Rin con doble sistema colector completo ms

litiasis ureteral: litotricia endoscpica y reseccin

de pieln superior laparoscpico asistido por robot
Kidney with completely duplicated collecting system and ureteral stone:
endoscopic litothripsy and robotic assisted upper pole resection
Sergio Alejandro Macan, Juan Ignacio Monz, Fernando Pablo Secin, Mauro Fabin Garca
Servicio de Urologa. Hospital Federico Abete. Malvinas Argentinas. Buenos Aires. Argentina.
C O M U N I C A C I N D E C A S O S
C A S E R E P O R T
INTRODUCCIN
La duplicidad pieloureteral es la anomala congnita
ms frecuente del tracto urinario superior, afectando
al 0,8% de la poblacin. La presentacin sintomtica
del doble sistema colector en adultos es poco frecuen-
te. Actualmente gracias a los controles prenatales, este
tipo de patologa, junto con otras malformaciones
congnitas, son diagnosticadas en el perodo prenatal,
y su tratamiento se realiza al nacer o en la infancia
2
.
Presentamos un caso clnico de aparicin en un hom-
bre de 29 aos y su resolucin en forma mnimamente
invasiva en nuestro hospital, empleando tcnicas en-
dourolgicas y ciruga laparoscpica asistida por ro-
bot da Vinci.
CASO CLNICO
Varn de 29 aos, sin antecedentes clnicos ni quirr-
gicos de relevancia. Consulta a la guardia de nuestro
servicio por ebre, disuria, polaquiuria, dolor peri-
neal y tenesmo vesical de 24 horas de evolucin. Se
interpreta el cuadro como prostatitis aguda, iniciando
tratamiento antibitico emprico con ciprooxacina
500 mg c/12 hs. El paciente evoluciona desfavorable-
mente, concurre a los cinco das en mal estado general,
en posicin antlgica, con aumento del dolor perineal.
El tacto rectal puso en evidencia el lbulo prostti-
co izquierdo aumentado de tamao y doloroso. Se
solicit estudios complementarios. En el laboratorio
destac leve leucocitosis (Bcos 11.000), con sedimen-
to de orina patolgico. La ecografa abdominoplvica
demostr dilatacin pieloureteral izquierda, con ima-
gen sospechosa de clculo en urter distal. Se decide
completar con TAC con contraste oral e intravenoso,
en la cual se observ doble sistema completo en el ri-
n izquierdo ms dilatacin ureteropielocalicial con
imagen clcica de 33x21 mm en su desembocadura a
nivel vesical (Figura 1), y correcta uroexcrecin del
urter normal. Debido a las condiciones del paciente
y ante el cuadro infeccioso, se decidi su internacin,
iniciar tratamiento antibitico iv y realizar en primera
instancia la litotricia del clculo para drenar el foco in-
feccioso. Utilizamos un resectoscopio Storz de 26 Fr.
Para la litotricia utilizamos un nefroscopio Wolf de
20 Fr y un litotritor neumtico Litoclast. Al realizar
la cistoscopia, slo se visualiz el meato normal, y una
protrusin en hora 5 en uretra prosttica, sospechosa
de tratarse del clculo impactado. Se realiz reseccin
transuretral accedindose al meato ectpico, prosi-
guiendo luego con la litofragmentacin neumtica del
mismo. El tiempo quirrgico fue de 60 minutos. El
Aceptado en Octubre de 2012
Conictos de inters: ninguno
Correspondencia
Email: sergiomacan@yahoo.com.ar
Accepted on October 2012
Conicts of interest: none
Rev. Arg. de Urol. Vol. 78 (3) 2013 (116-119)
ISSN 0327-3326
116
paciente tuvo una evolucin favorable, con un egreso
hospitalario a las 24 hs.
Cuatro semanas despus, se realiz la reseccin del
pieln superior y ureterectoma laparoscpica asistida
por robot. Se coloc al paciente en posicin clsica de
nefrectoma izquierda laparoscpica. Utilizamos una
unidad da Vinci (Intuitive Surgical System) modelo
S HD de cuatro brazos. Utilizamos tres trcares para
los brazos del robot: uno de 12 mm para la endoc-
mara y dos de 8 mm para la pinza bipolar y tijera mo-
nopolar (Figura 2). Agregamos uno de 12 mm para el
asistente. Se comenz con la decolacin del colon iz-
quierdo, identicacin y diseccin de ambos urteres
y la liberacin completa del rin. Siguiendo el urter
ectpico que se encontraba con dilatacin residual, se
continu la diseccin hacia el seno renal hasta identi-
car el pieln superior. Esta seccin de la va urinaria se
ubicaba completamente en la cara posterior del rin
(Figura 3-A). Se procedi a la reseccin del mismo
(Figura 3-B) comprobando la ausencia de orina y se
complet la liberacin del urter hasta unos pocos
centmetros por debajo del cruce de los vasos ilacos
en la pelvis. Se realiz incisin de Gibson para la ure-
terectoma distal y el cierre del mun vesical ms ex-
traccin de la pieza. El tiempo de consola fue de 240
min, el de ciruga abierta fue de 90 min, el sangrado
fue de 150 ml, y el tiempo total de ciruga de 420 min.
Evolucion favorablemente, siendo externado a las 72
hs. El retorno laboral fue inmediato y cedi por com-
pleto su sintomatologa.
Figura 1. TAC. Corte coronal. Dilatacin pieloureteral izquier-
da. Lito en urter distal.
Figura 3. A: esquema de rin y pieln, vista anterior. Se
observa al pieln por la cara posterior del rin. B: Vista
posterior intraoperatoria, observamos al pieln resecado, con
ausencia de orina.
Figura 4. UroTAC de control. Vista posterior. Reconstruccin
3D. Uroexcrecin conservada. Remanente ureteral yuxtavesi-
cal izquierdo.
Figura 2. Acople del robot y posicin del paciente. Utilizamos 3
brazos: paraumbilical (central), de 12 mm, para la endocmara.
Dos laterales, de 8 mm, para pinza bipolar y tijera monopolar.
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Se realiz TAC de control, la cual evidenci rema-
nente ureteral izquierdo yuxtavesical con adecuada
uroexcrecin ipsilateral (Figura 4).
DISCUSIN
La duplicidad pieloureteral tiene una incidencia dos ve-
ces superior en el sexo femenino, afectando de igual ma-
nera al lado izquierdo que al derecho, siendo seis veces
ms frecuente los casos unilaterales que bilaterales. Es
la anomala congnita ms frecuente del tracto urina-
rio. Hay una predisposicin gentica, y su incidencia es
hasta ocho veces superior entre los padres y hermanos
del paciente afectado
1
. En este caso, la presentacin fue
en la adultez, en un hombre, sin antecedentes familiares
conocidos de patologa de la va urinaria.
Los sistemas renales dobles tienen una predispo-
sicin a tener anormalidades adicionales. Embrio-
lgicamente se originan por una duplicacin com-
pleta o incompleta de la yema ureteral o divertculo
metanfrico, en la 8 semana de gestacin
2
. La exis-
tencia de duplicidad ureteral determina la llegada de
dos urteres a nivel inferior. La apertura de los ori-
cios ureterales en la vejiga, sigue un patrn, ley de
Weidegert-Myer, segn la cual el urter que drena el
polo superior siempre es medial y caudal en relacin
al oricio del urter del polo inferior
1
. El urter que
drena el polo superior de un sistema duplicado, tiene
mayor posibilidad de desembocar en forma anmala
a nivel vesical, ya sea abrindose en una posicin ms
caudal, constituyendo un urter ectpico, o en forma
de una dilatacin qustica del extremo distal del urter
en su porcin submucosa o intra mural, formando un
ureterocele
1
.
Los urteres ectpicos tienen una alteracin en
ambos cabos, no slo en su desembocadura anormal,
sino tambin en su extremo proximal, induciendo
slo una pequea porcin del blastema metanfrico,
generando un parnquima escaso y generalmente dis-
plsico. Su manifestacin principal es la incontinencia
urinaria, seguido con menos frecuencia por infeccio-
nes urinarias
6
.
La mejora del diagnstico ecogrco obsttrico
aument en los ltimos aos el diagnstico prenatal
de esta patologa
6
, siendo la gran mayora diagnosti-
cados en los primeros seis meses de vida. Su presenta-
cin sintomtica en adultos es muy infrecuente
5
.
El tratamiento se basa en la funcin del hemirin
afectado. El procedimiento clsico comprende la extir-
pacin del hemirin superior, ureterectoma parcial
y descompresin del ureterocele
4
. Este procedimiento
elimina el polo superior displsico y colapsa el urete-
rocele dentro de la vejiga con un procedimiento nico
efectuado a nivel de rin.
Figura 5. Pieza quirrgica. Pieln ms urter resecado.
118
En nuestro caso, el paciente presentaba un cuadro
infeccioso con importante repercusin del estado ge-
neral, que no respondi al tratamiento ambulatorio y
que requiri de su hospitalizacin. Dado este cuadro,
se decidi realizar en primera instancia la litotricia
del clculo para drenar el foco infeccioso, y una vez
resuelto el mismo, plantear el tratamiento denitivo.
Teniendo disponibles los elementos de endourologa y
el robot da Vinci, decidimos realizar el tratamiento en
forma mnimamente invasiva, disminuyendo la mor-
bilidad y preservando la esttica del paciente.
Durante la diseccin del urter, nos encontramos
con un gran obstculo, que fue la intensa periureteritis
que haba ocasionado el clculo y la intensa reaccin
inamatoria que haba ocasionado. El tercio distal
tena muchas adherencias, y dada la posicin inicial
de los brazos del robot, al intentar realizar la disec-
cin en la pelvis, produca el choque entre los brazos
del mismo. Nos encontramos con el dilema de cmo
proseguir la ciruga: reposicionbamos los trcares y
seguamos en forma robtica; reposicionbamos los
trcares y seguamos en forma laparoscpica; o apro-
vechbamos la incisin de la extraccin de la pieza
para realizar la diseccin nal en forma abierta? Op-
tamos por esta ltima ya que sumadas las cicatricez de
la reposicin de trcares, sera muy similar a la de un
pequeo Gibson. A pesar de esto, fue dicultoso libe-
rar el urter incluso en forma abierta, y como vern,
qued un remanente ureteral izquierdo, pero que no
genera ninguna repercusin en la clnica del paciente
en la actualidad.
Ambos procedimientos fueron realizados sin com-
plicaciones, con un tiempo de internacin mnimo y
una pronta reincorporacin del paciente a sus activi-
dades habituales, con completa resolucin de su sin-
tomatologa.
Esto demuestra la posibilidad de realizar cirugas de
alta complejidad y el empleo de ltima tecnologa en un
hospital pblico de la provincia de Buenos Aires.
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Figura 6. Pared abdominal. Comparacin de incisiones luego
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