A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama : Tn. T Umur : 35 th No Reg : 012 68651 Ruang : Seruni Agama : Islam Pekerjaan : Supir Alamat : Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung Suku Bangsa : Sunda / Indonesia Pendidikan : SMU MRS : 26 Februari 2013 Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2013 DX Medis : AIDS
2. Keluhan Utama Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare dan demam tinggi. Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan tidak mampu melakukan aktifitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 12- 13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata- 2
kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien juga mengatakan pada masa mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. T
6. Riwayat Psikososial a. Persepsi Klien Terhadap Masalah Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit, pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Pasien merasa diasingkan oleh keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan berusaha melompat dari lantai 2.
3
7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS a. Pola Nutrisi dan Metabolisme Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi. Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari tidak habis, minum air putis 300cc/jam b. Pola Eliminasi 1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena pasien baru datang. 2) Kebiasaan Miksi Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc) warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3-4x/ hari Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter. c. Pola Tidur dan Istirahat Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00, Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit d. Pola Aktivitas Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. Klien 4
mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu.
e. Pola Reproduksi dan Seksual Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL, Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas Tekanan darah : 90 / 80 mmHg Nadi : 55 x/menit Respirasi : 24 x/menit Bising Usus : 20 x/menit Suhu : 37,8C Tinggi badan : 167 cm Berat badan : 52 kg b. Review of System (ROS) (1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau. Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan penurunan penglihatan, konjungtiva anemis. Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis. Telinga ; tidak ada nyeri tekan (2) Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan. 5
(3) Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada otot bantu napas Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung redup, Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra ICS 5, (4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik (5) Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani, (6) Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki, Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi (7) Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada hemoroid, rektum didapati sedikit berlendir. (8) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema, tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi (9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula (10) Status Neurologis a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis b) Tandatanda perangsangan otak 6
1) Pusing 2) Suhu tubuh 37,8 o C c) Uji saraf kranial N I : Klien tidak dapat membau dengan baik N II : Klien dapat melihat dengan jelas N III : Klien dapat menggerakkan bola mata N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping kiri ke kanan. N V : Klien dapat menggerakan rahang N VI : Klien dapat menggerakan mata kesamping N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dan manis N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik N IX : Klien dapat berbicara N X : Klien dapat mengangkat bahu N XI : Klien dapat berbicara dengan baik N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara dengan baik d) Funsi Motorik Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu bergerak tanpa perintah. e) Fungsi Sensorik Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, panas, dan dingin. f) Refleks Pantologis Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif.
9. Pemeriksaan Penunjang 7
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin. b) Hasil Test Western Blot : Positif c) P24 Antigen Test : Positif d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24 Meningkat
8
ANALISA DATA
Nama : Tn. T Umur : 35 th No Reg : 012 68651
Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi 26/02/2014 DS : 1. Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh saudara-saudaranya. 2. Klien mengeluh susah menelan ( disflagia) DO : 1. Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis. 2. Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. 3. Saat dirumah klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi Resiko Terhadap Infeksi Imunodefisiensi 9
cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah 26/02/2014 DS : 1. Saat dirumah klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah DO : 1. integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada 2. Penis : ada lesi pada batang penis. 3. TD : 90/80 Kekurangan Volume Cairan Output yang berlebih 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh lemas 2. Klien mengatakan Kelemahan Proses penyakit yang dimanifestasikan oleh kekurangan 10
tidak nafsu makan (anoreksia) 3. Klien mengeluh kesulitan menelan (disfagia). DO : 1. Klien terlihat lemas 2. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 3. Klien mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. 4. Pada saat pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah. energi, ketidakmampuan mempertahankan aktivitas sehari- hari. 26/02/2014 DS : - DO : 1. Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak Gangguan Integritas Kulit Rash Dan Lesi Pada Kulit 11
ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula. 2. gland penis terdapat bercak 3. Hipertermia (Suhu tubuh 37,8 o C) 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh lemas DO : 1. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 2. Klien mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. 3. Pada saat pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah. 4. konjungtiva anemis. 5. TD 90/80 6. RR 24 x/menit 7. Nadi 55 x/menit Intoleransi Aktivitas Kelemahan Dan Kelelahan
12
B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi 2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih 3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari. 4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit 5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan Kelelahan
INTERVENSI
Nama : Tn. T Umur : 35 th No Reg : 012 68651
No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 26/02/2014 pkl 10.00 WIB Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisie nsi
Tujuan : Pasien mencapai masa penyembuhan luka/lesi dalam kururn waktu 3 x 24 jam
KH : 1. Klien tidak demam. 2. Bebas dari pengeluaran/s ekresi purulen dan tanda- 1. Instruksikan pasien / orang terdekat mencuci tangan sesuai indikasi 2. Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi yang baik 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan 1. Mengurangi resiko kontaminasi silang. 2. Mengurangi patogen pada sistem imun dan mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial. 3. Esofagitis mungkin terjadi 13
tanda lain dari infeksi. dan diare hebat. sekunder akibat kandidiasis oral ataupun herpes 2 26/02/2014 pkl 10.00 WIB Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih
Tujuan : Mempertahankan hidrasi dalam kurun waktu 24 jam
KH : 1. Membran mukosa lembab 2. Turgor kulit membaik 3. Tanda-tanda vital stabil 1. Pantau tanda - tanda vital termasuk CVP bila terpasang, catat hipertensi termasuk perubahan postural. 2. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare yakni pedas atau berlemak tinggi, kacang, kubis, susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberikan antipiretik sesuai indikasi 1. Memberikan informasi tentang volume cairan sirkulasi 2. Mengurangi faktor yang menyebabkan diare. 3. Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaforesis yang berlebihan b/d demam. 14
No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD 1 26/02/2014 pkl 10.00 WIB 1. Instruksikan pasien / orang terdekat mencuci tangan sesuai indikasi. 2. Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi yang baik. 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan dan diare hebat. 1. Mengajarkan kepada keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien 2. Monitor kondisi ruangan dan ventilasi 3. Mengobservasi kondisi pasien untuk mengetahui adanya keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit retrosternal pada waktu menelan dan diare hebat 1. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda demam. 2. Bebas dari pengeluaran / sekresi purulen dan tanda-tanda lain dari infeksi.
2 26/02/2014 pkl 10.00 WIB 1. Pantau tanda- tanda vital termasuk CVP bila terpasang, catat hipertensi termasuk perubahan postural. 2. Hilangkan 1. Monitor tanda-tanda vital dan tekanan darah. 2. Monitor jenis nutrisi yang dikonsumsi oleh pasien sesuai indikasi. 3. Observasi tanda-tanda peningkatan suhu suhu dan durasi 1. Membran mukosa lembab. 2. Turgor kulit membaik. 3. Tanda-tanda vital stabil
15
makanan yang potensial menyebabkan diare yakni pedas atau berlemak tinggi, kacang, kubis, susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberikan antipiretik sesuai indikasi demam. Memberikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Memberikan antipiretik sesuai indikasi