MARCO TEORICO

FACTORES DE RIESGO EMERGENTES ASOCIADOS A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio, conocido tambin como ataque al corazn, es la necrosis o muerte
de una porcin del msculo cardaco que se produce cuando se obstruye completamente el flujo
sanguneo en una de las arterias coronarias. Infarto significa necrosis por falta de riego
sanguneo, con agudo se refiere a sbito, con mio a msculo y con cardio a corazn. Desde el
punto de vista de la atencin clnica, el infarto agudo de miocardio rene todos los requisitos para
ser considerado una verdadera urgencia mdica. Las manifestaciones del infarto aparecen de
forma sbita, y el riesgo de muerte o complicaciones graves a corto plazo es elevado. Adems, la
eficacia del tratamiento va a depender, en gran medida, del tiempo transcurrido desde el inicio de
los sntomas hasta su administracin.
1

La enfermedad que subyace tras el infarto agudo de miocardio es, de forma casi invariable, la
arteriosclerosis avanzada de las arterias coronarias que es un factor de riesgo clsico en este
evento. El msculo cardaco necesita constantemente de un abundante suministro de sangre rica
en oxgeno para llevar a cabo la tarea del bombeo de sangre, suministro que le llega a travs de la
red de arterias coronarias. Cuando se erosiona o se rompe una placa de ateroma en la pared de
una arteria coronaria, rpidamente se forma sobre ella un trombo o cogulo que puede llegar a
obstruir de forma completa y brusca la luz de la arteria, interrumpiendo el flujo sanguneo y
dejando una parte del msculo cardaco sin irrigacin. Cuando esto sucede, esa parte del corazn
deja de contraerse. Si el msculo cardaco carece de oxgeno y nutrientes durante demasiado
tiempo, normalmente ms de 20 minutos, el tejido de esa zona muere y no se regenera,
desarrollndose as un infarto agudo de miocardio.
1
Aunque la mortalidad por enfermedad coronaria ha disminuido de manera constante en los
ltimos aos gracias a las nuevas terapias, se considera que seguir siendo un importante
problema de salud pblica en las prximas dcadas. En el Per segn el Instituto Nacional de
Estadstica (INEI), en el ao 2000, las enfermedades del aparato circulatorio se encontraban entre
las primeras causas de muerte (18,2% de las muertes registradas) siendo la cardiopata isqumica
la de mayor incidencia.
18

Se han descrito casos de infarto provocados por la embolizacin dentro de las arterias coronarias
de fragmentos de cogulos provenientes de otros lugares, o por la embolizacin de fragmentos de
verrugas bacterianas procedentes de una endocarditis de la vlvula artica. Tambin se ha
descrito la oclusin aguda de las arterias coronarias en caso de arteritis o inflamacin de la pared
coronaria, o en casos de diseccin en la pared de la raz artica que afecte al ostium (origen) de
una arteria coronaria. Igualmente, se han descrito oclusin coronaria por un espasmo muy
prolongado de una arteria coronaria, o infartos en pacientes con mucha hipertrofia del msculo
cardaco en los que existe un desequilibrio extremo del balance entre el flujo sanguneo aportado
por las coronarias y las necesidades de un msculo muy hipertrfico o aumentado.
1
La ocurrencia de un IMA es producto de la interrelacin entre los factores individuales, adems de
la presencia de factores de riesgo (FR) clsicos como diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
hipertensin, entre otros. En la actualidad, los FR emergentes explican la aparicin de IMA en
personas jvenes que no tienen FR clsicos, entre los cuales se encuentra el grupo sanguneo ABO,
del cual existen estudios que datan de los aos 70 del siglo pasado, donde se report la asociacin
de este sistema con un mayor riesgo para IMA, ateroesclerosis y trombosis venosas.
2

La trombosis tiene un papel crucial en la patogenia del infarto agudo de miocardio, los accidentes
cerebrovasculares y la tromboembolia venosa, es el principal factor de su desenlace fatal.
3

Segn Jos Manuel Soria la trombosis es una enfermedad compleja, donde la accin de mltiples
genes y su interaccin con factores ambientales determinan en cada individuo el grado de
susceptibilidad a padecer la enfermedad. Est establecido que variantes genticas en los genes
que codifican factores o inhibidores de la coagulacin son importantes factores de riesgo
tromboemblico.
3

Recientemente, se concluye que los pacientes portadores de los genotipos no -O tienen un riesgo
de eventos trombticos mayor que el de los portadores de los genotipos del grupo sanguneo O.
Se conocen cinco factores genticos que incrementan el riesgo de trombosis, entre lo que se
encontraron estn:

- Resistencia a la protena C activada

- Mutacin C46T en el gen del F12 -
Mutacin V34L en el gen del F13 - Mutacin (R67X) en el gen SERPINA10 -Mutacin A384S en el
gen SERPINC1.
3


Se conoce que los portadores del grupo sanguneo distinto de O presentan un riesgo entre 2 y 4
veces superior de padecer eventos trombticos. Esta relacin se ha establecido a travs de la
asociacin observada entre el grupo ABO y los niveles de factor VIII, por una parte, y los de factor
von Willebrand por otra, ya que las concentraciones de estas protenas estn claramente
relacionadas con riesgo cardiovascular. De esta manera los grupos sanguneos ABO tambin se han
asociado con diversos fenotipos de las enfermedades, en particular las cardiovasculares.
4

Segn Hanrui Zhang en un estudio de Nierba han identificado un locus ABO cuyo producto es un
factor de riesgo para la trombosis, infarto de miocardio, y mltiples bio-marcadores de riesgo
cardiovascular. Aqu se rene la asociacin del gen ABO con el factor de von Willebrand (VWF).
4

En 2003, se llev a una pantalla de vinculacin basado en la familia para determinar el loci
implicado en la variacin de FvW en 398 individuos espaoles.
4

Adems, un meta-anlisis de todo el genoma de 4 cohortes se encontr que el grupo sanguneo O,
est fuertemente asociada con los niveles circulantes de FvW y que los individuos del grupo
sanguneo O tenan 22-30% niveles de FvW ms bajos en plasma en comparacin con los
individuos del grupo sanguneos no-O. Se ha visto una relacin entre el factor VIII (FVIII) de plasma
y los grupos sanguneos ABO.
4

En un estudio con 1.503 pacientes se determin que el grupo sanguneo A2 se asocia con un
menor riesgo de TEV. La explicacin de ello es que existe una reduccin de glicosilacin antgeno
H, del alelo A2 que resulta en la sntesis de una enzima que tiene 30-50 veces menos actividad de
transferasa que el producto alelo A1. Los genotipos de los grupos sanguneos resultaron ser ms
informativos que el grupo sanguneo en el estudio de la asociacin entre los grupos sanguneos y
TEV ya que los genotipos pueden distinguir entre heterocigotos y homocigotos portadores de
alelos A, B, y O y entre alelos A1 y A2. El alelo A11, y el alelo B, aumentan el riesgo con un 56% y
un 16% de TEV, respectivamente, en comparacin con el alelo O11.
4

El sistema ABO fue el primer grupo sanguneo descubierto. Landsteiner en 1900 descubri que los
glbulos rojos pueden clasificarse en A, B y O, de acuerdo a la presencia o ausencia de antgenos
reactivos en la superficie de los glbulos rojos. Dichos antgenos son de mucha importancia en
transfusin sangunea, trasplante de tejidos y enfermedad hemoltica del recin nacido.
Compatibilidad de grupo ABO es esencial en toda prueba serolgica pretransfusional.
5

Los antgenos A y B son glicoprotenas, producidas por genes alelicos en un locus nico, localizados
en la parte proximal del brazo corte del cromosoma 9. Los antgenos correspondientes se
encuentran aparentemente adheridos a la membrana de los glbulos rojos. La especificidad
antignica es conferida por el azcar, terminal; N-aceteilgalactosamina proporciona la
especificidad antignica A y galactosa determina la actividad B. Los antgenos ABO estn presentes
en todos los tejidos excepto el sistema nervioso central, de donde se deduce la importancia de
dicho sistema en transfusin de eritrocitos, leucocitos, plaquetas y transplantes de tejidos,
tambin se encuentran presentes en las secreciones, como polisacridos solubles. El polisacrido
presente en las secreciones es qumicamente idntico al presente en los glbulos rojos.
5

Para determinar la asociacin entre los fenotipos ABO y el riesgo de IMA se agrupo a los
pacientes segn el fenotipo:

a) Grupo de bajo riesgo para IMA, denominado Fenotipo O b)
Grupo de alto riesgo, denominado Fenotipos No O.
2

En un estudio realizado por Toro Opazo C. y col., entre abril junio del 2013 en Talca, Chile; en el
cual distribuyeron los fenotipos entre los pacientes con IMA y sin IMA, es posible observar que
el grupo con IMA tiene una menor prevalencia de fenotipo O y una mayor prevalencia de los
fenotipos A, B y AB, comparado con grupo sin IMA. De acuerdo con esto fue posible observar
que la presencia de los fenotipos No O se asocian significativamente a la presencia de IMA, y
presentaron dos veces ms riesgo de sufrir IMA que los pacientes que tienen fenotipo O.
2

Con respecto a la asociacin de los fenotipos sanguneos del sistema ABO y el riesgo de IMA, se
encontr que los individuos categorizados con fenotipo No O (A, B, AB) presentaron dos veces
ms riesgo de sufrir IMA que quienes presentan el fenotipo O. Estos resultado son similares a
los obtenidos por Nydegger W y col., en 2003, que determinaron que el grupo sanguneo B
presenta un riesgo 2,7 veces mayor para IMA que otros fenotipos.
2
Por una parte el proceso de adhesin plaquetaria, para el proceso ateroesclertico, comprende el
transporte por difusin de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la interaccion de los
receptores de la membrana plaquetaria con sus respectivos ligandos en las estructuras de la pared
lesionada. Entre los componenetes de la matriz extracelular que interaccionan con las plaquetas
hay diferentes tipos de colgenos, el factor de von Willebrand, el fibringeno, la fibronectina y
otras protenas de adhesin como laminina, vitronectina, fibulina y tromboespondina. A pesar de
que el fibringeno y la vitronecina no son sintetizados por las clulas de la pared vascular.
10

Los grupos sanguneos ABO se trasmiten genticamente a travs del cromosoma 9 en el locus
9q34. El gen casete de unin al ATP 2 (ABCA2), que desempea un papel en la homeostasia del
colesterol, se encuentra en el locus 9q34. Los antgenos de los grupos sanguneos afectan a niveles
de protenas inflamatorias en las personas, y juegan un papel central en todas las fases del
proceso ateroesclertico.
8
Un estudio publicado por Teng y col., se ha puesto al descubierto que las variantes genticas en el
locus ABO afectan independientemente el nivel de E selectina, P selectina y estn asociados
con Tg/HDL en la poblacin Taiwanesa, ya que tanto Tg HDL, se encuentran entre los principales
actores de la patogenia de la ateroesclerosis.
9

En un estudio realizado por Carpeggiani y col., se practic angiografa coronaria a 4901 personas,
donde 76% tenan enfermedad cardiovascular diagnosticada, estas tenan dao significativo;
asociado a oclusin de vaso, en amenos una de las ramas de las arterias coronarias. Estos
pacientes con arteriografa coronaria positiva estn ms asociados al fenotipo B del grupo
sanguneo.
8
El riesgo de IMA, ateroesclerosis y tromboembolismo venoso, est asociado por la influencia que
tiene el grupo sanguneo ABO sobre los niveles plasmticos del factor de von Willebrand (FvW).
Los individuos con fenotipo O, presentan niveles de FvW y factor VIII significativamente menores
que los individuos de grupos A, B y AB. Los grupos no O, ocurre una influencia inversa por un
efecto pleiotropico del locus del gen ABO sobre los niveles de FvW, lo que hace que la depuracin
heptica de esta protena para los fenotipos no O sea menor, esto lleva a aumentar la
concentracin plasmtica y as aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.
2
Varios estudios
en los recientes aos han establecido una asociacin causal entre niveles elevados de FvW y
trombosis venosa. Pero estos niveles elevados tambin incrementa el riesgo tambin para:
trombosis arterial, infarto agudo de miocardio y stroke.
15
Niveles > 150 UI/dL, van a favorecer a
enfermedades cardiovasculares. Estos niveles estn elevados en situaciones que no son
patolgicas, como: mujeres, raza negra, individuos con grupo sanguneo no O, elevado ndice de
masa corporal, diabetes, hipertrigliceridemia; y en determinadas situaciones clnicas: embarazo,
ciruga, inflamacin crnica, cncer, enfermedades hepticas, hipertiroidismo, hemolisis
intravascular y enfermedad renal.
15

El FvW plasmtico es fundamental en la formacin del trombo a velocidades de cizalladura
elevadas (>650/s), tpicas de vasos pequeos o vasos de mayor tamao parcialmente ocluidos.
Esto se debe, principalmente, a que las condiciones de alta velocidad de flujo inducen un cambio
en la conformacin del FvW (de circular a lineal).
10

La enfermedad aterotrombtica es la causa de muerte ms frecuente y la mayora corresponde a
infarto agudo de miocardio. Segn Majluf - Cruz A., en un estudio realizado en 160 pacientes
menores de 45 aos con Infarto Agudo de Miocardio los cuales todos tenan al menos una lesin
aterosclerosa coronaria en el estudio coronariogrfico, se descubri un nuevo factor
aterotrombognico: el aumento de la concentracin plasmtica del factor VIII de la hemostasia.
En estos pacientes (menores de 45 aos) es comn que no sean portadores de factores de riesgo
clsicos de Infarto agudo de miocardio.
14

La prevalencia de actividad alta del Factor VIII fue mayor que la de diabetes mellitus o
hipertensin arterial. Paradjicamente, el colesterol HDL fue mayor en los pacientes que en los
controles. Las nicas variables cuantitativas asociadas a IAM fueron la actividad alta del FVIII, la
cuenta de monocitos en sangre perifrica y el colesterol HDL.
14

Los factores de riesgo aterotrombtico clsicos no explican totalmente el IAM en jvenes. El
aumento de Factor VIII es un factor de riesgo moderado pero frecuente en la poblacin joven con
IAM, pero su actividad fue significativamente mayor en estos pacientes.
14

Se encontraron datos relacionados con el aumento de la actividad del FVIII y de otros factores de
riesgo aterotrombtico, como la evidente historia familiar de enfermedad aterotrombtica
prematura o de trombosis constituy un antecedente importante, lo que permite suponer la
posibilidad de una tendencia protrombtica hereditaria.
Se concluy que el aumento de la actividad del factor VIII hemosttico representa un factor de
riesgo aterotrombtico moderado para la aparicin de IAM en sujetos menores de 45 aos, asi
que para prevenir de manera ms efectiva la aparicin de la enfermedad aterotrombticas deben
realizarse ms estudios que caractericen mejor los nuevos factores de riesgo aterotrombtico que
estn incidiendo no solo sobre la gnesis de la aterosclerosis sino tambin sobre los dems
componentes de la fisiopatologa del fenmeno arterial isqumico.
14


El estudio de la trombofilia es importante realizarlos en jvenes. Del 5 10% de los infartos
aumenta en pacientes menores de 45 aos, muchos de los cuales no tiene factores de riesgo
usuales de aterotrombosis. Los eventos tromboticos en estos pacientes que no se pueden explicar
por los mecanismos convencionales deben impulsar la investigacin de Trombofilia, que deben
incluir el factor VIII.
15

Los pacientes con Fibrilacin Auricular representan un grupo de riesgo para el desarrollo de
complicaciones tromboemblicas, con consecuencias devastadoras cuando afectan el sistema
nervioso central. Las guas recientemente publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa pro-
ponen la utilizacin del ndice conocido con el acrnimo CHA2DS2-VASc para la estratificacin de
riesgo cardioemblico. Segn el estudio de Allende, Norberto G., el cual incluyo a 129 pacientes
(48 de sexo femenino), edad media 70 12 aos, se bas en el anlisis de la prevalencia de
trombo en la aurcula izquierda y su relacin con las variables del ndice CHA2DS2-VASc y la
funcin sistlica del ventrculo izquierdo en pacientes con fibrilacin auricular que se sometieron a
cardioversin elctrica.
16

El puntaje CHA2DS2-VASc desarrollado para predecir riesgo clnico de fenmenos emblicos
tambin se asocia con la presencia de trombo en pacientes con fibrilacin auricular de tiempo
indeterminado. El agregado de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo al puntaje total mejora
la capacidad predictiva para el riesgo cardiovascular. Esta relacin es ms notoria en pacientes con
factores de riesgo como Diabetes e Insuficiencia Cardaca.
16

EL modelo sugerido en las guas actuales CHA2DS2-VASc con la prevalencia de trombo en la AI/OI
confirma una relacin directa entre ambos. Sin embargo, un puntaje de riesgo bajo no garantiza la
ausencia de cogulos.
16


La prevalencia de trombo fue mayor en los pacientes con presencia de factores de riesgo para casi
todas las categoras, con excepcin de sexo femenino y Accidente Cerebro Vascular previo; sin
embargo, alcanz nivel de significacin solo para la insuficiencia cardaca y la diabetes. Se observ
un incremento progresivo del riesgo de trombo en la Aurcula Izquierda/Orejuela Izquierda en
relacin con el ndice CHA2DS2-VASc, con un puntaje promedio de 3,62 1,6 con trombo vs. 2,76
1,6 sin trombo. El modelo que incluye la Funcin Sistlica del Ventrculo Izquierdo como variable
(CHA2DS2-VASc-FSVI) mostr una asociacin altamente significativa del puntaje con la presencia
de trombo: 4,86 2,4 vs. 3,35 1,9 sin trombo.
16


Como es sabido, las concentraciones elevadas en plasma de factor de von Willebrand (FvW), una
glicoprotena de derivado del endotelio, es una medida de la disfuncin endotelial. El FvW est
implicado en la hemostasia primaria, as como en la trombognesis y la enfermedad vascular
aterosclertica. Se ha informado de que los factores genticos son responsables de hasta el 66%
de las variaciones en el niveles plasmticos de FvW, de los cuales el 30% est relacionado con
grupos sanguneos ABO. Numerosos estudios informaron que individuos No O podran tener un
mayor riesgo trombotico y en enfermedad arterial coronaria, por tener niveles elevados de FvW.
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1. PROBLEMA:
LOS FACTORES DE RIESGO EMERGENTE ESTAN ASOCIADOS A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO?

2. JUSTIFICACION:

El presente trabajo se realiza para determinar si los Factores Emergentes, grupo sanguneo
ABO, factor de von Willebrand y factor VIII; estn asociados a Infarto Agudo de Miocardio.
Con ello se fomentara un conocimiento ms a detalle sobre la aparicin del Infarto Agudo
de Miocardio. Y de tal forma orientar al profesional de la salud para que adopte medidas
apropiadas a la hora del diagnstico y el tratamiento. Es relevante socialmente debido a
que el IMA es la primera causa de muerte en el Per con un 18.2% de mortalidad
registradas, siendo un padecimiento comn para la sociedad, he ah la necesidad de
identificar qu factores estn relacionados con el IMA.


3. OBJETIVOS:

3.1. Objetivo General:

Determinar los factores de riesgo emergentes como Factor de Von Willebrand, el Factor
VIII y el sistema sanguneo ABO son predisponentes para el Infarto Agudo de Miocardio en
el Hospital Beln de Trujillo en los periodos Octubre- Noviembre del 2014.

3.2. Objetivos Especficos
a. Determinar la asociacin entre el nivel srico de Facor de von Willebrand >150 UI/dL
como factorasociado a Infarto Agudo de Miocardio.
b. Determinar la asociacin entre los niveles sricos elevados del Factor VIII de la
coagulacin e Infarto Agudo de Miocardio.
c. Determinar la asociacin entre el grupo sanguneo no O y la incidencia de Infarto
Agudo de Miocardio.




VARIABLE TIPO
ESCALA DE
MEDICIN
INDICADOR NDICE
F
A
C
T
O
R
E
S

D
E

R
I
E
S
G
O


E
M
E
R
G
E
N
T
E
S

Grupo ABO CUALITATIVO NOMINAL
PRUEBA DE
TIPIFICACIN
ABO

FACTOR VIII CUANTITATIVO NOMINAL
VALORES
SERICOS:
Rango normal
50 150
UI/DL
SI: >150 UI/DL
NO: < 150 UI/DL
VALORES SERICOS
ELEVADOS DE FVW
CUANTITATIVO NOMINAL
VALORES
SERICOS:
Rango normal
47-150 %
UI/DL
SI: > 150 %
NO: 47 -150 %
GNERO FEMENINO CUALITATIVO NOMINAL Historia clnica

DEPEN
DIENTE
IMA CUALITATIVO NOMINAL EKG Historia Clnica
Co- variable
EDAD
Aos desde el
nacimiento
Nmero de
aos
cumplidos

No presenta


Historia clnica

4. DISEO DE ESTUDIO:
4.1. TIPO DE ESTUDIO
- Se realiza el trabajo de investigacin utilizando el diseo observacional a los grupos
casos y controles.
- Segn el alcance de los datos y resultados es de tipo analtico, comparativo de tipo
control.
- Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de informacin, el estudio es
de tipo retrospectivo porque se registran los hechos ya evaluados.
- Segn el periodo y secuencia de estudio: el tipo de estudio es transversal.
- Por su relacin de variables es de tipo correlacional.

4.2. DISEO ESPECIFICO (not de CAMPBELL)


R: Aleatorizacin
G1 G2: Grupo de estudios: Casos y Controles
O1 O2: Observaciones



DISEO ESPECFICO: Casos y controles
























Historia
Clnica de
Hospital
Beln
Pacientes que
sufrieron
Infarto Agudo
de Miocardio
Pacientes que
NO sufrieron
Infarto Agudo
de Miocardio
Grupo
sanguneo
no O
Factores de la
coagulacin
Grupo
sanguneo
no O
Factores de la
coagulacin
- Grupo Sanguneo
no O.
- Factores de la
coagulacin:
- Factor de Von
Willebrand.
- Factor VIII de la
coagulacin.

DIRECCIN DE LA INVESTIGACIN RETROSPECTIVA




BIBLIOGRAFIA
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