FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

Comisin de Seguimiento de la Implantacin de la Orden de Proteccin de la Violencia Domstica

1

MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE
PROTECCIN

FECHA:

HORA:

ORGANISMO RECEPTOR DE LA
SOLICITUD
Nombre del organismo:
Direccin:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
Localidad:
Persona que recibe la solicitud (nombre o nmero de carnet profesional):




VICTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio
1
:
Telfonos contacto
2
:
D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n


SOLICITANTE QUE NO SEA
VCTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:

1
En caso de que la vctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deber hacer
constar el nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida.
Asimismo, el domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que
garantice que la persona pueda ser citada ante la Polica o ante el J uzgado.

2
El telfono no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la
persona pueda ser citada ante la Polica o ante el J uzgado.
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2
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Telfonos contacto:
D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n
Relacin que le une con la victima:


PERSONA DENUNCIADA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Telfonos contacto:
D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n




RELACIN VICTIMA- PERSONA
DENUNCIADA
Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? S No

En caso afirmativo, indique el nmero de denuncias:

Sabe si dicha persona tiene algn procedimiento judicial abierto por delito o falta? S No

Qu relacin de parentesco u otra tiene con el denunciado?




SITUACION FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO
Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relacin de parentesco






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DESCRIPCIN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE
FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIN
3

(Relacin detallada y circunstanciada de los hechos)


Qu ltimo hecho le ha impulsado a formular la presente solicitud?














Qu actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados?





















En qu localidad han ocurrido los hechos?




3
En caso de que la solicitud de orden de proteccin se presente ante la Polica, este apartado podr ser
sustituido por la toma de declaracin de la persona denunciante en el seno del atestado.
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ATENCIN MDICA
Caso de haber sido lesionada, ha sido asistida en algn Centro Mdico? S No


Aporta la vctima parte facultativo? S No


En caso afirmativo, nase una copia del parte como anejo de esta solicitud


ASISTENCIA JURDICA
Tiene usted un Abogado que le asista? S No

En caso negativo, Desea contactar con el servicio de asistencia jurdica del Colegio de
abogados para recibir asesoramiento jurdico?

S No





OTROS DATOS DE INTERS PARA LA
ADOPCIN DE MEDIDAS DE
PROTECCIN

En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada quiere continuar
en el mencionado domicilio con sus hijos, si los hubiere? S No


Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?
S No


Necesita obtener algn tipo de ayuda econmica o social?
S No

Trabaja la vctima? S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:


Trabaja la persona denunciada? S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:


Existen otros ingresos econmicos en la familia? S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada si la conoce:

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JUZGADO AL QUE SE REMITE LA SOLICITUD:



A RELLENAR POR EL ORGANISMO EN EL QUE SE PRESENTA LA SOLICITUD




( Firma solicitante )





INSTRUCCIONES BSICAS
1. No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque s que es importante
hacerlo
2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona solicitante,
y el original debe ser remitido al Juzgado de guardia de la localidad, quedando otra copia
en el organismo que recibe la solicitud
3. Si la vctima aporta parte mdico, denuncias anteriores u otros documentos de inters,
sern unidos como anejos de la solicitud