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CIRUGA Y LOS MSCULOS RESPIRATORIOS

N M Siafakas, I Mitrouska, D Bouros, D Georgopoulos
Los msculos respiratorios son los nicos msculos esquelticos vitales. Los procedimientos
quirrgicos pueden afectar a los msculos respiratorios por una serie de mecanismos
fisiopatolgicos incluyendo la mecnica toracoabdominal, reflejos, acoplamiento neuromecnico,
y la prdida de la integridad muscular.
El deterioro de la funcin muscular respiratoria despus de la ciruga puede conducir a
complicaciones postoperatorias tales como hipoventilacin, hipoxia, atelectasias, y las infecciones,
algunas de las cuales pueden amenazar la vida. En este artculo revisaremos la ciruga que
deteriora la funcin de los msculos respiratorios, es decir la ciruga cardaca, torcica y
abdominal superior. Las intervenciones teraputicas o medidas de proteccin de los msculos
respiratorios durante o despus de cada tipo de ciruga tambin son abordadas brevemente.
El trasplante de pulmn y la ciruga de reduccin de volumen pulmonar se discuten, ya que ambos
han demostrado mejorar la funcin de los msculos respiratorios, y se revisan posibles
mecanismos fisiopatolgicos.
La evaluacin preoperatoria de la funcin de los msculos respiratorios tambin se considera.
Adems, cuando existen complicaciones pulmonares postoperatorias vale la pena considerar si la
causa podra ser una disfuncin de los msculos respiratorios y por lo tanto una adecuada
evaluacin de su funcin es necesaria.
Funcin de los msculos respiratorios
La funcin ms importante de los msculos respiratorios es la respiracin ya que son el brazo
motor del sistema respiratorio. La respiracin, una tarea de toda la vida, es asumida
principalmente por los msculos inspiratorios, especialmente el diafragma. Los msculos
inspiratorios contribuyen poco a la respiracin en reposo, pero son reclutados cuando se
requieren niveles ms altos de ventilacin, tal como en el ejercicio y enfermedad pulmonar
obstructiva o restrictiva. Los msculos espiratorios no suelen utilizarse durante la respiracin
excepto a altos niveles de demanda ventilatoria. Una segunda funcin de los msculos
respiratorios es realizar maniobras explosivas tales como la tos y el vmito. Los msculos
respiratorios tambin tienen un papel como estabilizadores del trax y abdomen ya que participan
en la formacin de las paredes torcica y abdominal.
La funcin muscular respiratoria depende de la funcin de los centros respiratorios, las
motoneuronas espinales, los nervios perifricos, y sus uniones neuromusculares.
La ciruga puede afectar la funcin de los msculos respiratorios por una cantidad de mecanismos
diferentes. Por ejemplo, una incisin quirrgica en el trax o pared abdominal afecta la integridad
de los msculos respiratorios y, por lo tanto, afecta directamente su funcin. Adems, la anestesia
utiliza agentes farmacolgicos tales como los bloqueos neuromusculares que afectan la
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contraccin de los msculos respiratorios, a veces durante un tiempo considerable despus del
final de la operacin. Adems, la ciruga o agentes farmacolgicos tales como sedantes que
afectan las estructuras neuronales de los msculos respiratorios influirn en su rendimiento.
Es bien conocido que la disfuncin de los msculos respiratorios, debido a la ciruga puede llevar a
una reduccin de la capacidad vital (CV) y el volumen corriente (VT), capacidad pulmonar total
(TLC) y, por lo tanto, tos insuficiente. Esto puede causar atelectasia pulmonar en los segmentos
basales y una disminucin de la capacidad residual funcional (FRC) que, a su vez, afecta el
propiedades del intercambio de gases del pulmn mediante el aumento en el desajuste en la
relacin ventilacin / perfusin (V /Q).
La situacin puede agravarse an ms por la hipoventilacin debido a varios factores, incluyendo
la sedacin, dolor, y aumento de la carga mecnica. Como resultado, la hipoxia puede sobrevenir
con un efecto perjudicial en la condicin del paciente. Adems, la atelectasia puede ser un factor
de riesgo para infecciones pulmonares que tienen una importante morbilidad y mortalidad en esta
poblacin de pacientes. En estos casos graves consecuencias de deterioro de los msculos
respiratorios puede conducir a insuficiencia respiratoria y muerte.
Sin embargo, la ciruga tambin puede mejorar la funcin de los msculos respiratorios. En efecto,
los procedimientos quirrgicos recientes, especialmente para la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa tienen, entre otros efectos beneficiosos, una influencia favorable sobre la funcin
delos msculos respiratorios
En esta revisin primero se discute la ciruga que afecta la funcin de los msculos respiratorios,
y luego la ciruga que es beneficiosa para la funcin muscular respiratoria. En cada caso se
considerar los enfoques teraputicos prcticos . La evaluacin preoperatoria de los msculos
respiratorios funcin y recomendaciones postoperatorias tambin son abordados.
Aspectos metodolgicos
Muchos de los estudios que se han revisado utilizan pruebas voluntarias tales como la Presin
Inspiratoria Mxima (PIM) o la Presin Espiratoria Mxima(PEM) para investigar los efectos de la
ciruga en la funcin muscular respiratoria. Estas pruebas son fciles de realizar, pero pueden ser
afectadas por el dolor o por la personalidad o la motivacin de los pacientes, y sedantes, tales
como la petidina podran tambin influir en los resultados. Adems, los trminos "Deterioro
muscular respiratorio", "falta de contractilidad muscular respiratoria "y" disfuncin respiratoria
muscular" se han utilizado indiscriminadamente y esto a menudo es confuso.
Sin embargo, aun con estas limitaciones y crticas de las metodologa utilizada, el mensaje
principal -que la ciruga afecta la funcin de los msculos respiratorios, ya sea negativa o
positivamente, sigue siendo vlida.

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Ciruga que deteriora la funcin de los msculos respiratorios
Se ha demostrado que ocurren desplazamientos significativos de volumen entre las cavidades
torcica y abdominal durante la ciruga simplemente por cambio de postura (posicin supina) y
por la administracin de la anestesia general (fig. 1).
Estos cambios de volumen afectan la curvatura del diafragma (ley de Laplace) y lo mueven de su
posicin longitud / tensin en reposo. Como resultado, su eficiencia como un generador de
presin cambia
Los mecanismos fisiopatolgicos principales por los que la ciruga tiene un efecto perjudicial sobre
los msculos respiratorios se enumeran en la tabla 1.
CIRUGA CARDIACA
La insuficiencia diafragmtica debido a la disfuncin del nervio frnico es una complicacin bien
conocida de la ciruga cardaca.
Tiene un impacto negativo en el resultado global del paciente y, dependiendo de la reserva
pulmonar de la paciente, prolonga la asistencia respiratoria y retrasa el alta de la UCI o el hospital.
La incidencia de la disfuncin diafragmtica en los pacientes sometidos a ciruga cardaca vara
desde el 10% al 85% de acuerdo a las tcnicas electro-fisiolgicas, radiolgicas u otras utilizadas
para su deteccin, y es similar en adultos, nios y bebs.
Aunque varios factores se han implicado en la disfuncin del nervio frnico despus ciruga
cardiaca, la mayora de los casos son ya sea debido al dao por fro o dao directo al nervio.
Otras causas posibles incluyen interrupcin de la irrigacin o estiramiento del nervio. La diseccin
de la arteria mamaria interna izquierda como conducto para bypass aortocoronario puede estar
asociada con un deterioro significativo de la perfusin y funcin del nervio frnico izquierdo
llevan a disfuncin diafragmtica unilateral. Tambin pueden ocurrir os daos directos del nervio
frnico por electrocauterizacin durante la preparacin de la arteria mamaria interna.
El dao unilateral del nervio frnico es generalmente de poca significacin clnica en pacientes con
funcin pulmonar normal, pero este puede no ser el caso de los pacientes con funcin respiratoria
lmite. Por otro lado, la lesin bilateral del nervio frnico acarrea morbilidad y necesidades
significativas, por lo menos inicialmente, soporte ventilatorio mecnico. Afortunadamente, la
lesin bilateral del nervio frnico es relativamente poco comn, ocurriendo en aproximadamente
el 2% de los casos.
La hipoventilacin debida a la disfuncin del nervio frnico puede ser considerablemente
exagerada durante el sueo REM cuando la actividad de otros msculos respiratorios est
reducida.

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Sin embargo, la importancia de sta no se ha establecido. Las lesiones al nervio frnico inducidas
por fro debido al uso de granizado de hielo para proteger al miocardio fueros informados por
primera vez en 1964 por Scannell.
Desde entonces, varios investigadores han llegado a conclusiones similares .El efecto de la
temperatura en la funcin del nervio frnico y diafragmtica durante la ciruga cardaca ha sido
investigado por Mills et col, quien concluy que la funcin diafragmtica es afectada incluso por la
hipotermia leve. La incidencia de la disfuncin del nervio frnico tras el uso tpico de granizado
de hielo se ha informado que estar en el intervalo de 25-73%.
La recuperacin del diafragma despus de una lesin por fro puede variar desde 30 das a dos
aos. En un estudio prospectivo reciente de los factores de riesgo para la disfuncin del nervio
frnico en el 63 los pacientes sometidos a ciruga cardaca Dimopou-Lou et al informaron que el
21% de los pacientes mostraron funcin electrofisiolgica anormal del nervio. Entre los posibles
factores de riesgo el uso de granizado de hielo para la conservacin de miocardio fue el nico
factor independiente relacionado con disfuncin del nervio frnico con una incidencia ctuple
mayor.
Por otro lado, el uso de una camisa de refrigeracin para evitar el contacto directo del nervio
frnico con el hielo, disminuyendo significativamente la disfuncin diafragmtica despus de
ciruga cardaca. En efecto, Bonchek et al no informaron hay lesin del nervio frnico en 750
pacientes en los cuales se utiliz una camisa de refrigeracin. Se ha informado que el uso de
solucin salina norma fra protege al miocardio de manera adecuada sin negativamente afectar
negativamente al nervio frnico, pero esto no fue confirmado por Dimopoulou et al. Tambin se
ha demostrado que el tipo de incisin quirrgica afecta la funcin muscular respiratoria,
informndose que con la esternotoma que deteriora menos la funcin muscular respiratoria que
la toracotoma lateral. Se ha encontrado que el entrenamiento muscular preoperatoria
profilctico reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes sometidos a
ciruga de revascularizacin coronaria. Adems, los estudios no controlados han indicado que el
uso de un lecho oscilante para tratar la disfuncin diafragmtica despus cardiaca ciruga puede
ser beneficioso.
Tabla 1:
Mecanismos fisiopatolgicos que deterioran la funcin de los msculos respiratorios
despus de ciruga
Efecto en el control neural de los msculos respiratorios (por ejemplo frenicotoma)
Efecto en la integridad de los msculos respiratorios por la incisin quirrgica
Mecanismos reflejos (inhibicin del nervio frnico)
Ccambio en la relacin longitud / tensin (cambio de CRF)
Cambio en la mecnica toracoabdominal (por ejemplo, reduccin de la distensibilidad de
la caja torcica)
Anestesia (agentes farmacolgicos / cargas) y dolor postoperatorio
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Procedimientos quirrgicos especficos (por ejemplo, enfriamiento durante la ciruga a
corazn abierto)
La ciruga en rganos que afectan la funcin muscular respiratoria (paratiroidectoma, por
ejemplo)
CIRUGA TORCICA
La funcin muscular respiratoria despus de la ciruga torcica puede ser afectada directamente
por el dao al propio msculo o a los nervios como consecuencia de la incisin, o indirectamente
como resultado de cambios en la mecnica del sistema respiratorio. La distorsin de la
configuracin de la pared torcica puede reducir la distensibilidad de la pared torcica y aumentar
el trabajo respiratorio que lleva a una disminucin en la eficiencia mecnica de los msculos
respiratorios. La eficiencia de los msculos respiratorios puede reducirse an ms por una
disminucin de la distensibilidad pulmonar debida a atelectasias.
Tericamente, la masa efectiva del msculo respiratorio puede reducirse mediante la restriccin
mecnica del movimiento o por falta de condicin fsica muscular despus ciruga mayor,
reduciendo an ms la respuesta de los msculos respiratorios a una carga impuesta. Esto, sin
embargo, necesita ser investigado en ms detalle.
En los pacientes con funcin muscular respiratoria lmite el aumento del trabajo respiratorio,
principalmente debido a la disminucin en la distensibilidad de la pared torcica despus de
toracotoma, acarrean considerable morbilidad y mortalidad.
Ha sido demostrado que la reseccin pulmonar (segmentectoma, lobectoma, neumonectoma),
particularmente en pacientes de ms de 70 aos de edad, disminuye la PIM y la PEM.
Esta disminucin puede durar por lo menos cuatro semanas despus de la operacin. Incluso
derecha reseccin manguito se ha informado que causa parlisis del hemidiafragma que requiere
de plicacin.
Adems, Maeda et al observaron un aumento en el reclutamiento msculo intercostal / accesorio
despus de toracotoma y reseccin pulmonar y la interpret como indicacin de disfuncin
diafragmtica.
Parece que el dao de la pared torcica durante la toracotoma puede jugar un rol crucial en la
disminucin de la fuerza muscular respiratoria. En efecto, se observ una disminucin menor en
la PIM y la PEM en pacientes sometidos a toracoscopa y ciruga torcica videoasistida (VATS).
En un modelo animal se evalu la funcin diafragmtica usando sonomanmetros despus VATS o
toracotoma. La fraccin de acortamiento del diafragma disminuye despus de los dos
procedimientos, pero se recupera rpidamente despus de VATS. Se reportaron similares
resultados en seres humanos. Estos resultados indican que los cambios en la pared torcica
secundaria a la incisin utilizada es uno de los determinantes de la funcin de los msculos
respiratorios despus de la ciruga torcica. El dolor postoperatorio y las dosis diferentes de
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sedantes y analgsicos pueden afectar los resultados de las pruebas voluntarias y podran ser una
explicacin alternativa para las diferencias observadas entre la toracotoma y la toracoscopa. Se
necesita clarificacin de estos hallazgos.
Sin embargo, es de inters observar que la anestesia epidural torcica no impide la disfuncin
muscular respiratoria. Fratacci et al monitorizaron la funcin diafragmtica despus de
toracotoma mediante la implantacin de un par de cristales sonomicromtricas y dos electrodos
electromiogrficos sobre el diafragma costal de seis pacientes sometidos a una reseccin
pulmonar electiva. Se vio una reduccin marcada en el acortamiento diafragmtico activo
despus de toracotoma que no se invirti mediante la anestesia epidural torcico, a pesar de una
mejora en otros ndices de la funcin respiratoria. La interpretacin de estos resultados, sin
embargo, es complicada por la posibilidad de que torcica anestesia epidural puede influir en
algunos msculos inspiratorios y espiratorios. El efecto de bloqueo intercostal en la funcin
pulmonar despus de la toracotoma se reporta como mnimo.
El entrenamiento preoperatorio de los msculos respiratorios puede evitar complicaciones
pulmonares postoperatorias aumentando tanto la fuerza muscular inspiratoria como la
espiratoria en pacientes sometidos a ciruga torcica. Sin embargo, el efecto del entrenamiento
muscular respiratorio en la ventilacin sostenida y el consumo mximo de oxgeno (V O
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) es
limitado.
CIRUGA ABDOMINAL
Est bien documentado que la funcin de los msculos respiratorios se afecta durante y despus
de ciruga abdominal. Se ha sugerido que la disfuncin muscular respiratoria puede ser
responsable de una serie de complicaciones pulmonares incluyendo la atelectasia y neumona. El
lado de la operacin, as como el tipo, son los factores ms importantes que afectan a los
msculos respiratorios. De hecho, se ha demostrado que la incidencia de la disfuncin significativa
de los msculos respiratorios despus de la ciruga abdominal inferior es muy baja (2-5%),
mientras que la de la ciruga abdominal superior puede acercarse a un 20-40%. Ya en 1910 Pasteur
describi la influencia del sitio de la operacin en la frecuencia de las complicaciones pulmonares
postoperatorias. Sugiri que la debilidad diafragmtica puede ser la causa de estas
complicaciones. En 1933 fue demostrado por Beecher que la ciruga abdominal superior se asocia
con disminucin de los volmenes pulmonares y a la adopcin de un patrn superficial rpida de
para respirar. Estos hallazgos son similares a los encontrados en pacientes con enfermedades
neuromusculares, lo que sugiere que la disfuncin muscular respiratoria puede desempear un
papel significativo en este patrn respiratorio. Esto ha sido apoyado por la disminucin de las
presiones inspiratoria mxima, transdiafragmticas, y musculares espiratorias observadas despus
de la ciruga abdominal superior en varios estudios. Esta disminucin se sostiene durante 48 horas
despus de la ciruga y puede persistir hasta una semana, volviendo gradualmente a la
normalidad.
Por otra parte, un cambio hacia la respiracin predominantemente costal -como se muestra por
un aumento en la proporcin de oscilaciones de la presin esofgica gstricas ( Poes / PGA) o
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por las excursiones abdominales-costales (fig 2)-indican que los msculos inspiratorios
Intercostales son ms activos. Esto es porque el diafragma es el msculo que es principalmente en
afectado en la ciruga abdominal superior. El mecanismo que subyace a la reduccin de la fuerza
diafragmtica y el cambio a la respiracin predominantemente costal no se entiende
completamente. Aunque la anestesia y el dolor pueden ser responsables de la disfuncin de los
msculos respiratorios, estudios en animales y seres humanos apoyan la hiptesis de que un
reflejo de inhibicin generado durante el procedimiento quirrgico es el principal mecanismo. Se
ha postulado que este reflejo de inhibicin de la eferencia del nervio frnico es provocado por la
manipulacin de la vescula biliar y otros rganos esplcnicos.
La disfuncin de los msculos respiratorios se reduce en gran medida cuando la ciruga abdominal
superior se lleva a cabo con la laparoscopia en lugar de laparotoma abierta.
Rovina et al evaluaron la fuerza muscular despus de colecistectoma laparoscpica y lo
compararon con la posterior a colecistectoma electiva. Observaron que, aunque disminuy la
PIM en ambos grupos despus de la ciruga, la disminucin fue significativamente mayor en los
pacientes que se haban sometido a la ciruga abierta, y la PEM tambin fue significativamente
menor en estos pacientes.
Los autores postulan que el mecanismo predominante para la diferencia observada en la fuerza
muscular respiratoria global fue mayor que la inhibicin refleja de los msculos respiratorios en
pacientes que se sometieron a ciruga abierta. Sin embargo, la diferencia vista en la PEM podra
ser debida a la pared abdominal intacta durante la ciruga laparoscpica. La PEM inferior puede
no permitir que el paciente que se somete a ciruga abierta alcance el volumen residual igual
despus de la operacin como los sometidos a ciruga laparoscpica, y esto puede contribuir a un
valor menor de PIM. Resultados similares han sido reportados por otros investigadores despus de
colecistectoma laparoscpica y la gastroplasta va laparotoma. Adems, se ha especulado que
los opiceos aumentan este mecanismo reflejo inhibitorio posoperatorio.
Recientemente, un nmero de frmacos y maniobras fsicas han sido probados con el fin de
revertir esta inhibicin. Jansen et al mostraron que el doxapram, un estimulante primario de la
respiracin (central), redujo la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y
aument la oxigenacin despus de la ciruga abdominal superior. Adems, Siafakaset al
mostraron en un estudio doble ciego que la aminofilina tena una efecto protector en la funcin
muscular respiratoria contra la inhibicin del nervio frnico despus de la ciruga abdominal
superior.
Finalmente, las maniobras fsicas como la respiracin intermitente presin positiva, ejercicios de
incentivacin espiromtrica y los ejercicios de respiracin profunda han demostrado prevenir, en
cierta medida, las complicaciones pulmonares despus de ciruga abdominal.
Aunque estos hallazgos se limitan a unos pocos procedimientos quirrgicos abdominales, es
probable que, en la medida en que los efectos de la ciruga en la funcin de los msculos
respiratorios se refieren, resultados similares se obtuvieron en otros tipos de cirugas superiores
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abdominales como el trasplante del hgado. Por ejemplo, McAlister et al reportaron una incidencia
del 38% del hemidiafragma derecho debido a una lesin directa (lesin por aplastamiento) del
nervio frnico despus de trasplante heptico ortotpico. Esta disfuncin no tena un efecto grave
en el resultado de la ciruga. Adems, ha sido reportada en nios pequeos con parlisis del
nervio diafragmtico o debido a trasplante de hgado que plicatura diafragmtica puede tener un
impacto favorable.
Ciruga que mejora la funcin muscular respiratoria
La hiperinsuflacin es una caracterstica comn en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) severa y tiene significativos efectos sobre la funcin muscular
inspiratoria (fig. 3).
La hiperinflacin esttica afecta a los msculos respiratorios al hacer que funcione a una posicin
desfavorable en su curva longitud-tensin y por el aplanamiento de la curvatura del diafragma. De
acuerdo con la ley de Laplace, la curvatura del diafragme es un importante determinante de su
capacidad para producir presin. Por lo tanto, la presin transdiafragmtica es menor cuando el
diafragma est aplanado que cuando est curvo. Adems, la hiperinflacin acorta las fibras
musculares del diafragma y probablemente afecta la irrigacin mientras que disminuye la zona de
aposicin y causa una orientacin medial de las fibras diafragmticas (fig 3).
Es obvio que, si la hiperinsuflacin puede ser reducida por la ciruga, la funcin de los msculos
respiratorios, en particular, el diafragma, podra ser mejorada. Dos tipos de operaciones reducen
la hiperinsuflacin, es decir, el trasplante de pulmn y CRVP.
TRASPLANTE DE PULMN
En los pacientes con EPOC con trasplante de pulmn se ha demostrado que se asocia con cambios
en la funcin de los msculos respiratorios. En 1992 Williams et al informaron que la PIM
aument significativamente tres meses y un ao despus del doble trasplante de pulmn. Aunque
este hallazgo no fue discutido por los autores, puede ser debido a la mejora del estado general de
los pacientes (mejor motivacin, mejor nutricin, reacondicionamiento muscular respiratorio,
tensiones de gases en sangre mejoradas). Sin embargo, estudios posteriores han indicado que la
reduccin de la hiperinflacin puede jugar un papel decisivo. Wanke y cols midieron la presin
diafragmtica con inspiracin forzada (sniff) (sniffPdi) en diferentes volmenes y analiz la
relacin entre la Pdi y los volmenes pulmonares en pacientes con EPOC en etapa final y en los
sometidos a trasplante pulmonar nico o doble. Adems, se utiliza la estimulacin del nervio
frnico en el CRF. Pulmn trasplante caus una reduccin en el volumen pulmonar y, como
consecuencia, la sniffPdi en estos pacientes fue mayor que en los pacientes con EPOC en todos
los volmenes analizados. Sin embargo, la sniff Pdi comparables a los volmenes de gas
intratorcicos no se redujo en los pacientes con EPOC en comparacin con los que se sometieron
trasplante de pulmn. Por lo tanto, el aumento de la Pdi era debido al hecho de que el diafragma
era puesto en una posicin ms favorable para la generacin de presin despus de un trasplante
de pulmn. Este estudio indica que los cambios en la retroalimentacin mecnica (relacin
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longitud/tensin de los msculos inspiratorios) como resultado de un trasplante de pulmn en los
pacientes con EPOC puede ser el mayor determinante del aumento de la presin diafragmtica..
Tambin sugiere que la hiperinsuflacin esttica crnica no causa alteraciones funcionales
importantes de las fibras musculares del diafragma.
Aunque la fuerza diafragmtica aument despus del trasplante pulmonar en pacientes con EPOC
grave, "la actividad neuronal" para este msculo est disminuida significativamente. Brath et al
evaluaron la actividad neuronal para el diafragma usando la actividad electromiogrfica
diafragmtica (EMGdi) durante maniobras fatigantes de umbral de carga inspiratorio en los
pacientes que haban experimentado trasplante de pulmn simple o doble.
En comparacin con los que no haban sido sometidos a trasplante pulmonar, se observ una
disminucin en la activacin EMG del diafragma, que tambin fue evidente en el lado no
trasplantado en los receptores de trasplantes de un solo pulmn. A pesar de la reducida
activacin EMG, la resistencia de los msculos inspiratorios estaba bien conservada. Los autores
postularon que la reduccin de la "activacin neural" se debi a la mejor posicin del diafragma
para generar presin. Aunque el EMG diafragmtico puede no ser siempre proporcional a la
actividad neural del diafragma, estos resultados estn de acuerdo con estudios en animales y
humanos que han demostrado que la unidad eferente al diafragma est bien ajustada para
explicar los cambios en la eficiencia de la mecnica diafragmtica.
De ello se desprende que, adems de la fuerza diafragmtica, los mecanismos neuromecnicos
de retroaccin tambin pueden modificar algunos de los aspectos del control de la respiracin. Por
ltimo, la disminucin en la unidad central puede contribuir a la disminucin de la sensacin de
disnea durante el estrs ventilatorio en las AVD, produciendo una mejora en la calidad de vida de
estos pacientes trasplantados.
Vale la pena sealar que, incluso si la PIM y la PEM se mejoran despus del trasplante corazn-
pulmn, siguen siendo menores de los valores previstos.
Esta reduccin no puede ser nicamente atribuida al procedimiento quirrgico. Varios factores
preoperatorios y postoperatorios pueden ser responsables de la disminucin de la fuerza de los
msculos respiratorios. El desacondicionamiento puede jugar un papel importante ya que los
programas de rehabilitacin, tanto inspiratoria y entrenamiento muscular respiratorio,
invariablemente aumentan la fuerza muscular respiratoria.
Estos estudios, sin embargo, no excluyen el aprendizaje o efectos s motivacionales sobre el
aumento de la fuerza muscular de los msculos respiratorios medida por PIM y PEM.
El efecto del trasplante de pulmn o corazn-pulmn en pacientes con otras enfermedades de
EPOC no ha sido bien estudiado. La hiperinflacin persistente se ha informado despus del
trasplante corazn-pulmn para la fibrosis qustica, probablemente debido a la configuracin de la
pared torcica. El cambio en la forma de la caja torcica puede representar una adaptacin
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estructural en respuesta a la hiperinsuflacin crnica adquirida durante el crecimiento ya que, a
diferencia del EPOC, la fibrosis qustica es una enfermedad de la infancia y la adolescencia.
CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN PULMONAR
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) incluye tcnicas quirrgicas relativamente
nuevas diseadas para aliviar los sntomas del EPOC grave debido principalmente al enfisema. Se
trata de la eliminacin de una parte del tejido pulmonar enfermo (por lo general el lbulo
superior) y la mayora de los pacientes responden con una reduccin de la disnea y la mejora en la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.
Se ha demostrado que la CRVP mejora la funcin de los msculos respiratorios.
Tres meses despus de la ciruga la presin diafragmtica mxima (Pdimax) y contraccin
respuesta de contraccin transdiafragmtica a la estimulacin del nervio frnico estn
aumentados. Un estudio reciente realizado por Criner et al encontr una correlacin significativa
entre el aumento de la presin transdiafragmtica mxima y la reduccin de la CRF (gas atrapado)
despus de CRVP.
Sin embargo, otros investigadores han demostrado que estos aumentos son mayores que aquellos
que podran ser explicados por una disminucin del volumen pulmonar o ubicando el diafragma
en una posicin ms favorable en la curva longitud/presin. El cambio en la realimentacin
mecnica por lo tanto, no es el nico mecanismo que subyace ala mejora de la funcin de los
msculos respiratorios observada despus de la CRVP. Los factores que pueden contribuir a este
aumento desproporcionado en la Pdimx incluyen un efecto de aprendizaje, una disminucin en
la disnea, una mejora en perfusin de la musculatura inspiratoria, y reacondicionamiento de los
msculos inspiratorios. El efecto de aprendizaje parece ser retenido por menos de una semana,
haciendo de este factor una explicacin poco probable para el aumento en la Pdimax. Una
disminucin de la disnea debido a una reduccin en la carga de los msculos respiratorios podra
causar una mayor cooperacin en el rendimiento de la maniobra Pdimax favoreciendo un mayor
reclutamiento diafragmtico. Sin embargo, el aumento significativo en la respuesta de contraccin
presin transdiafragmtica a la estimulacin del nervio frnico ofrece firme evidencia para el
efecto de la CRVP sobre la contractilidad diafragmtica, dejando a un aumento de la perfusin y al
reacondicionamiento muscular como posibles mecanismos para la mejora que se observa en la
funcin de los msculos inspiratorios.
En efecto, si la CRVP mejora la funcin ventricular derecha, la mejora resultante en la perfusin
muscular inspiratoria puede mejorar la fuerza muscular. Esta mejora tambin se puede explicar
por el mejor acondicionamiento debido a la capacidad del paciente para realizar ms ejercicio
debido a mejoras en la mecnica pulmonar, capacidad msculo esqueltico, y funcin
cardiovascular.
Se ha demostrado que la proporcin de respiracin corriente de APGA / APDI aumenta despus
de la CRVP. Este aumento podra deberse a un aumento en la contribucin diafragmtica a la
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respiracin corriente o, cuando se contraen los msculos espiratorios, a una disminucin en el
reclutamiento de los msculos espiratorios. Datos de los pacientes despus de la CRVP apoyan la
segunda posibilidad ya que una cada inspiratoria temprana en la Pga, lo que indica relajacin de
los msculos espiratorios, no es comn de encontrar en estos pacientes.
El aumento de la contribucin del diafragma durante la respiracin corriente puede ser
responsable de la reduccin en el reclutamiento de los msculos de la caja torcica despus de la
ciruga. Adems, la eficiencia aumentada del diafragma como generador de presin puede causar
la reduccin considerable en la actividad respiratoria observada despus de CRVP.
Por lo tanto, parece que la CRVP aumenta el acoplamiento neuromecnico del diafragma por
varios mecanismos. Este aumento, combinado con el de-reclutamiento de los msculos de la caja
torcica, como lo sugiere el cambio en la proporcin PGA/ PDI, puede explicar la disminucin
de la disnea en reposo y la mayor tolerancia al ejercicio.
Estudios recientes han demostrado que la CRVP no tiene efectos sobre las propiedades dela
mecnica esttica de la pared torcica y refuerzan la mejora en la retraccin pulmonar elstica.
Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para aclarar estos asuntos.
CIRUGA PARA OBESIDAD
El peso perdido por gastroplastia despus de obesidad mrbida se asocia con una mejora en los
volmenes pulmonares y la funcin de los msculos respiratorios.
Aplicaciones clnicas
PREOPERATORIAS
Si bien los msculos respiratorios estn deteriorados despus de la mayor parte de los
procedimientos quirrgico toracoabdominales, se presta poca atencin a la previa la evaluacin de
su funcin. Las pruebas de espiromtricas, de volmenes pulmonares (CV, CRF, VR), y mediciones
de PIM y PEM son pruebas sencillas para evaluar la funcin muscular respiratoria. La tabla 2
resume las condiciones clnicas en las cuales se indica la evaluacin preoperatoria de la funcin de
los msculos respiratorios. Una CV normal sin una cada significativa (<20%) cuando el sujeto se
encuentra en supino prcticamente excluye la debilidad muscular clnicamente importante.
Del mismo modo, la PIM y PEM > 80 cm H
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O indican fuerza muscular respiratoria adecuada y tos
suficiente. Sin embargo, debemos sealar que la PIM y la PEM son pruebas voluntarias y por lo
tanto requieren la cooperacin de los pacientes. De ello se deduce que, aunque altos valores de
PIM y la PEM pueden excluir debilidad muscular, lo contrario no es cierto. De hecho, bajos
valores de PIM y PEM pueden ser debidos a la cooperacin del paciente. La prueba ms sencilla
diseada para evaluar la fuerza muscular inspiratoria es la presin nasal inspiratoria sniff, una
maniobra natural que muchos pacientes encuentran ms fcil de realizar. Una presin inspiratoria
de sniff nasal > 70 cm H
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O indica una fuerza muscular inspiratoria casi normal .La prueba de sniff
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puede realizarse tambin utilizando un catter esofgico o gstrico para obtener ya sea la presin
esofgica sniff (sniffPoes) o la presin transdiafragmtica sniff (sniffPdi). Se ha demostrado que
estas pruebas tienen una reproducibilidad mejor y un intervalo ms estrecho de lo normal que la
presin inspiratoria nasal sniff. Si se considera que el paciente est en un alto riesgo de
desarrollar disfuncin muscular respiratoria despus de la ciruga con funcin pulmonar lmite,
puede necesitarse metodologa ms avanzada usando uno de los siguientes pruebas no voluntaria
podran ser necesarios para evaluar la funcin de los msculos respiratorios con precisin: (1)
estimulacin elctrica o magntica del nervio frnico y la medicin de la seal de EMG, el tiempo
de conduccin de los nervios, y la Pdi de contraccin, (2) la medicin de la presin de
contraccin en la boca despus de estimulacin magntica del nervio frnico, que tiene la ventaja
de ser no invasiva (pero en los pacientes con EPOC la presin en la boca no refleja con exactitud la
presin muscular inspiratoria y esto debe ser tomado en cuenta), (3) medicin de la presin
gstrica durante la tos para evaluar la fuerza muscular espiratoria, aunque los valores normales
an no han sido descritos formalmente.
Adems, durante el perodo preoperatorio los neumlogos deben discutir con el equipo quirrgico
la mejor incisin a utilizar (esternotoma versus toracotoma lateral), el uso de ciruga menos
intensa (laparoscpica o toracoscpica), la proteccin del nervio frnico (chaqueta), y deberan
supervisar el entrenamiento muscular respiratorio.
POSTOPERATORIO
Durante el perodo postoperatorio y dependiendo del tipo de ciruga realizada, los ejercicios de
respiracin profunda, pruebas de incentivacin espiromtrica , o respiracin con presin positiva
puede utilizarse para prevenir complicaciones. En presencia de complicaciones postoperatorias los
mdicos deberan saber que la disfuncin de los msculos respiratorios podra ser la causa y se
debera evaluar la funcin de los msculos respiratorios. Por ltimo, la aminofilina o doxapram
pueden ser administradas para minimizar la inhibicin del nervio frnico cuando se producen
complicaciones pulmonares despus de la ciruga abdominal superior.
Tabla 2: trastornos mdicos para los cuales la evaluacin preoperatoria de la funcin muscular
respiratoria es necesaria
Los pacientes con funcin pulmonar lmite, con o sin hiperinflacin (EPOC, asma)
Obesidad severa
Deformidades de la caja torcica (por ejemplo, cifoescoliosis)
Trastornos neuromusculares
Nutricional deficiente estados (por ejemplo, tumores malignos)
Terapia crnica con glucocorticosteroides
Trastornos endocrinos (por ejemplo, enfermedades de la tiroides)


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Conclusin
La ciruga puede afectar la funcin de los msculos respiratorios en un nmero de maneras.
Algunos tipos de procedimientos quirrgicos influyen negativamente en la funcin respiratoria del
msculo mientras que otros tienen un efecto favorable. Los cambios en la funcin de los msculos
respiratorios pueden ser debido a un efecto directo del procedimiento quirrgico sobre los
msculos respiratorios o su control neural, o mecanismos indirectos. Varias complicaciones
asociadas con la disfuncin muscular respiratoria causada por la ciruga pueden aumentar la
morbilidad y la mortalidad en una medida considerable. El mdico que trata con estos pacientes
debe estar consciente de los efectos perjudiciales de la ciruga en los msculos respiratorios y
tomar las medidas correspondientes para reducir la magnitud y complicaciones de la disfuncin
muscular respiratoria.
Por otro lado, diferentes procedimientos quirrgicos, especialmente el trasplante de pulmn y la
ciruga de reduccin de volumen pulmonar, estn inequvocamente asociadas con la funcin
muscular respiratoria. Esta mejora puede ser debido a varios factores relacionados directa o
indirectamente con los msculos respiratorios.