MODIFICACIN DE CONDUCTA Y EL TRATAMIENTO DEL TDAH

Jos J. Bauermeister, Ph.D.

http://deficitdeatencionperu.com/boletin-electronico-n-o-12-28-de-junio-de-2006.html

Cuando hablamos de modificacin conductual nos referimos a la utilizacin de principios bsicos del
aprendizaje con el propsito de ensear nuevas conductas o de motivar cambios en el comportamiento. Dado
el alto grado de influencia neurobiolgica en el TDAH, estos principios pueden ser utilizados para reducir y
manejar la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad pero no para eliminarlos. Los principios s pueden
ser utilizados para modificar problemas de conducta asociados al trastorno, tales como negarse a cumplir con
las reglas establecidas, desobedecer, molestar o agredir a otros, para cumplir con las responsabilidades en el
hogar y terminar tareas escolares, entre muchas otras cosas.

Para una modificacin conductual eficaz es necesario disear un ambiente estructurado, dar mandatos
efectivos, establecer prioridades, definir las conductas a modificar y manejar en forma sistemtica las
consecuencias positivas y las consecuencias negativas que las conductas identificadas pueden tener para el
nio. En el proceso es necesario asesorarse con profesionales conocedores de este tipo de terapia y del TDAH.
De lo contrario, lo que intenta ser un tratamiento valioso puede convertirse en una experiencia de fracaso y
una decepcin ms en el difcil proceso de lograr cambios en la conducta del nio (Bauermeister, 2002). Los
principios en cuestin se discuten a continuacin.

Un ejemplo del uso incorrecto de terapia de conducta:
Una madre me confes, con lgrimas en sus ojos, que no le haba celebrado el cumpleaos a su hija en los
ltimos tres aos por no haber obtenido buenas calificaciones escolares. Estas calificaciones se entregaban la
misma semana de su cumpleaos. El acuerdo era que la celebracin del cumpleaos dependa de si obtena
calificaciones altas. Los padres desconocan que su hija tena el TDAH y problemas serios de lectura.

Estructurar, organizar y dar mandatos efectivos. El nio con el TDAH necesita desenvolverse en un ambiente
familiar o escolar relativamente estructurado. Este tipo de ambiente le facilita al nio apreciar qu
comportamientos son o no adecuados para una situacin dada y anticipar las consecuencias que tienen estos
comportamientos. Finalmente, los pedidos (por ej. ordena tu habitacin) deben hacerse uno a la vez, y si fuera
necesario, explicarlos por pasos. Al comunicar estos pedidos es necesario asegurarse de que el nio est
prestando atencin.

Establecer prioridades y definir las conductas deseadas. Es necesario seleccionar bien, con el asesoramiento
adecuado, las conductas a manejar o modificar, una vez que se haya completado una evaluacin abarcadora
del nio. Estas deben ser dos o tres conductas que puedan ser observadas por los padres en el hogar o por las
maestras en el saln de clases y que sean importantes para el bienestar del nio y los dems miembros de la
familia o para su progreso acadmico. Por ejemplo, la conducta de moverse en el asiento no debe tener una
prioridad alta ya que no necesariamente interfiere con aprender en la escuela. En cambio, la de participar en la
discusin de clase o completar los trabajos asignados s tiene importancia para el aprendizaje escolar. Los
comportamientos seleccionados pueden ser aquellos que deben dejar de ocurrir (por ej. pelear con hermanos)
o aquellos que deben ocurrir con mayor frecuencia (por ej. terminar tareas escolares). Estas conductas deben
ser definidas en forma muy especfica, indicando lo que se quiere que el nio haga. Solo as l podr
entenderlas y a su vez, el padre o maestro podr ser coherente en la administracin de las consecuencias
previamente acordadas para estas conductas. La opinin del nio en cuanto al comportamiento a modificar
asegura su envolvimiento en el cambio de conducta deseado y aumenta las oportunidades de xito.
Finalmente, es necesario asegurarse de que no haya razones poderosas que impidan que el nio pueda llevar a
cabo las conductas seleccionadas. Por ejemplo, no se puede requerir a un nio con problemas grafomotores
serios que escriba en forma legible o en el tiempo asignado. De ah la importancia de una evaluacin cuidadosa
del nio.

Uso de consecuencias positivas. Las personas demuestran la tendencia a aprender o a llevar a cabo aquellas
conductas que tienen consecuencias favorables para ellas. Llamamos refuerzo a estas consecuencias positivas.
Estos pueden ser una expresin de reconocimiento (por ej. gracias por recoger los materiales), algo tangible
apreciado por el nio (por ej. comprarle una revista de su inters) o una actividad deseada (por ej.
oportunidad de ver la televisin). Es necesario entender que lo que es un reforzador para una persona puede
ser algo neutral para otra e incluso algo desagradable para una tercera. Por lo tanto, hay que seleccionar
aquellas consecuencias o reforzadores que motiven a la persona. Este hecho recalca la importancia de
involucrar al nio en el tratamiento.

El uso efectivo de reforzadores para lograr cambios en el comportamiento requiere otorgar estos (por ej.
elogios) solo cuando se ha llevado a cabo la conducta deseada (por ej. esperar su turno). Inicialmente, es
necesario aplicar los refuerzos por llevar a cabo aquellas conductas que se acercan gradualmente y de manera
progresiva al comportamiento deseado. El nio con el TDAH necesita ser reforzado cuando lleva a cabo cada
uno de los componentes de la conducta deseada y no nicamente despus que esta conducta haya ocurrido.
Por ejemplo, para aumentar la frecuencia de la conducta de estudio diario en el hogar, el refuerzo debe
proveerse por traer la lista de tareas escolares, por sentarse a trabajar a la hora indicada, por trabajar con
cuidado y por terminar cada una de las tareas asignadas.

Las conductas deseadas en los nios con el TDAH deben reforzarse frecuente y abundantemente. Los efectos
de estos reforzadores pueden fortalecerse mediante el uso de sistema de fichas o puntos que se asignan al
llevar a cabo las conductas deseadas. Al terminar el da, la semana, o ambas, el nio puede intercambiar los
puntos ganados por privilegios u otros reforzadores escogidos por l (por ej. ir al cine). El sistema de puntos
puede adaptarse con muy buenos resultados si el maestro anota los puntos ganados por el estudiante durante
el da escolar en una tarjeta de informe diario. El nio puede entonces utilizar estos puntos para tener acceso a
uno o ms de los reforzadores acordados en el hogar (por ej. invitar a un amigo a casa, ir a una fiesta, alquilar
un juego electrnico), de acuerdo al nmero de puntos ganados. Los refuerzos tambin pueden administrarse
de acuerdo a un contrato. En este, padre y nio acuerdan las conductas a cambiar y los privilegios a recibir
como consecuencia de los cambios conductuales logrados.

Es necesario reflexionar acerca de los reforzadores que se considera escoger para modificar la conducta del
nio. Por ejemplo, no se deben utilizar como reforzadores regalos de cumpleaos o de otras ocasiones
especiales. Tampoco se deben utilizar actividades que tienen el potencial de reforzar su autoestima, como sera
practicar un deporte. En el caso de no lograr llevar a cabo la conducta deseada el nio no tendra la
oportunidad de participar en una actividad deportiva que le ayuda a sentirse competente en esta rea a pesar
de sus dificultades en otras. Es necesario recordar que la meta ms importante de cualquier tratamiento es
acrecentar las fortalezas, desarrollar las habilidades y fortalecer el sentido de competencia personal del nio.

Uso de consecuencias neutrales y negativas. Como es de esperarse, las conductas que dejan de tener
consecuencias positivas tienden a dejar de ocurrir o extinguirse. Tomemos como ejemplo la rabieta del nio
que tiene como consecuencia conseguir la atencin de los padres o algo que l desea. Si los padres ignoran la
rabieta cada vez que ocurre y no le dan lo que el nio quiere, a la larga la rabieta deja de ocurrir. Igualmente,
cuando el comportamiento del nio tiene consecuencias negativas (castigo), este comportamiento tiende a no
repetirse. El castigo puede ser una estrategia de manejo acertada si se utiliza para complementar la estrategia
de reforzar las conductas deseadas. Bajo ningn concepto se debe usar el castigo como nica estrategia y
mucho menos en forma frecuente. Tampoco es conveniente ni recomendable el uso de castigo corporal por las
consecuencias psicolgicas negativas que este procedimiento acarrea.

Los mejores castigos son los de prdida de privilegios (por ej. restringir el tiempo de ver televisin) y de tiempo
fuera. Este ltimo consiste en requerir que el nio permanezca en un lugar de la casa donde no reciba atencin
o entretenimiento alguno. El castigo debe darse siempre y tan pronto ocurra la conducta indeseada y ser de
corta duracin. Usualmente se recomienda usar de uno a dos minutos de tiempo fuera por cada ao del nio,
dependiendo de la severidad de la conducta. El castigo de larga duracin no es una estrategia efectiva y
fomenta malestar y rebelda. Es necesario, adems, no aplicar castigo para aquellas conductas que estn fuera
del control del nio, tales como obtener calificaciones bajas, si l tiene dificultades significativas para prestar
atencin o leer al nivel esperado para el grado.

Las estrategias de consecuencias positivas y negativas discutidas son importantes en el tratamiento del TDAH
ya que las personas con esta condicin tienen una capacidad disminuida para autorregular el comportamiento
y dirigir la conducta hacia el futuro (Barkley, Murphy, & Bauermeister, 1998). Esta capacidad disminuida est
asociada a un patrn de disfuncin ejecutiva. Los nios con el TDAH necesitan ms de un manejo externo de su
conducta al no poder responder tan bien como otros al manejo propio. Adems tienden a presentar dificultad
para organizarse y motivarse, as como para planificar, guiar, evaluar y revisar el comportamiento necesario
para cumplir con las reglas y alcanzar metas (Bauermeister, 2002).