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Ander Retolaza Balsategui*

La psicopatologa insustancial
en la era del DSM IV y la CIE-10
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n. 82, pp. 67-73
RESUMEN: Se comentan las propuestas
de un artculo de reciente aparicin en esta
revista, que critica algunas concepciones
de la psicopatologa encaminadas a pos-
tular a sta como base cientfca para las
prcticas profesionales de psiquiatras y
psiclogos.
Se expone el concepto de prctica
profesional en relacin con el contexto
social y tecnolgico en el que sta se
desarrolla, ejemplifcndolo en la situa-
cin actual con respecto a los manuales
psicopatolgicos DSM-IV y CIE-10.
PALABRAS CLAVE: Psicopatologa,
Prctica profesional, Actitud tica, Evo-
lucin tcnica.
ABSTRACT: We write about the propo-
sals of an article published in this journal
recently. This paper critics the idea of
a psychopatology designed as scientifc
basis for professional practices of psychia-
trists and psychologists.
We develop the concept of pro-
fessional practice relationed with the
social and technological context where it
is. We exemplify it describing the present
situation about the DSM-IV and ICD-10
psychopatological manuals.
KEY WORDS: Psichopatology, Profes-
sional practice, Ethical attitude, Technical
evolution.
En el nmero de la revista de la AEN correspondiente al perodo Octubre-
Diciembre de 2001, en la seccin Debates, se publica un artculo del Dr Fernndez Liria
titulado De las psicopatologas crticas a la crtica de la psicopatologa (1). En el
mismo, y a propsito de una posible crtica general a la psicopatologa, el mencionado
Dr. abunda en una lnea de pensamiento que, de diversas formas, viene sosteniendo desde
hace tiempo (2). Si no entiendo mal, lo esencial de su argumentacin se apoyara en la
hiptesis de que en el sntoma psiquitrico (o psicolgico) no hay nada de sustancial y
que la crtica a la psicopatologa que en esta concepcin subyace nos debera llevar a
un cambio de objeto de inters epistemolgico. Lo que ahora habra que mostrar es, no
aquella sustancia (qumica o psicolgica, por ejemplo) que est detrs del sntoma (vale
decir sndrome o enfermedad) y que sera causa del mismo, sino el proceso por el que
se produce la aparente sustanciacin del sntoma al servicio de una organizacin social
de las relaciones de ayuda (1). Subrayo lo de aparente, porque bajo la connotacin de
espejismo o engao que el adjetivo trasluce, parece asomar la ominosa sospecha, de que
tras aqul podra no haber nada, o por lo menos nada sustantivo.
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Frente a cualquier posible psicopatologa crtica (3,4,5,6,7), encaminada a sostener
la vigencia de sta como ciencia (sea manteniendo propuestas descriptivas, cognitivas o
hermenuticas (8,9), la crtica de la psicopatologa (de cualquier psicopatologa) sostendra
que no hay en la naturaleza sntomas o enfermedades esperando a ser descubiertas por
psicopatlogos (1). La sustancia de la enfermedad mental se nos escapa, quiz porque
no existe o, tal vez, porque la buscamos en un lugar inapropiado. Lo que se nos propone
es que los sntomas y las enfermedades son constructos (1) y que la distincin entre
distintas enfermedades adquiere sentido en la medida que sirve para poner en marcha
distintos procedimientos y para hacer predicciones sobre cules sern los resultados
obtenidos con stos (1). Es decir, lo que existira, ms que diversas entidades nosolgicas
muy bien defnidas, es una serie de prcticas (diagnsticas, teraputicas, de construccin
terica o reclamadas por la sociedad) de las que hay que dar cuenta y en torno a las que
hay que organizar no slo el despliegue de nuestros servicios, sino tambin la articulacin
de nuestro pensamiento psiquitrico, si queremos mantener la posibilidad de hacer de l,
alguna vez, algo asimilable a una ciencia.
Si lo anterior es cierto, entonces el sntoma, la enfermedad es tambin funcin
del proceso de intervencin. Las psicopatologas tal y como las conocemos, ocultan
este hecho importante como ocultan que es un contexto cultural el que le otorga a los
fenmenos el carcter de morbosos (1). La crtica a la psicopatologa heredada es, pues,
radical ya que, tras ms de cien aos de historia (3), y lejos de haber conseguido delimitar
un territorio epistemolgico propio, con lo que nos encontramos (como algunas veces se ha
dicho) es con un continuo vaivn de ensanchamiento o reduccin, discusin y redefnicin
de este espacio mismo, donde entran y salen entidades, conceptos y clasifcaciones en
funcin, no de nada esencial, sino de nuevos instrumentos de intervencin o nuevos
consensos sociales. Lo radical de la crtica que propone el Dr. Fernndez Liria, consiste
en no escandalizarse demasiado por este hecho o por la muestra de debilidad que supone
respecto al ncleo duro de una posible ciencia psicopatolgica. Probablemente es ms
sensato que consideremos que esto es la naturaleza misma de la disciplina (1).
As, pues, nada ms que humo y paja. Slo hay prcticas sociales, no hay
psicopatologa sustantiva. Esta, como mucho, podra aspirar a ser adjetiva, esto es, a
vivir sin nombre propio o de una forma insustancial.
Tengo que reconocer que, desde hace aos, esta crtica me atrae, como slo pueden
atraer las aventuras peligrosas : de una manera fatal. Veo en ella el punto de partida para
construir, desde una posicin coherente, una teora (o teoras) sobre el objeto psquico
(cualquier cosa que esto sea) lo ms cientfca posible, a partir de nuestras prcticas
profesionales (sean stas tericas, clnicas, organizativas, etc), de su contexto, de sus
avatares, de sus cambios (10). Esto an no se ha intentado seriamente en ninguna parte y
se me impone como esencial a fn encontrar una articulacin entre aquello que (realmente)
hacemos y sus fundamentos epistemolgicos. Por otro lado, parece una exageracin
tirar por la borda, sin ms, el cmulo de observaciones, preguntas, hiptesis, teoras,
tratados y propuestas con los que la psicopatologa clsica nos acerca a un -hoy ms
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imprescindible que nunca- ejercicio crtico del saber y las habilidades profesionales
en psiquiatra (8,9).
Espero que mi amigo el Dr. Fernndez Liria, no proponga todava la abolicin de
la psicopatologa (clsica o moderna) y que -como a m me gustara- le demos a sta an
tiempo para intentar resolver sus problemas metodolgicos y encontrar alguna sustancia
a la que agarrarse. A fn de cuentas, su posible objeto epistemolgico, tampoco se ha
demostrado como una completa y vana ilusin. Y todava demasiadas cosas parecen
depender del mantenimiento de esta estrategia de conocimiento. Sin embargo, a l y
a m, parecen preocuparnos otras direcciones del pensamiento y a ello nos aplicamos.
Entonces sigamos con la crtica, en la espera de que no se molesten, ni se revuelvan
demasiado nuestros queridos psicopatlogos.
La verdad es que las sucesivas ediciones del DSM, sobre todo a partir de la
tercera, as como las correspondientes de la CIE, han venido a traer ms concordia
que discordia entre las huestes psiquitricas y, tambin, entre stas y los otros, sean
stos usuarios, resto de profesionales de la sanidad, administradores, laboratorios o
editores de revistas de prestigio.
Para empezar yo dira que, ms que clasifcaciones atericas (que lo son), lo son
por multitericas hasta la exasperacin. Se trata de los nicos consensos posibles que se
pueden hacer en el estado actual (algo catico) de nuestro conocimiento. Y si no de los
nicos (puede haber revisiones a fondo de los actuales manuales o maneras distintas de
clasifcar) s de la nica forma posible de hacerlo hoy : esto es, mediante el consenso.
Dicho sea de paso, el consenso es la manera menos cientfca, entre las catalogadas como
cientfcas, de desarrollar una disciplina. Pero se trata, primero, de huir de la algaraba
y, luego, si se puede, de alcanzar la ciencia. Adems, y a pesar de todo, los actuales
DSM y CIE no dejan de ser el lugar donde ha venido a depositarse lo ms prctico y
aprovechable (lo ms disponible) de nuestro conocimiento psicopatolgico. Tierra de
aluvin, tributaria de nutrientes de ro arriba, sometida a prdidas, erosiones, meandros y
corrientes, pero despus de todo- tierra de depsito.
Se trata ya lo sabemos- de un mnimo comn, que slo satisface a unos pocos
formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatologa de recetario
diagnstico entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de
anular la observacin y obturar la crtica del conocimiento y su desarrollo creativo.
Pero se trata tambin, nada menos, que de un mnimo comn. Porque, respndanme
con sinceridad Qu haba antes? Adelantar mi respuesta : psicopatologas (en plural),
escuelas, psiquiatras nacionales, etc Buenas all donde haba buenos maestros o
tradiciones, malas o peores all donde slo haba imitaciones o imposturas y nulas en la
mayora de los lugares, pases, hospitales (habr que recordar los manicomios?, habr
que recordar las prcticas entonces usuales y sus fundamentos, tan contemporneos
de la psicopatologa clsica?). Ya s que algo de eso puede pasar, y de hecho pasa
tambin ahora, pero hoy en da y porque existe ese mnimo comn y porque es pblico y
obligatorio- se puede realizar la denuncia y establecer una estrategia de cambio, quiz
mnima, pero para todos, en todos los lugares, en todos los pases.
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Por qu un consenso? Por qu precisamente ahora? Porque a falta de
demostraciones fehacientes (de carcter etiopatognico, por ejemplo) haba que frenar el
disenso, por cuestiones prcticas e intereses compartidos, y no exista otro mtodo mejor.
Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalizacin y hay que atender, de la
mejor manera posible, al mayor nmero de personas. Adems hay que hacerlo tambin
fuera de los hospitales psiquitricos y por motivos de demanda nuevos aadidos a los
viejos. Todo esto exiga un acuerdo bsico en cuanto a las formas de proceder, empezando
por el diagnstico (que se supone debe de inspirar a aqullas). Desde el fnal de la
Segunda Guerra Mundial, no slo han aparecido tecnologas nuevas (psicofrmacos,
psicoterapias), no slo se ha desarrollado la industria multinacional de la farmacia, que
ha ejercido sus presiones sobre los profesionales de la psiquiatra y generado grandes
confictos de inters. Tambin se han producido: 1) la universalizacin de la asistencia
sanitaria (incluyendo la psiquitrica en los pases desarrollados) a cargo de los poderes
pblicos y como elemento de cohesin social; 2) un cierto avance en los derechos de
las personas, empezando por el de disponer de su propia vida (incluso frente al criterio
de su mdico); 3) la aceptacin generalizada de la necesidad de una mnima evidencia
cientfca como sustento primordial de las prcticas profesionales en el campo mdico; 4) la
racionalizacin de los procesos diagnsticos y teraputicos encaminada a una disminucin
de la variabilidad clnica y el consiguiente ahorro de costes y de disgustos.
Ni en medicina, ni en psiquiatra, nada de esto se puede hacer sin un corpus
terico central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido bsico a las
prcticas profesionales se hagan stas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento
a una clnica lo ms comn posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa,
pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayora de los profesionales,
con la mayora de los pacientes y en la mayora de los lugares. Y no por un (real o
supuesto) maestro, en una clnica modelo y con un paciente de los de libro. A esto, y
no a otra cosa, se le llama efectividad.
Pero nuestros manuales de mnimos tienen ms utilidades. Han servido para
mejorar la comunicacin interna y externa. Una cierta unifcacin terminolgica
era necesaria para nuestra entrada, con todos los derechos, en el universo mdico, pero
tambin para aclararnos entre nosotros y poder transmitir los conocimientos bsicos a
nuestros epgonos. Los administradores, quienes se supone que responden del dinero
pblico, nuestros pacientes y sus familias estaban en su derecho de poder entender lo
que decimos y ejercer sus controles. Gracias a su intento de precisin semntica los
manuales (diagnsticos y estadsticos, recurdese) tambin han servido de base a una
estandarizacin que ha permitido realizar mediciones, estimacin de necesidades y
algunas predicciones. Estoy hablando, naturalmente, de epidemiologa, que como se
sabe- es una importante rama de la salud pblica moderna y que, hasta hace bien poco,
era un terreno imposible para nuestra disciplina.
Puede ser cierto que la profusin de categoras clnicas actuales, y algunos de
los constructos diagnsticos que manejamos, resulten una traba para una investigacin
que posibilite un autntico avance en nuestro conocimiento clnico. Pero al menos estn
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sirviendo para sealar mejor algunas zonas especialmente problemticas (tanto antes
como ahora) y activar a diversas escuelas psicopatolgicas (8,9), aunque slo sea por
mero refejo defensivo. El desarrollo de la psiquiatra en la atencin primaria (otro
campo nuevo para la praxis y uno en los que ms se resienten las nosografas presentes y
pasadas) ha reavivado los debates sobre el concepto de caso y su frontera con la (supuesta)
normalidad, as como sobre los diversos modelos tericos disponibles para explicar la
clnica de la somatizacin, por ejemplo, o la delimitacin de los sntomas de las neurosis
y su diferenciacin de otras entidades. Por no hablar de las dudas sobre la propia realidad
de las neurosis como entidades distintas.
Quiz ahora los maestros y genios de la profesin corran el riesgo de sentirse
incomprendidos y solos. Pero con lo que hemos acabado es con la arbitrariedad camufada
de saber. Y es que se ha pasado, tambin aqu, de un modelo paternalista y benefciente
(de la teora, de la clnica, de la enseanza) a un modelo autonomista, donde el usuario
(ya no slo paciente) tiene derechos. El primero, el de conocer y entender su diagnstico
y posible tratamiento. Consecuentemente los principios ticos de No Malefciencia
y Justicia han pasado a primar. Se trata, por el primero, de garantizar las prcticas
mnimas exigibles, en cualquier lugar, como adecuadas a buen fn teraputico. Se trata,
por el segundo, de su aplicacin no discriminada, puesto que todo el mundo que necesite
asistencia est en su derecho de pedirla y de se que se le haga efectiva.
Resulta imposible no encontrar la relacin prctica entre esa psicopatologa
de mnimos y ese primun non nocere o primaca del no hacer dao sobre el hacer el
bien a todo trance. Se acab el furor teraputico y la aplicacin de lo de siempre,
lo que aprend con mi maestro, lo ltimo o lo que ms me convence a m, sin
atenerse a ms criterio. Estandarizar, medir y someter los procedimientos a verifcacin
: una autntica plaga para los creadores indiscriminados. Pero es que, ahora, hay algunas
(aunque incipientes) teraputicas y casi todas tienen sus efectos colaterales.
Estoy convencido de que, en el terreno psicopatolgico, los DSM y la CIE son
una estacin intermedia que hay que superar. Sus limitaciones son claras y slo pueden
aceptarse de una manera provisional y a falta de algo mejor, que satisfaga todas y cada
una de las condiciones necesarias. Pero, eso s, que las satisfaga, porque lo anterior
tampoco lo haca. Algunas de esas condiciones, que son las que delimitan la nica praxis
posible hoy en da para las profesiones de lo psi, ya han sido mencionadas arriba.
De aqu slo podemos salir por la va legtima, que es la de la investigacin seria y el
compromiso con nuestros pacientes y nuestros conciudadanos (los que realmente hay, no
los que nos gustara que hubiese) y que son, tambin -como nosotros- consumidores. Es
lcito an tener opciones de escuela, pero sas se han de guardar para investigar, estudiar
y trasmitir el conocimiento (en sana competencia con otros) y no pueden excusar de
incumplir los mnimos establecidos por el suelo comn de lo poco que sabemos.
La pregunta fnal es un poco molesta, pero es una consecuencia lgica de lo
anterior y que otras profesiones mdicas ya se han planteado: Hace falta saber mucha
psicopatologa para ser un buen psiquiatra? La respuesta a esta pregunta es la misma que
los mdicos de hoy han de darse si se preguntan por cuntos detalles clnicos, de anatoma
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patolgica o de fsiologa necesitan saber para atender bien a sus pacientes. La respuesta
no es necesariamente positiva y depende del para qu de la prctica a considerar. Cierto
es que el saber sobre todo si ayuda a la crtica- nunca viene mal, pero no puede exigirse
la excelencia en condiciones estndar y de eso hablamos.
As pues, y mientras esperamos a ver si la psicopatologa responde o no a algunas
de nuestras preguntas fundamentales, el anlisis de las prcticas de nuestra profesin y
el estudio del contexto (social, cultural) que las condiciona pueden ayudarnos a aclarar
algunas zonas oscuras que se imponen ante nosotros (10). La historia de las diversas
formas institucionales de tratar los problemas psiquitricos, la historia de los trminos
con los que los denominamos y entendemos (locura, enfermedad, trastorno, malestar),
es la historia de nuestras actividades con nuestros pacientes y con nuestros colegas y la
historia de los lugares en los que socialmente se acepta (o se nos pide) que las realicemos
o que las transmitamos como saber. No es imposible que unas prcticas como la nuestras
creen el objeto sobre el que teorizan (no sabemos an si en todo o slo en parte). Pero,
independientemente de ello, el estudiarlas ayudar a elucidar la naturaleza de aquello
que, desde los clsicos griegos, llamamos psique.
Ya Foucault (11) sospech que la psicopatologa podra ser una pseudociencia.
No dijo que su intento fuera vano o que no pudiera dar lugar a una ciencia, o que no
sirviera para nada. Lo que dijo es que, como la economa, como la historia natural, la
psicopatologa podra funcionar de otra manera. Podra constituir un cuerpo relativamente
autnomo de saber, organizado en torno a unos enunciados, que se articulan entre s, y
que conforman unos modos y unos emplazamientos segn los cuales se establece cmo
integrar a lo ya dicho todo enunciado nuevo. Pero, para este autor, saber no equivale
necesariamente a ciencia. De lo que se trata es de estudiar la adecuada relacin entre
ambas categoras y de construir criterios para verifcar cundo una determinada disciplina
atraviesa los sucesivos umbrales de positividad, de epistemologizacin, de cientifcidad
y de formalizacin, propios de las ciencias desarrolladas (11).
Ocuparse del funcionamiento ideolgico de una ciencia para hacerlo aparecer
o para modifcarlo, no es sacar a la luz los presupuestos flosfcos que pueden habitarla;
no es volver a los fundamentos que la han hecho posible y que la legitiman: es volver a
ponerla en discusin como formacin discursiva; es ocuparse no de las contradicciones
formales de sus proposiciones, sino del sistema de formacin de sus objetos, de sus
tipos de enunciaciones, de sus conceptos, de sus elecciones tericas. Es reasumirla
como prctica entre otras prcticas (11). En eso, humildemente, estamos algunos.
Espero que se nos perdone por ello.
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* Mdico psiquiatra
-Responsable-Jefe del Centro de Salud Mental de Basauri-Galdakao
-Servicios de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica de Bizkaia
-Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
Direccin para correspondencia:
CSM de Basauri
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