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La inestabilidad de la cadera en nios con parlisis cere-

bral ocurre secundariamente a un desequilibrio muscular
1,2
.
La fuerza de los msculos adductores y flexores de la ca-
*Premio SECOT-MENARINI 2002.
Correspondencia:
J. A. Illescas.
Clnica Universitaria de Navarra.
Avda. Po XII, 36.
31008 Pamplona. Navarra.
Prevencin de la luxacin de cadera en nios
con parlisis cerebral mediante tenotoma
de adductores y psoas*
J. A. Illescas, A. Barriga y J. L. Beguiristain
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
ORIGINALES
Se realiz un estudio retrospectivo de 18 caderas en 9 pa-
cientes afectos de parlisis cerebral infantil espstica (7 di-
pljicos y 2 tetrapljicos) con una edad media en el mo-
mento de la ciruga de 5,8 aos y durante un perodo de se-
guimiento de 3,1 aos. En el preoperatorio, la media del
porcentaje de extrusin fue del 23,9%. Tres caderas tuvie-
ron una extrusin menor del 10%, 11 tuvieron del 10% al
30% y 4 ms del 30%. La lnea de Shenton estaba inte-
rrumpida en 11 caderas con una separacin media de 10,3
mm. La media del ngulo acetabular fue de 22,7. Las me-
dias del flexo y de la abduccin de cadera fueron 19 y 36
respectivamente. En la evaluacin postoperatoria se obtuvo
una media del porcentaje de extrusin del 19,1%. Tres ca-
deras persistieron con una lnea de Shenton interrumpida.
La media del ngulo acetabular fue de 22,3. La media del
flexo fue de 8,1 y la abduccin de 65,2. Se realiz una
osteotoma femoral y plvica en una cadera que evolucio-
naba hacia la luxacin. Obtuvimos un 94% de buenos re-
sultados. Se ha empleado la tenotoma de los adductores y
del psoas como procedimiento adecuado de prevencin de
la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral esps-
tica, aunque en nuestra serie el tiempo de seguimiento ha
sido corto.
Palabras clave: prevencin, parlisis cerebral, tenotoma,
adductores y psoas, luxacin de cadera.
Prevention of hip dislocation in children
with cerebral palsy by psoas and adductors
tenotomies
A retrospective study was made of 18 hips in 9 patients
with spastic infantile cerebral palsy (7 diplegic and 2 tetra-
plegic), with a mean age at the time of surgery of 5.9 years
and a follow-up of 3.1 years. In the preoperative period
the mean subluxation surface was 23.9%. Three hips sho-
wed less than 10% subluxation, 11 had 10% to 30%, and 4
had more than 30%. The Shenton line was discontinuous
in 11 hips, with a mean separation of 10.3 mm. The mean
acetabular angle was 22.7. The mean hip flexion and ab-
duction were 19 and 36, respectively. In the postoperati-
ve evaluation the mean subluxation surface was 19.1%.
Three hips showed persistent interruption of the Shenton
line. The mean acetabular angle was 22.3. The mean fle-
xion was 8.1 and the mean abduction 65.2. Femoral and
pelvic osteotomy were performed in one hip that was evol-
ving to dislocation, with a rate of good results of 94%.
Tenotomy of the adductors and iliopsoas was effectively
used to prevent hip dislocation in children with spastic ce-
rebral palsy, although the follow-up in this series was
short.
Key words: prevention, cerebral palsy, tenotomy, adductors
and psoas, hip dislocation.
dera sobrepasa la fuerza de los abductores y extensores,
ocasionando que el centro de rotacin se traslade de la ca-
beza femoral hacia el trocnter menor
1
. La combinacin de
contractura en flexin y desplazamiento del centro de rota-
cin predispone a la luxacin de la cabeza femoral del
acetbulo.
El conocimiento de la teora del desequilibrio muscular
en la cadera permite seleccionar a los nios con alto riesgo
y ofrecerles una intervencin precoz para prevenir la inesta-
bilidad de la misma
2
.
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La poblacin infantil con parlisis cerebral espstica
(PCE) o encefalopata global con afectacin dipljica o te-
trapljica son pacientes de alto riesgo para desarrollar su-
bluxacin o luxacin de cadera
1-6
. Las alteraciones de las
estructuras seas se producen de manera lenta y progresiva
originando coxa valga, oblicuidad plvica y displasia aceta-
bular pudiendo conducir hacia la luxacin completa. La lu-
xacin de cadera genera un dolor intratable que limita la
movilidad, dificulta la higiene perineal y, adicionalmente,
puede producir lceras por presin. La tenotoma de los
aductores y psoas es la intervencin ms accesible para
lograr recuperar el balance de las partes blandas en la cade-
ra, lo que la hace el tratamiento clsico del desequilibrio
muscular
4,5
. El objetivo del estudio es valorar a largo plazo
el efecto protector de la tenotoma de los adductores y del
psoas contra la luxacin de cadera en pacientes afectos de
parlisis cerebral infantil (PCI).
MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio retrospectivo en 18 caderas de 9 pa-
cientes afectos de PCI tratados quirrgicamente mediante te-
notoma de los aductores y psoas. Los criterios de inclusin
fueron nios afectos de PCI, intervenidos mediante tenoto-
ma de los adductores y psoas con un seguimiento mnimo
de tres aos y con ausencia de ciruga sea. La intervencin
consisti en seccionar el adductor mayor, parte del adductor
menor y el iliopsoas en su insercin distal para obtener as
una abduccin simtrica (fig. 1). Se analizaron durante el pre
y postoperatorio los hallazgos clnicos y radiolgicos de to-
das las caderas, obtenindose los grados de flexin y abduc-
cin, el porcentaje de extrusin o ndice de Reimers (IR), la
lnea o arco de Shenton y el ngulo acetabular.
El IR calcula el porcentaje de extrusin o migracin de
la cabeza femoral obtenido por la divisin de la longitud de
la cabeza descubierta entre la longitud total de la cabeza (fig.
2), en el que valores inferiores al 10% son considerados co-
mo normales. En el preoperatorio, los casos se distribuyeron
en tres grupos segn si el IR era menor del 10%, entre el
10% a 30% y si era mayor del 30%. Se evalu cada cadera
por separado para valorar el xito o fracaso del tratamiento.
Los resultados fueron considerados buenos cuando el por-
centaje de migracin al final del perodo de seguimiento dis-
minuy o no aument en mas del 10%. Adicionalmente, se
consider durante el seguimiento la edad en el momento de
la ciruga, la lnea de Shenton y la medida del ngulo aceta-
bular. El fracaso del tratamiento estuvo definido por aquellos
pacientes que requirieron ciruga adicional para conseguir
estabilidad de la cadera, mediante nuevas tenotomas o co-
rreccin sea y por aquellas caderas que se luxaron.
Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral
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Figura 1. Tenotoma parcial de los aductores en su insercin proximal
(flecha) y tenotoma del psoas en su insercin distal (flecha disconti-
nua) preservando las fibras proximales del ilaco.
Figura 2. El porcentaje de migracin de la cabeza femoral o ndice de
Reimers es la proporcin de la parte no cubierta de la cabeza (distan-
cia B) entre la longitud total (distancia A) multiplicado por 100. La l-
nea discontinua isquiofemoral representa la lnea de Shenton.
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RESULTADOS
De los 9 pacientes intervenidos afectos de PCI, 7 presen-
taban diplejia y 2 tetraplejia. Fueron 6 del sexo masculino y 3
de sexo femenino, con una edad media de 5,8 aos (3 a 9
aos) en el momento de la intervencin. Se analiz cada ca-
dera por separado, realizndose 18 tenotomas de adductores
y psoas (tabla 1). En el preoperatorio, la media del porcentaje
de extrusin fue del 23,9% (rango del 9% al 46%). Tres cade-
ras tenan una extrusin menor del 10%, 11 tuvieron del 10%
al 30% y 4 ms del 30%. La lnea de Shenton estaba inte-
rrumpida en 11 caderas con una separacin media de 10,3
mm. En 2 caderas fue menor de 10 mm y en 9 mayor o igual
a 10 mm. La media del ngulo acetabular fue de 22,7 (rango
de 18 a 30); 16 caderas tuvieron un ngulo acetabular me-
nor de 30 y dos mayor o igual a 30. La media del flexo de
cadera fue de 19 y la abduccin media fue de 36.
Tras una media de seguimiento postoperatorio de 3,1
aos (36 a 48 meses) el IR del ltimo control radiogrfico
disminuy en ms del 10% en 4 caderas y en menos del
10% en 14 (fig. 3). La media del porcentaje de extrusin fue
del 19,1% (rango del 8% al 40%) (tabla 2). La media del
flexo de cadera fue de 8,1 (rango de 0 a 15) y la abduc-
cin de 65,2 (rango de 45 a 86). Tres caderas persistieron
con una lnea de Shenton interrumpida, dos mayor o igual a
10 mm y una era menor de 10 mm. La media del ngulo
acetabular fue de 22,3 (rango de 18 a 30). Se realiz un
segundo procedimiento quirrgico en una cadera que evolu-
cion hacia la luxacin mediante osteotoma femoral y pl-
vica (fig. 4). El porcentaje de buenos resultados del trata-
miento fue del 94%.
DISCUSIN
Se han propuesto mltiples procedimientos para el tra-
tamiento de la cadera espstica y son frecuentes las cirugas
Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral
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Tabla 1. Evaluacin preoperatoria
Caso Sexo Edad PC
IR(%) AA() LS (mm)
D I D I D I
1 M 5 DE 9 33 20 27 No 10
2 M 7 DE 46 44 30 27 15 10
3 M 4 DE 30 41 20 26 No 11
4 F 3 TE 25 16 30 20 10 No
5 F 6 DE 11 9 20 18 7 No
6 M 9 DE 17,5 14 24 24 5 No
7 M 5 DE 23 23 22 22 No 10
8 F 8 TE 27 26 20 20 14 12
9 M 6 DE 28 9 22 18 10 No
5,8 23,9 22,7 10,3
PC: parlisis cerebral; IR: ndice de Reimers; AA: ngulo acetabular; LS: lnea de
Shenton; M: masculino; F: femenino; DE: diplejia espstica; TE: tetraplejia es-
pstica; D: derecha; I: izquierda; %:porcentaje; : grados; mm: milmetros.
Tabla 2. Resultados obtenidos al final del seguimiento
Caso
IR(%) AA() LS (mm)
TE (m)
D I D I D I
1 9 22 20 26 No No 39
2 40 28 30 26 15 No 37
3 29 21 20 24 No No 36
4 10 8 27 20 No No 36
5 10 9 20 18 5 No 36
6 15 11 24 24 No No 36
7 23 22 22 22 No No 48
8* 38 18 20 20 14 No 36
9 22 9 22 18 No No 36
19,1 22,3 11,3 37,7
IR: ndice de Reimers; AA: ngulo acetabular; LS: lnea de Shenton; TE: tiempo
de evolucin; D: derecha; I: izquierda. *Paciente que requiri de ciruga adicio-
nal; m: meses; %:porcentaje; : grados; mm: milmetros.
Figura 3. Caso 2. (A) Importante extrusin de la cabeza femoral bilateral con ruptura de la lnea de Shenton. (B) xito del tratamiento a los tres
aos de seguimiento.
A B
30
46%
30
40% 44%
28%
27
26
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combinadas como la tenotoma parcial o total de los adduc-
tores, reseccin del iliopsoas y la neurectoma del obturador
con el fin de restaurar el balance muscular
1-6
. En nuestro es-
tudio todas las caderas fueron potencialmente propensas a la
luxacin debido a que todos los nios fueron espsticos, con
compromiso neurolgico global y con mal pronstico para
caminar o sentarse. Silver et al
7
encuentran que los nios
que tienen ms del 50% de subluxacin previa a la ciruga
son de alto riesgo debido al pobre resultado obtenido y de
acuerdo a Reimers
8
, la ciruga realizada en caderas con un
ndice mayor del 30% no debe ser considerada como pre-
ventiva. En esta serie se presenta una media pre-operatoria
de extrusin de la cabeza femoral o IR del 24%.
Al igual que Onimus et al
5
, creemos que la edad en el
momento de la ciruga es un factor de prevencin importan-
te a considerar. Reimers
9
observ los mejores resultados en
nios operados antes de los 4 aos de edad. Silver et al
7
ob-
tuvieron mejora del IR del 39% al 17% durante el segui-
miento en 60 de 76 pacientes operados con una media de 47
meses de edad. Smith y Stevens
10
observaron una mejora
del 33% al 25% en nios operados de 4,9 aos de edad.
Kalen y Bleck
11
describieron una media de edad de 4,5 aos
y de 5,7 aos para obtener xito o fracaso respectivamente,
mediante la tenotoma de adductores y psoas. Sharrard y
Allen
12
obtuvieron buenos resultados despus de la tenoto-
ma de los adductores en el 75% de los casos, siendo los
menores de 4 aos los de mejores resultados. El porcentaje
de xito de este trabajo fue del 94% en pacientes con una
media de edad de 5,8 aos. Sin embargo creemos que la ci-
ruga preventiva debe realizarse en nios menores de 4 aos
de edad y tan pronto como la migracin sea documentada,
antes del inicio de los cambios seos en la cadera.
La limitacin progresiva de la abduccin es frecuente
en correlacin con la deformidad en flexin, y un indicador
temprano de la inestabilidad de la cadera
3,4,12
. El rango de
movimiento mejora de forma considerable inmediatamente
despus de la ciruga y luego disminuye gradualmente en un
perodo de 5 aos de seguimiento
4,13
, lo que tambin se con-
firma en este trabajo.
La displasia del acetbulo est en relacin con la migra-
cin de la cabeza femoral en nios mayores de 30 a 36 me-
ses y cuando el porcentaje de migracin excede el 20%
13
.
Vidal et al
14
observaron 3 de correccin y Wheeler y
Weinstein
15
observaron 4 de correccin en nios operados
a los 5 aos y 9 meses. Al igual que Cottalorda et al
16
, en
los pacientes intervenidos en esta serie, sin displasia aceta-
bular, no hubo variacin significativa en cuanto al ngulo
acetabular evaluado pre y postoperatoriamente por lo que
creemos que la correccin de la displasia despus de la ciru-
ga de partes blandas es moderada.
La definicin de xito o fracaso de la tenotoma preven-
tiva de los adductores y psoas presentada aqu se basa en la
utilizada en otros estudios publicados previamente
4-6,8,10,12,17
.
Los resultados fueron considerados favorables cuando el IR
disminuy o no aument en ms del 10% al final del segui-
miento
11,12,17
. Banks y Green
18
en 1960 describieron xito en
la prevencin de la migracin lateral de la cadera despus
de la tenotoma de los aductores en el 70%. Reimers
9
en
1980 describi una estabilizacin y mejora postoperatoria
temprana en un 57% de las caderas mediante tenotoma de
los aductores y otros procedimientos sobre las partes blan-
das para recuperar el balance. Estos resultados iniciales fue-
ron disminuyendo y a los 6 aos de seguimiento la estabili-
dad se mantena slo en el 33% de las caderas y en algunas
slo despus de varias reintervenciones.
Kalen y Bleck
11
en 1985, en un estudio retrospectivo,
prestan atencin a la importancia de la direccin del tendn
del psoas y sugieren la reseccin del psoas en combinacin
con la tenotoma de los adductores, lo cual mejora los resul-
tados en un 80% a 100%. Turker
6
en 2000 describe el xito
obtenido al realizar la tenotoma de los adductores en un
42% a los 8 aos de seguimiento. En la presente serie se ha
obtenido un xito del 94% mediante la tenotoma de los ad-
ductores y psoas con un seguimiento medio de tres aos.
Figura 4. Caso 8. (A) Extrusin de la cabeza femoral con ruptura de la lnea de Shenton bilateral. (B) Mala evolucin con progresin a la luxacin
en la cadera derecha.
A B
27%
38%
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Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral
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Todos los pacientes, salvo uno (caso 8 en tablas 1 y 2) afec-
to de diplejia espstica en el que fue necesario realizar una
osteotoma femoral y plvica en una cadera, se beneficiaron
de la ciruga y posterior rehabilitacin.
La media de seguimiento de mltiples estudios vara de
3 a 4 aos obteniendo buenos resultados en la estabilidad de
la cadera durante este perodo
4-6,12,16,19
. Los estudios ms re-
cientes con una poblacin homognea de nios con PCI tra-
tados mediante tenotoma de adductores y psoas son mucho
ms alentadores
10
, por lo que creemos que dentro del trata-
miento global de estos pacientes este procedimiento quirr-
gico debe ser considerado precozmente.
La tenotoma de los adductores y psoas como procedi-
miento preventivo de luxacin de cadera en nios con par-
lisis cerebral espstica da buenos resultados, aunque la me-
dia de seguimiento de este trabajo ha sido corta. Los resul-
tados obtenidos son mejores cuanto menor sea la edad del
nio en el momento de la ciruga y con un IR menor del
30%. De todos modos y dado que persiste el problema b-
sico responsable del desequilibrio muscular, cada paciente
deber continuar su tratamiento global y seguimiento.
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