1

Chikungunya
Dr Emilie JAVELLE
Pr Fabrice SIMON

Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hpital dInstruction des Armes Laveran
Marseille France

simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr
www.hia-laveran.fr
Aucun conflit dintrt dclar

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Travail issu de lexprience multidisciplinaire
du service de sant des armes sur le chikungunya




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Factores de riesgo
Formas graves
Comorbilidades cardiovasculares (cardiopata, hipertensin)
Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
Uso de AINE
> 60 aos
Recin nacidos / embarazadas
Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistmico)

Mortalidad
>85 aos
Alcoholismo
3
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Definiciones de casos
Caso atpico
Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutneo
maculopapular, adenopata)

Caso atpico grave
Con al menos un fallo orgnico


Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
o 610 casos atipicos (media: 70 aos, M/F ratio: 0,8).
o 222 casos graves (36%) 14% UCI
o 65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atipicos 10.7%
o Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 aos vs <45 aos

4
Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Signos atpicos
Digestivos
Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal

Oculares
Neuritis ptica, retinitis, epiescleritis, uvetis anterior, posterior
De curso benigno con resolucin en 6-8 semanas

Cutneos
Pigmentacin
Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
Dermatosis bullosa


5
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
6
Mishra et al. IGDVL 2008
E Javelle collection personnelle
E Javelle coleccin personal
Signos atpicos
E Javelle coleccin personal
E Javelle coleccin personal
Formas graves neurolgicas
Encefalitis/
Encefalomielitis
Primer caso Bangkok 1964
1,3 - 3/1000 casos (India)
8/100 000 adultos (La Runion)
Mortalidad 20% o 50%
Tropismo viral ?
Neuropatas Precoz con encefalitis (LCR positivo)
Tardas: 1 a 3 semanas despus del inicio de los
signos, tipo Guillain-Barr (LCR negativo)
Guillain Barr Inmunoglobulinas
Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones
Confusin

Aumento de la mortalidad asociado

7
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Encefalitis viral inespecfica pero
con signos sospechosos
Clnicos
30% rash
Mielo-neuropatia asociada
Biologicos
PCR o inmunoglobulina M en el lquido
cefalorraqudeo
Radiolgicos
Lesiones de la sustancia blanca
Fronto-parietal y periventriculares
Desmielinizacion subcortical ( HSV)

Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7

8
Formas graves no neurologicas
Renales (con nefropata existente)
Hepticas (hepatitis fulminante, toxica)
Electrolticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
Miocarditis viral (35 casos)
Descompensacin cardiaca, infarto
Respiratorias
Neumonas (S. pneumoniae)
Edema pulmonar
Distres respiratorio
Hemorrgicas (excepcional)

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149



9
Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
Formas graves



10
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteracion de la consciencia,
epidermolisis bullosa y necrosis,
fallecimiento con un elevado nivel de viremia
E Javelle coleccin personal E Javelle coleccin personal
E Javelle coleccin personal E Javelle coleccin personal
11
Infeccin aguda con CHIK durante el embarazo
Trasmisin materno fetal: infeccin de la madre durante el
peripartum
Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del
parto
No modificado por la cesarea

Infeccin neonatal con CHIKV D2 hasta D10 despus del
nacimiento
Fiebre, dolor, prostracin, trombocitopenia
Complicaciones graves en 52% de los recin nacidos infectados
Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo
cardiaco y hemodinamico
Pronstico malo a largo plazo
Secuelas persistentes
Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.
Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60
12
Infecciones agudas peditricas CHIK
Fallecimientos excepcionales

Raro aumento de comorbilidades, sin fallo heptico

Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes
Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia,
afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que para
adultos).
Secuelas neurologicas (20%) asociadas a la edad muy joven, anomalias
IRM.

Erupcin vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
13
Exceso de mortalidad durante los 4 primeros meses de 2006
2006





Tasa de mortalidad por CHIK, Reunin 2005-2006
0,3/1000 habitantes
Poblacin de ancianos
(comparable con influenza estacional)
203 certificados con CHIK como causa
directa o indirecta
Isla de la Reunin, letalidad inesperada
Josseran et al. Emerg Infect Dis 2007 12:1994-1995
Renault et al. Am J Trop Med Hyg 2007;77:327-31.
14
Morbilidad y mortalitad global brote de CHIK en la Reunion
0 100 200 300 400 500 600 700
CHIKV-related-deaths
Severe (hospital)
Atypical (hospital)
On pregnancy
15
Fase aguda (D0-D10) : manejo de caso
Evaluacion de la gravedad
Evaluacin de la gravedad inmediata
- Gravedad clinica : coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio,
disnea
- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratacin, vmitos
persistentes, fiebre refractaria > 5 d, sangrado, signos cutneos graves

Evaluacin de la gravedad potencial
- Enfermedad crnica
- Recin nacidos, ancianos, aislamiento social o geogrfico
- Embarazada cerca del parto y/o signos de gravedad y/o duda sobre el
diagnstico y/o riesgo para el feto (T>39C, alteracion RCF, amenaza de
parto prematuro
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Fase aguda grave: manejo hospitalarios
Hospital

UCI
Sin tratamiento antiviral ni
inmunoglobulinas especificas
Inmunoglobulinas policlonales
para las formas neurolgicas
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Clinica atipica
No
No
Si
Si
Si
De Lamballerie et al. Infect Disord Drugs target 2009
Fric J et al. J Infect Dis 2013
Ejemplo de la Martinica

392 291 habitantes & 9
meses epidemia :
o 61 860 consultaciones
o 1127 hospitalizaciones
o 117 casos graves
o 27 fallecidos en el
hospital
o 28 muertes en los
hogares y certificados
de fallecimiento con
CHIK como causa

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Casos semanal (consultan un mdico )
Hpital dinstruction des armes LAVERAN
(patients civils et militaires)

Service de pathologie infectieuse et tropicale
Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr
Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31
Dr Hlne SAVINI : 04 91 61 75 65
Dr Emilie JAVELLE emilie.javelle@gmail.com
Secrtariat : 04 91 61 72 32
Salle de soins : 04 91 61 72 44
Internes : 04 91 61 72 41

Service daccueil des urgences
04 91 61 71 64

Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs
(sur RV, du lundi au vendredi)
04 91 61 73 54