Principios de Teraputica clnica

Caractersticas farmacocinticas y farmacolgicas propias del paciente peditrico

La farmacologa peditrica. Incluye la farmacocintica y la farmacodinamia durante la etapa de
crecimiento y desarrollo. La farmacocintica es la rama de la farmacologa que estudia el paso de
las drogas a travs del organismo, es decir los procesos de absorcin, distribucin, transporte,
metabolismo y excrecin de los frmacos. La farmacodinamia estudia los efectos farmacolgicos
de las drogas y el mecanismo de accin de las mismas a nivel molecular.
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de modificaciones anatmicas,
fisiolgicas y bioqumicas, que afectan los procesos dezabsorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin de las drogas o frmacos y los mecanismos de accin de las drogas, la sntesis enzimtica
y la produccin y distribucin de los receptores.
Una teraputica farmacolgica efectiva segura y racional en neonatos, infantes y nios requiere el
conocimiento de las diferencias en el mecanismo de accin, absorcin, metabolismo y excrecin
que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que todos los parmetros
farmacocinticos se modifican con la edad.
Adems, las dosis teraputicas en pediatra pueden ser ajustadas por edad, estado de
enfermedad, sexo y necesidades individuales. La falla en estos ajustes puede llevar a un
tratamiento inefectivo o a la toxicidad.
En pediatra la va de administracin ms utilizada es la oral, por lo que es necesario tener en
cuenta los siguientes aspectos:

a) pH intraluminal. Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de moderada
aclorhidria (pH de 6-7), probablemente debido a ingestin de liquido amnitico y a la inmadurez
del sistema de secrecin acida. El pH intraluminal alcanza los valores del adulto cerca de los 30
meses de edad.
b) Difusin pasiva. Depende de la liposolubilidad y el grado de ionizacin de los medicamentos.
c) Vaciamiento gstrico. Es prolongado y errtico, no alcanzando los valores que se dan en el
adulto hasta los 6 a 8 meses de edad. Durante los 2 a 4 primeros das de vida hay ausencia de
peristaltismo gstrico y el estomago se vaca por una combinacin de factores como el incremento
del tono de la musculatura gstrica, la contraccin del antro y la presin hidrosttica, el vaciado
depende del tipo de alimentacin (solida o liquida).
d) Velocidad de absorcin. Es ms rpida si el frmaco esta en forma lquida, siendo este tipo de
formulaciones la preferida en la edad peditrica.
e) Madurez de la mucosa intestinal, de la funcin biliar, de la actividad de las enzimas
pancreticas y -glucorinidasa. La funcin biliar es inmadura en el nio y ms aun en el recin
nacido, asociada a una escasa secrecin biliar y por consiguiente a una alteracin de la absorcin
de drogas liposolubles. Hasta los 4-6 meses de vida existe una deficiencia de la -amilasa
intestinal, esto provoca una absorcin irregular e incompleta en aquellos frmacos que se
administran como prorrogas y que necesitan de esta enzima para hidrolizarse a su forma activa
(ejemplo: cloramfenicol).
f) Colonizacin del intestino por la flora microbiana. La flora bacteriana es capaz de metabolizar
algunas drogas e influir en su indisponibilidad, as como tambin en las sales biliares. Durante la
vida fetal el tracto gastrointestinal es estril. Luego del nacimiento se produce la colonizacin y se
detectan bacterias a las 4 a 8 horas de vida. En el aparato digestivo de un recin nacido de
termino, alimentado a pecho, predominan las especies bacilares (lactobacillus bfidas), si es a
bibern es colonizado por bacterias anaerbicas y el lactobacillus acidophilus. Por ejemplo, es
conocido que los lactantes tienen bacterias en el intestino para biotransformar la digoxina, sin
embargo, la capacidad para inactivar este frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la
adolescencia se alcanzan los niveles metablicos del adulto, lo que hace difcil establecer la dosis
de este medicamento en nios.

De estos factores, los ms relevantes son, el proceso de difusin pasiva que es dependiente del pH
y el tiempo de vaciamiento gstrico.
El peristaltismo intestinal es tambin irregular e impredecible y depende, en parte, del tipo de
alimentacin que recibe el nio. En escolares el vaciamiento gstrico y el peristaltismo son ms
rpidos y tambin hay un flujo esplcnico relativamente mayor que en el adulto lo que puede
favorecer una absorcin tambin mas rpida del frmaco, con la produccin de concentraciones
mximas mas elevadas en plasma, lo que puede dar lugar a la aparicin de efectos secundarios.
En relacin con la administracin por va rectal conviene tener en cuenta que la indisponibilidad a
que puede dar lugar es errtica y no siempre se puede estar seguro de la cantidad de frmaco que
va a alcanzar en el torrente sanguneo. Por otra parte, la presencia de diarreas, dificultan la
utilizacin de esta va de administracin. De todas formas la absorcin por va rectal en el lactante
es muy buena, los datos disponibles muestran que utilizando una formulacin adecuada, esta va
puede ser tan eficaz como la va oral. Numerosos estudios indican que en teraputica de urgencia,
en estado epilptico o en convulsiones febriles, la va rectal permite una administracin rpida y
efectiva de frmacos anticonvulsivantes.
En el recin nacido la absorcin de los frmacos que se administran por va intramuscular es
variable y, en general pobre, debido a un flujo sanguneo relativamente bajo y a la poca masa
muscular. El dolor asociado con las inyecciones IM, el riesgo de las complicaciones y la
farmacocintica impredecible deja obsoleta esta va y solo es utilizable en casos de emergencia
(penicilina benzatinica casi no se usa en nios).
Los vapores de lquidos voltiles y gases anestsicos pueden administrarse por va inhalatoria. El
acceso a la circulacin es rpido debido a la gran superficie de absorcin que ofrecen los alveolos y
la gran vascularizacin del sistema. En general, las drogas que se administran por va inhalatoria
cumplen un efecto local, para el tratamiento de patologas respiratorias como asma bronquial,
rinitis alrgica (ej. broncodilatadores, corticoides tpicos), pero debe conocerse claramente el
grado de absorcin de cada una de ellas para reconocer posibles efectos adversos o
complicaciones generadas por su efecto sistmico.
La interaccin de los alimentos sobre la indisponibilidad del frmaco es un aspecto difcil de
evaluar, sobre todo en recin nacidos y lactantes, que necesitan alimentarse frecuentemente. La
indisponibilidad de fenitoina muestra un decrecimiento debido a la interaccin con alimentos. As
tambin la cantidad de hierro.

Transporte, distribucin y almacenamiento: Luego de que el frmaco se absorbe e ingresa a la
sangre, una parte se une a protenas y el resto circula de forma libre, esta ultima fraccin llega al
sitio de accin donde producir el efecto farmacolgico.. La unin a protenas se encuentra
reducida en neonatos por dos razones: la concentracin total de protenas es menor, por ej. La
concentracin de -1-glucoproteina est en un orden de 2-3 veces menor. Las protenas
plasmticas recin alcanzan los valores adultos entre los 10 o 12 meses de edad7 y las protenas
tienen una capacidad menor de unin en neonatos.
La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor en el recin nacido, sobre todo en
el pretermino. Luego comienza a disminuir progresivamente y as vemos que el contenido de agua
extracelular es del 65% en el recin nacido pretermino, 45% en el recin nacido a trmino, 33% a
los 3 meses, 28% al ao de vida y 20% en el adulto (figura 1 b). Esto determina un mayor velocidad
de distribucin (vd) para antibiticos del tipo aminoglicosido en nios (comparados con adultos). A
medida que disminuye el agua corporal aumenta el porcentaje de grasa corporal que en el recin
nacido es del 12-15% del peso.
El contenido de grasa aumenta entre los 5 y los 10 aos, para luego disminuir al llegar a los 17
anos. En nias aumenta al llegar a la pubertad (13 aos) y posee aproximadamente el doble de
grasa corporal en comparacin con los nios. Drogas que son lipofilicas como el diazepam tienen
un mayor vd en nios con alta grasa corporal. El conocer la estimacin aproximada del volumen de
distribucin, permite valorar cuales van a ser los compartimentos a los que va a llegar el frmaco
y orienta acerca de la eficacia que se puede conseguir con la dosis utilizada.

Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos mas
polares e hidrosolubles (metabolitos), lo que facilita su eliminacin por los riones, bilis o
pulmones. La mayora de los frmacos se metabolizan en el hgado, aunque pueden hacerlo en
otros rganos tales como pulmones, riones, suprarrenales y piel. Por ello es importante conocer
el grado de maduracin de la funcin heptica y entender el metabolismo heptico de un frmaco.
La actividad metablica esta en general reducida en el recin nacido. Concretamente las
reacciones de biotransformacion fase I estn reducidas en el recin nacido de termino y todava
mas en el prematuro, no alcanzando los valores del adulto hasta los 2 a 3 aos de edad. Las
reacciones de hidroxilacion estn muy reducidas durante los primeros meses de edad mientras
que las de desalquilacion muestran un menor grado de reduccin en relacin a lo que sucede en el
adulto. Las reacciones en fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el nio. En general, la
conjugacin con acido glucuronico no alcanza los valores del adulto hasta aproximadamente los 24
a 30 meses de edad, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a acumularse en el
organismo. El cloranfenicol administrado a las dosis habituales puede producir el sndrome gris,
potencialmente mortal, como consecuencia de su deficiente metabolizacin. De las reacciones de
conjugacin la sulfatacin es la nica actividad enzimtica totalmente madura al nacimiento. La
concentracin de ligandina o pptido y puede influir en la metabolizacin de frmacos en el
hgado fetal. Esta protena bsica es la responsable de la captacin de sustratos por las clulas
metabolizadoras, la ligandina se une a la bilirrubina y otros compuestos (incluidos los frmacos).
En general, la actividad enzimtica de estos sistemas se va incrementando gradualmente hacia el
primer ao de vida, en forma conjunta con las protenas plasmticas.

Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas de la fraccin libre) o en
la mayora de los casos, como metabolitos activos o inactivos. El rin, principal rgano excretor
de frmacos inicia su maduracin durante el embarazo y termina durante la primera infancia.
Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular activa, siguiendo los
mismos pasos y mecanismos de los productos del metabolismo intermediario. As, las drogas que
filtran por el glomrulo sufren tambin los procesos de reabsorcin tubular pasiva. Dado que los
mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer, ello condiciona la
farmacocintica de numerosas drogas. Por otro lado, la filtracin glomerular de un frmaco
depende de la unin a protenas plasmticas (solo la fraccin libre puede filtrar), del flujo
sanguneo renal y de la superficie de filtracin y dado que estos factores se modifican con la
maduracin, existen importantes diferencias interindividuales. Al respecto, el recin nacido de
menos de 34 semanas posee menos nefrones que el recin nacido a trmino, la velocidad de
filtracin y el flujo sanguneo renal recin alcanzan los valores del adulto a los 2 aos de vida.
Las drogas que se eliminan fundamentalmente por va renal (furosemida, aminoglucosidos,
vancomicina), presentan vida media muy prolongada en el recin nacido. Se ha observado un
clearence menor en la primera semana de vida, que va corrigindose a medida que se desarrolla la
funcin renal, de all la importancia de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de
aminoglucosidos sobre todo en recin nacido de pretermino y de bajo peso, y en los gravemente
enfermos, lo mismo que en nios que presentan insuficiencia renal.

Definiciones
Frmaco: Sustancia natural o sinttica capaz de producir un efecto anatmico o funcional
en un organismo vivo.

Medicamento: Toda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a
su utilizacin en las personas o en los animales que se presente dotada de propiedades
para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para afectar
a funciones corporales o al estado mental.

Droga: Es toda sustancia que introducida en un ser vivo, por cualquier va (esnifada, oral o
tragada, fumada, inyectada o inhalada), es capaz de modificar una o ms funciones del
organismo relacionadas con su conducta, comportamiento, juicio, percepcin o estado de
nimo.

Farmacocintica
La absorcin consiste en el desplazamiento de un frmaco desde el sitio de su
administracin hasta el compartimiento central y la medida en que esto ocurre.



Transporte y distribucin:
Una vez que el frmaco sufri los procesos de absorcin ingresa a la sangre y al plasma
sanguneo, se liga a protenas en parte y el resto circula en forma libre; la fraccin libre es
la farmacolgicamente activa y la que llega al sitio de accin donde originar el efecto o
accin farmacolgica. Las drogas que son cidos dbiles en general se unen a la albmina,
lo mismo que los cidos grasos y la bilirrubina.
Las drogas bsicas se unen a la alfa -1-glucoprotena cida y en menor proporcin a las
lipoprotenas.

Metabolismo:
Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos
ms polares e hidrosolubles, facilitndose su eliminacin por los riones, bilis o pulmones.
El mecanismo de biotransformacin de las drogas origina modificaciones de las drogas
llamadas metabolitos; stos generalmente son compuestos inactivos o con menor
actividad que la droga madre. Aunque a veces estos compuestos intermedios pueden
tener actividad. La principal biotransformacin de drogas ocurre en el hgado, aunque los
pulmones, riones, suprarrenales y piel pueden biotransformar algunas drogas. Las
reacciones de metabolizacin pueden ser reacciones no sintticas o de fase I y reacciones
sintticas, de conjugacin o de fase II.
Reacciones no sintticas o de fase I: Como la oxidacin, reduccin, hidrlisis e
hidroxilacin. Estas reacciones dan un metabolito con menor actividad que la droga madre
o completamente inactivo. Los procesos de oxidacin y reduccin dependen del sistema
enzimtico del citocromo P 450 y de la NADPH-reductasa presentes en la membrana del
retculo endoplsmico del hepatocito; estas enzimas en el feto y recin nacido tienen
disminuida su actividad. Los procesos de hidrlisis dependen de enzimas del hgado
(deaminasas) o de la sangre (estearasas plasmticas); tambin estn disminuidas en el
recin nacido. La N-demetilacin y la desalquilacin tambin estn disminuidas en el RN
(metabolismo del diacepam y teofilina).

Excrecin
Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas de la fraccin
libre) o como metabolitos activos o inactivos. El rin es el principal rgano excretor de
los frmacos. Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular
activa.
Los mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer. El
filtrado glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas plasmticas, del flujo
Sanguneo renal y de la superficie de filtracin. Los RN de menos de 34 semanas poseen
menos nefronas que el RN a trmino ya que la nefrognesis termina a las 34 semanas y
entre las 34 y 36 semanas ocurre la maduracin glomerular.
La velocidad de filtracin y el flujo sanguneo renal alcanzan valores de adulto hasta los 5
meses de vida.



Farmacodinamia
Es el estudio del mecanismo de accin de las drogas y de los efectos bioqumicos,
fisiolgicos o farmacolgicos de las drogas. El mecanismo de accin de las drogas se
estudia a nivel molecular. Analiza cmo una molcula de una droga o sus metabolitos
interactan con otras molculas para producir una respuesta (efecto farmacolgico).

Mecanismo de accin
En general, los efectos farmacolgicos se deben a la interaccin entre el medicamento y
los componentes especficos del organismo llamados receptores. Los receptores son
macromolculas que pueden estar localizadas en la membrana celular o en el espacio
intracelular, y se combinan con el frmaco para producir una reaccin qumica cuya
consecuencia es que modifica la funcin celular. Por lo tanto, para que el efecto biolgico
aparezca, debe ocurrir primero la unin del frmaco con su receptor. Esta interaccin
sucede por el establecimiento de uniones qumicas, elctricas o nucleares entre las partes
activas de ambas molculas. Mientras ms fuerte sea la unin (p. ejem., es el caso de la
unin covalente) ms tiempo persiste el efecto farmacolgico. En trminos prcticos, esto
puede significar la irreversibilidad del efecto. Existen otros tipos de unin que participan
en la interaccin frmaco-receptor, como los enlaces inicos, los puentes de hidrgeno y
los llamados enlaces de Van der Waals (uniones en las que intervienen fuerzas nucleares).

Criterios para prescribir medicamentos
Se refiere a construir la prctica clnica sobre la base de los principios bsicos de la
eleccin y la administracin de un tratamiento considerando los siguientes pasos:

a) Definir el problema de salud del paciente:
Para realizar un diagnstico correcto, deben integrarse la historia clnica, el examen fsico
y realizar los exmenes complementarios que sean necesarios, con la finalidad de acertar
en la definicin de la enfermedad.
b) Especificar el o los objetivos teraputicos El objetivo teraputico es una buena manera
de estructurar el pensamiento, impulsa a concentrarse sobre el problema real, lo que
limita el nmero de posibilidades teraputicas y hace fcil la eleccin final.
c) Disear un esquema teraputico apropiado para el paciente .Una vez que se ha definido
el o los objetivos teraputicos cada prescriptor har una relacin entre los posibles
tratamientos. El esquema teraputico elegido no significa necesariamente, prescribir un
medicamento.
d) Formular receta

Receta medica
ELEMENTOS PARA LA ELABORACIN
DE LA RECETA
Historia
Hace algunos decenios las medicinas se hacan de mltiples ingredientes que obligaban a
una preparacin compleja y por ello se adopt el latn como la lengua corriente en este
terreno, para asegurar la regularidad de las composiciones y que el mdico y el
farmacutico se entendieran. El latn ha dejado de ser el lenguaje internacional de la
medicina, pero quedan algunas abreviaturas de su antiguo empleo. El smbolo Rx, segn
se dice, es una abreviatura del vocablo latino recipere, que significa tomar o toma esto
como instruccin al farmacutico y preceda a la receta que el mdico daba para
preparar un medicamento. Lo que se sabe es que la abreviatura Sig proviene del latn
Signatura se us en la receta para indicar las instrucciones de administracin del
medicamento.
Prctica actual
En diversos pases la receta consiste en un superscripto, el inscripto, el suscripto, el signa y
el nombre y firma de quien receta, todo dentro de una sola forma.
El superscripto incluye la fecha en que se elabora la receta; el nombre, la direccin, el peso
y la edad del paciente y el smbolo Rx (Tomar). El componente central o inscripto, contiene
el nombre y la dosis o potencia del frmaco por surtir, o el nombre y la potencia de cada
ingrediente que interviene en su elaboracin. El suscripto es la instruccin que se da al
farmacutico que por lo regular consiste en una frase breve como hacer una solucin,
mezclar y colocar en 30 cpsulas, o surtir 30 comprimidos. El signa o Sig est
constituido por las instrucciones que se dan al paciente respecto a la forma en que cumpla
lo indicado en la receta, interpretado y materializado en la etiqueta por parte del
farmacutico. En Estados Unidos los elementos mencionados siempre se escriben en
ingls. Muchos mdicos an utilizan abreviaturas latinas, por ejemplo 1 cap tid pc, que
el farmacutico interpretar de esta forma: ingerir una cpsula tres veces al da despus
de las comidas (la traduccin sera una cpsula tres veces al da postcibum). Sin embargo,
el empleo de las abreviaturas latinas para tales instrucciones slo confunde; lo anterior
puede ser un elemento que estorbe en la comunicacin adecuada entre el mdico y el
paciente y por lo dems sea una fuente innecesaria de errores en la elaboracin y surtido
de la receta. El farmacutico siempre escribe la etiqueta de cada frmaco (en ingls, o
segn convenga en el idioma del paciente), razn por la cual, para estas fechas, ser mejor
no utilizar las abreviaturas ni los smbolos innecesarios. Muchos errores importantes al
surtir las recetas se deben al uso de abreviaturas.
La instruccin tmese como se indica no es satisfactoria y la debe evitar el mdico. Tales
instrucciones presuponen una comprensin por parte del paciente que puede no ser real y
que excluye inadecuadamente al farmacutico del proceso de asistencia farmacutica.
Tales instrucciones son inadecuadas para el farmacutico, quien debe determinar la
intencin del mdico antes de surtir el medicamento y que comparte la responsabilidad
por la seguridad del paciente y el uso apropiado de la medicacin. Las mejores
instrucciones para el enfermo incluirn un recordatorio del propsito de la medicacin
que incluya frases como para alivio del dolor o para aliviar el prurito. La va de
administracin correcta se ratifica al elegir la primera palabra de las instrucciones.
Para una forma farmacutica de administracin oral, las instrucciones deben comenzar
con tomar o dar; para los productos de aplicacin externa, la palabra aplicar; para
Supositorios, insertar, y en el caso de las gotas oftlmicas, ticas o nasales, colocar es
preferible a instilar.

Algunas consideraciones antes de redactar las recetas medicas
Redactar todas las rdenes con claridad utilizando mediciones mtricas del peso y
el volumen.
Incluir la edad y el peso corporal del paciente en la receta, cuando sea apropiado,
de manera que se pueda verificar la dosis.
Usar nmeros arbigos (decimales) en vez de nmeros romanos (p. ej., IL-II
significa IL-11 o IL-2?); en algunos casos, es preferible que se deletreen los
nmeros.
Utilizar los ceros iniciales (0.125 miligramos, no .125 miligramos); nunca utilizar
ceros subsiguientes (5 miligramos, no 5.0 miligramos).
No abreviar los nombres de medicamentos; las abreviaturas pueden dar por
resultado interpretaciones equivocadas.
No abreviar las instrucciones para la administracin de medicamentos; escribir las
instrucciones claramente en espaol.
Tener presente la posibilidad de confusin en los nombres de los medicamentos.
Algunos nombres de medicamentos suenan igual cuando se hablan y pueden ser
parecidos cuando se pronuncian.
Se anota el diagnstico del paciente en la receta. Es lamedida individual ms
importante para evitar errores al surtir medicamentos cuyos nombres tienen un
sonido o una escritura que son similares. Por ejemplo, una receta para administrar
sulfato de magnesio no se debe abreviar, ya que esto puede dar por resultado la
administracin de sulfato de morfina. El incluir el propsito teraputico o el
diagnstico del paciente puede evitar este error.
Escribir con claridad. La escritura deficiente es una causa bien conocida y evitable
de errores al surtir el medicamento. Tanto el mdico como el farmacutico
comparten la responsabilidad de evitar los efectos adversos de los frmacos
mediante la redaccin clara de las recetas (Cuando dude, escrbalo!) y cuestionar
la intencin cuando una orden es ambigua (Cuando dude, verifquelo!).
Piense.