Historia de La Modificacion de La Conducta PDF

ALAN E.
KAZDIN
BIBLIOTECA DE PSICOLOGIA
(Dirigida por Jos M. Gondra)
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N. 4.PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
N. 5.AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORIA DE LA PERSONALIDAD, por
Prescott Lecky.
N. 6.TEORIAS DEL COUNSELING Y PSICOTERAPIA, por C. H. Patterson.
N. 7.PERSONALIDAD (TEORIA, DIAGNOSTICO E INVESTIGACION),
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N. 9.OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD, por S. Milgram.
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Y APLICACIONES, por Rubn Ardila.
N. 12.GENERALIZACION Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por Goldstein-
Kanfer.
N. 13.LA PSICOLOGIA MODERNA. Textos, por Jos M. Gondra.
N. 14.--LA CONDUCTA SOCIAL COMO INTERCAMBIO, por Jos F Morales.
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N. 16.MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
N. 17.EL BEHAVIORISMO Y LOS LIMITES DEL METODO CIENTIFICO,
por B. D. Mackenzie.
N. 18.CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
N. 19.ENTRENAMIENTO EN RELAJACION PROGRESIVA, por Berstein-
Berkovec.
N. 20.-HISTORIA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA, por A. E.
Kazdin.
N. 21.-TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESION, por A. T. Beck, A. J. Rush,
B. F. Shawn, y G. Emery.
N. 22.LOS MODELOS FACTORIALES BIOLOGICOS EN EL ESTUDIO DE
LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador.
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N. 24.EL CAMBIO A TRAVES DE LA INTERACCION, por S. R. Strong y Ch.
D. Claiborn.
N. 25.-RELACIONES DE PAREJA. Principales modelos tericos, por Marina
Bueno Belloch.
BIOLOGIA Y PSICOANALISIS, por J. Rof-Carballo.
CUESTIONES DE PSIQUIATRIA, por J. Basabe.
BIBLIOTECA DE PSICOLOGIA
DESCLE DE BROLTWER
HISTORIA
DE LA MODIFICACION
DE CONDUCTA
FUNDAMENTOS EXPERIMENTALES DE LA INVESTIGACION ACTUAL
3.a edicin
Ttulo de la edicin original:
HISTORY OF BEHAVIOR MODIFICATION, publicada por UNIVERSITY PARK PRESS,
BALTIMORE, MARYLAND, USA
Traduccin de
M. Soledad Blanco Ruiz
O EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S. A. 1983
Henao, 6 - BILBAO-9
Printed in Spain
ISBN: 84-330-0618-5
Depsito Legal: S.S. 829-92
Impreso en Itxaropena, S.A. - Araba kalea, 45 - Zarautz
Prlogo
El Committee on Brain Science! del National Research Council /National Academy, en-
carg en 1969 la realizacin de una serie de trabajos sobre la historia de reas cientficas
concretas que hubieran realizado aportaciones de inters social. El proyecto comenz ate-
nindose a los descubrimientos que haban tenido una gran utilidad en el tratamiento de los
trastornos nerviosos y mentales. El Comit pens que la historia de estos logros no slo
poda aclarar algo la compleja secuencia de acontecimientos y descubrimientos que condu-
jeron a ellos, sino que poda tambin servir de orientacin para determinar qu condiciones
podran seguir favoreciendo en el futuro el progreso cientfico y sus aplicaciones al servicio
de la sociedad.
E/ presente volumen, el tercero de la serie (1), est dedicado al estudio de las aporta-
ciones de la investigacin bsica de laboratorio dentro de la psicologa y la fisiologa al de-
sarrollo de la modificacin de conducta. Hay que agradecer al Subcommittee on Behavior
Modification la eleccin del Dr. Alan E. Kazdin como autor de esta revisin. El Dr. Kazdin
es una destacada autoridad sobre la materia, a lo largo de su carrera profesional ha sido es-
pectador de excepcin de momentos fundamentales en la historia de la modificacin de
conducta y escribe con un estilo claro y crtico. Aunque el Subcomit sugiri las orienta-
ciones generales del trabaj, a l se debe la calidad que el lector pueda apreciar en el mis-
mo. Estamos en deuda con l por la excelente labor que ha llevado a cabo.
Howard F. Hunt, Ph. D.,
Director, Subcommittee on
Behavior Modification
(1) Chlorprornazine in Psychiatry: A Study of Therapeutic lnnovation, de la Dra. Judith
P. Suazey, fue publicado en 1974 por MIT Press, Cambridge, Mass., y Science and Epilepsy: Neuros-
cience Gains in Epilepsy Research, de los Dres. James L. Oleary y Sidney Goldring, Rayen Press,
Nueva York, le sigui en 1976.
1
Introduccin
A lo largo de la historia de la civilizacin las teoras sobre la naturaleza del ser humano
han pretendido explicar su conducta. Todas estas teoras y los factores a los que, segn ellas,
se atribuyen las diferencias individuales con respecto a la personalidad y a la conducta han
agotado prcticamente todas las posibilidades explicativas disponibles. Los fluidos corpora-
les, la estructura del cuerpo, las influencias genticas y ambientales, la interaccin familiar,
los instintos biolgicos y psicolgicos, las necesidades, los rasgos, y otros muchos factores se
han propuesto como explicativos de la forma en que se comportan las personas. Las explica-
ciones de la naturaleza humana no constituyen simplemente una cuestin acadmica. La
teora a la que uno se adhiere a la hora de explicar la conducta es importante desde un pun-
to de vista prctico, debido a que ella es la que determina si la personalidad y la conducta
pueden modificarse, y si es as, en qu forma.
El inters prctico por la posibilidad de cambiar la conducta puede ser ms importante
que las meras especulaciones sobre la conducta humana. Este inters abarca niveles diferen-
tes de interaccin humana que oscilan entre aqul en el que participan muy pocos indivi-
duos (e.g. los padres cuando cambian la conducta de sus hijos) y el nivel en que se en-
cuentran los grupos muy amplios (e.g. las relaciones internacionales). La organizacin so-
cial, incluso en su forma ms primitiva exige una cierta uniformizacin en la conducta de
los grupos. De aqu que sea tan importante el dirigir y orientar a los individuos para que se
comporten de una forma determinada. En todas las sociedades humanas se han desarrolla-
do costumbres, leyes y cdigos morales que, de modo explcito o implcito, regulan las for-
mas normativas de comportarse y las consecuencias que tiene el desviarse de ellas. En gene-
ral, podemos decir que el gobierno, las leyes, la religin, la educacin y otras instituciones
sociales similares son las que dictan la forma de comportarse.
La psicologa se ha desarrollado como el estudio cientfico de la conducta, asumiendo
explcitamente muchos de los problemas relacionados con el cambio conductual. Reciente-
mente se ha desarrollado un rea dentro de la psicologa que ha intentado aplicar los princi-
pios, hallazgos y mtodos de la psicologa a la terapia y al tratamiento psicolgico. Este
rea, conocida como modificacin de conducta o terapia de conducta, consiste en la utiliza-
cin de los datos experimentales obtenidos a partir de la investigacin psicolgica con el
propsito de modificar la conducta (1). Esta utilizacin est destinada a eliminar la conduc-
(1) Desde este momento utilizaremos indistintamente en nuestro texto los trminos modifica-
cin de conducta y terapia de conducta. Ha habido autores que han distinguido entre modificacin
de conducta y terapia de conducta teniendo en cuenta los fundamentos tericos sobre los que estn ba-
sadas las tcnicas de tratamiento (c.g. Keehn y Webster, 1969; Krasner, 1971a), segn los pases en los
que se han desarrollado las diferentes tcnicas y enfoques conductuales (e.g. Yates, 1970a), o basndo-
se en el criterio de que las tcnicas sean aplicadas a individuos o a sistemas sociales, como por ejemplo
HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA
ta nociva y a mejorar el funcionamiento humano. El trmino modificacin de conducta
tal y como se emplea en su sentido tcnico, se refiere a un enfoque metodolgico orientado
al desarrollo, aplicacin y evaluacin de tcnicas de cambio de conducta derivadas de la in-
vestigacin psicolgica.
Aunque ms adelante tendremos ocasin de abordar todos los problemas referentes a la
definicin de la modificacin de conducta, es importante especificar con sumo cuidado el
mbito que abarca este campo. Cuando se utiliza en un sentido
no tcnico, el trmino mo-
dificacin de conducta puede referirse a cualquier mtodo o medios para influir sobre una
persona, de forma que su conducta quede modificada. Mtodos como, por ejemplo, la co-
accin fsica, la psicociruga, el lavado de cerebro, la psicoterapia, los grupos de encuentro
y otros procedimientos, podran denominarse modificacin de conducta porque de hecho
modifican, o al menos intentan modificar, la conducta humana. Sin embargo, no se puede
incluir a estas tcnicas dentro de la modificacin de conducta, tal y como este campo se de-
fine dentro de la psicologa.
La modificacin de conducta abarca un rea de contenido, un objetivo teraputico y un
enfoque metodolgico del tratamiento, especficos. El rea de contenido se basa en teoras y
hallazgos procedentes de
la psicologa, especialmente de la psicologa del aprendizaje. Las
tcnicas suelen incluir formas de modificar caractersticas del ambiente o de la situacin so-
cial. El objetivo teraputico consiste fundamentalmente en cambiar la conducta manifiesta,
ms que en cambiar las supuestas fuerzas psicolgicas que tradicionalmente se ha pensado
que la subyacen. La terapia se dirige a fomentar la conducta socialmente apropiada y a eli-
minar la inapropiada. Por ltimo, el enfoque metodolgico se caracteriza por acentuar la
importancia de la evaluacin emprica del tratamiento.
El trmino modificacin de conducta, como tal, deja mucho que desear debido preci-
samente a la confusin entre ambos usos, tcnico y no tcnico. Puesto que muchos procedi-
mientos que se utilizan en la vida cotidiana (la persuasin, la publicidad), as como otras
prcticas aborrecibles aunque menos frecuentes (tortura), pueden modificar la conducta, el
trmino se ha utilizado para referirse a cualquier tcnica destinada a cambiar el comporta-
miento. Este abuso, digamos, del trmino ha tenido consecuencias bastante nocivas para
el campo en su totalidad. Como veremos ms adelante, algunas de las crticas que se han
dirigido a la modificacin de conducta se han referido precisamente a procedimientos que
no forman parte de este campo de investigacin ni de sus aplicaciones.
El propsito de este libro ha sido reconstruir la historia de la modificacin de conducta a
travs de las tendencias y lneas de investigacin que han conducido a su aparicin. La mo-
dificacin de conducta no es un rea unificada de investigacin y de aplicacin clnica.
Abarca diversas tcnicas de cambio de conducta, diversas posiciones conceptuales y tericas,
y diversos enfoques metodolgicos con respecto a la evaluacin del tratamiento. Existen va-
rias subreas dentro del campo de la modificacin de conducta, gran parte de las cuales
pueden conocerse a travs de sus propias lneas histricas y a travs de otras un tanto inde-
pendientes.
Una de las reas ms frtiles dentro de la modificacin de conducta procede de la inves-
tigacin de laboratorio sobre el condicionamiento operante, un tipo de aprendizaje desarrolla-
do por B. F. Skinner y basado en el uso de recompensas y castigos que modifican la conducta.
instituciones (e.g. Franzini y Tilker, 1972). Ninguna de estas distinciones ha sido aceptada del todo, y
por lo tanto se siguen empleando indistintamente ambos trminos, modificacin de conducta y te-
rapia de conducta.
INTRODUCCION
15
Pondremos un nfasis especial a lo largo de este libro sobre las aplicaciones basadas en el
condicionamiento operante, debido a la importancia de las aportaciones de este rea de in-
vestigacin al campo aplicado y al amplio uso de las tcnicas operantes en los mbitos
clnico, educativo y de rehabilitacin.
CONTENIDO DEL LIBRO
Dentro de la psiquiatra y de la psicologa clnica, la modificacin de conducta represen-
ta fundamentalmente una desviacin de los modelos tradicionales sobre la conducta anor-
mal y su tratamiento. Tradicionalmente, la conducta anormal se ha considerado como for-
mando parte del dominio de la medicina. De hecho, la terminologa relacionada con la
conducta desviada y con su mejoramiento refleja una orientacin mdica muy fuerte, como
puede apreciarse en trminos tales como enfermedad mental, psicopatologa, hospital
psiquitrico, etc. La modificacin de conducta difiere del modelo mdico en la formula-
cin distinta que hace de la conducta desviada, esto es, en base a un modelo psicolgico
ms que a uno basado en el concepto de enfermedad. Para que el lector pueda comprender
mejor el cambio de paradigmas que representa esta formulacin en los campos relacionados
con la salud mental, describiremos el modelo tradicional sobre la conducta anormal, su eva-
luacin y su tratamiento. Esta descripcin proporciona informacin sobre el contexto en el
que se han movido la psiquiatra y la psicologa clnica. Este marco de referencia constituye
la mejor ayuda para comprender el desarrollo de la modificacin de conducta. En el cap-
tulo 2
discutiremos las interpretaciones tradicionales de la conducta anormal y su trata-
miento.
Los enfoques tradicionales de la psicologa clnica y la psiquiatra no han aportado nin-
gn acontecimiento clave pata la historia de la modificacin de conducta. Un acontecimien-
to de capital importancia en la historia de la modificacin de conducta, fue la aparicin del
conductismo en la psicologa de los primeros aos de este siglo. John B. Watson, que crista-
liz y propuso por primera vez el conductismo, acentu la importancia que deban tener
unas exigencias metodolgicas rigurosas a la hora de hacer investigacin cientfica en
psicologa. Watson rechazaba las reas de estudios subjetivas y los mtodos de trabajo que
caracterizaban a la psicologa de su tiempo. Insisti en la necesidad de objetividad y de con-
centrarse en los fenmenos externos al estudiar la conducta, rechazando el subjetivismo
asociado con las experiencias internas (pensamientos, imgenes).
Del trabajo de Watson y del conductismo en general, fue inseparable la investigacin
llevada a cabo en la psicologa del aprendizaje. Los fundamentos de la modificacin de con-
ducta se apoyan en gran medida en la teora y en la investigacin sobre el aprendizaje. Gran
parte de este trabajo procede de los experimentos sobre fisiologa realizados en Rusia y
sobte aprendizaje animal en los Estados Unidos; en muchos sentidos, la teora del aprendi-
zaje fue la piedra angular sobre la que se construy el conductismo. La psicologa del apren-
dizaje ha jugado un importante papel suministrando bases conceptuales para la explicacin
de la conducta en general, y para el desarrollo de tcnicas teraputicas destinadas al cambio
de la conducta. En el captulo 3 describiremos el desarrollo del conductismo
y de la psico-
loga del aprendizaje.
Una de las reas de la psicologa del aprendizaje es el condicionamiento operante. La in-
vestigacin operante, que surge directamente de la tradicin conductista, se centra funda-
mentalmente en las conductas que estn influidas por sus consecuencias. Aunque la
influencia de las consecuencias (esto es, acontecimientos reforzantes y punitivos) sobre la
16 HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA
conducta, ya se conoca haca algn tiempo, fue Skinner quien llam la atencin sobre su
importancia a finales de los aos 30. El condicionamiento operante se desarroll dentro de
la psicologa experimental a la que aport sus propios problemas y su propia metodologa
de investigacin. Tanto los hallazgos como la metodologa del condicionamiento operante
han ejercido una influencia considerable sobre la modificacin de conducta actual. La evo-
lucin del condicionamiento operante y su interpretacin de la conducta se tratarn en el
captulo 4.
Es obvio que la historia de la modificacin de conducta no puede trazarse siguiendo una
nica lnea. A finales de los aos 50 y principios de los 60, convergieron en un movimiento
unificando varias orientaciones paralelas que se estaban produciendo en diferentes partes del
mundo. En Estados Unidos, aument la investigacin de laboratorio y las derivaciones con-
ceptuales sobre el aprendizaje, con las consiguientes implicaciones para el tratamiento de
los problemas clnicos. La investigacin sobre el aprendizaje demostr que la metodologa
de la psicologa experimental, as como ciertos descubrimientos concretos, resultaban muy
tiles a la hora de estudiar o modificar la conducta anormal. De hecho, la psicoterapia em-
pez a ser considerada en trminos de teora del aprendizaje. En Sudfrica, la investigacin
y la teora surgida a partir de la psicologa del aprendizaje gener tcnicas destinadas a eli-
minar la ansiedad. Estas tcnicas se desarrollaron con la intencin de proporcionar un trata-
miento psicolgico con una base emprica. En Inglaterra, el descontento con los mtodos
clnicos tradicionales sirvi de acicate para crear nuevos modelos y tratamientos de la con-
ducta anormal. La psicologa del aprendizaje se propuso como base para la conceptualiza-
cin y el tratamiento de los desrdenes psicolgicos. Describimos este surgimiento de la
modificacin de conducta en el captulo 5.
Hubo varias caractersticas metodolgicas comunes a los diferentes enfoques de la inves-
tigacin sobre la terapia de conducta y a las aplicaciones de la teora del aprendizaje. Por lo
general, en los diferentes pases se dio un inters por el cambio de la conducta manifiesta,
una conceptualizacin de la conducta normal y de su tratamiento basada en el punto de vis-
ta del aprendizaje y, por ltimo, un desarrollo emprico y una evaluacin emprica de los
mtodos de tratamiento. Aunque todas estas caractersticas son comunes a la modificacin
de conducta en general, las reas y enfoques especficos dentro de ella requieren una cuali-
ficacin y ampliacin de estas caractersticas. La modificacin de conducta contempornea y
sus caractersticas y tcnicas especficas vienen descritas en el captulo 6.
La aplicacin del condicionamiento operante a problemas clnicos, educativos y sociales
constituye una de las reas de la modificacin de conducta. Con el tiempo se intent aplicar
la metodologa y los hallazgos de la investigacin llevada a cabo sobre condicionamiento
operante, fundamentalmente con animales en un principio, a la conducta humana. Los
mtodos y el modelo general del condicionamiento operante demostraron que podan pro-
porcionar datos muy importantes en el estudio de la conducta humana, y en concreto de la
conducta de diversas poblaciones clnicas, tales como pacientes psiquitricos y nios retrasa-
dos. Por ltimo, las tcnicas operantes se aplicaron a poblaciones clnicas con fines tera-
puticos y de rehabilitacin. Esta rama aplicada se conoce como anlisis aplicado de la con-
ducta. La aparicin del anlisis aplicado de la conducta y su evolucin a partir de la investi-
gacin de laboratorio se describen en el captulo 7. Las caractersticas y los logros del anlisis
de conducta aplicado se revisan en el captulo 8.
A lo largo de toda la historia de la modificacin de conducta se ha puesto el acento en la
conducta manifiesta. Hasta fechas muy recientes, se ha minimizado la influencia de fen-
menos tales como los pensamientos, las fantasas y las verbalizaciones internas. En los lti-
INTRODUCCION
17
mos aos se han desarrollado diversas tcnicas que se conocen en conjunto como modifica-
cin cognitiva de la conducta, en las que se atiende principalmente a los acontecimientos
internos como medio de modificar la conducta manifiesta. Estas tcnicas se basan en la su-
posicin de que las pautas de pensamiento de un individuo y sus percepciones acerca de la
realidad explican las conductas problemticas. Las terapias cognitivas se centran precisa-
mente en alterar estos procesos de pensamiento, de forma que la conducta manifiesta se ve
modificada. El desarrollo de las terapias cognitivas se relaciona con la creacin de tcnicas
de cambio de conducta que los individuos pueden aplicarse a s mismos. Estas tcnicas de
autocontrol son necesarias para cambiar fenmenos internos (e.g. pensamientos obsesi-
vos), no accesibles al observador externo. Slo el propio individuo puede detectar la ocu-
rrencia de estos fenmenos y estar en disposicin de hacer algo para solucionarlos. Las tcni-
cas de autocontrol tambin se han utilizado para modificar una serie de conductas manifies-
tas, y en la actualidad constituyen un rea de investigacin muy importante. Dedicaremos
el captulo 9 al desarrollo de la modificacin cognitiva de la conducta y el autocontrol.
El xito de la modificacin de conducta ha suscitado un inters cada vez mayor sobre los
aspectos ticos y legales del tratamiento; inters que refleja una conciencia social sobre la
proteccin de los derechos del individuo, ms que una respuesta a una forma concreta de
tratamiento. No obstante, el trmino modificacin de conducta sugiere por s mismo la
idea de que es la conducta de un individuo lo que se va a modificar, quizs contra la volun-
tad de la propia persona que es, en ltimo trmino, el objetivo central de la tcnica. Las dis-
cusiones sobre los aspectos ticos de la modificacin de conducta han cuestionado la desea-
bilidad de los avances tecnolgicos en el control de la conducta, el quin controla la conduc-
ta, y con qu fines. Recientemente, los tribunales han empezado a preocuparse por diversos
aspectos teraputicos con el fin de asegurar la proteccin de los derechos de la persona.
Muchas de estas decisiones judiciales han tenido consecuencias directas pata el desenvolvi-
miento de la modificacin de conducta. Los aspectos ticos y legales de la modificacin de
conducta y los problemas relacionados con la proteccin de los derechos del cliente se revi-
san en el captulo 10.
La modificacin de conducta ha madurado considerablemente en su relativamente corta
historia de existencia formal. La modificacin de conducta actual engloba diversas posiciones
tericas sobre el desarrollo de la conducta y la naturaleza de la motivacin, los mtodos de
investigacin y las tcnicas de intervencin. Debido a la heterogeneidad del campo, hay re-
, lativamente pocas caractersticas que pueden abarcar adecuadamente esta diversidad. Las
caractersticas positivas que comparten todas las tcnicas se refieren fundamentalmente a
aspectos metodolgicos ms que a aspectos esenciales o conceptuales. Al ampliar sus miras
tanto conceptuales como tecnolgicas, la modificacin de conducta tambin ha ampliado el
campo tradicional de la psicologa clnica, aplicando, por ejemplo, las tcnicas de cambio
conductual a problemas sociales, confiando en personas no profesionales para llevar a cabo
el tratamiento, y ampliando los criterios para la evaluacin del tratamiento psicolgico en
general. Todos estos nuevos derroteros por los que est discurriendo la modificacin de con-
ducta sern objeto de discusin en el captulo 11.
2
Enfoques Tradicionales en la
Conceptualizacin, Diagnstico
y Tratamiento de la Conducta
Desviada
Hasta que la modificacin de conducta apareci corno una alternativa terica competi-
dora tanto en el campo de la investigacin como en el uso aplicado, hubo un modelo o en-
foque general sobre la conducta anormal y su tratamiento que domin las profesiones rela-
cionadas con la salud mental (1). Este enfoque ha venido conocindose en general como
modelo mdico o modelo basado en el concepto de enfermedad. Este modelo tuvo una
amplia aceptacin dentro de la psicologa y la psiquiatra como intento de explicar la conduc-
ta desviada o desadaptativa. La aplicacin del modelo a la psicologa y la psiquiatra repre-
sentaba la extrapolacin de un enfoque que haba resultado satisfactorio dentro de la medi-
cina a la hora de explicar los desrdenes fsicos. En la medicina, la creencia de que los
sntomas fsicos son atribuibles a la patologa fsica subyacente ha sido muy til en la identi-
ficacin correcta y en el control de las enfermedades fsicas. En particular, los descubrimien-
tos realizados en el campo de la patologa han avalado la validez del modelo con respecto al
diagnstico y al tratamiento mdicos. Y ha sido este xito del enfoque en el rea mdica el
que ha estimulado su, aplicacin a los problemas psicolgicos.
Cuando el modelo de enfermedad se aplica a la conducta anormal se est aceptando
implcitamente que las conductas desadaptativas son sntomas provocados por procesos sub-
yacentes anlogos a la enfermedad. Los procesos subyacentes podran incluir factores
biolgicos. Siempre que se ha demostrado que los factores biolgicos son los que provocan
la conducta perturbada no ha habido problema en considerar como apropiada la extensin
del modelo de enfermedad a la conducta. Pero cuando se ha intentando aplicar el modelo a
conductas en las que no se conoce ninguna base orgnica, a continuacin ha surgido la po-
lmica sobre la pertinencia de la extrapolacin. En este segundo caso, el modelo podra con-
siderarse mejor como un modelo que considera a la conducta anormal como enfermedad
(1) El desarrollo de la modificacin de conducta podra encuadrarse dentro de un movimiento so-
cial de gran alcance, reflejado en otros aspectos del desarrollo cultural distintos de los propiamente re-
lacionados con el campo de la salud mental. Sin embargo, el abordar el estudio de la aparicin de la
modificacin de conducta partiendo de un contexto social, cultural, y quizs poltico, sobrepasara los
lmites de esta monografa.
ENFOQUES TRADICIONALES DE LA CONDUCTA DESVIADA 21
20
intrapsquica,
debido a que segn l son los procesos psicolgicos perturbados los que
pueden dar cuenta de las conductas desadaptativas o sntomas psicolgicos.
Las conceptualizaciones tradicionales de la conducta anormal se han basado en este mo-
delo de enfermedad intrapsquica. Esta interpretacin y sus implicaciones es a lo que los
modificadores de conducta han denominado modelo mdico (2). Los proponentes de la
modificacin de conducta han criticado la fuerte orientacin mdica de este modelo, orien-
tacin que se refleja en la formulacin de la. conducta anormal en trminos de
sintomatologa o patologa por ejemplo. Tambin han rechazado la suposicin de que
son los procesos intrapsquicos los que pueden explicar la conducta desviada.
La conceptualizacin y tratamiento de la conducta anormal ha sido durante mucho
tiempo mbito exclusivo de la medicina, concretamente de la psiquiatra. El adherirse al
enfoque mdico de la conducta anormal ha tenido consecuencias de largo alcance, debido a
que una vez que el profesional asume una orientacin, ella es la que. determina la
terminologa utilizada para describir la conducta, la clase de procedimientos y de medios
empleados para modificarla, el tipo de temas de investigacin que se plantean, y el entre-
namiento que se da a los profesionales para cambiar la conducta. La omnipresencia de la
orientacin mdica en la psiquiatra y en la psicologa clnica queda patente en el hecho de
que no se pueden describir los temas fundamentales del campo sin adoptar implcitamente
el enfoque bsico reflejado en trminos tales como enfermedad mental, salud mental,
tratamiento y terapia.
El desarrollo de la modificacin de conducta puede considerarse como una reaccin a la
conceptualizacin tradicional de la conducta anormal y su tratamiento. Thomas Kuhn, el
clebre historiador de la ciencia, ha sugerido cmo se producen las reacciones y revoluciones
dentro de la ciencia (Kuhn, 1962). En un principio, el campo cientfico en cuestin em-
pieza a experimentar una insatisfaccin y un escepticismo crecientes con respecto al modelo
o paradigma que hasta ese momento ha guiado en l la investigacin. Los enfoques y mto-
dos de estudios tradicionales pueden empezar a mostrar diversos problemas e insuficiencias
que no pueden resolverse dentro del paradigma vigente. Esta insatisfaccin creciente cons-
tituye el primer paso en la aparicin de un nuevo paradigma que se enfrenta al enfoque tra-
dicional. El
nuevo paradigma aborda el objeto de estudio de forma diferente, con nuevas
definiciones y relaciones, y parece resolver muchos problemas que resultaban irresolubles
en el paradigma anterior.
Dentro del campo de la salud mental la modificacin de conducta se ha considerado co-
mo un paradigma nuevo (Kanfer y Phillips, 1970; Krasner, 1971a). La insatisfaccin cada
vez mayor y la crtica de diversos aspectos del enfoque tradicional de la enfermedad
mental y su tratamiento constituyeron el punto de partida en el surgimiento de este para-
digma. La aparicin de la modificacin de conducta llev consigo una nueva conceptualiza-
cin de la conducta desviada y de la forma de modificarla. Tal y como suele suceder con la
(2) En
la actualidad, no existe ningn modelo dentro de la medicina que refleje exactamente este
enfoque. As pues, hablar de un nico modelo de enfermedad implica una visin demasiado simplifi-
cada de lo que es la medicina y de los enfoques que podran aplicarse a la conducta anormal. Para
ilustrar la complejidad de esta orientacin basada en el concepto de enfermedad, baste con decir que
se pueden distinguir al menos tres tipos de modelos basados en el tipo de trastorno fsico que se trata:
infecciones (como por ejemplo en las enfermedades bacterianas), disfunciones sistmicas (como por
ejemplo en
el mal funcionamiento de un rgano o de un sistema regulatorio), y traumas
no infecciosos
(como
por ejemplo en las lesiones producidas por causas externas (Buss, 1966). Todos estos modelos de
enfermedad tienen caractersticas diferentes y tambin tendran implicaciones diferentes en el mo-
mento de extrapolarlos a reas no mdicas.
aparicin de un nuevo enfoque, se inici una gran cantidad de investigacin en reas
difciles de abordar con el paradigma anterior. En especial, la modificacin de conducta fo-
ment nuevas iniciativas relacionadas con el cambio de la conducta.
Este captulo trata sobre el paradigma o modelo frente al cual reaccion la modificacin
de conducta. A lo largo de l describiremos la aplicacin del enfoque mdico
a la conducta
anormal y sus implicaciones en el diagnstico, evaluacin y tratamiento de la misma (3).
Discutiremos las caractersticas generales de la prctica clnica actual basada en el concepto
de enfermedad. Tambin es necesario que nos detengamos en la insatisfaccin existente
con la prctica clnica y la investigacin derivada del enfoque tradicional, porque son fuen-
tes directas
de enfrentamiento entre ambos paradigmas, el tradicional y el conductual.
APLICACION DEL MODELO MEDICO A LA CONDUCTA ANORMAL
El
desarrollo de los mtodos de tratamiento dentro de la psiquiatra y de la psicologa
clnica ha estado estrechamente relacionado con las diferentes conceptualizaciones o mode-
los sobre la conducta normal y la conducta anormal. De los factores que se supone que
explican la conducta desviada dependen los tratamientos que se emplean pata modificarla.
Las teoras que han intentando explicar la conducta han sido tantas y tan variadas a lo largo
de la historia de la humanidad que el tratamiento tambin ha sido competencia de espe-
cialistas y disciplinas muy diferentes. Antiguamente las explicaciones predominantes de la
conducta se basaban en la demonologa. Cuando un individuo se comportaba de forma
anormal se crea que estaba posedo por espritus malignos. Se recurra a los espritus para
explicar muchos aspectos de la vida que no podan comprenderse, incluyendo la conducta
desviada. Cuando se interpretaba la conducta desviada como una seal de la presencia de
espritus diablicos, el tratamiento se basaba fundamentalmente en exorcismos. Para libe-
rar al enfermo de estos espritus se utilizaban diversas tcnicas como oraciones, azotamien-
tos y psicociruga primitiva. As pues, tanto el paciente como el tratamiento estaban bajo
la autoridad de los sacerdotes, que se supona posean poderes para influir sobre los es-
pritus.
Con el tiempo, la demonologa empez a ser sustituida por otras concepciones biolgi-
cas o mdicas de los desrdenes mentales. Hipcrates descart toda intervencin de
espritus y demonios y sugiri una serie de causas biolgicas relacionadas con las funciones
cerebrales y los fluidos corporales pata explicar la conducta anormal. Otros muchos griegos
y romanos atribuyeron tambin la conducta anormal a causas biolgicas. Una vez que se
acept que eran factores biolgicos los que subyacan a la conducta anormal, el tratamiento
cambi. Se hizo ms humano que cuando se pensaba que eran los espritus malignos los
que provocaban la conducta anmala. El tratamiento inclua ahora el proporcionar a los pa-
cientes un ambiente agradable, ejercicio, dietas especiales, actos culturales y masajes. La
idea de que la conducta anormal tena races fisiolgicas traslad el tratamiento de manos
de los sacerdotes a manos de los mdicos, y a todo lo relacionado con la conducta anormal al
mundo de la medicina.
Durante la Edad Media la demonologa volvi a convertirse en la fuente de explicacin
dominante de la conducta desadaptativa, y los clrigos recuperaron el control de su trata-
miento. El castigo fsico y la tortura fueron mtodos habituales para arrojar del enfermo a
(3) El
lector slo podr encontrar aqu el desarrollo del modelo basado en el concepto de enfer-
medad, sus implicaciones y las fuentes de crtica y de insatisfaccin. Remitimos al lector interesado a
las diversas historias de la psiquiatra y de la psicologa clnica (Alexander y Selesnick, 1968; Deutsch,
1946; Kraepelin, 1962; Lewis, 1941; Zilboorg y Henry, 1941).
ENFOQUES TRADICIONALES DE LA CONDUCTA DESVIADA 23 22 HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA
los espritus demonacos. Se empez a culpar cada vez ms a los enfermos por su conducta
anormal, debido a que se tomaba sta como seal de que haban pecado.
En el siglo xvI volvi a ponerse el acento sobre las causas biolgicas de la conducta per-
turbada (Zilboorg y Henry, 1941). La reaparicin de una interpretacin ms biolgica, y
por consiguiente ms cientfica de la conducta desviada, condujo a un tratamiento ms hu-
mano, menos punitivo, y a una importante reorganizacin de las instituciones teraputicas.
Fue en el siglo xviii cuando alcanz su cnit la investigacin cientfica de la conducta anor-
mal. No slo se aceleraron los avances en las ciencias biolgicas y en la medicina en general,
sino que ciertos hallazgos concretos pusieron en relacin una patologa orgnica con muchos
desrdenes fsicos. El xito conseguido en la comprensin de las enfermedades fsicas hizo
pensar que la patologa orgnica tambin poda dar cuenta de la conducta perturbada.
De acuerdo con esto, se supuso que la patologa cerebral poda explicar la enfermedad
mental, y a partir de ah empez a construirse sistemticamente un modelo de la conducta
basado en el concepto de enfermedad. Del mismo modo que en los desrdenes fisiolgicos,
comenz a considerarse a los desrdenes mentales como un reflejo de una causa patolgica
subyacente. Por supuesto que muchos desrdenes mentales tenan una clara base orgnica
(p. e., los que normalmente se denominan orgnicos). Pero lo que sucedi es que el mo-
delo de enfermedad se aplic a conductas desviadas en las que no exista ninguna base org-
nica evidente.
El hecho de poder establecer una base orgnica en algunos casos de conducta anormal
foment extraordinariamente las extrapolaciones del paradigma de enfermedad a todos los
desrdenes mentales. El catalizador ms importante e influyente fue el descubrimiento de
la causa de la paresia general, una alteracin neurolgica que en sus ltimas fases puede
conllevar diversos sntomas psicolgicos, tales como deterioro intelectual, delirios de gran-
deza y distorsiones perceptivas. Una serie de descubrimientos decisivos condujo a Hideyo
Noguchi (1876-1928) en el ao 1913 a la demostracin de que la espiroqueta sifiltica
(Treponerna pallidum) era la causa de la paresia general. No slo eso, sino que adems, al
mismo tiempo que se descubra la causa se fueron encontrando tambin los tratamientos
efectivos. El descubrimiento y tratamiento de la sfilis fueron especialmente significativos,
puesto que era el primer caso en el que la ciencia mdica conquistaba lo que se consideraba
una enfermedad mental, p. e., la paresia general (Zilboorg y Henry, 1941). Este descubri-
miento, junto con otros relacionados con otras alteraciones menos importantes, propor-
cion un empuje fundamental a la identificacin de los desrdenes psicolgicos con una
patologa orgnica.
A pesar del xito que tuvo el modelo orgnico con respecto a la enfermedad mental,
exista tambin una tendencia hacia otras lneas de investigacin. Era un hecho el que no
existiesen pruebas de patologa orgnica en un conjunto muy amplio de trastornos menta-
les. A finales del siglo lux, el modelo de enfermedad empez a ser modificado por aquellos
que intentaban encontrar los factores psicolgicos, y no biolgicos, que pudieran ser los res-
ponsables de la conducta anormal, respaldados por los informes en los que se describa la
aplicacin de tcnicas psicolgicas en el tratamiento de la conducta anormal y con resulta-
dos satisfactorios. En Europa, y especialmente en Francia, se desarrollaron procedimientos
muy elaborados que se pensaba que estaban basados en la sugestin (tales como el mesme-
rismo, la hipnosis, el mtodo de Cou) como mtodos de tratamiento sorprendentemente
eficaces en un nmero bastante amplio de alteraciones. Se demostr con una serie de casos
de personas hospitalizadas que los sntomas de los desrdenes mentales (e.g., la parlisis
histrica) podan inducirse o eliminarse completamente utilizando la sugestin. El de-
sarrollo de estos mtodos para tratar desrdenes, particularmente las neurosis, aceler la
bsqueda de factores psicolgicos, en lugar de orgnicos, como determinantes de la enfer-
medad mental. Sin embargo, no se dispona de ninguna teora de amplio espectro para dar
cuenta de la forma en que los factores psicolgicos podan provocar la enfermedad mental,
y de cmo los tratamientos psicolgicos podan aliviar las conductas sintomticas. Esta ca-
rencia es la que vino a solucionar Sigmund Freud (1856-1939).
Freud y el psicoanlisis
Siempre que se discuta sobre la historia y la conceptualizacin de la enfermedad mental
y su relacin con la modificacin de conducta (relacin, no obstante, indirecta), es impor-
tante centrarse en Freud al menos por dos razones. Resulta obvio que la influencia de Freud
sobre las conceptualizaciones y tratamiento contemporneos de la conducta anormal ha si-
do decisiva. Adems, la modificacin de conducta puede considerarse como una reaccin
frente a muchos de los principios bsicos de la teora y de la terapia freudiana, especialmen-
te el de que los conflictos intrapsquicos son los determinantes de la conducta.
Antecedentes del psicoanlisis. Freud estudi fisiologa y se interes especialmente
por la neuroanatoma. Fueron razones econmicas las que le obligaron a ejercer como mdi-
co en Viena. Su inters y la preparacin con que contaba le llev a especializarse en las alte-
raciones nerviosas ante las que adopt un enfoque orgnico. Freud pensaba que las con-
ductas anormales y los sntomas psicolgicos estaban provocados por problemas neurolgi-
cos y otras alteraciones fisiolgicas.
Freud empez a estudiar psiquiatra, trabajando en Francia con Jean Charcot (1825-
1893) e Hippolyte Bernheim (1837-1919). Las prcticas teraputicas de estos especialistas
tenan resultados satisfactorios. Haban desarrollado tambin formulaciones tericas sobre
las causas de los trastornos mentales. Sus tratamientos se basaban en la hipnosis, la cual les
proporcionaba no slo un mtodo de tratamiento sino tambin una forma de investigar los
posibles concomitantes o causas psicolgicas de los desrdenes mentales. Cuando Freud vol-
vi a Viena incorpor la hipnosis a su propia prctica clnica.
En Viena Freud' colabor con el clnico y neurofisilogo Josef Breuer (1842-1925).
Breuer tambin utilizaba la hipnosis. Segn l era de una gran utilidad para ayudar a los
pacientes a recordar sus experiencias tempranas. La hipnosis ayudaba a los pacientes a recor-
dar traumas que se haban producido en pocas muy tempranas de su vida, y que parecan
estar relacionados con sus trastornos. El recuerdo o catarsis del suceso traumtico original
era el que conduca al cambio teraputico. Basndose en sus experiencias teraputicas,
Breuer y Freud atribuyeron el desarrollo de los desrdenes neurticos a procesos inconscien-
tes. Esta hiptesis constituy un paso fundamental en el desarrollo de un enfoque psicol-
gico de los desrdenes mentales, debido a que proporcion un ejemplo claro en el que se
haba revelado la causa de un desorden mientras se intentaba tratarlo. De esta forma se de-
mostr que la etiologa, tratamiento y curacin, pertenecan al mbito de los factores psico-
lgicos, y no al de los orgnicos (Zilboorg y Henry, 1941).
Puesto que tanto Breuer como Freud posean una formacin neurofisiolgica, no es raro
que sus teoras mantuvieran un cierto sesgo orgnico a pesar de invocar a los procesos in-
conscientes como causas de los desrdenes psicolgicos. Los efectos del tratamiento catrtico
se explicaron en un principio en trminos neurofisiolgicos, aludiendo a la conversin de
energa y a fuerzas orgnicas. Freud y Breuer se separaron cuando Freud lleg a convencerse
24

de que eran los impulsos sexuales los que subyacan a los problemas psicolgicos y empez a
confiar en su propia teora psicopatolgica. Adems, Freud abandon la hipnosis como for-
ma de tratamiento, debido a que sus efectos no parecan ser muy duraderos. Freud de-
sarroll otros mtodos, como por ejemplo la asociacin libre y el anlisis de los sueos, con
el fin de esclarecer los recuerdos y las experiencias tempranas que pensaba subyacan a
los problemas del paciente.
La experiencia clnica condujo a Freud a desarrollar su propia teora de la personalidad y
su propio sistema teraputico: el psicoanlisis. Partiendo de sus observaciones clnicas pro-
puso una serie de procesos psicolgicos que podan dar cuenta de la conducta. Freud revis
continuamente estas explicaciones a la luz del material que iba apareciendo en sus trata-
mientos. El psicoanlisis se convirti en una teora de la personalidad, una tcnica de trata-
miento y un mtodo de investigacin con el que se intentaba determinar las bases psquicas
de la conducta.
Caractersticas generales del psicoanlisis.
El psicoanlisis, como teora de la personali-
dad, es un complejo sistema de mecanismos psicolgicos, estructuras, impulsos y fases evo-
lutivas que explican la conducta. Debido a que la descripcin de las caractersticas especficas
de la teora sobrepasara los lmites de este captulo, es necesario mencionar algunas de sus
caractersticas generales (4). Freud supona que el desarrollo de la personalidad puede redu-
cirse a la historia de la expresin de la energa biolgica o sexual (libido) y de las fuentes de
gratificacin hacia las que esa energa se dirige. El crea que los procesos psicolgicos se de-
sarrollan en la infancia cuando la gratificacin instintiva est en funcin de las diferentes
fuentes de estimulacin. Freud explicaba el desarrollo psicolgico como el paso a travs de
una serie de etapas psicosexuales. Las etapas venan determinadas fundamentalmente por
el lugar del cuerpo donde se manifestaba la energa libidinal (p. e., zonas oral, anal,
genital), as como por los mecanismos psquicos que l supona que actuaban durante esas
etapas.
El primer inters de Freud fue el de explicar la conducta neurtica de los sntomas. El
consideraba a los sntomas neurticos como gratificaciones sustitutivas de los impulsos in-
conscientes a los que se haba impedido manifestarse. El objetivo de la terapia era descubrir
estas represiones y estos procesos inconscientes. Freud encontr que los temas sexuales, nor-
malmente relacionados con la infancia, estaban siempre implicados en los problemas del
paciente. Al principio crey que las experiencias sexuales de la primera infancia jugaban
despus un importante papel en la psicopatologa adulta. Ms tarde, Freud revis este pun-
to de vista aludiendo a las fantasas
que haba desarrollado el paciente sobre esas experien-
cias como determinantes de la psicopatologa. Desarroll una teora sobre el desarrollo psi-
(4) La teora psicoanaltica ha evolucionado considerablemente. Esta evolucin comenz con los
primeros discpulos de Freud y an contina con los tericos actuales. Con ella, gran parte de los prin-
cipios bsicos del psicoanlisis freudiano se han visto modificados. As por ejemplo, Freud insista
sobre los conflictos instintivos, los impulsos psquicos y los procesos inconscientes como los determi-
nantes de la conducta, mientras que los neofreudianos y los psiclogos del Yo que han revisado su
teora, han puesto de relieve la importancia de las influencias sociales y de los procesos conscientes
(e.g. Erikson, 1963; Hartmann, 1964). Estos desarrollos posteriores de la teora freudiana, aunque son
importantes por derecho propio, tienen sin embargo una importancia tangencial con respecto a la apa-
ricin de la modificacin de conducta. La modificacin de conducta fue una reaccin tanto al conteni-
do sustancial y a los mtodos del psicoanlisis ortodoxo, como al modelo intrapsquico sobre el que se
han basado sus revisiones posteriores. De aqu que en este captulo slo se discuta el psicoanlisis
freudiano y las caractersticas principales del modelo. intrapsquico.
cosexual durante la infancia que proporcion una hiptesis explicativa de las etapas evolu-
tivas concretas y de los sucesos crticos que explicaban la personalidad y la conducta. Freud
interpretaba los desrdenes neurticos como una vuelta a los primeros niveles de desarrollo
psicosexual. El objetivo del tratamiento era conocer la evolucin psicosexual del cliente y
comprender las bases evolutivas de la conducta sintomtica. El inters teraputico estaba en
desentraar los procesos inconscientes a travs de los sueos, las asociaciones libres y las in-
terpretaciones de la conducta manifiesta.
Junto con las etapas psicosexuales del desarrollo Freud propuso una serie de conceptos
relacionados muy complejamente, entre los que se encuentran diversas estructuras de la
personalidad (Ello, Yo, Supery), mecanismos para desviar o expresar de otra forma los im-
pulsos amenazantes (e.g., represin, sublimacin, formacin reactiva), y procesos para
explicar tanto la conducta normal como la desviada (e.g., procesos primarios y secundarios).
Muchas de estas caractersticas especficas del psicoanlisis fueron modificadas conti-
nuamente por Freud y
revisadas profundamente por los neofreudianos quienes, aunque se
han adherido al modelo general psicoanaltico, han variado su contenido y han trasladado
su inters a aspectos diferentes.
Una de las razones por las que el psicoanlisis se bas en una visin orgnica de la
psicopatologa, fue la propia formacin de Freud. La preparacin original de Freud como fi-
silogo le predispuso a explicar los fenmenos psicolgicos desde el punto de vista de la
fisiologa y la neurologa. Pero la teora psicoanaltica tambin refleja la influencia ms ge-
neral del enfoque orgnico, que era muy popular en su poca. Por ejemplo, el fisilogo
Ernst Brcke (1819-1892), con el que Freud haba estudiado, llamaba la atencin sobre. el
hecho de que la fisiologa de los organismos poda comprenderse a partir de procesos fsicos
dinmicos, tales como las influencias de fuerzas y las relaciones energticas. De forma seme-
jante, el neurlogo ingls John Hughlings Jackson (1835-1911), con cuyo trabajo Freud es-
taba familiarizado, pona de relieve la organizacin jerrquica de las funciones fsicas y psi-
colgicas. Segn su teora, el bloqueo de un nivel produca una regresin y la expresin de
otro nivel (inferior). El sistema nervioso era dinmico (almacenaba y gastaba la energa) lo
cual constitua la base del funcionamiento fsico y psicolgico. Gran parte de las caracters-
ticas de la teora psicoanaltica se fundamentaron en la aceptacin de una serie de premisas
sobre el funcionamiento del organismo, y por consiguiente representaron una aplicacin
plausible de principios bsicos de las ciencias biolgicas y fsicas a los fenmenos psquicos.
La teora de Freud puso de relieve las propiedades
dinmicas de la energa psicolgica y la
transformacin de la energa en distintas manifestaciones (conductas y sntomas). El princi-
pio de la conservacin de la energa formulado por los fsicos a principios del siglo x.ix ejer-
ci su influencia al mismo tiempo que reflej la idea que se tena de ambos sistemas de
energa, fsica y psicolgica. La teora psicoanaltica vino a encajar en este estado de cosas.
De hecho, los procesos psicolgicos a los que Freud se refera suelen denominarse procesos
psicodinmicos.
Varios conceptos dentro de la teora psicoanaltica reflejan el inters por la energa psi-
colgica y sus transformaciones. Un ejemplo importante es la nocin de que los sntomas
psicopatolgicos constituyen la expresin de impulsos psquicos (libidinales). El alivio del
sntoma dependa de la eliminacin o recanalizacin de la fuente de energa que se mani-
festaba en el sntoma. La mera modificacin del sntoma se consideraba indeseable a menos
que se corrigiera la supuesta causa psquica que provocaba su aparicin. El tratamiento de
un sntoma especfico sin tratar su causa psquica subyacente, nicamente podra conducir a
la aparicin de conductas problema sustitutivas que seran nuevas manifestaciones de la

energa psquica; a este fenmeno se le conoce como sustitucin de sntomas (5). El mo-
delo general del psicoanlisis freudiano es un modelo de enfermedad intrapsquica en el
que se considera que son los procesos psquicos perturbados subyacentes (e.g., represin,
conflicto, impulsos frustrados) los que provocan un sntoma determinado (conducta
problemtica manifiesta). Al igual que sucede con muchas formas de enfermedad, no debe
esperarse que el tratamiento del sntoma, sin aliviar al mismo tiempo el trastorno subyacen-
te, produzca la curacin.
Como ya hemos sugerido anteriormente, durante el siglo xix se produjeron avances
muy importantes en la identificacin de factores especficos causantes de distintos trastor-
nos fsicos. Por analoga, el modelo se extendi a la enfermedad mental que en algunos
casos revel efectivamente una patologa fsica especfica a la que podan atribuirse los sn-
tomas psicolgicos, por ejemplo la conducta desviada. Sin embargo, en muchas formas de
perturbacin psicolgica se supona que el trastorno subyacente era psicolgico, y el modelo
general de enfermedad se conserv. La aportacin de Freud consisti en proporcionar un
elaborado entramado conceptual para determinar en qu consistan estos factores psicolgi-
cos anormales. La teora psicoanaltica desarroll un enfoque particular sobre los procesos
que podan dar cuenta de la conducta anormal y sugiri el tratamiento que poda aplicarse
para aliviarlos.
Adems de esta aportacin bsica a la teora de la personalidad y a la psicopatologa, el
enfoque general propugnado por Freud trajo consigo un avance ms importante. La teora
psicoanaltica supona un determinismo por el que cualquier conducta, pensamiento o
idea, por mnima que fuera, estaba provocada por mecanismos psicolgicos subyacentes. Al
subrayar la necesidad de procesos que solan suponerse debidos al azar (e.g. los sueos, el
humor, los lapsus linguae) Freud introdujo a los procesos psicolgicos en el mbito de la in-
vestigacin cientfica. Otra aportacin fue el alcance con el que Freud dot al psicoanlisis.
Freud aplic los conceptos del psicoanlisis para explicar el funcionamiento psicolgico ge-
neral, y no slo las acciones anormales. Intent demostrar que los procesos psicolgicos
podan explicar todas las conductas; de hecho, generaliz su teora de la conducta indivi-
dual a los procesos sociales, al desarrollo de la cultura, a la antropologa y a la historia.
Insatisfaccin con el modelo psicoanaltico
El psicoanlisis, junto con el modelo del comportamiento humano que l adopt, han
dominado el pensamiento sobre la naturaleza de los trastornos psicolgicos y su tratamiento
prcticamente desde su aparicin. Sin embargo, en los ltimos 25 aos la insatisfaccin con
el psicoanlisis y el modelo de enfermedad intrapsquica ha ido aumentando progresiva-
mente. Una de las causas ms importantes de esta insatisfaccin ha sido la relacionada con
su estatus como teora cientfica. Una caracterstica esencial de toda teora cientfica es la de
ser capaz de producir hiptesis fcilmente contrastables. Toda hiptesis cientfica debe ser
verificable de forma que si hay que rechazarla sea a la luz de pruebas empricas. La teora
psicoanaltica ha sido formulada de forma tal que una gran parte de sus suposiciones y afir-
(5) La sustitucin de sntomas se discutir ms adelante debido a que es un problema fundamen-
tal en el desarrollo de la modificacin de conducta. Es importante poner de relieve aqu que el modelo
de enfermedad y la teora psicoanaltica ortodoxa no predicen necesariamente la aparicin de sntomas
sustitutivos cuando se tratan las conductas problema. El propio Freud (1936), por ejemplo, afirm que
los sntomas psicolgicos pueden en algn momento llegar a liberarse de la energa psquica de la cual
se derivan. Por consiguiente, la eliminacin del <sntoma no tiene por qu resultar necesariamente en
una nueva expresin de la energa.
rnaciones bsicas no se pueden comprobar fcilmente. Muchos autores han criticado la
teora psicoanaltica basndose precisamente en su inmunidad a la falsabilidad (Bailey,
1956; Ellis, 1949; Eysenck, 1960c; La Piere, 1948; Oberndorf, 1953; Rachman, 1963; Sal-
ter, 1952; Sears, 1943; Shaffer, 1936).
Hay una serie de caractersticas del psicoanlisis que contribuyen a su falta de ade-
cuacin como teora cientfica. En general, la relacin entre los procesos psicodinmicos y la
conducta no est clara. La presencia o ausencia de cierta conducta no tiene por qu ser
prueba necesariamente de la presencia de unos procesos psicolgicos concretos. La conducta
de un individuo puede relacionarse con los procesos psicolgicos de una forma muy indirec-
ta nicamente, a travs de una compleja cadena de derivaciones simblicas. Dos fuentes de
ambigedad pueden servirnos como ejemplo de las dificultades que presenta la teora psi-
coanaltica a la hora de derivar predicciones a partir de ella. En primer lugar, una conducta
dada puede ser seal de procesos psicolgicos diferentes (e incluso opuestos). As por
ejemplo, un hbito como el de fumar puede derivarse de las fuentes de gratificacin de la
infancia, pero el hbito de consumir cigarrillos puede deberse tanto a una gratificacin (es-
timulacin oral) excesiva como insuficiente en las pocas ms tempranas de la vida. La con-
ducta manifiesta no proporciona pistas en favor de ninguna de estas dos interpretaciones.
De forma semejante, los sntomas neurticos pueden desarrollarse corno una satisfaccin
sustitutiva de un impulso sexual o como un medio de evitar esa satisfaccin. De hecho, los
compromisos entre estas dos opciones pueden ser la causa de los sntomas neurticos
(Freud, 1949).
Los ejemplos que acabamos de citar sugieren que una conducta dada puede resultar de
procesos psicolgicos diferentes e incompatibles. Recprocamente, un proceso psicolgico
dado puede manifestarse en conductas diferentes. Por ejemplo, la represin de los impulsos
psquicos puede producir la conducta sintomtica. Sin embargo, la represin tambin
puede conducir a la expresin creativa de los impulsos psquicos, si el individuo puede
expresarlos a travs de una conducta socialmente aceptable (sublimacin)
Por regla general, las interpretaciones psicoanalticas de un proceso dado, una expresin
simblica o una conducta manifiesta, pueden variar drsticamente para llegar a conclu-
siones distintas sobre la conducta. Debido a que pueden derivarse inferencias contradicto-
rias de una misma informacin sobre un individuo, resulta muy difcil conseguir hiptesis
verificables.
La teora psicoanaltica se ha defendido de las crticas considerndose como una teora
cientfica distinta. En primer lugar, Freud subray que el psicoanlisis intenta ser funda-
mentalmente retrospectivo, ideado para describir las bases pasadas de la conducta actual
(Freud, 1933). La prediccin no era el objetivo de las proposiciones psicoanalticas y por
consiguiente no necesitaban de ninguna prueba emprica. Haciendo hincapi en las formu-
laciones ex post facto, se consideraba a la teora como inmune a la refutacin cientfica.
La teora freudiana se ha protegido de la crtica de otras formas. Partiendo del hecho de
que es difcil lograr que sea la evidencia emprica la que avale a la teora psicoanaltica, sus
proposiciones tericas podran criticarse con argumentos lgicos. Sin embargo, Freud afir-
maba que el criticar a la teora psicoanaltica per se slo sirve para apoyar a la teora. El ob-
serv que las crticas a la teora psicoanaltica se basaban fundamentalmente en la reaccin
al papel que se adjudicaba en ella a la sexualidad. Segn Freud, el propio rechazo del pan-
sexualismo del psicoanlisis, se basaba en procesos neurticos que haban sido explicados
con sumo detalle en su teora (Freud, 1950). Adems, Freud resaltaba que los individuos
que no se haban sometido a un anlisis o no haban estudiado a otros a travs del psicoan-
28 HISTORIA DE LA MODUICACION DE CONDUCTA
lisis, no estaban en condiciones de juzgar la validez de la teora (Freud, 1949). Bsicamen-
te, slo podan criticar la teora psicoanaltica aquellas personas que ya posean una cierta
formacin analtica. Estas personas, por supuesto, son casi con toda seguridad las defenso-
ras ms activas del psicoanlisis.
Aunque el grueso de la teora psicoanaltica no se presta fcilmente a la verificacin
cientfica, muchos investigadores han derivado proposiciones concretas para poner a prueba
diversos aspectos de la teora. En general, los datos no han apoyado muchas de las suposi-
ciones y especulaciones sobre la conducta y sus antecedentes. Rober S. Sears lleg a esta
conclusin en un importante estudio realizado en 1943. En l Sears evaluaba 166 artculos
sobre los intentos de verificar empricamente algunas proposiciones freudianas sobre la per-
sonalidad. Sears lleg a la conclusin de que no haba pruebas que apoyaran la teora
psicoanaltica, al menos hasta ese momento. De hecho, Sears hizo notar que quizs
podran encontrarse una docena de teoras distintas que podran proporcionar explicaciones
tan buenas si no mejores de los datos (1943, p. 134).
Muchas proposiciones de la teora psicoanaltica ponen en relacin el desarrollo y las pri-
meras experiencias de la infancia con la conducta posterior. Varios investigadores han indi-
cado que muchas conexiones especificas entre las primeras experiencias y la conducta adulta
no han podido comprobarse (Caldwell, 1964; Hovey, 1959; Jastrow, 1932; Orlansky, 1949;
Sewell, 1952). No ha podido demostrarse que ciertos acontecimientos evolutivos especfi-
cos, considerados como determinantes muy importantes de la conducta posterior (como por
ejemplo el amamantamiento o el entrenamiento en la higiene intestinal), se relacionen
consistentemente con rasgos especficos en la edad adulta (e.g., Livson y Peskin, 1967;
Orlansky, 1949; Sewell, 1952).
Se han hecho intentos de poner a prueba la universalidad de muchos de los principios
psicoanalticos sobre la personalidad y el desarrollo psicolgico. Freud pensaba que el de-
sarrollo de los procesos psicolgicos estaba determinado biolgicamente en el sentido de
que los sucesos y dificultades especficas del desarrollo eran universales y no dependan de
la cultura. Por ejemplo, Freud consideraba el paso a travs de las diversas etapas del de-
sarrollo psicosexual, y a fenmenos psquicos especficos, como el complejo de Edipo por
ejemplo, como aspectos bsicos del crecimiento psicolgico. Muchos autores han sugerido
que aun suponiendo que se den los procesos que Freud describe, su presencia se restringe a
los europeos occidentales y americanos de su poca (Benedict, 1946; Malinowski, 1937;
Mead, 1928, 1935). Se ha criticado a la teora freudiana por ignorar variables culturales y
sociolgicas que limitaran su aplicabilidad.
Otro motivo importante de descontento con los postulados psicoanalticos est rela-
cionado con sus hiptesis sobre la formacin y eliminacin de los sntomas. La teora supone
que las conductas desadaptativas son sntomas de trastornos subyacentes. La nocin de
sntoma psicolgico presupone una posicin terica concreta que determina no slo cul
es el problema del sujeto sino tambin el objetivo adecuado del tratamiento. Si se conside-
ra a los problemas del paciente como sntomas de alteraciones subyacentes, el tratamiento
debe centrarse en esos desrdenes. La enfermedad psicolgica, y no la conducta proble-
ma, es lo que debe de tratarse.
La teora psicodinmica considera la formacin del sntoma como un proceso en el cual
un brote de energa psquica busca expresarse. El sistema de la energa psquica dentro de la
teora psicodinmica puede imaginarse como un modelo hidrulico cerrado. Cuando un ca-
nal por donde se manifestaba la energa se cierra, puede aparecer otro. Para ampliar la me-
tfora, el modificar una conducta sintomtica podra conducir a una nueva manifestacin
de la energa psquica original bajo otra forma distinta. Concretamente, la teora psicodin-
mica afirma que cuando el tratamiento se centra en los sntomas sin prestar atencin al de-
sorden subyacente, podran desarrollarse sntomas sustitutivos. La nocin de la sustitucin
de sntomas de la teora psicodinmica ha sido objeto de arduas polmicas (e.g., Eysenck,
1959; Mowrer, 1950; Yates, 19586).
Se han dado diversas razones del descontento con la nocin de la sustitucin de
sntomas. En
primer lugar, al igual que sucede con otros conceptos psicodinmicos no resul-
ta fcil determinar si los sntomas sustitutivos aparecen despus del tratamiento. Ni la natu-
raleza de los sntomas sustitutivos que pueden surgir, ni las circunstancias bajo las que sur-
gen, ni el tiempo que hay que esperar para que aparezcan, vienen especificados en la teora
psicodinmica. Y, como ya hemos resaltado, la misma nocin de sustitucin de sntomas,
presupone un modelo de enfermedad intrapsquica de la conducta anormal, al igual que
otras nociones sobre la funcin de la energa psquica y su expresin. Y lo ms importante
quizs: muchos terapeutas han informado de que el tratamiento de la conducta considera-
da sintomtica (como la enuresis o el miedo por ejemplo) no desemboca necesariamente
en la aparicin de otras conductas desadaptativas (e.g., M. C. Jones, 192413; Mowrer y
Mowrer, 1938; Yates, 19586). La ausencia de conductas desadaptativas despus del trata-
miento del problema manifiesto, pone en entredicho el modelo-sobre el que se basa la sus-
titucin de sntomas.
DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO
La aplicacin del modelo de enfermedad a la conducta anormal ha dado lugar a diversos
intentos de desarrollar un mtodo para identificar desrdenes o entidades patolgicas
especficas susceptibles de tratamiento. Con el fin de poder realizar esta identificacin se ha
utilizado la clasificacin de las enfermedades mentales y el diagnstico psiquitrico.
A lo largo de la historia de la psiquiatra los investigadores se han esforzado en diferen-
ciar tipos de desrdenes y en describir sus rasgos caractersticos. Segn este punto de vista,
la delimitacin precisa de los desrdenes especficos contribuira a descubrir su causa, a pro-
porcionar un tratamiento, y a predecir el resultado de ste. La bsqueda de entidades pato-
lgicas haba demostrado ser muy valiosa en la medicina, especialmente durante el siglo
XIX,
cuando los avances en el campo del diagnstico empezaron a ir acompaados de im-
portantes logros en el tratamiento y en la comprensin de la etiologa.
Aunque pueden citarse muchos intentos anteriores de distinguir tipos de personalidad
y de desrdenes psicolgicos, los fundamentos del diagnstico psiquitrico moderno se de-
ben al psiquatra alemn Emil Kraepelin (1856-1926). Kraepelin elabor un sistema de
diagnstico que ejerci una influencia decisiva. Sus clasificaciones aparecieron por primera
vez en una pequea publicacin en el ao 1883, y su trabajo culmin en un grueso manual
sobre psiquiatra en el que proporcionaba detalles concretos de un gran nmero de entida-
des patolgicas, y que se public postumamente en 1927.
Como muchos otros psiquiatras de su tiempo, Kraepelin se adhiri al enfoque orgnico
de la enfermedad, enfoque que subrayaba la importancia de la patologa cerebral y que en-
cajaba con los descubrimientos que se estaban realizando y que revelaban que la patologa
orgnica era la base de ciertos desrdenes mentales. Kraepelin extendi este enfoque org-
nico general a los trastornos mentales mediante la identificacin de entidades patolgicas
especficas. Consigui reunir miles de estudios de casos de pacientes psiquitricos hospitali-
zados, y en base a ellos aisl varias de esas entidades. Describi la historia de cada paciente,
el inicio de su enfermedad y la evolucin de cada desorden. De todo este extenso material
30

clnico extraje varios tipos de enfermedad mental. Su sistema se basaba en la suposicin de
que existan entidades patolgicas mentales especficas, y que todas ellas seguan un curso
predeterminado o fijo. Clasific los desrdenes basndose en su pronstico, por ejemplo, si
el trastorno remita o no, o si era o no curable. Adems la clasificacin de los desrdenes se
hizo en base a su supuesta etiologa (e.g., endgeno
versus exgena). Su sistema distingua
varios desrdenes psicognicos o funcionales sin base biolgica conocida, de los desrdenes
orgnicos, provocados por una patologa cerebral identificada y por estados txicos. Es im-
portante resaltar , que tanto algunos puntos concretos del sistema de Kraepelin
como el enfoque general con el que abord la enfermedad mental aun se mantienen en una
gran medida.
El trabajo de Kraepelin introdujo la enfermedad mental (la conducta desviada) en el
mbito de la medicina. A partir de ese momento se reconoci a la enfermedad mental como
muy semejante a la enfermedad fsica, con su etiologa especfica propia y su curso particu-
lar. Otras personas antes de Kraepelin, como tambin algunos contemporneos suyos,
haban mantenido que los desrdenes mentales respondan a enfermedades fsicas
especficas. Sin embargo, Kraepelin proporcion un sistema basado en un conjunto muy
amplio de datos clnicos en los que los desrdenes se clasificaban en base a entidades
especficas con un pronstico especfico (Zilboorg y Henry, 1941).
El diagnstico actual se basa en un sistema que intenta clasificar a los pacientes en base
a categoras nosolgicas especficas. Este sistema se describe en el
Diagnostic and Statistical
Manual of the Mental Disorders,
publicado y revisado peridicamente por la American Psy-
chiatric Association (1952, 1968, en preparacin). Hay tres categoras fundamentales
dentro de este sistema: los sndromes orgnicos, los desrdenes psicognicos y el retraso
mental. Dentro de las clasificaciones principales existen varias subcateogras y tipos de de-
srdenes. Los diferentes desrdenes incluidos en el sistema de diagnstico se identifican por
su etiologa real o supuesta, por sus pautas de conducta sintomtica, por su desviacin de
las normas sociales, y por otras dimensiones. El sistema es fundamentalmente descriptivo, y
ms que ampliar informacin sobre los desrdenes lo que hace es identificarlos y ponerlos
un nombre. Ms importante que el contenido especfico del sistema de diagnstico es su
clara orientacin mdica. En la mayor parte de los desrdenes los problemas psicolgicos y
conductuales se consideran como evidencia de un trastorno psicolgico subyacente (enfer-
medad mental).
Insatisfaccin con el diagnstico psiquitrico
El diagnstico psiquitrico ha sido un eje alrededor del cual ha girado una gran canti-
dad de investigacin. Realizar una revisin exhaustiva de ella va ms all de la intencin de
este trabajo. Dos han sido las crticas generales que se han hecho al diagnstico psiquitrico.
Una de ellas se ha centrado en caractersticas especficas del sistema y en su utilidad. La otra
se ha centrado en la evaluacin del sistema psiquitrico
per re y en las suposiciones que lleva
implcitas el etiquetar a las personas como enfermos mentales en base a su conducta.
Han sido varias las caractersticas especficas del sistema de diagnstico que se han criti-
cado. La primera de ellas se refiere a la fiabilidad del diagnstico, aspecto que se relaciona
con la medida en que un diagnstico dado se repite consistentemente con diagnosticadores
diferentes en un momento concreto, y tambin con la medida en la que un diagnstico ini-
cial es consistente con uno posterior. En general, lo que la investigacin ha demostrado es
que el grado de acuerdo entre diagnosticadores diferentes de un mismo paciente suele ser re-
lativamente bajo. Aunque los porcentajes de acuerdo varan segn los estudios, las discre-
pancias entre observadores distintos aparecen incluso con las categoras ms amplias de
diagnstico. Cuanto ms especfico es el diagnstico, menos acuerdo existe entre los dos
diagnosticadores (e.g., Ash, 1949; Hunt, Wittson y Hunt, 1953; Schmidt y Fonda, 1956).
Estos resultados obtenidos en los diferentes estudios han cuestionado la utilidad del siste-
ma: los diagnosticadores no se ponen de acuerdo en los diagnsticos que asignan a sus pa-
cientes. Joseph Zubin (1967), despus de revisar la literatura relacionada con el diagnstico
psiquitrico, conclua que ...el grado de acuerdo absoluto entre observadores diferentes en
lo que se refiere a diagnsticos especficos es demasiado bajo en el diagnstico individual.
El acuerdo absoluto en categoras generales de diagnstico, aunque algo superior, deja
todava mucho que desear (p. 383).
Adems de la falta de acuerdo entre observadores, la consistencia entre dos diagnsticos
consecutivos de un mismo paciente, ha sido tambin una fuente de problemas. Aunque los
datos obtenidos al respecto varan segn las categoras diagnsticas, se ha demostrado por lo
generll que los pacientes que reciben un diagnstico dado en un momento concreto, no es
probable que reciban el mismo diagnstico en uno posterior (Masserman y Carmichael,
1938).
Al igual que su fiabilidad, la validez del diagnstico psiquitrico tambin ha sido puesta
en tela de juicio. La validez se refiere a la medida en que el diagnstico logra sus propsitos.
Esta cuestin es intrnsecamente difcil de abordar debido a los mltiples propsitos (e.g.,
decisin del tratamiento, pronstico) con los que se utiliza el diagnstico. Un mtodo para
evaluar la validez es determinar si las caractersticas sintomticas del paciente puede detec-
tarse a travs de diferentes medios de evaluacin de la conducta. Algunos estudios han
comparado los resultados obtenidos a partir de la evaluacin psicomtrica con la aplicacin
clnica de las clasificaciones diagnsticas (vase Mischel, 1968). Se ha encontrado poca
correspondencia entre la evaluacin del diagnstico (e.g. a travs de tests psicolgicos) y el
diagnstico clnico (e.g. a travs de entrevistas). Otra forma de evaluar la validez del diag-
nstico es mediante el grado en que predice la evolucin del desorden. En general, se ha
demostrado la existencia de una cierta asociacin entre diagnsticos especficos y las predic-
ciones de la evolucin del trastorno (e.g., Zubin, Sutton, Salzinger, Salzinger, Burdock y
Peretz, 1961).
La validez del diagnstico tambin se ha estudiado examinando el grado en que el co-
nocimiento de uno o unos cuantos sntomas predice otras caractersticas de un grupo diag-
nstico dado. La investigacin ha demostrado la existencia de una superposicin entre gru-
pos diagnsticos, suficiente como para hacer ver que el conocimiento de un sntoma
especfico no predice por s solo uti sndrome concreto (grupo o patrones de sntomas)
(Freudenberg y Robertson, 1956; Phillips y Rabinovitch, 1958). Por lo general, hay sufi-
ciente homogeneidad de sntomas entre gran parte de las categoras diagnsticas, y hetero-
geneidad dentro de una categora diagnstica dada, como para cuestionar seriamente el
fundamento de Muchas de estas categoras (e.g., Katz, Cole y Lowery, 1964).
A partir del estudio de la fiabilidad y la validez del diagnstico psiquitrico ha llegado a
ponerse en duda la utilidad del propio diagnstico. Por lo que respecta al diagnstico mdi-
co de las enfermedades fsicas, la clasificacin de desrdenes especficos ha sido productiva
para el descubrimiento de etiologas, en el tratamiento, y en el pronstico. Sin embargo, la
utilidad del diagnstico psiquitrico a lo largo de estas dimensiones ha sido menos notable.
El diagnstico psiquitrico ha sido importante como ayuda en el estudio de pacientes con
diagnsticos o sntomas similares. El diagnstico psiquitrico ha sido fuente de investiga-
cin de la que se han obtenido hiptesis etiolgicas y formas especficas de tratamiento. Sin
embargo, las implicaciones directas del diagnstico en la mejora del estado del paciente
han sido mnimas. Para muchos investigadores el diagnstico proporciona simplemente
una etiqueta; no aporta una informacin clara sobre qu suceder en el curso del desor-
den o del tratamiento.
Gran parte de las objeciones que acabamos de citar se centran en los fallos o insuficien-
cias del sistema de clasificacin. Se han hecho otras crticas ms generales a la clasificacin
de la conducta anormal como enfermedad, especialmente desde finales de los aos 50 y du-
rante los 60. Las crticas procedan de diversos campos, entre ellos la psiquiatra, la
psicologa clnica y la sociologa, cuestionndose los principios sobre los que se basa el diag-
nstico psiquitrico, es decir, su origen en un modelo basado en el concepto de enferme-
dad. Por ejemplo, el psiquiatra Thomas Szasz ha sido un exponehre destacado de esta pos-
tura de rechazo del modelo mdico, Szasz sugiere que las llamadas enfermedades mentales
psicognicas son en realidad problemas que las personas experimentan como consecuencia
del stress. Tambin afirma que el tratamiento de la conducta desviada dentro de un mode-
lo de enfermedad fomenta el mito de la enfermedad mental (Szasz, 1961). La conducta
desviada, segn Szasz, refleja un alejamiento de la conducta de un individuo de las normas
ticas, legales y sociales, y no un mal funcionamiento orgnico. El que la conducta desviada
y la disfuncin psicolgica son consecuencia del contexto social y no de un proceso de enfer-
medad, ya ha sido mantenido por otros autores (e.g., Ellis, 1967; Ferster, 1965; Laing,
1967; Mowrer, 1960c; Scheff, 1966; Ullmann y Krasner, 1969). Adems, el diagnstico psi-
quitrico y el modelo sobre el que se basa son muy engaosos debido a que implican que las
personas tienen handicaps especficos y discretos que pueden tratarse de manera anloga a
los desrdenes fsicos (Ellis, 1967).
Muchos han sido los autores que han criticado el proceso de diagnstico, como tambin
el modelo bsico de enfermedad que presupone el diagnstico psiquitrico. Las crticas al
hecho de etiquetar a ciertos individuos como enfermos mentales y de proporcionar un
diagnstico especfico, han surgido por varias razones. Entre otras estn la de que el indivi-
duo diagnosticado puede sufrir crticas y discriminacin social, puede entrar en un crculo
de conducta desviada como resultado de la forma en que se ve a s mismo o de la forma en
que ve a las dems personas, y puede verse privado de muchas posibilidades sociales, voca-
cionales y educativas que podran influir sobre su vida de una forma constructiva (Ellis,
1967; Sarbin, 1967; Scheff, 1966).
As pues, prcticamente todas las facetas del diagnstico psiquitrico han sido puestas
en entredicho: desde las insuficiencias del sistema utilizado habitualmente, hasta el propio
diagnstico per se
basado en el modelo de enfermedad. Muchos autores creen que es
inapropiado considerar a la conducta anormal, definida e identificada en el contexto social,
desde el punto de vista del concepto de enfermedad. Por consiguiente, incluso aunque el
diagnstico psiquitrico no adoleciera de problemas tan fundamentales como el de la fiabi-
lidad y la validez, no desaparecera gran parte de la insatisfaccin actual con respecto a l.
EVALUACION CLINICA
En los primeros tiempos de la psicologa clnica se desarrollaron instrumentos de eva-
luacin destinados a medir las capacidades intelectuales y el rendimiento educativo. En
Francia, en la ltima dcada del siglo pasado, Alfred Binet (1857-1911) intent distinguir a
los nios inteligentes de los nios torpes hacindoles realizar diversas tareas relacionadas
con habilidades sensoriomotoras, memoria, imaginacin, percepcin y comprensin. Bines
consigui diferenciar a los nios segn su actuacin acadmica. Los resultados de su trabajo
dieron un empuje decisivo al desarrollo de tests psicolgicos para la evaluacin de la perso-
nalidad y la psicopatologa.
En los Estados Unidos, la llegada de la Segunda Guerra Mundial oblig al ejrcito a ini-
ciar una evaluacin psicolgica generalizada del personal reclutado y de las vctimas de da-
os originados por la guerra, motivo por el que se foment la investigacin referente a la
personalidad y a la psicopatologa. Muchos psiclogos entraron a formar parte del ejrcito
participando en la eliminacin de reclutas con algn handicap psicolgico que pudiera ha-
cerle no apto para la vida militar. Tambin se utilizaron tests para seleccionar individuos
con habilidades especiales tiles al ejrcito. Adems, los psiclogos trataban a los indivi-
duos con trastornos psicolgicos como consecuencia de la guerra. De esta manera los profe-
sionales de la psicologa empezaron a relacionarse ms claramente con la prctica clnica.
Junto con las necesidades prcticas del ejrcito, hubo naturalmente desarrollos tericos
que contribuyeron al perfeccionamiento de la medicin psicolgica. La teora psicoanaltica
en particular proporcion un entramado conceptual para explicar la conducta, fundamen-
tado en la existencia de procesos psicolgicos subyacentes. Estos procesos no podan distin-
guirse de la conducta manifiesta porque los individuos o bien los ocultaban o bien los
expresaban nicamente de forma simblica. Por lo tanto, tuvo que realizarse un gran es-
fuerzo para poder evaluar la personalidad subyacente.
La teora psicoanaltica aceler la bsqueda y el uso de procedimientos de evaluacin
que pudieran poner de manifiesto los procesos inconscientes. Gran parte de esta influencia
del psicoanlisis fue indirecta. Por ejemplo, el psicoanlisis estimul la formulacin de
teoras de la personalidad que desarrollaron sus propios mtodos de evaluacin de sta.
Adems, el psicoanlisis ayud a unificar otros mtodos de evaluacin de la personalidad
desarrollados independientemente, sin relacin con ningn marco terico concreto.
El psicoanlisis y el modelo de enfermedad intrapsquica fomentaron la investigacin
sobre la evaluacin de la personalidad. Lo que esta evaluacin pretende es poner al descu-
bierto los impulsos, rasgos y atributos psicolgicos del individuo que subyacen a su conduc-
ta. En los usos clnicos de la evaluacin, como por ejemplo en el examen de pacientes psi-
quitricos, el objetivo de la evaluacin es reconstruir los rasgos o dinmica de la personali-
dad que podran ayudar a explicar los motivos o conflictos que dan cuenta de la conducta.
Para conseguir este objetivo, es decir, para medir los atributos y procesos relacionados con la
psicopatologa, se administra una batera de inventarios y de tests (6).
De todos los mtodos disponibles, hay que sealar especialmente las tcnicas proyecti-
vas debido a que estas tcnicas constituyen un producto genuino del modelo de enferme-
dad en la psicologa clnica. Las tcnicas proyectivas son un conjunto de mtodos diferentes
de evaluar el funcionamiento psicolgico. Aunque no se desarrollaron a partir de una teora
unificada tal como el psicoanlisis, sin embargo estos tests muestran una enorme influencia
de la teora psicoanaltica de la personalidad. A medida que la teora psicodinmica empe-
z a dominar la psicologa clnica, los investigadores intentaron encontrar tcnicas que per-
mitieran el estudio de la personalidad y de los motivos inconscientes. El test de Rorschach,
que ya se utilizaba en el estudio de la personalidad, fue un mtodo que se incorpor a la
evaluacin psicodinmica (cf. Reisman, 1966). Muchas otras tcnicas proyectivas se han de-
sarrollado a partir de teoras concretas o con el expreso propsito de evaluar los procesos psi-
codinmicos (cf. Klopfer y Taulbee, 1976).
(6) En el Mental Measurement Yearbook, publicado cada pocos aos, puede encontrarse una lis-
ta bastante exhaustiva de los tests existentes y de las revisiones crticas sobre ellos (e:g. Buros, 1972).
34
La caracterstica principal de las tcnicas proyectivas es que en ellas se enfrenta al sujeto
con una tarea ambigua. La ambigedad de la tarea tiene por objeto reducir al mnimo las
pistas que puedan inducir al sujeto a dar una respuesta determinada. Lo que se supone es
que el individuo proyectar en la situacin sus propios contenidos e interpretaciones. Si los
estmulos externos no inducen al sujeto a responder de una forma concreta, se supone que
sern los procesos psicolgicos internos los responsables de las respuestas que d. Si al mis-
mo tiempo se administran muchos tests diferentes, podr ocultarse el propsito de des-
cubrir los procesos psicolgicos subyacentes y se puede decir a la persona que responda
libremente.
El test de Rorschach es el representante por excelencia de las tcnicas proyectivas. En l
se muestran al sujeto lminas con manchas de tinta bilateralmente simtricas (Rorschach,
1942). El sujeto describe lo que ve y responde a las preguntas generales que le hace el exa-
minador. En el Thematic Apperception Test (Murray, 1943) se presentan dibujos de esce-
nas con un contenido ambiguo pero que en realidad representan temas importantes en el
desarrollo de la personalidad (e.g., necesidad de logro, agresin y sexualidad, relaciones
con los miembros de la familia). Como los dibujos son ambiguos, el sujeto puede interpre-
tar lo que est sucediendo en la escena de forma muy diferente. Las respuestas al test de
Rorschach y al test de Apercepcin Temtica se analizan como reflejos de la personalidad
del sujeto que responde.
Insatisfaccin con las tcnicas proyectivas
El examen diagnstico y el uso de las tcnicas proyectivas alcanz su auge durante las
dcadas de los 40 y los 50. Las crticas a la fiabilidad y la validez de las tcnicas proyectivas
comenzaron en los aos 50 y an continan (Davenport, 1952; Garfield, 1974; Mischel,
1968; Zubin, 1954). Los estudios sobre la fiabilidad han demostrado que es frecuente que
no exista acuerdo entre los examinadores con respecto a los procesos de personalidad refleja-
dos en una respuesta concreta a un test proyectivo, o a travs de varios tests (e.g., Datel y
Gengerelli, 1955; Howard, 1962; Little y Shneidman, 1959). Las interpretaciones conse-
guidas a partir de procesos idnticos son diferentes. Adems, en los estudios de validez se
ha visto que es muy raro que medidas diferentes del mismo proceso, atributo o rasgo psico-
lgico, muestren una correlacin positiva, lo que sugirira la utilidad del constructor que se
supone que explica las conductas en cuestin (e.g., Goldbetg y Werts, 1966; Holland y
Nichols, 1964). As pues, con gran parte de las medidas no est claro precisamente ni lo que
se est midiendo ni qu inferencias pueden hacerse partiendo de la actuacin del sujeto en
el test.
Por otra parte, la evaluacin psicolgica suele tener poca o ninguna influencia en el tra-
tamiento o en la disposicin de los pacientes. Por ejemplo, en los hospitales psiquitricos,
los psiclogos suelen emplear muchas horas administrando medidas psicolgicas, incluyen-
do tcnicas proyectivas e inventarios de rasgos y condiciones especficas. La puntuacin final
y la interpretacin de estos tests lleva una cantidad de tiempo semejante. Una vez
concluido, el informe psicolgico suele incidir muy poco sobre el diagnstico del paciente o
sobre el tratamiento administrado (Peterson, 1968). Diversos estudios han revelado que la
mayora de los terapeutas no creen que la evaluacin psicolgica de la personalidad del
cliente sea relevante para el tratamiento (Meehl, 1960). As pues, la importancia prctica y
la utilidad de evaluar la personalidad del paciente han sido puestas en entredicho (Mischel,
1968; Peterson, 1968).
Los procedimientos complejos de evaluacin psicolgica no predicen mejor la forma en
que se comportar un individuo que otras medidas que pueden obtenerse ms fcilmente,
como por ejemplo el autoinforme proporcionado por la propia persona, o la posicin en va-
riables demogrficas o del sujeto, como por ejemplo la clase socioeconmica (e.g., Eschen-
bach y Borgatta, 1955; Mischel, 1965; Peterson, 1965). De hecho, las predicciones sobre la
conducta suelen estar por debajo del nivel de confianza que puede lograrse tomando en
cuenta tasas base de la conducta (Meehl y Rasen, 1955).
Una crtica fundamental a las tcnicas proyectivas es la que se refiere a su confianza
prcticamente total en el juicio clnico. Sobre las interpretaciones del psiclogo descansan la
prediccin de la conducta o la descripcin de caractersticas del sujeto que no han aparecido
directamente en las respuestas al test. La confianza en las interpretaciones del terapeuta
procede de la influencia de la teora psicodinmica, en la que las conductas manifiestas del
cliente se toman nicamente como seales de su personalidad subyacente. Las interpreta-
ciones se realizan despus de tomar en cuenta diversas respuestas, quizs procedentes de
tests diferentes y tambin de detalles de la conducta de la persona durante la administra-
cin del test. El clnico combina toda la informacin disponible y con ella elabora una
conclusin o una prediccin sobre el paciente.
Se ha demostrado que los juicios y las interpretaciones clnicas son bastante insuficientes
en lo que a la prediccin de la conducta se refiere; el juicio clnico no suele funcionar mejor
que aplicar predicciones estereotipadas sobre la conducta basadas en una informacin gene-
ral, como puede ser la edad o el sexo (Mischel, 1968). De hecho, la medida en que el clnico
se desva de conclusiones estereotipadas de ese tipo y toma en cuenta matices de la ac-
tuacin del cliente en el test, est relacionada con disminuciones en la exactitud de las pre-
dicciones o conclusiones sobre el cliente (Soskin, 1959; Taft, 1955). Con frecuencia, indivi-
duos que no son clnicos profesionales ni estn entrenados en la interpretacin de los tests,
ni en entrevista ni en terapia, hacen juicios clnicos que son ms exactos que los que hacen
los clnicos entrenados (Crow, 1957; Goldberg, 1959; Horowitz, 1962; Sarbin, Taft y
Bailey, 1960).
Por otra parte, el juicio clnico tiende a estar muy orientado a la interpretacin de la
conducta en trminos psicopatolgicos. Es muy probable que un clnico interprete las res-
puestas a un test proyectivo en trminos de procesos psicolgicos perturbados y de proble-
mas psiquitricos. Incluso respuestas de sujetos normales, bien ajustados, se interpretan
como deterioradas o como caractersticas de pacientes psiquitricos (Little y Shneidman,
1959).
El descontento con el juicio clnico como forma de predecir la conducta, ha dado pie a
nuevas ideas en busca de mtodos ms vlidos y fiables. Una de las alternativas propuestas
se deriva de los mtodos actuariales de combinacin de datos para predecir la conducta
(Meehl, 1954), y que consiste en la toma de decisiones basndose en la forma en que los da-
tos (normalmente la actuacin de un test) aparecen relacionados empricamente con la con-
ducta posterior. Una vez que se demuestre esta relacin, la actuacin en el test puede in-
terpretarse automticamente sin necesidad de recurrir a ningn juicio. Los mtodos ac-
tuariales o empricos de combinacin de datos han demostrado que conducen a
. predic-
ciones ms exactas que los juicios clnicos (Gough, 1962; Meehl, 1954, 1955). La superiori-
dad de los mtodos de prediccin empricos sobre los intuitivos provoc varias discusiones
sobre el futuro del propio juicio clnico (Holt, 1958; Meehl, 1956, 1957; Sawyer, 1966).

TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ANORMAL
Dos categoras generales de tratamiento se han derivado del modelo de enfermedad en
la prctica clnica actual: la psicoterapia y la institucionalizacin. Aunque existen muchas
formas de terapia y de tratamiento institucional, el contexto a partir del que se desarroll la
modificacin de conducta puede ilustrarse con una discusin general sobre el psicoanlisis
(o psicoterapia de orientacin psicoanaltica) tradicional, y el tratamiento hospitalario psi-
quitrico. La psicoterapia y la institucionalizacin han monopolizado el tratamiento de los
pacientes externos e internos u hospitalizados, respectivamente.
La psicoterapia
La llegada del psicoanlisis tuvo una gran influencia sobre la prctica de la psicoterapia.
Antes del psicoanlisis la psicoterapia utilizaba fundamentalmente mtodos basados expl-
citamente en aconsejar al paciente o en la sugestin (e.g. hipnosis y mesmerismo). El psico-
anlisis sin embargo situ al tratamiento dentro de un complejo marco terico que explica-
ba el desarrollo de la psicopatologa y proporcionaba unas directrices teraputicas.
En la primera dcada de este siglo la terapia de orientacin psicoanaltica dominaba el
tratamiento en la psiquiatra y en la psicologa clnica. Aunque haba relativamente pocas
personas entrenadas en psicoanlisis o que se hubieran sometido al anlisis ellos mismos, la
mayora de los clnicos utilizaban la teora freudiana para conceptualizar la conducta y el
tratamiento de sus clientes. El lenguaje psicoanaltico se convirti en la jerga del mundo de
la terapia. Adems, los clnicos empezaron a asumir el esquema psicoanaltico bsico para
abordar el tratamiento.
El objetivo del tratamiento psicoanaltico es proporcionar al paciente un conocimiento
comprensivo de los procesos inconscientes que motivan su conducta. Se utilizan varias
tcnicas para poner al descubierto los procesos psicodinmicos inconscientes, entre los que
se encuentran la interpretacin de los sueos y la asociacin libre. El cambio teraputico es
un proceso complejo que se produce como resultado de la resolucin de conflictos infanti-
les, de haber vencido las fuentes de resistencia a la terapia y del descubrimiento del mate-
rial reprimido que se manifiesta en la formacin de los sntomas o influyendo sobre el fun-
cionamiento psicodinmico. La tarea de la terapia es modificar los procesos psicolgicos a
los que se atribuyen las causas de la conducta.
El centrarse sobre los procesos psicolgicos subyacentes, y no sobre los propios proble-
mas o conductas sintomticas, es una postura que tambin adoptan muchas otras tcnicas
psicoteraputicas verbales. Muchas tcnicas teraputicas se basan en suposiciones diferentes
sobre cules son los procesos psicolgicos que explican la conducta, y sin embargo pueden
encuadrarse dentro del enfoque general intrapsquico del tratamiento. Un ejemplo muy
importante de este tipo de tratamiento, y que ha sido enormemente influyente, es la psico-
terapia no directiva o centrada en el cliente. Esta tcnica fue propuesta por Carl Rogers, un
psiclogo clnico que desarroll una teora fenomenolgica del yo de la personalidad (Ro-
gers, 1942, 1951). La teora de la personalidad y la prctica teraputica defendida por Ro-
gers puede distinguirse fcilmente del psicoanlisis. La terapia de Rogers se centra en acon-
tecimientos de la vida actual del sujeto ms que en las fuentes histricas del conflicto, evita
las interpretaciones sobre los procesos psicodinmicos y rechaza la mayor parte de las no-
ciones freudianas sobre el desarrollo de la personalidad. El concepto que tiene una persona
de s misma y la forma en que percibe el ambiente, puede explicar la ayuda sintomtica. La
tarea de tratamiento es ayudar al cliente a aceptarse a s mismo y a asimilar aquellos aspec-
tos de la realidad que rechaza, niega o distorsiona. El tratamiento se dirige a alterar las
autopercepciones y no se centra en la conducta problemtica (Rogers, 1951).
La mayor parte de la psicoterapia que se practicaba durante los aos 50 y 60 se basaba en
la terapia psicoanaltica o en la no directiva. La terapia no directiva fue una fuerte rival de la
terapia de orientacin psicoanaltica en popularidad entre los psiclogos, debido a que pro-
ceda de la psicologa y no del mbito mdico. Dentro de la psicologa, hubo otras tcnicas
teraputicas basadas en teoras elaboradas de la personalidad. Adems, en el seno del psico-
anlisis aparecieron escisiones, de las que fueron pioneros psicoanalistas que abandonaron
el psicoanlisis freudiano ortodoxo para aplicar sus propias interpretaciones. Entre estos
pioneros hay que destacar a Carl Jung y Alfred Adler.
A pesar de las diferencias, la mayora de las psicoterapias se adhieren a un modelo de
enfermedad intrapsquica. A medida que la modificacin de conducta evolucionaba, las di-
versas formas de psicoterapia basadas en el modelo intrapsquico fueron agrupndose y de-
nominndoseles comnmente como terapias evocadoras o de insight (e.g., London,
1964; Ullmann y Krasner, 1965). Las diferencias dentro de estas terapias llegaron a ser me-
nos importantes que su adherencia a los principios bsicos del modelo intrapsquico. Las
crticas se dirigieron a la terapia psicodinmica en particular debido a su prominencia en el
trabajo clnico y a su vulnerabilidad a las crticas.
Insatisfaccin con la psicoterapia
El desarrollo de la modificacin de conducta tuvo un aliciente muy importante en el
descontento que exista con la psicoterapia tradicional, especialmente con el psicoanlisis y
con la terapia de orientacin psicoanaltica. La crtica ms significativa y decisiva a la terapia
tradicional fue la que se refiere a la evaluacin de su eficacia. Hasta los aos 50 la psicotera-
pia no se vio sometida a ninguna evaluacin crtica importante. La mayora de los profe-
sionales crean en la eficacia de la terapia debido a sus propias experiencias y a los testimo-
nios de sus pacientes y colegas. Aunque varios investigadores haban cuestionado la efectivi-
dad de la psicoterapia (e. g., Denker, 1946; Landis, 1937; Salter, 1952; Wilder, 1945; Zu-
bin, 1953), la evaluacin crtica que tuvo mayor alcance fue la que apareci en el artculo de
Hans J. Eysenck The Effects of Psychotherapy, publicado en 1952. Eysenck se dedic a in-
vestigar si existan pruebas rigurosas de la eficacia de la psicoterapia.
Eysenck examin los resultados de varios estudios que evaluaban fundamentalmente el
tratamiento de pacientes neurticos. Para evaluar los efectos de la psicoterapia intent reali-
zar una estimacin de la mejora que podan experimentar los pacientes en ausencia de la
terapia. Utilizando los datos de estudios existentes, Eysenck concluy que aproximadamen-
te el 67% de los pacientes neurticos se recuperaban en un intervalo de tiempo de 2 aos,
incluso en ausencia de una psicoterapia formal. Despus de establecer una lnea base apro-
ximada con arreglo a la cual poda evaluarse el tratamiento, Eysenck encontr que la revi-
sin de la literatura sobre resultados de la terapia mostraba una proporcin de curaciones
aproximadamente igual a la que se produca sin tratamiento (remisin espontnea).
Concluy que las investigaciones publicadas sobre psicoterapia no demostraban que la tera-
pia fuera mucho ms efectiva que la remisin espontnea.
El artculo de 1952 fue revisado en 1960 y en 1965, y en estas revisiones las conclusiones
fueron similares. De ellas, las principales fueron las siguientes:
1. Cuando se comparan grupos de control, formados por sujetos neurticos no tratados,
con grupos experimentales, formados por pacientes neurticos sometidos a psicotera-
pia, se ve que ambos grupos se recuperan aproximadamente en la misma medida.
38

2.
Cuando se compara a soldados que han sufrido una crisis neurtica y no han recibido
Psicoterapia, con soldados que la han recibido, la probabilidad de que ambos grupos
de sujetos se reincorporen a su servicio son aproximadamente iguales.
3.
Cuando se separa a los soldados neurticos del servicio, las probabilidades de que se
recuperen no se ven afectadas por el hecho de recibir o no psicoterapia.
4.
Los civiles aquejados de neurosis que se someten a psicoterapia, se recuperan o mejo-
ran aproximadamente en la misma medida que neurticos de caractersticas similares
que no han recibido psicoterapia.
5.
Los nios que sufren trastornos emocionales y que se someten a tratamiento psicotera-
Per-le se recuperan o mejoran aproximadamente en la misma medida que nios de
caractersticas semejantes que no han recibido psicoterapia.
6.
Los pacientes neurticos tratados mediante procedimientos psicoteraputicos basados
en la teora del aprendizaje, mejoran con una rapidez significativamente ms rpida
que los pacientes tratados con psicoterapia analtica o eclctica, o no tratados con nin-
gn tipo de psicoterapia.
7 Los pacientes tratados con psicoterapia analtica no mejoran ms rpidamente que los
pacientes tratados mediante psicoterapia eclctica, y la mejora puede ser incluso ms
lenta si tenemos en cuenta la gran proporcin de pacientes que abandonan el trata-
miento.
8.
Con la nica excepcin de los mtodos psicoteraputicos basados en la teora del
aprendizaje, los resultados de la investigacin publicada sobre neurticos militares y
civiles, tanto con adultos como con nios, sugieren que los efectos teraputicos de la
psicoterapia son pequeos o inexistentes, y no hay modo de demostrar que esos efec-
tos son los inespecficos que produce el mismo tratamiento mdico rutinario o ciertos
acontecimientos de la experiencia cotidiana del paciente (tomado de Eysenck, 19606,
P. 719-720).
En la versin original, la principal conclusin de Eysenck fue que el psicoanlisis y la te-
rapia de orientacin psicoanaltica no haban demostrado su eficacia. Segn Eysenck, no se
haban probado los efectos de la psicoterapia. En la revisin del artculo original, la conclu-
sin principal se alter ligeramente. A la luz de la investigacin que se haba realizado des-
pus y que segua mostrando resultados parecidos, Eysenck sugiri que de ella poda
desprenderse una conclusin muy negativa. La conclusin que no expuso directamente, era
la de que ya no poda mantenerse por ms tiempo la creencia en la efectividad de la psicote-
rapia.
La nica conclusin justificada del anlisis que Eysenck realiz de la literatura sobre el
terna, era la de que no existan pruebas de la eficacia de la terapia, suponiendo por un mo-
mento que no surgiera ninguna controversia de la interpretacin de estudios individuales.
Sin embargo, muchos autores tomaron este anlisis y la evaluacin crtica como una prueba
de que la psicoterapia no funcionaba (Luborsky y Spence, 1971). Desde luego, esta ltima
conclusin estaba implcita en el trabajo de Eysenck, y sin duda cristaliz la opinin y la in-
satisfaccin generalizada que exista sobre los efectos de la terapia.
Hubo una vertiente ms constructiva de este asunto. Las versiones revisadas del artculo
de Eysenck pusieron sobre el tapete aspectos importantes que haban sido eclipsados por la
tesis central. Eysenck puso de relieve la necesidad de llevar a cabo una investigacin rigurosa
sobre la terapia que no slo tuviera en cuenta la remisin espontnea sino que tambin
controlara los efectos no especficos del tratamiento. Hizo notar que el mostrar que la tera-
pia es superior a la ausencia de tratamiento no era suficiente demostracin de la efectividad
de una tcnica o ingrediente teraputico concreto. Los efectos inespecficos del tratamiento,
tales como el propio hecho de seguir un tratamiento y tratar personalmente con un tera-
peuta, deberan de excluirse a la hora de argumentar en favor de un tipo de tratamiento
especfico.
Eysenck tambin seal los efectos positivos de las terapias basadas en las teoras del
aprendizaje. Cuando se public la ltima revisin del artculo (1965) ya haban aparecido
algunos estudios sobre los resultados de este tipo de terapias (e.g., Lang y Lazovik, 1963;
Lazarus, 1961; Lovibond, 1963a, 1963b), y tambin informes de casos sobre la eficacia de
ciertas tcnicas de terapia de conducta (e.g., Wolpe, 1958). Eysenck concluy que las tcni-
cas derivadas de la teora del aprendizaje parecan ser efectivas y producan resultados dis-
tintos de los que producira un tratamiento inespecfico.
Las conclusiones de Eysenck sobre los efectos de la psicoterapia, o ms bien sobre la falta
de pruebas sobre sus efectos, ejercieron una profunda influencia en el campo. Se escri-
bieron numerosos artculos para replicar las afirmaciones de Eysenck y su interpretacin de
la investigacin existente sobre los resultados de la terapia (vase Eysenck, 1966). Eysenck re-
cibi crticas por no presentar los estudios que defendan la eficacia de la psicoterapia, por
la forma en que haba decidido si los pacientes haban mejorado o no despus de finalizar el
tratamiento, por adherirse a criterios demasiado estrictos al evaluar a la psicoterapia de
orientacin psicoanaltica, criterios que no utilizaba al evaluar a las terapias basadas en el
aprendizaje, y as sucesivamente (Dulussen y Jorswieck, 1962; Luborsky, 1954; Rosenz-
weig, 1954; Strupp, 1963). La importancia histrica de la tesis de Eysenck radica en su reto
a la psicoterapia para que demostrara su eficacia y en reconocer las limitaciones de la infor-
macin existente al respecto.
La falta de pruebas disponibles sobre la eficacia de las psicoterapias tradicionales haba
sido puesta de relieve por otros muchos autores (e.g., Cross, 1964; Oberndorf, 1953;
Meehl, 1955). Por ejemplo, Eugene E. Levitt revis (1957, 1963, 1971) la investigacin
sobre psicoterapias con nios, y lleg a una conclusin similar a la de Eysenck. Despus de re-
visar 35 aos de informes sobre psicoterapia infantil referidos a miles de pacientes, Levitt
concluy que aproximadamente el 67% de los pacientes mejoraron de forma notable al fi-
nal del tratamiento. Sin embargo, esta mejora fue equivalente a la remisin espontnea
apreciada en aquellos nios a los que se haba ofrecido tratamiento formal en una clnica,
pero que por diversas razones no se sometieron al tratamiento.
Las evaluaciones de los efectos de la psicoterapia condujeron desde luego a una insatis-
faccin con los mtodos de tratamiento convencionales. Tambin pusieron de relieve la
complejidad de la terapia y de la evaluacin de sus efectos. En primer lugar, la nocin de re-
misin espontnea introducida por Eysenck haca difcil la evaluacin del tratamiento. El
concepto de remisin espontnea no era demasiado claro. La mejora que experimentan los
individuos sin tratamiento formal no es espontnea en el sentido de que ocurra al azar o
sin una causa clara. Es probable que los individuos que no reciben tratamiento formal in-
tenten resolver sus problemas personales por otros medios, obteniendo de esta forma los
mismos efectos teraputicos que lograran con el tratamiento. Por ejemplo, la investigacin
ha demostrado que la mayora de las personas que desean ayuda para solucionar sus proble-
mas acuden a profesionales que no poseen una preparacin especial en psiquiatra o psico-
loga, como por ejemplo mdicos o sacerdotes (Frank, 1961; Gurin, Veroff y Feld, 1960).
As pues, el proceso que conduce al cambio no queda aclarado con la nocin de la remisin
espontnea.
40 HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA ENFOQUES TRADICIONALES DE LA CONDUCTA DESVIADA
41
2. Que el tratamiento se realice en un lugar designado por la sociedad como lugar
donde se cura. De esta forma se suscitan las expectativas del paciente con respecto
a la ayuda que va a recibir.
3.
Una exposicin razonada que presente el problema del paciente de forma optimis-
ta. En esta exposicin razonada se explica la causa del problema as como los objeti-
vos y procesos especficos de la terapia.
4.
Una tarea o procedimiento que requiera la participacin de ambos, terapeuta y pa-
ciente. Estas tareas funcionan como un medio a travs del cual el terapeuta puede
ejercer su influencia.
Resumiendo, estos ingredientes en el tratamiento pueden brindar una esperanza al pa-
ciente y una oportunidad de modificar sus cogniciones, actitudes y conductas; pueden pro-
porcionarle experiencias satisfactorias, y en general restaurar la moral del paciente (Frank,
1961). El anlisis que hace Frank de los procesos responsables del cambio sugiere qu for-
mas concretas de terapia consiguen sus efectos a travs de ingredientes comunes, ms que a
travs de su argumentacin terica o,de sus tcnicas especficas (Parloff y Rubinstein, 1962).
Por lo tanto, Frank cuestion la efectividad de la psicoterapia como entidad especfica de un
modo algo diferente del de Eysenck.
Existen otros muchos problemas que convierten la evaluacin de la terapia en una tarea
compleja. Por ejemplo, la seleccin de poblaciones homogneas de pacientes constitua por
s misma un obstculo para la realizacin de la investigacin. La seleccin de pacientes de-
pende a menudo del diagnstico psiquitrico que, debido a sus propios problemas, ya es de
por s una fuente de dificultades. De forma semejante, la evaluacin del cambio teraputi-
co presentaba mltiples problemas. Gran parte de las medidas del cambio teraputico esta-
ban sujetas a estudio y se vean aquejadas por diversos problemas, como los referentes a la
fiabilidad y a la validez. Tambin era un tema problemtico el de la decisin del modo fun-
damental de evaluacin de la terapia. Tipos diferentes de medidas (e.g., autoinforme, me-
didas del terapeuta, conducta manifiesta) conducan a evaluaciones diferentes de los resul-
tados del tratamiento.
En general, las crticas a los resultados de la terapia y el reconocimiento de la compleji-
dad del tratamiento aument el inters por fijar unos requisitos para la evaluacin experi-
mental. Durante los aos 50 y 60 varios autores sugirieron diversas formas de llevar a cabo la
investigacin sobre la psicoterapia (Edwards y Cronbach, 1952; Eysenck, 1960b; Frank,
1959; Hunt, 1952; Kiesler, 1966; Meehl, 1955; Rogers y Dymond, 1954; Sargent, 1960;
Scriven, 1959; Thotne, 1952; Watson, 1952a, 1952b; Watson, Mensh y Gildea, 1951; Zu-
bin, 1953). Las evaluaciones ms importantes de la psicoterapia se llevaron a cabo para cla-
rificar su estatus emprico y para intentar especificar los problemas
y requisitos de la inves-
tigacin (8).

Hay un aspecto ms central de la evaluacin del tratamiento que tampoco qued dema-
siado claro y que se refiere al porcentaje de individuos que no reciben tratamiento formal
en los estudios, pero que tampoco mejoran. Aunque Eysenck (19526) sugiri que el 67%
aproximadamente de pacientes neurticos que no recibieron tratamiento mejoraron de to-
dos modos, esta afirmacin fue puesta en duda. La tasa de remisin parece ser una funcin
compleja de varias variables, entre ellas, el diagnstico del paciente, la edad, y los instru-
mentos de medida utilizados (cf. Bergin, 1971; Kiesler, 1971; Subotnik, 1972). En resu-
men, la remisin espontnea y su evaluacin son fenmenos complejos por s mismos que
pueden dificultar las evaluaciones de los resultados teraputicos.
Un segundo problema en la evaluacin de la terapia se refiere a los efectos distintos de
la terapia segn las personas. Las evaluaciones de los resultados teraputicos que han lleva-
do a cabo Eysenck, Levitt y otros, se centran en el grado de mejora promedio que experi-
mentan los pacientes sometidos a tratamiento. Si lo que se tiene en cuenta es el promedio,
se ve que los pacientes que reciben tratamiento no experimentan una mejora mayor que
los que no lo reciben. Sin embargo, al comparar los promedios de mejora de los dos gru-
pos, se estn pasando por alto los efectos del tratamiento en individuos concretos de los gru-
pos. Allen Bergin (1966-1967) seal que aunque los grupos experimental y control
muestran efectos globales muy similares, sin embargo manifiestan diferencias muy marca-
das en pacientes individuales. Bergin subray que los pacientes que participaban en el tra-
tamiento mostraban una gran variabilidad en cuanto a su evolucin, mientras que los que
no recibieron tratamiento no la mostraban. El aumento en la variabilidad lo que sugera es
que algunos pacientes mejoraban con el tratamiento, mientras que otros lo que hacan era
empeorar. Bergin denomin a estas consecuencias negativas efecto de empeoramiento y
present datos con los que demostraba lo generalizado de ese efecto a travs de los estu-
dios. La demostracin de la existencia de un efecto de empeoramiento indicaba que aun-
que algunas personas pudieran empeorar con el tratamiento, otras mejoraban claramente.
Por lo tanto, la cuestin fundamental con respecto al resultado teraputico no era si la tera-
pia era o no efectiva, sino con quin era efectiva la terapia. En general, la investigacin pos-
terior relacionada con la terapia cambi algo y empez a examinar los efectos de las tcnicas
especficas en individuos concretos.
Otro factor que aumentaba la dificultad de la evaluacin de la terapia era el relacionado
con los efectos inespecficos del tratamiento. Durante los aos 50 y 60, los autores fueron
interesndose cada vez ms por la posibilidad de que los ingredientes generles del trata-
miento, esto es, el hecho mismo de estar haciendo terapia, y el hablar con un terapeuta
profesional, pudieran ser los responsables del cambio teraputico, y no el tratamiento espe-
cfico (Bailey, 1956; Eysenck, 1965; Rosenthal y Frank, 1956) (7).
Jerome Frank defendi esta postura en su influyente libro Persuasion and Healing
(1961). Frank sugera que haba cuatro caractersticas comunes a todas las psicoterapias y
otros mtodos de curacin, que podan dar cuenta del cambio:
1. La existencia de una relacin concreta sobre el paciente y la persona que presta la
ayuda. La relacin surge de la confianza del paciente en que el terapeuta guardar
sus confidencias, y en sus deseos de ayudarle.

(8) A finales de los aos 50, se inici una conferencia sobre la investigacin en la psicoterapia ba-
jo el patrocinio de la Seccin de Psicologa Clnica de la Asociacin Americana de Psicologa (APA). El
propsito de la conferencia era proporcionar evaluaciones objetivas de la psicoterapia, examinar el es-
tado en el que se encontraba en ese momento la investigacin, y fomentarla de cara al futuro. Las con-
ferencias, que se llevaron a cabo en 1958,1961 y 1966, fueron recogidas en actas distintas bajo el ttulo .
de Research in Rsichotherapy
(Rubinstein y Parloff, 1962; Shlien, 1968; Strupp y Luborsky, 1962).

(7) Desde luego, la creencia en que los efectos inespecficos del tratamiento podan explicar el
cambio teraputico, no era nueva en los aos 50 y 60. En los primeros tiempos de la historia de la psi-
coterapia, muchos autores haban subrayado que la fe, la confianza en el terapeuta y la sugestin,
podan explicar el cambio (e.g., Brown, 1929; Charcot, 1893; Dejerine y Gauckler, 1911).

La evaluacin de la investigacin sobre psicoterapia a finales de los aos 50 y principios de
los 60 revel una tendencia progresiva hacia el planteamiento de preguntas ms especficas
sobre la psicoterapia en lugar de las preguntas globales sobre su eficacia general. Gran parte
de la investigacin se dirigi a cuestiones de proceso, a la comprobacin de teoras, y en ge-
neral a la investigacin bsica sobre la terapia (Parloff y Rubinstein, 1962; Strupp y Lu-
borsky, 1962). Sin embargo, la evaluacin de la psicoterapia no codific simplemente el ob-
jeto de la investigacin, sino que condujo a una cierta insatisfaccin con el tratamiento tra-
dicional. Esta insatisfaccin abri camino a tratamientos ms aceptables, como la terapia de
conducta. Adems, la complejidad de la investigacin sobre la terapia tradicional puso de
manifiesto que la evaluacin del tratamiento y del cambio en el estado del paciente exiga
una investigacin refinada y ciertas mejoras en la metodologa. La modificacin de conduc-
ta surgi de este contexto de incertidumbre en relacin tanto con aspectos esenciales como
metodolgicos de la psicoterapia.
Tratamiento institucional
En los primeros tiempos de la historia del tratamiento psicolgico, la institucionaliza-
cin, y no la psicoterapia, era el destino que aguardaba a aquellas personas cuya conducta
se alejaba en una gran medida de lo normal. Durante la Edad Media los santuarios reli-
giosos y las prisiones eran las encargadas de custodiar a los individuos con una conducta des-
viada. Poco a poco los hospitales empezaron a asumir esta funcin, aunque en muy raras
ocasiones se pensaba en algo parecido al tratamiento o a la rehabilitacin. Por ejemplo, en
la Inglaterra del siglo xvi el monasterio de St. Mary of Bethlehem se convirti en un hospi-
tal mental. Los pacientes vivan en condiciones muy duras, aislados, sin cuidados y expues-
tos al ridculo pblico. Durante los siglos xvili y xlx la utilizacin de los asilos para encerrar
a los enfermos mentales se convirti en una prctica generalizada en todo el mundo. Nor-
malmente se confinaba a los pacientes en pequeas habitaciones y se les exhiba para entre-
tener al pblico, y se les trataba con la misma crueldad que a los prisioneros. Los trata-
mintos consistan a menudo en sumergir al paciente en agua fra, en encadenarlo, en
recluido, en afeitarle la cabeza, en sangrarlo, y en otros procedimientos aberrantes pareci-
dos. Las atenciones bsicas, como la comida, el calor, o las habitaciones para dormir, eran
mnimas.
Phillippe Pinel (1745-1826) llev a cabo reformas humanitarias en los asilos en Francia,
apartndose de la actitud tradicional hacia los enfermos mentales. Pinel libr de las cadenas
a los enfermos del Hospital de La Bictre. Las condiciones crueles y restrictivas fueron susti-
tuidas por alojamientos agradables, posibilidades de ejercitarse, y atencin por parte del
personal del centro. El tratamiento humanitario tuvo efectos positivos sorprendentes sobre
el comportamiento de los pacientes. Pinel y su sucesor, Jean Esquirol (1772-1840) aplicaron
este enfoque humanitario a otros hospitales de Francia con resultados satisfactorios seme-
jantes.
En Inglaterra, William Tuke (1732-1822) cre por su cuenta un hospital en donde llev
a la prctica procedimientos similares a los que haba iniciado Pinel. Puso en marcha un ti-
po de tratamiento en una casa de campo donde los pacientes trabajaban y descansaban. En
Amrica, algn tiempo ms tarde, Benjamn Rush (1745-1813) tambin defendi un trata-
miento ms humano para los enfermos mentales, aunque se siguieron manteniendo algu-
nas prcticas primitivas. El trabajo pionero de Pinel y Tuke ayud a acelerar la mejora de las
. condiciones de los enfermos mentales y a igualar el tratamiento de la enfermedad mental
con el de las enfermedades fsicas.
La aparicin del movimiento en favor del tratamiento ms humanitario estuvo rela-
cionada con la aplicacin generalizada del tratamiento moral (Bockoven, 1963) (9). El trata-
miento moral se deriv del trabajo de Pinel y Tuke, y se basaba en la premisa de que los en-
fermos mentales eran normales en muchos aspectos y que podan beneficiarse de unas con-
diciones de vida mejores. Segn este punto de vista, las tensiones de la vida y los problemas
psicolgicos eran los responsables de la enfermedad mental, y el tratamiento se diriga a
ayudar a los individuos en sus dificultades. El tratamiento moral se caracterizaba por una
extraordinaria compasin hacia los pacientes. Estaba pensado para suscitar el sentido mo-
ral de los pacientes poniendo ejemplos de conductas apropiadas y creando una relacin es-
pecial entre el mdico y el paciente. Se pensaba que las influencias sociales del tratamiento
y el ambiente fsico jugaban un importante papel curativo (Bockoven 1963). Se esperaba
que las conductas de los pacientes mejoraran, y no slo eso, sino que los pacientes asu-
mieran la responsabilidad sobre sus acciones. Se les alojaba en grupos pequeos de forma
que el personal y el superintendente pudieran mantener una estrecha relacin con ellos, co-
nocer sus problemas individuales e interaccionar con ellos tanto teraputica como social-
mente. Con las dimensiones de los hospitales, y ese tipo de relacin que el personal se en-
cargaba de fomentar, lo que se intentaba era llevar a cabo un tratamiento familiar ms
que institucional. El tratamiento moral alcanz su auge a principios del siglo xix. Su efecti-
vidad era considerable cuando se compara con el tratamiento institucional anterior y poste-
rior. Las altas de los hospitales fueron relativamente numerosas, oscilando con frecuencia
entre un 70 y un 90% (Bockoven, 1963; Tourney, 1967).
A pesar del xito que el tratamiento moral tuvo al principio, su auge declin en la se-
gunda mitad del siglo xix. El enfoque que consideraba a la conducta desviada como una
enfermedad fue ganando adeptos. La nocin de que la conducta perturbada era una enfer-
medad foment la idea de que no haba ninguna esperanza de que los pacientes pudieran
razonar, realizar conductas rutinarias o tomar decisiones, acciones todas ellas normales en
las personas saludables. La influencia de Kraepelin ayud a sintetizar toda esta lnea de
pensamiento, pero l no era el nico en creer que la conducta perturbada era signo de en-
fermedad. Su sistema de diagnstico foment la idea de que el pronstico de los trastornos
psiquitricos estaba predeterminado, independientemente de los intentos de intervencin
teraputica. Esto es, lo nico que necesitaba un enfermo mental era recluirse y esperar a
que la enfermedad siguiera su curso natural. De esta forma, a veces se desaconsejaba inclu-
so la intervencin teraputica, porque el considerar como enfermedad a los trastornos con-
ductuales haca a las intervenciones de carcter social, como por ejemplo el tratamiento mo-
ral, menos plausibles que las orgnicas.
El declive del tratamiento moral tambin vino provocado por la construccin de grandes
hospitales en los que se atenda a un gran nmero de pacientes. Dorothea Dix (1802-1887),
una defensora de las condiciones humanas para los pacientes mentales ayud a fomentar la
hospitalizacin de pacientes en los Estados Unidos. Dix intent erradicar los tratamientos
aberrantes y deplorables que reciban los pacientes mentales en las casas de caridad, en las
crceles y en los asilos, y consigui una reforma legislativa que prevea el cuidado institu-
(9) El trmino <moral haca referencia a que los problemas de los pacientes psiquitricos estaban
fundamentados en tensiones de naturaleza psicolgica o emocional. Asimismo, <moral se refera a
que los individuos perturbados deban de tratarse segn sus derechos morales. El tratamiento moral
estaba pensado para ayudar a los pacientes a discutir sus dificultades, y para proporcionarles unas con-
diciones de vida agradables y una actividad til que pudiera reducir su tensin psicolgica (Bockoven,
1957, 1963).
cional de una gran cantidad de pacientes. El xito de sus esfuerzos tuvo como consecuencia
el aumento del tamao de los hospitales, de forma que la atencin relativamente intensiva
que se brindaba con el tratamiento moral, ahora ya no era posible. La inmigracin masiva
que lleg a Estados Unidos en el siglo xix, vino a aumentar el nmero ya considerable de
pacientes que necesitaban hospitalizacin. El aumento del nmero de pacientes extranjeros
disminuy el deseo de muchos administradores, y las posibilidades de la mayora de los hos-
pitales de proporcionar tratamiento intensivo a los pacientes psiquitricos (Zilboorg y
Henry, 1941).
A finales del siglo xix y principios del rx, el cuidado institucional se empez a caracteri-
zar por la existencia de grades hospitales repletos de enfermos, con una pequea propor-
cin de personal hospitalario por nmero de enfermos, y una continua disminucin de la
capacidad de reintegrar a los pacientes a su vida normal (Bockoven, 1963; Ullmann, 1967).
Los pacientes rara vez participaban activamente en el tratamiento, y asuman muy poca res-
ponsabilidad con respecto a su propia conducta. Lo que predominaba era la pasividad. El
tratamiento o la rehabilitacin no eran el objetivo prioritario de la hospitalizacin, sino que
lo nico que se haca era intentar acostumbrar a los pacientes a las rutinas del hospital.
El tratamiento institucional actual de los pacientes psiquitricos sigue consistiendo en
una gran medida en su custodia en grandes hospitales. Adems de la psicoterapia se utili-
zan muchos tratamientos somticos, incluyendo la quimioterapia, electroshock, tratamien-
to insulnico y psicociruga. El tratamiento predominante es la quimioterapia, que ha sido
ampliamente utilizada desde su desarrollo en los aos 50. Los pacientes con diversos
sntomas pueden mantenerse con drogas que reducen sntomas especficos desagradables o
destructivos, como la ansiedad, la agresin, las alucinaciones, los delirios y la depresin.
Adems de los tratamientos somticos se han creado programas psicosociales. La terapia
del medio ambiente es un ejemplo de tratamiento psicosocial para pacientes institucionali-
zados (Iones, Baker, Freeman, Merry, Pomryn, Sandler y Tuxford, 1953; Paul, I969a). En
esta terapia todos los acontecimientos que ocurren en la institucin se consideran relevantes
para el tratamiento del paciente. El propsito que se persigue con la institucin es propor-
cionar una comunidad teraputica en la que el paciente tiene oportunidad de interactuar
de una forma familiar con el personal. Los pacientes asumen la responsabilidad de su con-
ducta y toman parte activa en las decisiones sobre la vida en el hospital, su propio trata-
miento y el momento del alta. El personal intenta romper los lmites habituales entre los
pacientes y ellos mismos, tratndolos no slo como seres humanos sino como amigos. En
muchos sentidos la terapia del medio ambiente tiene caractersticas paralelas a la que tena
el tratamiento moral.
El tratamiento actual se ha centrado en todos aquellos aspectos que posibilitan la in-
tegracin de los pacientes en el seno de la comunidad. Por ejemplo, muchas residencias de
pacientes mentales se encuentran dentro de la comunidad. Los pacientes pueden tener su
trabajo fuera y utilizar los recursos de la comunidad mientras viven en un ambiente prote-
gido. La comunidad puede participar en el tratamiento de otras formas. Por ejemplo, los
centros locales de salud mental prestan sus servicios a personas que necesitan tratamiento, e
intentan evitar la hospitalizacin de individuos, para no apartarlos de sus condiciones de vi-
da habituales.
Insatisfaccin con el tratamiento institucional
La postura que apoya la necesidad de recluir a los llamados enfermos mentales en ins-
tituciones ha sido, naturalmente, puesta en tela de juicio. La argumentacin habitual en
favor de la hospitalizacin de los pacientes psiquitricos se basa fundamentalmente en el
supuesto peligro que implican por s mismos y para los dems, o en la incapacidad que de-
muestran para ajustarse a la comunidad. Sin embargo, se ha demostrado que estas condi-
ciones rara vez se encuentran en individuos en los que se recomienda la hospitalizacin y
que finalmente se les recluye (Cooper y Early, 1961; Scheff, 1966).
El proceso de institucionaliiacin comienza con un diagnstico del individuo como en-
fermo mental. Varios investigadores han criticado este proceso por el que se clasifica y eti-
queta al individuo como enfermo mental, proceso que precede a la hospitalizacin y que
contina una vez que la persona ha sido internada. La creencia de que una persona est
mentalmente enferma, cuando es mantenida por otros o por ella misma, conduce a cierto
tipo de comportamientos o atribuciones de comportamientos que confirman el diagnstico
(cf. Farina, Gliha, Boudreau, Allen y Shetman, 1971; Farina y Ring, 1965). As pues, el
etiquetar a un individuo con comportamientos desviados como enfermo mental, puede
contribuir a cristalizar esos comportamientos que de otra forma quiz slo seran tempora-
les (Scheff, 1966).
El proceso inicial por el que se diagnostica a la persona como enferma mental pone en
marcha una serie de acontecimientos que tiene efectos muy sutiles sobre la conducta del pa-
ciente. Una vez hospitalizado, el individuo sufre otras muchas consecuencias de la institu-
cionalizacin. La conducta de los pacientes hospitalizados empeora a menudo en un inter-
valo de tiempo relativamente corto, y a lo largo de varias dimensiones, tales como el
aumento de la sintomatologa, apata, y rechazo de las actividades (cf. Goffman, 1961;
Gruenberg, 1967; Mahrer y Mason, 1965; Paul, 1969a; Sommer y Osmond, 1961; Ull-
mann, 1967). De hecho, cuanto ms tiempo permanece un paciente en el hospital ms se
deteriora su conducta y menos probabilidades tiene de abandonarlo (Honigfeld y Gillis,
1967; Wanklin, Fleming, Buck y Hobbs, 1956).
El tratamiento hospitalario per se tambin tiene sus crticas. En general, la falta de tra-
tamientos teraputicos especficos no ha estado bien vista. Lo que se suele hacer con los pa-
cientes es administrarles drogas para controlar las conductas extraas o perturbadoras. Tam-
bin es frecuente que se les proporcione psicoterapia de grupo durante un breve perodo de
tiempo independientemente de su diagnstico.
Se ha demostrado que el poder abandonar el hospital y reintegrarse en la comunidad es
en cierta forma independiente del tratamiento proporcionado por el hospital y del estatus
psicolgico del paciente. El que el individuo abandone el hospital puede depender de fac-
tores como el obtener trabajo, el tener familia que puede encargarse de l, etc. (Paul,
1969a). Por consiguiente, son contingencias sociales ms que el xito en el tratamiento, las
que juegan un papel fundamental en el alta y en la integracin social. Esta realidad ha con-
ducido a los investigadores a poner en duda la relevancia o la necesidad de la hospitaliza-
cin para la mayora de las personas que muestran un comportamiento anormal. Debido a
que el ajuste satisfactorio de los individuos en la comunidad depende en parte del apoyo
que reciban despus del abandono del hospital, por ejemplo, en su empleo, en sus rela-
ciones sociales ms ntimas, y en el tipo de condiciones de vida a las que vuelve, parece que
ms importante que la reclusin institucional debera ser el desarrollo de recursos dentro de
la comunidad del paciente (Fairweather, Sanders, Maynard y Cressler, 1969; Miller, 1965,
1967). El tratamiento hospitalario lo que hace es exacerbar en lugar de mejorar las conduc-
tas extraas y desagradables (Freeman y Simmons, 1963; Miller, 1965, 1967). Incluso aun-
que se reduzcan este tipo de conductas en el hospital, esta mejora podra no durar mucho
una vez que el paciente regrese a la comunidad.
46 HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA ENFOQUES TRADICIONALES DE LA CONDUCTA DESVIADA 47
El resultado general de la hospitalizacin del paciente es decepcionante. Dentro de los
primeros aos de hospitalizacin la proporcin -de pacientes que consigue el alta es relativa-
mente elevada, pero los individuos que permanecen ms tiempo tienen muy pocas proba-
bilidades de conseguirla (Paul, 1969a; Ullmann, 1967). De los individuos que reciben el al-
ta un alto porcentaje sufre recada, y vuelve a ser hospitalizado (e.g., Dinitz, Lefton, Angrist
y Pasamanick, 1961). En realidad el ciclo alta-reingreso se repite con frecuencia en muchos
pacientes.
Los datos sobre las altas y los reingresos sugieren que, 1) los pacientes no cambian real-
mente durante su estancia en el hospital, 2) cambian, pero estos cambios son transito-
rios, o 3) los cambios conseguidos en el hospital no son relevantes con respecto al ajuste en
la comunidad. Varios autores piensan que el tratamiento hospitalario no es ms efectivo,
por lo que se refiere a muchos desrdenes, que la ausencia de tratamiento (e.g., Hastings,
1958; Perrow, 1965) o que el cuidado no institucional (Langsley, Machotka y Flomenhaft,
1971). El tiempo que se pasa en el hospital puede interferir incluso con el proceso posterior
de ajuste a la comunidad (Mendel, 1966, 1968). Entre las muchas crticas que ha recibido la
hospitalizacin est la de que la vida hospitalaria se parece muy poco al ambiente social de
la comunidad a la que el paciente debe regresar.
Aparte de la hospitalizacin en general se ha criticado una serie de procedimientos
especficos utilizados en los hospitales psiquitricos. Gran parte de los tratamientos hospita-
larios son biolgicos o somatoterapias, como la psicociruga, la insulina, el pentilenetrazol
(Metrazol) y el electroshock. Una evaluacin crtica realizada a partir de varios estudios
sugiri que las somatoterapias son superiores al tratamiento hospitalario normal inmediata-
mente despus del tratamiento, con pacientes esquizofrnicos (Standt y Zubin, 1957).
Normalmente, sin embargo, despus de dos o tres aos de seguimiento, estos tratamientos
no son ms efectivos en mejorar la conducta del paciente que la atencin hospitalaria nor-
mal (10). As pues, al menos una parte de las prcticas especficas de tratamiento utilizadas
en el tratamiento institucional parece que producen alteraciones nicamente temporales en
la situacin psiquitrica del paciente.
Tambin se ha criticado a otros tratamientos hospitalarios. Por ejemplo, los tratamien-
tos dirigidos a desarrollar en el paciente habilidades especficas (e.g. capacitacin profe-
sional) tampoco han producido efectos duraderos. Los esfuerzos realizados para propor-
cionar a pacientes hospitalizados una rehabilitacin profesional combinada con una psico-
terapia de apoyo, no parece producir una mejora al salir del hospital, ni en el ajuste a la co-
munidad ni en sus probabilidades de reingreso (Criswell, 1967; Neff y Koltuv, 1967).
Sin embargo, se han llevado a cabo cambios en el tratamiento hospitalario. Aunque son
demasiado extensos como para que los detallemos aqu, podemos decir que se han realiza-
do muchos esfuerzos por reestructurar actividades y por proporcionar responsabilidades a
los pacientes hospitalizados. Algunos tratamientos involucran directamente a la comunidad
como, por ejemplo, en la creacin transitoria de situaciones especiales, tratamiento de la sa-
lud mental de la comunidad, y grupos de autoayuda (vase Greenblatt y Levinson, 1965).
(10) Es interesante resaltar que en el seguimiento llevado a cabo en una serie de estudios, los pa-
cientes que recibieron una forma concreta de somatoterapia durante su hospitalizacin, mostraron una
mortalidad inferior dentro de los cinco aos posteriores al tratamiento que los pacientes que recibieron
tratamiento hospitalario no especfico (Standt y Zubin, 1957).
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Hemos dedicado este captulo a la conceptualizacin y tratamiento de la conducta anor-
mal en base al modelo de enfermedad intrapsquica, y a travs de reas interrelacionadas de
investigacin y prctica en la psiquiatra y en la psicologa clnica. Tambin se han tratado
las fuentes especficas de insatisfaccin con el modelo y su variacin ms importante, el psi-
coanlisis ortodoxo. Las crticas se han analizado dentro del contexto ms general en el que
se produjo el cambio de paradigma, desde un modelo de enfermedad intrapsquica a un
modelo basado en la conducta.
Gran parte de la base de ese cambio se resume en la nocin de enfermedad mental.
Dentro del modelo tradicional, la conducta desviada se considera como una enfermedad.
Se ha demostrado que la nocin de enfetmedad psicolgica, y todo lo que ella supone, no
es especialmente productiva a la hora de generar un tratamiento efectivo en la mayor parte
de los trastornos psiquitricos. De hecho, muchos tratamientos derivados del modelo de en-
fermedad se han considerado incluso como negativos.
Los motivos de insatisfaccin con el modelo mdico han sido mltiples. Incluso en su
nivel ms bsico el modelo presenta problemas. Por ejemplo, pueden emplearse criterios no
objetivos para definir la enfermedad mental. Las dificultades para obtener definiciones
objetivas -u operativas, tanto de la enfermedad como de la salud mental han sido continuas
(Scott, 1958; Ullmann, 1967; Zubin, 1953).
Muchos aspectos de la conducta perturbada apuntan a la importancia del ambiente so-
cial ms que a la de un proceso de enfermedad desarrollado en el individuo. La identifica-
cin y el diagnstico de la enfermedad mental parece depender de factores sociales y cultu-
rales (Jackson, 1964). Las conductas concretas que constituyen los sntomas no son las ni-
cas que definen la enfermedad, a menos que los individuos que manifiestan estas conduc-
tas perturben a otras personas de su ambiente social. Muchos creen que la conducta catalo-
gada como enfermedad mental es perturbadora ms que perturbada (e.g., Ferster, 1965).
La importancia del contexto social se demuestra en el grado de ajuste del paciente que
ha recibido tratamiento (e.g., institucional) a su comunidad de origen. Son factores so-
ciales, tales como tener trabajo, vivir con otros individuos, hacerse responsable de otras per-
sonas, y otros criterios similares, los que determinan en mayor medida el xito del ajuste a
la comunidad, que el estatus psiquitrico (grado de patologa) en el momento de recibir
el alta. En resumen, hay cada vez ms datos que sealan la importancia de las variables so-
ciales en la identificacin y tratamiento de los individuos con un comportamiento desviado,
y que plantean serias dudas sobre la conceptualizacin de la conducta como enferma o co-
mo sana. Los conceptos de conducta enferma y de conducta sana se habran puesto menos
en tela de juicio si el enfoque mdico de la conducta anormal hubiera desarrollado tcnicas
de tratamiento realmente eficaces. La falta de tratamientos claramente efectivos viene a
apoyar los argumentos en favor de la utilidad de concebir la conducta desviada desde otra
perspectiva.
Debido a que el enfoque tradicional de la conducta anormal se deriv directamente de
la medicina, su conceptualizacin de la conducta no tuvo prcticamente ningn contacto
con la psicologa. Por ejemplo, la formacin bsica del propio Freud gir alrededor de la
fisiologa y la neurologa. Freud traslad muchos de los conceptos de estos campos a los me-
canismos
y procesos psicolgicos de su teora de la personalidad y de la conducta. Cuando
Freud formul sus interpretaciones a finales del siglo xix y principios del xx, la psicologa
estaba relativamente poco desarrollada como para poder proporcionar explicaciones tericas
sofisticadas sobre la adquisicin, modificacin y eliminacin de la conducta. La psicologa
48 - HISTORIA DE LA MODIFICACION DE CONDUCTA

del aprendizaje gener diversas teoras de la conducta que constituyeron una alternativa al
modelo psicoanaltico. Sin embargo, la investigacin y la teorizacin sobre el aprendizaje
empez a desarrollarse a principios del siglo xx, momento en el que ya era del dominio
pblico la mayora de las ideas de Freud. Cuando la psicologa del aprendizaje se haba de-
sarrollado hasta el punto de poder aportar una teora tentativa de la conducta, la teora
freudiana ya haba alcanzado un prestigio y una aceptacin generalizada. Si bien la conduc-
ta anormal y su tratamiento ya estaba dentro del dominio de la psiquiatra mucho antes de
la aparicin del psicoanlisis, sin embargo, cuando se propuso a las fuerzas psquicas, tal y
como defenda Freud, como responsables de la conducta anormal, la psicologa no tuvo una
alternativa real que poder ofrecer al psicoanlisis.
Segn iba desarrollndose la ciencia de la conducta, los hallazgos experimentales de la
psicologa seguan sin hacer mella en la teora psicoanaltica. El psicoanlisis no incorpor
los hallazgos de la investigacin sobre la conducta y su desarrollo. La teora y la investiga-
cin en psicologa se haban acumulado en grado suficiente como para elaborar otra explica-
cin de la conducta desviada y de su modificacin. En un sentido importante, el modelo
conductual de la desviacin, que se haba desarrollado a partir de la investigacin psicolgi-
ca, ayudaba a proporcionar a la psicologa una identidad independiente de la medicina. El
estudio y la alteracin de la conducta, en lugar del tratamiento de la enfermedad, permiti
a la psicologa abordar los problemas desde una perspectiva singular (London, 1972). Una
teora psicolgica de la conducta constitua una alternativa sustantiva al modelo de enfer-
medad y al psicoanlisis en temas como el desarrollo de la conducta desviada, la teora del
cambio de la conducta, y las recomendaciones para la prctica teraputica.
La ciencia de la conducta ofreci tambin nuevas mejoras en la metodologa. La teora y
la terapia psicoanalticas se desarrollaron a partir del trabajo clnico y de las observaciones de
casos concretos. Freud pona a prueba sus interpretaciones en la terapia, y las revisaba se-
gn los progresos conseguidos por el tratamiento, o por la dinmica de la personalidad de
sus pacientes. A pesar de la fama de Freud por su especial habilidad para la observacin, el
tipo de observaciones y de mtodos de estudio que empleaba quedan fuera del mbito de
la ciencia. Sus procedimientos no estaban basados en observaciones objetivas, y no se repli-
caban. Y lo ms importante, su teora y su prctica no se sometieron en ningn momento a
la evaluacin experimental. El apoyo a sus postulados tericos proceda de la interpetacin,
la intuicin y juicio del terapeuta: ergo, ni el mtodo de apoyo ni sus resultados formaban
parte de un proceso replicable. Muchas de las afirmaciones que pretendan apoyar la teora
se basaban en criterios intuitivos y no objetivos (Reik, 1937). Resumiendo podemos decir
que la verificacin del psicoanlisis desborda el mtodo cientfico.
El cambio de paradigma desde un modelo de enfermedad intrapsquica a un modelo
conductual, representa en parte un reconocimiento de las insuficiencias de que adolece el
psicoanlisis como teora cientfica. Las tcnicas de tratamiento se desarrollaron a partir de
extrapolaciones de la investigacin de laboratorio y se han descrito de forma que permiten
una verificacin emprica. As pues, el cambio de paradigma proporcionado por la modifi-
cacin de conducta implica una desviacin tanto en lo que se refiere al contenido como a la
metodologa del enfoque tradicional.
El modelo tradicional basado en el concepto de enfermedad y la insatisfaccin que ge-
ner, constituye el contexto a partir del cual se desarroll la modificacin de conducta. Co-
mo Kuhn (1962) ha subrayado, ningn modelo o teora cientfica se rechaza nunca en base
nicamente a las crticas de sus defectos o insuficiencias. Lo que se necesita es una teora cla-
ramente superior, o al menos una alternativa que posibilite la investigacin en reas que
con la teora anterior no podan manejarse adecuadamente. La modificacin de conducta
constituy esta alternativa en muchas reas de la investigacin clnica. La insatisfaccin ms
importante con el modelo mdico tradicional, basado en el concepto de enfermedad, o por
lo menos la insatisfaccin ms generalizada, era la relacionada con el cambio de la con-
ducta, por ejemplo, la terapia. Fue en esta rea en particular donde la modificacin de con-
ducta contribuy a conseguir avances decisivos en la investigacin.

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