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PROTOCOLOS DE
ATENO SADE
SNDROME
CORONARIANA AGUDA
AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Antnio Ribeiro
Lucas Lodi
Paula Martins
ELABORAO
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Administre
tromboltico
em at 1h para
IAMCSST
Faa ECG
em 10 min.
Tente
angioplastia 1
em at 90 min.
Pea troponina

2




































3

REALIZAO
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA-BH); Gerncia de Urgncia
(GEUG)

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE
Marcelo Gouveia Teixeira

GERENTE DE URGNCIA
Paula Martins

EDITORA
Adriana de Azevedo Mafra

COEDITOR
Antnio Luiz Pinho Ribeiro

AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Lucas Lodi Junqueira
Antnio Luiz Pinho Ribeiro

Este Protocolo dever ser citado como: MAFRA, A.A.; LODI-JUNQUEIRA, L.;
RIBEIRO, A.L.P. et al / Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas
Gerais. Protocolo Clnico sobre Sndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2012.

CORRESPONDNCIA
Adriana de Azevedo Mafra, adrianaamafra@yahoo.com.br

MAFRA, A.A.; LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.

Belo Horizonte, dezembro de 2012




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PROTOCOLOS DE
ATENO SADE

SNDROME CORONARIANA
AGUDA


AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra
Antnio Luiz Pinho Ribeiro
Lucas Lodi Junqueira
Paula Martins


ELABORAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte


VERIFICAO

Hospital Municipal Odilon Behrens

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS cido acetilssaliclico
AI Angina instvel
ATC Angioplastia transluminal coronria
BBloq Betabloqueadores
BCRE Bloqueio completo do ramo esquerdo
BIA Balo intra-artico
BRA Bloqueadores dos receptores de angiotensina II
CRVM Cirurgia de revascularizao miocrdica
DAC Doena arterial coronariana
DM Diabete melito
EAP Edema agudo de pulmo
ECG Eletrocardiograma de superfcie
EV Endovenosa
FA Fibrilao atrial
FEVE Frao de ejeo do ventrculo esquerdo
HAS Hipertenso arterial sistmica
HC/UFMG Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
IAM Infarto agudo do miocrdio
IAMCSST Infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST
IAMSSST Infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST
IC Insuficincia cardaca
ICP Interveno coronria percutnea
IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina
IM Insuficincia mitral
ISRAA Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
IVE Insuficincia ventricular esquerda
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MNM Marcadores de necrose miocrdica
PAS Presso arterial sistlica
POP Procedimento Operacional Padro
PROHOSP Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS
RC Reabilitao Cardaca
SCA Sndrome coronariana aguda
SCACSST Sndrome coronariana aguda com supra do segmento ST
SCASSST Sndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST
SES/MG Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SNC Sistema nervoso central
SK Estreptoquinase
SUS Sistema nico de Sade
TE Teste ergomtrico
TEP Tromboembolismo pulmonar
TnI Troponina I
TNK Tenecteplase
TnT Troponina T
tPA Alteplase
TRH Terapia de reposio hormonal
TVS Taquicardia ventricular sustentada
UCo Unidade coronariana
UTI Unidade de terapia intensiva


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SUMRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS 09
CONFLITOS DE INTERESSE 09
VALIDAO 09
CRITRIOS DE INCLUSO 09
INTRODUO 10
OBJETIVOS 10
METODOLOGIA 11
NVEL DE EVIDNCIA, GRAU DE RECOMENDAO 13
1. CONCEITOS 13
2. INCIDNCIA 13
3. GRUPOS DE RISCO 14
4. CLASSIFICAO DE RISCO 14
5. ETIOLOGIA 17
6. QUADRO CLNICO 18
7. EXAMES COMPLEMENTARES 20
7.1. Eletrocardiograma 20
7.2. Marcadores de Necrose Miocrdica 21
8. DIAGNSTICO 23
9. INDICAO DE INTERNAO 25
10. TRATAMENTO 26
10.1. Manejo inicial 26
10.2. Terapia de reperfuso 27
10.2.1. Interveno Coronria Percutnea Primria (ICP) 27
10.2.2. Terapia tromboltica 27
10.2.3. ICP de resgate 29
10.2.4. Transferncia para ICP primria 30
10.2.5. Tempos para reperfuso 31
10.3. Tratamento complementar 33
10.3.1. Terapia antiplaquetria 33
8

10.3.2. Terapia anticoagulante 34
10.3.3. Nitrato 35
10.3.4. Beta bloqueador 36
10.3.5. Bloqueador de canal de clcio 36
10.3.6. Inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona 36
10.3.7. Agentes hipolipemiantes 37
10.3.8. Exemplo de prescrio inicial 38
11. COMPLICAES 39
11.1. Edema agudo de pulmo 39
11.2. Arritmias 39
11.3. Choque cardiognico 44
11.4. Insuficincia mitral aguda grave 44
11.5. Ruptura de septo interventricular 44
12. EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS 46
13. PLANO DE CUIDADOS 46
14. MATERIAIS NECESSRIOS 47
15. INDICADORES 48
16. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 49

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UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Ateno Primria Sade (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA
24h): mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, farmacuticos,
laboratrio, imagem, gerentes, academia;
Demais profissionais da sade
Assistentes Sociais
Acadmicos dos cursos de interesse da sade
Profissionais de educao e comunicao em sade
Comunidade
Conselhos Municipais de Sade
Gestores de sade estaduais e municipais


CONFLITOS DE INTERESSE

No foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAO

Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e
do Nvel Central.
Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG),
Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.


CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes com dor torcica que se apresentam por demanda espontnea nos Centros de
Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo Horizonte.

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INTRODUO


O infarto agudo do miocrdio (IAM) foi responsvel por 80.632 internaes pagas pelo
Sistema nico de Sade (SUS) em 2011 e por um gasto de mais de 132 milhes de reais s
no primeiro semestre de 2012 (http://tabnet.datasus.gov.br). A doena arterial coronariana
(DAC) representa a principal causa de bito no mundo inteiro. Nenhuma outra doena tem
maior impacto clnico ou determina maiores gastos financeiros. O envelhecimento da
populao e as mudanas dos hbitos de vida tendem a aumentar a prevalncia desse
agravo nos prximos anos.

O mecanismo da DAC se relaciona geralmente a obstruo da luz da artria coronria por
uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne insuficiente para uma
determinada regio do miocrdio, devido a um desequilbrio entre a oferta e o consumo de
oxignio.

A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma
sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do
miocrdio (IAM).

O IAM um evento tempo dependente, j que quanto mais precocemente for restabelecido o
fluxo miocrdico, mais msculo ser recuperado, maior a frao de ejeo e menor a
morbimortalidade.

A Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a necessidade de uma ao
integrada contra as DCV e ir propor aos pases membros que estabeleam a meta global de
reduzir a taxa de mortalidade por DCV em 20% na dcada de 2011-2020 em relao
dcada precedente

As Unidades de Pronto atendimento e, eventualmente a Ateno Primria Sade so portas
de entrada para urgncia e emergncia. Reconhecer precocemente, tratar conforme as
melhores evidncias e recursos disponveis e garantir o seguimento do cuidado so de
grande impacto no desfecho desfavorvel de to relevante agravo: morte, reinfarto, cirurgia
aberta.

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OBJETIVO GERAL

Reduo da morbidade e mortalidade por sndrome coronariana aguda no Municpio de Belo
Horizonte.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1 Reconhecer a dor torcica sugestiva de sndrome coronariana aguda (SCA);
2 Fazer eletrocardiograma (ECG) em at 10 minutos da suspeita diagnstica
3 Distinguir, entre pacientes com SCA, aqueles com quadro de infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST);
4 Estratificar o risco dos pacientes com SCA;
5 Iniciar o tratamento adequado da SCA de acordo com o diagnstico e o adensamento
tecnolgico do ponto de ateno onde o paciente se apresentar;
6 Encaminhar paciente com SCA para servio compatvel, procurando alcanar tempo
porta-agulha de at 60 min. e tempo porta-balo de at 90 min.


METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para
elaborao de protocolos clnicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que
acometem pacientes que so atendidos nas UPAs do Municpio. Foi escolhida a sndrome
coronariana aguda pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada
morbimortalidade. As etapas para elaborao do documento foram:
Formao dos tpicos pertinentes que contemplassem esse agravo;
Busca das melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;
Anlise crtica dos artigos, em busca da melhor evidncia disponvel;
Adaptaes a partir das principais diretrizes, ajustando-as para a populao-alvo e para
os pontos da ateno primria (Unidades Bsicas de Sade e Estratgia de Sade da
Famlia) e ateno secundria (Unidades de Pronto Atendimento);
Organizados os fluxogramas de deciso.

Este protocolo prev o atendimento da SCA desde a chegada do paciente, sua classificao
de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at a transferncia
para Hospital de maior porte, garantindo a continuidade do cuidado.
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NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO



NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO
Nveis de evidncia
Nvel A - Avaliao de mltiplas populaes. Dados derivados de mltiplos estudos
clnicos randomizados ou meta-anlises.
Nvel B - Avaliao de populaes limitadas. Dados derivados de nico estudo
randomizado ou estudos no randomizados.
Nvel C - Avaliao de populaes muito limitadas. Apenas opinio de consenso de
especialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado.
Grau de recomendao
Grau I Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado
Grau IIa Necessrios estudos adicionais com objetivos mais focados.
RAZOVEL realizar procedimento/administrar tratamento
Grau IIb Necessrios estudos com objetivos mais amplos; registro de dados
adicionais poderia ser til.
Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO.
Grau III Nenhum estudo adicional necessrio.
Procedimento/Tratamento NO deve ser realizado/administrado J QUE
NO TIL E PODE SER PERIGOSO.
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1. CONCEITOS

O termo SCA empregado aos pacientes com evidncias clnicas ou laboratoriais de
isquemia aguda, produzida por desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio
para o miocrdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilizao de uma placa
aterosclertica.

So duas as formas de apresentao da SCA: aquela com supradesnivelamento do
segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST),
e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao
essencial para o tratamento imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica.

A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e
eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou
no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e
creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB) aps algumas horas do incio dos sintomas.

Sndrome Coronariana Aguda
(SCA)
SCA sem supra ST
(SCASSST)
SCA com supra ST
(SCACSST)
Angina instvel
(AI)
IAM sem supra ST
(IAMSSST)
IAM com supra ST
(IAMCSST)




2. INCIDNCIA

O nmero de internaes devido a IAM e outras doenas isqumicas do corao pelo
SUS vm aumentando progressivamente nos ltimos anos no pas e uma das mais
importantes causas de morte da atualidade. Os avanos no tratamento da SCA reduziram
a mortalidade no IAM de 30% na dcada de 50 para menos de 5% nos pases
desenvolvidos

Estima-se a ocorrncia de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto no pas, e que a cada
5 a 7 casos ocorra um bito. Das 79.668 mortes registradas por IAM em 2010, 47.993
ocorreram dentro de hospitais ou outros servios de sade. O nmero real deve ser bem
maior do que o registrado, j que (1) a base de dados do SUS no inclui a sade
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suplementar, (2) 25 a 35% dos pacientes infartados morrem antes de chegar ao hospital e
(3) e muitos casos o episdio no diagnosticado.

O tratamento moderno do IAM depende do uso de terapias de reperfuso, rpido acesso
ao. servio mdico e uso de medicaes especficas com benefcio comprovado.


3. GRUPO DE RISCO

Diabticos,
Hipertensos,
Histria familiar positiva,
Tabagismo,
Sedentarismo
Obesidade,
Dislipidemia.


4. CLASSIFICAO DE RISCO AO CHEGAR UPA / CENTRO DE SADE14

A dor torcica um sintoma comum, sendo necessria a diferenciao daquela de origem
coronariana das demais. Como o IAMCSST uma das formas de SCA no qual a terapia
de reperfuso deve ser instituda o mais rpido possvel, a prioridade no paciente com
suspeita de SCA o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser
reconhecido e tratado. Esta avaliao implica no acionamento imediato do cuidado pr-
hospitalar mvel (SAMU) nas localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia
deste, na procura direta instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG,
seguido pela terapia de reperfuso, se necessrio.

So critrios clnicos sugestivos de SCA que exigem a avaliao imediata do paciente,
com realizao de ECG at 10 minutos aps o atendimento inicial:

Dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que 15
minutos;
Localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo, braos,
dorso e abdome superior.

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So fatores que indicam possvel maior gravidade e favorecem o atendimento
rpido:sintomas associados com sudorese, nuseas, vmitos ou perda transitria da
conscincia;
Idade acima de 30 anos, em ambos os sexos,
Semelhana com episdio conhecido de angina ou ataque cardaco prvio,
Irradiao para o membro superior direito.

Adotou-se a classificao de risco de Manchester para priorizao do atendimento de
pacientes com dor torcica que procuram assistncia mdica, conforme fluxograma
abaixo.Ao chegar UPA, o paciente ter seu risco de gravidade avaliado pela
enfermagem conforme o Sistema Manchester de Classificao de Risco.
Inicialmente ser avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation via area,
respirao, circulao) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente
perder a vida. Trata-se de uma emergncia, o paciente ser classificado como
vermelho e ser imediatamente atendido pelo mdico.
urgncia maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder rgo
ou funo, sequela grave ou sofrimento intenso. Dever ser atendido pelo mdico
em at 10 minutos.
Paciente com urgncia ser classificado como amarelo e dever ser atendido em
at 1 hora.
Urgncia menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurana e ser priorizado
preferencialmente no mesmo turno.
Caso no urgente ser classificado como azul, pode aguardar 4h com segurana e
ter seu atendimento agendado conforme pactuao.

NMERO NOME COR TEMPO ALVO (min)
1 Emergncia Vermelha 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarela 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Branca: pacientes que no pertencem aos servios de urgncia

Sistema Manchester de Classificao de Risco

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Obstruo de vias areas
Respirao inadequada
Choque
Dor cardaca
Dispnia aguda
Pulso anormal
Dor intensa
Dor pleurtica
Vmitos persistentes
Histria cardaca importante
Dor moderada
Vmitos
Dor leve recente
Evento recente
Laranja
Dor Torcica
Verde
Azul
Amarelo
Vermelho
FLUXOGRAMA 25
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
NO
NO
NO
Limite
de
risco



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5. ETIOLOGIA

A SCA pode ser desencadeada pelos seguintes fatores:

Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias e
formao do trombo. Se o trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na
parede miocrdica suprida pela artria afetada, com aparecimento de
supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Em IAMSSST e AI, o trombo
produz grave estreitamento das artrias coronrias, mas sem ocluso total;

Obstruo coronariana progressiva - a SCA pode ser secundria obstruo
coronariana progressiva, acompanhada de angina em carter progressivo;

Aumento da demanda de oxignio - a isquemia resulta de aumento da demanda de
oxignio em casos de estenose coronariana prvia, como fibrilao atrial com
rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose e estenose artica. Esta angina
denominada secundria;

Outras causas menos comuns de SCA: embolia coronariana (endocardite
infecciosa, trombos murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses,
aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso
sistmico, sequela de radioterapia), uso de cocana (produzindo vasoespasmo
coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com artrias coronarianas
angiograficamente normais.

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6. QUADRO CLNICO

6.1. Anamnese

So fatores a serem considerados na histria de caso com suspeita de SCA, em
ordem de importncia:

Caractersticas da dor torcica na SCA e dos sintomas associados: dor torcica
a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica (80% dos
pacientes). A angina estvel tpica possui trs caractersticas bsicas:
o desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou
palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito,
pescoo ou mandbula;
o reproduzida pelo esforo ou estresse emocional;
o prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.

A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel,
mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em
repouso. Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, ou
dispnia. No rara a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto,
dor epigstrica, sudorese, inclusive sem dor torcica associada, principalmente em
idosos e diabticos.

Apresentaes da angina que sugerem SCA: so trs:
o Angina de repouso (dor isqumica geralmente com mais de 20 minutos de
durao);
o Angina de incio recente (dor com incio no ltimo ms e com limitao
importante das atividades fsicas habituais: desencadeada por andar no
plano por menos de 2 quadras e/ou subir um lance de escadas);
o Angina progressiva (dor de caracterstica isqumica que ocorre de forma
cada vez mais freqente, de durao mais prolongada ou com esforo
cada vez menor).

Histria prvia de Doena Arterial Coronariana (DAC): sugerida por internaes
prvias, exames provocativos de isquemia, cateterismo coronariano com
leses ou uso de tratamento especfico. A presena de DAC prvia identifica
pacientes com maior chance de SCA e maior taxa de complicaes. A doena
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vascular perifrica e o sopro carotdeo tambm favorecem o diagnstico de
SCA
.
Sexo e idade: o risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada
acima de 40 anos. O sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes
mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocana ou
metanfetaminas deve ser investigado.

Presena de fatores de risco para DAC:
Para o diagnstico de SCA, a presena de fatores de risco para DAC so
menos importantes que a histria tpica, alteraes de ECG e marcadores de
necrose miocrdica, mas a presena de 3 ou mais destes fatores marcador
de pior evoluo:
o Tabagismo,
o HAS,
o Dislipidemia,
o Histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos) e
o Diabetes mellitus, sendo esse um marcador independente de gravidade.

6.2. Exame fsico

O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no
diagnstico diferencial de doenas como estenose artica e disseco de aorta
(assimetria de pulsos ou sopro de insuficincia artica).

Sinais de gravidade:
Crepitaes pulmonares;
Hipotenso arterial (PAS < 85mmHg);
Taquicardia (FC > 100 bpm).

Ateno!
Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados
por mdicos capacitados. (I/B)


20

6.3. Diagnstico diferencial de dor torcica

Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor
torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente graves
devem ser identificadas precocemente, como:
Disseco aguda de aorta;
Tromboembolismo pulmonar;
Pneumotrax hipertensivo.

Ateno!
A avaliao inicial de pacientes com suspeita de DAC deve
considerar a possibilidade de causas no-isqumicas. (I/C)


7. EXAMES COMPLEMENTARES

7.1. Eletrocardiograma

IAMCSST: critrios:
o Presena de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no
mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo, duas
derivaes precordiais contnuas, ou
o Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou
presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com
IAMCSST).
A mortalidade aumenta com o envolvimento de maior nmero de derivaes e da
maior amplitude do supradesnivelamento do segmento ST.

A localizao do IAM pode ser determinada pelas derivaes acometidas:
o Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6),
o ntero-septal: V1 a V3,
o Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6,
o Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e
V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito,
o Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de
infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2.

21

SCASSST: ECG no essencial para diagnstico, mas define subgrupo mais
grave:
o Infradesnivelamento 0,5 mm (0,05mV) em duas ou mais derivaes contnuas;
o Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q.

Tempo para Realizao de ECG
ECG deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em at 10 minutos da
admisso hospitalar (I/B), se possvel no pr-hospitalar (I/B).
Se ECG inicial no for diagnstico, outro ECG deve ser realizado eaps 5 a 10 min. (I/B)
Realizar ECGs seriados durante perodo de observao se:
- Paciente permanecer sintomtico,
- Houver mudanas em sua condio clnica,
- Outro diagnstico no for definido. (I/B)

Exemplo: ECG no Infarto Agudo do Miocrdio com supradesnivelamento de ST



7.2. Marcadores de Necrose Miocrdica (MNM)

MNM elevado essencial para diagnstico de IAM, mas nos casos de IAMCSST no
se deve atrasar o incio do tratamento realizando a dosagem. Este critrio no deve
ser usado isoladamente, j que pode estar associada a outras condies, como
insuficincia cardaca (IC) descompensada, TEP, doena renal crnica e sepse.

Elevao do
segmento ST
22

Troponina: mais sensvel e especfica de necrose miocrdica. Eleva-se em 6 a 12 h
aps incio dos sintomas, com pico em 24 h, permanecendo elevada por 7 a 14
dias. As troponinas T e I tem valor clnico semelhante. Para diagnstico de IAM,
uma medida acima do valor normal suficiente (curva enzimtica desnecessria).
Quando dosar:
o Na admisso e
o Aps 12 h do incio dos sintomas;
o Pode ser necessrio medir variao da troponina para distinguir elevao
basal daquela por necrose miocrdica aguda (ex. doena renal crnica).

Ateno!
MNM no deve ser dosado antes da reperfuso miocrdica nos pacientes com
IAMCSST para que no haja atraso no incio do tratamento. (III/B)

CK-MB: se troponina for indisponvel, CK-MB pelo mtodo que mede sua massa
(CK-MB massa) alternativa aceitvel (mais sensvel e especfica que CK-MB
atividade). CK-MB aumenta com 4-6 h do incio da dor, tem pico em 24h e
permanece elevado por 48 - 72h. menos sensvel e especfica para IAM que
troponina, j que pode estar aumentada por leso muscular. Quando dosar:
o Na admisso e
o Aps 6 a 9 h do incio dos sintomas.
o Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames confirmaram o
diagnstico, colher nova amostra aps 12h do incio dos sintomas.

CK total: dosagem isolada no deve ser usada no diagnstico do IAM por no ser
especfica de leso miocrdica. Pode ser utilizada para determinar a relao entre
CK total e CK-MB, para diferenciar leso muscular de leso miocrdica. CKK-MB
aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM.

Escolha do MNM
Troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico definitivo de
necrose miocrdica. (I/B)
A CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa troponina (IIa/B).
CK-MB atividade em associao com CK total pode ser utilizada, se a CK-MB massa ou
troponina no estiverem disponveis. (IIa/B)




23

8. DIADNSTICO



Sintomas sugestivos de SCA
Realizar ECG em at 10 min
Supra de ST
ou
BRE novo
SIM
NO
- Infra de ST
- Inverso de onda T
- Dor recorrente
- Instabilidade hemodinmica
- Alto risco (escores)
- MNM positivos
SIM
Observar em Unidade com
Monitorizao (mnimo 12h)
NO
- Dor recorrente
- ECG seriado com alteraes
dinmicas
- MNM seguintes positivos
Diagnsticos provveis:
- IAM SSST
- AI (alto risco)
SIM
Diagnsticos provveis:
- AI (baixo/intermedirio risco)
- Dor torcica no isqumica
NO
Fluxograma: Diagnstico de SCA
Diagnstico provvel:
IAMCSSST
Avaliao mdica imediata



24

Diagnstico de Sndrome Coronariana Aguda



Anamnese






Dor tpica
Qualidade Desconforto difuso, constritiva ou em peso
Localizao Retroesternal
Irradiao Ombro, brao E, brao D, pescoo, mandbula
No alterada por Posio, movimento, palpao
Incio Geralmente em repouso
Sinais e sintomas
associados
Sudorese, nuseas, vmitos ou dispnia
Sintomas
atpicos
Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente em
idosos e em portadores de diabete melito (DM).
Fatores
de risco
Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce
(homem < 55 e mulher < 65 anos).



ECG

IAMCSST
Supradesnivelamento ST em 2 ou + derivaes consecutivas (>1mm
nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou
BCRE novo ou presumivelmente novo

SCASSST
Incaracterstico
Infradesnivelamento 0,5 mm em 2 ou +derivaes consecutivas
Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q


MNM
Troponina Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit utilizado
Aps 12h da dor

CK-MB
Na admisso
VN = acima do percentil 99 do kit utilizado
Aps 6 9h da dor
Aps 12h da dor

Critrios de Gravidade
1. MNM positivos
2. Presena de B3 ou congesto pulmonar (Killip II)
3. Edema agudo de pulmo (Killip III)
4. Choque cardiognico (Killip IV)
5. Alteraes dinmicas do segmento ST (maior que 0,5mm)
6. Sopro de regurgitao mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo
7. Taquicardia ventricular sustentada
8. Angioplastia ou CRVM prvia nos ltimos 6 meses
9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforo apesar de tratamento intensivo
10. Depresso da funo ventricular (FEVE< 40%)
11. Idade maior que 75 anos
12. Escore TIMI 5 pontos (vide anexo)
13. Teste no invasivo ( ergomtrico, cintilografia e eco de estresse) com alto risco de isquemia


25

9. INDICAO DE INTERNAO


Indicao de Internao
Internao em UCo/UTI:
1. Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser
submetidos terapia de reperfuso (tromblise ou ATC primria) e internados em
UCo/CTI. (I/A)
2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI. (I/C)
3. Pacientes com AI e critrios de alto risco (Escore TIMI 5 ou infradesnivelamento do
segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes contnuas) devem ser
internados em UCo/CTI. (I/C)
Internao em Unidade com Monitorizao Contnua (Sala de Emergncia / Unidade
de Dor Torcica):
1. Pacientes com AI de risco intermedirio (TIMI 3 ou 4 e ausncia de
infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes
contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 24-48 h
para
- Monitorizao eletrocardiogrfica contnua,
- ECGs seriados
- MNM seriados, admisso, com 6 9 horas e 12 horas aps a dor. (I/C);
- Alta para enfermaria em 24 a 48h se no houver recorrncia da dor, estiverem
estveis, com ECG e MNM sem alteraes;
- Realizar teste provocativo de isquemia preferencialmente internados ou em 72
horas aps a alta.
2. Pacientes com suspeita de SCA ou possvel SCA de baixo risco (TIMI 2 e ausncia
de infradesnivelamento do segmento ST 0,5 mm em duas ou mais derivaes
contguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observao por 12 a 24h
para
- Realizao de ECG e
- Dosagem srica de MNM com 6-9 h e 12h do incio da dor. (I/C);
- Alta para casa aps em 12 a 24h se no houver recorrncia da dor, se o paciente
estiver estvel, com ECG e MNM sem alteraes;
- Realizar teste provocativo de isquemia ambulatorialmente.


26

10. TRATAMENTO

10.1. Manejo clnico inicial

Obter acesso venoso calibroso
Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem
arritmias e sem recorrncia da dor torcica por 12 a 24h, liberar para levantar do
leito. (I/C)
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua. (I/C)
Oxignio suplementar apenas em paciente ciantico, dispnico ou SatO2 < 90%.
(I/B)
Nitratos administrar inicialmente nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg).
Repetir at trs vezes, cada 5 min, se houver persistncia da dor torcica. (I/C)
Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), taquicardia (FC > 100bpm), PAS < 90
mmHg, IAM de VD, uso de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h,
tadalafil nas ltimas 48h e vardenafil - no h tempo definido).
Morfina se no houver alvio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5
a 15 minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica,
diminuindo a demanda metablica do miocrdio (I/C).
Ansiolticos no tem indicao de uso indiscriminado. No h benefcio
comprovado.
Exames laboratoriais - coleta de exames no deve atrasar a terapia especfica. (I/C)
o Funo renal: uria e creatinina;
o Ionograma: sdio, potssio, magnsio;
o Glicemia;
o Hemograma com contagem de plaquetas;
o Coagulograma (PTTa e RNI);
o MNM: troponina (T ou I) ou CK-MB massa (CKT e CKMB atividade deve ser
uma medida de exceo, se marcadores mais especficos indisponveis).
o Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides (tem valor apenas se
colhido nas primeiras 24h do incio do quadro).
o Radiografia de trax no deve atrasar a reperfuso, a menos que haja
suspeita de disseco de aorta. (I/C)

27

10.2. Terapia de reperfuso

Independente do modo de reperfuso, o objetivo reduzir o tempo de isquemia total,
definido como o tempo entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso.

10.2.1. Interveno coronria percutnea (ICP) primria

A ICP primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent
coronrio e sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente
o fluxo o coronrio antergrado. Quando disponvel, constitui-se na melhor
opo para a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps
admisso do paciente (tempo porta-balo). Se houver contraindicao
tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP primria tambm a
opo preferencial.

Para cada 50 pacientes tratados com ICP primria ao invs de tromblise, uma
vida foi salva e duas complicaes maiores foram prevenidas. A ICP primria
tambm promove reduo na mortalidade intra-hospitalar e tardia e reduo no
tempo de internao, alm de ter menor custo total por internao mais curta e
menor necessidade de outros procedimentos.

Ateno!
Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICP primria
(dentro de 90 min desde a sua admisso). (I/A)


10.2.2. Terapia tromboltica

A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com
IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do
tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo que o maior benefcio
observado nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefcio
demonstrado aps 12 horas de evoluo. O benefcio da tromblise torna-se
mais significativo quando a diferena de tempo entre a administrao do
tromboltico e a ICP primria maior que 60 minutos (tempo de atraso).

Ateno!
Quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso,
devem receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.) aqueles
pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas. (I/A)

28

10.2.2.1. Tromblise pr-hospitalar

Se comparada intra-hospitalar, a tromblise pr-hospitalar reduz
significativamente a mortalidade hospitalar, com reduo do tempo de isquemia
de 45 min. Se comparada ICP primria, no h diferena desfecho
combinado de morte, IAM no-fatal e AVC. Os custos, porm, foram menores
no grupo da ICP primria durante o perodo hospitalar e aps um ano de
seguimento, devido maior taxa de nova internao, reinfarto, nova ICP e
maior permanncia hospitalar. Naqueles pacientes com mais de 3 horas de
isquemia, h evidncias de uma maior mortalidade no grupo da tromblise.

Ateno!
Em rede de atendimento de urgncia pr-hospitalar estruturada, tromblise pr-
hospitalar deve ser feita nos pacientes com IAMCSST com menos de 3 h do incio dos
sintomas, quando o tempo de transferncia para ICP primria maior que 60 min. (I/B)

10.2.2.2. Contra indicaes ao tromboltico

Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia
tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h),
e no s contraindicaes.

Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas
- Qualquer sangramento intracraniano
- AVC isqumico nos ltimos trs meses
- Dano ou neoplasia no SNC
- Sangramento ativo ou distese
hemorrgica (exceto menstruao)
- Qualquer leso vascular cerebral
conhecida (malformao
arteriovenosa)
- Suspeita de disseco de aorta
- HAS crnica importante e no
controlada
- lcera pptica ativa
- Exposio prvia a SK (mais de 5
dias) ou reao alrgica prvia
- Histria de AVC isqumico > 3 meses ou
patologias intracranianas no listadas nas
contraindicaes absolutas
- Gravidez
- Uso atual de antagonistas da vitamina K:
quanto maior o INR maior o risco de
sangramento
- Sangramento interno recente < 2-4
semanas
- Resssuscitao cardiopulmonar
traumtica ou prolongada (> 10 min) ou
cirurgia < 3 semanas
- Hipertenso arterial no controlada (PA
sistlica > 180 ou PA diastlica > 110
mmHg)
- Punes no compressveis


29

10.2.2.3. Escolha do tromboltico: a classe de trombolticos dividida em:
Fibrino-especficos (alteplase tPA; tenecteplase TNK) e
No fibrino-especficos (estreptoquinase SK).

Os trombolticos fibrino-especficos so superiores SK na reduo da
mortalidade, porm possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral.

A TNK equivalente tPA quanto a mortalidade e hemorragia cerebral, mas
com menor taxa de sangramentos no-cerebrais. agente de escolha para a
tromblise pr-hospitalar pela facilidade de administrao (bolo nico).

SK no deve ser repetida de 5 dias a 10 anos do seu ltimo uso por risco de
alergia grave.

Ateno!
Trombolticos fibrino-especficos devem ser reservados para IAMCSST de
apresentao mais precoce e com maior rea de miocrdio afetada (p.ex., IAM de
parede anterior) ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso da SK. (I/A)
SK deve ser preferida em > 75 anos pelo menor risco de sangramento cerebral. (IIa/B)


10.2.3. ICP de resgate: ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h
critrios clnicos nem eletrocardiogrficos de reperfuso:

Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada a
sudorese, dispnia, e instabilidade hemodinmica;
Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (<50% na
derivao com o maior supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo
ECG deve ser realizado 60 a 90 min. aps tromblise.

H reduo de reinfarto e de incidncia de IC, alm de uma tendncia
reduo de mortalidade, mas at o presente momento, a utilidade da ICP de
resgate nos pacientes com IAM inferior no-complicado e com IAM pequenos
no est completamente definida.

Ateno!
Diante da ausncia de critrios clnicos ou eletrocardiogrficos que sugiram reperfuso
miocrdica, principalmente no IAMCSST de parede anterior ou de outra grande rea
em risco, recomendvel a realizao precoce da ICP de resgate. (IIa/B)

30

10.2.4. Transferncia para ICP Primria

Como a UPA 224h no tem servio de hemodinmica, existem duas
estratgias para tratamento do IAMCSST:
1 - Tratamento com trombolticos;
2 - Transferncia para servio com laboratrio de hemodinmica para
ICP primria.

H benefcio da ICP primria aps transferncia sobre a terapia tromboltica no
local, com reduo de eventos cardiovasculares combinados, como morte,
reinfarto ou AVC, mas aqueles com menos de 3 h de incio dos sintomas se
beneficiam mais do tromboltico no local do evento.

A maior desvantagem da transferncia para ICP primria a demora na
reperfuso miocrdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 min.
de atraso do incio dos sintomas insuflao do balo aumenta 7,5% a taxa de
morte em 1 ano. Todo benefcio na mortalidade da ICP primria pode ser
perdido se o tempo de atraso for maior que 60 min.

Transferncia para ICP Primria
Deve ser realizada, especialmente em pacientes de alto risco e, se o atraso provocado
for < 60 min, para aqueles que se apresentam aps 3 horas de dor. (IIa/B).
Paciente atendido na UPA at 3 h do incio da dor deve receber tromboltico no local de
atendimento
Transferncia para ICP primria deve ser feita em pacientes com contraindicao
tromblise, desde que possa ser realizada em at 12 h do incio da dor. (I/B)


31

10.2.5. Tempos para reperfuso: o mapeamento do processo de ateno ao paciente
com IAMCSST importante para que sejam adotadas medidas que diminuam o
tempo de isquemia.

Mapeamento dos processos da angioplastia primria:
I
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Atraso do
paciente
Tempo do
transporte
Atraso do
hospital primrio
Tempo de transferncia
inter-hospitalar
Tempo porta-
balo

Atraso pr-hospitalar
Atraso do sistema
Atraso no tratamento (tempo de isquemia)


Mapeamento dos processos para tromblise:
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Atraso do
paciente
Tempo do
transporte
Tempo porta-
agulha

Atraso do sistema
Atraso no tratamento (tempo de isquemia)


32

Hospital com
Hemodinmica
IAM com Supra ST
ou
BRE novo
Tempo porta-balo < 90 min
e
Tempo de atraso < 60 min
ICP primria
Contraindicao

tromblise
Transferncia
para ICP primria
Tempo de
transferncia
< 60 min
Sim
Transferncia
para ICP primria
OU
Tromblise
Sim
No
Fluxograma de Reperfuso Miocrdica
no IAM com Supra ST
Choque
cardiognico
Sim
ICP de resgate
Tempo de
sintoma < 12h
Sim
No
Tempo de sintoma < 36h
e
Tempo de choque < 18h
Sim
Tto clnico
otimizado
Sim
No No
Tempo de
sintoma < 3h
Contraindicao

tromblise
No
No
No
No
Sim
Critrios de
reperfuso aps
90 minutos
Tto clnico
otimizado
Sim
No
Sim
Sim
No
Transferncia
para ICP primria
Tromblise


33

10.3. Tratamento complementar

10.3.1. Terapia antiplaquetria

cido acetil saliclico (AAS): o papel do AAS no IAMCSST fundamental
pela reduo expressiva de mortalidade (23%) e de outros eventos
vasculares (45%). Em relao SCASSST, a reduo superior a 50% no
risco de morte e novo IAM.

Recomendao para AAS
AAS (200 a 300 mg) deve ser administrado na fase aguda da SCA. (I/C)

o AAS 100 mg deve ser mantido por tempo indeterminado
o Paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio em uso
combinado ou isolado de AAS ou clopidogrel, deve receber inibidores
da bomba de prtons (omeprazol). (I/B)
o Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose
de ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia). (I/A) Para
contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de
ataque: 300 mg; dose de manuteno: 75mg/dia). (I/A)

Clopidogrel: reduz eventos cardiovasculares maiores sem aumento
significativo nas taxas de sangramento em pacientes com IAMCSST e
tromblise. Na SCASSST houve benefcio na reduo de eventos
cardiovasculares a partir das primeiras 24h, com o benefcio persistindo at
1 ano.
o Dose de ataque: 300 mg na admisso para SCA < 75 anos. (I/C)
o Dose manuteno: 75 mg

Recomendao para Clopidogrel
300 mg de clopidogrel deve ser administrado na admisso para SCA < 75 anos. (I/C)

34

10.3.2. Terapia anticoagulante

Heparina:
o Para SCASSST reduz a ocorrncia de IAM na SCASSST. No h
diferena entre heparina no-fracionada (HNF) e heparina de baixo
peso molecular (HBPM) em relao a morte e IAM no-fatal;
o No IAMCSST, a heparina reduz ocorrncia de eventos
cardiovasculares maiores em pacientes submetidos tromblise,
preferencialmente a HBPM.
o Doses recomendadas:
HNF - por 48h (risco de trombocitopenia): (I/C)
Bolo inicial: 60U/Kg (mximo: 4000 U)
Manuteno: 12U/kg/h (at 1000U/h), mantendo PTTa 1.5
a 2.0 vezes a referncia.
Enoxaparina - na internao hospitalar, por at 8 dias: (I/A):
< 75 anos: 1mg/Kg de 12/12h SC;
> 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC.;
IRC (clearance de creatinina < 30 mL/min: 1 mg/kg SC,
24/24h.

Recomendao para Heparina
SCASSST
Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at alta
hospitalar. (I/C)
Deve-se preferir enoxaparina no paciente em estratgia conservadora. (IIa/C)
IAMCSST
Paciente submetido a reperfuso deve receber heparina (HNF ou,
preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at alta
hospitalar. (IIa/C)


35

10.3.3. Nitrato

Nitrato no altera mortalidade nem eventos cardiovasculares maiores na
SCA e seu uso rotineiro na fase aguda da SCA no est recomendado;
Nitrato fica restrito ao controle de sintomas isqumicos (dor). Evitar no IAM
com acometimento do ventrculo direito;
Contraindicaes:
o PAS < 90mmHg ou 30mmHg abaixo da presso basal,
o FC < 50 bpm ou > 100 bpm,
o Suspeita de IAM de ventrculo direito. (III/C),
o Uso de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil h 24h ou tadalafil h 48h)
(III/C)

Recomendao do Nitrato
Pacientes com desconforto torcico devem receber dinitrato de isossorbida sublingual (5
mg), repetido at 3 vezes, considerando-se depois a administrao venosa. (I/C)
Nitroglicerina venosa pode ser til na angina, hipertenso ou congesto pulmonar. (I/C)


10.3.4. Betabloqueador

IAMCSST: betabloqueador promove reduo modesta na ocorrncia de
fibrilao ventricular e reinfarto, mas aumenta a frequncia de choque
cardiognico, sobretudo no grupo de pacientes com hipotenso ou disfuno
ventricular. Apesar disto, a reduo de eventos isqumicos e arrtmicos
parece ter relevncia clnica e deve ser considerada.
SCASSST: h benefcio na administrao de betabloqueadores na reduo
da mortalidade e de eventos combinados precoces e tardios.
Recomenda-se betabloqueadores na fase aguda da SCA, de forma
cautelosa. recomendvel a estabilizao inicial do paciente antes do incio
da administrao oral.
Contra indicaes:
o Sinais de insuficincia cardaca ou baixo dbito
o Risco de choque cardiognico (ex.: IAM anterior ou nfero-pstero-
lateral, IC prvia)
o Histria prvia de broncoespasmo (asma, DPOC)
o Intervalo PR alargado (>0.24)
o Bloqueios atrioventriculares de 2 ou 3 grau
36

Recomendao do Betabloqueador
Betabloqueadores orais devem ser utilizados nas primeiras 24h em pacientes com SCA
que no tenham contraindicaes (I/B).
razovel usar betabloqueador venoso na SCA, respeitando as contraindicaes. (IIa/B)

10.3.5. Bloqueadores de canal de clcio

O uso de bloqueadores de canal de clcio na SCA no traz benefcio,
observando-se tendncia ao malefcio ao que utilizar nifedipina. Pode haver
aumento de mortalidade mesmo com uso de verapamil e diltiazem em
pacientes com disfuno de VE.

Recomendao do Bloqueador de canal de clcio
razovel usar verapamil ou diltiazem se houver histria prvia de broncoespasmo,
para controle de sintomas isqumicos, controle da freqncia cardaca na fibrilao ou
flutter atrial de alta resposta, excluda disfuno de VE ou outra contraindicao. (IIa/C)
Na SCASSST, pode-se utilizar verapamil ou diltiazem em pacientes que fizeram uso de
betabloqueadores e nitratos, mas que persistem sintomticos. (IIa/C)
A Nifedipina de liberao rpida est contraindicada na vigncia de SCA. (III/B)


10.3.6. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos
cardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA.
Bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor
evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia aos IECA parece ser segura e
benfica.

Recomenda-se a administrao de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do
evento, em pacientes com IAM anterior, congesto pulmonar ou FEVE < 40%.
Fora destas situaes, considera-se que sua administrao possa tambm ser
benfica.

37

Recomendao do IECA
IECA deve ser administrado nas primeiras 24h em pacientes com SCA se:
IAM anterior,
FEVE < 40%,
Sintomas de congesto pulmonar.
IAMCSST (I/A) e SCASSST (I/B)
No usar se:
PAS < 100 mmHg ou 30 mmHg abaixo da basal,
Outra contraindicao droga
BRA pode ser utilizado por reaes adversas ao IECA nas mesmas indicaes. (I/C)
IECA ou BRA pode ser utilizado nas primeiras 24h das SCA, mesmo na ausncia das
indicaes acima. (IIa/B)

10.3.7. Agentes hipolipemiantes

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas so benficos na preveno
secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomenda-se a
administrao rotineira de estatinas aos pacientes aps SCA ainda na fase
hospitalar, independentemente dos nveis de LDL-colesterol.

Recomendao da Estatina
Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar, mesmo
para aqueles com LDL < 100mg/dl. (I/A)


38

10.4. Prescrio inicial para sca sem complicaes (exemplo)

Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST):
1) Dieta suspensa
2) Repouso no leito
3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h
4) Monitorizao contnua ECG e Sat O
2

5) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor
6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL)
7) O
2
mido cateter nasal 2 L/min se Sat O
2
< 90%
8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL se precordialgia
9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml 2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico
10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h
11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h
12) Estreptoquinase --- 1 500 000 U IV, em 30 a 60 min
SF 0,9% ----------- 100 mL
13) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h
14) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes
15) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg)
16) Sinvastatina 40 mg VO s 20h
17) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL
SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min
NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL
KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL

Ateno! Se hipotenso arterial na infuso da estreptoquinase suspender a droga, administrar
SF0,9% livre (at 2L), colocar paciente em Trendelemburg. Se no houver melhora, iniciar
noradrenalina em bomba de infuso. Logo que a presso arterial for restabelecida, reiniciar a
infuso da estreptoquinase em velocidade mais lenta.
Sndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST)
Angina Instvel e IAM sem Supra ST:
1) Dieta suspensa
2) Repouso no leito
3) Dados vitais 2/2 h, Tax 4/4h
4) Monitorizao contnua ECG e Sat O
2

5) Fazer ECG cada 24h ou em caso de dor
6) Glicemia 4/4hpor 24 a 48h (corrigir se > 180 ou < 80 mg/dL)
7) O
2
mido cateter nasal 2 L/min, se Sat O
2
< 90%
8) Dinitrato de isosorbida 5 + 5 + 5 mg SL, se precordialgia persistente
9) Morfina 10mg/ml + ABD 9 ml 2 a 4 mL IV para dor, cada 5 a 15 min, a critrio mdico
10) AAS 200 mg VO na admisso e 100 mg VO 24/24h
11) Clopidogrel 300 mg VO (< 75 anos) na admisso e 75 mg VO 24/24h
12) Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12h
13) Propranolol 20 mg VO 6/6h, aumentando at FC=60bpm, respeitando contraindicaes
14) Captopril 50 mg 8/8h ou enalapril 10 mg 12/12h (se PAsist > 100 mmHg)
15) Sinvastatina 40 mg VO s 20h
16) SGI 5% ----- 500 + 500 + 500 + 500 mL
SGH 50% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL IV, 30 gts/min
NaCl 10% -- 20 + 20 + 20 + 20 mL
KCl 10% --- 10 + 10 + 10 + 10 mL



39

11. COMPLICAES

11.1. Edema agudo de pulmo (EAP)

Congesto pulmonar aumenta risco de morte. Edema pulmonar associa-se a
mortalidade de 20 a 40% em 30 dias.

Conduta imediata: oxigenao adequada e reduo da pr-carga para o alvio da
congesto pulmonar:
Oxignio: mais bem administrado por meio de mscara de Venturi.
Furosemida IV: reduz congesto vascular pulmonar e a presso venosa
pulmonar em 15 min.
Nitrato: em pacientes com IAMCSST complicado com insuficincia cardaca no
responsiva a diurticos, hipertenso arterial, insuficincia mitral e ruptura do SIV.
Morfina: reduz pr-carga e reflexos pulmonares responsveis pela dispnia.
Evitar na hipotenso arterial.
Ventilao com presso positiva (ventilao no invasiva CPAP ou intubao
orotraqueal): CPAP seguro e reduz risco de intubao orotraqueal.
Instabilidade hemodinmica, como choque ou arritmias graves requerem
intubao e ventilao mecnica.

Recomendaes para EAP
Oxigenioterapia suplementar recomendado para manter Sat O
2
> 90%. (I/C)
Morfina deve ser administrada na dose de 2 mg IV cada 1 a 2 min. at alvio do
desconforto respiratrio. (I/C)
Deve ser administrado furosemida na dose de 40 a 80 mg IV. (I/C)
Nitrato sublingual deve ser repetido cada 5 a 10 min. at obter acesso venoso. A seguir,
se no houver hipotenso, iniciar nitroglicerina IV na dose de 0,3 a 0,5 mcg/min. (I/C)
Ventilao no invasiva deve ser iniciada quando no houver resposta ao tratamento e o
paciente continuar a manifestar sinais de insuficincia respiratria. (I/B)

40

Edema agudo de pulmo
Avaliao inicial
Respiratrio
Hemodinmico
Oxigenioterapia
VNI CPAP
Ventilao mecnica
Morfina 2 a 4 mg IV
Furosemida 40 a 80 mg IV
Nitrato SL
Status hemodinmico
Hipertenso arterial Hipotenso arterial
Frmacos inotrpicos e vasopressores Nitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min
Fluxograma para
tratamento do EAP


11.2. Arritmias

11.2.1. Ritmo idioventricular acelerado

Tambm chamado de taquicardia ventricular lenta, o ritmo idioventricular
acelerado (RIVA) apresenta freqncia entre 60 a 110 bpm. observado
freqentemente em curto perodo aps a reperfuso. Na grande maioria das
vezes no necessrio qualquer tratamento.


11.2.2. Fibrilao ventricular

A fibrilao ventricular (FV) primria deve ser diferenciada da FV secundria:
FV primria ocorre nas primeiras 24 a 48h do IAM e no implica em um
maior risco de eventos futuros;
FV secundria associa-se a insuficincia cardaca congestiva ou choque
cardiognico e se desenvolve aps 48h do incio do IAMCSST.
O tratamento da FV consiste em choque de 360J (cardioversor monofsico) ou
200J (cardioversor bifsico), seguido de 2 min. de manobras de ressuscitao
41

cardiopulmonar (RCP). Recomenda-se manter potssio > 4 mEq/L e
magnsio> 2 mEq/L. Para casos refratrios ou recorrentes, administrar da
amiodarona IV.

Recomendaes FV
FV deve ser tratada com choque no sincronizado de 360 joules (cardioversor
monofsico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifsico). (I/B)
FV refratria deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido de
choque no sincronizado. (IIa/B)


11.2.3. Taquicardia ventricular (TV)

TV sustentada com instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica
sempre indicada. Interrupo imediata da TV sustentada no IAMCSST
mandatria pelo efeito deletrio na funo sistlica e freqente deteriorao
para FV;

TV polimrfica deve ser considerada semelhante FV e conduzida da
mesma forma;

TV monomrfica:

o Se freqncia > 150 bpm: pode ser tratada com choque sincronizado
de 100J com sedao adequada.
o Se freqncia < 150 bpm: cardioverso imediata desnecessria,
exceto para instabilidade hemodinmica. Amiodarona IV til na TV
sustentada e hemodinmica estvel.

Recomendaes TV
TV sustentada polimrfica e instabilidade hemodinmica deve ser tratada com choque
no sincronizado 360J (cardioversor monofsico) ou 200J (cardioversor bifsico). (I/B)
TV sustentada, monomrfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotenso deve ser
tratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofsico) sob anestesia e
sedao, alm de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. e
depois 540 mg em 18h. (I/B)
Na TV sustentada refratria aceitvel tentar reduzir a isquemia com betabloqueadores,
BIA, ICP e CRVM, alm de manter potssio > 4 mEq/L e magnsio > 2 mEq/L. (IIa/B)

42

11.2.4. Bradicardia sinusal

Ocorre geralmente durante as fases iniciais do IAMCSST, principalmente em
pacientes com IAM inferior e posterior. A conduta em pacientes com
estabilidade hemodinmica expectante. Se nas primeiras 4 a 6 horas aps o
IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50 bpm) associada a
hipotenso, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3 a 10 min.
at 2 mg) para manter freqncia cardaca em aproximadamente 60 bpm.


11.2.5. Bloqueio atrioventricular (BAV)

Aqueles pacientes com quadro de BAV associado ao IAM possuem uma
probabilidade de morte 3,2 vezes maior em 30 dias e 1,5 vezes em um ano de
seguimento.

BAV do 1 grau no necessita de tratamento. Betabloqueadores ou
antagonistas do clcio prolongam a conduo trio ventricular e podem
ser os responsveis pelo BAV 1 grau.

BAV DO 2 grau:


o Mobitz I: no afeta a sobrevida. So comumente associados a
ocluso da artria coronria direita e isquemia do n AV. Terapia
especfica no necessria.
o Mobitz II: geralmente origina-se de uma leso no sistema de
conduo abaixo do feixe de His. Devido a seu potencial para
progresso para BAV completo, deve ser tratado com marcapasso
externo ou transvenoso temporrio.

BAV completo (3 grau):

o BAV completo associado com IAM inferior: geralmente transitrio,
com QRS estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa
mortalidade;

43

o BAV completo relacionado ao IAM anterior mais freqentemente
localizado abaixo do n AV, com ritmo de escape instvel, QRS
alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja
progresso para bradicardia que cause hipotenso ou insuficincia
cardaca no responsiva a atropina, deve ser implantado
marcapasso externo ou transvenoso temporrio.

Recomendaes BAV
Est indicado implante de marcapasso externo ou transvenoso temporrio nos pacientes
que cursam com BAV do 2 grau Mobitz II ou BAV completo com bradicardia que cause
hipotenso e insuficincia cardaca. (I/C)


11.3. Choque cardiognico

Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiognico so:
Insuficincia ventricular esquerda (74%);
IM aguda (8%);
Ruptura do SIV (4%);
IAM isolado do VD (3%);
Tamponamento ou ruptura cardaca (1%).

Conduta:
Monitorizao invasiva da presso arterial. (I/C),
Dobutamina: no aumenta sobrevida, mas necessria para manter
perfuso coronria e sistmica. (IIb/C),
Noradrenalina: recomendada em choque mais grave pela potncia
vasopressora. (IIb/C),
Tromboltico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do incio do IAM e
previso de atraso no transporte e na interveno, a terapia fibrinoltica
deve ser iniciada de imediato. (I/B),
Transferir paciente para
o Balo intra-artico (BIA): indicado como ponte para estabilizao
hemodinmica em candidatos a revascularizao miocrdica (ICP ou
CRVM) de emergncia. (I/B),
o Coronariografia / ICP primria: h benefcio na revascularizao
miocrdica precoce (ICP ou CRVM), desde que feita em 36h do incio
do IAMCSST e 18h do incio do choque. (I/A),
44

o Ecocardiograma: necessrio para excluir complicaes mecnicas
como CIV, IM grave ou ruptura da parede livre no VE (tamponamento
cardaco). (I/C)
Transferncia: recomendada para centro regional com capacidade de
CRVM. (I/B)


11.4. Insuficincia mitral (IM) aguda grave

IM aguda grave secundria ao IAM devida ruptura da cabea do msculo
papilar, mais freqente IAM inferior ou posterior (87%), geralmente nas
primeiras 24h ou entre 3 a 5 dias. Est associada a elevada mortalidade
hospitalar.
Diagnstico feito pelo ecocardiograma de urgncia.
Tratamento: imediata estabilizao do paciente: reduo da ps-carga
com nitroprussiato de sdio, BIA e diurtico at transferncia para
Hospital de Referncia.

Recomendaes para IM aguda grave
Cirurgia urgente deve ser considerada para reparo da ruptura do msculo
papilar. (I/B)
CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)


11.4.1. Ruptura do septo interventricular (SIV)

A mortalidade da ruptura aguda do SIV muito alta, mas a ocorrncia rara
(0,2%). Nos pacientes que receberam fibrinoltico, a ruptura geralmente ocorre
nas primeiras 24h do IAM. O ecocardiograma altamente sensvel para
diagnstico e caracterizao da ruptura do SIV. Insero do BIA e
encaminhamento para cirurgia so recomendados para quase todos os casos.
Monitorizao invasiva recomendada para uso judicioso de inotrpicos e
vasodilatadores

Recomendaes para ruptura de SIV
Cirurgia de urgncia deve ser considerada para reparo da ruptura do SIV. (I/B)
CRVM, se necessrio, deve ser realizada no mesmo momento. (I/B)


45

12. EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS

PRESCRIO / EFEITOS COLATERAIS E RISCOS
AAS Mais comuns: eventos hemorrgicos, lcera/perfurao/hemorragia
gastrintestinal, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia. Raros: sndrome
de Reye, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose, anemia aplsica,
nefro e hepatotoxicidade (altas doses), salicilismo.
Clopidogrel Mais comuns: eventos hemorrgicos, reaes anafilactides, angioedema,
hipersensibilidade, sndrome de Stevens Johnson, neutropenia. Raros:
necrlise epidrmica txica, eritema multiforme, hepatite, pancreatite.
Nitratos Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotenso
ortosttica, taquicardia reflexa.
Beta
bloqueadores
Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, piora dos sintomas de
insuficincia cardaca, broncoespasmo, hipotenso. Raros: fenmeno de
Raynauld, gangrena, reaes de hipersensibilidade, hepatite,
fotossensibilidade, lpus medicamentoso, agranulocitose.
IECA e BRA Mais comuns: tosse (apenas IECA), reaes anafilactides, angioedema,
hipotenso, hipercalemia, insuficincia renal (sobretudo em caso de
patologias obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (se
utilizados no 1 trimestre da gravidez). Raros: hepatotoxicidade,
neutropenia, agranulocitose, pancreatite, sndrome de Stevens Johnson,
rabdomilise, oligoidrmnio, morte fetal.
Heparinas Mais comuns: eventos hemorrgicos, trombocitopenia (induzida por
heparina ou imune), estados pr-trombticos, reaes anafilactides.
Raros: necrose cutnea, insuficincia adrenal, osteoporose (uso
prolongado), hipercalemia.
Bloqueadores
de canal de
clcio
Mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivados
no-diidropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca,
congesto pulmonar, angiedema, reaes de hipersensibilidade. Raros:
colestase, hepatite alrgica, sndrome de Stevens Johnson, dermatite
esfoliativa, necrlise epidrmica txica, constipao e obstruo intestinal
(drogas de liberao lenta).
Estatinas Mais comuns: mialgias (miopatia), rabdomilise, hepatotoxicidade,
pancreatite, reaes de hipersensibilidade. Raros: anafilaxia, angioedema,
lpus medicamentoso, polimialgia reumtica, dermatomilise, vasculites,
trombocitopenia, anemia e leucopenia, hemlise, fotossensibilidade,
eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson.












46

13. PLANO DE CUIDADOS

13.1. Mdicos

Na suspeita de sndrome coronariana aguda, responsabilidade do mdico:
Solicitar ECG a ser feito em at 10 min,
Solicitar MNM (troponina ou CPK-MB),
Para IAMCSST:
o Avaliar possibilidade de angioplastia primria se for garantido
tempo porta-balo de at 90 min,
o Na impossibilidade acima, garantir a infuso do tromboltico em
at 60 min do diagnstico,
o Prescrever, a seu critrio, demais medicamentos propostos.
No adiar tromboltico aguardando MNM;
Providenciar transferncia do paciente para Hospital de Referncia.

13.2. Enfermeiro
Na suspeita de sndrome coronariana aguda, cabe ao enfermeiro:

Fazer ECG em at 10 min da chegada do paciente em caso de dor
torcica com possibilidade de origem coronariana,
Fazer ECG em at 10 min da solicitao mdica,
Garantir infuso do tromboltico em at 60 min do diagnstico mdico
de IAMCSST,
Administrar demais medicamentos prescritos,
Providenciar transferncia do paciente para hospital de Referncia.

13.3. Laboratrio

Cabe ao laboratrio, frente a uma suspeita de sndrome coronariana aguda:
Priorizar realizao de MNM (troponina ou CPK-MB),
Emitir resultado do MNM precocemente,
Realizar demais exames solicitados.

47

13.4. Farmcia

Cabe farmcia:
Disponibilizar imediatamente tromboltico prescrito em casos de
IAMCSST,
Analisar a prescrio mdica com nfase na dose e posologia,
monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme funo
renal e heptica.


14. MATERIAIS NECESSRIOS

Manejo da SCA Materiais Necessrios
Equipamentos Respirador
Desfibrilador
Monitor cardaco multiparmetro (ECG, oximetria de pulso e PA no
invasiva)
Bombas de infuso
Glicosmetro
Materiais Kit para PVC
Material de intubao orotraqueal laringoscpio
Medicamentos Tromboltico (streptoquinase ou tenecteplase)
Cristalide (Soro fisiolgico NaCl 0,9%)
Sedativos e analgsicos (morfina)
Aminas vasoativas - noradrenalina, dobutamina
AAS, clopidogrel, heparina no fracionada, heparina de baixo peso
molecular, enalapril, propranolol, diltiazen, verapamil, sinvastatina,
furosemida parenteral, nitrato SL.
Insumos Cateter venoso central
Fita glicemia
Laboratrio Hematologia - hemograma
Bioqumica troponina, CPK-MB, hemograma, uria, creatinina, glicose,
ons.
Urinlise exame urina rotina
Bacteriologia - hemocultura, urocultura
Imagem Radiologia



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15. INDICADORES

INDICADORES
Estrutura
1. Cuidado pr-hospitalar: EEG na ambulncia
2. Tenecteplase na ambuncia
3. Pronto atendimento: protocolos para a rpida identificao dos pacientes com SCA
implementados
Processo
Indicadores no farmacolgicos
4. Eletrocardiograma realizado em 10 minutos aps a entrada no hospital
5. ICP primria em 90 minutos aps a entrada no hospital
6. Terapia de reperfuso em pacientes elegveis com IAMCSST
Indicadores farmacolgicos
7. Terapia fibrinoltica administrada entre 30 minutos da entrada do hospital
8. Administrao de AAS na entrada do hospital
Resultado
9. Mortalidade


49

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BIBLIOGRAFIA
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patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of
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Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction).
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2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of
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Weert H; Task Force on the management of chest pain. Task force on the management of
chest pain. Eur Heart J. 2002 Aug;23(15):1153-76.
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therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet
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Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009.
8. Ribeiro ALP, Lodi-Junqueira L. Avaliao da pertinncia da instalao de laboratrio de
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UNIMED-BH, em Belo Horizonte. 2008.
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10. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M et al. System delay and mortality among patients with
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12. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for
Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society
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myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7):e1-e157.
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acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). Br Med J
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