0 Manual Cancer en El Adulto Jun2013

Programa de aprendizaje autogestionado MINSAL & UVIRTUAL Junio 2013
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NDICE
INTRODUCCIN 3
SITUACIN EN CHILE 4
CLASIFICACIN DE LOS CNCERES 10
TUMORES SLIDOS 10
Cncer de vescula biliar 11
Cncer gstrico 14
Cncer colorrectal y anal 17
Cncer de vejiga urinaria 19
Cncer testicular y tumores germinales extragonadales 22
Cncer epitelial de ovario 25
Cncer de cuello uterino 28
Cncer de mama 34
Enfermedad trofoblstica gestacional 39
Cncer de pulmn 41
Osteosarcoma y sarcoma de partes blandas 44
Cncer de piel no melanoma 47
Melanoma 50
NEOPLASIAS HEMATOLGICAS 54
Linfoma de Hodgkin 54
Linfoma de No-Hodgkin 57
Leucemia aguda 60
Leucemia mieloide crnica 63
Leucemia linftica crnica 65
Mieloma mltiple 67
INTERCONSULTA Y DERIVACIN 69
RESPONSABLE DE CONTENIDO 73
RESPONSABLE DE EJECUCIN 74

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INTRODUCCIN

Segn la OMS, el cncer es la
principal causa de muerte a escala
mundial. Se le atribuyen 7,6
millones de defunciones
(aproximadamente el 13% del
total) ocurridas en todo el mundo
en 2008, localizados en su
mayora en pulmn, estmago,
hgado, colon y mama (OMS,
2011).

Ms del 70% de las defunciones
por cncer se registraron en
pases de ingresos bajos y
medianos. Se prev que el
nmero de defunciones por cncer
siga aumentando en todo el
mundo y supere los 13,1 millones
en 2030.

Entre los motivos atribuibles en la actualidad a la magnitud del dao de los tumores
malignos se encuentran:
La declinacin de las muertes por causas cardiovasculares en los pases
desarrollados.
El envejecimiento poblacional consecuente al aumento de la expectativa de vida de
la poblacin.
Aumento del consumo de tabaco.
Hbitos no saludables tales como: alimentacin rica en grasas y pobre en fibras,
disminucin de la actividad fsica, aumento de la obesidad.

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SITUACIN EN CHILE

Segn el Fondo Nacional de Salud FONASA los
beneficiarios del seguro pblico al ao 2013 en la
poblacin total, alcanza el 75,2%.
Respecto de la incidencia en poblacin general y basadas
en los reportes de los Registros de base poblacional de las
Regiones de Antofagasta, Los Ros y la Provincia de Bio
Bio, reportan que la tasa estimada correspondera a 240
casos nuevos de cncer por 100 mil habitantes (ambos
sexos), esperndose 41.000 casos nuevos/ao (Dpto.
Epidemiologa DIPLAS, Unidad de Cncer, DIPRECE).

Mortalidad
El cncer es la segunda causa de muerte
general en Chile desde 1970.
La mortalidad en poblacin general,
alcanza la tasa 135,3 x 100 mil
habitantes (observada), que corresponde
a 23136 fallecidos para el ao 2010.
Representa el 23,1 % de importancia
relativa, antecedida slo por los
problemas cardiovasculares.
La principal causa de muerte por cncer
en nuestro pas sigue siendo el cncer de
estmago, secundado por el cncer de
las vas respiratorias.

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Mortalidad hombres

El cncer gstrico es la 1 causa
de muerte en los hombres
chilenos, tendencia estable por
ms de dos dcadas.

Mortalidad mujeres

Actualmente, y como en el resto
del mundo, la principal causa de
muerte por tumores malignos en
las mujeres, es el cncer de
mama, con una tasa observada
de mortalidad de 15 x 100 mil
mujeres, para el ao 2010.
Hay que destacar, que en el caso
del cncer de vescula, la tasa de
mortalidad en 10 aos pas del
primer lugar como causa de
mortalidad por cncer al tercero,
muy posiblemente explicado por
la incorporacin de la
colecistectoma preventiva en el
AUGE.

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Modelo de intervencin
La historia natural de las enfermedades crnicas como el cncer, sin intervencin es la de
un continuo desde un estado de salud libre de enfermedad a una enfermedad
asintomtica, que progresa hacia una enfermedad clnica que al cabo del tiempo produce
entre otros, mejora, deterioro, discapacidad, desarrollo de complicaciones y en muchos
casos, la muerte.

El modelo de intervencin fortalece la continuidad de los cuidados e incorpora las
actividades desde la promocin hasta la paliacin del cncer, a travs del ciclo vital de las
personas y segn la historia natural algunos de los tumores malignos conocida hasta hoy.

Factores de riesgo

Entre los principales factores de riesgo conocidos, se encuentran:

Tabaco.
Consumo de alcohol.
Bajo consumo de frutas y verduras.
Conducta sexual insegura.

Considerando lo anteriormente expuesto, es importante para la prevencin del cncer:

Mantener una alimentacin balanceada y moderada que favorezca un peso
adecuado para la edad.
Estimular la actividad fsica cotidiana y recreacin en familia.
Proteccin de la radiacin ultravioleta en todas las actividades - faenas al aire libre.

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Importancia del diagnstico precoz

La variedad en formas clnicas, morbilidad y
mortalidad, muestra diferencial segn tipos de
tumores, grupos etreos, sexos, distribucin
geogrfica, etnias y algunas determinantes
sociales como nivel socioeconmico y
escolaridad, variables que deben ser
consideradas al seleccionar la intervencin
sanitaria.

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As, hay algunos tipos de tumores de baja incidencia, con intervencin sanitaria excelente
en estadios precoces, tal es el caso del linfoma Hodgkin con 1,2 x 100 mil mayores de 15
aos, el osteosarcoma y sarcoma de Ewing, ambos con incidencia estimada en 2 x 100
mil mayores de 15 aos, en todos ellos, el grupo focal de intervencin son los
adolescentes y adultos jvenes.

Para otros tumores se dispone de pruebas de tamizaje (screening en grupos de riesgo
asintomticos) de alto rendimiento y de probada eficacia, tal es el caso de la mamografa
en el cncer de mama y el Papanicolaou en el cncer cervicouterino. Para la deteccin
temprana en grupos de poblacin sintomtica, existen procedimientos de probada calidad
como la endoscopa digestiva alta (EDA), el tratamiento del helicobacter pylori y la biopsia
para cncer gstrico, as como el test inmunoquimico en deposiciones y la colonoscopa
para el cncer colorrectal. Para el cncer de vescula no existe deteccin precoz, sin
embargo en la poblacin chilena donde la prevalencia de litiasis vesicular es cercana al
70% y la asociacin de litiasis vesicular y cncer es cercana al 60%; es innegable la
eficacia de la colescistectomia preventiva de cncer de vescula biliar.

Programa Nacional de Cncer
Est compuesto por:
Programa Nacional de cncer del nio PINDA.
Programa Nacional de cncer cervico uterino (CaCu).
Programa Nacional de cncer de mama.
Programa Nacional de cncer del adulto PANDA.
Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.

El Programa nacional de cncer del nio, PINDA, est constituido por 13 centros a lo
largo del pas, tambin ubicados en los establecimientos de mayor complejidad
hospitalaria del sector pblico, donde se realiza la confirmacin diagnstica, tratamiento y
seguimiento de los menores afectados por esta enfermedad.

El Programa Nacional de cncer cervico uterino (CaCu), est conformado por 43 unidades
de patologas cervical (UPC) ubicadas en los 29 servicios de salud.

El Programa Nacional de cncer de mama, est conformado por 42 unidades de
patologas de mama (UPM) distribuidas en los 29 servicios de salud.

El Programa de Cncer del adulto, PANDA est actualmente formado por 22 centros a lo
largo del pas, ubicados en los establecimientos de mayor complejidad hospitalaria del
sector pblico. All se efecta el proceso de confirmacin diagnstica, estudio de
extensin y etapificacin. Tambin se realiza el tratamiento especfico para los tumores
malignos, compuesto principalmente por ciruga, radioterapia, quimioterapia.

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El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP),
est formado por 69 unidades a lo largo de Chile, atiende a los enfermos con cncer
avanzado que estn o no recibiendo tratamiento de radio, quimioterapia o ciruga.

Cnceres incorporados al AUGE

CLASIFICACIN DE LOS CNCERES

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TUMORES SLIDOS
Los cnceres slidos consisten en una masa anormal de tejido que, por lo general, no
contiene reas con quistes o lquidas.

Los tumores slidos pueden ser benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos).

Los diferentes tipos de tumores slidos reciben su nombre por el tipo de clulas que los
forman. A continuacin revisaremos los siguientes cnceres:

Cncer de vescula biliar.
Cncer gstrico.
Cncer colorrectal y anal.
Cncer de vejiga urinaria.
Cncer testicular y tumores germinales extragonadales.
Cncer epitelial de ovario.
Cncer de cuello uterino.
Cncer de mama.
Enfermedad trofoblastica gestacional.
Cncer de pulmn.
Osteosarcoma y sarcoma de partes blandas.
Cncer de piel no melanoma.
Melanoma.

CNCER VESICULA BILIAR

Es el crecimiento anormal de las
paredes de la vescula; casi
siempre se asocia a la presencia
de clculos vesiculares.
Es la tercera causa de mortalidad
entre las mujeres, despus del
cncer de mama (DEIS 2010).
El pronstico es mejor si se trata
de hallazgo en colecistectoma
electiva.

11

Epidemiologa.
Chile tiene la incidencia ms alta del mundo.
Ms frecuente en las regiones del sur, entre O`higgins
y Aysn, destacndose la regin de los Lagos y la de
Los Ros, con una incidencia mayor entre las mujeres,
con tasas de 17,2x 100 mil hab.
En Chile el cncer vesicular representa el 2,2% de
todas las muertes del pas y el 9,9% de todas las
defunciones por cncer. Para el ao 2010, la tasa de
mortalidad ajustada fue de 8,51 x 100 mil hab., ms
elevada entre las mujeres, con 12,11 x 100 mil hab.
Desde el inicio del proceso hasta su conversin en
cncer vesicular se describe en promedio 8 aos,
latencia que se reduce a menos de la mitad si la
persona tiene factores de riesgo (etnia mapuche,
mujer, joven frtil, sobrepeso, antecedentes familiares
de 1 grado, medio a bajo nivel socio cultural).

Factores de riesgo.
Entre los mltiples factores asociados al cncer vesicular aparecen como los ms
relevantes: el sexo femenino, la edad, la raza y la colelitiasis.
Existe una fuerte asociacin con la presencia de clculos. El riesgo es 7 veces mayor
cuando se asocia la presencia de clculos, permanencia en el tiempo; es tres veces
mayor en el sexo femenino, en especial en mujeres en edad frtil y multparas. Presenta
una alta asociacin con estrato socioeconmico bajo.

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Clnica.
Dolor en cuadrante superior derecho que simula colecistitis crnica.
Prdida de peso y masa palpable (estadios avanzados).
El diagnstico preoperatorio es difcil. El diagnstico diferencial incluye: colecistitis
crnica, cncer de pncreas, colecistitis aguda, coledocolitiasis, hidrops vesicular.
La ictericia y coluria son signos tardos y reflejan invasin locoregional.

Diagnstico.
La historia clnica a menudo orienta a cuadro de colecistitis crnica.
Los hallazgos ecogrficos pueden demostrar presencia de masa heterognea y pared
irregular.
Dada la vaguedad de la sintomatologa es detectado en etapas avanzadas. Por ello la
mejor forma de prevenir el cncer vesicular en Chile es la ejecucin de la ecografa
abdominal en toda persona entre 35 y 49 aos con sntomas vesiculares
prioritariamente. Tambin debe efectuarse en mayores de esta edad con sintomatologa.
Debe tomarse especial precaucin con la calidad de la imagen y as tambin con la
consistencia del informe. Para la solicitud de la ecografa abdominal debe aplicarse una
encuesta. Una vez ejecutada la ecografa, esta solicitud deber ser devuelta con las
imgenes e informe.

Derivacin.
Frente al diagnstico de una colecistitis crnica o de ecografa con hallazgos sospechosos
derivar al nivel secundario de atencin, junto con encuesta-solicitud y resultados de la
ecografa abdominal. La derivacin debe cumplir con las indicaciones tcnicas y
administrativas vigentes.
La identificacin de la poblacin de riesgo es fundamental para racionalizar al mximo los
recursos y obtener el mayor impacto; por ello es imprescindible utilizar el formulario de
solicitud de ecografa abdominal.

13

14

CNCER GSTRICO

Es un tumor maligno que se
desarrolla en el epitelio glandular
del revestimiento del estmago.

La mayora corresponde a
adenocarcinoma (99%).

Adems existen otros tipos de
tumores se desarrollan en este
rgano como son:

Linfomas.
Sarcomas.
Melamomas.

Epidemiologa.
Las neoplasias malignas del estmago
son en todo el mundo la enfermedad
maligna ms frecuente observndose
la mayor incidencia en Japn, Chile,
Costa Rica y Singapur. Es responsable
de hasta el 15 % de todas las muertes
por cncer en el mundo.

En Chile el cncer gstrico representa:

Primera causa de muerte por tumores malignos, con una tasa de mortalidad ajustada
para 2010 de 21,63 x 100 mil habitantes entre los hombres y de 10,31 x100 mil
habitantes, para las mujeres (DEIS, 2010).
Ocupa el segundo lugar en incidencia despus del cncer de prstata, lo que
corresponde a 34,1 x100 mil habitantes en los hombres, siendo ms frecuentes en el
sur del pas, destacando la regin del Maule y Magallanes (Informe de Registos
Poblacionales).
Es el cncer ms frecuente en el hombre.
La mayor mortalidad est en la sptima dcada de la vida.

La sobrevida depende del grado de profundidad en la lesin.

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Factores de riesgo.
Los principales factores de riesgo son:
Estrato socioeconmico bajo.
Sexo masculino.
Raza negra.
Ingesta de nitratos (fertilizantes).
Infeccin por helicobacter pylori.
Presencia de adenomas gstricos.
Grupo sanguneo A.
Gastritis atrfica.
Pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos.
Pacientes con una gastrectoma parcial por lesiones benignas al menos 15 aos
antes.

Clnica.
Los sntomas son inespecficos:

Dolor epigstrico.
Sensacin de plenitud.
Nuseas o vmitos semejantes a sndrome ulceroso.

El examen fsico no aporta datos salvo en estados avanzados, como baja de peso, masa
abdominal palpable, Ictericia.

El diagnstico precoz es de gran importancia, dado que las etapas iniciales mejoran el
pronstico y respuesta al tratamiento como se ve en Japn. En nuestro pas los pacientes
consultan tardamente empeorando los resultados finales, con una alta mortalidad en el
primer ao.

La identificacin de la poblacin de riesgo es fundamental para racionalizar al mximo los
recursos y obtener impacto; esto se traduce en la importancia de aplicar la encuesta
previa a la solicitud de endoscopa digestiva alta y conforme a su resultado, derivar al
nivel secundario.

Diagnstico.
El diagnstico es realizado por endoscopa en el nivel secundario de atencin.

La debe ser solicitada a todo paciente sintomtico o mayor de 40
con factores de riesgo.

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En nuestro pas, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen metstasis
ganglionares o compromiso de rganos vecinos al momento del diagnstico, y an la
mayora de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas
de la enfermedad. Por ello, en trminos tericos, la mejor forma de disminuir la carga
enfermedad por esta patologa sera mediante intervenciones de prevencin primaria o
deteccin temprana efectivas.
(Gua Ges Cncer Gstrico).
Derivacin.
La derivacin debe cumplir con las indicaciones tcnicas y administrativas vigentes. A
todo caso sospechoso y muy en particular a quienes presenten:

Edad igual o mayor de 40 aos.
Epigastralgia de ms de 15 - 30 das de duracin.

Asociado o no a:

Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
Anemia de causa no precisada.
Baja de peso no aclarada.
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
Disfagia
Gastrectomizados de ms de 15 aos.
Antecedente familiar directo de cncer digestivo.

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CNCER COLORRECTAL Y ANAL

Corresponde a tumores malignos que
comprometen el intestino grueso y al
recto.
Los tumores de colon y recto son en su
gran mayora adenocarcinomas (90%),
con distintos grados de diferenciacin.
Los tumores anales corresponden a
cnceres epidermoides o
cloacognicos.

Epidemiologa.
Afecta mayoritariamente a mayores de 50 aos.
La lesin precursora ms importante es el plipo adenomatoso, que aumenta con la
edad, el 50% es en mayores de 80 aos. La distribucin vara segn la localizacin:
50% en rectosigmoides.
18% colon descendente.
20% colon ascendente y ciego.
En Chile se ha estimado cerca de 1500 casos anuales nuevos de cncer de coln, lo
que corresponde a una tasa de incidencia ajustada de 10,8 x 100 mil hab. para los
hombres y de 7,8 x 100 mil hab. para las mujeres.
Durante el ao 2010 fallecieron 1.359 personas por esta enfermedad con una tasa de
mortalidad ajustada de 6,5 x mil hab. para ambos sexos, con tendencia al alza.

Factores de riesgo.
Se describen diferentes factores que pueden ejercer algn rol en su etiologa:
La dieta hipercalrica con alto contenido graso.
Baja ingesta de fibras.
Factores hereditarios, como poliposis familiar de colon o enfermedades
inflamatorias del colon.

Entre los factores protectores estn:
Ingesta de vegetales y frutas frescas.
Uso de antiinflamatorios no esteroidales (disminuyen crecimiento de plipos).
Actividad fsica.

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El cncer anal se presenta con mayor frecuencia en pacientes con historia de irritacin
anal crnica, consecuencia de condilomas acuminados (virus papiloma), fisuras
perianales, fstulas hemorroidales crnicas y leucoplasia.

Clnica.
Con frecuencia los pacientes sealan cambio en el hbito intestinal y en las
caractersticas de las deposiciones.

Los sntomas varan de acuerdo a la regin del intestino comprometido.
Los tumores de colon derecho pueden manifestarse por: anemia por sangrado
crnico, dolor en hemiabdomen derecho y en estados tardos obstruccin
intestinal.
Los tumores de colon descendente presentan diarrea y/o signos de obstruccin
intestinal. Puede haber sangrado.
Los tumores de recto dan sntomas de pujo, tenesmo y rectorragia.
Los tumores de ano presentan pujo, hemorragia, masa perianal y prurito.

Diagnstico.
Una forma de deteccin precoz implica un control ante cualquier sintomatologa digestiva
asociado o no a sangrado, especialmente si existe el antecedente familiar de cncer de
colon o poliposis de colon.

Es de utilidad certificar presencia de anemia ferropriva y sangre oculta en deposiciones.

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Derivacin.
Ante la sospecha diagnstica o necesidad de estudio se debe derivar a nivel secundario
de atencin para la atencin con cirujano, coloproctlogo o gastroenterlogo.

La derivacin debe cumplir con las indicaciones tcnicas y administrativas vigentes.
El diagnstico en el nivel secundario, debe hacerse por biopsia, obtenida por
rectoscopa o colonoscopa cuando corresponda.

20

CNCER VEJIGA URINARIA

Es una neoplasia maligna que se
desarrolla en la vejiga urinaria.
Existen tres tipos principales de cncer
que afectan la vejiga. stos son
nombrados segn el tipo de clula que
se vuelve cancerosa:
Carcinoma de clulas transicionales (uroteliales): representa ms del 90% de los
cncer de vejiga.
Carcinoma de clulas escamosas: representa cerca del 4% de los casos de cncer
de vejiga.
Adenocarcinoma: representa aproximadamente entre el 1% y el 2% de los casos de
cncer.
Epidemiologa
En el mundo el carcinoma de vejiga es el quinto tumor ms frecuente en el varn
en cuanto a incidencia y la novena causa de muerte por cncer.
Es ms frecuente entre los varones (3 a 1), especialmente durante la 6 dcada de
la vida.
En Chile fue el causante de 466 muertes el ao 2010 con una tasa observada de
mortalidad de 2,7 x 100 mil hab.; siendo de 3,6 para los hombres y 1,8 para las
mujeres.
La incidencia en Chile segn los registros poblacionales de cncer, se estima en
5,1 x 100 mil hab., pero con una gran variabilidad, siendo la mayor en la regin de
Antofagasta con una tasa de incidencia de 11,3 por 100 mil hab., por la
exposicin crnica a Arsnico.

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Factores de riesgo.
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una
enfermedad o condicin. Los siguientes factores incrementan su probabilidad de
desarrollar cncer de vejiga:
Tabaquismo.
Edad avanzada: la mayora de las personas con cncer de vejiga tienen entre 65 y
85 aos.
Exposiciones laborales a ciertas sustancias( tinturas, anilinas, bencidinas, etc).
Raza: blanca.
Sexo masculino.
Inflamacin o infeccin crnica de la vejiga (p. ej., esquistosomiasis, una infeccin
causada por una lombriz parastica).
Historial personal o familiar de cncer de vejiga.
Medicamentos quimioteraputicos: ciclofosfamida e ifosfamida.
Exposicin a arsnico.
Radioterapia en pelvis.

Clnica.
El cncer de vejiga no tiene sntomas especficos; diversas causas pueden dar
hematuria o sntomas irritativos vesicales.
Aunque se trata de una enfermedad relativamente silenciosa, la presencia de
sangre en la orina es el sntoma ms importante.
La hematuria macroscpica tiene una baja prevalencia (2,5%); si estos sujetos se
estudian, se puede encontrar alrededor de un 20% de cnceres vesicales (16,17).
En Chile, es ms frecuente en el hombre que en la mujer (2,7:1) y la edad
promedio de presentacin es alrededor de los 65 aos.
Diagnstico.
En general una hematuria macroscpica sin causa evidente o silenciosa debe
estudiarse siempre. El estudio mnimo debe incluir una ecografa renal (para buscar
tumores renales o dilatacin) y una cistoscopa para buscar cncer de vejiga. El
uso de Pielografa o Urotac debe evaluarse en cada caso de acuerdo a los
hallazgos y factores de riesgo.
El diagnstico definitivo lo da la anatoma patolgica.

22

Derivacin.

23

CNCER TESTICULAR Y TUMORES GERMINALES EXTRAGONADALES

El cncer testicular es una neoplasia
poco frecuente y con una alta tasa de
curacin si es pesquisado a tiempo.
Corresponde a un grupo histolgico
heterogneo agrupado como Seminomas
y no Seminomas (teratoma,
coriocarcinoma, carcinoma embrionario,
mixtos).
Los tumores germinales pueden metastizar a travs del drenaje linftico o hematgeno y en
una pequea proporcin tienen un origen extragonadal (entre un 1 a 3%).
Entre los tumores germinales tambin se encuentran los germinales de ovario en la mujer, de
muy baja frecuencia.

Epidemiologa.
Corresponde al 1% de las neoplasias del varn.
El cncer de testculo es una enfermedad que usualmente se presenta en adultos
varones, adultos jvenes de 15 a 40 aos.
En nuestro pas, el promedio de edad es de 30 aos, con rango 16 -69. Es ms
frecuente en la raza blanca.

En Chile, la incidencia estimada es de 7,9 x 100 mil varones, la mortalidad de 1,23
por cien mil hombres (DEIS) con una curva de presentacin bimodal. Segn PANDA se
esperaran alrededor de 700 casos nuevos por ao.

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Factores de riesgo.
Dentro de los factores de riesgo implicados destaca:
Criptorquidia.
Antecedentes de cncer testicular previo.
Asimismo personas con sndrome de Klinefelter tienen ms riesgo de desarrollar
tumores germinales de mediastino.

En el sexo femenino, los tumores germinales de ovario suelen desarrollarse despus de la
3 dcada. Se detectan accidentalmente por un examen ginecolgico y / o una
exploracin plvica por imagenologa efectuada por otra causa.
Clnica.
El principal hallazgo es la presencia de aumento de volumen testicular, generalmente
indoloro. En algunos casos el hallazgo se hace por autoexamen testicular.
Entre los diagnsticos diferenciales estn:
Epididimitis.
Hidrocele.
Espermatocele.
Orquitis
Con menor frecuencia los sntomas estn dados por la presencia de metstasis como:
Dolor abdominal o lumbar por presencia de adenopatas retroperitoneales.
Tos, disnea o dolor torxico por presencia de metstasis pulmonares.
Cefalea, vmitos o convulsiones por metstasis cerebrales.
Los tumores germinales de ovario suelen detectarse accidentalmente por un examen
ginecolgico. No hay sntomas especficos.
Diagnstico.
Se debe derivar con interconsulta que describa el hallazgo clnico.
Su diagnstico definitivo se efecta en el nivel secundario de atencin y se confirma
con el informe de anatoma patolgica positivo para este tipo de tumor.
Frente a la sospecha de un cncer germinal de ovario derivar a nivel secundario; el
especialista de eleccin es el gineco-obstetra, luego el internista y el cirujano.

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Derivacin

Ante sospecha de cncer
testicular, enviar en interconsulta
al nivel secundario de atencin a
urlogo, cirujano o internista.

Ante sospecha de tumor
germinal ovrico, derivar a
ginecologa para confirmar
descartar el diagnstico.

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La etapificacin, tratamiento quirrgico lo efecta el especialista urlogo en caso de
cncer testicular y el gineclogo si se trata de germinal de ovario.
Luego deber ser derivado al centro del adulto segn red de derivacin donde se
completar la etapificacin y efectuar el tratamiento y seguimiento, segn corresponda.

CNCER EPITELIAL DE OVARIO

Corresponde a un tumor maligno que se
origina en tejido epitelial del ovario.
Representa el 85% de los tumores del ovario
y su incidencia aumenta con la edad.
Epidemiologa.
En Chile, la tasa de mortalidad presenta una lenta tendencia al aumento. En el ao 2010,
el Cancer Epitelial de Ovario (CaOE) alcanz la tasa observada de mortalidad por
sexo de 4,9 por 100 mil mujeres, ubicndose en el 10 lugar con un total de 423
defunciones.
Basados en Primer Informe de Registros Poblacionales de Cncer de Chile, durante el
quinquenio 2003-2007 la Tasa Ajustada de Incidencia (TAI) para el pas presenta una
incidencia de 6,4 por 100 mil mujeres/ao ubicndose en el 8 lugar de las localizaciones.
En consecuencia se podran esperar cerca de 700 casos nuevos al ao.
Factores de riesgo.
Se consideran como factores de riesgo:
Obesidad.
Menarquia precoz o menopausia tarda.
Nuliparidad.
Factores exgenos como el tabaco, la dieta rica en grasas y uso de estrgenos.
Hereditario con la asociacin del Sndrome cncer ovario-mama, ligado a la
presencia de los genes BRAC1 y 2.

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Clnica.
El CaOE es asintomtico en etapas iniciales y ms tarde, no tiene sntomas especficos.
Puede ser un hallazgo en el examen ginecolgico habitual, y en etapas avanzadas se
manifiesta con dolor abdominal o plvico que generalmente es atribuido a otras patologas
(gastrointestinales), motivo por el cual se le conoce como el "gran simulador".
Estos sntomas se presentan cuando el tumor ovrico comienza a comprimir otra vscera
o cuando hay diseminacin intraabdominal.
En etapas ms avanzadas se manifiesta con dolor abdominal o plvico que generalmente
es atribuido a otras patologas (casi siempre gastrointestinales). En el 50% de los casos
hay ascitis y masa abdominal o plvica palpable.
Sospechar en mujer de 50 aos, con factores de riesgo que presente al menos uno de
los siguientes signos o sntomas:
CA 125 elevado.
Masa plvica o anexial, ascitis.
Masa anexial compleja o slida.

28

Diagnstico.
En el nivel secundario, el especialista gineco obstetra solicitar la ecografa
ginecolgica.
Frente a sntomas y signos de sospecha, efectuar ecografa transvaginal y se
realizar la ciruga.
Luego derivar al nivel terciario al comit oncolgico, donde se completar
etapificacin con Rx trax y CA 125, marcador serolgico que detecta clulas
neoplsicas provenientes de tumores del ovario (anormal > 35).
Derivacin.
Las pacientes con sospecha de cncer de ovario epitelial debern ser derivadas al
centro secundario o al especialista de su ISAPRE segn red asistencial de
derivacin vigente.
Luego del Cmite Oncolgico, en los centros de cncer autorizados se completar la
etapificacin, se iniciar el tratamiento y posteriormente el seguimiento.
El seguimiento es recomendable hacerlo en forma alterna entre ginecologa y oncologa
mdica.

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CNCER DE CUELLO UTERINO

El Cncer de cuello uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello
del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras, de lenta y
progresiva evolucin, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa,
que evolucionan a Cncer In Situ en grado variable, cuando sta se circunscribe a la
superficie epitelial y luego a Cncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana
basal.
Epidemiologa
Mortalidad
En Chile, el cncer de cuello uterino constituye un importante problema de salud pblica.
El ao 2010 fallecieron 578 mujeres, ubicndose en el sexto lugar entre las muertes por
cncer en la mujer, con una tasa observada de mortalidad para ese ao de 6,7 por
100.000 mujeres en el pas. Vea las tasas de mortalidad por Servicio de Salud 2008-
2010.

30

El anlisis de la tendencia de la
tasa ajustada de mortalidad
muestra un descenso sostenido,
llegando en la tasa ajustada a un
52,8% (12,3 a 5,8 por 100.000
mujeres).
La mortalidad en mujeres
menores de 25 aos es ocasional
y el ascenso mayor se produce a
partir de los 35 aos, aumentando
progresivamente. El 45,2% de las
muertes se produce en mujeres
entre 35 y 64 aos.

Incidencia.
Segn el informe de los Registros Poblacionales de Cncer del quinquenio 2003-2007,
publicado por el Ministerio de Salud, la tasa ajustada de incidencia de cncer invasor
de cuello uterino es de 13 por 100.000 mujeres para este cncer.
El nmero de casos nuevos informados por los Servicios de Salud del Sistema
Pblico, indica que en el ao 2011 se produjeron aproximadamente 1.000 casos
nuevos.
La distribucin por etapas, segn clasificacin FIGO de los casos diagnosticados
muestra que el 67% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II) y el 5,5% en etapa
IV (no se tiene informacin de los casos nuevos diagnosticados por el Sistema Privado
de Salud).

31

Cobertura.
Entre los aos 2008 y 2011, se ha observado una baja del 68% al 59% en el porcentaje
de mujeres de riesgo (de 25 a 64 aos) que cuentan con su PAP vigente en los ltimos
3 aos.
La cobertura de este examen baja an ms en las mujeres mayores de 45 aos. Vea la
imagen.
La Estrategia Nacional de Salud espera que al 2020, la mayora de los servicios de
salud del pas tengan el 80% de las mujeres del grupo de 25 a 64 aos con PAP
vigente, al menos en los ltimos 3 aos.

Factores de riesgo
Iniciacin precoz de la actividad sexual (antes de los 16 aos).
Historia de mltiples parejas sexuales.
Antecedentes de infecciones de transmisin sexual (ITS).
Infeccin persistente por algunos de los genotipos oncognicos de VPH.
Tabaquismo.
Inmunosupresin o positividad para VIH.
Antecedentes previos de una lesin intraepitelial.

Otros factores de riesgo son:
Mal nutricin.
Multiparidad (7 o ms partos).
Pareja actual o pasada con antecedentes de ITS.
Uso prolongado (mayor de 5 aos) de anticonceptivos orales.

32

Tambin, existen factores protectores como una dieta balanceada que incluya consumo
de frutas y verduras (rica en Betacaroteno) y la realizacin peridica del PAP.
La vacunacin contra el virus papiloma humano en personas que no han iniciado
actividad sexual es parte de la prevencin primaria en este cncer.

Sospecha Clnica.
Se debe tener presente que en este cncer no hay sntomas en las etapas iniciales.
Se considera una mujer con sospecha clnica de cncer de cuello uterino:
Aqullas que en la evaluacin ginecolgica presente a la especuloscopa una lesin
cervical proliferativa y/o sangrante y/o friable, con o sin antecedentes de
sangramiento genital.
En casos ms avanzados puede ocurrir metrorragia en forma de manchado o goteo
(spotting) o descarga, habitualmente despus del coito o en cualquier etapa del ciclo
menstrual.
En etapa tarda aparece dolor lumbar o pelviano irradiado a extremidades inferiores,
hematuria, fstula rectovaginal o vesicovaginal. En estas ltimas etapas no se
recomienda esperar el resultado del PAP y se debe derivar (sospecha clnica).

33

Diagnstico.

El examen de citologa Papanicolau
(PAP) sigue siendo la medida ms
eficaz y rpida para controlar el
cncer del cuello uterino.

El PAP se realiza mayoritariamente
en los establecimientos del Atencin
Primaria de Salud, es gratuito
(independiente de la previsin de
Salud), ya que est incorporado en
el Examen de Medicina
Preventiva.

Las recomendaciones del Programa
Nacional de Cncer Cervicouterino
indican tomar el PAP en mujeres
entre 25 y 64 aos, con nfasis en
las mayores de 35 aos y con una
periodicidad de 3 aos (vea Gua de
Prctica Clnica).

Qu se considera PAP
POSITIVO?

Todo informe de PAP que presente
alguna de las siguientes situaciones:

PAP sugerente de cncer invasor.
PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca In Situ).
Primer PAP Atpico que no pueda descartar lesin de alto grado o mayor.
Primer PAP Atpico glandular.
Segundo PAP Atpico inespecfico.

34

Derivacin
Se debe derivar a la Unidad de Patologa Cervical (UPC) en el Nivel Secundario de
Atencin a:
Mujeres Papanicolau (PAP) Positivo.
Mujeres con Sospecha Clnica de Cncer Cervicouterino.
La derivacin debe cumplir con las indicaciones tcnicas y administrativas vigentes. Los
casos informados como PAP positivo y aquellos con sospecha clnica de cncer invasor
de cuello uterino, independiente de la edad deben ser derivados a la Unidad especializada
de Patologa Cervical (UPC) y son considerados CASOS GES.
La confirmacin slo se efecta a travs del informe histolgico positivo para lesiones
intraepiteliales o cncer invasor de cuello uterino emitido por el servicio de anatoma
patolgica.

35

CNCER DE MAMA

El Cncer de Mama es el
crecimiento anormal y
desordenado de clulas del
epitelio en los conductos o
lobulillos mamarios y que
tiene la capacidad de
diseminarse a cualquier sitio
del organismo.

Existen varios tipos diferentes de cncer de mama, el ms frecuente es el carcinoma
ductal que comienza en el revestimiento de los conductos que llevan leche al pezn y es
responsable por ms de tres cuartos de los cnceres de mama.
El carcinoma lobular comienza en las glndulas secretoras de leche de la mama.

Epidemiologa.
El Cncer de mama desde el 2009 ocupa el primer lugar entre las muertes por
cncer entre las chilenas, al igual que el mundo.
El ao 2010 alcanz una tasa de mortalidad observada de 15 por 100.000 mujeres
(equivalente a 1.297 mujeres). La mortalidad masculina por este cncer lleg al 0,1
por 100.000 hombres con un total de 8 casos.
La tasa de mortalidad ajustada por cncer de mama disminuy en un 10,3% entre
1990 y 2009 (de 13,1 a 11,7 por cien mil mujeres). Sin embargo, en los ltimos aos
el descenso ha sido menor (vea la imagen).
La tasa de mortalidad por cncer de mama aumenta a contar de los 45 aos y el
grupo mayor de 45 aos concentra el 90,2% de las defunciones.
La incidencia estimada para Chile es de 43,02 x 100 mil mujeres. El 2011, los
Servicios de Salud del Sistema pblico de Salud reportaron 3.800 casos nuevos.

36

Factores de riesgo
Los factores asociados al riesgo de desarrollar un cncer de mama, se clasifican en
factores de riesgo mayores y menores dependiendo de la magnitud de la asociacin:
Factores de riesgos mayores
El Sexo: el 99% de los casos se produce en mujeres.
Edad: A mayor edad, mayor riesgo. La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos
es 15 veces ms alta que a los 30-35 aos. En estudios de prevencin se considera
alto riesgo a partir de los 60 aos.
Portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, tambin se asocia a un
mayor riesgo de cncer de ovario.
Historia familiar de 1 o 2 grado con cncer de mama.
Antecedentes personales de cncer de mama.

37

Factores menores
Factores reproductivos:
1. Menarquia precoz (antes 12 aos) y menopausia tarda (despus de los 55
aos).
2. Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos.
La raza: El riesgo es levemente mayor en mujeres de raza blanca que en mujeres de
raza negra.
Enfermedades mamarias benignas proliferativas: Como Hiperplasia Ductal Atpica,
Hiperplasia Lobulillar Atpica o cncer lobulillar in situ por ejemplo.
Sobrepeso despus de la menopausia.
Ingesta crnica de alcohol.

Factores protectores
Lactancia materna por ms de 6 meses en mujeres menores de 35 aos.
Practicar ejercicios aerbicos al menos 3 veces a la semana.
Mantener una alimentacin saludable.
Evitar el sobrepeso y obesidad, en especial despus de la menopausia.

Clnica.
En el Examen Fsico de Mama (EFM) se pueden encontrar alteraciones que permitan
sospechar una Probable Patologa Mamaria (PPM). (Vea la imagen).
La realizacin del EFM se recomienda combinado con la mamografa focalizando en
grupos de mayor riesgo.
Las personas con informe mamogrficos con BIRADS 4,5 o 6, deben ser derivados a
un especialista.

38

Diagnstico.
Entre las estrategias posibles de utilizar para la deteccin precoz del cncer de mama,
estn:
La realizacin del Examen Fsico de Mama (EFM) por profesional entrenado, junto con
la educacin del Autoexamen de Mama (AEM) y
La mamografa.
El uso de la ecografa mamaria no est indicado como estrategia de screening, sino como
un complemento a la mamografa, especialmente en casos de mamas densas.
El Examen de Medicina Preventiva (EMP) ofrece una mamografa gratis cada 3 aos
(independiente de su previsin) a toda mujer entre 50 a 59 aos. Sin embargo, la
cobertura an es muy baja.
La Estrategia Nacional de Salud espera que al 2020, la mayora de los servicios de
salud del pas tengan el 80% de las mujeres del grupo de 50 a 69 aos con
mamografa vigente, al menos en los ltimos 2 aos.

39

Derivacin

40

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Se denomina Enfermedad
Trofoblstica Gestacional aquel tumor
que se origina en tejidos trofoblsticos
que se desarrollan a partir del
embarazo.
Se origina con mayor frecuencia a
partir de embarazos molares, aunque
tambin puede presentarse en
embarazos de trmino, ectpicos o en
abortos espontneos.

Desde el punto de vista
anatomopatolgico, la morfologa
comprende la mola hidatidiforme
completa, parcial, mola invasora
y coriocarcinoma, siendo su
distincin efectuada por estudio
histolgico, microscpico,
macroscpico y cariotipo.

Epidemiologa
En Chile se ha descrito una incidencia entre 1,4 a 1,6 x 100 mil embarazos. La Mola
Hidatiforme tiene una distribucin bimodal, con un riesgo de 1,5 y 5,2 para las mujeres de
< 20 aos y > 40 aos.
El aspecto ms importante de esta neoplasia radica en que su deteccin y tratamiento
adecuado se acompaa de tasas de curacin mayores a 95 %.

Factores de riesgo
Primigesta aosa.
Mola previa.
Edad reproductiva extrema.
Multiparidad.
Dieta baja en protenas, ac. flico y Beta carotenos.

41

Clnica

Las manifestaciones clnicas son:
Metrorragia.
Anemia.
Aumento de tamao uterino.
Hiperemesis en el segundo trimestre del embarazo.
Signos de presencia de metstasis:
Disnea.
Taquipnea.
Insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnstico

Sospecha frente a crecimiento uterino discordante con edad gestacional.
El mdico gineco-obstetra es el especialista de eleccin.
El diagnstico definitivo lo confirma la anatoma patolgica.

Derivacin

Ante la sospecha clnica, derivar
con interconsulta describiendo
hallazgo clnico a ginecologa-
obstetricia del establecimiento
de nivel secundario de atencin
o al mdico especialista de
ISAPRE.

La derivacin debe cumplir con
las indicaciones tcnicas y
administrativas vigentes.
La etapificacin se efecta
luego de la ciruga y la
confirmacin de anatoma
patolgica.

Luego es derivado a la
Unidad de Oncologa de los
centros de cncer del adulto
autorizados del pas donde luego de su etapificacin completa, se inicia el
tratamiento y seguimiento.

42

CNCER DE PULMON

El cncer de pulmn o
carcinoma broncognico, se
refiere a tumores malignos que
se originan en las vas
respiratorias o parnquima
pulmonar.
Desde el punto de vista
anatomopatolgico, los
cnceres de pulmn se
clasifican como cncer de
clulas pequeas (20%) y no
clulas pequeas 80% (clulas
grandes, epidermoide,
adenocarcinoma).
El ms comn es el
adenocarcinoma.

Epidemiologa
En Chile de acuerdo a la informacin
de los registros poblacionales de
cncer, se ha estimado una incidencia
de 19,7 x 100 mil hab. entre los
hombres y de 9,1 x 100 mil hab. entre
las mujeres.
En Chile la mortalidad por cncer de
trquea, bronquios y pulmn
presentan una curva con tendencia al
aumento. La tasa de mortalidad
observada en el ao 2010 fue de 15,6
por 100 mil hab. para ambos sexos.
En la mujer presenta una clara
tendencia al ascenso de 7,9 en el ao
1999; 11,08 en el 2008 y 11,4 el 2010.

43

Factores de riesgo
Existe una clara asociacin con hbito
tabquico y representa algo ms de un
tercio de todas las causas de muerte por
cncer, por lo que es el cncer con
mayor mortalidad prevenible. El
tabaco es factor de riesgo para otros
tumores malignos y tambin para
otras enfermedades crnicas no
transmisibles.
El principal factor de riesgo es el tabaco,
que incrementa el riesgo en 30% en los
fumadores excesivos.
Otros factores son:
Exposicin al asbesto,
Arsnico,
Radiaciones ionizantes,
Hidrocarbonos,
Dieta pobre en vegetales y verduras.
Clnica
Siempre sospechar frente a la presencia de cuadro respiratorio de evolucin trpida o
reiterativo y antecedente de tabaquismo, EPOC.
Los sntomas pueden ser consecuencia de los efectos locales del tumor, de extensin
regional o distante, o de los efectos distantes no asociados a la metstasis (sndromes
paraneoplsicos). Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes tienen uno o
ms de los sntomas en el momento del diagnstico.
Examen fsico en estadios avanzados: palidez, baja de peso, disnea, taquipnea,
cianosis, adenopatas supraclaviculares, derrame pleural, masa mediastino, sndrome
vena cava superior.

44

Diagnstico
La Rx trax evidencia masa en mediastino o ndulo pulmonar, neumona atpica o
derrame pleural.
Fundamental es la calidad de la imagen y del informe. Debe prestarse especial
precaucin con este factor, de lo contrario la radiografa ser intil.
En el nivel secundario y relacionado con el examen clnico el especialista solicitar
escner y broncoscopa.

Derivacin
Con una Rx de trax sospechosa o no, pero con clnica sospechosa, el paciente debe
ser derivado a centro de atencin secundaria, con interconsulta describiendo por qu
deriva y acompaando las imgenes y el informe.

45

OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE PARTES BLANDAS
Son tumores malignos poco frecuentes que se originan en tejidos de sostn (msculo,
tendones, vainas, nervios, vasos) y hueso.
Incluye los Sarcomas de Partes Blandas, Tumores de la Familia de Ewing y los
Osteosarcomas.

Epidemiologa.

Los sarcomas de partes blandas (SPB) representan 1% de todas las neoplasias del
adulto.

El 50% se presenta despus de los 50 aos, con una incidencia de 2/100.000
habitantes.

Los osteosarcomas son ms raros an, 0,2% de las neoplasias, tienen una incidencia
bimodal en la adolescencia y tercera edad. (Osteosarcomas secundarios).

46

Factores de riesgo.
El sarcoma de Ewing, tumor del nio y adolescente ocupa la segunda frecuencia entre los
tumores seos primarios en la infancia (1/1 milln habitantes), es raro en adulto.

Radiaciones.
Defectos seos preexistentes.
Acmulos familiares.
Virosis.
Edad, sexo y raza.
Productos qumicos ( herbicidas, agentes alquilantes).

Clnica.
Los sarcomas de partes blandas se pueden originar en el tejido de sostn de cualquier
parte del cuerpo.

De ellas el 45% se desarrolla en el muslo; otras localizaciones son extremidades
superiores, tronco, retroperitoneo, cabeza y cuello.

La clnica est dada por la presencia de una induracin encapsulada en extremidades que
a veces se confunde con tumor benigno, crece concntricamente y es asintomtica.

El grado de invasin depende del tipo de diferenciacin histolgica, siendo los de alto
grado capaces de metastizar hasta en un 50%. Los sitios de metstasis son:

Pulmn.
Hueso hgado.
Celular subcutneo.

En los casos de tumores retroperitoneales o viscerales el diagnstico es tardo, slo
dan sntomas cuando adquieren tamao considerable para producir compresin de
rganos vecinos.
Los osteosarcomas se localizan preferentemente en huesos largos, en la zona de
metfisis. De ellos 45% en fmur, luego tibia, hmero y pelvis.

El Sarcoma de Ewing tambin tiene predileccin por extremidades inferiores, pelvis,
costillas y columna. En ambos casos el diagnstico es ms precoz, presentando dolor
sordo, continuo, interrumpe el sueo, asociado a traumatismo, hay edema y puede haber
fractura.

47

Diagnstico.
Para el diagnstico se debe considerar la presencia de factores de riesgo y caractersticas
de la tumoracin.

Si hay tumoracin osea o fractura, debe solicitar Rx simple en dos planos de la
extremidad afectada para confirmar la sospecha de tumor oseo.

Si se sospecha sarcoma de partes blandas de extremidades, debe solicitar
ecotomografia de partes blandas de la extremidad.

Si se sospecha sarcoma retroperitoneal, debe solicitar TAC de abdomen y pelvis.

Derivacin
Ante el planteamiento
diagnstico de un
osteosarcoma, derivar a
Nivel secundario al
traumatlogo.

Ideal referir a Equipo de
Tumores Oseos del
Instituto Traumatolgico,
para efectuar biopsia,
corroborar diagnstico,
etapificar y posterior
tratamiento segn
protocolo nacional PANDA.

La derivacin debe cumplir
con las indicaciones
tcnicas y administrativas
vigentes.

48

CNCER PIEL NO MELANOMA

Es el tumor maligno ms frecuente en la especie humana, especialmente en las personas
de piel blanca.
Su principal localizacin es la piel y mucosas de cabeza, cuello y extremidades (dorso de
manos y antebrazo), es decir, zonas expuestas a la radiacin solar, aunque tambin se
puede presentar en reas no expuestas, siendo estas ubicaciones ms agresivas.

49

Epidemiologa
Es la forma ms frecuente de cncer en la poblacin de piel blanca, lo cual se debe a la
exposicin exagerada de las personas a las distintas fuentes de radiacin UV proveniente
del sol.

En Chile, la incidencia y la mortalidad varan segn rea geogrfica y grupos de edad
siendo muy frecuente en el norte, con una tasa de incidencia de 41,6 x 100 mil entre las
mujeres y de 39,3 x 100 mil, entre los hombres.

Con respecto a la mortalidad la tasa ajustada a nivel nacional es para el ao 2010 fue de
1,12 x 100 mil hab., sin mayores diferencias entre hombres y mujeres.

Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para desarrollar cncer a la piel es la exposicin a los rayos
UV procedentes de la luz solar que provoca alteraciones en el ADN celular a largo
plazo, como el fotoenvejecimiento y cataratas (promedio 10 a 20 aos).

Diagnstico
Los cnceres ms frecuentes no melanoma son el carcinoma basocelular y el
espinocelular.
El diagnstico es fundamentalmente clnico mediante la visualizacin de lesin
sospechosa.
Frente a cualquier lesin sospechosa se le debe tomar biopsia por mdico
especialista. El diagnstico definitivo lo da la anatoma patolgica.

Clnica
Lugares ms habituales dnde aparecen los carcinomas cutneos no melanoma:

La zona de la cabeza y del cuello (55% de los casos).
Dorso de las manos y los antebrazos (18% de los casos)
Piernas (13% de los casos).

El aspecto es de una placa, ndulo o ppula eritematosa, dura, hiperqueratsica, fija e
infiltrada. Puede aparecer de forma aislada o como lesiones mltiples.

50

Derivacin
Frente a la sospecha de cncer de piel se debe derivar al especialista de ISAPRE o del nivel
secundario segn la red asistencial.
Al ser una enfermedad habitualmente localizada, el pilar del tratamiento es local, a travs de
la extirpacin quirrgica de la lesin por mdico especialista.

51

MELANOMA

Es una neoplasia maligna originada en la transformacin de los melanocitos localizados
en epidermis y dermis.

El 95% se origina en la piel, pero tambin en el ojo, tracto gastrointestinal, genitourinario y
distintas mucosas.

Es una neoplasia muy agresiva que invade a distancia por va hematgena.

Epidemiologa.

Representa menos de un 2% de los cnceres. Sin embargo su incidencia est en
aumento.

En Chile, la estimacin de casos nuevos fue de 454 en el 2010 a nivel nacional, con
una tasa estandarizada de 2,2 x 100 mil hab, ms frecuente en las regiones del norte del
pas.

En cuanto a la mortalidad se ha mantenido estable, la tasa ajustada para el ao 2010 fue
de 0,95 por 100 mil personas de ambos sexos, con un leve predominio entre las mujeres.

52

Factores de riesgo.
Existen factores de riesgos modificables y no modificables. Dentro de los no modificables
cabe mencionar la historia familiar, antecedentes de melanoma previo y mltiples ndulos
atpicos. Pero sin dudas, la exposicin a los rayos ultravioleta es el principal factor de
riesgo modificable y controlable para evitar el desarrollo del melanoma. La prevencin es
de vital importancia.
La prevencin, est orientada al autocuidado para evitar la exposicin al sol en sujetos
susceptibles y a la educacin sobre el autoexamen de la piel.
En Chile, los sujetos susceptibles corresponden a toda la poblacin,
particularmente los menores de 25 aos.
Es altamente recomendable el uso preventivo de ropa protectora de algodn junto al uso
de pantallas y cremas con bloqueador solar en las reas de piel no cubiertas por la ropa.

53

Clnica.
Se debe sospechar, ante la presencia de
lunares o manchas caf o negro planas o
nodulares. Habitualmente lesiones
pigmentadas, de bordes irregulares. Los
cambios de color, prurito, ulceracin o
crecimiento rpido, deben hacer pensar en
melanoma.
Las localizaciones ms frecuentes son
la espalda, cara, piernas, pies y manos
(palmas y plantas), subungueal,
mucosas o conjuntivas (melanoma
ocular). Cncer de la piel, en todas las
zonas expuestas al sol.
Al examen fsico se debe constatar otras
lesiones pigmentadas. Puede haber
compromiso ganglionar y visceromegalia
en etapas avanzadas.

Diagnstico
Frente a lesin sospechosa se debe derivar al nivel secundario de atencin sea pblico o
privado; el profesional de eleccin es el dermatlogo.
El especialista efectuar biopsia excisional. La confirmacin slo es por informe de
anatoma patolgica positiva para melanoma maligno o bien cncer de la piel.
Segn el resultado de la biopsia: profundidad de la lesin y estudio de bordes el
especialista derivar al Cirujano-onclogo para efectuar reseccin con criterio oncolgico.

54

Derivacin
Derivacin al nivel especialista sea nivel secundario o de ISAPRE, segn red asistencial.


Hasta hoy, la prevencin 1 es la mejor estrategia de control.

55

NEOPLASIAS HEMATOLGICAS
Las neoplasias hematolgicas forman un grupo de enfermedades que provienen de la
expansin clonal de clulas hematopoyticas.
A continuacin revisaremos los cnceres que constituyen esta clasificacin:
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma de No-Hodgkin.
Leucemia aguda.
Leucemia mieloide crnica.
Leucemia linftica crnica.
Mieloma multiple.
LINFOMA DE HODGKIN

Los linfomas son neoplasias del
sistema linftico que se originan
generalmente en los ganglios
linfticos u otro tejido del
organismo por clulas neoplsicas
del tejido linfoide.
Es una enfermedad poco
frecuente en la poblacin adulta.
Esta neoplasia afecta a adultos
jvenes, entre 20 y 40 aos, con
una media de 37 aos y tiene
curacin, sobre 90% en etapas
localizadas y 75% en etapas
avanzadas.
Epidemiologa
En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por 100 mil
habitantes. Representa 1 de cada 5 linfomas.
Predominio masculino.
Distribucin bimodal, jvenes (15-35 aos) y mayores de 50 aos.
Ms frecuente en estratos socioeconmicos altos.
Asociacin con infeccin por Epstein Barr.
Tasa de mortalidad ajustada para 2010 fue de 0,3 x 100 mil habitantes, con
predominio entre los hombres.

56

Factores de riesgo
Infeccin con VIH/SIDA.

Clnica
Toda adenopata que persiste luego de tratamiento con antiinflamatorios y antibiticos por
ms de 30 das debe ser estudiada.
Nada reemplaza al examen clnico y la comunicacin mdico paciente.
Se presenta con adenopatas indoloras, frecuentemente cervicales o
supraclaviculares (70%). Puede presentarse tambin con adenopatas mediastnicas.
Puede haber sntomas (B): fiebre, sudoracin o baja de peso.
Exmenes de Apoyo Diagnstico.
Efectuar hemograma y VHS.
Solicitar Rx de trax para buscar ensanchamiento del mediastino.
Ecografa abdominal para buscar hepatoesplenomegalia y compromiso de ganglios
etroperitoneales.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se hace slo en el nivel secundario mediante biopsia ganglionar
excisional y el informe de Anatoma Patolgica.
Slo el hemato-onclogo del Centro del Programa Nacional de Cncer Del Adulto
(PANDA) solicita el estudio de inmunohistoqumica.

Derivacin
Derivar al nivel secundario de acuerdo a red asistencial con interconsulta a cirujano o
hematlogo, a compaando hallazgo clnico y resultados de exmenes e imgenes.
La etapificacin, tratamiento y seguimiento se efecta slo en los centros de cncer
autorizados del pas.

57

58

LINFOMA NO-HODGKIN

Neoplasias hematolgicas provenientes del tejido
linfoide.

La mayora se presenta con adenopatas, pero un
30% puede presentarse en sitios
extraganglionares, cuya ubicacin ms frecuente
es digestiva y piel. Alrededor de un 40% cura con
las terapias actuales.

Es la neoplasia hematolgica ms frecuente en el
adulto, 4 veces ms que el Linfoma de Hodgkin.

Epidemiologa

En Chile, se ha estimado una incidencia de 5,6 casos x 100 mil habitantes, la que ha ido
en aumento , en especial en pacientes con SIDA y en personas con inmunosupresin
congnita o adquirida, enfermedades autoinmunes (Sjgren, tiroiditis, enfermedad
Celaca), asociada a infecciones virales ( HTVL-1) o Helicobacter pylori.

En el ao 2010 fallecieron 613 pacientes por esta enfermedad con una tasa ajustada de
mortalidad de 3,05 por 100 mil habitantes, la edad de mayor ocurrencia se ubica entre los
55 a 70 aos, con un leve predominio entre los hombres.

Factores de riesgo

Deficiencia del sistema inmunolgico (personas que usan inmunosupresores,
Infeccin por VIH).
Enfermedades autoinmunes (Lupus, Artritis reumatoide, Sjgren, Tiroides de
Hashimoto, Enfermedad Celaca).
Infecciones virales (HTVL-1) o Helicobacter pylori.
Exposicin a ciertos qumicos (benceno y ciertos herbicidas e insecticidas).
Exposicin a la radiacin (accidentes nucleares, tratamientos con radioterapia).

59

Clnica

La sospecha de un linfoma se produce frente a un aumento de volumen (adenopata)
indolora en cualquier sitio, (cara, cuello, axila, ingle), progresivo (>1 cm), que no
responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibiticos y que persiste por ms de
30 das, especialmente en mayores de 40 aos.

Se puede o no asociar uno o ms de los siguientes sntomas:

Sntomas B: (Menos frecuentes que en Linfoma de Hodgkin.)
o Fiebre.
o Sudoracin.
o baja de peso.

Sntomas GI: en linfoma primario digestivo, ms frecuentemente gstrico.

Compromiso primario o secundario de otros rganos extranodales: piel, va area
alta, amgdalas, SNC, seo, tiroides.

Sntomas neurolgicos: por compresin medular (parestesias, paraparesia).

Se debe descartar adenopatas reactivas buscando focos infecciosos: sepsis oral, otitis,
dermatitis, pabelln auricular, foliculitis axilar, onicomicosis, piodermitis, entre otros. En
nuestro medio, verificar vacunacin BCG por la posibilidad de adenitis TBC.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se hace por informe de la biopsia ganglionar u otro tejido
comprometido, por Anatoma Patolgica, realizado por especialista en el nivel secundario.
La biopsida ganglionar debe ser excisional, es decir, NO por puncin.
Exmenes complementarios nivel primario de salud:
Hemograma, puede estar normal o presentar alteracin de una o ms series.
Rx de trax para buscar presencia de adenopatas en mediastino.
Ecografa abdominal para buscar hepatoesplenomegalia y compromiso de ganglios
retroperitoneales.

60

Derivacin
Derivar con interconsulta a nivel secundario para atencin con el especialista, cirujano o
hematlogo, consignando hallazgo clnico y acompaando resultados de exmenes,
consignando sospecha clnica de linfoma no Hodgkin.
En este nivel de atencin el cirujano realizar la biopsia. La derivacin debe cumplir con
las indicaciones tcnicas y administrativas vigentes.
Slo el hematlogo del Centro de cncer del adulto (por ejemplo centro PANDA) solicita el
estudio de inmunohistoqumica.

61

LEUCEMIA AGUDA
La Leucemia es una enfermedad
maligna o cncer de la mdula sea y
de la sangre.
Se caracteriza por presencia de
clulas inmaduras llamadas blastos
que invaden sangre perifrica y
mdula sea con la consiguiente
disminucin de series eritroctica y
plaquetaria.
La Leucemia Linfoblstica Aguda
(LLA) se refiere a neoplasias de la
lnea linfoide y la Leucemia
Mieloblstica Aguda (LMA) a
neoplasias de la lnea mieloide.

Epidemiologa
Constituyen 10% de todas las neoplasias hematolgicas.
La leucemia mieloblstica constituye 80% de las leucemias agudas, mientras que la
leucemia linfoblstica alcanza slo el 20%. En los nios la relacin es inversa.
Mortalidad elevada. Sobrevida de Leucemia linfoblstica 35%-40% a 2 aos y
mieloblstica 20%, excepto la variedad promieloctica, que cura en 80%.
Edad: promedio 30 aos en LLA y ms de 55 aos en LMA.
Sexo: ms frecuente en los hombres.

62

Factores de riesgo
La etiopatogenia se desconoce.
Exposicin a radiacin.
Exposicin a ciertas sustancias qumicas (benceno).
Ciertas infecciones virales (HTLV-1, virus de Epstein-Barr EBV).
Sndromes hereditarios:
o Sndrome de Down.
o Sndrome de Klinefelter.
o Anemia de Fanconi.
o Sndrome de Bloom.
o Ataxia-telangiectasia.
o Neurofibromatosis.

Clnica
Las manifestaciones clnicas estn dadas por:
1. Sntomas de insuficiencia medular:
Anemia: fatiga, cansancio, palidez, inicio en 2-3 semanas.
Neutropenia: riesgo de infecciones, fiebre, ulceraciones bucales o anales.
Trombopenia: sndrome purprico, hemorragias mucocutneas.
2. Sntomas de infiltracin tumoral:
Dolores seos, articulares, sensibilidad esternal.
La leucemia promieloctica, que constituye 10-15 % de las leucemias mieloides agudas,
se caracteriza por un cuadro hemorragparo severo, tiene alta mortalidad si no se
diagnostica y trata precozmente. Sin embargo, tiene una alta tasa de curacin, por lo tanto
constituye una emergencia mdica.

63

Diagnstico
Para derivar es til un Hemograma que por lo general mostrar anemia, trombopenia y
presencia de blastos.
El diagnstico definitivo lo hace el especialista sea el nivel secundario de atencin o
consulta especialista en ISAPRE, requiere estudio de mdula sea por parte de un
hematlogo. Quin har el diagnstico diferencial con infecciones bacterianas o virales
como mononucleosis infecciosa.
La identificacin del tipo de leucemia requiere de estudio de inmunofenotipo por
citometra de flujo, estudio citogentico y molecular.
El criterio de confirmacin diagnstica es el estudio de mdula sea, es decir, el
mielograma con ms de 20% de blastos o biopsia sea si la mdula es seca.
Derivacin
Ante la sospecha clnica de
leucemia aguda y un
hemograma alterado remitir
en forma inmediata al nivel
secundario de atencin con
interconsulta a Hematlogo
- Internista, consignando
hallazgo clnico y resultado
de hemograma. Colocar
rtulo de URGENCIA.
Si est sangrando, junto
con datos anteriores,
derivar al Servicio de
Urgencia.
La derivacin debe cumplir
con las indicaciones
tcnicas y administrativas
vigentes.
La etapificacin, tratamiento y seguimiento se efecta slo en los centros de cncer
autorizados del pas.

64

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
Desorden mieloproliferativo caracterizado
por aumento de clulas mieloides, eritroides
y plaquetas en sangre perifrica y marcada
hiperplasia mieloide en mdula sea.
La historia natural de la enfermedad es la
progresin desde una fase crnica a una
fase acelerada y luego a crisis blstica. La
fase acelerada se caracteriza por el
requerimiento de mayores dosis de
medicamentos para controlar la leucocitosis
y anemizacin progresiva.

Epidemiologa
Incidencia 1/ 100.000 habitantes.
Representa el 15-20 % de las leucemias del adulto.
Edad media de ocurrencia es entre 30 y 50 aos.

Factores de riesgo
Hay muy pocos factores de riesgo conocidos para la leucemia mieloide crnica, y en la
mayora de los casos no se encuentra la causa.

La exposicin a altas dosis de radiacin es el nico riesgo ambiental conocido para la
leucemia mieloide crnica.

Clnica
Los signos clsicos de presentacin son fatiga, malestar general y sensacin de peso en
hipocondrio izquierdo por la presencia de esplenomegalia.

Cerca de 20% son asintomticos al momento del diagnstico y es un hallazgo de un
examen de rutina.

El hallazgo ms frecuente al examen clnico es la esplenomegalia que est presente
en el 50% de los pacientes. Puede haber crisis de gota por hiperuricemia o dolor
epigstrico por hiperclorhidria o incluso hemorragia digestiva.

65

Diagnstico
EXAMENES DE APOYO
En el hemograma existe leucocitosis > 25.000 x mm3, con desviacin izquierda
patolgica, con presencia de formas inmaduras hasta promielocitos, eosinofilia,
basofilia, y generalmente <5% de blastos.
Frecuente trombocitosis.

Derivacin
Ante la presencia de una leucocitosis inexplicada y esplenomegalia se debe referir al
especialista del nivel secundario de atencin. Slo en este nivel se solicita la
ecografa abdominal la que certifica la presencia de esplenomegalia.


En el centro PANDA el
hematlogo realiza el
mielograma que confirma el
diagnstico.
Se requiere de estudio
citogentico de mdula
sea para confirmar el
diagnstico. En el 95 % de
los casos se detecta el
cromosoma Filadelfia,
correspondiente a la
translocacin t (9;22).

La etapificacin,
tratamiento y seguimiento
se efecta slo en los
centros de cncer del
adulto autorizados del pas.

66

LEUCEMIA LINFTICA CRNICA

La leucemia linftica crnica (LLC) es una
enfermedad que se enmarca dentro de los
sndromes linfoproliferativos crnicos,
caracterizada por presentar un aumento de
linfocitos en la sangre, mdula sea, ganglios
linfticos, hgado y bazo. Dichos linfocitos
son morfolgicamente.

Epidemiologa
Es la leucemia ms comn en USA y Europa, 30%.
En Chile es la cuarta en frecuencia entre el grupo amplio de las leucemias del
adulto.
Edad promedio 60 aos, aumenta con la edad.
Ms frecuente en varones.

Factores de riesgo
No hay factores de riesgo conocidos, slo el antecedente familiar parece tener alguna
importancia.

Clnica
Generalmente es asintomtica.
Puede ser un hallazgo en un examen de rutina o descubrirse en el curso de una
neumona.
El resto debuta como sndrome anmico, adenopatas, visceromegalia o
infecciones respiratorias.

Diagnstico
El diagnstico presuntivo se plantea en un paciente con un hemograma con linfocitosis
(recuento absoluto de linfocitos > 5.000 x mm3) y presencia de restos nucleares en el
frotis perifrico.

67

Derivacin
Ante la sospecha de leucemia linftica crnica, debe derivar a mdico internista o
hematlogo del establecimiento a nivel secundario, con interconsulta consignando
hallazgo clnico y hemograma.
El Hematlogo solicita ecografa abdominal para certificar adenopatas y
organomegalia. Este especialista solicita el estudio de inmunofenotipo en sangre
perifrica.

La etapificacin, tratamiento y seguimiento se efecta slo en los centros de cncer del
adulto autorizados del pas.

68

MIELOMA MLTIPLE
Neoplasia caracterizada por la
proliferacin anormal de clulas
plasmticas.
Se presenta por lo general en edad
media o adulto mayor y la principal
sintomatologa es el dolor seo que no
cede con el reposo ni las medidas
habituales.
Se acompaa de anemia, VHS elevada
y es frecuente la presencia de dao
renal, fracturas patolgicas e
hipercalcemia.

Epidemiologa
Corresponde al 1% de todas las neoplasias.
Se presenta sobre los 40 aos y es de predominio masculino.

En Chile se ha estimado una tasa de incidencia de 3,3 x 100 mil hab, en el caso de los
hombres, y de 2, 3 x 100 mil para las mujeres.

La mortalidad durante el 2010 fue de 404 pacientes, con una tasa ajustada de 1,95 por
100 mil habitantes.

Factores de riesgo
No existen factores de riesgo claramente identificados.

Clnica
Al examen fsico generalmente hay palidez y dolor seo (58%).
Presencia de sndrome urmico en caso de compromiso renal. Manifestaciones
neurolgicas secundarias a hipercalcemia o amiloidosis asociada.
En los exmenes de laboratorio frecuentemente hay anemia (73%) con presencia
de rouleaux y VHS > 100mm/hora.
En el perfil bioqumico puede encontrarse hiperproteinemia, hipoalbuminemia,
hipercalcemia(28%) o alteraciones de la funcin renal(48%).
En el estudio radiolgico generalmente hay osteopenia difusa, lesiones lticas (en
sacavocado) o fracturas patolgicas.

69

Diagnstico
Ante la sospecha clnica o sndrome anmico refractario a fierro con velocidad de
sedimentacin elevada, con o sin dolor seo derivar a hematlogo o internista del nivel
secundario de atencin, con interconsulta especificando hallazgo clnico y hemograma.
En este nivel de atencin, el especialista realiza el estudio de mdula sea, solicita perfil
bioqumico, electroforesis de protenas y radiografas seas.

El Hematlogo, es quien confirma el diagnstico, realiza el tratamiento y seguimiento;
en los centros de cncer del adulto autorizados del pas.

Derivacin

Tener presente:
3. Manejo de dolor, evitando AINE si hay compromiso renal.
4. En caso de sntomas de compresin medular por aplastamiento vertebral,
derivar de urgencia a centro terciario para descompresin neuroquirrgica y/o
radioterapia.

70

INTERCONSULTA Y DERIVACIN
Es el proceso a travs del cual un profesional deriva a un paciente a otro profesional del
mismo nivel de atencin o a otro diferente (secundario, terciario).
Los pasos a seguir son:
1. Explicar al paciente.
2. Llenar el formulario de interconsulta y
derivacin.
3. Solicitar atencin a nivel terciario.
4. Revisar la contrarreferencia del paciente
derivado.

Informacin al paciente
El paciente y su acompaante deben siempre:
Recibir informacin para comprender las causas de su derivacin.
Evitar prdidas de interconsultas.
Asegurar el compromiso del paciente/acompaante con la derivacin.

Esta informacin comprende al menos las siguientes acciones:

71

Formulario de interconsulta y derivacin
Para derivar al paciente al centro donde se definir el diagnstico, se debe completar la
SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y DERIVACIN.

1. Consultorio o
establecimiento.
2. Datos de registro
nacional del
paciente: RUT y
nombre completo.
3. Direccin de
habitacin.
4. Explicar los criterios
que motivan sus
sospechas u
derivacin.
5. Marcar SI
cuando correspond
e a una derivacin
GES.
6. Completar con
claridad datos de
referente que
permitan
posteriormente dar
respuesta directa a
la referencia del
paciente.

Solicitud de atencin a nivel terciario
Si hace uso de la red asistencial debe conocer el centro de referencia que le corresponde,
pudiendo adems hacer un contacto directo para la atencin si esto lo requiere.

72

En todos los establecimientos de mayoir complejidad de la red asistencial vigente, se
realiza ciruga de Cncer Cervico Uterino Invasor y Cncer de mama.

73

Revisar la contrarreferencia del paciente derivado
Es importante saber derivar oportunamente al paciente en sospecha, pero tambin es
parte del trabajo, saber la respuesta desde el nivel secundario.

Mantener la informacin de la derivacin efectuada y el resultado de sta, permite a los
centros continuar con:

El cuidado de la familia afectada de cncer.
Conocer la incidencia del cncer del adulto en su poblacin atendida.
Continuar nuestro aprendizaje de equipo de salud.
Reafirmar la importancia de su sospecha.

Slo acortando los tiempos desde la sospecha al diagnstico se puede contar con ms
oportunidades de curacin.

Con el compromiso del equipo de atencin primaria,
de los servicios de urgencia, del nivel secundario y
del SOME, del mdico general y del especialista, de
la oficina de orientacin de la ISAPRE.

Se puede avanzar en la promocin de estilos de vida
saludable previniendo la aparicin de muchos
cnceres; sospechando a tiempo, se puede
diagnosticar precozmente ofreciendo un tratamiento
oportuno y adecuado.

Recuerde que usted est en el primer eslabn de la
cadena de sospecha de diagnstico precoz,
acercando la distancia entre diagnstico/confirmacin, sin ello no se llegara a tiempo con
el tratamiento del cncer.

Muchas gracias!

74

RESPONSABLE DE CONTENIDO

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica.
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades.
Departamento de Enfermedades no Transmisibles.
Unidad de Cncer

Mat. Marta Prieto
Telfono: +56 (2)2 5740471
Dra. Lorena Bez
Telfono: +56 (2) 25749483
Enf. Lea Derio
Telfono: +56 (2)2 5740472
Enf. Jessica Villena
Telfono: +56 (2)5681910

Equipo tcnico de expertos:

Dra Berta Cerda
Onclogo mdico
Jefe de Oncologa
Instituto Nacional del
cncer
Coordinador
Prog. Nac. Cncer Adulto
Servicio de Salud Metrop.
Norte.
Dra Mara Elena Cabrera
Hematloga
Jefe Laboratorio y Banco
Neoplasias Hematolgicas
Hospital del Salvador
Asesor Unidad de Cncer
Oriente
Dra. Jacqueline Oliva
Hemato oncloga Adulto
Jefe Unidad de Oncologa,
Hospital Las Higueras
Servicio de Salud
Talcahuano
Dra. Pilar Bofil
Dermatloga
Grupo Fotobiologa
Soc. Chilena de
Dermatologa y
Venereologa

Dr. Eugenio Surez
Gineco Obstetra
Jefe Unidad Oncologa
Ginecolgica
Coordinador Prog. Nac.
Cncer Cervicouterino
Central
Dr. Juan Carlos Romn
Urlogo
Instituto Nacional del
cncer
Norte.
Dr. Csar del Castillo
Onclogo mdico
Jefe de Oncologa Hospital
San Borja Arriarn
Central
Dr. Sergio Bez
Cirujano Digestivo
Subdirector mdico
Hospital Stero del Ro
Asesor Unidad de Cncer
Sur Oriente

75

RESPONSABLE DE EJECUCIN

Generando aprendizajes

Telfono: +56 (02) 27523476
Horario de Atencin Central Telefnica
9.30 a 14.00 hrs. | 15.00 a 18.00 hrs.

Seminario # 109 Piso 3.
Providencia, Santiago.

Regin Metropolitana.

Fin.

0 Manual Cancer en El Adulto Jun2013

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Programa de aprendizaje autogestionado MINSAL & UVIRTUAL Junio 2013

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