Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin

2
CIE 10 J45 sma!
J4" Estado asm#tico
Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el
primero y segundo niveles de atencin
$%C
De&inicin
El asma se de&ine como una en&ermedad in&lamatoria crnica de las v'as a(reas en la )ue participan diversas
c(lulas y mediadores )u'micos* se acompaa de una mayor reactividad tra)ueo+ron)uial ,-iperreactividad de las
v'as a(reas.! )ue provoca en &orma recurrente tos! si+ilancias! disnea y aumento del tra+a/o respiratorio!
principalmente en la noc-e o en la madrugada0 Estos episodios se asocian generalmente a una o+struccin
e1tensa y varia+le del &lu/o a(reo )ue a menudo es reversi+le de &orma espont#nea o como respuesta al
tratamiento (GINA 2006).
2actores de riesgo
Entre los &actores am+ientales )ue &avorecen el desarrollo del asma se -an identi&icado3 el -umo de ta+aco
,nios cuyas madres &umaron durante el em+ara4o o nios con ta+a)uismo pasivo.! la contaminacin a(rea y
automotri4! las in&ecciones respiratorias virales! la e1posicin a concentraciones elevadas de al(rgenos y el uso
de anti+iticos durante la in&ancia0 Con respecto a los al(rgenos! se -a sugerido )ue la e1posicin cada ve4
mayor a al(rgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de en&ermedades respiratorias
al(rgicas0 En 5(1ico los al(rgenos var'an seg6n la regin geogr#&ica! y la tendencia actual del despla4amiento
po+lacional a 4onas ur+anas -a modi&icado en las 6ltimas d(cadas la respuesta en las prue+as cut#neas con
al(rgenos0 En la 7a+la 8o0 I se enlistan los principales al(rgenos intra y e1tramuros en 5(1ico0 9os al(rgenos
presentes en las rec#maras son principalmente #caros! epitelios de animales dom(sticos! insectos y -ongos0 9os
#caros del polvo casero son la primera causa al(rgica del asma0 Entre los al(rgenos de e1teriores los m#s
importantes son los plenes y -ongos0:e -a asociado la e1posicin a ta+aco am+iental con aumento de la
gravedad de asma! ,&recuencia e intensidad de crisis! n6mero de visitas a urgencias al ao! uso de medicacin
de asma! y &recuencia de crisis de asma )ue re)uieren intu+acin.0
Educacin para la salud
9os planes de accin en&ocados a la educacin de padres y nios con asma dan como resultado me/or'a en la
&uncin pulmonar y el automane/o! ! logra disminuir el ausentismo escolar! las visitas a urgencias y los s'ntomas
nocturnos
9os programas educativos dirigidos a disminuir la e1posicin al ta+aco! con estrategias para el cam+io de
comportamiento y con in&ormacin de retroalimentacin -an mostrado disminuir las visitas al m(dico por
crisis de asma0
7a+la 1 2actores )ue in&luyen en el desarrollo y e1presin del asma
In-erentes al -u(sped m+ientales
$en(ticos
; $enes )ue predisponen a la atopia0
; $enes relacionados con la
<iperreatividad +ron)uial0
=+esidad
$(nero
l(rgenos
; Intradomiciliarios3 >caros! epitelios de
animales ,perros! gatos! etc0.! al(rgenos
de cucarac-a! esporas de -ongos!
levaduras0
; E1tradomiciliaros3 %lenes! male4as!
esporas de -ongos! levaduras0
In&ecciones ,predominantemente virales.0
7a+a)uismo pasivo0
Contaminacin am+iental0
limentacin ,usencia de lactancia materna.
Importante
Identi&icar y reducir la e1posicin a los &actores desencadenantes0
9as e1acer+aciones del asma pueden ser causadas por una variedad de &actores de riesgo! a veces
denominados ?desencadenantes@! como las alergias! in&ecciones virales! medicamentos y contaminantes
am+ientales0 En la 7a+la 2 se mencionan las medidas de control am+iental0
Cuadro 1 5edidas de control am+iental
7a+a)uismo3 Evitar el contacto con el -umo0 9os &amiliares no de+en de &umar0
; 5edicamentos! alimentos y aditivos3 Evitar los conocidos como precipitantes de los
s'ntomas0
; >caros en el polvo casero3 9avar sa+anas y co+i/as semanalmente con agua caliente y secar
al sol o en secadora caliente0 Colocar en las almo-adas y colc-ones co+ertores especiales0
Aeempla4ar las al&om+ras por piso! especialmente en los cuartos0 ,:i &uera posi+le utili4ar
aspiradoras con &iltro.0 Btili4ar acaricidas o #cido t#nico para eliminar los #caros ,asegurarse
)ue el paciente no est( en casa durante el uso de estos productos.0
; nimales dom(sticos con pela/e3 :i es posi+le! utili4ar &iltros de aire0 Aemover al animal del
-ogar! o por lo menos de los dormitorios0 Caar por lo menos una ve4 a la semana a la
mascota0
; Cucarac-as3 9impiar de manera rutinaria y e&iciente todos los rincones de las casas0 Btili4ar
insecticidas! pero asegurarse )ue el paciente no est( en casa cuando se utilicen0
; %lenes e1teriores y mo-os3 5antener cerradas puertas y ventanas por las tardes0 7ratar
de evitar salir cuando e1iste mayor concentracin de polen0
; 5o-os intradomiciliarios3 reducir la -umedad en las casas! limpie #reas -6medas0
daptado de3 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006
Diagnstico temprano Interrogatorio
El diagnstico cl'nico del asma se +asa en los
siguientes s'ntomas3 disnea! si+ilancias! tos y
sensacin de opresin tor#cica0
Bna prue+a terap(utica con +roncodilatadores
o con corticosteroides sugiere el diagnstico de
asma
Aeali4ar un interrogatorio intencionado -aciendo
(n&asis en la identi&icacin de &actores de riesgo!
-istoria &amiliar y personal de alergia! as' como las
mani&estaciones cl'nicas predominantes! como tos!
si+ilancias y di&icultad para respirar0
9os s'ntomas aparecen o empeoran en la noc-e!
so+re todo en la madrugada! o se pueden presentar
despu(s del e/ercicio &'sico0 9os s'ntomas suelen
aparecer tras una in&eccin respiratoria viral0
9os antecedentes &amiliares de asma o
antecedentes personales atpicos sugieren el
diagnstico de asma0
Exploracin
El e1amen &'sico revelar# si+ilancias espiratorias a la auscultacin! en algunos casos solo se detecta con la
espiracin &or4ada0 En las e1acer+aciones graves del asma la o+struccin +ron)uial es tan intensa )ue las
si+ilancias pueden estar ausentes0
El e1amen &'sico de+e incluir la +6s)ueda de signos cl'nicos )ue sugieran un &enotipo atpico3 %resencia de
dermatitis atpica ,piel seca. yDo rinitis al(rgica ,-iperemia con/untival! pliegues in&raor+itarios! edema de la
mucosa nasal! -ipertro&ia de cornetes y surco en el dorso nasal.0
El e1amen de tra1 puede mostrar a la inspeccin3 de&ormidad de la ca/a tor#cica! signos de di&icultad
respiratoria y a la auscultacin3 si+ilancias o -ipoventilacin0 9a ausencia de si+ilancias no e1cluye el
diagnstico cl'nico de asma0
9os pacientes graves suelen tener otros signos &'sicos )ue re&le/an su condicin! como cianosis! somnolencia!
di&icultad para -a+lar! ta)uicardia! tra1 distendido! uso de m6sculos accesorios y tira/e intercostal0 En
pacientes +ien controlados el e1amen &'sico del aparato respiratorio puede ser normal0
Cuando el paciente asm#tico est# mal controlado o en una crisis asm#tica! el e1amen &'sico revelar#
si+ilancias espiratorias a la auscultacin! )ue en algunos casos slo se detectan con la espiracin &or4ada0 En
las e1acer+aciones graves del asma la o+struccin +ron)uial es tan intensa )ue las si+ilancias pueden estar
ausentes0 :in em+argo! los pacientes graves suelen tener otros signos &'sicos )ue re&le/an su condicin! como
cianosis! somnolencia! di&icultad para -a+lar! ta)uicardia! tra1 distendido! uso de m6sculos accesorios y
tira/e intercostal0 En pacientes +ien controlados el e1amen &'sico del aparato respiratorio puede ser normal0
EE%9=ACIF8
Cuadro 2 Diagnstico di&erencial del asma en edades pedi#tricas
En&ermedades de v'as a(reas superiores3
; Ainosinusitis
; denoiditis
%adecimientos o+structivos de v'as a(reas grandes3
; Cuerpos e1traos en tr#)uea o +ron)uios
; Dis&uncin de las cuerdas vocales
; nillos vasculares0
; 9aringotra)ueomalacia! estenosis tra)ueal o +ron)uial
; 9aringotra)ueitis0 ,Croup.
%adecimientos o+structivos de v'as a(reas pe)ueas3
; Cron)uiolitis viral
; Cron)uiolitis o+literante
; 2i+rosis )u'stica
; Displasia +roncopulmonar
; Cardiopat'as cong(nitas
=tras causas3
; 7u+erculosis pulmonar
; 7a+a)uismo pasivo
; spiraciones de+idas a dis&uncin de los mecanismos de la
deglucin o re&lu/o gastroeso&#gico
; Inmunode&iciencias primarias
; :'ndrome de 9oe&&ler
daptado de3 !"ert Panel #e"ort $% g&idelines for the diagnosis and management of asthma. 'ethesda(
Maryland% National Instit&tes of )ealth( National Asthma d&*ation and Prevention Program+ 200,. NI) P&bli*ation
No. 0-./001.
E1amenes de la+oratorio y ga+inete
9a reali4acin de la espirometr'a con test +roncodilatador ayuda a con&irmar el diagnstico de asma en
pacientes con s'ntomas sugestivos y aporta in&ormacin so+re su gravedad0 9a normalidad de la
espirometr'a en un paciente con sospec-a cl'nica no e1cluye el diagnstico y o+liga a proseguir el
estudio del paciente0
En los pacientes con sospec-a cl'nica de asma y espirometr'a normal! se de+e reali4ar el estudio de
varia+ilidad del &lu/o espiratorio medio 2E5 ,7a+la 2.
7a+la 2 Galoracin de la &uncin pulmonar en las e1acer+aciones del asma
2N3I4 P56M7NA# PA#A 6A 8A67#A4I9N 462NI4A 3 6AS :A4#'A4I7NS 36 ASMA
2recuencia respiratoria
%untuacin
H" aos I" aos
:i+ilancias
2
5so de m;s*&los a**esorios
esterno*leidomastoideo
$
0 HJ0 H20 8o 8o
1 J1K45 21KJ5 2inal espiracin
4
Incremento leve
2 4LK"0 J"K50 Espiracin completa
4
umentado
J I"0 I50
Inspiracin y espiracin
5
ctividad m#1ima
1
:e cali&ica de 0 a J en cada uno de los apartados ,m'nimo 0! m#1imo L.0
2
:i no -ay si+ilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est# aumentada cali&icar el apartado si+ilancias con tres0
J
El uso de m6sculos accesorios solo se re&iere al esternocleidomastoideo! ya )ue es el 6nico m6sculo )ue correlaciona +ien con el grado de o+struccin0
4
Con estetoscopio0
5
:in estetoscopio0
CastilloK9aita J! E7 90 4onsens&s statement on the Management of Paediatri* Asthma. llergol Immunopat-ol 2008* J"3 J1K520
Galoracin glo+al de la intensidad de las e1acer+aciones de
asma! integrando el 'ndice pulmonar con la saturacin de
o1'geno
%: :p=
2
9eve 0KJ IL4M
5oderada 4K" L1KL4M
$rave NKL HL1M
1
En caso de discordancia entre la puntuacin cl'nica y la saturacin de o1'geno se utili4ar# el de mayor gravedad0
%:3 Ondice pulmonar0
:p=23 saturacin de o1'geno transcut#nea0
CastilloK9aita J! E7 90 4onsens&s statement on the Management of Paediatri* Asthma0 llergol Immunopat-ol 2008* J"3 J1K520
7a+la J Galoracin cl'nica de la e1acer+acin asm#tica
Datos cl'nicos 9eve 5oderada $rave
%aro respiratorio
inminente
Disnea o aumento del
tra+a/o respiratorio
Caminando <a+lando
9actantes K llanto
m#s d(+il
Di&icultad para comer
En reposo
El nio de/a de comer
%uede acostarse %re&iere sentarse
:e inclina -acia
adelante
%uede -a+lar
=raciones 2rases %ala+ras
Estado de conciencia
%uede estar agitado $eneralmente agitado $eneralmente agitado
5areado o con&uso
2recuencia respiratoria
umentada umentada <a+itualmente
I J0Dmin0
2recuencia respiratoria normal en un nio despierto3
dad <re*&en*ia normal
= 2 meses = "0Dmin0
2K12meses = 00Dmin0
1K5 aos H 40Dmin0
"K8 aos H J0Dmin0
56sculos accesorios y
retraccin supraesternal
8o :i :i 5ovimiento parad/ico
toracoa+dominal
:i+ilancias 5oderadas! a menudo
solo al &inal de la
espiracin
2uertes 5uy &uertes usentes
2recuencia cardiacaDmin0
H100 100K120 I120 Cradicardia
2recuencia cardiaca normal en nios3
9actantes 2K12 meses H 1"0Dmin0
%reescolares 1K2 aos H 120Dmin0
Escolares 2K8 aos H 110Dmin0
%ulso parad/ico usente H 10 mm<g %uede estar presente %resente :u ausencia sugiere
&atiga muscular
%E2 despu(s del
+roncodilatador inicial
,M del predic-o o
M del me/or personal.
5ayor de 80M "0K80M apro10 H "0M
%a=2 ,al aire.P
yDo
%aC=2 P
8ormal 0$eneralmente
no es necesario -acer
la prue+a
8ormal
I "0mm<g
H 4 5 m m < g
H "0mm<g
%osi+le cianosis
I45 mm<g*
insu&iciencia
respiratoria
:a=2 I L5M L1KL5M H L0M
:e desarrolla -ipercapnia ,-ipoventilacin. m#s r#pidamente en nios
menores )ue en adultos y adolescentes
Q8ota3 la presencia de varios par#metros! pero no necesariamente todos! indica la clasi&icacin general de la e1acer+acin
P 8ota3 se usan tam+i(n Rilopascales* la conversin de+e -acerse a este
respecto0
QQ 7-e $lo+al strategy &or ast-ma management and prevention $lo+al Initiative &or st-ma ,$I8.0
Cuadro J Clasi&icacin del asma por su gravedadQ
sma intermitente
; :'ntomas Huna ve4 por semana
; E1acer+aciones de corta duracin
; :'ntomas nocturnos no m#s de dos veces al mes
; 2EG
1
o %E2 I 80M del valor predic-o
; Garia+ilidad en el %E2 o 2EG
1
H20M
sma persistente leve
; :'ntomas I1 ve4 por semana! pero menos de una ve4 al d'a
; E1acer+aciones pueden a&ectar la actividad y el sueo
; :'ntomas nocturnos m#s de dos veces por mes
; 2EG
1
o %E2 I 80M del valor predic-o
; Garia+ilidad en el %E2 o 2EG
1
H20 S J0M
sma persistente moderada
; :'ntomas diarios
; E1acer+aciones a&ectan la actividad y el sueo
; :'ntomas nocturnos Iuna ve4 a la semana
; Bso diario de T2 agonistas de accin corta in-alados
; 2EG
1
o %E2 "0K80M del valor predic-o
; Garia+ilidad en el %E2 o 2EG
1
I J0M
sma persistente grave
; :'ntomas diarios
; E1acer+aciones &recuentes
; :'ntomas diarios de asma nocturna
; 9imitacin para actividades &'sicas
; 2EG
1
o %E2 H"0M del valor predic-o
; Garia+ilidad en el %E2 o 2EG
1
I J0M0
daptado de3 >he Global strategy for asthma management and "revention Global Initiative for Asthma (GINA). 200-
7ratamiento para el control de asma en menores de 18 aos
; 9os medicamentos para tratar el asma se clasi&ican en3 controladores y de rescate
; :e pre&iere la terapia in-alada de+ido a )ue as' se deposita mayor concentracin directamente en
las v'as respiratorias y con menor riesgo de e&ectos adversos
; El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con +etaKadren(rgicos de
accin corta a demanda0
; 9os +etaKadren(rgicos de corta duracin son los &#rmacos de eleccin como medicacin de rescate0
; %rescri+ir +etaKagonista de accin r#pida in-alados a todos los pacientes con s'ntomas de asma
intermitente0
; Cuando los s'ntomas son &recuentes o se agravan peridicamente! se re)uiere un tratamiento
regular con un controlador
; En caso de asma inducida por e/ercicio se recomienda utili4ar +etaKagonista de accin corta 15
minutos antes de empe4ar la actividad
; Iniciar esteroide in-alado en paciente )ue presenten3
E1acer+aciones de asma en los 6ltimos dos aos!
Bso de +etaKagonistas de accin corta m#s de tres veces al d'a durante una semana!
:'ntomas diurnos m#s de tres veces en una semana!
Despertar nocturno una ve4 por semana
10
10
2igura 1 7ratamiento para el contorl del asma en menores de 18 aos
8ivel de Control ccin de 7ratamiento
Disminuye
Incrementa
%asos del tratamiento
:eleccionar uno :eleccionar uno
D
i
s
m
i
n
u
i
r
I
n
c
r
e
m
e
n
t
a
r
7a+la 4 7ratamiento para el episodio agudo de asma en edades pedi#tricas
Crisis 9eve Crisis 5oderada Crisis $rave
:al+utamol una dosis de dos a
cuatro disparos con espaciador
1
:al+utamol -asta tres dosis deseis a
oc-o disparos con espaciador cada
20 minutos
=
2
-asta :p=
2
IL4M ,cual)uier
caso.
o o o
:al+utamol ne+uli4ado una dosis
de 0!15 mgDRg
2
:al+utamol ne+uli4ado -asta tres
dosis de 0!15 mgDRg
2
:al+utamol ne+uli4ado tres dosis
de 0!15 mgDRg
2
U 250K500 Vg de
+romuro de ipratropio
o
Aeevaluar en 15 minutos Aeevaluar en 15 minutos despu(s
de la 6ltima dosis
:al+utamol tres dosis de 10
disparos U tres dosis de dos a
cuatro disparos de +romuro de
ipratropio
J
con espaciador cada 20
minutos
U
Aesponde
4
8o responde
4
Aesponde
4
8o responde
4
2 mgRg prednisona oral o
Esteroide IG
lta lta WBrgencias -ospitalX
WCentro de :aludX
%lan terap(utico por escrito y
personali4ado0
5
%lan terap(utico por escrito y
personali4ado )ue incluya
prednisona oral 20 mgDd'a de tres a
cinco d'as o -asta resolucin0
5
Ingresar Enviar al -ospital
1
7ratamiento de eleccin0
2
5'nimo 1!25 mg ,0!25 ml.! m#1imo 5 mg ,1 ml.0
J
20 VgDdisparo0
4
Cuena respuesta con Ondice %ulmonar H4 y :p=2Y L4M0
5
Aevisin en tencin %rimaria en 24 a 48 -oras0
4onsensos statement on the Management of Paediatri* Asthma. 5"date 200,.
Allergol Imm&no"athol 200-+ $6% $1.02
5ane/o del paciente asm#tico
%aciente con ss'ntomas y
ssignos aasma
Esta+lecer el
diagnstico de
asma y
determinar
gravedad
no
WDiagnstico
previo de asmaX
si
WE1acer+acin
aguda de asmaX
7a+la J
Evaluar la
gravedad de la
si
e1acer+acin
Cuadro J
WEl paciente re)uiere
mane/o en urgencias y
-ospitali4aciZn
Ger algoritmo de
mane/o en
si
urgencias y
-ospitali4acin
no
Evaluacin
<istoria cl'nica
Evaluar &actores desencadenantes
E1amen &'sico
5edicin de la &uncin pulmonar
Considerar interconsulta con3
Inmunlogo! alerglogo! neumlogo!
pediatra
7a+la 2
no
5ane/o de la
e1acer+acin
del asma
2ig0 1 y ta+la 4
Determinar el nivel de
control del asma
Evaluar la
respuesta al
tratamiento
si
De&inir el tratamiento
&armacolgico
Educacin para asm#ticos
cciones +#sicas
7ipo de medicamentes
7(cnicas in-alatorias
%lan escrito para monitori4acin o
sintomas diarios
5edidas am+ientales
8ecesidad de visitas regulares
WEl paciente re)uiere
mane/o en Brgencias u
<ospitali4acinX
97 no
%lan de consultas
programadas
5odi&icado de3 Critis- $uideline on t-e 5anagement o& st-ma. A National 4lini*al G&ideline. 'ritish >hora*i* So*iety. Mayo( 200-
58EJ= DE9 %CIE87E :5>7IC= E8 BA$E8CI: [ <=:%I79I\CIF8