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Trombopenia

Caso clnico:
Mujer de 41 aos
Sin antecedentes de importancia
G3P2A0 (embarazada actualmente)
Durante su tercer embarazo, desarrolla trombopenia
Derivada de urgencia a hematologa por presentar en forma repetida recuentos plaquetarios entre
70.000 y 90.000
Muy angustiada

Definicin:
Desde el punto de vista de laboratorio:
Valor normal: 140.000 450.000/ mm3
Trombopenia significativa: < 100.000

Existe un porcentaje de la poblacin cerca del 1 o 2%, que tienen de forma normal un
porcentaje bajo de plaquetas, por lo tanto la trombopenia ser significativa cuando en dos o ms
tomas repetidas nos d un valor menor a 100.000

Presentacin clnica:
- Trombocitopenia aislada en un examen de rutina. (Solo se afectan las
plaquetas, no las otras series)
- Asintomtica (para que se produzcan sntomas los recuentos deben ser
< 30.000)
-Sintomtica: sangrado mucocutneo (Epistaxis, gingivorragia,
rectorragia, equimosis, petequias, hematomas)
*Las petequias de la trombopenia no son solevantadas, a diferencia de
los purpuras de enfermedad autoinmune)







Severidad:
- No significativa > 100.000 mm
3
(el paciente no se estudia)
- Leve: 50.000 100.000 mm
3
(no sintomtico)
- Moderada: 20.000 50.000 mm
3
(se estudia, > 50.000 puede ir a pabelln)
- Severa: < 20.000 mm
3
(requiere hospitalizacin, es emergencia hematolgica)







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Estudio:
1. Repetir el examen: Pseudotrombocitopenia
Solicitar plaquetas con citrato


*** Pseudotrombocitopenia: es cuando las plaquetas se toman en
tubos morados de hemograma que tienen un anticoagulante (EDTA)
que hace que en un porcentaje de la poblacin (1%) se agreguen las
plaquetas, lo cual se lee como trombocitopenia.
Lo que debemos hacer es cambiar al anticoagulante por citrato (tubos
celestes).


Causas:

1. Dao heptico crnico:
Particularmente cuando hay hipertensin portal
Recuentos plaquetarios entre 50.000 100.000
No hay tratamiento especfico

Por hipertensin portal ocurre esplenomegalia y se destruyen ms plaquetas, es raro que
produzca una trombocitopenia severa.
No es un cuadro hematolgico, ya que el problema es el DHC, por lo tanto, es manejo de mdico
general.
Si transfundo plaquetas a un paciente con DHC esa trasfusin va a durar a lo ms 5 das, por lo
tanto a ese tipo de pacientes no hay que hacerle transfusiones seriadas porque vamos a perder
tiempo y plaquetas.

2. Frmacos
- Agua tnica (qumica)
- Furosemida, hidroclorotiazida
- AINES, AAS
- Antibiticos
- Ranitidina, omeprazol
- Enalapril
- Heparina (5-10% de pacientes en tratamiento)
**Son leves, por lo tanto muchas veces no se estudian, cuando se suspende el frmaco se
recuperan las plaquetas.
Trombocitopenia por Heparina
- Cualquier tipo de heparina, cualquier dosis. (las HBPM son ms seguras)
- 10 veces ms frecuente con heparina no fraccionada que con HBPM
- Mayor riesgo si existe exposicin previa menor a 100 das.




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Tipo 1
Dosis nica endovenosa (ocurre a dosis baja)
2-4 das despus del inicio del tratamiento
Trombocitopenia leve y transitoria. Revierte entre 1-5 das despus suspendida la
heparina.
Efecto directo de la heparina sobre las plaquetas agregacin plaquetaria.

Tipo 2
6 a 14 das despus de la administracin.
Trombopenia severa.
Reaccin de base inmunolgica por anticuerpos contra heparina, que afecta plaquetas
pero tambin endotelio trombosis arterial
Pueden terminar en: IAM, CID, TEP, trombosis mesentrica, necrosis cutnea. Isquemia
crtica de extremidades.



3.- Trombocitopenia Gestacional
- 5% de los embarazos
- Etiologa desconocida (tiene relacin con el aumento de volumen, es decir, dilucional)
- Clnicamente sin importancia, pero si son menores a 75.000 puede complicar la administracin
de anestesia epidural
- Ocurren generalmente a fines del 2 y 3 trimestre del embarazo
- Nunca es sintomtica
- Nunca es severa
- NO SE ASOCIA A TROMBOPENIA DEL RECIN NACIDO
- Se resuelve espontneamente en1-2 meses post parto
Diagnstico diferencial con PTI

4.- Infeccin VIH
- La trombopenia aislada puede ser el primer sntoma de infeccin VIH en hasta un 10% de los
portadores.
- Generalmente asintomtica.
- Infeccin crnica por VHB y VHC puede causar trombopenia.

***Pregunta de clases:
Cules son los criterios de trasfusin? Se transfunde 1 U /Kg
<20.0000 plaquetas si el paciente tiene fiebre o sangrado agudo.
<10.000 plaquetas si el paciente tiene sintomatologa.

Purpura Trombocitopnico Idioptico
- PTI: idioptico o inmune? (actualmente la I es de inmune, ocurre por auto anticuerpos
plaquetarios)
- Trombocitopenia aislada con megacariocitos normales en MO
- Ausencia de txicos u otras patologas que expliquen la trombopenia. (es una patologa de
descarte)


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Clnica:
- Asintomtica
- Presentacin aguda, con frecuentes recadas. (en nios
generalmente ocurre un nico episodio que no se vuelve a repetir)
- Sangrado mucocutneo
- Sin esplenomegalia

Etiologa:
- Autoanticuerpos tipo IgG dirigidos contra las plaquetas
- Puede estar asociado a otras enfermedades autoinmune: LES; AR, etc
Tambin puede asociarse a neoplasias, lo ms comn es la leucemia linftica crnica.

Laboratorio:
- Trombopenia aislada
- Anemia por sangrado agudo/ferropnica
- Pruebas de coagulacin: NORMALES
- Tiempo de sangra: no es til (no es estandarizada, por lo tanto ya no se utiliza)
Tratamiento:
En adultos est indicado con plaquetas <50.000
Corticoides:
- Prednisona 1 mg/kg o
- Dexametasona 40 mg da por 4 das. (es ms potente y de menor duracin, se prefiere)

El 90% responde la primera semana a corticoides, si luego de 3 semanas no responde deben
intentarse otro tipo de tratamientos como:
Inmunoglobulina
Otros inmunosupresores
Esplenectoma
Rituximab (Ac monoclonal anti Cd-20)

Transfusiones en PTI?
- No estn indicadas en el tratamiento del PTI (puede tener un efecto paradojal por el efecto
autoinmune)
- Solo si hay hemorragia grave que amenace la vida.
- 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso

PTI y Embarazo
- Puede aparecer en el primer trimestre del embarazo (a diferencia de la trombocitopenia
gestacional)
- Puede ser sintomtica
- Riesgos maternos y fetales (10-30% de los RN tienen trombopenia) (los anticuerpos
pueden atravesar la placenta)
- Manejo: corticoides

Sndrome de Evans
- Anemia hemoltica autoinmune (Coombs positivo) + PTI (ocurren al mismo tiempo)
- Manejo: corticoides