Entrenamiento de los msculos respiratorios en la EPOC

Pilar de Lucas Ramos.

Servicio de Neumologa.
Hospital Gregorio Maran. Madrid.
Introduccin
La EPOC recuentemente se acompaa de una situacin de de!ilidad de los m"sculos respiratorios
de!ida a la so!recarga #ue supone el incremento del tra!a$o respiratorio % a la e&istencia de una
alteracin muscular intrnseca secundaria a las recuentes alteraciones nutricionales % meta!licas' a la
insuiciencia respiratoria crnica %' en ocasiones' al tratamiento esteroideo ()*. Puesto #ue la de!ilidad
muscular puede contri!uir al desarrollo de insuiciencia respiratoria' en los "ltimos aos se +an
introducido t,cnicas de entrenamiento especico dirigidas a me$orar la uncin de los m"sculos
inspiratorios.
Bases del entrenamiento muscular respiratorio
El entrenamiento muscular en general se undamenta en la capacidad #ue tienen los m"sculos de
modiicar su estructura %' como consecuencia' su uer-a % resistencia en respuesta a una so!recarga
especica.
Los programas de entrenamiento de!en disearse de orma #ue supongan un estmulo de suiciente
intensidad' duracin % recuencia' aplicado a lo largo de un perodo de tiempo adecuado para producir
una respuesta. E&isten distintos programas' seg"n #uiera conseguirse un entrenamiento de uer-a o de
resistencia.
Para el entrenamiento de uer-a se utili-an estmulos poco repetidos de alta intensidad' siendo la
respuesta o!servada la +ipertroia de las i!ras' con un aumento en su capacidad de generar uer-a
m.&ima. Para el entrenamiento de resistencia se utili-an estmulos mu% repetidos de intensidad media/
se produce un incremento en la cantidad de mioglo!ina' en-imas o&idativas' n"mero % tamao de las
mitocondrias % densidad capilar' con lo #ue se consigue un aumento en la capacidad de e$ercicio
aer!ico.
El diaragma est. compuesto por un 001 de i!ras tipo 2' un 341 de i!ras tipo 3a' am!as con alta
capacidad o&idativa % un 301 de i!ras 3!' de gran capacidad glicoltica. Esta composicin le convierte
en un m"sculo con capacidad de responder a estmulos tanto de uer-a como de resistencia (3*.
En estudios de e&perimentacin animal se +a visto #ue el entrenamiento de los m"sculos inspiratorios se
acompaa de cam!ios en la composicin relativa de las i!ras musculares as como de cam!ios
en-im.ticos de ,stas. En cuanto al aspecto clnico' la aplicacin de t,cnicas de entrenamiento muscular
especico inspiratorio ue introducida por primera ve- por Leit+ % 5radle% en )678' en su$etos normales'
empleando la reali-acin de manio!ras de presin inspiratoria % espiratoria m.&imas' con el in de
aumentar la uer-a muscular' % manio!ras de m.&ima capacidad ventilatoria' con el in de aumentar la
resistencia (9*.
Objetivos del entrenamiento inspiratorio
El entrenamiento de los m"sculos inspiratorios intenta conseguir una me$or uncin de ,stos %' como
consecuencia un me$or patrn ventilatorio. El cam!io en el patrn de la ventilacin puede determinar una
me$ora del intercam!io gaseoso % el aumento de la tolerancia al e$ercicio. :dem.s' el incre; mento de la
uer-a muscular va a suponer una disminucin en la relacin entre presin desarrollada con cada
inspiracin % presin inspiratoria m.&ima lo #ue' unido al cam!io en el patrn de ventilacin' dar. lugar a
una disminucin en la sensacin de disnea. El resultado inal sera una me$or calidad de vida para estos
enermos.
Modalidades de entrenamiento inspiratorio
El entrenamiento de los m"sculos inspiratorios puede llevarse a ca!o mediante t,cnicas de uer-a o
t,cnicas de resistencia (<*.
El entrenamiento de uer-a puede lograrse !ien reali-ando manio!ras repetidas de presiones m.&imas' o
respirando contra una resistencia inspiratoria creada mediante la aplicacin de cilindros de cali!re
progresivamente reducido' o !ien utili-ando los denominados dispositivos =um!ral=' mecanismos
portadores de una carga prei$ada con los #ue el lu$o de aire slo se produce si se genera una uer-a
suiciente para vencer dic+a carga. La valoracin de estos procedimientos de entrenamiento se +ace en
uncin del incremento o!tenido en la presin inspiratoria m.&ima (P2M* % en la presin
transdiaragm.tica m.&ima (Pdima&*.
El entrenamiento de resistencia se consigue mediante la reali-acin de manio!ras de +iperventilacin o
utili-ando los procedimientos de respiracin contra resistencias anteriormente descritos. Con respecto a
la +iperventilacin' se reali-an manio!ras de m.&ima ventilacin sostenida con control normoc.pnico. La
valoracin de esta modalidad de entrenamiento se +ace mediante el an.lisis de las modii; caciones
o!servadas en la m.&ima capacidad ventilatoria' en las resistencias m.&imas toleradas % en la presin
inspiratoria m.&ima. :un#ue el incremento del primero de estos par.metros sera especico del
entrenamiento de resistencia % los 3 "ltimos corresponderan al entrenamiento de uer-a' e&iste una
modiicacin con$unta en respuesta a cual#uier modalidad de entrenamiento.
La ma%ora de los programas de entrenamiento inspiratorio se reali-an utili-ando mecanismos de
inspiracin contra resistencia. La eicacia del entrenamiento va a depender de lo adecuado de su
intensidad % duracin. :un#ue con algunas dierencias entre los distintos protocolos empleados' se +an
esta!lecido unas lneas generales de entrenamiento (0* #ue se pueden resumir en> a* Sesiones de
entrenamiento' dos diarias. !* ?uracin de la sesin' )0 minutos. c* 2ntensidad de la sesin' <41 de la
P2M. d* ?as de entrenamientos' 0 a 7 por semana. e* Perodo mnimo de entrenamiento' @ semanas.
Indicaciones y contraindicaciones del entrenamiento inspiratorio
Aesulta del ma%or inter,s i$ar las indicaciones % contraindicaciones del entrenamiento inspiratorio (8*.
?e!en seleccionarse pacientes #ue necesiten entrenamiento' es decir a#uellos con enermedad
moderada o grave % aectacin muscular. Por otra parte' de!en e&cluirse a#uellos en los #ue e&iste %a
atiga muscular %' por lo tanto' no podran soportar una ma%or carga.
Se +a demostrado #ue esuer-os continuos de gran intensidad pueden producir dao muscular % el
e$ercitar m"sculos %a daados puede ocasionar un dao irreversi!le. Clnicamente se +a visto #ue el
e$ercicio mantenido con presiones inspiratorias superiores al <41 de la m.&ima puede conducir a la
atiga muscular.
El entrenamiento inspiratorio mediante respiracin contra resistencia puede dar lugar a +ipertensin
pulmonar en pacientes con +ipo&emia previa pro!a!lemente por interaccin entre el incremento de
consumo de O3 por los m"sculos respiratorios % el desarrollo de grandes presiones negativas pleurales.
En t,rminos generales' seran candidatos a entrenamiento a#uellos pacientes con enermedad moderada
o grave % datos de aectacin muscular en los #ue e&ista disnea %Bo +ipercapnia durante el e$ercicio. Por
otra parte' el entrenamiento est. contraindicado en las siguientes situaciones>
a* Callo respiratorio agudo.
!* Catiga muscular.
c* Callo cardiaco.
d* Hipertensin pulmonar grave.
e* Enermedad coronario no controlada.
* :rritmias graves.
Resultados del entrenamiento muscular inspiratorio
La evaluacin de los resultados del entrenamiento muscular de!e incluir los cam!ios o!tenidos no slo
en las presiones musculares sino tam!i,n capacidad ventilatoria' sensacin de disnea % tolerancia al
e$ercicio' e&istiendo en el momento actual amplias discrepancias en cuanto a estos resultados.
Con respecto a su eecto directo so!re la uncin muscular' la ma%ora de los estudios reali-ados +an
puesto de maniiesto #ue el entrenamiento especico de los m"sculos inspiratorios es capa- de me$orar
su uncin' valorada tanto por cam!ios en la presin inspiratoria m.&ima como por cam!ios en la presin
transdiaragm.tica m.&ima o en la ventilacin m.&ima sostenida (7*. E&isten sin em!argo algunos
estudios' menos numerosos sin duda' #ue no corro!oran estos datos.
Con alguna e&cepcin' no se +a descrito ning"n cam!io en las prue!as de uncin pulmonar en relacin
con el entrenamiento de los m"sculos inspiratorios' ni en los lu$os espiratorios ni en los vol"menes
est.ticos.
En cuanto a la capacidad de e$ercicio no parece #ue' en situaciones de aectacin uncional grave' el
entrenamiento muscular se acompae de modiicaciones en el consumo de o&geno m.&imo' pero
cuando el grado de o!struccin es menor si #ue se +a descrito un incremento signiicativo de la
capacidad de e$ercicio m.&imo. Me$ores resultados se o!tienen en la tolerancia al e$ercicio su!m.&imo'
puestos de maniiesto tanto por el incremento en la distancia recorrida durante el test de marc+a como
por el aumento en el tiempo de tolerancia al e$ercicio su!m.&imo esta!le (@*. Sin em!argo tam!i,n en
este aspecto e&isten numerosas discrepancias %a #ue los resultados no se conirman en todos los
estudios.
El entrenamiento muscular inspiratorio +a demostrado ser eica- en la disminucin de la sensacin de
disnea durante el e$ercicio' pro!a!lemente como consecuencia del incremento en la uer-a muscular
dado #ue e&iste una relacin directa entre la presin inspiratoria m.&ima % el grado de disnea valorado
tanto mediante escalas semicuantitativas como por cuestionario clnico (6*.
Situacin actual del entrenamiento de los msculos inspiratorios
El entrenamiento inspiratorio es' en el momento actual' un tema a!ierto' con datos a avor % datos en
contra de su reali-acin. Entre los primeros +a% #ue sealar #ue el entrenamiento muscular es
t,cnicamente posi!le' #ue se asocia a un incremento en los par.metros de uer-a % #ue se acompaa de
modiicaciones en la estructura del m"sculo. En contra del entrenamiento se puede decir #ue sus
indicaciones no est.n !ien esta!lecidas' #ue los resultados clnicos son poco consistentes % #ue el allo
muscular no es el principal actor limitante al e$ercicio.
Como se +a sealado en el apartado anterior e&isten muc+as discrepancias en cuanto a sus resultados.
Estas dierencias pueden ser e&plicadas por diversos motivos>
a* ?ierencias en los criterios de seleccin de pacientes.
!* ?ierencias en los m,todos de entrenamiento.
c* ?ierencias en el cumplimiento del entrenamiento.
d* ?ierencias en los perodos de entrenamiento.
:un#ue en teora la metodologa de los programas de entrenamiento es mu% +omog,nea' en la pr.ctica
e&isten dierencias #ue aectan tanto a la t,cnica como a la intensidad % duracin del mismo. Con
respecto a la duracin se +a visto #ue de!e ser superior a @ semanas' tiempo mnimo necesario para
conseguir cam!ios adaptativos musculares. En cuanto a la intensidad % especiicidad parece ser mu%
importante el adecuado control de la respiracin durante las sesiones de entrenamiento. Se +a visto #ue
los programas de entrenamiento muscular #ue consiguen me$ores resultados son a#uellos en los #ue'
adem.s de aplicar una resistencia adecuada' entre el 94 % el <41 de la P2M' se mantiene un control del
lu$o inspiratorio % del patrn de la respiracin' undamentalmente de la relacin tiempo
inspiratorioBtiempo total.
Para concluir se puede decir #ue' aun#ue con los resultados o!tenidos el entrenamiento muscular no
de!era aplicarse de orma indiscriminada en todos los casos' si #ue de!e considerarse su indicacin
cuando se esta!lece el plan de actuacin en un programa de re+a!ilitacin respiratoria de pacientes con
EPOC.
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