1. Describir los tipos de cncer de tiroides.

La tiroides compuesta fundamentalmente de las clulas epiteliales foliculares, que incorporan yodo
en la hormona tiroidea para ser almacenados en los folculos, y de un nmero menor de clulas
parafoliculares, que producen calcitonina (CT). La transformacin maligna de cualquier tipo de
clula puede ocurrir, pero la malignidad parafoliculares (carcinoma medular de tiroides [MTC]) es
mucho menos comn que el cncer derivados de las clulas epiteliales foliculares. Los tumores
malignos se originan en las clulas epiteliales foliculares se designan de acuerdo con su apariencia
microscpica e incluyen papilar, folicular, y carcinomas anaplsicos (Higo. 37-1).

2. Resumir la frecuencia de cada tipo de cncer de tiroides.
El carcinoma papilar y sus variantes comprenden aproximadamente el 80% de los cnceres de
tiroides, carcinoma folicular, mientras que constituye aproximadamente el 11% de los tumores
malignos primarios de tiroides. El carcinoma de clulas de Hrthle comprende 4% de los tumores
malignos. Estas tres formas se refieren con frecuencia como los carcinomas de tiroides
diferenciados (DTC). MTC representa el 2% a 10% de los carcinomas de la tiroides, mientras que
las formas anaplsicos de cuenta de carcinoma de tiroides para 1% a 10%.
3. Describir la histologa de las dos formas diferenciadas de carcinoma de tiroides.
Carcinomas papilares y foliculares son histolgicamente distinta. El carcinoma papilar es un tumor
no encapsulado generalmente marcada por clulas alargadas con citoplasma denso y ncleos
superpuestos que tienen granular, cromatina fina, nucleolos, y los cuerpos de inclusin
pseudonuclear (a menudo llamado "'Orphan Annie ojos' '), todo ello dispuesto en frondas papilares.
El carcinoma folicular se caracteriza generalmente por las clulas de la tiroides-atpicos que
aparecen con densa, uniforme, ncleos superpuestos, y una arquitectura Microtrasplante
desorganizado.
4. Cmo es el carcinoma folicular diferenciarse de adenomas foliculares benignos?
El carcinoma folicular no se puede diferenciar de forma fiable de los adenomas foliculares
benignos en criterios citomorfolgicos solos; cncer folicular debe demostrar invasin de la
cpsula del tumor o vasos sanguneos.
308

309
5. Resumir los tipos de carcinoma papilar.
Los tumores que contienen elementos histolgicos de ambos tipos de carcinoma se clasifican
como cncer papilar-folicular mezclado y se considera que son variantes de carcinoma papilar.
Dos variantes patolgicas adicionales de carcinoma papilar, de clulas altas y de clulas insulares,
pueden ser un poco ms agresivo que otras formas papilares.
6. Distinguir el comportamiento clnico de los carcinomas papilares y foliculares.
Carcinomas papilares y foliculares se comportan como entidades clnicamente diferentes. La
mayora de los endocrinlogos consideran que el carcinoma folicular ser el ms agresivo de los
cnceres diferenciados, con una mayor tasa de metstasis, la recurrencia ms frecuentes despus
de la terapia, y una tasa de mortalidad exagerada en comparacin con el carcinoma papilar
relativamente indolente. Este punto de vista no es universal. Algunos autores consideran que la
fuerte dicotoma entre los cursos clnicos de carcinomas papilares y foliculares es artificial y
atribuyen la aparente agresividad del carcinoma folicular a su aparicin en una poblacin de ms
edad; ellos argumentan que cuando los casos estn controlados por edad, los resultados de los
pacientes con cualquier forma de DTC son comparables.
7. Quin recibe el carcinoma papilar?
La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia en la cuarta
dcada. Las mujeres son ms frecuentemente afectadas que los hombres y representan el 62% y
el 81% de los pacientes en la mayora de series.
8. Describir la evolucin clnica del carcinoma papilar.
El carcinoma papilar se presenta habitualmente como un ndulo indoloro dentro de la glndula
tiroides o linfticos cervicales. El tumor primario rara vez se encapsula (4% -22% en la mayora de
la serie), pero es menos agresivo si est presente una cpsula. El carcinoma papilar es ms
comnmente multifocal dentro de la tiroides que es el carcinoma folicular; 20-80% de las glndulas
tienen lesiones mltiples en la reseccin. Invasin extratiroidea travs de la cpsula de la tiroides
ocurre en el 5% al 16% de los casos. En comparacin con otros tumores malignos, carcinoma
papilar es relativamente indolente. Muerte relacionada con el cncer se produce en slo el 4% y el
12% de los pacientes durante 20 aos de seguimiento. Factores pronsticos en el momento del
diagnstico que augura un mal resultado incluyen sexo masculino, edad mayor de 40 aos, la
invasin extratiroidea, metstasis a distancia, y la gran tumor primario (> 1,5 cm de dimetro).
9. Discuta la importancia de metstasis en los ganglios linfticos de carcinoma papilar.
El carcinoma papilar hace metstasis con frecuencia a los linfticos del mediastino cervicales y
secundarias regionales. En el momento de la ciruga, 35% a 43% de los pacientes tienen
agrandamiento de los ganglios linfticos regionales que albergan cncer. Si los ganglios linfticos
se cosechan y se examinan para focos microscpicos sistemticamente, la prevalencia de
metstasis cervicales se incrementa a 90%. A diferencia de otras neoplasias, la presencia de un
carcinoma papilar en los ganglios linfticos regionales no incrementa la mortalidad; lo hace, sin
embargo, aumenta la probabilidad de recurrencia despus del tratamiento. Hasta un 20% de las
lesiones recurrentes no pueden posteriormente ser erradicada.
10. Qu tan comn es la metstasis de carcinoma papilar a sitios distintos de los
ganglios linfticos?
Aunque las metstasis linfticas son comunes, slo el 3% y el 7% de los pacientes con carcinoma
papilar de manifiesto lesiones metastsicas distantes durante la terapia inicial. Las metstasis a
distancia implican el pulmn (76% de focos distantes), hueso (23% de focos distantes), y el cerebro
(15% de focos distantes).
11. Quin recibe el carcinoma folicular?
El carcinoma folicular puede ocurrir a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia ms tarde
(quinta dcada) que el carcinoma papilar. Las mujeres superan a los hombres, lo que representa
aproximadamente el 60% de los casos. El carcinoma folicular es ms frecuente en reas con
deficiencia de yodo; la incidencia de esta enfermedad ha disminuido como suplementos de yodo
se ha incrementado.

310
12. Describir la evolucin clnica del carcinoma folicular.
El carcinoma folicular suele presentarse como un ndulo asintomtico dentro de la tiroides, pero a
diferencia de carcinoma papilar, que puede presentarse como un foco pulmonar u sea
metastsica aislada sin una lesin tiroides palpable. Rara vez los focos metastsicos de carcinoma
folicular retener capacidad de sntesis hormonal y sobreproduccin de hormonas tiroideas,
causando hipertiroidismo. El tumor es casi siempre encapsulado, y el grado de invasividad vascular
o capsular (mnimo a extensa) es indicativo de potencial maligno. El carcinoma folicular es
generalmente unifocal (<10% multifocal). La muerte por carcinoma folicular se produce en el 13%
al 59% de los pacientes seguidos durante 20 aos. Factores pronsticos en el momento del
tratamiento inicial que presagian un mal resultado son la edad mayor de 50 aos, el sexo masculino
(en algunos lugares), marcado grado de invasin vascular y metstasis a distancia.
13. Qu tan comunes son las metstasis de carcinomas foliculares?
Metstasis hematgenas ocurren en carcinomas foliculares; por esta razn, afectacin linftica
cervical y mediastnica es menos comn que en el carcinoma papilar (slo 6% -13% de los
pacientes durante la ciruga inicial). En contraste con los casos de carcinoma papilar, la presencia
de metstasis cervicales indica enfermedad avanzada. Las metstasis distantes al pulmn, hueso,
y sistema nervioso central (en orden de aparicin descendente) se descubren ms comnmente
en folicular que en el carcinoma papilar, que ocurre en 12% a 33% de los casos.
14. Discutir la relacin entre la enfermedad de Graves y DTC.
DTC se descubre en 5% a 10% de las resecciones quirrgicas realizadas para el tratamiento de la
enfermedad de Graves. En algunas series de pacientes con enfermedad de Graves, hasta el 45%
de los ndulos palpables contener carcinoma papilar. Estos datos han llevado a la especulacin
de que las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides responsables de tirotoxicosis pueden
potenciar el crecimiento de clulas neoplsicas y predisponer a formas agresivas de DTC.
15. Cmo es tiroiditis linfoctica crnica relacionada con el DTC?
Tiroiditis linfoctica crnica se encuentra de forma concomitante con el carcinoma papilar en 5% a
10% de los casos. La recidiva local y metstasis son menos comunes en los casos y pueden indicar
un efecto favorable de la enfermedad de Hashimoto.
16. Cmo afecta la enfermedad metastsica el pronstico de DTC?
Enfermedad metastsica a distancia, como se mencion anteriormente, es ms frecuente en el
carcinoma folicular que en el cncer papilar. Sin importar el tipo principal de cncer, el pronstico
asociado con metstasis a distancia es psimo. En general, 50% a 66% de los pacientes con
pulmonar, seo, o lesiones del sistema nervioso central mueren dentro de los 5 aos. En raras
ocasiones, las metstasis pulmonares pueden ser compatibles con la supervivencia de 10 a 20
aos en los pacientes ms jvenes. Las metstasis a los huesos estn asociados con la breve
supervivencia, a pesar del tratamiento agresivo.
17. Cmo se tratan los DTC?
En pocas palabras, la terapia para el DTC se basa en la extirpacin quirrgica del tumor primario
y la erradicacin de toda la enfermedad metastsica con yodo radiactivo (131I). Supresin
permanente de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con la hormona tiroidea exgena
reduce posteriormente el riesgo de recurrencia.
18. Qu factores favorecen la ciruga limitada?
Las opiniones sobre la extensin de la reseccin quirrgica inicial se han atemperado por las
posibles complicaciones de la ciruga de la tiroides; dao del nervio larngeo recurrente con
ronquera resultante, hipoparatiroidismo iatrognico, o ambos puede ocurrir en 1% a 5% de las
resecciones tiroideas. El miedo a las complicaciones, junto con la tasa de mortalidad relativamente
baja asociada con DTC, ha llevado a algunos cirujanos a extirpar slo el lbulo de la tiroides en el
que el cncer es evidente en el momento de la exploracin si el tumor mide menos de 1,5 cm de
dimetro.

311
19. Por qu la mayora de los cirujanos prefieren la ciruga ms extensa?
La mayora de los cirujanos son conscientes de la frecuencia de las lesiones multicntricas
clnicamente inaparentes, el aumento de las tasas de recurrencia en los pacientes tratados con
lobectoma simple, y la baja tasa de complicaciones postoperatorias; por lo que han rechazado
sencilla lobectoma y en lugar de preferir la tiroidectoma casi total, lo que implica la eliminacin
del lbulo tiroideo que contiene el tumor, el istmo, y la mayora del lbulo tiroideo contralateral. La
cpsula posterior del lbulo contralateral se dejar reposar en un intento para preservar las
glndulas paratiroides subyacentes y el nervio larngeo recurrente. Con este procedimiento, el
cirujano es capaz de eliminar el tumor primario y la mayor parte del tejido normal de la tiroides que
puede albergar malignidad microscpica.
20. Se extirpan los ganglios linfticos quirrgicamente?
Ganglios linfticos del mediastino y cervicales altas (compartimiento VI) que parecen albergar la
enfermedad metastsica se cosechan en el momento de la ciruga. Vaciamientos radicales no
reducen la mortalidad o la tasa de recurrencia y deben evitarse, a menos que existan extensiones
directas del tumor a lo largo del cuello. En el caso de que un solo pequeo (<1,5 cm) papilar, o
mnimamente invasiva carcinoma folicular se descubre, la lobectoma y istmectoma pueden ser
curativa.
21. Cmo funciona la terapia 131I beneficiar al paciente?
La mayora (pero no todos) los tumores malignos de tiroides diferenciados conservan la capacidad
de yodo inorgnico trampa cuando es estimulado por la TSH. Cuando 131I se concentra en el
tejido tiroideo normal o maligno, la irradiacin beta en el dao celular o la muerte. Si una lesin
metastsica es capaz de concentrar 131I, se hace visible con una cmara gamma; si absorbe
suficiente para impartir 131I 8000 cGy de irradiacin, el foco tumor puede ser erradicado. Esta es
la base de exploraciones de radioyodo posquirrgicas (131I o 123I) para la vigilancia de todo el
cuerpo y el uso teraputico de 131I para tratar residual, recurrente, y la enfermedad metastsica.
Los pacientes con un lbulo de la tiroides intacta (despus de la lobectoma y istmectoma)
concentran la dosis de exploracin toda de yodo radiactivo en el lbulo restante. Focos
metastsicos fuera de la tiroides no se puede detectar en estos pacientes, y las exploraciones de
vigilancia son, por tanto, poco informativo y debe ser evitado.
22. Cmo puede la eficacia de los escneres de cuerpo completo puede optimizar?
Para optimizar la eficacia de las exploraciones de cuerpo entero y para maximizar la concentracin
de yodo radiactivo teraputico en lesiones metastsicas, los niveles sricos de TSH deben ser
elevados. Retiro de exgeno L-tiroxina durante 6 semanas antes de la prueba permite que la
fraccin unida a protenas de la hormona que se agota. Para aliviar los sntomas de hipotiroidismo,
liotironina (Cytomel, 25 mg dos veces al da) se administra durante las primeras 4 semanas del
perodo de retirada, pero suspendi durante las 2 semanas antes de la exploracin. Liotironina,
con una vida media ms corta que la tiroxina, que se agota rpidamente despus de la retirada.
Durante el perodo de 2 semanas, en el que nada de hormona tiroidea exgena est disponible,
un rpido aumento de la TSH en suero (> 30 mU / L) se produce. El tejido normal de la tiroides
remanente (en la cpsula posterior de la cama de la tiroides) y tejido maligno se mximamente
estimulada por niveles elevados de TSH y por lo general se concentran cualquier yodo radiactivo
disponible. Una dieta baja en yodo durante las 2 semanas antes de la administracin de yodo
radiactivo mejora la absorcin tiroidea de yodo radiactivo.
23. Cmo se realiza la exploracin de todo el cuerpo?
Durante la exploracin de todo el cuerpo, de 2 a 5 mCi de 131I o 123I de 200 microCi se administra
oralmente al paciente, que posteriormente se coloca bajo una cmara gamma despus de que se
permiti que el yodo radiactivo para equilibrar (48-72 horas para 131I; 24 horas para 123I). La
imagen resultante indica la cantidad de tejido tiroideo que queda en el lecho tiroideo y la extensin
de enfermedades metastsicas locales y distantes. Escaneo con 123I (radiacin mnima) puede
prevenir "impresionante" de tejido tiroideo normal y maligna residual. 131I teraputico se


312
24. Cunto 131I se administra al paciente despus de la extirpacin quirrgica de un solo tumor
pequeo, papilar sin lesiones extratiroidea?
En general, en el paciente con un solo tumor pequeo, papilar (<1,5 cm) sin metstasis
extratiroidea en el momento de la ciruga y en la exploracin de todo el cuerpo posterior, muchos
endocrinlogos consideran la reseccin curativa y no administran yodo radiactivo. En tales casos,
el uso de yodo radiactivo adyuvante no altera el curso de la enfermedad. El autor prefiere, sin
embargo, para administrar una pequea dosis de 131I (30 mCi) en un intento de ablacin de la
cama de la tiroides y por lo tanto para mejorar la precisin de las futuras exploraciones de
vigilancia. El procedimiento se llama ablacin de restos radiactivos. Esta dosis "pequeo" ablacin
de hasta el 80% de los restos tiroideos. Otros endocrinlogos creen que esta dosis es insuficiente
para la ablacin de todo el tejido normal y maligno residual y prefieren una dosis de 70 a 150 mCi
de yodo radioactivo.
25. Cunto 131I se administra al paciente despus de la extirpacin quirrgica de un tumor grande
o agresivo o lesiones extratiroidea?
Los pacientes con tumores grandes o agresivos, la enfermedad metastsica evidente durante la
ciruga o lesiones extratiroidea visibles en posquirrgicas escaneos de cuerpo completo por lo
general reciben de 100 a 200 mCi de 131I en un intento de erradicar el tumor maligno. Estos ''
grande '' dosis de yodo radiactivo se ha administrado slo en un centro de internacin aprobado
bajo los auspicios de la Comisin de Regulacin Nuclear (NRC). Los pacientes permanecen
aislados hasta que los niveles de radiactividad ambiente cada a niveles aceptables. Radionclidos
se excreta por va renal, pero cantidades significativas tambin estn presentes en la saliva y el
sudor. Estos residuos deben eliminarse de manera apropiada. Actualmente, la NRC ha levantado
el requisito absoluto para la administracin de hospitalizacin de altas dosis de I131, y ahora se
realiza en la mayora de los centros en rgimen ambulatorio.
26. Discutir los principios de complicaciones de la terapia 131I.
El yodo radiactivo es absorbido por las glndulas salivales, la mucosa gstrica, y el tejido de la
tiroides. Dentro de las 72 horas de la administracin oral de 131I, los pacientes pueden
experimentar sialadenitis radiacin y nuseas transitorias. Tales sntomas son autolimitados. El
tejido de la tiroides puede llegar a ser edematoso y tierna, pero rara vez requiere tratamiento con
corticosteroides. El yodo radiactivo, transmitidas en la sangre, causa la supresin de transitorios,
clnicamente insignificante de la mdula sea. En algunos centros, la dosimetra se utiliza para
determinar la dosis mxima de 131I que se puede administrar de forma segura a la vez para los
pacientes con enfermedad invasiva o metastsico.
27. Cules son las complicaciones tardas de la terapia 131I?
Las complicaciones tardas de la terapia con yodo radiactivo de alta dosis pueden incluir disfuncin
gonadal y la predisposicin a enfermedades malignas no tiroideas. Algunos estudios han
demostrado un descenso de los recuentos de espermatozoides en los pacientes masculinos
proporcionales a la dosis administrada de 131I. Las mujeres mayores pueden experimentar
amenorrea temporal y reduccin de la fertilidad. Dos muertes por cncer de vejiga y tres muertes
por leucemia han sido reportados en pacientes tratados con dosis acumuladas de por vida de yodo
radiactivo superior a 1.000 mCi. La mayora de los estudios sugieren que las dosis acumuladas de
131 I de menos de 700 a 800 mCi, dados en incrementos de 100 a 200 mCi separadas por 6 a 12
meses, no son leucemognico.
28. Cmo se tratan sea y metstasis pulmonares?
El yodo radiactivo (131I) se utiliza a menudo para tratar sea y metstasis pulmonares. Metstasis
seas multifocales de cncer diferenciado de tiroides son generalmente tratados con 200 mCi de
131I. Sin embargo, las lesiones seas aisladas se tratan a menudo en lugar de la reseccin
quirrgica o legrado o con radioterapia de haz externo. Las metstasis pulmonares presentan un
dilema teraputico, ya que la radiacin absorbida por las clulas malignas a menudo causa la




29. Cmo estn los pacientes monitorizados para la enfermedad recurrente?
Despus de la ciruga y la terapia con yodo radioactivo (si se requiere), todos los pacientes se
colocan en una gran dosis suficiente de la hormona tiroidea exgena para hacer que los niveles
de TSH en suero bajo o indetectable. En los pacientes que presentaban tumores pequeos, sin
evidencia de metstasis, la mayora de los endocrinlogos recomiendan la deteccin de la
enfermedad recurrente en el paciente asintomtico por ecografa anual del lecho tiroideo y la
medicin de la tiroglobulina srica. La tiroglobulina, fabricado slo por las clulas normales o
malignas de la tiroides, debe ser indetectable en el suero de un paciente que ha sufrido la ablacin
quirrgica y completa de yodo radioactivo. La sensibilidad de la medicin de la tiroglobulina es
mayor si el paciente es estimulada con TSH recombinante (ver pregunta 31).
Ecografa cervical del lecho tiroideo se realiza anualmente durante 3 a 5 aos en conjunto con
las mediciones de tiroglobulina encuestar a la recurrencia local.
30. Cuando se utiliza un escaneo de todo el cuerpo?
Exploraciones de todo el cuerpo tienen una baja sensibilidad en la deteccin del DTC recurrente
y no se emplean de forma rutinaria para la vigilancia del tumor en pacientes con baja probabilidad
de recurrencia de la enfermedad. La evidencia de tumor recurrente (aumento de los niveles de
tiroglobulina o evidencia radiogrfica de metstasis potencial) puede justificar la repeticin de una
exploracin de todo el cuerpo. Preparacin del paciente se describe en la pregunta 22.
31. Discuta la alternativa a la retirada de la hormona tiroidea antes de una
exploracin de todo el cuerpo.
TSH humana recombinante (rhTSH; Thyrogen) ha sido aprobado para su uso en la exploracin de
los pacientes con DTC. rhTSH slo acta como TSH nativa producida por la glndula pituitaria, la
estimulacin de la captacin de yodo y la secrecin de tiroglobulina de tejido tiroideo remanente y
focos metastticos de cncer. rhTSH (0,9 mg) se administra por va intramuscular una vez al da
durante 2 das consecutivos, seguido de una dosis de exploracin de 131I (4 mCi) administrada
por va oral en el da tercero. El paciente es entonces fotografiado bajo una cmara gamma en el
quinto da. Los ndices de tiroglobulina se dibujan antes de la administracin de rhTSH y se
compararon con los obtenidos en el quinto da.
exploraciones rhTSH estimulada, cuando se combina con mediciones de tiroglobulina srica
concomitantes, son generalmente tan precisos como las exploraciones de todo el cuerpo estndar
y no causan los sntomas de hipotiroidismo importantes que los pacientes con experiencia con
exploraciones de abstinencia levotiroxina. Desafortunadamente, rhTSH notyet ha sido aprobado
para su uso en el aumento de los niveles de TSH en suero antes de la administracin teraputica
131I. Por lo tanto las exploraciones rhTSH deben evitarse si se anticipa el cncer de tiroides
recurrente o metastsico que requiere tratamiento 131I.
32. Qu malignidad se asocia con la exposicin a la radiacin antes?
Desde 1940 hasta principios de 1970, se utiliz la irradiacin externa de la cabeza y el cuello en
el tratamiento del acn, el timo agrandado, agrandamiento de las amgdalas y las adenoides, tia
de la cabeza, y el asma. Se reconoci tardamente que dicha exposicin a la radiacin causada
transformacin neoplsica de clulas de la tiroides; despus de un perodo de latencia de 10 a 20
aos, 33% a 40% de los individuos expuestos desarrollado ndulos tiroideos benignos, y 5% a
11% desarrollaron carcinoma. Los carcinomas de glndulas irradiadas son similares a los
encontrados en la poblacin no irradiada, con las que predomina el cncer papilar. Los tumores
ms agresivos no son, pero son ms a menudo multicntrico (55%) que en los individuos no
irradiados (22%).
33. Qu es un hcelular rthle?
Hrthle, o Askanazy, las clulas son grandes clulas poligonales con abundante citoplasma y
ncleos compactos; que se encuentran en los ndulos benignos, enfermedad de Hashimoto, y, o
bien forma de DTC. El carcinoma de clulas Hrthle, compuesto nicamente de estas clulas, se
cree que es una variante particularmente agresiva de cncer folicular que se caracteriza por
metstasis pulmonares frecuentes.
34. Qu es el carcinoma anaplsico de tiroides?
Carcinoma anaplsico de tiroides es una de las formas ms agresivas y resistentes de cncer
humano. Representa slo el 1% y el 10% de todos los carcinomas de tiroides en el Hemisferio
Occidental, pero hasta el 50% de los carcinomas de tiroides en algunas zonas de Europa del Este.
Al igual que el carcinoma folicular, es ms prevalente en reas con deficiencia de yodo; la
incidencia est disminuyendo en toda Amrica del Norte.

313

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35. Discuta las variantes histolgicas de carcinoma anaplsico.
Cuatro variantes histolgicas de carcinoma anaplsico son reconocidos actualmente: clulas
gigantes, clulas fusiformes, clula gigante-husillo de mezclado, y carcinoma de clulas pequeas.
Verdadero carcinoma de clulas pequeas es extremadamente rara, y ms '' clulas pequeas ''
tumores son en realidad una forma maligna de linfoma que es ms susceptible a la terapia. El
examen microscpico de los tumores malignos anaplsicos revela verticilos extraos fibrosos,
folculos primitivos, y el cartlago y osteoide reminiscencia de condrosarcoma.
36. Quin recibe el carcinoma anaplsico?
El carcinoma anaplsico es ms frecuente en las personas de edad (edad mxima: 65 a 70 aos)
y afecta a un nmero igual de hombres y mujeres. Estos cnceres pueden surgir en preexistente
DTC (desdiferenciacin), en los ndulos benignos, o, ms comnmente, de novo. El nmero
minsculo de malignidades anaplsico en grandes series de pacientes seguidos durante dcadas
con DTC pueden desacreditar la teora de la desdiferenciacin de los cnceres establecidos.
37. Cmo funciona el carcinoma anaplsico presente?
El carcinoma anaplsico expande rpidamente; la mayora de los pacientes presentan sntomas
estricos, tales como disnea, disfagia, ronquera y dolor. Casi la mitad de todos los pacientes
requieren traqueotoma como resultado del crecimiento del tumor explosivo.
38. Resumir el pronstico para los pacientes con carcinoma anaplsico.
El tipo de variante histolgica no parece afectar el resultado; el pronstico es sombro en la mayora
de los casos. Extirpacin quirrgica ha sido combinada con irradiacin de haz externo (4500-6000
cGy) o quimioterapia (por lo general la doxorubicina o paclitaxel) en un intento para erradicar la
neoplasia maligna. A pesar de un tratamiento intensivo, la supervivencia media es de
aproximadamente 6 a 8 meses.
39. Qu es el MTC?
MTC es un tumor que surge de las clulas parafoliculares (clulas C) o de la tiroides.
Embriolgicamente, estas clulas se originan en la cresta neural y migran a la tiroides, donde, a
pesar de la proximidad, no hay interaccin fsica o hormonal aparente con las clulas foliculares.
40. Describir la funcin de las clulas parafoliculares.
La clulas parafoliculares elaborada CT, que acta sobre los osteoclastos para modular la
liberacin de calcio de las reservas esquelticos. El ADN que contiene el cdigo gentico para la
CT tambin contiene el cdigo para otro pptido, pptido relacionado con el gen CT (CGRP).
Splicing alternativo especfica de tejido permite que las clulas parafoliculares secretan al CT,
mientras que las clulas neuronales producen slo CGRP.
41. Cmo afecta a la transformacin neoplsica de las clulas parafoliculares?
La transformacin neoplsica de los resultados de clulas parafoliculares en la expresin
desenfrenada de productos celulares normales (TC) y productos anormales (CGRP, cromogranina
A, antgeno carcinoembrionario [CEA], adrenocorticotropina [ACTH]). CT sirve como un marcador
tumoral excelente para la malignidad, y los productos anormales mediar los sndromes clnicos
asociados con MTC. La acumulacin de grandes cantidades de procalcitonina dentro de la tiroides
es histolgicamente detectable como amiloide (tipo AE).
42. Qu tan comn es MTC?
MTC representa aproximadamente el 2% a 10% de todos los cnceres de tiroides y se produce
en formas espordicas y hereditarias. Espordica MTC es la forma ms comn.
43. Describir la presentacin del MTC espordico.
La mayora de los pacientes se presentan en la cuarta o quinta dcada, con la mayora de las
series de informes casi el mismo nmero de hombres y mujeres. Espordica MTC es generalmente
unifocal dentro de la tiroides y puede originarse en cualquier parte de la glndula. La mitad de
todos los pacientes de la enfermedad metastsica manifiesta en el momento de la presentacin;
sitios de metstasis incluyen (en orden descendente) local de los vasos linfticos, pulmn, hgado
y hueso.


315
44. Resuma las formas en las que CMT hereditario puede ocurrir dentro de los linajes.
La forma hereditaria de MTC se produce dentro de los linajes como una entidad aislada (MTC
familiar), como componente de la neoplasia endocrina (MEN) 2A mltiple (MTC,
hiperparatiroidismo, feocromocitoma), como un componente del sndrome MEN 2B (MTC,
feocromocitoma, mucosa neuromas), o en conjuncin con feocromocitoma y amiloidosis liquen
cutneo.
45. Cmo hereditaria presente MTC?
Tumores hereditarios son bilaterales y se presentan en el cruce de la superior e inferior tercer dos
terceras partes de los lbulos tiroideos, donde la concentracin de clulas C es ms alto.
Screening bioqumico para MTC para detectar la enfermedad temprano dentro tribus afectadas
mejora la supervivencia de las personas con CMT hereditario en comparacin con aquellos con la
forma espordica. Una discusin de los sndromes de neoplasia endocrina se incluye en el captulo
53.
46. Son manifestaciones extratiroidea asociados con MTC?
La amplia gama de pptidos y productos de prostaglandinas secretadas por tumores MTC
resultados en mltiples sntomas extratiroidea. El ms comn es la diarrea, que se produce en
hasta el 30% de los pacientes con MTC. Aunque la TC, CGRP, prostaglandinas, 5-
hidroxitriptamina, y pptido intestinal vasoactivo se han propuesto como secretagogo de la
causante, ninguno ha sido convincentemente implicado.
En raras ocasiones, el sndrome de Cushing puede ocurrir en MTC y es atribuible a la secrecin
de ACTH, la hormona liberadora de corticotropina, o ambos. La terapia exitosa de la malignidad
subyacente mejora los rasgos cushingoides. No se han reportado casos de hipocalcemia debido
a la produccin crnica de CT por MTC.
47. Cmo CT puede ser utilizado como un marcador tumoral clnicamente til?
CT se secreta por las clulas parafoliculares normales y las clulas se someten a la transformacin
neoplsica. Ciertamente en la forma hereditaria, y probablemente en la forma espordica, de MTC,
la degeneracin maligna de las clulas C est precedido por un perodo de hiperplasia "benigna",
durante el cual la reseccin curativa es tericamente factible. El nivel srico de CT es proporcional
a la masa de las clulas parafoliculares hiperplsicas o malignas. Desafortunadamente, las clulas
Kulchitsky del pulmn, as como clulas del timo, pituitaria, glndulas suprarrenales y prstata,
tambin secretan pequeas cantidades de CT, al igual que ciertas enfermedades malignas, como
el cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer de mama.
48. Cmo se relaciona con CT MTC distinguirse de CT de fuentes no-MTC?
La prueba de estimulacin con pentagastrina se utiliza para distinguir la CT de fuentes no-MTC
desde el CT producidos por hiperplsico y clulas C malignas. Actualmente, pentagastrina no est
disponible dentro de los Estados Unidos. La prueba consiste en la administracin intravenosa de
pentagastrina (0,5 mg / kg de peso corporal) con la recogida de CT al inicio del estudio, 1,5, 2, 5,
y 10 minutos despus de la inyeccin. Los sujetos normales demuestran poca o ninguna respuesta
a la infusin, mientras que los sujetos con hiperplasia de clulas C o MTC manifiestan una
respuesta exagerada. Los valores absolutos dependen del ensayo usado para determinar la TC.
49. Qu prueba se puede utilizar si pentagastrina no est disponible?
Cuando pentagastrina no est disponible, una infusin de calcio (2 mg / kg durante 5 minutos) de
manera similar se puede utilizar para estimular la secrecin de CT. Como los ensayos para el gen
MTC en el cromosoma 10 se hacen clnicamente disponibles (vase el captulo 53), la deteccin
de los linajes de la forma hereditaria de MTC con pruebas de estimulacin puede ser innecesario.
La prueba, sin embargo, seguir siendo valiosa en la aclaracin de la enfermedad residual
despus de la terapia.

316
50. Cmo se trata MTC?
La terapia para la MTC sigue siendo frustrante. Cuando MTC se descubre en la biopsia o se
sospecha como consecuencia de la proyeccin de los miembros afines, la totalidad de la tiroides
debe ser extirpada quirrgicamente, con cuidado para preservar las paratiroides y los nervios
larngeos. Una diseccin de los ganglios linfticos del cuello central tambin debe llevarse a cabo,
porque el 50% a 70% de estos nodos contiene metstasis. Biopsias hepticas laparoscpicas
revelar 25% a 30% de los pacientes tienen metstasis hepticas insospechada despus de la
tiroidectoma intial.
Dado que las clulas parafoliculares no se acumulan yodo radiactivo, radioablacin
postquirrgico no se justifica. La radioterapia de haz externo y quimioterapia no parecen mejorar
la supervivencia, a pesar de que se utilizan a veces en la desesperacin contra la enfermedad
recurrente. La enfermedad residual crece lentamente, causando sntomas obstructivos y los
sntomas enumerados en la pregunta 46.
51. Cules son las tasas de supervivencia de los pacientes con MTC?
Las tasas de supervivencia de 10 y 20 aos en una gran serie fueron del 63% y 44%,
respectivamente.
52. Resumir la prevalencia y deteccin de los ndulos tiroideos.
La prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea aumenta con la edad y es aproximadamente 4
veces mayor en las mujeres que en los hombres. Por la sexta dcada de la vida, del 5% al 10%
de la poblacin general en los pases desarrollados tiene uno o ms ndulos tiroideos palpables.
Deteccin por palpacin es relativamente insensible, sin embargo; (autopsia) el examen ecogrfico
o patolgica de la poblacin revela una prevalencia mucho mayor de los ndulos tiroideos (20%
en los 40 aos de edad, el 50% por los 70 aos de edad). Slo el 8% y el 17% de los ndulos
extirpados quirrgicamente son cancerosos; el resto es la escisin no maligno y su mandato slo
por sntomas obstructivos o esttica.
53. Cul es la responsabilidad principal del internista en lo que respecta a los ndulos tiroideos?
La responsabilidad del mdico internista es dirigir a los pacientes con ndulos de potencial maligno
de la reseccin, pero para detener la mano del cirujano cuando se propone la extirpacin de un
ndulo benigno.
54. Cul es la primera prueba que se realiza en un ndulo tiroideo palpable?
Despus de realizar una historia clnica y examen fsico, se obtiene una TSH srica para
determinar si el paciente es tirotxica. Una TSH suprimida puede indicar la presencia de un ndulo
autnomo o la enfermedad de Graves con un ndulo no funcional. 'Ndulos no funcionales o ""
fras "en una glndula de Graves a menudo contienen DTC.
Si se encuentra una TSH baja o suprimida, se debe obtener un radionclido (I-123or Tc-99)
de exploracin.
Si la TSH es normal o alta, un examen de ultrasonido de la tiroides se debe obtener para
caracterizar el ndulo.
55. Discutir el papel de los estudios de perfusin.
Cuando la lnea de base de TSH es baja o suprimida, ms abogan por la realizacin de una
exploracin con radionclidos para determinar la actividad metablica del ndulo y discernir la
existencia de otros ndulos insospechados. Estos datos son potencialmente valiosos; ndulos
autnomos o '' calientes '' rara vez albergan malignidad, pero pueden producir especmenes
citopatolgicos que imitan malignidad.
56. Cmo ecografa contribuir a la evaluacin?
Ultrasonido de examen de la tiroides puede ayudar a detectar otros ndulos que son difciles de
palpar debido a su ubicacin posterior o subesternal. Ms importante an, la caracterizacin
ecogrfica de un ndulo dominante u otros ndulos ms pequeos pueden dirigir-aspiracin con
aguja fina (PAAF) de las lesiones ms sospechosas.
Ndulos hipoecoicas, ndulos que contienen microcalcificaciones o ndulos hipervasculares
deben ser aspiradas. Ultrasonido guiado FNA se debe utilizar si el ndulo es impalpable o
predominantemente qustica para asegurar un muestreo representativo. Coleccin de la muestra
es relativamente simple; interpretacin citolgica de la muestra es el factor limitante en este
procedimiento.
La precisin diagnstica de la PAAF se inform en un rango entre el 70% y el 97%.

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57. Cmo se interpreta la muestra FNA?
Interpretacin de la aspiracin de la muestra puede indicar que el ndulo es maligno, benigno, o
"sospechosa de malignidad. '' La muestra tambin puede ser juzgada tener material inadecuado
para la interpretacin, lo que requiere reaspiracin. El carcinoma papilar puede ser diagnosticado
con alguna certeza a partir de muestras FNA, pero el diagnstico de carcinoma folicular requiere
la demostracin de la invasin vascular. Algunos grandes centros cuentan citopatlogos que
pueden diferenciar de forma fiable el carcinoma folicular de adenoma folicular; estos semidioses,
viejos canosos poco comunes han abandonado la compaa de los mortales para el solaz de sus
microscopios. La mayora de las muestras citopatlogos designan como "neoplasia folicular" o
"sospechosas de malignidad".
58. Cmo los resultados del FNA afectan an ms la gestin?
Ndulos designados como malignos en FNA deben resecarse. Los designados como "sospechosa
de malignidad" o "neoplasia folicular" tambin deben ser referidos para la escisin, ya que hasta
un 20% son malignos. Los ndulos benignos deben controlar los cambios en el tamao o sntomas
obstructivos; la administracin de cantidades de supresin de hormona tiroidea exgena es
controversial debido a la consiguiente riesgo para la osteoporosis y la falta de datos que
demuestren la eficacia inequvoca de esta intervencin.
59. Est justificada la ciruga de un ndulo benigno juzgado como por FNA?
El internista de vez en cuando se encuentra con un paciente que elige la reseccin quirrgica de
un ndulo a pesar de los resultados benignos con FNA. Este escenario le pide un ltimo consejo:
"'Nunca se interponen entre un cirujano listo y un paciente dispuesto que ha sido informado a fondo
de los riesgos de la ciruga de tiroides.' 'Los resultados falsos negativos de la gama FNA entre el
1% y el 6%, y hasta 35% de tiroides en series de autopsia contener carcinomas papilares
clnicamente insignificantes, cualquiera de los cuales, si se descubre en una fecha posterior, se
engendrar desconfianza por parte del paciente.
60. Tiene un defecto molecular ha asociado con el carcinoma de la tiroides?
La mutacin de un nico gen supresor de tumor protooncogn o no se ha asociado con la
carcinognesis tiroidea. Varias mutaciones se han descrito en los tumores de tiroides; sin
embargo, ninguno parece ser capaz de inducir cambios malignos sin mutaciones cooperantes
concomitantes. Aunque la relevancia prctica de estos defectos se limita en este momento, la
investigacin adicional puede identificar estos u otros como indicadores clnicos del potencial
maligno de los tumores individuales.
61. Discutir el papel potencial del protooncogn ras.
El cdigo protooncogn ras para una familia de protenas asociadas al receptor, llamado p21, sirve
como transductores de seales entre los receptores de membrana y efectores intracelulares.
Cuando se estimulan los receptores, se convierte en un complejo con p21 trifosfato de guanosina
(GTP) y activa la MAP quinasa. Dado que la actividad excesiva de quinasa sera perjudicial, p21
nativa posee actividad GTPasa intrnseca, que eventualmente inactiva el complejo y termina la
actividad de MAP quinasa. La mutacin de los protooncogn Ras resultados en p21 que carece
de actividad de GTPasa, provocando la acumulacin incontrolada de la actividad quinasa y
provocando el crecimiento celular desordenado. Oncogn Ras se ha descrito en 10% a 50% de
los carcinomas foliculares en reas con deficiencia de yodo.
62. Cmo puede el G-estimuladoras (Gs) protenas estar relacionados con el cncer de tiroides?
En estrecha relacin con ras-p21 codificadas son las protenas Gs, que tambin vinculan a los
receptores transmembrana efectores intracelulares, como la guanilato ciclasa. Protenas Gs
consisten en unas subunidades, b, y g, no covalentemente unidas entre s, que se activan cuando
los complejos de GTP a la 'a' 'subunidad'. Gsa nativo posee actividad GTPasa intrnseca que
funciona como un temporizador, de detener la reaccin en un punto apropiado. Las mutaciones
del gen Gsa que codifican para protenas que carecen de actividad GTPasa intrnseca se han
discernido. Estas protenas Gs constitutivamente activadas promueven el crecimiento y la funcin
de las clulas; que se han detectado principalmente en el funcionamiento de los ndulos tiroideos
benignos y raramente en DTC.


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63. Discutir el papel potencial de la / oncogn PTC Ret.
La mutacin RET / PTC se ha descrito en DTC. El protooncogn RET se encuentra en el
cromosoma 10 y, normalmente, un receptor de cdigos (r) con la actividad intrnseca de tirosina
quinasa. El ligando para ret es una clula glial factor neurotrfico derivado; ret normalmente no se
expresa en las clulas foliculares de tiroides. RET / PTC mutacin resulta en constitutivamente
activado tirosina quinasa, lo que provoca el desarrollo celular desordenada y se encuentra en 2%
a 70% de los carcinomas papilares de tiroides, dependiendo del grupo tnico. Aunque los tumores
que expresan esta mutacin no son ms grandes que otros cnceres papilares, que pueden ser
ms propensos a sufrir metstasis.
64. Cmo est la protena p53 anormal implicado en el cncer de tiroides?
Una mutacin final asociado con hasta 25% de los carcinomas de tiroides anaplsico cdigos para
la protena p53 anormal. P53 normal se encuentra en el citoplasma, donde se forma un complejo
con la protena de choque trmico-70 (Hsp70) y atraviesa la membrana nuclear para interactuar
con factores de transcripcin nucleares. La mutacin del gen que codifica para p53 resultados en
la traduccin de una protena que no puede interactuar con estas protenas nucleares. La prdida
de este supresor de tumores provoca el crecimiento celular sin restricciones y, junto con otras
mutaciones que coexisten, degeneracin maligna.
PUNTOS CLAVE: El cncer de t i r oi des
1. Carcinomas papilares y foliculares comprenden los carcinomas tiroideos diferenciados (DTC). Las
tasas de mortalidad son bajas.
2. DTC se diagnostica por aspiracin con aguja fina (PAAF) de un ndulo tiroideo.
3. Terapia de DTC se basa en la reseccin quirrgica del tumor primario y la eliminacin de todo el
tejido restante de la tiroides (cama).
4. Yodo radioactivo administrado por va oral se acumula por el tejido de la tiroides, la ablacin
de la cama de la tiroides y focos metastsicos.
5. La tiroglobulina es haber llevado a cabo el marcador tumoral ms sensible para DTC despus
de la ciruga y ablacin del remanente.
6. Eliminacin de la TSH, un factor de crecimiento DTC, por dosis supresoras de levotiroxina es
la intervencin teraputica ms importante.