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FLUIDOTERAPIA

1. INTRODUCCIN

En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso
corporal magro, que equivaldran a unos 40 litros. Estos valores varan en funcin de la
edad, sexo y hbito corporal. As, ste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso,
alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua.
La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms
frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva.
El equilibrio del volumen y la composicin de los lquidos corporales que
constituyen el medio interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon ( 1932 )
defini como el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno.
Si falla la regulacin el equilibrio se altera.
El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del
equilibrio hidroelectroltico alterado.
El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos bsicos sobre la
fisiologa del agua y los electrolitos, la clnica y la fisiopatologa de los desequilibrios
hidroelectrolticos y acido-base puros y mixtos. Slo disponiendo de esta informacin
estaremos en condiciones de saber en cada situacin clnica qu lquido se necesita, cuanto
y cuando debe administrarse.

Ley de Starling
La salida de lquido del espacio intravascular al intersticial y, en consecuencia, el
intercambio de solutos entre ambos compartimentos, se rige por la ley de Starling, que
relaciona las fuerzas inicas que favorecen la salida del lquido intravascular, y las fuerzas
inicas inversas que pretenden la entrada intravascular del lquido intersticial [19, 20]
(Figura 2a).
A nivel intravascular, estas fuerzas son la presin hidrosttica capilar (Pc) que
favorece la salida de lquidos y la presin coloidosmtica (c) producida sobre todo por
las protenas plasmticas, que tiende a retener el lquido intravascular. Por su parte en el
intersticio tambin existen las mismas fuerzas: presin hidrosttica (Pi) y presin
coloidosmtica (i) pero de mucha menor intensidad.
Ello da como resultado una tasa de filtrado neto que es a favorable a la salida de
lquido en el extremo capilar arterial y a favor de la entrada en el extremo venular (donde la
presin hidrosttica es mucho menor). Adems, los vasos linfticos recogen el exceso de
lquido en este espacio intersticial e intentan as mantener en equilibrio la volemia corporal.

2. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA
Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y
de perfusin hstica con equilibrio electroltico. Se revisarn frecuente y cuidadosamente la
exploracin fsica y los parmetros de laboratorio.

3. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES
DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA
Existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos.
Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple prdida
de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple
reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas inciales son de naturaleza ms
compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la
capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el
volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido
perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia
inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones
coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides.
As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas
utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2)
Soluciones coloidales.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos
y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o
isotnicas respecto al plasma
Soluciones cristaloides isoosmticas
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina
fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin
similar al suero sanguneo y lactato como buffer.
- Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia
cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH
cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero
fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular (
Na+ > Cl ).
- Ringer Lactato
La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis
.Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de
soluciones cristaloides.
Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados
como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock
hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al
bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para
conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico
normal isotnico
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se
produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice
cardaco y del flujo esplnico.
Soluciones de comportamiento similar al agua
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
Suero glucosado al 5 %
Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por
sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y como agente aportador de energa.
Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones
glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez
metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que
moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede
considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula.
Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
Soluciones glucosalinas isotnicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para
cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta
35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
Soluciones de uso en situaciones especificas

Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos
nicamente las de uso ms habitual.
Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una
acidosis metablica.
Soluciones acidificantes
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334),
acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.
. Soluciones de reemplazamiento especfico
A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie,
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+
),
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la
prdida gstrica o intestinal, segn proceda.
SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular
que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la
presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las
soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de
fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo
que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms
rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son:
1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas.
2. Ausencia de otras acciones farmacolgicas.
3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos.
4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre.
5. Estabilidad de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.
6. Facilidad de esterilizacin
7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin 25, 2 .
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales
naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales
Soluciones Coloidales Naturales
Albumina
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-
80 % de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para
hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en
los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han
demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan
por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los
coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin
anafilctica fetal a los coloides artificiales.
Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos
83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-
globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en
suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la
albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La
principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de
protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que
Algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de
la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin
hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas
plasmticas.
Soluciones Coloidales Artificiales
Dextranos
Hidroxietil-almidn ( HEA )
Pentaalmidn
Derivados de la gelatina

Afectacin de la hemostasia asociada a la administracin de coloides
Adems de los factores generales que pueden provocar alteraciones perioperatorias de la
hemostasia (Tabla IV), la fluidoterapia induce alteraciones hemostticas por efecto
dilucional y por la propia molcula coloidal.
Los efectos clsicos de los coloides sobre la coagulacin incluyen:
Disminucin de la concentracin
1. plasmtica de FVIII y glicoprotena transportadora FvW.
2. Afectacin de la adhesin plaquetaria mediada por el factor von Willebrand.
3. Disponibilidad reducida de la GP IIbIIIa por la cobertura de la superficie plaquetaria
por macromolculas de HEA que deteriora la adhesin del fibringeno de superficie y que
permite la agregacin entre las plaquetas.
4. Disponibilidad reducida del acelerador VIIIa que resulta en una actividad disminuida del
factor X en la va intrnseca de la coagulacin.
5. Alteracin de la polimerizacin de la fibrina, necesaria para la formacin de un cogulo
estable.
Estos efectos no se producen por igual con todos los coloides y son ms evidentes con los
dextranos y HEA de alto peso molecular o lentamente degradables, y son mnimos con las
gelatinas e HEA rpidamente degradables.
La utilizacin de dextranos y HEA de elevado peso molecular pueden asociarse a mayor
hemorragia perioperatoria, mientras que las gelatinas y los HEA de bajo peso molecular no
producen este efecto [38] . Sin embargo, actualmente, en Europa los coloides utilizados
mayoritariamente son las gelatinas y los HEA de ltima generacin, mientras que los
dextranos y los HEA por sus efectos secundarios, entre ellos sobre la coagulacin, se
consideran obsoletos.
La reciente introduccin de la tromboelastografa para la monitorizacin perioperatoria de
la hemostasia nos ha aportado una herramienta indiscutible para analizar los parmetros
viscoelasticos de la coagulacin y la posible interferencia de los coloides sobre ellos.
La hemodilucin asociada a la fluidoterapia tiene un efecto negativo en las propiedades
viscoelsticas del cogulo que favorece la hipocoagulabilidad de la sangre. En la tecnologa
Rotem, la hemodilucin se traduce en un alargamiento en el CT (Coagulation Time) que
refleja el inicio de la coagulacin, una disminucin en la rapidez de la progresin del
cogulo CFT (Clot Formation Time), y una disminucin en la firmeza del cogulo
(Maximum Clot Firmness).
Tabla IV. Factores con influencia sobre la coagulacin en el perodo perioperatorio
Factores pre-existentes:
Insuficiencia heptica
Sepsis
Coagulopata en hemorragia masiva
Tratamientos concomitantes:
Heparina de bajo peso molecular
cido Acetil saliclico
Clopidogrel
Heparina
Condiciones que acompaan a la ciruga:
Hipotermia
Acidosis
Heparina
Fluidoterapia
Frmacos antifibrinolticos
Postoperatorio: Analgesia

La adicin de HEA deteriora los marcadores de la dinmica de la formacin del cogulo
por un compromiso en la polimerizacin de la fibrina. La reduccin de la MCF o firmeza
del cogulo puede ser debida no tan slo a un dficit funcional de fibrina, si no que puede
reflejar un deterioro en la agregacin plaquetaria. Sin embargo, la utilizacin del inhibidor
plaquetario o FIBTEM test, muestra que el efecto del HEA sobre las plaquetas no es
significativo.
Actualmente se desconoce el impacto que pueda tener las alteraciones observadas en la
tromboelastografa producida por los coloides, especialmente los HEA. Estas alteraciones
son parcialmente revertidas con la adicin de fibringeno, pero no totalmente. Deberemos
esperar los resultados de nuevos estudios que nos permitan validar las consecuencias
clnicas de los hallazgos encontrados.
Las caractersticas farmacocinticas de los HEA, especialmente el peso molecular in vivo y
su concentracin plasmtica, determinan el efecto sobre la hemostasia. Los HEA de ltima
generacin o rpidamente degradables son los que tienen menor efecto sobre la hemostasia.
El anlisis conjunto de 7 ensayos clnicos controlados que incluy a 449 pacientes mostr
que en los pacientes tratados con 6% HEA 130/0,4 Voluven (n=228) hubo una menor
hemorragia, menor prdida hemtica por los drenajes y una menor transfusin que en los
pacientes que recibieron HEA 200/0,5 (n=221) [58] , por lo que desde el punto de vista
clnico, el HEA de tercera generacin tiene un perfil sobre la hemostasia mejor que el HEA
200/0,5.
La comparacin de HEA 130/0,4/9:1 Voluven y Volulyte con las gelatinas no ha
demostrado diferencias en cuanto a alteraciones hemostticas.
La intensidad de la hemorragia en pacientes intervenidos de revascularizacin coronaria
que recibieron fluidoterapia con 3% gelatina (n=68) o HEA 130/0,4/9:1 (n=64), no mostr
diferencias entre los dos grupos y tampoco hubieron diferencias en la intensidad de
transfusiones sanguneas.
Los diferentes efectos sobre la coagulacin con la administracin de HEA 130/0,4/9:1,
gelatina y solucin de Ringer acetato se evalu en pacientes intervenidos de ciruga
cardiaca. Cuarenta y cinco pacientes recibieron 3 bolus (7 ml/kg cada uno) de 6% HEA
130/0,4/9:1, 4% gelatina, o Ringer acetato. La infusin del fluido se continu con 7 ml/kg
en las siguientes 12 h. La dosis total infundida fue de 28 ml/kg. Se monitoriz la
coagulacin mediante tromboelastometria. El CFT y el MCF se prolong despus de la
infusin de 7, 14, y 21 ml/kg de HEA o gelatina de forma dosis dependiente comparado con
el grupo que recibi Ringer acetato. Ni el HEA ni la gelatina produjo fibrinlisis. A pesar
de estas diferencias en los parmetros tromboleastogrficos, no hubo diferencias en la
hemorragia postoperatoria evaluada por el volumen de drenaje. Este estudio demuestra que
incluso pequeas dosis de 130/0,4/9:1 o gelatina deterioran la firmeza del cogulo de forma
dosis dependiente, pero ningn coloide increment la hemorragia [59].
A modo de conclusiones clnicas en el presente captulo, merece la pena resaltar los
siguientes aspectos:
La administracin de soluciones hiperoncticas de un ndice de sustitucin molar de 0,5
deterioran la funcin renal y no se deben utilizar de forma repetida.
Los coloides sintticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generacin muestran
un buen perfil de seguridad en la funcin renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes
renales.
Los dextranos y HEA de alto peso molecular producen alteraciones importantes en la
concentracin plasmtica de F VIII y glicoprotena transportadora de Factor von
Willebrand. Tambin alteran la adhesin plaquetaria. Deben por tanto considerarse como
obsoletos.

4. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
Las indicaciones ms importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el
siguiente cuadro:
Shock hipovolmico
Deplecin de fludo extracelular
Deplecin acuosa
Deplecin salina

Hipernatremia
5. PAUTA DE LA FLUIDOTERAPIA
Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electroltico
que requiere y si necesita aporte calrico.
Volumen:
Para calcular el volumen es preciso conocer las prdidas (diuresis, drenajes,
diarreas, sonda nasogstrica, prdidas insensibles...) y las entradas (alimentacin oral,
medicacin intravenosa, nutricin parenteral, hemoterapia...).
Las prdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por
kilogramo de peso y hora.
En un paciente febril se incrementan las prdidas en un 20% por cada grado
centgrado por encima de la temperatura correcta.
Para poder realizar estos clculos se utiliza el balance hdrico (sumando las entradas
y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un
seguimiento del peso del paciente.
Aporte electroltico:
El clculo del aporte electroltico se puede determinar mediante la medicin de la
diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicacin de los valores de sodio y
potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos
proporciona las prdidas de sodio y potasio en 24 horas.
El clculo del aporte electroltico se realiza en relacin al sodio para escoger el
suero ms adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos sern aadidos como
aditivos.
Si se producen prdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500
mililitros) deben incluirse en el clculo del volumen y del aporte electroltico.
Aporte calrico:
Para realizar el clculo del aporte calrico puede utilizarse la siguiente frmula:
Requerimientos calricos no proteicos
Aproximado: 25 Kcal/kg/da
Por sexo:
- Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad)
- Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad)
Se multiplicar el resultado por el factor ms adecuado a cada caso:
Actividad:
- Encamado x 1,2
- No encamado x 1,3
Enfermedad:
- Fiebre x 1,1 x cada aumento de un grado centgrado de temperatura.
- Inanicin x 0,9
- Ciruga x 1,2
- Sepsis x 1,3
- Politrauma x 1,5
Quemados:
- menor de 50% x 1,7
- 50%-70% x 1,8
- mayor de 70% x 2

Fisiopatologa del intercambio de fluidos entre compartimentos corporales: el
glicoclix
Cualquier fluido administrado en el espacio intravascular se difundir no slo dentro de ese
espacio sino tambin en el espacio intersticial e intracelular y, dependiendo de su tonicidad
(osmolaridad), entrar en mayor o menor cantidad en la clula (edema celular) o robar
agua a la misma (deshidratacin celular) (Figura 3). En ambos casos aumentaremos el
espacio intersticial.
Por ello, la primera regla que debe cumplir un lquido adecuado para perfusin endovenosa
es que sea isotnico respecto al plasma (para no daar la clula). Si al lquido que
infundimos se le aade una sustancia con poder onctico (coloides), ese lquido (de no
degradarse), permanecera en el torrente vascular sin pasar al intersticio y por tanto sin
afectar tampoco a la clula.
En estados de inflamacin y sepsis, la membrana capilar sufre una serie de alteraciones que
permiten no solo el paso de lquidos y electrolitos sino tambin el paso de molculas ms
grandes como las protenas. En esta alteracin de la permeabilidad capilar est implicado el
glicoclix (Figura 4)
El glicoclix es la parte endoluminal de la clula endotelial. Se considera que mide una
micra de espesor, pero al recubrir todo el endotelio vascular (arterias y venas) su superficie
es muy importante.
Constituye una barrera intravascular muy voluminosa al paso del flujo sanguneo y
macromolculas [21].
Est formada por una maraa de proteoglicanos y glicoprotenas, que junto a otros
componentes plasmticos (sobre todo protenas), supone unos 700-1000 ml de plasma no
circulante, pero en equilibrio dinmico con el mismo.
Varios estudios han demostrado que tienen un papel fundamental en la funcin vascular de
barrera, en la prevencin de la adhesin de leucocitos y plaquetas, mitigando la inflamacin
y el edema tisular.
El glicoclix acta como un verdadero filtro molecular, reteniendo activamente las
protenas intravasculares que la presin hidrosttica intravascular fuerza a salir y
favoreciendo la ley de Starling de distribucin de fluidos entre compartimentos.
As pues la lesin de esta zona tan importante, provocar el escape de las protenas al
espacio intersticial y por tanto el equilibrio de fuerzas que rige la ley de Starling, se
romper a favor del espacio intersticial, provocando un paso de lquido incontrolado(Figura
2b).
6. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
EDEMA PULMONAR
Los pulmones poseen una serie de caractersticas intrnsecas que le permiten
defenderse y prevenir el desarrollo de Edema Pulmonar, especialmente si las condiciones
de permeabilidad microvascular pulmonar son normales. Entre estas caractersticas
podemos incluir:
-Gradiente onctico plasma-intersticio.
-Gran capacitancia linftica.
-Integridad de las membranas microvasculares de los capilares pulmonares.
-Baja presin hidrosttica vascular.
A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y
SDRA en pacientes que se encuentran en situacin de shock, es un hecho frecuente.
EFECTOS MESENTERICOS
Basndonos en los hechos descritos, podemos decir que el edema intestinal puede
ser resultado de la infusin masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el
metabolismo de la albmina y el desarrollo de diarreas e leo. Tambin puede influir la
disbacteriosis intestinal que se produce durante la sepsis, por lo que una monitorizacin
exhaustiva de la presin onctica del plasma y una nutricin correcta de los estados de
hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la correccin de las disfunciones
gastrointestinales.
EDEMA MIOCARDICO
Ante una situacin en la que es imprescindible la administracin masiva de lquidos,
lo primero que hay que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a
provocar y sus consecuencias inmediatas. Tras una sobrecarga de lquidos el miocardio por
s mismo puede favorecer la formacin de edemas , ya que debido a este incremento de
volumen el corazn ve afectada tanto la contractilidad miocrdica como su compliance, que
se ven disminuidas.
EDEMAS CUTANEOS
Estudios diferentes, demuestran los marcados aumentos del movimiento de lquido
transvacular sistmico fuera de los capilares hacia el intersticio, despus de la infusin de
lquidos que diluyan las protenas plasmticas. A tener en cuenta, que estos edemas hsticos
no slo van a ser un problema esttico; ya que por un lado, provocan una disminucin de la
tensin de oxgeno a ese nivel y por lo tanto, una hipoxia que influye adversamente en la
curacin de lesiones, y por otro, se producen efracciones en una piel ms frgil, que
facilitan la produccin de lceras y las infecciones de stas, por el decremento de la
inmunidad celular.
EFECTOS SOBRE EL SNC
Los efectos de la administracin de fludos sobre el sistema nervioso central se
centran principalmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de
esta posibilidad el cerebro posee 2 mecanismos de proteccin: la barrera hematoenceflica
y la autorregulacin vascular.
El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones
hidrostticas y onctica en el lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones
crticas de la POC. Por todo ello, ante un paciente en shock que debamos infundir grandes
cantidades de lquidos, aparte de valorar el dao en s que lo ha producido, debemos
considerar tambin el posible dao cerebral y la integridad de la barrera hematoenceflica.

EL BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO EN ENFERMERA
Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de lquidos
administrados o entradas y la cantidad de lquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener
la homeostasis del organismo.
ACTUACIN DE ENFERMERA
Procedimiento
El procedimiento para realizar un balance correcto consta de dos partes:
A) La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los
apartados que componen los bloques de las llamadas ENTRADAS, que
se indicarn con signo (+) y las del bloque de SALIDAS que se indicarn
con signo (-)

B) B) la segunda es establecer la diferencia entre ambos bloques indicando
el valor resultante.
BLOQUE DE ENTRADAS
El bloque de entradas est constituido por todos los lquidos administrados, as

A) POR VA ORAL
- Dietas culinarias.
- Preparados comerciales.
- Aportes lquidos de agua, zumos y otras bebidas.
POR VA ENTERAL:
En este caso la administracin se hace a travs de sondas, (nasogstrica, naso-enteral o
transpilrica, de gatrostoma, de yeyunostoma), directamente en estmago o intestino
delgado evitando los tramos superiores del tubo digestivo.
VA PARENTERAL. LQUIDOS ENDOVENOSOS:
Se contabiliza la pauta de:
- Sueroterapia
- Nutricin parenteral
- Sueros tilizados para la dilucin medicamentosa
- Sangre y derivados hemticos
LQUIDOS PARA LA IRRIGACIN:
-Administrados con fines teraputicos y/o para diagnsticos, por ejemplo; lavado gstrico,
lavado S.N.G, enemas de limpieza o radiopacos, lavado peritoneal, lavado de drenajes,
lavado S. Vesical, lavado de urteres.
DE QU SE COMPONE EL BLOQUE DE SALIDAS?
El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo, cuya
eliminacin se efecta a travs de varios sistemas corporales.
LA PIEL
Mediante la sudoracin. Esta cifra variar dependiendo de factores tales como:
- Temperatura corporal del paciente.
- Temperatura medio ambiental.
- Volumen corporal del paciente.
- Diaforesis

SISTEMA RESPIRATORIO.
Por esta va las prdidas se realizan en forma de vapor de agua, es una prdida variable y
dependiente de una serie de factores como son:
- Grado de humedad relativa del medio ambiente.
- Si el enfermo esta sometido o no a ventilacin mecnica.
- Si su pauta de oxigenoterapia la recibe a travs de mascarilla o tienda de oxgeno.
- Frecuencia respiratoria del paciente. (Taquipnea)

AGUA ENDGENA
Producto del metabolismo celular.
SISTEMAS URINARIO
Diuresis
APARATO DIGESTIVO
1.- Aspirado gstrico
2.- Vmitos
3.- Heces
DRENAJES QUIRRGICOS

COMO REALIZAR LA MEDICIN, LA VALORACIN Y EL REGISTRO DEL
BLOQUE DE ENTRADAS?
POR VA ORAL:
Seleccinaremos el instrumento de medida adecuado, la relacin de equivalencias debe
estar protocolizada en todos los hospitales, en el nuestro es:
- Vaso de cristal - 200 ml.
- Vaso de plstico. - 150 ml.
- Yoghurt - 100 ml.
- Boles (unidad) - 250 ml.
Tener en cuenta tambin la cantidad de lquido ingerido con la toma de medicamentos por
va oral o enteral a travs de sondas.
Registrar en la grfica, cantidad y calidad de los lquidos administrados por va oral y hora
de la administracin
POR VA ENTERAL
Se administra al paciente las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento, por lo que se
registra en su grfica, el producto administrado, cantidad, hora y va de administracin.
POR VA PARENTERAL
Sueroterapia.- Registrar en la grfica del paciente volumen aportado en ml. segn la
prescripcin mdica, as como la hora de inicio y finalizacin de la perfusin y tipo de
solucin administrada (glucosado, salino, etc...).
Dilucin de medicamentos intravenosos.- Debemos tener presente la cantidad de lquido
administrado al paciente, como consecuencia de la dilucin de determinados frmacos
intravenosos. Registrar en la grfica, la cantidad de suero administrado con cada
medicacin prescrita.
N.T.P..- Segn las necesidades nutricinales y electrolticas del paciente, se administran por
va endovenosa central, preparados comerciales tipo vitrimix bien preparados elaborados
intrahospitalariamente, registrando en la grfica del paciente la cantidad y tipo de solucin
administrada, as como su hora de inicio y finalizacin.
Sangre y derivados hemticos.- Registrar en la grfica del paciente el volumen en ml que se
administra en forma de unidades de sangre total, concentrados de hematies, plaquetas y
plasma. Con el fin de conocer con exactitud la cantidad que contienen, debe existir en todos
los hospitales una tabla de equivalencias, que en el nuestro es:
- Unidades de sangre total - 450 ml.
- Concentrado de hematies:
- Bolsa grande - 450 ml.
- Bolsa pequea - 250 ml.

LQUIDOS PARA IRRIGACIN
Lavado gstrico y/o lavado de S.N.G, .- Registrar cantidad, hora y tipo de solucin
administrada.
.
Soluciones radiopacas para diagnstico en forma de enema.- Registrar tipo de solucin y
volumen administrado de la misma
Lavado peritoneal.- Lavado de la cavidad abdominal con fines teraputicos.
Anotaremos la medicacin disuelta en el lquido de lavado, cantidad, tipo de solucin
administrada y hora de administracin.
Enemas de limpieza.- Anotaremos cantidad administrada, tipo de solucin y hora de
administracin.
Es muy importante observar tanto en el lavado peritoneal como en la irrigacin de enemas,
si la cantidad administrada es superior, inferior o igual a la evacuada con el fin de detectar
retenciones y posibles complicaciones. Esta cantidad evacuada, debe anotarse junto con sus
caractersticas en el bloque correspondiente a salidas.
Las pequeas cantidades de suero, habitualmente salino, tilizadas para comprobar la
permeabilidad en el caso de: lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de urteres
El suero glucosado tilizado en el caso de los lavados por yeyunocat previos a la
administracin de nutricin enteral.
En ambos casos anotaremos cantidad, hora, va y tipo de solucin administrada.

COMO REALIZAR LA MEDICIN, LA VALORACIN Y EL REGISTRO DEL
BLOQUE DE SALIDAS?
PIEL Y SISTEMA RESPIRATORIO
Las prdidas a travs de ambos sistemas se pueden incluir en las denominadas prdidas
insensibles. En este apartado conviene destacar, que no existe mucho acuerdo entre los
autores consultados con respecto a la cantidad en cc. de lquido perdido por esta va, ni
sobre la cantidad que aumentan o disminuyen dichas prdidas, como consecuencia de los
factores anteriormente citados, por lo que se hace necesario un consenso dentro del hospital
para establecer las cantidades que se consideran en este apartado. Como ejemplo y
orientacin expresamos las consideraciones estandarizadas en nuestra Unidad.
Volumen estandard = 1.000 ml.
En pacientes con pesos extremos: Si - de 50 Kg., valorar en 800 ml.
Si + de 80 Kg. valorar en 1.200 ml.
Taquipnea: Si + de 25 r.p.m., +10 ml. c/ h.
Fiebre: Si + de 38 C., +20 ml. por cada hora y cada grado que aumente la temperatura
Respirador: Si paciente conectado a ventilacin mecnica, 300 ml. menos C 24h.
Agua endgena.- Supone unas prdidas aproximadas de 500 cc. En 24 horas.
Sistema urinario.- Diuresis:
1.- Espontanea: se medir cada miccin en copa, registrando en la grfica del paciente la
cantidad y hora a la que se produjo.
2.- Con sonda vesical:
2.1.- Horaria: con sistema de diuresis horaria.
2.2.- Por turno: al finalizar el turno se vaciar la bolsa colectora midiendo la orina en copa.
3.- Perdidas diurticas: se realizar un calculo aproximado en ml.
Siempre se reflejar la diuresis total de 24 horas que recoge la suma de las diuresis
parciales.
APARATO DIGESTIVO
1.- Aspirado gstrico: mediremos y anotaremos en ml el contenido de la bolsa recolectora o
aspirador gstrico.
2.- Vmitos: su clculo suele realizarse de forma aproximada (vmitos recogidos en
empapador o similares), registrndolo en ml..
3.- Heces:
3.1.- Lquidas: se medir en copa y se registrar en ml..
3-2.- Blandas y normales: calculo aproximado establecido en protocolo (deposicin normal
100-200 ml aprox.).
DRENAJES QUIRRGICOS
1.- Drenajes con sistemas colector: anotaremos la medida exacta contenida en la bolsa del
drenaje o dispositivo recolector (drenajes tipo pleur-evac, buleau, penrousse, kher,
ostomias, etc. ...).
2.- Drenajes sin sistema colector: Realizaremos un clculo aproximado en ml de dichas
prdidas (drenajes tipo tejadillo, perdidas hemticas, ascticas, biliaDRENAJES
QUIRRGICOS
1.- Drenajes con sistemas colector: anotaremos la medida exacta contenida en la bolsa del
drenaje o dispositivo recolector (drenajes tipo pleur-evac, buleau, penrousse, kher,
ostomias, etc. ...).
2.- Drenajes sin sistema colector: Realizaremos un clculo aproximado en ml de dichas
prdidas (drenajes tipo tejadillo, perdidas hemticas, ascticas, biliares, etc.., a travs de
incisin y apsito quirrgico).
Para el control de prdidas tilizar probetas y recipientes graduados as como sistemas
colectores varios (botellas, cuas, bolsas drenado, etc. ...).
Para medir las prdidas tilizaremos el cuarto sucio de la unidad.
Seleccinaremos el instrumento de medida adecuado, unificando criterios en la valoracin,
estimacin y registro de perdidas.
Comprobaremos que los recipientes no contiene restos de medidas anteriores que falsearan
los datos tanto cualitativos, como cuantitativos del drenado.
Researemos en la grfica del paciente la va de eliminacin as como la hora, cantidad en
ml. y caractersticas del drenado.