Ablacionporradiofrecuencia PDF

Radiologa.
2006;48(2):53-69 53
El objetivo de este artculo es la revisin del estado actual de las tc-
nicas de ablacin hepticas, sus indicaciones y resultados, adems de
ilustrar el espectro de hallazgos radiolgicos tras un tratamiento ade-
cuado, as como las complicaciones potenciales que pueden producir-
se.
En los ltimos aos se han desarrollado una gran variedad de trata-
mientos contra el cncer mnimamente invasivos, entre los que se in-
cluyen la inyeccin de etanol, as como tcnicas de ablacin termal
con radiofrecuencia, lser, microondas o criociruga.
La ablacin percutnea con radiofrecuencia es uno de los tratamien-
tos no-quirrgicos de las neoplasias hepticas ms prometedores. Los
resultados de varios estudios muestran que la ablacin por radiofre-
cuencia permite un adecuado control local tumoral con pocas compli-
caciones y que consigue tasas de supervivencia aceptables.
La ablacin por radiofrecuencia puede realizarse con cualquier tc-
nica de imagen, pero generalmente es la ecografa la ms utilizada
como gua para el procedimiento mientras que la tomografa computa-
rizada (TC) y la resonancia magntica (RM) valoran ms adecuada-
mente el grado de necrosis tumoral.
En este artculo revisaremos las indicaciones y contraindicaciones
para la realizacin del procedimiento, las complicaciones potenciales
que pueden producirse, los resultados a largo plazo y los hallazgos por
imagen.
Palabras clave: carcinoma hepatocelular, metstasis hepticas, abla-
cin por radiofrecuencia.
Radiofrequency ablation of hepatic
tumors
This article aims to review the state of the art in ablation techniques
for hepatic lesions. In addition to discussing the indications, outcomes,
and potential complications of the technique, we illustrate the spec-
trum of imaging findings after treatment.
Recent years have seen the development of a wide variety of mini-
mally invasive techniques to treat liver cancer. These include ethanol
injection, and thermal ablation using radiofrequency, laser, microwa-
ves, or cryosurgery.
Percutaneous radiofrequency ablation is one of the most promising
non-surgical treatments for hepatic neoplasms. The results of several
studies show that radiofrequency ablation enables adequate local con-
trol of tumors with few complications, achieving acceptable survival
rates.
Radiofrequency ablation can be performed using any imaging tech-
nique, although it is most commonly performed under ultrasound gui-
dance. CT and MRI show the degree of tumor necrosis better and are
more frequently employed in follow up.
This article reviews the indications and contraindications for the
procedure, potential complications, long-term outcome, and imaging
findings for percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors.
Key words: hepatocellular carcinoma, hepatic metastases, radiofre-
quency ablation.
T
radicionalmente la reseccin o ablacin local de una tumo-
racin heptica ha requerido una intervencin quirrgica
mayor. Sin embargo, las mejoras en las tcnicas de imagen han
permitido el desarrollo de teraputicas antitumorales mnima-
mente invasivas
1,2
. Estas tcnicas se conocen genricamente co-
mo tcnicas de ablacin tumoral y se definen como la aplicacin
directa de un tratamiento, qumico o trmico, en el interior de
una lesin tumoral bajo control por tcnicas de imagen
3
.
La ablacin tumoral con tcnicas de origen trmico es un pro-
cedimiento relativamente reciente que permite una destruccin
tumoral completa sin necesidad de reseccin y, en consecuencia,
puede ser usada como alternativa o complementariamente a la
ciruga. La principal ventaja de la ablacin tumoral trmica con
tcnicas de imagen es que se trata de una teraputica mnima-
mente invasiva que puede aplicarse a pacientes a los que no se
podra realizar una reseccin quirrgica debido a su edad, a la
presencia de comorbilidad, a reserva heptica inadecuada o bien
a exresis quirrgica compleja por la localizacin de la lesin.
Por otra parte, son tcnicas con un coste mucho menor que la ci-
ruga convencional. Evidentemente estos dos factores abren la
posibilidad de aplicacin de estas tcnicas a un importante n-
mero de pacientes
4-6
. Los procedimientos trmicos de ablacin
tumoral que pueden utilizarse actualmente son mltiples e inclu-
yen la radiofrecuencia (RF), la inyeccin de etanol, la coagula-
cin con microondas, la crioterapia, la fototerapia con lser y los
ultrasonidos focalizados de alta intensidad
7
. Las tcnicas ms
utilizadas son, sin duda, la inyeccin de etanol y la RF. Sin em-
bargo, la utilidad de la inyeccin de etanol est limitada a los pe-
queos carcinomas hepatocelulares, mientras que la RF permite
ACTUALIZACIONES
Ablacin por radiofrecuencia de tumores
hepticos
C. Valls
a,b
, S. Ruiz
a
, Vincent Barrau
a
, F. Burdo
c
, L. Llad
c
, J. Figueras
c
y V. Vilgrain
a
a
Servicio de Radiologa. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
b
Service de Radiologie Hpital Beaujon. Clichy. France.
c
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona. Espaa.
Correspondencia:
CARLOS VALLS. Servicio de Radiologa. Ciutat Sanitaria i Universitaria de
Bellvitge. Feixa Larga, s/n. 08907 LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
carlosvalls@csub.scs.es
Recibido: 27-V-05
Aceptado: 26-X-05
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tratar todo tipo de tumores y adems de mayor tamao. Por estas
razones la RF ha ido ganando importancia a lo largo de los lti-
mos aos y la inyeccin de etanol se ha ido abandonando, aun-
que algunos autores defienden su utilizacin para las recidivas y
el tratamiento de lesiones superficiales
8
.
La RF aparece como una tecnologa emergente con potencia-
les ventajas para el tratamiento de tumoraciones primarias o se-
cundarias hepticas y ha sido ampliamente introducida en la
prctica clnica. Se calcula que actualmente se realizan unos
5.000 procedimientos en el hgado al ao en el mundo, aunque
esta cifra es probablemente inferior a la real. Segn datos de la
industria tan slo en Italia se venden 7.000 electrodos de RF al
ao. Sin embargo, an no existe un consenso en la literatura so-
bre su papel real en el manejo de los tumores hepticos.
En este estudio revisaremos las principales indicaciones, re-
sultados y complicaciones de la ablacin tumoral por RF en pa-
cientes con carcinoma hepatocelular (CHC), metstasis de carci-
noma colorrectal (CCR) y metstasis de tumores endocrinos.
TCNICA: CMO FUNCIONA
LA RADIOFRECUENCIA?
Principios fsicos de la ablacin por radiofrecuencia
La ablacin tumoral por RF se hace generalmente con tcnica
monopolar. Para ello se debe colocar en el paciente un electrodo
neutro o de dispersin (cojinete de tierra) que se suele poner en
el muslo del paciente. El paciente forma pues, parte de un circui-
to cerrado constituido por el generador, la corriente de entrada a
travs de la aguja y la corriente de salida que se recoge en el
electrodo de dispersin (fig. 1).
El generador suele tener una potencia que oscila entre 50 y
200 W, segn las casas comerciales. Este generador produce una
corriente oscilante de alta frecuencia (400-500 KHz) dentro de
los tejidos del paciente. Dada la alta resistencia elctrica del
cuerpo humano comparado con los electrodos metlicos, se pro-
duce una marcada agitacin inica en los tejidos alrededor de la
aguja debido a que los iones intentan seguir los cambios de di-
reccin de la corriente elctrica oscilante. La agitacin inica
produce calentamiento tisular por friccin alrededor del electro-
do. La discrepancia entre el pequeo tamao del electrodo y el
gran tamao de los cojinetes de dispersin hace que el calor ge-
nerado se focalice y se concentre alrededor de la aguja. Este ca-
lentamiento por friccin genera elevadas temperaturas locales
que provocan necrosis coagulativa tisular
9,10
.
El dao trmico a nivel celular es directamente proporcional a
la temperatura alcanzada por el electrodo y la duracin de la apli-
cacin. Una temperatura de 50-55 C durante 4 a 6 minutos pro-
duce un dao celular irreversible. A temperaturas entre 60 y
100 C se obtiene una coagulacin casi instantnea de los tejidos
con dao irreversible de las mitocondrias y enzimas citoslicas.
A una temperatura de 110 C se produce vaporizacin y carboni-
zacin con formacin de una escara y la difusin del calor dismi-
nuye. Para un adecuado tratamiento de las lesiones es necesario
que todo el volumen tumoral sea sometido a temperaturas citot-
xicas, es decir, como mnimo superior a 50 C durante toda la
duracin del tratamiento
11,12
. Las reas de necrosis creadas pue-
den ser irregulares o no abarcar toda el rea tumoral, pero siem-
pre presentan una demarcacin bien precisa y estn rodeadas por
un halo hemorrgico con reaccin inflamatoria aguda que es bien
visible a partir de la primera semana de tratamiento. Meses des-
pus del tratamiento el rea de necrosis ser reemplazada gra-
dualmente por tejido conjuntivo con retraccin progresiva hasta
desarrollar una cicatriz prcticamente invisible con el tiempo.
Sistemas de aplicacin de energa
Con los dispositivos monopolares iniciales, similares a los uti-
lizados en cardiologa, el rea de tejido coagulado estaba limita-
da por la dispersin del calor a un dimetro mximo de 1,6 cm.
Por otra parte, aunque la superficie de necrosis era pequea, las
altas temperaturas obtenidas en la punta del electrodo condicio-
naban desecacin y ebullicin del tejido aumentando la impe-
dancia local y reduciendo as la necrosis tisular.
El desarrollo tecnolgico en los ltimos aos ha permitido su-
perar, en parte, estos problemas y obtener una mayor rea de ne-
crosis tumoral utilizando distintas modificaciones tcnicas
13
.
Los sistemas de enfriamiento de la punta del electrodo permi-
ten reducir entre 20 y 25 C la temperatura de la aguja mediante
la infusin de suero fisiolgico fro (cool tip device, Radionics,
Tyco Healthcare group, Burlington, MA, EE.UU.). Este sistema
favorece el aumento del rea de conduccin de la corriente de
RF y la difusin del calor sin alcanzar temperaturas de ebulli-
cin. Con este sistema se puede inducir una necrosis coagulativa
superior a 4 cm en tejido normal ex vivo y de aproximadamente
2,4 cm en el tejido heptico normal in vivo.
Otros desarrollos tecnolgicos se basan en el incremento de la
superficie activa de calentamiento utilizando dispositivos multipo-
lares con mltiples terminales (arpones) capaces de emitir RF y
monitorizar, directamente, la temperatura y la impedancia a nivel
local. El nmero y la longitud de apertura de estos arpones son va-
riables, en funcin del modelo y del volumen de ablacin deseado.
Uno de estos sistemas (RITA Medical systems, Mountain
view CA, EE.UU.) se basa en la medicin directa de la tempera-
tura. Este tipo de electrodo est formado por un sistema coaxial
con un trocar elctricamente aislado que alberga en su interior 7
o 9 arpones curvos de diferentes longitudes que se despliegan
dentro de la lesin. Al final del procedimiento los arpones se re-
pliegan y se puede realizar una coagulacin completa del trayec-
to de puncin.
Boston Scientific (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.)
comercializa un sistema de RF que se basa en la medicin de la
Valls C et al. Ablacin por radiofrecuencia de tumores hepticos
54 Radiologa. 2006;48(2):53-69
Bases fsicas RF monopolar: circuito cerrado
Corriente de
entrada
Aguja de RF
Corriente de
salida
Generador
Electrodo neutro
(cojinete de tierra)
Fig. 1.Bases fsicas de la RF: circuito monopolar cerrado.
impedancia elctrica ms que en la temperatura. Este sistema
emplea una fuente de potencia mxima de 200 y 480 kHz. La
aplicacin se hace a travs de un electrodo monopolar con 12
prolongaciones expansibles que se alojan en una cnula de 2,5
mm y se abren en forma de paraguas en el seno del tumor al
realizar una traccin en la parte final del mango del electrodo, de
forma que alcanza un dimetro mximo de 4 cm. Adems de es-
tos sistemas, existen otros diseos de RF en estudio que incluyen
los dispositivos bipolares y los electrodos perfundidos con suero
que aumentan la capacidad de difusin de la energa (fig. 2).
Guas clnicas para su aplicacin
Tcnicas de imagen
Las tcnicas de imagen se usan en distintas fases de la abla-
cin por RF.
Por una parte existe una planificacin para determinar si el pa-
ciente es un buen candidato. Generalmente usamos, en este contex-
to, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM) para determinar el nmero de lesiones, su tamao y localiza-
cin, y sobre todo su relacin con estructuras anatmicas crticas
como los vasos portales, las vas biliares y el tubo digestivo.
El sistema de gua de la ablacin tumoral por RF incluye prc-
ticamente cualquier tipo de tcnica de imagen, como los ultraso-
nidos, la TC o la RM. Sin embargo, dado su bajo coste, disponi-
bilidad y capacidad de imagen en tiempo real, la ecografa es
quizs la tcnica ms empleada (fig. 3).
En nuestro centro la RF se realiza siempre bajo control eco-
grfico. Usamos la tcnica de manos libres que permite una
mayor flexibilidad para el acceso a lesiones difciles.
Finalmente, para la valoracin de la eficacia del tratamiento se
consideran la TC o la RM como las tcnicas ms indicadas.
Aunque la ecografa es la mejor gua para realizar la RF no es
til para identificar la zona de necrosis coagulativa. Generalmen-
te la TC y la RM postablacin se realizan a las 4 semanas del
procedimiento. La captacin perifrica perilesional es un fen-
meno transitorio muy frecuente en las primeras semanas post-RF
debido a fenmenos hipermicos y a la presencia de tejido de
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A
B
Fig. 2.Modelos de electrodos utilizados en la prctica habitual.
A) Electrodo expansible. B) Electrodo con punta refrigerada con suero
tipo cool-tip.
Fig. 3.Radiofrecuencia percutnea guiada por ecografa. La ecografa
demuestra el electrodo correctamente situado en el centro de la lesin.
granulacin peritumoral, por lo que no se recomienda realizar un
control precoz. Posteriormente este tejido de granulacin ser re-
emplazado progresivamente por tejido fibrtico que ir disminu-
yendo de tamao hasta llegar incluso a desaparecer
14,15
. As pues,
por TC, en el primer control al mes se consideran criterios de
buena respuesta la presencia de una tumoracin hipovascular en
todas las fases de mayor tamao que la lesin inicial, sin reas
de hipervascularizacin residual (fig. 4). Por RM se pueden valo-
rar con ms detalles los cambios post-RF, de forma que tras el
tratamiento las lesiones aparecen hiperintensas en T1 debido a
los cambios de necrosis coagulativa, hipointensas en T2 debido
a los cambios de deshidratacin y no se detecta captacin tras la
administracin de gadolinio (fig. 5).
En fases ms tardas las lesiones bien necrosadas involucionan
y disminuyen de tamao.
Cuidados de anestesia
Todo el procedimiento debe realizarse en un entorno adecua-
do, ya sea en quirfano o en una sala de radiologa intervencio-
nista bien equipada. Los pacientes candidatos a ablacin por RF
suelen tener un riesgo anestsico intermedio. La anestesia local
no es suficiente para un adecuado control del dolor producido
por la ablacin tumoral trmica y es necesario emplear tcnicas
de sedacin consciente o anestesia general, por lo que es impres-
cindible la presencia de un anestesista.
En la mayora de casos ser suficiente una sedacin conscien-
te asociando hipnticos y analgsicos (fentanilo y midazolam).
En algunos casos, si la aplicacin se prev larga, si existe comor-
bilidad importante o bien si el morfotipo del paciente hace difcil
una intubacin rpida en caso de urgencia, puede ser necesario
realizar la RF con anestesia general.
CONTRAINDICACIONES
La ablacin tumoral por RF es pues, una tcnica fcilmente
realizable y con un ndice bajo de complicaciones en la mayora
de pacientes. No obstante, es absolutamente imprescindible una
buena seleccin de los pacientes candidatos para reducir las
complicaciones y obtener resultados ptimos. En este apartado
discutiremos algunas contraindicaciones, absolutas y relativas, y
sobre todo la conducta ante algunas situaciones clnicas o locali-
zaciones tumorales que pueden plantear dudas sobre la realiza-
cin o no del procedimiento ya que conllevan un riesgo de com-
plicaciones ms elevado. Hemos preferido organizar esta seccin
en forma de preguntas y respuestas que abarcan la mayora de
problemas en la prctica habitual.
Qu hacer si el paciente lleva un marcapasos?
La presencia de un marcapasos constituye una contraindica-
cin absoluta para el procedimiento debido al riesgo de interfe-
rencia con las ondas de RF.
Qu hacer si la coagulacin no es normal?
Cualquier procedimiento intervencionista en el hgado com-
porta un riesgo de sangrado.
En el caso de pacientes con hepatopata crnica este riesgo
est significativamente aumentado. Las alteraciones de la coagu-
lacin constituyen la contraindicacin ms frecuente para la rea-
lizacin de una RF. En ausencia de un factor de riesgo hemorr-
gico particular, el mnimo de pruebas de hemostasia necesario
antes de la RF incluye nmero de plaquetas, tiempo de Quick
(que estudia los factores II, V, VII, X y el fibringeno) y tiempo
de cefalina activado (TCA) que permite estudiar los factores
VIII, IX y XI.
En caso de antecedentes hemorrgicos no explicados es nece-
sario realizar un tiempo de sangra de Ivy aunque las otras prue-
bas sean normales.
Si el tiempo de Quick es superior al 50%, las plaquetas supe-
riores a 50.000/ml y el TCA es inferior a 1,5 veces el tiempo tes-
tigo se puede realizar el procedimiento sin complicaciones.
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A B
Fig. 4.Valoracin de la necrosis tumoral por TC. En fase arterial (A) se observa una lesin (flecha) hipervascular en el segmento V compatible con
CHC, prximo a la rama portal anterior derecha. Tras la RF (B) la lesin se hace hipodensa, de mayor tamao que la inicial sin reas hipervasculares
residuales. Este aspecto es compatible con necrosis completa.
Si la coagulacin es inferior a estas cifras el procedimiento
deber realizarse tras la administracin de plasma.
Y si el paciente toma antiagregantes plaquetarios?
No existe ninguna prueba que mida de manera fiable el riesgo
de complicaciones hemorrgicas en pacientes bajo antiagregan-
tes. Se recomienda suprimir cualquier medicacin antiagregante
(cido acetilsaliclico [AAS], antiinflamatorios no esteroideos,
tienopiridinas, ticlopidina, clopidogrel) durante al menos una se-
mana antes del procedimiento. En el caso del AAS y las tienopi-
ridinas se recomienda una interrupcin de al menos 10 das. El
tiempo de sangra no es til en este grupo de pacientes y no debe
realizarse. Despus del procedimiento se puede reanudar el trata-
miento antiagregante inmediatamente.
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A B
C D
Fig. 5. Valoracin de la necrosis tumoral por RM. La RM un mes despus de la RF demuestra un ndulo de CHC en el segmento VIII. La lesin es
hiperintensa en T1 (A) con anillo perifrico ms hiperintenso en relacin a cambios de necrosis coagulativa postratamiento. En T2 (B) la lesin es hi-
pointensa y no se identifica realce patolgico tras la administracin de gadolinio en fase arterial (C) ni fase portal (D).
Y si el paciente toma anticoagulantes?
En este grupo de pacientes existen dos tipos de riesgos: el
riesgo relacionado con el tratamiento anticoagulante y el riesgo
derivado de su interrupcin. Si el tratamiento anticoagulante es
temporal (por ejemplo, trombosis venosa profunda) es recomen-
dable diferir un cierto tiempo el tratamiento por RF.
En los pacientes con bajo riesgo trombtico el tratamiento con
inhibidores de la vitamina K debe ser interrumpido 3 a 5 das an-
tes del procedimiento y la correccin de la ratio comprobada
antes del procedimiento.
En los pacientes con alto riesgo trombtico, el tratamiento con
inhibidores de la vitamina K deber ser suspendida tambin 3 a
5 das antes del procedimiento pero podr ser sustituido por una
heparina no fraccionada o una heparina de bajo peso molecular
(HBPM).
El tratamiento con heparina fraccionada deber interrumpirse
2 horas antes (va venosa) o 6 horas antes (va subcutnea) de la
RF, despus de comprobar que el TCA es normal.
En el caso de las HBPM se recomienda suspender el trata-
miento al menos 24 horas antes de la RF. El tratamiento, tanto
con heparina fraccionada como con HBPM puede reanudarse a
partir de las 12 horas posprocedimiento, mientras que en el caso
de anticoagulacin con inhibidores de la vitamina K se puede re-
anudar el tratamiento a partir de las 72 horas.
Qu hacer si el paciente tiene ascitis?
Si la ascitis es moderada se podr realizar el procedimiento
sin complicaciones.
Si la ascitis es ms importante y no es posible realizar la RF
sin que el lquido se interponga en el punto de puncin, se debe-
r realizar previamente una puncin y evacuacin de la mayor
parte del lquido asctico. En general, en este caso, prevemos un
ingreso el da antes para realizar un drenaje de la ascitis.
Sin embargo, aunque la ascitis no es una contraindicacin tc-
nica, s que debe plantearse seriamente si el procedimiento debe
realizarse, ya que en pacientes hepatpatas indica un deterioro
grave de la funcin heptica.
Qu hacer si el paciente tiene una anastomosis
bilio-digestiva?
Las derivaciones bilio-digestivas son tcnicas habitualmente
realizadas en el contexto de tumores del confluente biliar y de la
regin periampular. Tras este tipo de intervencin existe una
contaminacin biliar con grmenes de origen digestivo. As
pues, la realizacin de una RF en estos pacientes conlleva un
riesgo elevado de absceso heptico.
En una serie reciente, De Baere et al
16
reportan una incidencia
de abscesos hepticos post-RF del 3% (7/226). Sin embargo, en
el grupo de pacientes con derivacin bilio-digestiva la prevalencia
de abscesos hepticos fue del 100% (3/3). Las causas exactas del
desarrollo de abscesos hepticos post-RF no se conoce bien. Pa-
rece probable, sin embargo, que la colonizacin bacteriana del te-
jido necrtico pueda desempear un papel importante. As pues,
un tracto biliar colonizado por bacterias como el que se observa
en las derivaciones bilio-digestivas constituye un importante fac-
tor de riesgo para el desarrollo de abscesos o sepsis.
En nuestro centro la existencia de una derivacin bilio-digesti-
va se considera una contraindicacin absoluta para la RF.
Qu hacer si la lesin es subcapsular?
Los tumores de localizacin subcapsular presentan un poten-
cial riesgo de hemorragia si se realiza un abordaje directo trans-
tumoral. En la serie de Livraghi et al
17
fue necesaria una transfu-
sin post-RF en el 75% de los tumores subcapsulares tratados y
en el 25% de los casos fue necesaria una reintervencin. No obs-
tante, se trata de un trabajo multicntrico en 41 instituciones con
niveles de experiencia extremadamente variables y la tcnica
exacta en estos casos no est bien descrita. Sin embargo, la in-
sercin de la aguja de RF a travs de parnquima sano disminu-
ye notablemente el riesgo de sangrado. En la serie de Poon et
al
18
, los resultados y la incidencia de complicaciones de la RF en
pacientes con tumores subcapsulares no fueron significativamen-
te diferentes a los encontrados en tumores ms profundos. Algu-
nos autores recomiendan un margen de seguridad de 1 cm con la
cpsula heptica para realizar la ablacin tumoral, aunque proba-
blemente es ms importante la va de entrada y la experiencia del
operador que la distancia exacta.
En nuestro centro, la presencia de una lesin subcapsular, de-
finida como una lesin que contacta directamente con la cpsula,
no constituye una contraindicacin para la RF. Generalmente se
intenta un abordaje a travs de parnquima sano, aunque ello no
siempre es posible y en ocasiones es necesario entrar directa-
mente a travs del tumor; en estos casos es muy importante reali-
zar una coagulacin muy cuidadosa del trayecto de puncin para
minimizar el riesgo hemorrgico o de siembra tumoral (fig. 6).
Qu hacer si la lesin est cerca de la vescula biliar?
Una localizacin tumoral excesivamente prxima a la vescula
biliar plantea en principio dos tipos de problemas: en primer lu-
gar, un riesgo de lesin sobre una estructura sana, en este caso la
vescula, y en segundo lugar la posibilidad de una necrosis in-
completa de la lesin tumoral en proximidad. Efectivamente, una
lesin tumoral prxima a la vescula puede producir una colecis-
titis por irritacin trmica local. En uno de sus trabajos iniciales,
Livraghi report un caso de colecistitis post-RF
8
. No obstante,
diversos trabajos publicados posteriormente han mostrado que el
riesgo real de colecistitis post-RF es muy bajo. En la serie de
Chopra et al
19
se demostr que la RF en lesiones cercanas a la
vescula se puede realizar sin complicaciones. En esta serie se
trataron 14 lesiones cercanas a la vescula en 8 pacientes. Seis
pacientes desarrollaron sntomas dolorosos que fueron tratados
con analgsicos. No se produjo ninguna complicacin grave y la
ciruga no fue necesaria en ningn caso. En cuanto a la eficacia
antitumoral se observ una necrosis completa post-RF en el 87%
de las lesiones. La ablacin de un margen tumoral en contacto
con la vescula induce una lesin trmica de la pared y por con-
siguiente una colecistitis. No obstante, en general esta colecisti-
tis trmica es demasiado leve como parar producir leucocitosis.
La mayora de pacientes presenta nicamente sntomas clnicos
(dolor) muy moderados que responden a tratamiento analgsico
convencional.
En nuestra experiencia, la localizacin perivesicular no consti-
tuye una contraindicacin para la prctica de una RF. Se debe te-
ner, sin embargo, la precaucin de no penetrar en la vescula y
poner la aguja recta o los arpones inmediatamente adyacentes a la
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pared vesicular (fig. 7). Algunos autores recomiendan un aborda-
je perpendicular, aunque probablemente ello no sea imprescindi-
ble siempre y cuando no se entre directamente en la vescula.
Qu hacer si la lesin est cerca del tubo digestivo?
La ablacin de una lesin prxima al colon (la mayora de ve-
ces en el segmento VI) es peligrosa y existe un riesgo real de
producir una perforacin clica. En efecto, el calentamiento pro-
ducido puede conllevar una lesin trmica de la pared digestiva.
Sin embargo, la ruptura de una vscera hueca despus de RF
es una complicacin poco frecuente en la mayora de series. En
el estudio multicntrico italiano
17
se reporta una incidencia de
perforacin de tubo digestivo del 0,3% (7/2.240 pacientes)
En la serie de Choi et al
20
, de 41 pacientes con una lesin tu-
moral prxima al tubo digestivo (23 cercanas al estmago y 18
cercanas al colon), slo un paciente con un absceso necesit
tratamiento especfico. Los resultados y las complicaciones no
fueron ms frecuentes que en otras localizaciones. En la TC de
control al mes, el 93% de la lesiones presentaban una necrosis
completa.
En la serie de De Baere et al
16
se reporta una muerte por per-
foracin y peritonitis. Sin embargo, tratar estas lesiones es posi-
ble si la lesin no contacta directamente con el colon, aunque s-
te se halle relativamente cerca. Para la mayora de autores un
margen de seguridad de 15 mm es suficiente para realizar el pro-
cedimiento. En algunas ocasiones la simple realizacin de la RF
con el paciente en posicin decbito lateral permite una separa-
cin del marco clico respecto al hgado y la realizacin del pro-
cedimiento sin problemas (fig. 8). En cualquier caso, el radilo-
go y el cirujano deben conocer este riesgo y ser muy meticulosos
durante el procedimiento y el seguimiento postoperatorio. Si el
paciente ha sido intervenido previamente y existen adherencias
en la zona el riesgo de lesin trmica del colon es mucho mayor.
Radiologa. 2006;48(2):53-69 59
Fig. 6.Radiofrecuencia (RF) de lesin en situacin subcapsular. La RM pre-RF demuestra un ndulo de CHC de localizacin subcapsular en seg-
mento VI heptico, hipervascular en fase arterial (A) e isointenso en fase portal (B). En el control al mes de la RF la lesin es hipodensa en fase
portal (C) y muestra una hiperintensidad tpica en la RM en secuencias potenciadas en T1 (D).
A B
C D
60 Radiologa. 2006;48(2):53-69
A B
C D
E
Fig. 7.Radiofrecuencia de lesin prxima a la vescula biliar. Ndulo
de CHC situado en segmento V, prximo a la vescula biliar. La lesin
es prcticamente isointensa en T1 (A) e hipovascular en fase portal (B).
La RM de control al mes demuestra que la lesin es hiperintensa en T1,
en fase y fase opuesta (C y D, respectivamente) y marcadamente
hipointensa en secuencias potenciadas en T2 (E). Obsrvese la ausencia
de cambios inflamatorios en la vescula biliar.
Recientemente Gillams et al
21
han descrito un nuevo procedi-
miento para disminuir el riesgo de lesin trmica en el tubo di-
gestivo. Se basa en la inyeccin percutnea de una solucin acuo-
sa de dextrosa al 5% entre la lesin heptica y el colon a nivel del
espacio subheptico antes de la RF. Esta solucin es isotnica y
muy poco conductiva (alrededor de 0,1 S/m frente a la conducti-
vidad del hgado que es 0,3 y la de la sangre y del SF que es de 1
aproximadamente) y parece proteger la pared intestinal.
Qu hacer si la lesin est cerca de una estructura vascular
mayor?
La localizacin del tumor prxima a una estructura vascular
mayor no constituye una contraindicacin para la realizacin de
la RF. Una vez ms, el problema estriba no slo en el posible da-
o sobre la estructura vascular sino tambin en la posibilidad de
infratratar parte de la lesin tumoral debido al efecto disipador
de calor de los vasos (heat sink effect).
En efecto, el flujo sanguneo con una temperatura de 37 C di-
ficulta el alcanzar temperaturas ptimas por encima de los 80
C. Si el procedimiento es intraoperatorio, el clampaje hiliar
puede reducir este problema de disipacin del calor pero en cam-
bio aumenta el riesgo de trombosis. En las lesiones prximas a
las estructuras portales, el riesgo de trombosis es mayor en los
pacientes con cirrosis
16
, sobre todo cuando se asocia maniobra
de Pringle. Sin embargo, parece bien establecido que el riesgo de
trombosis de vasos de dimetro superior a 3 mm en condiciones
normales (sin maniobra de Pringle) es muy bajo
22
(fig. 9).
En la serie de Lu et al
23
en un grupo de pacientes con CHC
tratados con RF antes de trasplante heptico (THO), se observ
Radiologa. 2006;48(2):53-69 61
A B
C D
Fig. 8.Radiofrecuencia de lesin prxima al tubo digestivo. Pequeo ndulo de CHC segmento VI, de localizacin subcapsular, muy prximo al
ngulo heptico del colon hipervascular en fase arterial (A) e hipointensa en fase portal (B). En la RM de control al mes, la lesin muestra hiperin-
tensidad de seal en T1 (C) y es marcadamente hipointensa en T2 (D). No se produjeron incidencias durante el procedimiento.
contacto con una estructura vascular (definido como un contacto
superior a 3 mm) en el 32% de los tumores.
Se objetiv, en estos casos, un porcentaje de necrosis tumoral
completa inferior al de los tumores sin contacto vascular (47%
frente al 88%).
Qu hacer si la lesin est cerca de una estructura biliar?
Para las lesiones cercanas a las vas biliares intrahepticas no
hay, la mayora de las veces, un riesgo particular que contraindi-
que la RF (fig. 9). Ahora bien, aunque la localizacin en la pro-
ximidad al hilio no constituye una contraindicacin absoluta,
existe un riesgo potencial de estenosis de la va biliar. Segn la
serie de Kim et al
24
, que reportaron 521 CHC tratados con RF,
las complicaciones biliates post-RF son frecuentes, desde dilata-
cin de las vas biliares intrahepticas (12% de los casos) hasta
bilomas en la zona de ablacin (5,8% de los casos). Sin embar-
go, estas lesiones presentan escasa importancia clnica en la ma-
yora de las ocasiones y tan slo en un caso fue necesario trata-
miento especfico.
Qu hacer si la lesin est cerca del diafragma?
Una localizacin prxima al diafragma no constituye una con-
traindicacin para la RF. No obstante, en las lesiones superficia-
62 Radiologa. 2006;48(2):53-69
A B C
D E F
G
Fig. 9.Radiofrecuencia de ndulo de CHC prximo a la bifurcacin biliar y portal. A) Ndulo
de CHC en segmento IV, prximo al confluente biliar, hipointenso en T1. B) En secuencias T2 la
lesin es discretamente hiperintensa. C) El estudio dinmico tras inyeccin de gadolinio
demuestra que la lesin es hipervascular en fase arterial. Obsrvese la existencia de una variante
anatmica portal con una rama sectorial anterior derecha que nace de la rama portal izquierda. D)
La TC de control al mes muestra que la lesin es de mayor tamao e hipovascular. E) La RM al
mes de la RF muestra que la lesin es hiperintensa en T1 en relacin a cambios de necrosis
coagulativa. F) La RM en secuencias T2 al mismo nivel muestra que la lesin es hipointensa en
relacin a cambios de deshidratacin tumoral. G) Tras la administracin de gadolinio no se
observa realce de la lesin en ninguna fase. Estos hallazgos son compatibles con necrosis tumoral
completa. Obsrvese la permeabilidad de la bifurcacin portal y la ausencia de dilatacin biliar
despus del procedimiento.
les y muy craneales del lbulo izquierdo se debe ser extremada-
mente prudente debido a la proximidad del pericardio y al riesgo
de taponamiento pericrdico. Se ha descrito un caso de hernia
diafragmtica post-RF
25
.
Como se ha expuesto en esta seccin la mayora de contra-
indicaciones son relativas y dependen de factores como la ex-
periencia local, las caractersticas del paciente y el material
disponible. En el protocolo de RF elaborado en nuestro centro
consideramos contraindicaciones absolutas a la realizacin de
una ablacin por RF las situaciones clnicas que hacen que no se
esperen beneficios de supervivencia a pesar de tratar el tumor
(por ejemplo, el estadio C de Child o la ascitis refractaria) o las
alteraciones analticas e intervenciones previas que conlleven un
riesgo inaceptable de complicaciones como la trombopenia gra-
ve o la derivacin bilio-digestiva (tabla 1).
Las contraindicaciones relativas (tabla 2) se discuten caso por
caso en las sesiones clnico-radiolgicas. Estas situaciones de
manera aislada no contraindican en absoluto el procedimiento,
pero la conjuncin de diversos factores puede hacer que se desis-
ta del procedimiento. No obstante, debe ser un anlisis caso por
caso entre radilogos, cirujanos y hepatlogos.
COMPLICACIONES
El ndice de complicaciones post-RF vara entre un 2 y un
10% y la mortalidad oscila entre el 0,1 y el 1,4%
16,26,27
. Aunque
los resultados en la literatura son discordantes, la mayora de es-
tudios muestran una asociacin entre el tamao tumoral y la
morbilidad del procedimiento. Por otra parte, un mayor nmero
de sesiones de RF puede, lgicamente, aumentar el riesgo de
complicaciones, aunque probablemente stas dependan ms del
grado de experiencia y habilidad de los profesionales que reali-
zan el procedimiento.
A continuacin revisaremos las complicaciones ms frecuentes:
Dolor y fiebre
Constituyen lo que se conoce como sndrome postablacin
27
.
Entre el 20 y el 30% de los pacientes desarrollan dolor o fiebre
despus del procedimiento. Estos sntomas se resuelven fcil-
mente con analgesia convencional. Para algunos autores no se
trata de una complicacin sino simplemente de un efecto secun-
dario del procedimiento.
Infecciones
Los abscesos hepticos son las complicaciones infecciosas
post-RF ms frecuentes. Su incidencia real no es bien conocida,
aunque en las series con mayor nmero de casos oscila entre el
0,3 y el 0,7%
16,26,27
. Aunque no se han identificado factores de
riesgo especficos asociados con el desarrollo de abscesos hep-
ticos, algunos autores han encontrado una relacin no casual con
la presencia de derivaciones bilio-digestivas. En la serie de De
Baere et al
16
se reporta una incidencia de abscesos hepticos
post-RFA del 3% en la serie global y del 100% en el subgrupo
de pacientes con derivacin bilio-digestiva. Sin embargo, este l-
timo grupo era muy pequeo (n = 3).
No existe evidencia cientfica de que una profilaxis antibitica
disminuya el riesgo de absceso en estos pacientes (fig. 10).
Hemorragia
La hemorragia es una complicacin relativamente frecuente
tras RF
28
, aunque en la mayora de los casos el sangrado es local,
dando lugar a pequeos hematomas subcapsulares que se resuel-
ven espontneamente
16,27
.
En algunos casos el sangrado puede ser ms grave en forma
de hemorragia intraperitoneal. Esta grave complicacin se obser-
va en alrededor de un 0,5% de los pacientes tratados con RF
7,27
y
requiere transfusin, ciruga o embolizacin arterial
17
.
La causa ms frecuente de los sangrados graves es la altera-
cin de la coagulacin en los pacientes con CHC sobre cirrosis.
En la serie de Livraghi et al
17
ms del 90% de las hemorragias se
produjeron en pacientes cirrticos. Otras causas menos frecuen-
tes incluyen la lesin directa de un vaso durante el procedimien-
to o lesin trmica.
Lesiones biliares
Las lesiones biliares son poco frecuentes y raramente sintom-
ticas, excepto si se tratan lesiones a menos de 1 cm de la va bi-
liar en que se pueden producir estenosis significativas. Otras
complicaciones descritas incluyen bilomas y fstulas.
En la serie de Kim et al
24
, sobre 389 pacientes tratados con
571 sesiones de RF se reportaron alteraciones biliares postabla-
cin en el 17% de los pacientes. Las alteraciones ms frecuentes
fueron dilatacin biliar segmentaria proximal a la lesin y bilo-
ma en la zona de la ablacin. Sin embargo, la mayora de altera-
ciones biliares fueron leves y tan slo el 1,4% de los casos desa-
rroll colangitis que requiri drenaje biliar y tratamiento con
antibiticos.
Lesin intestinal
La perforacin es una complicacin secundaria a lesin trmi-
ca en pacientes con lesiones adyacentes a la pared intestinal. Su
Radiologa. 2006;48(2):53-69 63
TABLA 1
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Child C
Ascitis clnica a pesar de tratamiento mdico
Trombopenia grave < 50.000/ml
Anastomosis bilio-digestiva
Marcapasos cardaco
Invasin portal tumoral
TABLA 2
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Ascitis controlada (valorar paracentesis)
Proximidad a bifurcacin biliar principal/vsceras huecas
Trombopenia:
> 125.000: no contraindicacin
Entre 125 y 75.000: tratamiento con Minurin
Entre 50 y 75.000: estudio y pauta hemostasia
Alteracin del tiempo de protrombina
< 1,4: no requiere valoracin ni reposicin
> 1,4: solicitar estudio de hemostasia para valorar reposicin
incidencia es de alrededor de un 0,3% y la forma ms grave es la
perforacin del colon
16,17
. Esta complicacin es ms frecuente si
el paciente tiene antecedentes de ciruga previa y si la distancia
entre el tumor y el tubo digestivo es inferior a 15 mm (fig. 11).
Diseminacin tumoral
La siembra tumoral en el trayecto de puncin de la RF es una
complicacin grave aunque poco frecuente. Se han propuesto va-
rios mecanismos para explicar esta complicacin. En primer lu-
gar las clulas tumorales podran adherirse al electrodo e im-
plantarse posteriormente en el trayecto de retirada de la aguja.
Otra posibilidad sera que las clulas tumorales fuesen expulsa-
das hacia el trayecto de puncin debido a los aumentos bruscos
de presin a nivel intratumoral durante la ablacin. Finalmente
tambin se ha sugerido que la instilacin de suero fisiolgico du-
rante la RF podra contribuir a la diseminacin tumoral. Aunque
en la serie inicial de Llovet et al
29
se describe un alto ndice de
recidivas tumorales post-RF (12,5%), probablemente debido a
que en este estudio no se realiz una coagulacin sistemtica del
trayecto de puncin, estos resultados no han sido confirmados
por otros estudios multicntricos con mayor nmero de
pacientes
16,17,27
. En la serie de De Baere et al
16
, el ndice de siem-
bra tumoral fue del 0,5%. En la serie de Livraghi et al
17
el ndice
de siembra tumoral fue del 0,5%, el 75% de los cuales se produ-
jo en tumores de localizacin superficial.
Para disminuir el riesgo de siembra tumoral se debe limitar el
nmero de punciones e intentar conseguir un trayecto de puncin
que pase por parnquima sano, lo cual no es siempre posible. Fi-
nalmente, es muy importante realizar una coagulacin meticulo-
sa del trayecto de puncin. Algunos fabricantes disponen de pro-
tocolos especficos para la coagulacin del trayecto de puncin
(Track ablation, RITA Medical systems, Mountain view CA,
EE.UU.).
Deterioro de la funcin heptica
Algunos autores han descrito casos de deterioro sbito de la
funcin heptica que en algunas ocasiones ha sido la causa prin-
cipal de la muerte
30
.
INDICACIONES
Las indicaciones para el tratamiento por RF no son absolutas
y no existe un consenso general. En muchas ocasiones las indi-
caciones recogidas en la literatura son contradictorias, pero de
alguna manera reflejan la experiencia y las disponibilidades en
cada centro, tanto a nivel radiolgico como a nivel de equipos
quirrgicos.
En nuestro centro consideramos un tratamiento por RF en
aquellos pacientes con CHC o metstasis de CCR que no sean
considerados tributarios de ciruga en la sesin multidisciplinaria
de patologa hepatobiliar y que presenten enfermedad limitada,
es decir ndulos de hasta 4 cm para las metstasis y 5 cm para el
CHC y un mximo de 2 ndulos para el CHC y 3 para las mets-
tasis (tabla 3).
Las indicaciones ms comnmente aceptadas incluyen el car-
cinoma hepatocelular y las metstasis de carcinoma de colon.
64 Radiologa. 2006;48(2):53-69
A B
Fig. 10.Absceso postablacin por RF de metstasis de CCR. A) RM pre-RF que demuestra una lesin hipointensa con realce perifrico en el seg-
mento VIII. El paciente present un cuadro febril a las 48 horas del procedimiento. B) La TC a las 24 horas de la RF demuestra una coleccin fluida
con nivel hidroareo en el lecho de la ablacin tumoral compatible con absceso. La coleccin se dren percutneamente y la evolucin fue favorable.
TABLA 3
INDICACIONES PARA RADIOFRECUENCIA
N.
o
de lesiones de las lesiones
CHC < de 2 ndulos < de 5 cm
M
1
CCR < de 3 ndulos < de 4 cm
CHC: carcinoma hepatocelular; CCR: carcinoma colorrectal.
Las metstasis de tumores endocrinos y de mama tambin pue-
den ser tratadas puntualmente con RF, pero las indicaciones son
mucho ms restringidas.
RESULTADOS CLNICOS
Carcinoma hepatocelular
El CHC es la neoplasia primaria heptica ms frecuente, con
una incidencia anual que vara entre 250.000 y 1.000.000 de ca-
sos.
Su distribucin geogrfica es muy variable, pero se han des-
crito reas de alta incidencia, especialmente en el sudeste asiti-
co y el frica subsahariana, en relacin a infeccin crnica por
el virus de la hepatitis B (VHB). En nuestro pas la incidencia de
CHC es media y la gran mayora se asocia a hepatopata crnica
e infeccin por virus de la hepatitis C (VHC). La mayora de pa-
cientes tienen un contexto de cirrosis heptica y ms del 70%
son VHC+. El CHC constituye la principal causa de mortalidad
en los pacientes cirrticos
31
. La ciruga sigue siendo la nica al-
ternativa para la curacin del CHC, aunque el pronstico es po-
bre para la mayor parte de los pacientes con CHC. El tratamiento
de eleccin en los pacientes con cirrosis descompensada y tumo-
res nicos de menos de 5 cm o tres lesiones de menos de 3 cm es
el THO. La reseccin es tambin una excelente alternativa para
los pacientes cirrticos con una funcin heptica conservada (los
Child sper A) que no presentan signos de hipertensin portal
y con niveles de bilirrubina normales. Sin embargo, menos del
5% de los pacientes con CHC cumplen los criterios para ser ope-
rados
32
y, por otra parte, la falta de donantes limita el nmero de
pacientes candidatos a THO. Una estadificacin precisa del tu-
mor es pues crucial para seleccionar estos pacientes candidatos a
una reseccin curativa. Por otra parte, dado el nmero limitado
de pacientes que cumplen los requisitos pare ser candidatos a un
tratamiento quirrgico radical, la RF aparece como una tcnica
atractiva para tratar un nmero potencial muy elevado de pacien-
tes con CHC.
Diversos estudios controlados han demostrado que la ablacin
tumoral por RF comparada con la inyeccin de etanol, permite
un mejor control tumoral local con un menor nmero de sesiones
y asimismo obtener unos porcentajes de supervivencia sin recidi-
va superiores a la alcoholizacin
8
. En consecuencia, la mayora
de autores ha abandonado la alcoholizacin, ya que a pesar de
ser una tcnica de bajo coste presenta problemas de tolerancia y
requiere mltiples sesiones para ser efectiva.
Las series publicadas recogen una respuesta completa post-RF
que oscila entre el 48% y el 90-100%, dependiendo del tamao y
patrn tumoral. En la serie de Livraghi et al
33
se obtuvo una ne-
crosis del 100% en el 71% de los CHC nodulares con dimetros
entre 3 y 5 cm. Sin embargo, slo se obtuvo una necrosis del
100% en el 25% de los tumores de ms de 5 cm. Los mejores re-
sultados se obtienen pues en tumores de menos de 3 cm.
Se han comunicado supervivencias a largo plazo importantes
en pacientes tratados con RF. En la serie de Lencioni et al
34
de
206 pacientes con CHC en estadios iniciales (1 lesin de menos
de 5 cm o 3 lesiones de menos de 3 cm) y con estadios de Child
A o B tratados nicamente con RF. La supervivencia actuarial
fue del 97% a 1 ao, del 67% a 3 aos y del 48% a 5 aos. Se
observ una relacin directa entre el estadio de Child y la super-
vivencia tumoral. En los pacientes Child A la supervivencia ac-
tuarial fue del 100% al ao, del 76% a los 3 aos y del 51% a los
5 aos, mientras que en los pacientes Child B las supervivencias
fueron del 89%, el 41% y el 36%, respectivamente. Finalmente,
el grupo de pacientes con CHC nico y estadio A de Child pre-
sentaron una supervivencia a 1, 3 y 5 aos del 100%, el 89% y el
61%, respectivamente. En este mismo trabajo de Lencioni la re-
cidiva local (en la misma localizacin del tumor tratado con RF)
fue del 4% a 1 ao, del 10% a 3 aos y del 10% a 5 aos. La re-
Radiologa. 2006;48(2):53-69 65
A B
Fig. 11.Lesin clica post-RF. La RM con gadolinio pre-RF demuestra una lesin tumoral con realce perifrico en segmento V compatible con
metstasis (A) (flecha). Obsrvese la proximidad de la lesin al colon. El paciente haba sido operado previamente y presentaba adherencias clicas
por lo que se indic RF intraoperatoria. A las 24 horas el paciente present shock sptico. La TC (B) demuestra hidroneumoperitoneo compatible
con per-
foracin de vscera hueca.
cidiva local es pues muy baja y a los 3 aos se estabiliza; sin em-
bargo, la recidiva tumoral en forma de nuevos tumores presenta
un crecimiento progresivo, siendo del 14% a 1 ao, del 49% a 3
aos y del 81% a 5 aos. Este ndice de progresin tumoral tra-
duce la naturaleza multicntrica del CHC sobre hgado cirrtico,
ya que la cirrosis en s misma es un estado preneoplsico que fa-
vorece la aparicin progresiva de lesiones en mltiples localiza-
ciones. Estos resultados ya haban sido descritos despus de re-
seccin quirrgica en la serie de Belghiti et al
35
.
La asociacin de RF y quimioembolizacin con lipiodol ha si-
do ensayada con resultados esperanzadores en el subgrupo de
pacientes con CHC nicos pero de dimetro superior a 5 cm. En
la serie de Rossi et al
36
se trataron 62 CHC con dimetros entre
3,5 y 8,5 cm (media 4,5 cm) y se obtuvo una respuesta tumoral
completa al ao en el 82% de los casos. Sin embargo, el sndro-
me postablacin es mucho ms importante en estos pacientes
con dolor, fiebre, elevacin de las transaminasas y un aumento
de los das de hospitalizacin (fig. 12).
La RF tambin se ha utilizado como tratamiento previo al
THO. En la serie de Lu et al
23
se describe la RF pre-THO en
24 pacientes con 47 CHC. El estudio histolgico confirm una
necrosis tumoral en el 74% de los ndulos tratados con RF. En
los tumores que contactaban con una estructura vascular el
porcentaje de necrosis completa fue significativamente infe-
rior.
Metstasis hepticas de carcinoma colorrectal
Se estima que el cncer colorrectal es la segunda causa ms
frecuente de mortalidad por cncer en los Estados Unidos, con
aproximadamente 55.000 muertes en 1996
37
. El hgado es una
localizacin frecuente para metstasis de CCR
8,38
. En una impor-
tante proporcin de pacientes que mueren por enfermedad me-
tastsica el hgado es la nica localizacin
19,38
.
La experiencia de los ltimos aos ha mostrado que la ciruga
heptica de metstasis de CCR es un mtodo teraputico efectivo
en una importante proporcin de pacientes. En series quirrgicas
recientes
17,39
se describen tasas de supervivencia a los 5 aos de
entre el 20 y el 40%. Consecuentemente, como las tasas de mor-
talidad y morbilidad peroperatorias son aceptables, la reseccin
heptica es la nica opcin curativa para el tratamiento de mets-
tasis hepticas aisladas actualmente. La RF aparece como una al-
ternativa teraputica aceptable para tratar a los pacientes con me-
tstasis hepticas de CCR no operables o como complemento de
una reseccin quirrgica (figs. 13 y 14).
En la serie de Curley et al
40
se describieron los resultados en
75 pacientes con metstasis hepticas irresecables tratados con
RF asociada a la maniobra de Pringle. Los tumores inferiores a 3
cm de dimetro fueron tratados con tcnica percutnea, mientras
que los tumores de mayor dimetro fueron tratados con ciruga
abierta y varios desplegamientos del electrodo, comenzando por
las regiones del tumor ms alejadas (tcnica de overlapping). En
la primera serie de pacientes recogida se demuestra, para un se-
guimiento de 15 meses, un porcentaje de recidiva local del tumor
tratado inferior al 2% y un ndice de complicaciones muy favora-
ble del 2,4%. Ms recientemente, la serie de Abdalla et al de este
mismo grupo
41
ha estudiado la recidiva y supervivencia de 348
pacientes con metstasis hepticas tratados con ciruga (n =
190), con RF (n = 57) o con la combinacin de ambos procedi-
mientos (n = 101). La RF se emple solamente cuando la resec-
cin completa fue de entrada imposible. Se demostr que la reci-
diva global fue ms frecuente si solamente se empleaba RF que
si se empleaba en combinacin con ciruga o solamente se em-
pleaba ciruga (84% frente al 64% y al 52%, respectivamente).
Adems, la supervivencia global a 4 aos fue peor cuando se
emple RF (del 22%, del 36% y del 65%, para RF nicamente,
RF asociada a ciruga y ciruga, respectivamente). No obstante,
la RF demostr, sola o combinada con ciruga, una superviven-
cia significativamente superior que si slo se empleaba quimio-
terapia. A pesar de los datos muy ilustrativos de este estudio de-
66 Radiologa. 2006;48(2):53-69
A B
Fig. 12.Radiofrecuencia (RF) asociada a quimioembolizacin en un CHC voluminoso. A) RM en fase arterial que demuestra un voluminoso
CHC situado en cpula heptica marcadamente hipervascular. B) TC posquimioembolizacin con lipiodol y ablacin por RF que muestra restos de
lipiodol en la periferia del ndulo, sin identificarse reas de hipervascularizacin en fase arterial tras la administracin de contraste compatible con
necrosis tumoral completa.
be advertirse que no se trata de un estudio randomizado y puede
existir un sesgo de seleccin favorable de pacientes para la ciru-
ga.
El grupo italiano de Livraghi considera el tratamiento de me-
tstasis hepticas con RF como un mtodo de seleccin a travs
del tiempo de los candidatos que verdaderamente se beneficiarn
de la ciruga, con el objetivo de evitar resecciones hepticas inne-
cesarias. Es lo que se ha denominado el test-of time approach
42
.
Con este criterio se trataron 88 pacientes con un total de 134 me-
tstasis obteniendo una necrosis completa de los tumores tratados
en un 63% de los casos y una recidiva local del 40% en un segui-
miento medio de 33 meses. A pesar de que el porcentaje de reci-
diva es alto y el control local es escaso, los autores son capaces
de demostrar que un 64% de pacientes no requirieron ciruga re-
sectiva por aparicin de nuevas metstasis y el 26% permanecie-
ron libres de enfermedad al final del perodo de seguimiento.
En la serie de De Baere
43
se recoge el seguimiento de 100 me-
tstasis hepticas en 68 pacientes tratados con RF con un segui-
miento medio de 13,7 meses, demostrando un ndice de recidiva
local del 7,4%. La conclusin principal del estudio es que los fa-
llos de tratamiento de estos tumores ocurrieron exclusivamente
en tumores mayores de 3 cm dimetro.
Radiologa. 2006;48(2):53-69 67
A B
Fig. 13.Ciruga y RF intraoperatoria de metstasis hepticas de CCR. A) La TC en fase portal muestra metstasis hepticas de CCR en segmentos
II (flecha) y en otras localizaciones del LHD (o mostradas) (B). Se realiz hepatectoma derecha y ablacin por RF de la lesin del segmento II. La
TC de control demuestra los cambios posquirrgicos y la cicatriz post-RF en el segmento II (flecha).
A B
Fig. 14.Radiofrecuencia (RF) percutnea de metstasis de CCR en segmento VIII. En este caso se realiz RF de M1 heptica no operable por co-
morbilidad del paciente. A) La TC pre-RF muestra una lesin hipodensa en segmento VIII. B) El estudio post-RF demuestra una lesin muy hipo-
densa de mayor tamao a la lesin previa sin realce significativo compatible con necrosis tumoral.
La experiencia inicial de nuestro grupo est basada en la apli-
cacin intraoperatoria de la RF en pacientes con metstasis hep-
ticas. Recientemente hemos recogido los resultados de tratamien-
to con RF de 35 pacientes con metstasis hepticas consideradas
inicialmente irresecables, con un total de 62 ndulos. En el 49%
de los casos la indicacin del tratamiento por RF fue la presencia de
metstasis hepticas bilobares. En todos los casos de este subgru-
po el procedimiento de RF se practic en asociacin con el de la
reseccin heptica. En un segundo subgrupo, en el que se inclu-
yeron el 40% de los pacientes considerados, la indicacin de
ablacin por RF fue el tratamiento de recurrencias exclusivamen-
te intrahepticas de pacientes previamente tratados por ciruga.
Finalmente, en un 11% de los casos se indic RF de entrada en
pacientes irresecables por comorbilidad asociada. En todos los
casos, el nico criterio de resecabilidad considerado no fue el ta-
mao ni el nmero de las lesiones, sino la posibilidad de resec-
cin macroscpica de todas ellas. Los pacientes fueron considera-
dos candidatos para RF si presentaban menos de 5 ndulos, cada
uno de ellos inferiores a 3 cm de dimetro, y en todo caso si los
ndulos a tratar se encontraban a no menos de 1 cm de distancia
de un conducto biliar o portal importante y no haba dilatacin de
la va biliar principal. Se evalu la eficacia al tratamiento por me-
dio de TC helicoidal. Un 9% de los procedimientos fueron reali-
zados de manera percutnea; el resto se practicaron por medio de
laparotoma. Se presentaron 10 complicaciones incluyendo: 4
abscesos hepticos, 1 biloma, 1 trombosis de una vena portal sec-
torial asintomtica, 1 empiema, 2 sndromes febriles autolimita-
dos y 2 infecciones urinarias. La media de seguimiento de los pa-
cientes fue de 11 meses, obteniendo una respuesta local completa
en el 89% de los pacientes y observando en el 11% restante recu-
rrencia local. No se constat persistencia del tumor en ningn ca-
so. No obstante, en el 29% aparecieron nuevas metstasis intrahe-
pticas, en el 20% se observ recidiva abdominal y en el 17%
metstasis pulmonares. Ello determin que la supervivencia ac-
tuarial a los 3 aos fuera del 49%, mientras que la supervivencia
libre de enfermedad a los 3 aos fuera del 0%.
Metstasis hepticas de tumor endocrino
Aunque hay mltiples opciones teraputicas en este grupo de
pacientes pocas son realmente eficaces. La historia natural de es-
ta enfermedad es muy variable, pero muchos pacientes desarro-
llan mltiples metstasis de pequeo tamao con un crecimiento
relativamente lento. La RF puede usarse para tratar metstasis
aisladas. Tambin puede usarse para reducir la secrecin hormo-
nal y el volumen tumoral
1
. La citorreduccin por RF seguida de
tratamiento con anlogos del octetrido parece ser la mejor com-
binacin para obtener un control prolongado de los sntomas.
CONCLUSIONES
La RF es una opcin de tratamiento segura, bien tolerada y
verstil que permite un adecuado control local de los tumores
hepticos primarios y secundarios con un ndice de complicacio-
nes muy inferior a los tratamientos convencionales. Sin embar-
go, no es una tcnica exenta de riesgos y es imprescindible una
adecuada seleccin de los candidatos para minimizar las posibles
complicaciones asociadas y obtener los mejores resultados en
trminos de supervivencia.
En el momento actual no disponemos de evidencia cientfica
que permita evaluar los resultados a largo plazo de la ablacin
tumoral por RF. En concreto, sern necesarios estudios randomi-
zados controlados y prospectivos que permitan una comparacin
objetiva con el tratamiento quirrgico, especialmente en el con-
texto de hepatopata crnica.
Los desarrollos tecnolgicos constantes que se producen en
este mbito permitirn, sin duda, mejorar la tcnica, aumentar la
seguridad del procedimiento, valorar con ms precisin la necro-
sis tumoral postratamiento y posiblemente aumentar el nmero
de indicaciones.
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Radiologa. 2006;48(2):53-69 69
Declaracin de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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