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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 835 - 839]

DRA. MARCELA BAILEZ (1)
1. Servicio de Ciruga General Peditrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina.
RESUMEN
Las masas anexiales que se presentan con mayor frecuencia
en pediatra son los quistes ovricos neonatales, quistes ov-
ricos y paraovricos peripuberales y teratomas qusticos. Los
quistes neonatales, se presentan como hallazgo en ecografas
prenatales o por presencia de complicaciones secundarias a
torsin, autoamputacin, obstruccin intestinal y distress res-
piratorio. En la etapa peripuberal son frecuentemente de ori-
gen funcional y se pueden presentar como quistes foliculares,
de cuerpolteo o tecoluteinicos. Son todos benignos y habi-
tualmente autolimitados. Las masas qusticas de gran tamao
pueden sufrir ruptura o torsin determinando un cuadro de
dolor abdominal agudo.
Las neoplasias ovricas benignas ms frecuentes son los te-
ratomas maduros que se sospechan frente a un cuadro de
dolor abdominal recurrente cuando en una ecografa gineco-
lgica se observa una masa compleja.
La laparoscopa es de utilidad en el manejo diagnstico y te-
raputico de este tipo de masas en la edad peditrica.

Palabras clave: Quiste ovrico neonatal, quiste anexial, tera-
toma maduro, laparoscopa.
SUMMARY
Functional neonates ovarian cyst, functional ovarian cysts
and mesosalpinx cysts in peripuberal girls and mature cysts
teratomas are the most common anexial masses in pediatric
age. Neonatal cysts clinical presentation varies from an
ultrasound incidental nding to signs related to complications
MASAS ANEXIALES EN EL RECIN NACIDO,
PERIODO PERIPUBERAL Y TERATOMAS
MADUROS DEL OVARIO. ENFOQUE CLNICO
ACTUAL, ROL Y ALCANCES DEL TRATAMIENTO
POR VIDEOLAPAROSCOPA
ADNEXAL MASSES IN NEWBORN, PERIPUBERAL PERIOD AND OVARIAN MATURE
TERATOMAS. CLINICAL APPROACH AND LAPAROSCOPIC TREATMENT.
such a torsion, intestinal obstruction or respiratoty distress. In
the peripuberal age the majority are functional folicular, corpus
luteal and theca lutein cysts. All are bening and are usually
self-limiting. The majority present as an incidental nding during
physical or ultrasound examination. Large cysts can rupture
or twist presenting like an acute abdominal pain. Mature
teratomas are the most common ovarian bening neoplasm
in children and adolescents. Symptoms are frequently chronic
abdominal pain and a complex mass in ultrasound study.
Laparoscopic diagnosis and surgery is effective and safe
approach for cystics adnexal mass in pediatric age.
Key words: Neonatal ovaric cyst, adnexal cyst, mature
teratoma, laparoscopy.
INTRODUCCIN
Las masas anexiales incluyen quistes, neoplasias o torsiones de anexo
normal localizadas en los ovarios o trompas. Su real incidencia en la pe-
diatra es variable por la diversidad de comunicaciones, no incluyndose
en algunas quistes funcionales de resolucin clnica.
Si bien su forma de presentacin ms frecuente es el dolor abdominal y
la ecografa ginecolgica el mtodo diagnstico ms especco, al incluir
en esta categora desde quistes fetales con diagnstico prenatal hasta
cistadenomas en adolescentes existen diferencias de acuerdo a la edad
y patologa de base.
El objetivo de esta presentacin es denir las caractersticas clnicas de las
masas anexiales en diferentes etapas de la edad peditrica, el rol y alcan-
ces actuales de la videociruga en el diagnstico y tratamiento.
Artculo recibido: 01-09-09
Artculo aprobado para publicacin: 14-10-09
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Agrupamos las pacientes analizadas en 3 grupos; Quistes de ovario neo-
natales, Quistes anexiales peripuberales y Teratomas maduros del ovario.
El benecio de la videocirugia como via de abordaje en la patologa
ginecolgica del adulto es reconocido por la menor incidencia de ad-
herencias postoperatorias y su eventual inuencia en el compromiso
reproductivo, especialmente en pacientes que ya presentan patologa
en sus genitales internos.
El objetivo de esta presentacin es entregar elementos clnicos de diag-
nostico en lesiones qusticas anexiales y denir el rol y alcances que la
videocirugia tiene en la actualidad.
QUISTES DE OVARIO NEONATALES
El ovario de la recin nacida es funcional y anatmicamente similar al
puberal o adulto, como resultante de la estimulacin de las hormonas
placentarias. La presencia de quistes foliculares pequeos ( 1-7 mm) ha
sido documentada en autopsias, con una incidencia del 34% (1). La ma-
yora de ellos presenta resolucin espontnea, sin implicancias clnicas.
En ocasiones aparecen quistes de mayor tamao (5-10 cm) (2, 3).
Las causas por las cuales un folculo crece en forma exagerada, no estn
claras, pero la desaparicin del estmulo placentario en el momento del
nacimiento, plantea la posibilidad de desaparicin espontnea y deten-
cin de crecimiento en algunos de ellos (4, 5).
La forma de presentacin vara desde el hallazgo ecogrco prenatal
hasta la manifestacin de sus complicaciones; torsin, autoamputacin,
obstruccin intestinal y distress respiratorio.
Los diagnsticos diferenciales incluyen: quistes de mesenterio, coldoco
y uraco mesonefricos (6), hematometra y duplicaciones intestinales.
El diagnstico se hace generalmente en el tercer trimestre de gestacin
con un rango entre 27 y 41 semanas (promedio: 34 semanas) (7). Con
la incorporacin del examen ecogrco prenatal de rutina y el mejora-
miento de la ultrasonogrca, los quistes de ovarios fetales son diag-
nosticados con mayor frecuencia.
En las recin nacidas los quistes pueden presentarse fuera de la pelvis,
an en ambos hipocondrios.
Previamente al desarrollo de la ecografa prenatal, muchos de estos
quistes, an ovarios torcidos pudieron haber quedado sin tratar, evolu-
cionando a la atroa, sin implicancias clnicas. Por otro lado, existen en
la bibliografa comunicaciones de muerte atribuibles a complicaciones
de estos quistes. Adems los hallazgos de adherencias intestinales justi-
can el abordaje mnimamente invasivo de los quistes complejos.
Existe controversia en el manejo postnatal de los mismos, dependiendo
de sus caractersticas ecogrcas y tamao.Las conductas teraputicas
varan desde el seguimiento ecogrco en el caso de quistes simples
menores de 5 cm hasta la ooforectomia en los complicados con torsin
(4). Algunos autores justican la ciruga en todos los casos, teniendo en
cuenta que las complicaciones son impredecibles (5, 6). Sin embargo el
hallazgo del tejido ovrico viable en muchas de las piezas quirrgicas
indican que la ooforectoma es excesiva, aunque el tejido ovrico impre-
sione estar reemplazado por el quiste.
La menor incidencia de adherencias postoperatorias atribuibles al aborda-
je laparoscpico es especialmente importante en la preservacin de la fer-
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FIGURA 1. ALGORITMO QUE INCLUYE ASPIRACIN ECOGRFICA O LAPAROSCPICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LOS QUISTES SIMPLES Y OOFORECTOMA LAPAROSCPICA EN LOS COMPLICADOS
QUISTES DE OVARIO NEONATAL
Simples (+ 5 cms.) Complejos
SIN RESOLUCIN/RECURRENCIA
Aspiracin bajo gua Ecogrca
Laparoscopa
Ovario
Necrtico
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tilidad futura, tratndose de pacientes que ya han perdido una gnada.
El diagnstico prenatal se basa en tres criterios: 1) sexo femenino, 2)
masa qustica abdominal 3) Identicacin de riones y va urinaria nor-
mal, 4) Tracto gastrointestinal normal.
Desde el punto de vista ecogrco denimos como quiste simple a
aquellos anecognicos, de paredes nas y complejos a los que presen-
tan tabiques, y/o sobrenadantes o aspecto slido.
En la bsqueda de una conducta terapetica alternativa a la ciruga con-
vencional, utilizamos el algoritmo propuesto por Widdowson en 1988,
que tiende a disminuir el nmero de cirugas con la utilizacin de la
puncin ecogrca en los quistes simples (8), al que incorporamos el
uso del abordaje laparoscpico de los quistes complejos y de los simples
con dicultad para la puncin (Figura 1). Nuestra experiencia con las
primeras 19 recin nacidas fue previamente publicada (9).
La puncin ecogrca es realizada bajo anestesia general y con estricta
tcnica de asepsia.
La palpacin y jacin manual del quiste, aproximndolo a la pared ab-
dominal permite realizar su puncin y evacuacin, mientras no existan
otras estructuras interpuestas.
La desaparicin inmediata de la imagen que se transforma en una semilu-
na caracterstica y las caractersticas macroscpicas y bioqumicas (deter-
minacin de estradiol) del lquido aspirado conrman el diagnstico.
La exploracin laparoscpica se indica para el tratamiento de quistes
complejos, frente a una duda en los diagnsticos o imposibilidad de
puncin en los quistes simples.
Tcnica Laparoscpica
La presin de CO
2
utilizada para la creacin del neumoperitoneo oscila
entre 5 y 7 mm Hg.
El primer trcar se inserta a nivel umbilical utilizando una tcnica abierta
a la que llamamos umbilicoplasta simil (Figura 2). Cuando el quiste
se extiende hasta el abdomen superior se requiere el ingreso por hipo-
condrio para permitir trabajar en forma ergonmica. Inicialmente utiliza-
mos una ptica de 10mm y 30 grados para el tratamiento de un quiste
Figura 2.
Tcnica Abierta: Umbilicoplasta simil . Un punto de traccin umbilical.
Una incisin circular alrededor del ombligo (inferior para procedimientos de ab-
domen superior y superior para procedimientos de abdomen inferior).
La echa muestra el conducto umbilical permeable. No es necesaria su desin-
versin.
[MASAS ANEXIALES EN EL RECIN NACIDO, PERIODO PERIPUBERAL Y TERATOMAS MADUROS DEL OVARIO. - DRA. MARCELA BAILEZ]
complejo ya que la extraccin de la pieza (ooforectoma) se realiza a
travs del ombligo, muy extensible en el perodo neonatal. Actualmente
preferimos las pticas de 3 o 4mm e instrumental de 3mm corto (20 cm)
por ser ms ergonmico.
El segundo trcar de 3mm se coloca en uno de los ancos. La intro-
duccin de una pinza atraumtica a travs del mismo permite la ex-
ploracin de la cavidad y conrmacin del diagnstico (Figuras 3A y
3B). En procesos de larga data el ovario se presenta como una masa
errante, de contenido necrtico, sin jaciones, lo que hace el diagnstico
de autoamputacin. El hallazgo de una trompa ciega o desaparecida
conrma este hecho y no es necesario colocar un tercer trcar para
completar el procedimiento.
Para realizar una ooforectoma de un ovario torcido y no viable es nece-
sario colocar un tercer trcar de trabajo (3 mm) en el franco contralate-
ral. El pedculo ovrico puede ser fulgurado utilizando corriente bipolar
o endoligaduras. En ocasiones observamos adherencias intestinales que
fueron liberadas sin dicultad.
La extraccin de la pieza, previa puncin evacuadora, se realiza a travs
del ombligo.
Figura 3B. Un grasper es utilizado para llevar el ovario necrtico hacia el ombligo
bajo visin laparoscpica mientras la ptica retrocede dentro del trcar.
Figura 3A. Extraccin de quiste ovrico. 2 Trcares.
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Frente al hallazgo de ambos ovarios normales y la presencia de una
duplicacin intestinal, el tratamiento de la misma puede continuarse por
va laparoscpica o exteriorizar la anomala a travs del ombligo para
completar su tratamiento.
Ante la imposibilidad de realizar una puncin bajo gua ecogrca de
un quiste simple, ya sea tcnica o por duda diagnstica, realizamos una
exploracin laparoscpica. y una puncin o quistectoma
Experiencia Clnica
Treinta y un pacientes fueron tratados utilizando el algoritmo descrito
anteriormente desde enero de 1997 hasta Setiembre de 2007.
Diez neonatos, con quistes simples, fueron tratadas con puncin y
solo 1 requiri una laparoscopa 2 aos despus, por reaparicin de una
imagen qustica que result ser una duplicacin intestinal.
De las 21 restantes; 19 tenan una torsin con necrosis del ovario que fue
ooforectomizado por va laparoscpica y extraido por el ombligo en todas
sin complicaciones y 2 un quiste no complicado tratado con quistectoma.
Seis (30%) presentaban el ovario autoamputado. Observamos adheren-
cias intestinales que fueron liberadas sin dicultad en 8 pacientes.
Ninguna de ellas requiri una reintervencin hasta la fecha.
QUISTES ANEXIALES PERIPUBERALES
Los quistes funcionales son los que se presentan con mayor frecuencia
en el ovario humano. Pueden corresponder a quistes funcionales folicu-
lares, cuerpo luteo y quistes luteinicos tecales. Todas son lesiones benig-
nas y frecuentemente autolimitadas y que pueden alcanzar dimetros
de hasta 8 centmetros.
La mayora de estas lesiones son hallazgos incidentales durante una
ecografa. Quistes de mayor tamao, sin embargo, pueden ser sintom-
ticos secundario a ruptura o torsin con prdida del ovario.
Los quistes paraovaricos en cambio, pueden alcanzar dimetros de hasta
10 centmetros y manifestarse tambin como dolor, ruptura y torsin del
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Figura 4 A. Colocacin de trcares para el tratamiento de una masa anexial
izquierda y derecha. Utilizacin de un trcar suprapbico y uno contralateral al
lado sospechado, evitando el uso de uno de los brazos cruzando el abdomen.
Figura 4 B. Quistectoma ovrica: Apertura de la cpsula ovrica y diseccin del
plano entre el quiste y el ovario
anexo. La dismenorrea es un sntoma asociado a este tipo de lesiones.
El tratamiento quirrgico se realiza en quistes simples mayores de
5 cm de dimetro persistentes, asociados a dolor pelviano o complejos.
El abordaje de eleccin es la via laparoscopica y el procedimiento que se
utiliza para estas lesiones es la quistectoma (Figuras 4 A y 4 B ). Cuando
se localizan en el mesosalpinx se realiza la apertura del mesosalpinx y
enucleacin del quiste y no slo su fenestracin para evitar su recidiva.
La ooforectoma se utiliza ante la presencia de necrosis indiscutida se-
cundaria a una torsin.
Experiencia Clnica:
Cuarenta y un pacientes con masas anexiales han sido tratadas entre
1997 y 2007. Diez y ocho fueron quistes del mesosalpinx y 23 del ovario
(7 del cuerpo luteo y 16 foliculares), tres pacientes (7%) con quistes folicu-
lares requirieron un segundo procedimiento por recurrencia de la lesin.
TERATOMAS MADUROS
Los teratomas maduros son las neoplasias ovricas ms frecuentes en
pediatra (10, 11, 12).
La enucleacin del tumor, preservando el ovario por va laparoscpica
es una conducta teraputica aceptada en adultos (13), pero slo casos
aislados fueron publicados en nias (14).
El teratoma maduro de ovario es un tumor benigno que se desarrolla
a partir de clulas totipotenciales, compuesto por tejido ecto, meso y
endodrmico. Teniendo en cuenta que se trata de tumores benignos,
bilaterales entre un 7 y 10%, la ooforectoma constituye un tratamiento
muy agresivo (15, 16).
La recurrencia luego del tratamiento conservador es menor del 1%(17).
A pesar de que la ruptura espontnea iatrognica de los teratomas
de ovario podran generar granulomas o adherencias peritoneales, estas
complicaciones no estn publicadas en relacin con las rupturas intrao-
peratorias.
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En nuestra experiencia, 27 pacientes portadoras de teratomas maduros
fueron intervenidas por va laparoscpica, realizndose enucleacin del
tumor con preservacin de la gnada en 25 y ooforectoma en 2.
La edad promedio fue 10 aos (4 a 16 a). Se realiz ecografa abdo-
mino-pelviana y determinacin de alfafetoprotena y hormona gonado-
trona corinica sricas en el preoperatorio en todas las pacientes con
masa anexiales asistidas. Slo se indic el abordaje laparoscpico en
aquellas que tenan valores normales de marcadores e imgenes eco-
grcas compatibles con benignidad.
Tcnica Laparoscpica
El tumor se extrae una bolsa a travs del ombligo o a travs de uno
de los sitios de trabajo, dependiendo del tamao del mismo y de las
caractersticas de la pelvis.
La tcnica consiste en la incisin de la cpsula con corriente monopolar
y la enucleacin del tumor evitando su efraccin y extraccin en bolsa.
La evacuacin parcial mediante aspiracin es til en los teratomas gran-
des, predominantemente qusticos. La hemostasia del ovario residual
se realiza con corriente bipolar seguida de abundante irrigacin de la
pelvis. El ovario contralateral se inspecciona sin abrir su cpsula. En una
ocasin se realiz exresis bilateral.
Evolucin
Todas las pacientes fueron dadas de alta de internacin el primer da
[MASAS ANEXIALES EN EL RECIN NACIDO, PERIODO PERIPUBERAL Y TERATOMAS MADUROS DEL OVARIO. - DRA. MARCELA BAILEZ]
postoperatorio. Dos pacientes requirieron una nueva laparoscopa
por aparicin de un teratoma en el ovario contralateal en 1 y por
la aparicin de un quiste folicular persistente en un ovario nico en
la otra en un perodo de seguimiento promedio de 37,5 meses (4 a
94 meses).
La evidencia documentada en esta serie sugiere que la laparoscopa
puede ser efectiva y segura en pacientes seleccionados para el manejo
conservador del teratoma maduro de ovario en pediatra (18)
CONCLUSIONES
Es posible la conservacin del ovario neonatal an en la presencia de
grandes quistes si no estn complicados. Tanto la puncin bajo gua eco-
grca como translaparoscpica para el tratamiento de quistes simples
neonatales son procedimientos seguros y mnimamente invasivos para
su tratamiento denitivo.
El tratamiento laparoscpico inicial es el procedimiento de eleccin para
el tratamiento de los quistes neonatales complicados (complejos). Esta
modalidad es bien tolerada en recin nacidos e infantes.
La evidencia documentada en esta serie sugiere que la laparoscopa
puede ser efectiva y segura en pacientes seleccionados para el manejo
conservador del teratoma maduro de ovario en pediatra.
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La autora declara no tener conictos de inters, en relacin
a este artculo.