una EI juvenil hacerlo en la vida adulta si alcanz un VA superior a los 30 al final de la madurez sea. Las curvas mayores de 50 aumentan una media de 1 por ao en el adulto. Se pro- ducen cambios degenerativos en la conca- vidad de la curva, osteoporosis en la con- vexidad y laterolistesis (translatory shift) en las curvas lumbares y toracolumbares. Repercusin esttica Las modificaciones de la morfologa del tronco en la EI no son desdeables y pue- den originar alteraciones psicolgicas secun- darias. Se producen modificaciones en las lneas del talle, aumento de la prominencia costal, incremento de la descompensacin entre la cintura escapular y la pelviana, aumento de la cifosis y disminucin de la talla. Dolor La relacin entre EI y dolor en el adul- to es un asunto debatido. En escoliosis menores de 30 no hay una mayor incidencia, ni frecuencia, ni severidad de dolor verte- bral que en la poblacin general. En curvas lumbares y toracolumbares mayores de 60 parece existir una mayor incidencia de dolor crnico. Se describe un dolor precoz loca- lizado en la convexidad de la curva y rela- cionado con la elongacin y la fatiga de la musculatura y un dolor tardo que se loca- liza en la concavidad, secundario a la pre- sencia de alteraciones degenerativas y pato- loga discal. Afectacin pulmonar Se produce una patologa restrictiva pul- monar en curvas torcicas mayores de 50%, con reduccin de la capacidad vital y dis- nea. Se han descrito alteraciones obstruc- tivas asociadas y en ltima instancia puede desarrollarse insuficiencia respiratoria en EI de 60-80 y cor pulmonale o fallo ventricu- lar derecho en curvas mayores de 100. Disminucin de la calidad de vida Los pacientes con EI tienen una per- cepcin ms negativa de su salud que la poblacin general y acuden con mayor fre- cuencia al mdico. La disminucin de la cali- dad de vida se relaciona con las alteracio- nes psicolgicas, la prdida de autoestima, el deterioro de la imagen corporal, el dolor y la dificultad para las actividades fsicas con limitacin funcional subjetiva. Reduccin de la esperanza de vida Los mejores estudios sobre la historia natural de la EI se han publicado en Suecia, donde la poblacin es escasa, con poca movilidad y con un excelente sistema de recogida de datos. Nilsone y Lundgren, en 1968, siguieron a 117 pacientes con EI durante 50 aos. Advierten una tasa de mor- talidad 2,2 veces mayor, con una edad media de la muerte a los 46 6 aos. Nachem- son, en 1969 present un estudio de 130 escoliosis de diferente etiologa que no reci- bieron tratamiento. La mortalidad fue el doble de la poblacin general, con un marcado aumento de muerte y discapacidad a par- tir de los 40 aos. La muerte se produce por causas cardiopulmonares en ms del 80%. En el momento actual estos datos son difcilmente extrapolables por la casi total ausencia de EI no tratadas y por la mejor asistencia mdica, sobre todo de la pato- loga cardiopulmonar. Programas de deteccin escolar La deteccin de la escoliosis en el ado- lescente y el screening de la displasia del desarrollo de la cadera constituyen los dos grandes sistemas de diagnstico precoz en ortopedia infantil. Si sabemos que una EI empeorar en el adulto si su VA supera los 30 es obvio que cualquier mtodo diag- nstico y teraputico que evite que la defor- midad alcance esa magnitud ser de gran utilidad. Los argumentos a favor y en con- tra del screening escolar en EI se recogen en la tabla I. Factores relacionados con la progresin de la escoliosis idioptica En la fase de crecimiento vertebral, la progresin de una escoliosis se define como un aumento de al menos 5 en el VA en dos exmenes consecutivos (habitualmente espa- ciados 6 meses). En el adulto el deterioro es ms lento y puede pasar desapercibido (se aconsejan revisiones radiolgicas cada 5 aos). El mecanismo implicado en la evo- lucin de la EI en el adulto se desconoce. Duriez lo justifica por el deterioro de los medios de contencin de las vrtebras: el pinzamiento discal, la relajacin ligamen- taria, la elongacin stmica y la artropata degenerativa de las articulares posteriores seran los elementos esenciales. Es esencial conocer con precisin qu curvas van a empeorar y cuales no para decidir el plan teraputico. Con este fin hay que tener en consideracin una serie de fac- tores clnicos y teraputicos que se expo- nen en la tabla II. Tratamiento Antes de elegir el tratamiento de la EI el mdico debe considerar la edad del pacien- te, el tipo de curva (VA, localizacin y test 5 A favor En contra 1. Reduce la necesidad de ciruga 1. Exceso de falsos positivos 2. Disminuye la gravedad de las curvas 2. Uso de medios diagnsticos no indicados operadas 3. Realizacin de tratamientos innecesarios 3. Mejora los resultados del tratamiento 4. No hay beneficio con el tratamiento conservador conservador 4. Facilita el conocimiento de la historia natural de la EI TABLA I. Argumentos a favor y en contra de los programas de deteccin precoz en EI Nio Nio Adulto Adulto Factores clnicos Factores radiolgicos Factores clnicos Factores radiolgicos Edad Valor angular Edad Valor angular Menarquia Localizacin Sexo Localizacin Rotacin Embarazo Rotacin DACV de Mehta Menopausia Laterolistesis Fase I/II de Mehta ngulo ilio-lumbar Test de Risser Relacin de la lnea Factor de progresin bicresta con el de Lonstein platillo inferior de L5 Osteoporosis TABLA II. Factores clnicos y radiolgicos que influyen en el pronstico de la EI de Risser), el riesgo de progresin y el VA esperado al final del crecimiento. Debe expli- car al paciente y a la familia las razones mdi- cas que justifican el tratamiento (a menudo mal tolerado), los posibles efectos secun- darios y plantearles que el objetivo tera- putico es detener la evolucin de la defor- midad y no corregirla. Podemos afirmar que las EI menores de 20 sern observadas, las comprendi- das entre 21 y 40 sern tratadas con cor- ss y las superiores a 40 tendrn una indi- cacin quirrgica. A continuacin desarro- llamos las diferentes opciones en el trata- miento de la EI. Observacin La revisin peridica (cada 3 6 meses) del paciente mediante la exploracin fsica y la radiologa est indicada en EI en fase de crecimiento vertebral, en curvas meno- res de 20 o en mayores de ese VA si el ries- go de progresin es bajo. En contra de lo que puede pensarse la vigilancia de la EI no es abstencin teraputica sino una actitud activa y reflexiva despus de analizar cada caso en particular. Deporte Existe la creencia muy extendida y poco documentada de que la escoliosis supone un obstculo para la prctica de determina- dos deportes, as como la conviccin de que la natacin est muy recomendada en estos pacientes. Sin embargo no hay ninguna prue- ba de que ningn deporte (tampoco la nata- cin) altere la historia natural de la EI. Las recomendaciones para la prctica de deporte en nios con escoliosis son las siguientes: 1) EI menor de 30: ninguna res- triccin; 2) EI mayor de 30: estimular las actividades deportivas con el cors pues- to (salvo en deportes de contacto para no lastimar a los compaeros; en deportistas de lite o competitivos ampliar el perodo sin cors para mantener su nivel de entre- namiento; 3) EI intervenida (fusin vertebral): evitar deportes de contacto y la gimnasia deportiva, y 4) escoliosis congnita: evitar los deportes de contacto y la gimnasia depor- tiva. Cinesiterapia La realizacin de un programa de cine- siterapia (ejercicio teraputico) en la EI per- sigue los siguientes objetivos: 1) desarro- llar una conciencia postural en el nio y ensearle a mantener una alineacin pos- tural correcta; 2) mantener una respiracin y movilidad torcica apropiadas; 3) con- servar la fuerza muscular, en especial los rectos abdominales inferiores, los glteos y la musculatura paravertebral; 4) conse- guir un buen grado de movilidad y flexibili- dad del raquis; 5) retornar a los niveles de actividad funcional anteriores al uso del cor- s, ensendole a moverse, caminar, correr y desarrollar sus actividades mientras uti- liza el cors, y 6) favorecer el efecto de las fuerzas de correccin pasiva del cors, consiguiendo, asimismo, una correccin activa dentro del mismo. La cinesiterapia en la EI puede seguir un planteamiento eclctico o seguir un pro- grama definido (Tabla III). No est claro que una tcnica cinesite- rpica sea superior a otra, as como no hay ninguna prueba consistente de que modifi- que favorablemente la historia natural de la EI. Corss El uso de corss en la EI constituye el tratamiento fundamental en curvas entre 21 y 40 y con riesgo de progresin. Los obje- tivos de la utilizacin de los corss son: 1) detener la evolucin de la deformidad (se considera que esto se ha logrado si el incre- mento del VA de la curva tras la retirada del cors al final del tratamiento es inferior a 5); 2) reducir la gibosidad; 3) facilitar la aparicin de curvas secundarias, y 4) diferir la ciruga hasta el momento adecuado en EI graves (mayores de 40). En la actualidad la efica- cia de los corss est demostrada en nume- rosas publicaciones de alto rigor cientfico. Las consideraciones previas a la indi- cacin del cors son, bsicamente, la edad del nio, la localizacin y el VA de la curva. Se pueden usar a tiempo completo (23 h al da), tardes y noches (16 h al da) o slo noc- turno. La retirada se realiza de forma pro- gresiva (durante 6-12 meses) cuando se haya detenido el crecimiento vertebral (test de Risser 5) y se haya documentado la esta- bilidad de la curva. Los corss se clasifican por su exten- sin; los que abarcan a toda la columna son los CTLSO (ortesis crvico-toraco-lumbar- sacra), los TLSO (ortesis toraco-lumbo-sacra) y los LSO (ortesis lumbo-sacras) (Tabla IV). Aunque hay muchos modelos disponibles los ms utilizados son los que se refieren a continuacin. Correaje de Kallabis Consiste en un arns de cuero con fija- cin en el hombro y la cadera ipsilaterales y un apoyo en la regin dorsal contralateral (Fig. 5). Permite la sedestacin, la bipedes- tacin y la marcha y, en general, es bien tolerado. Se utiliza en la EI infantil hasta los 18-24 meses. Cors de Milwaukee Es el cors ms estudiado en el trata- miento de la EI. Es una CTLSO que cons- ta de una cesta plvica en termoplstico, dos vstagos metlicos posteriores y uno anterior, paralelos entre s que unen la ces- ta al anillo cervical. Est indicado en EI por encima de los 2 aos, hasta los 10 aos y en cualquier escoliosis con vrtebra vrtice por encima de la 6 dorsal. 6 Tcnica Fundamento Klapp Fortalecimiento muscular en posicin cuadrpeda Niederhffer Fortalecimiento de la musculatura transversa de la concavidad de la curva Burger Wagner Combinacin de ejercicios activos simtricos y asimtricos Schroth Respiracin angular rotatoria Mzires Elongacin del raquis Mehta Side-shift therapy: autocorreccin mediante desplazamiento lateral del tronco Souchard Reeducacin postural global Sohier Correccin de segmento intervertebral Pastrana Mtodo eclctico: reeducacin postural, fisioterapia respiratoria, mantenimiento de la correccin Dobosiewicz Autocorreccin tridimensional de la deformidad SEAS Scientific Exercises Approach to Scoliosis: movimiento activo de autocorreccin sin ayuda exterior TABLA III. Principales tcnicas de cinesiterapia utilizadas en el tratamiento de la EI Cors de Boston Se trata de un cors TLSO prefabrica- do de proliproplileno con tapizado interior de polietileno que se ajusta a la localizacin de la curva y que permite modificar el gra- do de lordosis. Indicado en EI del adoles- cente, lumbares y toracolumbares. Cors lions o de Stagnara Es una ortesis tipo TLSO formada por 2 barras metlicas anterior y posterior que unen la cesta plvica, los apoyos axilares y las placas dorsal y lumbar. Se confec- ciona sobre un molde de yeso obtenido con traccin cervical. Se utiliza en EI del ado- lescente lumbares y toracolumbares con VA mayor de 30. Cors de Mlaga Es un cors TLSO confeccionado en termoplstico y de tipo body-jackett o de contacto total con placas adaptadas a la curva. Se usa en EI del adolescente lum- bares y toracolumbares. Reduccin de la escoliosis mediante la realizacin de yesos correctores El uso de la correccin enyesada en EI pretende corregir la deformidad vertebral (entre el 30-44% del VA previo), mejorar los desequilibrios tronco-plvicos, modelar la gibosidad, favorecer el crecimiento verte- bral en el lado cncavo, facilitar la aparicin de curvas secundarias y diferir la ciruga. Se realiza al principio del tratamiento ortopdi- co y se mantiene durante 2-4 meses; al reti- rarlo se prescribe el cors apropiado a la edad, VA y localizacin de la curva. El cors de yeso se confecciona usan- do la mesa de Cotrel aplicando traccin axial o elongacin, derotacin y flexin lateral (yeso EDF). Otros modelos son el yeso de Donaldson que se realiza en suspensin y que consta de una pieza superior que inclu- ye occipucio, mentn, cuello y parte alta del trax y de una pieza inferior adaptada a la pelvis unidas por tornillos distractores y el yeso EDF-Risser que incluye una prolonga- cin cervical tipo Minerva. Complicaciones de los corss Los efectos secundarios de los corss ms frecuentes son la intolerancia a su uso, el rechazo psicolgico, las rozaduras y las lceras por presin y las ms infrecuentes son las neuropatas compresivas (meralgia parestsica por afectacin del nervio fmo- ro-cutneo, parlisis braquial) y la com- presin vascular del duodeno (excepcional) y que cursa como un abdomen agudo. Ciruga La ciruga de la escoliosis ha evolucio- nado de modo extraordinario en los ltimos 20 aos. Desde la instrumentacin poste- rior con tallos de Harrington se ha pasado a las modernas tcnicas de instrumentacin segmentaria que permiten una mejor correc- cin del VA y de la rotacin vertebral. Las indicaciones de la ciruga en la EI son: 1) VA superior a 50 al final del creci- miento; 2) VA superior a 40 con 1-2 aos de crecimiento residual; 3) fallo del trata- miento conservador, y 4) aspectos estti- cos con repercusin psicolgica (gibosidad importante, desequilibrio tronco-plvico). 7 Cors Descripcin Rgimen de uso Indicacin Kallabis TLSHO flexible Diurno y nocturno Escoliosis infantil en menores de 2 aos Milwaukee CTLSO Diurno y nocturno Escoliosis con VV superior a T6 Nocturno Stagnara TLSO Diurno y nocturno Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Nocturno Escoliosis toracolumbar Mlaga TLSO Diurno y nocturno Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Nocturno Escoliosis toracolumbar Chneau TLSO Diurno y nocturno Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Nocturno Escoliosis toracolumbar Boston TLSO Diurno y nocturno Escoliosis toracolumbar Nocturno Escoliosis lumbar Wilmington TLSO Diurno y nocturno Escoliosis lumbar Nocturno Michel LSO Diurno y nocturno Escoliosis toracolumbar Nocturno Escoliosis lumbar Spine Cor TLSO flexible Diurno y nocturno EI del adolescente entre 15 y 40 y Risser menor o igual a 2 Charleston TLSO Nocturno EI con curva nica y VV entre L5 y L3 Providence TLSO Nocturno EI con curva nica y VV T8-T9 Abreviaturas: CTLSO (ortesis crvico-toraco-lumbo-sacra); TLSO (ortesis toraco-lumbo-sacra); TLSHO (ortesis toraco-lumbo-sacra y de cadera); LSO (ortesis lumbo-sacra); VV (vrtebra vrtice). TABLA IV. Tipos de corss utilizados en el tratamiento de la escoliosis FIGURA 5. Correaje de Kallabis indicado en escoliosis de cualquier etiologa por debajo de los 2 aos ESCOLIOSIS CONGNITA Etiopatogenia En el momento actual las causas de la EC siguen siendo desconocidas. Las alte- raciones en el desarrollo vertebral intrauteri- no ocurren en la 6 semana del embarazo y pueden alterarse simultneamente otros rganos en perodo de formacin lo que expli- ca la coincidencia de la EC con otras mal- formaciones genitourinarias, cardacas, etc. Clnica La EC puede aparecer de modo aisla- do o en el contexto de un sndrome poli- marformativo. La exploracin pone de mani- fiesto una gibosidad angular en cualquier segmento de la columna. La giba no es reductible ni en sedestacin ni en prono y puede producir una alteracin marcada en la forma del tronco. El examen fsico debe buscar otras anomalas esquelticas (sn- drome de Klippel-Feil, deformidad de Spren- gel, hipoplasia de huesos largos, sindacti- lia, etc.) y extraesquelticas (angiomas, zonas pilosas, atresia de ano, atresia de esfago y anomalas genitourinarias entre las ms frecuentes). Pruebas complementarias Radiologa La radiologa simple establece el diag- nstico. Las alteraciones ms frecuentes son las barras unilaterales, seguidas por las hemivrtebras que pueden ser libres, semi- segmentadas o fusionadas. Las curvas ori- ginadas son de radio corto y, dependiendo de donde se localice la malformacin, pue- den aparecer escoliosis secundarias. Resonancia nuclear Es fundamental para la evaluacin pre- quirrgica, la valoracin minuciosa de la alte- racin hallada en la radiologa y para des- cartar anomalas cerebrales o medulares asociadas. TAC En su versin 3D ofrece imgenes pre- cisas de la malformacin as como la rela- cin con las vrtebras adyacentes (Fig. 6). Es de gran utilidad para decidir la tcnica quirrgica. Ecografa abdominal Es muy til en el despistaje de anoma- las viscerales asociadas, sobre todo diges- tivas, renales y genitourinarias. Pronstico McMaster y Ohtsuda refieren que el 75% de las EC son evolutivas y en el 84% de los pacientes no tratados se superaron los 40. James apunta que el 50% de las EC evolu- cionan hacia curvas graves. Los factores de carcter pronstico en EC son: 1) el tipo de defecto congnito: las barras unilaterales progresan entre 2 y 9 por ao; las hemivrtebras entre 1 y 2,5 por ao, las vrtebras en mariposa y las hemi- vrtebras alternantes son poco evolutivas; 2) la localizacin: las alteraciones cervicales y torcicas altas son menos evolutivas, las toracolumbares las ms agresivas; 3) el VA y la extensin de la curva: un VA elevado es per se un dato muy negativo; las EC de radio corto tienen peor pronstico, y 4) la edad del paciente: un diagnstico precoz implica la existencia de una EC severa. Tratamiento En primer lugar es muy importante trans- mitir a la familia el curso evolutivo previsto en base a los resultados del estudio de la malformacin vertebral. Las 3 opciones tera- puticas son la observacin, el tratamien- to con corss y la ciruga. Observacin Se recomienda para curvas menores de 20 debidas a trastornos con bajo potencial evolutivo (vrtebra en mariposa, hemivrte- bras alternantes). Las revisiones se reali- zarn cada 3 meses los primeros 5 aos de vida y en la fase prepuberal y se espaciarn cada 6 meses entre estos 2 perodos. Corss En los 2 primeros aos se usa funda- mentalmente el correaje de Kallabis, amn de consejos posturales y de ejercicios pasi- vos de estiramiento. Entre los 2 y 10 aos se usar el cors de Milwaukee y a partir de los 10 aos se elegir la ortesis adecuada a la localizacin de la curva. Ciruga Es el tratamiento de eleccin para las EC graves o que no responden al tratamiento ortsico. La tcnica quirrgica depender de la edad del nio y de las caractersticas morfolgicas de la EC (VA, localizacin y tipo de malformacin). Las opciones tera- puticas son la hemiepifisiodesis anterior y posterior, la fusin anterior y/o posterior y la escisin de la hemivrtebra. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR La aparicin de la escoliosis en las enfer- medades neuromusculares va a depender, en lneas generales, de la edad de inicio de la enfermedad, de la hipotona del tronco, la presencia de espasticidad asimtrica, el control de la sedestacin y de la capacidad de marcha. Mullender y cols. han publicado en 2008 una interesante y bien documentada gua de prctica clnica que pone al da y clarifi- ca el tratamiento de la escoliosis neuro- muscular. 8 FIGURA 6. Imagen tridimensional de TAC de una hemivrtebra lumbar La escoliosis congnita (EC) es una desviacin lateral de la columna secun- daria a la presencia de anomalas verte- brales congnitas tales como defectos uni- laterales de formacin (hemivrtebra o vr- tebra cuneiforme), defectos de soldadura (vrtebra en mariposa, espina bfida) y defectos de segmentacin (bloque ver- tebral, sinstosis unilaterales o barras se- as, sinstosis costales). La escoliosis es una complicacin fre- cuente en gran parte de las enfermedades neurolgicas de la infancia. La SRS cla- sifica la escoliosis neuromuscular en 2 gru- pos: 1) secundaria a lesin de neurona motora superior (parlisis cerebral, sirin- gomielia, malformacin de Arnold-Chiari, malformacin de Dandy-Walker, tumores, ataxia de Friedrich, etc.), de neurona moto- ra inferior (atrofia muscular espinal, polio- mielitis, artrogriposis mltiple congnita, polineuropatas) o de ambas (mielome- ningocele, lesin medular traumtica), y 2) secundaria a patologa muscular (distrofia muscular de Duchenne, distrofia miot- nica de Steinert congnita y miopatas con- gnitas). Parlisis cerebral El trmino parlisis cerebral (PC) des- cribe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan limitacin en la actividad y que son atribui- dos a alteraciones no progresivas que ocu- rren en el cerebro fetal o infantil. Las altera- ciones motoras de la parlisis cerebral se acompaan a menudo de epilepsia, ano- malas sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicacin y del comportamiento. La PC es la 1 causa de discapacidad en la infancia y la rehabilitacin mdica juega un papel muy importante en el tratamiento de estos nios. La escoliosis aparece en el 15-60% de los nios con PC y en el 22% de los casos se produce una deformidad grave y dolo- rosa en el adulto. Los factores implicados en su desarrollo son la afectacin motora (ms frecuente y grave en tetraplejia esps- tica y espstico-distnica), la situacin fun- cional (mayor prevalencia en nios no deam- buladores que no controlan el tronco), la alteracin motora axial (hipotona o espas- ticidad asimtrica), la alteracin motora peri- frica (espasticidad en aductores), la obli- cuidad plvica y, por supuesto, la edad de inicio de la deformidad vertebral. La escoliosis en la PC suele ser lumbar o toracolumbar de amplio radio, con cier- to grado de flexibilidad inicial y asociada a oblicuidad plvica. La escoliosis aumenta la discapacidad del nio con PC al dificultar la sedestacin y el uso funcional de las manos, incremen- tar las dificultades para el manejo general (aseo, vestido, alimentacin), favorecer la aparicin de lceras por presin, empeorar notablemente el aspecto esttico y, en lti- ma instancia producir dolor. El tratamiento depende de la situacin clnica del nio. En pacientes que no tienen sedestacin estable se aconseja el uso de un cors blando (cors de Boston soft o cor- s tipo body-jackett en Seaflex o termo- plstico ligero) a tiempo completo asocia- do a una silla de ruedas de control postu- ral, basculante, con respaldo y asiento rgi- dos, controles laterales de tronco y cinchas de sujecin. En pacientes con sedesta- cin estable o reambulantes se pueden usar los mismos corss que en la EI. La ciruga se reserva, en lneas generales, para curvas mayores de 50 en nios con PC espsti- ca no deambulatorios con buen nivel cog- nitivo y con buenas expectativas funciona- les y para curvas mayores de 40 con capa- cidad de marcha independiente. Mielomeningocele La escoliosis asociada al mielomenin- gocele constituye, sin duda, la forma ms grave de deformidad vertebral ya que com- bina la presencia de una malformacin ver- tebral (congnita) con lesin medular e hidro- cefalia (paraltica). La incidencia de escolio- sis en la mielodisplasia oscila entre el 36 y el 100% y afecta al 78% de los adultos. Los factores responsables de la aparicin y de la severidad de la deformidad vertebral son el nivel neurolgico (100% por encima de T12, 80% en L3 y 40% en S1), la mdula anclada, la presencia de espasticidad, la oblicuidad plvica y la capacidad de mar- cha. La escoliosis de la espina bfida paral- tica suele ser de amplio radio (toraco-lum- bo-sacra) y asociarse a oblicuidad de la pel- vis. La repercusin clnica es notable ya que produce dificultades para la sedestacin, favorece la aparicin de lceras por presin y limita la capacidad funcional del paciente. El tratamiento es complejo. El uso de los corss slo est indicado en curvas lum- bares y toracolumbares menores de 30 y con resultado discreto. La ciruga se realiza en curvas mayores de 45 mediante abor- daje anterior y posterior y anclaje de la oste- osntesis a la pelvis. Distrofia muscular de Duchenne Aparece escoliosis en el 75-90% de los nios con distrofia muscular de Duchen- ne. Se trata de curvas de amplio radio que afectan a toda la columna y que son muy evolutivas. Suelen aparecer cuando se pier- de la capacidad de marcha. El tratamiento rehabilitador consiste en prolongar la deam- bulacin mediante fisioterapia y ortesis tipo KAFO ligeras y adaptar corss tipo body- jackett en curvas menores de 30. Como los corss no detienen la progresin de la curva ha de plantearse la ciruga cuando se supera los 30. Parece claro que la ciruga vertebral mejora la postura, la capacidad funcional, la calidad de vida y el grado de satisfaccin del nio y la familia suele ser alto. Sin embargo no est claro que mejo- re la funcin pulmonar ni que aumente la esperanza de vida. ESCOLIOSIS EN SNDROMES PEDITRICOS Los elementos fundamentales a consi- derar para descartar la presencia de esco- liosis en un cuadro sindrmico son la afec- tacin neurolgica (sndrome de Rett), la hipotona axial (sndrome de Prader-Willi), la afectacin vertebral (sndrome de Morquio) y el retraso mental (cromosomopatas). En estos casos es primordial incluir el exa- men especfico de la columna (test de Adams con escolimetro) en los controles mdicos de estos nios. El tratamiento se realizar analizando cada caso en base a la edad, localizacin y valor angular). 9 Frecuente Infrecuente Neurofibromatosis Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Marfan Sndrome de Ehlers-Danlos Aracnodactilia congnita (Beals) Sndrome de Aarskog Displasia diastrfica Artrogriposis distal Displasia espndilo-epifisaria Displasia camptomlica Displasia de Kniest Sndrome de Noonan Sndrome de Dyggve-Melchior-Clausen Sndrome de Rubinstein-Taybi Homocistinuria Sndrome de X frgil Mucopolisacaridosis Sndrome de Holt-Oran Sndrome de Rett Sndrome de Larsen Artrogriposis mltiple congnita Sndrome de Turner Sndrome de Prunne Belly Picnodisstosis TABLA V. Presencia de escoliosis en sndromes peditricos La escoliosis supone una complica- cin importante en numerosos sndromes peditricos. En la mayor parte de los casos su aparicin es precoz y la evolucin des- favorable. Aunque es conocida su pre- sencia en el sndrome de Marfan y la neu- rofibromatosis, la lista de sndromes pedi- tricos que incluyen la deformidad vertebral como parte de su semiologa es nume- rosa (Tabla V). BIBLIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del artculo a jui- cio del autor. 1.*** Jimnez Cosmes L, Palomino Aguado B. Deformidades vertebrales: escoliosis e hipercifosis. En: Snchez Blanco I, editor. Manual de la SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Madrid: Mdica Pana- mericana; 2006. p. 687-701. Los autores ofrecen una visin general, amplia y actualizada de las deformidades vertebrales desde el punto de vista de la rehabilitacin mdi- ca. 2.*** Tachdjian MO. Ortopedia clnica peditri- ca. Diagnstico y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1999. Se trata del compendio de ortopedia infantil por excelencia que ofrece informacin til para el pediatra, cirujano ortopdico o rehabilitador. El tema de la escoliosis se aborda de un modo prc- tico y muy didctico. 3.** Drummond DS. Idiopathic Scoliosis. En: Staheli LT, editor. Pediatric Orthopaedic Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1998. p. 280-2. El autor expone mediante preguntas y respues- tas cortas los aspectos bsicos de la EI. 4.** Lpez de Munain Marqus L, Flrez Gar- ca MT, Conejero Casares JA, et al. Hemi- vrtebra como causa de escoliosis. Revi- sin de 33 casos. Rehabilitacin (Madr). 1990; 24: 98-106. Los autores describen las caractersticas evolu- tivas, los factores pronstico y los distintos tipos de EC secundaria a hemivrtebra. 5.*** Climent JM, Cholbi Llobella F, Rodrguez Ruiza C, Mulet Perrya S, Mendjar Gme- za F, Pradas Silvestreb J. La medida de la salud en la escoliosis. Rehabilitacin (Madr). 2009; 43: 299-305. Los autores analizan la medida de la calidad de vida en los nios con escoliosis y la repercusin de la deformidad y del uso de corss en las acti- vidades cotidianas. 6.*** Flrez Garca M, Conejero Casares JA, Arzoz Lezaun T, Ferrero Mndez A, Jim- nez Cosmes L. Tratamiento ortopdico de las escoliosis idiopticas juveniles. Reha- bilitacin (Madr). 1989; 23: 95-100. Los autores refieren los resultados del tratamiento con yesos y corss de 103 pacientes con EI juve- nil. Se evalan los factores que pueden influir en el xito o fracaso del tratamiento conservador. 7.*** McMaster MJ, Ohtsuka K. The natural his- tory of congenital scoliosis: a study of two hundred and fifty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 1128-47. Un artculo esencial para conocer la evolucin natural de los distintos tipos de EC. 8.*** Lonstein JE, Carlson M. The prediction of curve progresin in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg (Am). 1984; 66-A: 1061-71. En este excelente artculo encontrarn los lec- tores la descripcin del factor de progresin de Lonstein, de gran utilidad para anticipar el pro- nstico en la EI. 9.*** Richards S, Vitale MG. Screening in Idio- pathic Scoliosis in Adolescents. An infor- mation statement. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90-A: 195-8. Los autores desarrollan los pros y los contras de los programas de deteccin de la escoliosis en la poblacin escolar. 10.*** Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F and the international Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) Guidelines on "Stan- dards of management of idiopathic sco- liosiswith corrective braces in everyday cli- nics and in clinical research": SOSORT Consensus 2008. Scoliosis. 2009; 4: 2. Se trata de un documento de consenso sobre el papel de las correcciones enyesadas y los cor- ss en el tratamiento de la EI en base a la evi- dencia disponible. 11.*** Mullender MG, Blom NA, De Kleuver M, et al. A Dutch guideline for the treatment of scoliosis in neuromuscular disorders. Scoliosis. 2008; 3: 14. Los autores actualizan las opciones teraputicas en los tipos ms frecuentes de escoliosis neuro- muscular. 10 11 Varn de 12 aos, sin antecedentes personales y familiares de inters que fue remitido a la Consulta de Rehabilitacin Infantil por actitud escolitica. En la explo- racin fsica se apreci desviacin de la lnea de apfisis espinosas de convexidad toraco-lumbar derecha, test de Adams con gibosidad de 12 medido con escolme- tro. La exploracin general y neurolgica fue normal. En la telerradiografa antero- posterior se constat la presencia de esco- liosis toracolumbar izquierda con vrtebras lmite T8-L3 y vrtice T12 con VA por el mtodo de Cobb de 50 y rotacin de 30 medida con torsimetro de Maguelone (Fig. 7), Se solicit una resonancia nuclear que mostr la presencia de una cavidad sirin- gomilica extensa y tabicada (Fig. 8). Se indic tratamiento con cors de Milwau- kee 23 horas al da asociado a cinesitera- pia para diferir la intervencin quirrgica. Caso clnico FIGURA 7. Escoliosis toraco-lumbar grave FIGURA 8. Siringomielia 12 ALGORITMO: SOSPECHA DE ESCOLIOSIS Anamnesis Exploracin fsica Radiologa simple SOSPECHA DE ESCOLIOSIS Valor angular VA < 20 observacin VA 21-40 cors VA > 40 ciruga Dolor de espalda 1. Los estudios epidemiolgicos sobre el dolor de espalda en el adolescente muestran: a. Prevalencia acumulada a los 15 aos del 10%. b. Prevalencia al final de la adolescencia muy inferior a la del adulto. c. Ausencia significativa de repercusin en la calidad de vida. d. Repercusin funcional severa. e. La prevalencia de dolor cervical es muy superior a la del dolor lumbar. 2. La entidad clnica que con ms frecuencia produce dolor de espalda en el nio o ado- lescente es: a. Scheuermann. b. Dolor inespecfico. c. Espondilolistesis. d. Tumor. e. Infeccin. 3. Las principales pruebas complementarias para descartar organicidad en el dolor de espalda en el adolescente son: a. Anlisis de sangre. b. Radiologa convencional. c. Resonancia magntica. d. Son correctas a y b. e. Son correctas b y c. 4. Cmo se llama la cifosis por acuamiento vertebral rgido? a. Espondilodiscitis. b. SPECT. c. Espondilolistesis. d. Scheuermann. e. Ninguna. 5. Respecto al tratamiento del dolor inespecfi- co, seale qu es incorrecto: a. Realizar actividad fsica. b. Informar al paciente. c. Indicar antiinflamatorios. d. Reposo en cama. e. Todas son correctas. Preguntas al caso clnico 6. Cul es el diagnstico ms probable? a. Infeccin. b. Tumor. c. Lesin traumtica. d. Dolor inespecfico. e. Escoliosis 1. 7. Qu prueba complementaria cree que apor- tara ms informacin? a. Radiologa convencional. b. Resonancia magntica. c. Tomografa computada. d. Gammagrafa. e. Laboratorio. 8. Qu tratamiento es el ms adecuado? a. Ciruga. b. Antiinflamatorios. c. Cors. d. Infiltracin. e. Radioterapia. Patologa del pie y estructuras relacionadas 9. El juego y el deporte representan el mismo modelo ldico durante la infancia y adoles- cencia, por ello es importante recordar que cuando se salta y se corre aumenta la posi- bilidad de lesionarse debido a la carga que soporta el pie. Al saltar o correr la sobre car- ga del pie es varias veces el peso corporal, cunto ms? a. 2 veces ms. b. 3 veces ms. c. 4 veces ms. d. 5 veces ms. e. 6 veces ms. 10. El ligamento ms dbil de la articulacin del tobillo y que se lesiona en la mayora de los esguinces es: a. El peroneo-tibial. b. El calcneo-astragalino. c. El ligamento lateral anterior (peroneo-astra- galino anterior). d. El ligamento medial. e. Cualquiera puede lesionarse por igual. 11. En los menores de 10 aos, el tipo de frac- tura ms frecuente son: a. En tallo verde. b. Las epifisiolsis. c. Fracturas completas. d. En rodete. e. No suelen tener fractura. 12. El sentarse en el suelo con las piernas abier- tas en W, favorece: a. La contractura de la cadera en rotacin interna. b. La torsin tibial interna. c. El metatarso varo. d. No tiene ningn efecto sobre los miem- bros inferiores. e. Son correctas las respuestas a, b y c. 13. La malformacin neonatal ms frecuente es: a. Metatarso varo. b. Pie zambo o equino varo congnito. c. Pie cavo. d. Sindactilia. e. Ninguna de las anteriores. Preguntas al caso clnico 14. Cul es el diagnstico ms probable? a. Lesin de partes blandas y tendinitis del tibial posterior. b. Esguince del ligamento lateral (externo). c. Esguince del ligamento medial. d. Fractura del astrgalo. e. Factura del peron. 15. En estos momentos y con la evolucin que presenta el cuadro, cul es el diagnstico de sospecha? a. Lesin de partes blandas y tendinitis del tibial posterior. b. Esguince del ligamento lateral (externo). c. Esguince del ligamento medial. d. Osteocondritis disecante del astrgalo. e. Fractura del peron. 16. Dada la evolucin del cuadro clnico y a la vista del diagnstico final, de las siguientes respuestas cul le parece ms acertada? a. Se debera de haber realizado una anal- tica general para control. b. Comprobar el calendario vacunal. c. Realizar una radiologa del tobillo para des- cartar una fractura. d. Mandar reposo absoluto y citarle para control en 15 das. e. Prescribir reposo y un antiinflamatorio tpi- co. Escoliosis 17. El factor de progresin de Lonstein: a. Es til para valorar la evolucin de la esco- liosis del adulto. b. Relaciona el valor angular con el test de Risser y la edad. c. Se usa en escoliosis neuromuscular. d. Valora la respuesta al tratamiento con cor- s. e. Es esencial para indicar el tratamiento qui- rrgico. 18. La malformacin congnita ms escolige- na es: a. Barra unilateral. b. Hemivrtebra libre. c. Vrtebra en mariposa. d. Hemivrtebras alternantes. e. Hemivrtebra semisegmentada. 19. El cors de Milwaukee est indicado, funda- mentalmente, en: a. Escoliosis con vrtebra vrtice por enci- ma de T6. b. Escoliosis toracolumbar. c. Cifoescoliosis secundaria a mielomenin- gocele. d. Escoliosis torcica alta en parlisis cere- bral. e. Escoliosis congnita por hemivrtebra lumbar. 20. La forma ms grave y difcil de tratar es la escoliosis: 1 Preguntas A continuacin se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indicacio- nes adjuntas. a. Secundaria al sndrome de Rett. b. Asociada a la distrofia muscular de Duchenne. c. Por mielomeningocele. d. En la parlisis cerebral. e. Idioptica juvenil. 21. Se debe solicitar una resonancia nuclear en los siguientes casos, salvo en: a. Escoliosis juvenil. b. Escoliosis torcica izquierda. c. Escoliosis asociada a atrofia muscular espinal. d. Escoliosis dolorosa. e. Escoliosis rpidamente evolutiva. Preguntas al caso clnico 22. Por qu se solicit una resonancia nucle- ar a este paciente? a. Por ser una escoliosis izquierda. b. Para descartar una malformacin vertebral. c. Por la edad. d. Por la gibosidad. e. Nada de lo anterior. 23. El hallazgo ms frecuente al realizar una reso- nancia nuclear a un paciente con escolio- sis es: a. Siringomielia. b. Diastematomielia. c. Malformacin de Arnold-Chiari. d. Neurinoma. e. Compresin radicular. 24. Por qu no se intervino directamente al paciente? a. Por la etiologa. b. Por la edad. c. Por la localizacin. d. Por la rotacin vertebral excesiva. e. Nada de lo anterior. La rodilla en la infancia y adolescencia 25. Qu porcentaje aproximado de los proble- mas de rodilla se pueden resolver en Aten- cin Primaria? a. Un 10%. b. Un 20%. c. Un 30%. d. Un 50%. e. Un 80%. 26. Desde una perspectiva biomecnica, qu parte del cudriceps ayuda a centrar la rtu- la? a. El vasto externo. b. El recto anterior. c. El recto oblicuo. d. El vasto interno. e. La rtula se centra por el tendn rotulia- no. 27. La inmovilizacin de la rodilla produce atro- fia del vasto interno tras un perodo de tiem- po de inactividad de: a. Es inmediato. b. 2 horas. c. 4 horas. d. 6 horas. e. A las 48 horas. 28. De las siguientes entidades nosolgicas, cul es la que cursa de forma insidiosa y con buena evolucin en la infancia en la mayo- ra de los casos? a. Las lesiones meniscales. b. Enfermedad de Osgood-Schalter. c. Enfermedad de Sinding-Larsen. d. Fracturas espinales. e. Osteocondritis disecante. 29. El dolor en la interlnea articular femorotibial suele ser indicativo de lesin a nivel de: a. Es un dolor reflejo rotuliano. b. Depende del tendn rotuliano. c. Los ligamentos cruzados. d. Probablemente est lesionado el menis- co homolateral. e. Quiste de Baker. Preguntas al caso clnico 30. Con los datos hasta aqu conocidos, cul sera su principal sospecha clnica? a. Subluxacin de rtula. b. Rotura de ligamentos cruzados. c. Enfermedad de Osgood-Schlatter. d. Osteocondritis disecante. e. Afectacin meniscal. 31. De los siguientes apartados, cul cree que puede guardar relacin con esta patologa? a. Microtraumatismos repetidos por la prc- tica deportiva constante y mantenida. b. El tipo de deporte realizado, que exige saltos repetidos. c. Una alineacin viciada del eje femoroti- bial. d. Una musculatura del cudriceps dbil. e. La suma de todas las anteriores. 32. En este tipo de lesiones, que en la infancia y adolescencia tiene generalmente una bue- na evolucin, cul cree que debera ser el mejor tratamiento desde Atencin Primaria? a. Inmovilizacin con vendaje compresivo durante 3 semanas. b. Antiinflamatorios y analgsicos. c. Crioterapia y reposo relativo. d. Infiltraciones con corticoides. e. Las respuestas 2 y 3 son correctas. 2