Atencao Basica

PROTOCOLOS DE
ENFERMAGEM NA
ATENO PRIMRIA SADE
Rio de Janeiro - 2012
APOIO:
Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade
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PROTOCOLOS DE
ENFERMAGEM NA
ATENO PRIMRIA SADE
2012 Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro / Prefeitura da
Cidade do Rio de Janeiro.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
m comercial.
Catalogao na fonte. Biblioteca de Cincias Biomdicas. Icict/Fiocruz.
__________________________________________________________________________
Rio de Janeiro (RJ). Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Prefeitura. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil.
Coordenao de Sade da Famlia.
Protocolos de Enfermagem na ateno primria sade / Prefeitura, Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil, Subsecretaria Geral
Rio de Janeiro: Prefeitura, 2012.
119p.: il.
ISBN
1.Ateno Sade. 2. Promoo de Sade. 3. Protocolos de Enfermagem. I. Ttulo.
___________________________________________________________________________
4
Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofssional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profssionais de sade
Prefcio
O Protocolo de Enfermagem na Ateno Bsica no mbito da Se-
cretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro, construdo
a quatro mos, representa o resultado de uma parceria absolutamente
necessria e profcua, estabelecida entre este rgo pblico e o Conselho
Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro.
O principal objetivo deste trabalho prover ao prossional de enfer-
magem a segurana e o compromisso tico necessrios para que atuem
com autonomia e proporcionem ao usurio do sistema municipal de sa-
de uma ateno de qualidade.
Esta iniciativa visa nortear as aes sem engess-las, propiciando o
acompanhamento de seu desenvolvimento e a avaliao do desempenho
prossional, atravs da sistematizao da assistncia de enfermagem,
com vistas realizao de pesquisas que informem o bem-estar da pes-
soa cuidada, o grau da humanizao no atendimento e a necessidade de
treinamento dos prossionais.
Tarefa difcil identicar e separar a contribuio de cada entidade
na elaborao do presente documento. Os encontros, as discusses e
as trocas de conhecimentos permearam todo o processo de elaborao
deste Protocolo, absorvendo conhecimentos mtuos. Desta forma, pelas
mos do COREN-RJ e da SMSDC-RJ foram aportadas a este documento
as diretrizes ticas e tcnicas do exerccio prossional, associados ex-
perincia cotidiana do trabalho na sade pblica. Nesse sentido, foram
de grande valia os Protocolos e as Diretrizes Nacionais de Enfermagem
estabelecidos pelo Ministrio da Sade, rgo normatizador do Sistema
nico de Sade no pas.
Para alm de apresentar um trabalho concludo desejamos que este
documento seja um agente motivador dos debates na enfermagem vi-
sando sua evoluo pari passo com os avanos da rea de sade.
Respaldar e subsidiar o exerccio da enfermagem numa capital de
grandes dimenses requer no somente conhecer as boas prticas da
prosso, mas, sobretudo cumprir o papel de gestor e ter ousadia de es-
tabelecer as regras, os limites e as possibilidades da atuao prossional.
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro
Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro
Anamaria Carvalho Schneider
Subsecretaria Geral da Secretaria Municipal de Sade e
Defesa Civil do Rio de Janeiro
Pedro de Jesus Silva
Presidente do Conselho Regional de Enfermagem do Rio
de Janeiro
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Apoio:
O Protocolo de Enfermagem em Ateno Bsica, antiga reivindica-
o da categoria, foi construdo de maneira democrtica e participativa
pelo conjunto dos prossionais de enfermagem da PCRJ/SMSDC e o
COREN RJ, para atender s determinaes da Lei 7498 / 86 e preservar
a autonomia da prosso, garantindo aos prossionais o direito legal
de desenvolver papis, funes, competncias e saberes adquiridos,
com ecincia e eccia, na construo de uma poltica de sade re-
almente voltada para o atendimento das necessidades da populao.
Reconhecer esses avanos no signica ter uma posio acritica no que
diz respeito aos graves problemas enfrentados pelos prosioionais de
enfermagem na rede de sade. Ao contrrio, mais uma conquista
que empodera a categoria e nos motiva para a busca de uma maior
valorizao prossional.
Parecer
Enfermeira Rejane
Deputada Estadual
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Organizao
Conselho Regional de Enfermagem do Rio de
Janeiro / COREN-RJ
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil
Colaboradores
Alexandro Alves Ribeiro Enfermeiro e
Mestre em Sade da Famlia (UNESA)
Ana Caroline Canedo Teixeira Enfermeira
Especialista em Sade da Famlia
Alyne Freitas Enfermeira Especialista em
Neonatologia e Sade Pblica
Aparecida Rosa de Castro Enfermeira
Ps Graduada em Promoo de Sade com
nfase no PSF
Ana Conceio Rocha da Silva
Enfermeira Especialista em Gerenciamento
de Unidade Bsica
Anna Flvia Rocha Especialista em
Infectologia
Alice Mariz Porcincula Enfermeira Ps
Graduada em Gesto em Sade da Famlia
Bianca Alves Salazar - Enfermeira
Especialista em Sade da Famlia
Bianca Alves Gonalves de Almeida
Enfermeira Especialista em Sade da
Famlia
Claudia da Silva Velasco - Enfermeira
Especialista em Dermatologia e
Enfermagem do Trabalho.
Cristiane Lemos de Oliveira Telles de
Menezes Enfermeira Especialista em
Sade e Administrao Hospitalar
Crystina Barros Enfermeira Especialista
em Enfermagem Obsttrica
Darleia Ramos Da Rin Enfermeira com
MBA Gesto Hospitalar
Denise Bastos Arduini Enfermeira
Especialista em Sade Pblica
Dilene Ferreira da Cunha Enfermeira
Especialista em Terapia Intensiva
Edson Menezes Enfermeiro Mestre em
Enfermagem (UNIRIO)
Elani Maria de Carvalho Rodrigues
Enfermeira - Mestre em Sade da Famlia
(UNESA).
Elda Lucia Santana Santos - Enfermeira
Fernanda Prudncio da Silva - Enfermeira
Especialista em Gesto de Sade da
Famlia
Gabriela Moi Azevedo Enfermeira
Especialista em Sade Mental e Gesto em
Sade da Famlia
Gabriela Almeida Rego Munoz -
Enfermeira Especialista em Sade da
Famlia
Joo Gonalves Castilho de Azevedo
Enfermeiro Especialista em Sade Mental e
Sade Coletiva
Lenice do Nascimento de Assumpo -
Enfermeira e Especialista em Neonatologia
Lenir Gomes de Oliveira Enfermeira e
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Luciane Blanco Jorge Monteiro da Rocha
Lopes Enfermeira Especialista em
Pneumologia Sanitria
Lysiane de Medeiros - Enfermeira
Especialista em Gesto em Sade Pblica e
em Sade da Famlia
Mrcia Soares Valria Assistente Social
Maria Cristina Dias da Silva Enfermeira
Mestre em Enfermagem de Sade Coletiva
Maria Cristina Ferreira Lemos Enfermeira
Mestre em Cincias da Sade
Marina Maria Baltazar de Carvalho
Enfermeira Gerente de Informaes
Epidemiolgicas
Monica Sampaio Cysneiros Enfermeira
Especialista em Didtica e Metodologia do
Ensino
Monica Xavier Torres Especialista em
Sade da Mulher/Especialista em Sade
Coletiva
Nina Lucia Prates Nielebock Enfermeira
Mestre em Sade Pblica
Patrcia de Albuquerque Ferreira
Psicloga Especialista em Psiquiatria Social
Patrycia Pinto Guimares Enfermeira
Gerente do CMS Turano
Raquel Trindade de Brito Enfermeira
Rogrio Bittencourt de Miranda
Enfermeiro Mestre em Sade da Famlia
Rosimere Peanha Enfermeira
Teresa Cristina de Carvalho Seixas
Enfermeira Especialista em Enfermagem
Cardiologica
Vernica Vital Nogueira de S e Silva
Enfermeira Especialista em Doenas
Infecciosas

Protocolo de Alimentao da criana
menor de dois anos pelo Instituto de
Nutrio Annes Dias:
Elda Lima Tavares nutricionista e mestre
em Sade Pblica
Sheila Rotenberg nutricionista e mestre
em Sade da Mulher e da Criana
Joana DArc Dantas de Oliveira pediatra
e mestre em Sade da Mulher e da Criana
Suzete Borges Marcolan nutricionista
Geila Cerqueira Felipe nutricionista e
especialista em Sade Coletiva
Mnica Rocha Gonalves nutricionista e
residente em Sade Coletiva
Bruna Pitasi - nutricionista e residente em
Sade Coletiva
Michelle Delboni dos Passos nutricionista
doutoranda em Alimentao, Nutrio e
Sade
Gisele de Savignon Pereira nutricionista
Gerncia de Programas de Sade da
Criana
Rosane Valria Viana F. Rito nutricionista
e doutora em Sade da Mulher e da
Criana
Universidades Colaboradoras
UERJ: Gabriela Bioni nutricionista e
doutoranda em Alimentao, Nutrio e
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Sade
UFRJ: Elisa Maria de Aquino Lacerda nutricionista e doutora em
Sade Pblica
UFF: Enilce de Oliveira Fonseca Sally nutricionista e mestre em
Epidemiologia
UNIRIO: Maria Lucia Teixeira Polnio nutricionista doutora em
Sade Pblica e Meio Ambiente
UNIRIO: Lucia Gomes Rodrigues nutricionista e doutora em Sade
Pblica e Meio Ambiente
Organizadoras
Mrcia Maria Pinheiro Zattar Enfermeira Especialista em Clnica e
Cirrgica.
Paula Soares Brando Enfermeira e Mestre em Sade Pblica
(ENSP/FIOCRUZ)
Reviso
Rafael Cavadas
Igor Cruz
Agradecimentos:
Departamento de Fiscalizao COREN-RJ
Cmara Tcnica de Ateno Bsica COREN-RJ
Deputada Estadual Enfermeira Rejane
Univercidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Univercidade Federal do do Rio de Janeiro - UFRJ
Rede Unida
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Sumrio
INTRODUO
1. HUMANIZAO, ACESSO, ACOLHIMENTO NA ATENO
PRIMRIA.
1.1. Organizao do acesso na ateno primria
1.2. Do Acolhimento
1.3. Objetivos
1.3.a Resultados esperados
1.3.b Pressuposto
1.4. Da organizao operacional do processo de trabalho
1.5. Acolhimento a demanda espontnea
1.6. Quem faz
1.7. Quando faz
1.8. Onde faz
1.9. Eventos Agudos
1.9.a Acolhimento com critrio de avaliao clnica em funo do
risco e vulnerabilidade
1.9.b Quanto a classicao de risco
REFERNCIAS
ANEXOS
1. Classicao de risco - discriminadores gerais de sinais
e sintomas.
2. Escala de coma de Glasgow
3. Clculo da rea corprea
2. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATA-
MENTO PARA SADE DA CRIANA
2.1. Acolhimento me-beb nas unidades de ateno primria
sade aps alta da maternidade
2.2. Calendrio do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento (0 a 10 anos)
2.3. Avaliao e acompanhamento da criana de 0 a 2 meses
pelo
enfermeiro.
2.4. Avaliao e acompanhamento da criana de 2 meses a 5
anos
pelo enfermeiro
2.5. Avaliao e acompanhamento da criana de 5 anos a 10
anos
pelo enfermeiro
2.6. Conduta de enfermagem a queixas especcas na criana.
2.6.a A Criana com escabiose
2.6.b A Criana com dermatite amoniacal ou de fralda
2.6.c A Criana com miliria (brotoeja)
2.6.d. A Criana com Pediculose
2.6.e. A Criana/lactente com clicas
2.6.f A Criana com monilase oral
2.6.g A Criana com verminose (> 2 anos)
2.6.h A Criana com doena respiratria
2.6.i A Criana com diarreia
2.6.j A Criana com febre
2.6.l A Criana com dor de ouvido(> 2 meses)
2.7 Orientao nutricional em crianas menores de dois anos
2.7.a Os Dez passos para uma alimentao saudvel para
11
crianas menores de dois anos
2.7.b Protocolo de alimentao nos casos de crianas amamentadas
2.7.c Protocolo de alimentao para crianas menores de dois anos

REFERNCIAS
3 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATA-
MENTO PARA SADE DO ADOLESCENTE (IDADE ENTRE 10 E 19
ANOS ).
3.1. Direitos dos Adolescentes
3.2. Consulta de Enfermagem Para Adolescentes
REFERNCIAS
4 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SALA DE VACINA
4.1 Atribuies de enfermagem antes da abertura da sala para
atendimento
4.2 Fluxo de atendimento ao cliente que chega a sala de vacina
4.3 Rotina de administrao de vacina
4.4 Atribuies de enfermagem no encerramento da
administrao da vacina
4.5 Responsabilidades do enfermeiro (a) da sala de vacina
4.6 Vigilncia de eventos adversos ps-vacinao (EAPV)
4.7 Vigilncia de eventos inusitados (EI)
4.8 Calendrio de vacinao da criana
4.9 Calendrio de vacinao do adolescente
4.10 Calendrio de vacinao do adulto/idoso
4.11 CRIE - Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
4.11.a Imunobiolgicos especiais disponveis no CRIE
4.11.b Resumo das indicaes dos CRIE, por imunobiolgico
MENTO PARA SADE DA MULHER.

5.1 Assistncia ao pr-natal
5.1.a Fluxograma de diagnstico da gravidez
5.1.b Fluxo de atendimento gestante nos trs nveis de ateno
5.1.c Atribuies de enfermeiros (as)
5.1.d Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas
5.1.e Calendrio das consultas
5.1.f Conduta nas alteraes da presso arterial
5.1.g Diabetes na gesto
5.1.h Vacinao da gestante
5.1.i condutas nas queixas mais frequentes
5.2 Puerprio
5.2.a Assistncia ao puerprio
5.2.b Condutas na Consulta de puerprio
5.2.c Anticoncepo no puerprio
5.3. Planejamento familiar
5.3.a Assistncia pr-concepo
5.3.b Assistncia contracepo
5.3.c Mtodos contraceptivos disponveis
5.3.d Mtodos comportamentais
5.3.e Contracepo de emergncia
5.3.f Contracepo Cirrgica
5.4. Climatrio/menopausa
5.4.a Alterao orgnicas no climatrio e resposta sexual
5.4.b Recomendaes aos Prossionais de Sade
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5.4.c Terapia de reposio hormonal
5.5 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual
5.6 Rotina de rastreamento de cncer de mama e colo de tero
5.6.a Rotina de rastreamento de cncer de mama
5.6.b Rotina de rastreamento de cncer colo de tero
REFERNCIAS
6. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENA CARDIOVASCU-
LAR E DIABETES NA ATENO PRIMRIA.
6.1. Papel do Enfermeiro na consulta de enfermagem de pessoas
com hipertenso e diabetes:
6.2. Avaliao inicial na Doena Cardiovascular e Diabetes
6.2.a Classicao da Presso Arterial (> 18 anos).
6.2.b Critrios para diagnstico do Diabetes
6.3. Linha de Cuidado da Hipertenso e Diabetes.
6.3.a. Exames de acompanhamento do paciente hipertenso
6.3.b. Exames de acompanhamento do paciente diabtico
6.3.c. Sugesto de periodicidade de consultas e grupos educativos
para o paciente hipertenso
6.3.d. Sugesto de periodicidade de consultas e grupos educativos
para o paciente diabtico
6.4. Medicamentos padronizados pela SMSDC-Rio que podem ser
mantidos pelo enfermeiro em
pacientes estveis na consulta de enfermagem
6.5. Recomendaes para dispensao de insumos para Diabticos
em uso de Insulina.
6.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro.
7 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
7.1 Principais Sndromes em DST
7.2 Corrimento vaginal e cervicite
7.2.a Tratamento para corrimento vaginal e cervicite
7.3. Corrimento uretral
7.4 lceras Genitais
7.4.a Tratamento para lceras genitais
7.5. Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)
7.6. Protocolo de Hepatites Virais para enfermagem na APS
REFERNCIAS
MENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE
8.1 Consulta de enfermagem para tuberculose em adolescentes
maiores de 10 anos e adultos
8.2 Exame de contatos para adolescentes maiores de 10 anos e adultos
8.3 Exame de contatos para menores de 10 anos
8.4 Tratamento de tuberculose para adolescentes maiores de 10 anos
e adultos (Esquema Bsico para Tuberculose Pulmonar e
Retratamento)
8.5. Superviso dos Medicamentos (DOT)
8.6. Tratamento para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB ou TBL)
REFERNCIAS
9. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO INTEGRAL
DA HANSENASE
13
9.1. Fluxograma Atuao do Enfermeiro na Suspeio e no Acom-
panhamento de Casos de Hansenase
9.2. Situaes de risco na hansenase
9.3. Esquema teraputico para hansenase paucibacilar
9.4. Esquema teraputico para hansenase multibacilar
9.5. Consulta de enfermagem nas reaes adversas da Poliquimio-
terapia (PQT/OMS)
9.6. Consulta de enfermagem nas reaes hansnicas
9.7. Aes de preveno de incapacidade fsicas realizadas pelos
enfermeiros
9.8. Consulta de enfermagem na vigilncia de contatos
9.9. Aes de enfermagem na promoo da sade: comunicao,
educao e mobilizao social
9.10. Aes de enfermagem na organizao do servio
9.11. Pesquisa Operacional
MENTO PARA DENGUE
10.1. Denio de casos
10.2 Aspectos clnicos na criana
10.3 Aspectos clnicos na gestante
10.4 Sinais de alarme na dengue
10.5 Avaliao hemodinmica: sequencia de alteraes hemodinmi-
cas
10.6 Prova do lao
10.7 Classicao de risco
10.7.a Classicao de risco de acordo com os sinais e sintomas
10.7.b Fluxograma para classicao de risco de dengue
10.7.c Hidratao fundamental no tratamento a dengue
10.7.d Seguimento ao paciente e Informaes Importantes
REFERNCIAS
14
Introduo:
A Reforma dos Cuidados de Ateno Primria em Sade (APS) na
Cidade do Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 com alicerce na mudana
da estrutura organizacional da SMSDC, com a publicao do novo orga-
nograma da SMSDC-RJ no nal de janeiro deste mesmo ano, que colocou
a Ateno Primria como ordenadora das Redes de Ateno. Do mesmo
modo que as reformas da Europa, dois fatores so estratgicos, o primei-
ro relativo a ampliao do acesso, e o segundo, referente ao aumento da
resolutividade. (Saltman, 2005)
Os ltimos trs anos (2010-2012) foram marcados pelo aumento do
acesso Ateno Primria em Sade na Cidade do Rio de Janeiro com a
inaugurao de 57 Clinicas da Famlia e ampliao da cobertura de sade
da famlia, que ultrapassou em maro de 2012, mais de 2 milhes de
cariocas. O Sade da Famlia na Cidade passou de 67 equipes completas
de Sade da Famlia para mais de 600 equipes completas em trs anos.
Saltando de 48 milhes de procedimentos realizados em 2008 para 65
milhes em 2011. Apesar do impressionante avano de 3,5% de cobertu-
ra para 35%; as metas do novo Plano Estratgico da Prefeitura da Cidade
do Rio de Janeiro (PCRJ) para 2016 o alcance de no mnimo 70% de
cobertura da Estratgia de Sade da Famlia.
Entretanto, avanar no aumento da resolutividade fundamental
para consolidar o sucesso da Reforma da Ateno Primria da Cidade,
para isto a PCRJ investe maciamente na agregao de tecnologias nas
Clnicas da Famlia e reforma dos Centros Municipais de Sade, e a de-
nio clara do leque de funes e servios ofertados no primeiro nvel de
ateno atravs da Carteira Bsica de Servios (PCRJ, 2010).
Visando consolidar e uniformizar as aes j realizadas durante d-
cadas pelo enfermeiro na Cidade do Rio de Janeiro e agregar os diversos
protocolos j existentes de mbito nacional e regional, o Conselho Regio-
nal de Enfermagem do Rio de Janeiro e a SMSDCRJ realizaram durante
todo o ano de 2011 doze audincias pblicas, que foram constitudas por
grupos de trabalho com enfermeiros de equipes de Sade da Famlia,
das Linhas de Cuidado, gestores das unidades de sade e assessores das
Coordenaes de reas de Planejamento (CAP). Estes grupos tiveram
a misso de discutir os protocolos ministeriais e municipais e a partir
destes esboar um protocolo para atuao dos enfermeiros no municpio,
cuja verso preliminar foi apresentada em agosto de 2011. A exemplo de
outros estados e municpios que previamente j utilizam protocolos de
enfermagem respeitando as particularidades regionais como Gois, So
Paulo, Belo Horizonte, Campinas, Montes Claros e outros.
Este protocolo foi aprovado pela Deciso COREN 1792/2012 em
10 de abril de 2012, mas tambm considerando a Resoluo COFEN
358/2009
Entre as atividades privativas do Enfermeiro esto consulta de en-
fermagem e a prescrio de enfermagem. A consulta de enfermagem
est regulamentada pela lei n 7.498/86 e pelo decreto 94.406/87 que
dispe sobre o Exerccio Prossional da Enfermagem, pela Resoluo
COFEN 159/93 que dispe sobre a Consulta de Enfermagem e tambm
pela Resoluo COFEN 358/2009 que dispe sobre a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem.
15
O Processo de Enfermagem ou Consulta de Enfermagem constitui-
-se na dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, seguindo
metodologia orientadora do cuidado e do registro desta prtica pros-
sional. A sistematizao da assistncia de enfermagem na APS dever
ser realizada tanto na consulta de enfermagem no mbito da unidade de
sade quanto nas aes desenvolvidas na comunidade, durante a visita
domiciliar ou em outros espaos do territrio.
O enfermeiro da equipe de ateno primria, que atua ou no nas
equipes de Sade da Famlia, desenvolve seu trabalho tanto no mbito
da unidade de sade quanto na comunidade. Entre as suas atribuies
esto a realizao de assistncia integral as pessoas e famlias na uni-
dade de sade desde o acolhimento com classicao do risco para os
cuidados primrios a consulta de enfermagem, bem como, e quando ne-
cessrio, aes no domiclio atravs da visita domiciliar e/ou em outros
espaos comunitrios para promoo da sade, preveno de agravos e
vigilncia sade.
A Consulta de Enfermagem deve estar baseada em suporte terico
que oriente e ampare cada uma das etapas do processo e que devero
ser respeitadas, nos temas abordados neste protocolo:
I Coleta de dados de Enfermagem (ou Histrico de Enfermagem)
processo deliberado, sistemtico e contnuo, realizado com o auxlio
de mtodos e tcnicas variadas, que tem por nalidade a obteno de
informaes sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana e sobre suas
respostas em um dado momento do processo sade e doena.
II Diagnstico de Enfermagem processo de interpretao e agru-
pamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a
tomada de deciso sobre os conceitos diagnsticos de enfermagem que
representam, com mais exatido, as respostas da pessoa, famlia ou co-
letividade humana em um dado momento do processo sade e doena;
e que constituem a base para a seleo das aes ou intervenes com
as quais se objetiva alcanar os resultados esperados.
III Planejamento de Enfermagem determinao dos resultados
que se espera alcanar; e das aes ou intervenes de enfermagem que
sero realizadas face s respostas da pessoa, famlia ou coletividade hu-
mana em um dado momento do processo sade e doena, identicadas
na etapa de Diagnstico de Enfermagem.
IV Implementao realizao das aes ou intervenes determi-
nadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
V Avaliao de Enfermagem processo deliberado, sistemtico e
contnuo de vericao de mudanas nas respostas da pessoa, famlia ou
coletividade humana em um dado momento do processo sade doena,
para determinar se as aes ou intervenes de enfermagem alcanaram
o resultado esperado; e de vericao da necessidade de mudanas ou
adaptaes nas etapas do Processo de Enfermagem.
Neste contexto importante lembrarmos que a prescrio de medi-
camentos e a solicitao de exames podero ser desenvolvidas durante
o processo, de acordo com a necessidade, desde que includas na assis-
tncia integral sade do indivduo e respeitando o Art. 11, pargrafo
II da lei 7.498/86, que determina a prescrio de medicamentos esta-
belecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela
instituio de sade.
16
Por ltimo, o enfermeiro da APS no uso dos Protocolos dever estar
atento aos preceitos ticos e legais da prosso, segundo o Cdigo de
tica dos Prossionais de Enfermagem (Resoluo COFEN 311/2007), no
que tange a:
1. Dos princpios fundamentais:
O prossional de enfermagem atua na promoo, preveno, recu-
perao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com
os preceitos ticos e legais.
2. Seo I: das relaes com a pessoa, famlia e coletividade
a. Dos Direitos:
Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua com-
petncia tcnica, cientca, tica e legal ou que no ofeream segurana
ao prossional, pessoa, famlia e coletividade.
b. Dos Deveres:
Art. 12 - Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de
Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia e im-
prudncia.
Art. 14 - Aprimorar os conhecimentos tcnicos, cientcos, ticos e
culturais em benefcio da pessoa, famlia e coletividade e do desenvolvi-
mento da prosso.
c. Das Proibies:
Art.26 Negar Assistncia de Enfermagem em qualquer situao
que se caracterize como urgncia ou emergncia.
Art.35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistn-
cia prestada.
Para alcanar estes objetivos o protocolo aborda temas relevantes
e j historicamente consolidados na pratica da enfermagem na APS de
uma forma prtica atravs de uxos e descrio de aes e situaes
mais prevalentes, organizados por ciclos de vida (infncia, adolescncia,
adulto e idoso). O protocolo acompanha conforme determinao da Se-
cretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro, as diretrizes
do Ministrio da Sade, devendo obrigatoriamente estar em consonn-
cia com as linhas de cuidado da SMSDC. Cabe ressaltar que toda linha
de cuidado ao paciente deve sempre ser multiprossional, no podendo
este protocolo ser visto de modo isolado.
evidente a necessidade dos avanos na atuao do enfermeiro na
Ateno a Sade como j ocorre em diversas cidades no Brasil e no mun-
do, entretanto, por se tratar de um primeiro protocolo decidiu-se por
uma regulamantao mais conservadora, considerando apenas o que j
era realizado pelos enfermeiros da rede ao longo das ultimas dcadas.
Sendo assim, este protocolo sofrer revises bianuais ou de acordo com
a necessidade por demanda dos Conselhos de Classe.
Neste protocolo o enfermeiro permanece como mais um importante
ator da ateno primria, contudo, o efetivo exerccio do papel de coor-
denao dos cuidados implica superar o desao de encontrar equilbrio
17
adequado entre as funes clnicas e gerenciais. A responsabilidade por
funes clnicas aumenta seu poder tcnico e credibilidade; a expanso
de suas funes gerenciais incrementa seu poder administrativo, mas
pode corroer a conana em sua capacidade tcnica por parte de es-
pecialistas e pacientes como ocorreu nos ltimos 10 anos, e reduzir a
satisfao do enfermeiro na sua prtica prossional.
Como ressaltado no Protocolo do Conselho Regional de Enfermagem
de Gois 2010, a iniciativa de protocolar as atividades do Enfermeiro,
relevante por despertar no prossional o benefcio em legalizar suas
aes, proporciona o desenvolvimento de seu fazer com segurana o
que, certamente, resultar em melhoria da qualidade sade da po-
pulao. Entretanto deve-se ressaltar que os prossionais de Sade da
Famlia devem sempre e obrigatoriamente realizar o cuidado em sade
em equipe.
Referncias:
Saltman R, Rico A, Boerma W, editors. Primary care in the drivers
seat? Berkshire: Open University Press; 2005
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Carteira Bsica de Servios. Rio
de Janeiro: Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDC-RJ),
Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Sade
(SUBPAV), Superintendncia de Ateno Primria (SAP), 2010.
Conselho Regional de Enfermagem de Gois (COREN-GO). Protocolo
de Enfermagem em Ateno Sade de Gois. Goiania / GO, 2010,
223p. Disponvel em: http://www.corengo.org.br/pdf/Protocolo%20
de%20Enfermagem%20COREN-GO.pdf . acessado em 03 de maio de
2012.
18
1. HUMANIZAO, ACESSO,
ACOLHIMENTO NA ATENO PRIMRIA
A Humanizao coloca para todos os atores das instituies de sa-
de o desao de repercutir os princpios do SUS nas prticas concretas
dos servios, nas formas de organizar e fazer a gesto dos processos
de trabalho para o cuidado fortemente inclusivo, equnime, que vincule
pessoas a pessoas.
Requer a participao ativa e compartilhada de usurios, trabalhado-
res e gestores para a produo de territrios saudveis.
Liderana, protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos su-
jeitos e coletivos, tomados na prtica pela necessria indissociabilidade
entre gesto e ateno, constituem linhas estratgicas, transversais a
todo trabalho de humanizao das prticas de cuidado.
Dos Princpios e Diretrizes: Clnica Ampliada; Acolhimento; Gesto
Participativa; Cogesto; Defesa dos Direitos dos Usurios, Valorizao
do Trabalho e do Trabalhador; fomento das grupalidades, coletivos e re-
des. (BRASIL, 2004)
Dos Dispositivos: Acolhimento em funo da avaliao de vulnerabi-
lidade, gravidade e risco; Apoio Matricial; Projeto Teraputico singular;
Projetos de Ambincia; Colegiados de Gesto; Conselho Gestor; Contra-
to de Gesto: Sistemas de Escuta; Equipe Multiprossional; Carta dos
Direitos dos Usurios; Educao Permanente; Grupos de Trabalho de
Humanizao/Apoiadores (GTH). (BRASI, 2004)
1.1. ORGANIZAO DO ACESSO NA ATENO PRIMRIA:
A ateno primria (AP) cumpre, no contexto da reorientao do mo-
delo de ateno, no qual se operam mudanas prprias sua Reforma, a
funo estratgia de ordenar as Redes de Ateno Sade (RAS).
Superar a inverso histrica de ter hospital, em geral s grandes
emergncias, como referncia para problemas comuns, considerando
aqui a prevalncia das doenas crnicas, cujo acompanhamento siste-
mtico cabe no nvel dos cuidados primrios de sade; e mesmo o uso de
especialidades sem garantia de continuidade e pertinncia nas linhas de
cuidado, dene alguns dos principais desaos dessa mudana.
Nesse sentido, a APS tem a funo de coordenar o cuidado e quali-
car o percurso do usurio no SUS. No por acaso, consolid-la como por-
ta de entrada do Sistema, possibilita construir respostas mais prximas
das reais necessidades da populao, na moldura dos seus territrios de
vida, e qualicar o uso dos outros nveis de ateno. (OPAS, 2011)
Ao encontro, compreende-se que o trabalho de organizao do aces-
so estrutura-se sob direo dos atributos da ateno primria.

O 1 contato diz da vinculao, da base de conana, da necessi-
dade da Unidade de Ateno Primria funcionar como referncia para
o usurio sempre que ele se veja diante de um novo problema, quando
ele precise do Sistema, inclusive para comunicar e orientar o acesso aos
outros nveis de ateno, quando justicado (Stareld,1992).
19
A coordenao pressupe para a Equipe responsvel pelo usurio/
famlia, trabalhar para preservar a continuidade, o aporte regular de cui-
dado, sempre tomado em sua perspectiva longitudinal, razo pela qual
fundamental para garantir e qualicar a integralidade da ateno: a)
pela dimenso ampliada das necessidades dos sujeitos em cuidado que
a Equipe compreende; b) por articular o conjunto de servios que aten-
dam aos problemas comuns da populao adscrita, em suas diferentes
expresses e causas; e c) por adotar critrios que garantem equidade, a
pertinncia clnica, e a indicao da melhor resposta situao de sade
do usurio quando orientado aos outros nveis de ateno, garantindo
o seu retorno Equipe responsvel por ele e a seqncia do cuidado.
Em sntese, a organizao do acesso deve ser admitida em sua com-
plexidade, posto o trato comum de reduzi-la porta de entrada das
Unidades de Sade, que, embora cumpram funo estratgica, pode-
-se armar essencial (no exclusiva) ao diagnstico de como os usu-
rios utilizam o SUS, no dene em si a garantia do acesso sade,
que, para alm da assistncia no sentido estrito, deve integrar polticas,
programas e aes de promoo da sade e proteo da vida, de vigi-
lncia em sade, de preveno de agravos, de diagnstico e tratamento,
de reabilitao, ampliadas ao contexto de vida dos usurios, focando
na famlia como sujeito da ateno, em sua orientao comunitria.
1.2. DO ACOLHIMENTO:
Inclui a recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizan-
do-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele
expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno resolutiva
e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da
assistncia quando necessrio (Brasil, 2004).
Acolhimento no Triagem
Triagem caracteriza uma ao pontual, focada no evento clnico (na
queixa-clnica), limitando-se diviso: quem no dever ser atendido
x quem dever ser atendido. O foco est na doena, e, neste caso, a
coordenao do cuidado, a vinculao e a responsabilizao das equipes
pelo acompanhamento contnuo do usurio nos diferentes momentos do
processo sade-doena-cuidado no se constitui como base do trabalho.
Outro aspecto importante relaciona o modo como a triagem foi in-
corporada no funcionamento dos servios de sade, em algumas reali-
dades, no sendo incomum critrios como: n de vagas na agenda (de-
nidos previamente) e ordem de chegada (independente da necessidade
clnica) denir o acesso do paciente ao servio. fato encontrar a triagem
setorizada e realizada por funcionrios administrativos.
Acolhimento como diretriz, caracteriza um processo dinmico, con-
tnuo, que integra aes, prossionais, servios, ferramentas e tecnolo-
gias para o alcance do melhor nvel de resolubilidade s necessidades das
pessoas usurias, envolvendo todas as etapas da produo do cuidado.
Organiza-se sob orientao decididamente inclusiva, de modo que,
ao abordar o usurio e escut-lo em sua demanda pe em trabalho:
O que usurio busca? Qual a sua necessidade (o que inclui uma
escuta qualicada, uma avaliao tcnica)? Como ser atendido em sua
necessidade? Em que tempo? Como a equipe (e cada prossional den-
tro da rea de sua competncia) vai participar? Que oferta de cuidado
constitui a melhor resposta necessidade apresentada? O que pode ser
potencializado no encontro com o usurio para alm do que se coloca em
20
evidncia na situao apresentada? Que outras necessidades e possibili-
dades podem ser identicadas e trabalhadas?
Todo usurio que busca atendimento na Unidade de Ateno Prim-
ria sem estar agendado (programado), portanto, caracterizando deman-
da espontnea, encaminhado de outro ponto de ateno ou por conta
prpria, deve ser atendido no mesmo dia e receber a resposta pertinente
sua necessidade, no tempo adequado, o que pode reetir em consulta
ou em outra oferta de cuidado, no mesmo dia ou a ser agendada.
Idosos, gestantes, crianas, portadores de necessidades especiais,
outros usurios em situao de maior vulnerabilidade, sofrimento, e risco
devem ser priorizados. No por ordem de chegada, e sim de necessi-
dade.
A resolubilidade aqui est em ser escutado, avaliado, compreendido
e atendido em sua necessidade, em receber uma resposta que, se no
resulta na soluo imediata, inicia o processo para tal alcance.
O positivo no est necessariamente em atender exatamente ao que
pedido. Em alguns casos, no responder ao que foi inicialmente ende-
reado pode repercutir o necessrio cuidado. O que no signica negar a
legitimidade do pedido, mas compartilhar com o usurio o entendimento
e a construo da soluo adequada, respeitando seus direitos e seu
poder de deciso, bem como o compromisso prossional de proteger a
vida.
Como dispositivo clnico (clnica ampliada), busca garantir a equi-
dade.
Para tal, compreende avaliao baseada em critrios clnicos, incluin-
do, entre outros recursos, a avaliao do risco e da vulnerabilidade para
a denio de prioridade.
1.3. OBJETIVOS:
Garantir acesso, avaliao e cuidado resolutivos
Organizar o atendimento demanda no-programada (demanda es-
pontnea) denindo prioridades por meio de critrios clnicos, e no por
ordem de chegada ou vaga na agenda.
Avaliar queixas clnicas mais frequentes, comuns, presentes no coti-
diano dos servios, e o atendimento a situaes de urgncia menores na
Ateno Primria.
Desenvolver a escuta qualicada e o atendimento humanizado, cen-
trado na pessoa e na famlia.
Coordenar a Agenda de modo a garantir o acesso qualicado e equ-
nime para demanda programada e a para a demanda no-programada
(demanda espontnea).
1.3.a. RESULTADOS ESPERADOS:
Ampliao da resolubilidade dos problemas de sade na Ateno
Primria.
Qualicao do atendimento.
Reduo do tempo de espera
21
Deteco precoce dos casos que se agravaro
Organizao e simplicao do processo de trabalho
Aumento do grau de satisfao dos usurios e prossionais de sade
1.3.b. PRESSUPOSTOS:
Organizar o processo de trabalho, a linha de produo do cuidado;
Operar a gesto da clnica
Inovar e simplicar a prestao de cuidados
Adequar os pers de oferta
Estruturar a rede para garantia do acesso e da continuidade do cui-
dado nos trs nveis de ateno;
Transformar relao trabalhador - usurio baseado em parmetros
ticos e de solidariedade
1.4. DA ORGANIZAO OPERACIONAL DO PROCESSO DE TRA-
BALHO:

Toda Unidade de Ateno Primria deve ter

o seu Plano de Acolhimento elaborado, discutido e validado por
todos os trabalhadores da Unidade, com uxos bem denidos, protoco-
los discutidos e validados pela Equipe.
Deve estar conciliado sempre s necessidades da Populao, e, para
tal, cabe atualiz-lo sempre que necessrio.
Quanto elaborao, orienta-se colocar em anlise o percurso do
usurio:
Como se d o acesso do usurio, em suas necessidades de sade, ao
atendimento em seu Servio?
Ao chegar Unidade, a quem ou para onde o usurio se dirige?
Quem o recebe? De que modo?
Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido?
O que se congura como necessidade de atendimento no servio?
Quem a dene?
O que no atendido e por qu?
Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Que prossio-
nais participam desse processo?
Que tipo de agravos sade so imediatamente atendidos? Em
quanto tempo? O que os dene como prioritrios?
Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na Uni-
dade?
Que procedimentos so realizados e quem responde por eles?
H articulao com a rede de servios de sade (sistema de refern-
cia e contra-referncia)?
22
Estas questes (BRASIL, 2004) podem ser potencializadas no uso de
uma ferramenta importante para o planejamento, em especial do acesso,
o Fluxograma Descritor (Franco e Merhy, 2003; 2009), porque possibilita
analisar, a partir da perspectiva do usurio, todas as etapas do processo
de trabalho e do cuidado ao usurio. Esta anlise pode subsidiar a cons-
truo de uxos, regras, dinmicas de trabalho mais funcionais, resoluti-
vas e equitativas s necessidades da populao.
Recomenda-se que o Plano de Acolhimento seja discutido com os
usurios vinculados Unidade, para que possam conhecer a proposta,
compreender, esclarecer suas dvidas, e agregar suas colaboraes.
fundamental que a Equipe esteja sensibilizada para abordar ques-
tes relativas a estigmas, preconceitos e situaes de discriminao pro-
movendo incluso e possibilitando ao usurio condies para a melhor
utilizao dos servios disponveis na Unidade de Sade e em outros
setores, grupos e instituies.
Os usurios, seus familiares e/ou acompanhantes devem ser sempre
avisados sobre o tempo de espera para qualquer consulta, procedimento
ou exame. As condutas teraputicas adotadas devem ser informadas, e
todas as dvidas dos usurios e de seus familiares e/ou acompanhantes
devem ser esclarecidas, bem como as orientaes pertinentes ao cuidado
Os casos de urgncia no podem ser dispensados sem avaliao m-
dica, o que no deve ser denido pela agenda do mdico, e sim pela si-
tuao clnica. No atender a esta orientao pode implicar em omisso
de socorro.
O tempo mdio de espera pelos servios deve ser monitorado pela
Equipe, e sempre adequado a sua necessidade.
1.5. Acolhimento Demanda Espontnea:
O Agente Comunitrio acolhe, realiza a 1 escuta, avalia a necessi-
dade do usurio, dene prioridade e a resposta adequada (dentro de sua
rea de competncia, considerando o conjunto de atribuies discutidas
e validadas pela equipe). Resolve ou prioriza o atendimento do Enfermei-
ro ou do Mdico ou do Cirurgio Dentista ou a participao em outra
modalidade de cuidado.
Deve incluir outros prossionais da Equipe sempre que avaliar neces-
srio e a situao exigir.
No cabe ao Agente Comunitrio fazer avaliao clnica e classica-
o de risco.
As queixas clnicas associadas a eventos agudos devero incluir a
avaliao do Enfermeiro ou do Mdico ou do Cirurgio Dentista (risco
odontolgico), o que no exclui a possibilidade de escuta/avaliaes
conjuntas.
Ao Enfermeiro, cabe acolher, fazer a avaliao clnica, classicar o ris-
co e vulnerabilidade (com base em Protocolo), identicar a possibilidade
de agravamento, denir prioridade, condutas e o tempo teraputico ade-
quado. Resolve ou prioriza encaminhamento para consulta mdica ou do
cirurgio dentista ou para outra modalidade de cuidado. Pode identicar
a necessidade de encaminhamento para outro ponto de ateno, o que,
neste caso, dever incluir avaliao e deciso mdica.
23
Ao avaliar pertinncia tcnica, realiza a consulta de enfermagem.
O Tcnico de Enfermagem acolhe, realiza procedimentos, como afe-
rio de sinais vitais, resolve dentro de sua rea de competncia e/ou
prioriza o atendimento do enfermeiro ou mdico ou participao em ou-
tra modalidade de cuidado.
O mdico acolhe, realiza a consulta conforme prioridade identicada
pela Equipe (o que o inclui).
Na ausncia do enfermeiro ou quando se avaliar pertinente, o M-
dico poder acolher, fazer a avaliao clnica, classicar o risco e vulne-
rabilidade (com base em Protocolos), identicar a possibilidade de agra-
vamento, denir prioridade, condutas e tempo teraputico adequado.
Resolve dentro de sua competncia, o que pode incluir encaminhamento
para outro ponto de ateno.
No acolhimento deve-se potencializar o encontro com o usurio, e,
uma vez que no se reduz ao evento agudo e a consulta mdica como
nica possibilita:
Orientar o usurio sobre o uxo do atendimento;
Agendar consultas; visitas domiciliares; outras atividades;
Iniciar aes de cuidado (previstas em Protocolos e outras);
Orientar sobre hbitos saudveis;
Prestar informaes que possibilitem melhor utilizao dos servios
(Carteira de Servios);
Atualizar o cadastro;
Incluir em aes programticas;
Orientar sobre os direitos e deveres dos Usurios;
Informar e encaminhar para outros equipamentos que envolvam
aes;
Intersetoriais, quando necessrio.
Ainda que o processo circunscreva uma engrenagem na produo do
cuidado, ele e deve ser sustentado como um processo dinmico, sendo
de extrema importncia compreender que, o fato de cada prossional ter
sua capacidade resolutiva potencializada (o mdico - priorizado para a
realizao das consultas que se zerem necessrias, sendo importante
retaguarda para os demais prossionais; o enfermeiro - para os eventos
agudos que precisam de avaliao; o tcnico de enfermagem - para os
procedimentos...), no signica, em hiptese alguma, que este uxo no
possa comportar mudanas sensveis ao contexto de cuidado, ou que
cada prossional tenha o seu repertrio reduzido. Traduz, isto sim, uma
organizao que se mostra funcional, na medida em que no est cen-
tralizada na consulta mdica, valorizando todas as prticas de cuidado e
a capacidade resolutiva de todas as categorias prossionais, e da Equipe.
O Agente Comunitrio tem recursos para priorizar uma consulta, na
medida em que a demanda espontnea no se reduz aos eventos agu-
dos. E mesmo alguns casos, dada a urgncia, podem seguir direto para o
mdico. E pode resolver a questo do usurio sem precisar incluir outros
24
prossionais, o que no quer dizer que no v compartilhar as decises
nas reunies de mine equipes ou no momento de decidir.
A 1 escuta realizada pelo Agente, mas pode ser conjunta com
outro prossional ou ser realizada por outro prossional.
O que vai qualicar este processo o trabalho em equipe; o conheci-
mento dos usurios; de seus projetos de cuidado, de suas necessidades,
e a organizao servio e do processo de trabalho.
Este trabalho envolve tecnologias de alta complexidade e renamen-
to, e de baixa densidade. As tecnologias leves, relacionais, e mesmo as
leves-duras que incluem os instrumentos de desenvolvimento e normati-
zao do trabalho, todas constituem a base do gesto do cuidado.
1.6. Quem faz?
O acolhimento deve estar organizado de forma a possibilitar a par-
ticipao de toda a equipe, e requer uma abordagem multiprossional.
O fato de todos participarem, no dispensa a denio clara da atri-
buio de cada prossional, dentro de sua rea de competncia, no pro-
cesso, e a integrao de todos na produo do cuidado.
A Equipe Tcnica deve ser referncia para avaliar a necessidade de
sade do usurio atravs da escuta qualicada.
Nas Clnicas da Famlia e em toda ESF, em ateno ao vnculo, res-
ponsabilidade pelo acompanhamento contnuo, o acolhimento deman-
da espontnea deve ser realizado por Equipe, no sendo recomendado
denir um mdico e / ou enfermeiro para realizar o acolhimento de todas
as Equipes.
Nas Unidades cujas Equipes no esto estruturadas nos moldes da
ESF, recomenda-se a organizao de uma escala por turno / dia dos
prossionais responsveis pelo acolhimento demanda espontnea, de
modo que se constitua uma referncia para os usurios, e se garanta o
acolhimento durante todo o horrio de funcionamento da Unidade.
importante que os prossionais organizem suas agendas de forma
a manter a participao em outras atividades.
Em ateno a Carteira de Servios da Ateno Primria (2010):
Deve-se garantir um turno semanal para reunio de equipe.
Orienta-se que na reunio, alm de rever a programao, a equipe
discuta a organizao do processo de trabalho, recolhendo e analisando
os efeitos dos acertos e do que precisa ser aprimorado na organizao
do acesso.
Recomenda-se, ainda, que sejam realizados encontros dirios, no
incio e no nal do dia, para compartilhar o planejamento das aes co-
tidianas e pactuar a tomada de algumas decises.
1.7. Quando faz?
Cabe s Equipes organizar as agendas de forma a garantir o acolhi-
mento durante todo o horrio de funcionamento da Unidade.
25
importante que as Unidades de Ateno Primria possibilitem ho-
rrios diferenciados para o atendimento de usurios e famlias que no
podem comparecer durante o perodo habitual de funcionamento, uma
das razes que justicam o horrio expandido de algumas Unidades.
No pode haver limitao de horrios para o acolhimento demanda
espontnea.
1.8. Onde faz?
Nas salas, consultrios, no sendo recomendado restringir
o acolhimento a uma nica sala, sob pena de que seja reduzido a um
setor, e no a uma tecnologia de cuidado, e mesmo a m de que no
concentre o uxo, gerando la e tempo de espera inadequados.
Nas Clnicas da Famlia, por exemplo, o acolhimento por
equipe direciona o uxo para os consultrios, no cabendo centraliz-lo
em uma sala.
fundamental que a avaliao que o acolhimento compreen-
de seja feita de modo que o usurio tenha sua privacidade preservada,
acomodao adequada,e que o prossional tenha condies de realizar
o atendimento, a avaliao, o que inclui o exame fsico geral.
Da Avaliao para denio de prioridade, orienta-se:
Buscar sempre a integralidade na abordagem;

No reduzir a escuta ao binnio queixaconduta, ainda que faa parte
da avaliao;
Preservar a abordagem individualizada de cada caso;
Considerar situao e nvel de vulnerabilidade do paciente e de sua
famlia, bem como o nvel de sofrimento expresso pelo paciente;
Realizar o Acolhimento por Equipe em ateno ao vnculo que deve
ser preservado;
26
1.9. EVENTOS AGUDOS:
1.9.a ACOLHIMENTO COM CRITRIO DE AVALIAO CLNICA
EM FUNO DO RISCO E VULNERABILIDADE:
Da avaliao e classicao de risco:
Classicar risco implica observao e anlise.
Da Situao clnica do paciente;
Da Queixa manifesta, sua forma e durao;
Do histrico do paciente;
Do uso de medicao ou outra substncia;
Dos sinais vitais;
Do exame fsico buscando sinais objetivos;
Da glicemia e do eletrocardiograma, se houver necessidade.
Roteiro bsico para consulta de avaliao
A QPD Queixa principal e durao
B Antecedente mrbido e medicamentoso
C Sinais vitais e exame fsico sumrio
D Exames de Apoio (ECG, Glicemia,etc)
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E Conduta: Classicao de Risco baseada em Protocolo
O Exame Fsico Geral prev avaliar
Presso Arterial
Pulso
FC
Temperatura
Respirao
Nvel de Conscincia
Pele, mucosa e anexos
Ascite
Edemas
Avaliao Cardaca
Avaliao
Respiratria
1.9.b Quanto Classicao de Risco:
As situaes identicadas como emergncia constituem prioridade
zero, ou seja, o atendimento mdico deve ser imediato.
A UAP deve realizar os primeiros cuidados, estabilizar o paciente, o
mdico responsvel pelo atendimento deve decidir sobre a transferncia
para outro nvel de ateno, como o Hospital Geral.
Ao decidir pela transferncia, deve acionar a Central de Regulao,
relatar o caso ao Mdico Regulador conforme protocolo estabelecido,
solicitar a vaga e a ambulncia. Neste caso: Vaga Zero
Manter o cuidado e o monitoramento contnuo at a transferncia.
As situaes identicadas como urgncia maior requerem a primeira
avaliao de enfermagem em at 10 minutos e atendimento mdico em
at 30 minutos.
A UAP deve realizar os primeiros cuidados, estabilizar o paciente, o
mdico responsvel pelo atendimento deve decidir sobre a transferncia
outro nvel de ateno, como o Hospital Geral.
Ao decidir pela transferncia, acionar a Central de Regulao, relatar
o caso ao Mdico Regulador conforme protocolo estabelecido, solicitar a
vaga e a ambulncia. Neste caso: Vaga Regulada
Manter o cuidado e o monitoramento contnuo at a transferncia.
Conforme orientao da Carteira de Servios da Ateno Primria,
todas as Unidades de Ateno Primria devem estar preparadas para
manejar os casos mais comuns de emergncia ou urgncia maior a m
de estabilizar o paciente e providenciar rpida remoo a servio de
emergncia de referncia (Consultar Carteira de Servios; ver Protocolos
denidos).
Toda Unidade deve apresentar em prazo de validade adequado
28
1 torpedo de oxignio com mscara e catter
1 maleta plstica para emergncia com itens e medicamentos padro-
nizados na Carteira de Servios e no protocolo municipal de atendimento
de urgncia e emergncia, de equipes preparadas para atendimento de
emergncia
As situaes identicadas como urgncia requerem atendimento m-
dico em at 60 minutos. O usurio deve ser informado sobre o tempo de
espera. A UBS deve realizar a consulta e/ou procedimentos e/ou exames
necessrios, manter em observao - se pertinente -, programar o re-
torno do paciente.
As situaes identicadas como no urgentes, em sua maioria,
podem ser agendadas. Contudo, existem situaes de vulnerabilidade
e relacionadas ao contexto do tratamento do usurio e do seu projeto
teraputico que podem denir prioridade para consulta ou outra oferta
de cuidado no mesmo dia.
Neste caso, o usurio dever ser consultado preferencialmente no
mesmo turno, no ultrapassando 120 minutos de espera, compreenden-
do que, uma vez denida a necessidade de atend-lo, deve-se procurar
reduzir ao mximo o tempo de espera do usurio, respeitando as consul-
tas agendadas e prioritrias.
O tempo de espera deve ser comunicado ao usurio para que o mes-
mo possa avaliar e participar sua possibilidade de aguardar a consulta ou
outra oferta de cuidado.
Cabe ressaltar que no ser urgente no signica que a situao no
compreenda um nvel de prioridade. Na ateno primria, em especial,
cabe detalhar todas as situaes de no-urgncia por nvel de priorida-
de, de modo que se possa denir um parmetro para as situaes que
podem ser agendadas e para as situaes devem ser consultadas pelo
mdico no mesmo turno ou dia.
O estudo da demanda fundamental para este aprimoramento.
Ver Anexo I Discriminadores Gerais
Sinais e Sintomas
SOBRE USO DOS PROTOCOLOS NA GESTO DO CUIDADO
Os Protocolos instrumentalizam a denio de prioridade clnica. Ao
descrever a forma de apresentao de uma doena ou agravo e seus
sinais de alerta permite classicar o nvel de gravidade e de sofrimento
do paciente, e diferenciar emergncia de urgncia em seus diferentes n-
veis Nas situaes de urgncia e emergncias, os protocolos constituem
ferramentas apoio importantes para a tomada de deciso, conferindo
maior segurana e mesmo um nvel de controle para a variabilidade cl-
nica (Mendes, 2011).
No devem ser utilizados para fazer diagnstico no acolhimento
demanda espontnea.
O mais importante que o protocolo contribua para a denio de
quem precisa mais e em que tempo, ou seja, quem deve ser atendido
primeiro, quem pode aguardar. O tempo teraputico o fator-chave da
avaliao clnica.
O quadro clnico do paciente em situao de urgncia ou emergn-
29
cia dinmico e deve compreender monitoramento contnuo e reava-
liao, posto que a classicao pode mudar diminuir ou aumentar o
nvel de urgncia, por exemplo.

DAS FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS DE APOIO
A narrativa do usurio e a escuta qualicada;
Projetos Teraputico Singular
Planos de Cuidado;
Os Protocolos Clnicos por Linhas de Cuidado e Ciclos de Vida adota-
dos pela SMSDC constituem ferramentas de referncia para avaliao e
denio de prioridade.
Para a avaliao de Enfermagem
O Protocolo de Enfermagem dever subsidiar a consulta de enfer-
magem;
Para a congurao do nvel de gravidade, protocolo de discrimina-
dores gerais sinais e sintomas em quatro nveis. (em anexo);
Escala de Coma Glasgow (anexo);
Classicao de Superfcie Corporal Queimada (anexo).
Carteira de Servios da Ateno Primria
Carta dos Direitos e Deveres dos Usurios
PROJETO TERAPUTICO
Todos os usurios devem ter um Projeto Teraputico individualizado,
baseado nas suas necessidades, considerando os fatores individuais, so-
ciais e familiares envolvidos
No Projeto Teraputico cabe constar:
Breve histrico do paciente
Condutas e estratgias teraputicas adotadas no tratamento em cur-
so;
Orientaes para o autocuidado monitorado
Orientaes para promoo de hbitos de vida saudveis
O Projeto deve ser discutido e construdo junto com o usurio, consideran-
do o seu estilo de vida, possibilitando escolhas, e deve estar focado na produ-
o da autonomia e corresponsabilizao do cuidado no projeto de cuidado
30
DA SALA DE ESPERA
Como trabalhamos hoje a sala de espera? Os usurios so acom-
panhados na espera? Recebem informaes sobre o tempo de espera,
prossionais, organizao do atendimento? So reavaliados enquanto
esperam ou recebem algum cuidado, se necessrio?
Este espao deve ser potencializado como rea de atuao tcnica.
Produzir novas formas de encontro entre prossionais e usurios
constitui uma das principais razes do processo de humanizao, trans-
versal o todos os momentos e do cuidado, e o momento da espera, seu
uso criativo, pode favorecer novos encontros.
Objetivos: monitorar tempo de espera; reduzir e controlar ansiedade;
monitorar evoluo; aproximar usurio e equipe, fortalecer a comunica-
o; humanizar e ampliar o foco do cuidado
Os usurios devem ser informados e atualizados sobre todas as ativi-
dades oferecidas na Unidade e sobre os uxos de atendimento
A organizao do Acolhimento pode ser trabalhada os usurios.
As intervenes de Educao em Sade so aplicveis, no somente
pelo seu carter de democratizar o saber e a informao, mas de cons-
tru-lo com os usurios.
Algumas aes e atividades do Programa de Prticas Integra-
tivas podem ser desenvolvidas na gesto da espera, bem como
aes preventivas e de promoo da sade, individuais e coletivas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com classicao de risco.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
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novembro de 2002. Braslia, 2002. Disponvel em: <http://www.saude.
mg.gov.br/atos_normativos/legislacaosanitaria/estabelecimentos-de-
-saude/urgencia-e-emergencia/portaria_2048_B.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento com Avaliao e Classi-
cao de Risco. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.Depar-
tamento de Ateno Bsica.Acolhimento demanda espontnea/Minis-
trio da Sade.Secretaria de Ateno Sade.Departamento de Ateno
Bsica Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
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to em Gesto da Ateno Primria Sade: Projeto AGAP / Conselho
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31
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SADE SUBPAV. Guia de Referncia Rpida. Carteira de Servios
- Relao de Servios prestados na Ateno Primria Sade. Rio de
Janeiro:2010.
32
ANEXOS
Classicao de Risco
Discriminadores Gerais Sinais e
Sintomas
A Classicar risco implica
Observao e Anlise
Da Situao clnica do paciente
Da Queixa manifesta, sua forma e durao
Do histrico do paciente
Do uso de medicao ou outra substncia
Dos sinais vitais
Do exame fsico buscando sinais objetivos
Da glicemia e do eletrocardiograma, se houver necessidade
VERMELHO
EMERGNCIA
1 CDIGO DE PARADA
Parada Cardiorespiratria
Iminncia de Parada
2 TRAUMA GRAVE
Leso grave de nico ou
mltiplos sistemas
Trauma craniano ECG 2 a 8
Grande queimadura com
acometimento de vias areas
Trauma torcico, abdominal ou
craniano com: perfurao,
alterao mental, hipotenso,
taquicardia, sintomas
respiratrios
TCE moderado Glasgow < 8 com
sinais de perfurao, cefalia
33
intensa, perda de conscincia,
Confuso mental e vmito
3 CEFALIA
Dor Intensa
Rigidez de nuca
Nusea / vmito
Alterao do estado mental
Sinais neurolgicos focais
(Paresia, afasia)
4 CHOQUE
Comprometimento Hemodinmico
Hipotenso (PA sist. < 80 mmHg),
Taquicardia, bradicardia ou alterao
do sensrio
Palidez acentuada, pele fria,
sudorese, pulso fraco, sncope,
hipotenso postural
5 ALTERAO DO ESTADO MENTAL
(com Glasgow < 8 )
Irresponsivo, ou s resposta a dor
Agitao psicomotora
Intoxicao exgena
Evento S.N.C
Convulso em atividade, ps-ictal
Distrbios metablicos
Doenas psiquitrica com rigidez de
Membro
6- INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Apeia ou dispnia importante
Cianose
Letargia confuso mental
Taquicardia - bradicardia
Dispnia extremo esforo
respiratrio
Obstruo de vias areas com
respirao anormal (ruidosa ou Estridor)
7 GRAVIDEZ > 20 Semanas
Apresentao das partes ou prolpso de cordo
Metrorragia (sangramento vaginal)
8 DOR TORCICA
Dor torcica com durao superior a
30 min. sem melhora em repouso
Dor em aperto com irradiao para
um ou ambos os membros superiores de forte
intensidade acompanhada de
sudorese, nusea e vmitos,podendo ter
queimao epigstrica,
Perda de conscincia,
com histria anterior de IAM
(Infarto Agudo do Miocrdio), angina,
embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes
34
9 AVC HEMIPARESIA AGUDA
Grande dcit neurolgico. Sintoma
< 4 horas
10 EMERGNCIA HIPERTENSIVA
HAS grave associado a complicaes agudas como doena crebro
vasculares, circulatrias ou renais Ex.: AVC, Infarto, insucincia renal.
Hipertenso maligna com Papiledema
Crises adrenrgicas graves.
Hipertenso da gestao
T.C.E
BANDEIRAS VERMELHAS
So condies e sinais de alerta que representam condies em que o
paciente pode piorar repentinamente:
Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h.
Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses
Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente
Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de
fugas e alteraes de discurso e, ocasionalmente, com respostas
Inapropriadas
Fraturas da 1. e 2. costela // Fraturas 9. , 10., 11 costela ou mais
de trs costelas
Possvel aspirao
Possvel contuso pulmonar
bitos no local da ocorrncia.
AMARELO
MUITO URGENTE
1 TRAUMA LEVE E MODERADO
T.C.E.
Sem perda de conscincia
Alerta (ECG 14 e 15)
Cefalia moderada (4 7/10)
Nusea ou vmito
Dados vitais normais
Fraturas alinhadas, luxaes. Distenses, dor Moderada (4 7/10)
Ferimento menor com sangramento compressvel
Trauma torcico com dor leve (moderada, sem dispnia)
2 QUEIMADURAS
Queimaduras de 2 e 3 grau, reas no crticas,
SCQ < 10%.
1 grau > 10% SCQ, reas no crticas
1 grau, face e perneo, mos e ps
3 DOR TORCICA
Localizada ou em pontada com sinais visveis estveis
35
Piora com respirao profunda
Dor de intensidade moderada sem melhora com analgsico
Com estabilidade hemodinmica
Dor aguda podendo ter persistido por mais de 6 horas
Pode ter febre, distenso abdominal associada
4- DIARRIA E VMITOS COM
DESIDRATAO
Sem instabilidade hemodinmica
persistentes
Letargia
Mucosa ressecada
Turgor cutneo
5 ARTICULAES = PARTES MOLES
Processo inamatrio (dor, calor, edema,
eritema) em membros ou articulaes
Urticria ou prurido intenso
6- DILISE / TX (Transplante)
Distrbios hidroeletrolticos frequentes
Risco de arritmias e deteriorao
7 DOR INTENSA (8 10/10)
Aguda, central (cabea, trax, abdome)
Aguda, perifrica (em extremidades com
Isquemia)
Luxao (ortopedia)
Lombalgia traumtica ou no, incapacitante,
com diminuio de membros inferior.
VERDE
URGENTE
1 TRAUMA LEVE
Dados vitais normais.
Distenses, contuses, tores.
Fratura possvel.
Laceraes que requerem investigao.
Dor moderada (4 7/10)
6 horas do evento, e < 10 dias.
36
2- QUEIMADURAS E FERIDAS
Queimadura de 1 grau, < 10% em rea no crtica
Feridas com febre
Miiase com infestao intensa
3 CEFALIA
No sbita.
No intensa ( < 7/10 ).
No enxaqueca.
Rinorria purulenta.
Sem fator de risco.
4 DOENA PSIQUITRICA - COMPORTAMENTAL
Dados vitais normais.
Gesticulando mas no agitado.
Sem risco imediato para si ou para outrem.
Com acompanhante.
5 SINTOMAS GRIPAIS
Dor de garganta.
Dor de ouvido.
Tosse produtiva.
Rinorria purulenta.
Febre < 38,5 C.
Mialgia
6 VMITOS E DIARRIA SEM
DESIDRATAO
Mucosas midas.
Diurese normal.
Turgor de pele normal.
< 5 10 evacuaes / dia.
< 5 10 vmitos / dia.
7 FERIDAS
Com infeco local.
Com necrose.
Escaras.
AZUL
NO URGENTE
1 TRAUMA LEVE (Menor)
37
Dor leve
Contuses
Escoriaes
Ferimentos que no requerem fechamento
Mialgia
Distenses
2 FERIDAS
Limpa, sem sinais sistmicos de infeces
Controle de lceras crnicas
Retiradas de pontos
Escaras sem repercusso sistmica
Queimaduras de 1o grau em pequenas reas
no crticas
3 SINTOMAS GRIPAIS
Coriza
Dor de garganta
Queixas leves
Sem sintomas respiratrios
4 DOR ABDOMINAL
Dor leve ( < 4 )
Constipao intestinal
Crnica ou recorrente
5 DOR LEVE A MODERADA
Crnica, central ou perifrica
Dor torcica supercial, crnica, piora a
compresso
Lombalgia crnica no traumtica
Em MMII ou articulaes, crnica, sem
Sinais Inamatrios
6 VMITO OU DIARRIA
Sem desidratao
Estado mental normal
7 DOENA PSIQUITRICA
Depresso crnica ou recorrente
Impulsividade
Crise social
Insnia
Estado mental normal
38
Anexo II
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
39
40
Anexo III
41
2. PROTOCOLO
DE ENFERMAGEM
PARA CUIDADOS E
TRATAMENTO PARA
SADE DA CRIANA.
2.1. Acolhimento Me-beb nas Unida-
des de Ateno Primria Sade aps
alta da maternidade:
ENCAMINHAMENTO PARA
ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO
BEB SEM RISCO BEB COM RISCO
CONSULTA DE ENFERMAGEM COM AVALIAO DE
RISCO DO BEB
ANAMNESE E EXAME FSICO.
AVALIAR VACINAS
VERIFICAR OS REGISTROS DA CADERNETA DA CRIANA
AVALIAR A ALIMENTAO
ACONSELHAMENTO E MANEJO DA AMAMENTAO
AGENDAR O TESTE DO REFLEXO VERMELHO COM O MDICO CASO O BEB
NO TENHA REALIZADO NA MATERNIDADE
ALTA DA MATERNIDADE
ACOLHIMENTO ME-BEB
AT O 5 DIA DE VIDA
UNIDADE BSICA DE SADE
(EQUIPE)
AES P/ ME:
ORIENTAO SOBRE ALEITAMENTO
E CONTRACEPO
AVALIAO DA SADE
AGENDAMENTO DE CONSULTA DE
PUERPRIO
VACINAO
ENCAMINHAR A CONSULTA
ODONTOLGICA
BCG
TESTE DO PEZINHO
AGENDAMENTO CONSULTA P/
ACOMPANHAMENTO CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO (mdico ou enfermeiro)
Conforme Calendrio (2.2)
42
2.2. Calendrio do Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento de Crianas de Baixo Risco (0 a 10
anos):
( * ) vericar se foi realizado na
maternidade, caso no tenha sido
feito, agendar/realizar.
43

Avaliar os Sinais de perigo, para isso:

Observar:
1. Letargia, inconscincia ou no est bem;
2. Vmitos,
3. Tiragem intercostal
4. Apneia,
5. Batimento de Asas de nariz,
6. Gemido, estridor e/ou sibilncia,
7. Cianose, palidez e ictercia,
8. Pstulas ou vesculas na pele,
9. Equimoses, petquias, hemorragia,
10. Secreo purulenta no umbigo, olhos e ouvidos,
11. Distenso abdominal,
12. Movimentos anormais,

Determinar:
1. Peso,
2. Frequncia respiratria,
3. Temperatura axilar,
4. Enchimento capilar.

Verificar:
Outros problemas.

Avaliar e acompanhar de acordo com o risco.
Secreo purulenta conjuntival; umbigo eritematoso ou
com secreo purulenta; pstulas na pele (pequeno n);
Placas Brancas na boca (monilase oral), diarreia sem
desidratao h menos de 7 dias e sem sangramento,
problemas de amamentao/alimentao, clicas,
dermatite amoniacal, miliria,.
Consulta de Enfermagem
No mesmo turno

Atendimento
mdico imediato na UBS e/ou
referir urgentemente ao hospital.

Realizar cuidados de
enfermagem necessrios

Atendimento
mdico na UBS em at 60 min.

Realizar cuidados e orientaes
de enfermagem necessrios.

Agendar retorno para 2 dias

Acolhimento
pelo Enfermeiro
Est mal ou irritado; no pode mamar no peito; tem
vmitos; TAx <36 ou >37C; Convulses; letrgico,
inconsciente ou flcido, tiragem subcostal grave; apneia;
gemido, sibilncia ou estridor; cianose central; palidez
severa; ictercia abaixo do umbigo; manifestaes de
sangramento (equimoses, petquias ou hemorragias);
distenso abdominal; peso <2000g; FR >60 ou <30 por
min.; pstulas ou vesculas na pele (em grande n ou
extensas); retardo no enchimento capilar (>2 seg.); olhos
fundos; sinal da prega cutneo positivo; diarreia h 7 dias
ou mais; sangramento nas fezes; ou anomalias
congnitas.
No apresenta sinais gerais de perigo ou outros sinais
descritos anteriormente.
Avaliar a
Caderneta de
Sade da
Criana

Seguir fluxo da
queixa
especfica.
*Pode ser agendada
consulta ou Visita
domiciliar de acordo com o
caso.
Avaliar a
Caderneta de
Sade da
Criana
Seguir fluxo da
queixa especfica

Acolhimento
pelo Enfermeiro
Avaliar os Sinais gerais de perigo, para isso:

Perguntar por ou observar:
1. H comprometimento das vias areas?
2. A respirao ineficaz?
3. A criana est no reativa?
4. Sinais de Choque?
5. Alterao do estado de conscincia?
6. Dor moderada a severa?
7. Hemorragia?
8. Criana quente ou com febre alta?
9. Pequena hemorragia?
10. Vmitos persistentes?
11. Febre
12. Rigidez de nuca
13. Petquias
14. Convulso
15. Cianose

Verificar:
1. Temperatura
2. FR ( normal at 30 irpm)
3. Peso/altura
4. Verificao da Presso Arterial
5. Sinais de violncia fsica e psicossocial
6. Outros problemas

Classificar e acompanhar de acordo com o risco.
Comprometimento das vias areas; respirao ineficaz;
criana no reativa; alteraes do estado de conscincia ;
sinais de choque; dor severa; hemorragia; Rigidez de
nuca; petquias; febre alta; vmitos persistentes;
convulso; Sinais de violncia fsica ou intoxicao
exgena, pacientes psiquitricos com agitao
psicomotora.
Atendimento

Realizar cuidados de enfermagem
necessrios
Febre (sem sinais de perigo); Respirao rpida*;
inquieta ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com
sede); ao sinal da prega a pele volta lentamente ao
estado anterior; secreo purulenta visvel no ouvido h
menos de 14 dias ou otoscopia alterada e/ou secreo
purulenta visvel h mais de 14 dias; Sinais de violncia
psicossocial. *
Atendimento

Realizar cuidados e orientaes de
enfermagem necessrios.

Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia
ou doena grave; diarreia sem desidratao h menos de
14 dias sem sangramento; febre sem nenhum sinal de
perigo e risco ou doena febril grave; dor no ouvido;
problemas de alimentao; verminose, pediculose,
escabiose, miliria.
Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo de
doena respiratria.
Consulta de
Enfermagem*
*Pode ser agendada
consulta ou Visita
domiciliar de acordo
com o caso.
Avaliar a Caderneta de
Sade da Criana
Seguir fluxo da queixa
especfica.
Consulta de
enfermagem no
mesmo turno
Sade da Criana
especfica.
*Sinais e sintomas no descritos devem ser avaliados
considerando os sinais de perigo, relato da
me/acompanhante ou da criana. OBS.: Sempre seguir orientaes da caderneta da Criana

Acolhimento
pelo Enfermeiro

7. Hemorragia?
11. Febre
12. Rigidez de nuca
13. Petquias
14. Convulso
15. Cianose

Verificar:
1. Temperatura
3. Peso/altura
6. Outros problemas

psicomotora.
Atendimento

necessrios
psicossocial. *
Atendimento


escabiose, miliria.
doena respiratria.
Consulta de
Enfermagem*
*Pode ser agendada
consulta ou Visita
com o caso.
Sade da Criana
especfica.
Consulta de
enfermagem no
mesmo turno
Sade da Criana
especfica.
APS
APS
consulta mdica
retorno para 2 dias
2.3. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 0 a 2 meses pelo Enfermeiro:
Classifcao do Risco
pelo Enfermeiro
44
2.4. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 2 meses a 5 anos pelo Enfermeiro:

Idade Definio de Resirao Rpida
2 a <12 meses 50 ou mais por min.
1 a <5 anos 40 ou mais por min.
Acolhimento
pelo Enfermeiro
Avaliar os Sinais de perigo e risco, para isso:

Perguntar a me se a criana:
1. Consegue beber ou mamar no peito?
2. Vomita tudo o que ingere?
3. Apresentou convulses?

Observar e/ou verificar:
1. Letargia ou inconscincia,
2. Inquietao ou irritao,
3. Tiragem intercostal,
4. Estridor e sibilncia em repouso,
5. Respirao rpida,
6. Olhos fundos,
7. Sinal da prega volta muito lentamente ou lentamente,
8. Febre (Temperatura > 38C),
9. Rigidez de nuca,
10. Petquias,
11. Abaulamento de Fontanela,
12. Secreo purulenta de ouvido,
13. Palidez palmar,
14. Cianose.

Determinar:
Temperatura Axilar,
Peso,
Verificao da PA nos > 3 anos.

Palpar:
Tumefao dolorosa atrs da orelha.

Verificar outros problemas.

Qualquer sinal geral de perigo; tiragem subcostal ou
estridor em repouso; letrgica ou inconsciente; olhos
fundos; no consegue beber ou bebe muito mal; ao sinal
da prega a pele volta muito lentamente; h desidratao;
rigidez de nuca ou petquias ou abaulamento de fontanela;
tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha;
emagrecimento acentuado visvel ou edema em ambos os
ps; palidez palmar grave; Sinais de violncia fsica;
pacientes psiquitricos com agitao psicomotora;
intoxicao exgena.
Atendimento

Realizar cuidados de

Febre (sem sinais de perigo); Respirao rpida*; inquieta
ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com sede); ao
sinal da prega a pele volta lentamente ao estado anterior;
secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias
ou otoscopia alterada, e/ou secreo purulenta visvel h
mais de 14 dias; Sinais de violncia psicossocial.
Atendimento

Realizar cuidados e orientaes
de enfermagem necessrios.

Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia ou
doena grave; diarreia sem desidratao h menos de 14
dias sem sangramento; febre sem nenhum sinal de perigo
e risco ou doena febril grave; dor no ouvido,; problemas
de amamentao/alimentao; dermatite amoniacal ou de
fraldas, profilaxia de anemia ferropriva.
Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo
de doena respiratria.
Consulta de
Enfermagem*
*Pode ser agendada
consulta ou Visita
com o caso.
Avaliar a
Caderneta de
Sade da Criana
Seguir fluxo da
queixa especfica.
Consulta de
Enfermagem
no mesmo turno
Avaliar a
Caderneta de
Sade da Criana
Seguir fluxo da
queixa especfica.
OBS.: Sempre seguir orientaes da caderneta da Criana
Classifcao do Risco
pelo Enfermeiro
APS
APS
consulta
mdica retorno para 2 dias
respirao
Atendimento mdico na APS em at
60 min.
Agendar retorno para 2 dias para
consulta mdica.
Consulta de enfermagem
agendada ou visita
domiciliar de acordo com
o caso.
45
2.5. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 5 anos a 10 anos pelo Enfermeiro:

Acolhimento
pelo Enfermeiro

7. Hemorragia?
11. Febre
12. Rigidez de nuca
13. Petquias
14. Convulso
15. Cianose

Verificar:
1. Temperatura
3. Peso/altura
6. Outros problemas

psicomotora.
Atendimento

necessrios
psicossocial. *
Atendimento


escabiose, miliria.
doena respiratria.
Consulta de
Enfermagem*
*Pode ser agendada
consulta ou Visita
com o caso.
Sade da Criana
especfica.
Consulta de
enfermagem no
mesmo turno
Sade da Criana
especfica.
Classifcao do Risco
pelo Enfermeiro
APS
APS
consulta mdica
retorno para 2 dias
agendada ou visita
domiciliar de acordo com
o caso.
46
2.6. Conduta de Enfermagem a queixas especcas:
2.6.a. A Criana com Escabiose:

Com exsudato purulento e/ou
eczematizao
Sem exsudato purulento
Consulta Mdica
Consulta pelo Enfermeiro
Marcar retorno em 7 a 14 dias
Melhora do quadro
Sim
No
Cuidados de enfermagem
Orientar sobre transmissibilidade, preveno, higiene
pessoal e identificar contatos.

Loo de permetrina a 1%: pode ser usada a partir de
2 meses; aplicao noite (lavar aps 8-12h) ou 2
aplicaes com intervalo de trs dias ou 1 semana
ou
Loo de benzoato de benzila a 25%, diluda em 2 ou
3 volumes de gua, uma aplicao diria (2 a 3 dias)
ou duas aplicaes com intervalo de sete dias. *

Alta
Opo - Tratamento
Fitoterpico: Loo
antiparasitria com Arruda,
Boldo e Melo de So
Caetano. Disponvel em
frascos de 200ml.

Ateno: A Arruda rica
em furanocumarinas
(bergapteno), substncia
que pode gerar
fotodermatite de contato,
assim deve ser evitado o
uso do produto e posterior
exposio ao sol.
e quando retornar imediatamente*
*Retornar imediatamente:
Piora do Estado Geral.
Aparecimento de novas leses com exsudato
purulento e ou eczematizao.
Suspeita de reao adversa ao medicamento.
47
2.6.b. A criana com dermatite amoniacal ou de fralda:

Cuidados de enfermagem e Tratamento
1. Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda;

2. Suspender o uso de lenos umedecidos, assim como outros produtos industrializados (leos, lavandas, solues de limpeza de
pele);
3. Usar amido de milho na gua do banho e/ou fazer pasta (diluir em gua at obter consistncia cremosa) para uso local;
4. Suspender fraldas descartveis;
5. Lavar as fraldas com sabo neutro, enxaguar bem e evitar o uso de produtos perfumados;
6. Usar Nistatina creme aps cada troca de fralda por 5 dias;
7. Usar cremes a base de xido de zinco.
Retorno em 5 dias
Melhora do quadro
No
Sim
Consulta
Mdica
Alta
48
2.6.c. A criana com Miliria (Brotoeja):

Sem sinais de infeco Com sinais de infeco
Cuidados de enfermagem
1. Usar roupas leves;
2. Banhos frequentes;
3. Usar sabonetes neutros;
4. Enxaguar o beb aps o banho com:
1 litro de gua contendo 2 colheres (de sopa)
de amido de milho, 3 vezes ao dia ou aplicar o
amido diretamente na pele como se fosse talco;
ou aplicar pasta d gua 3 vezes ao dia, aps o
banho.
Consulta Mdica
Retorno em 7 dias
Melhora do quadro
Sim
Alta
No
49
2.6.d. A criana com Pediculose:

Consulta com Enfermeiro
Com infeco secundria Sem infeco secundria
Cuidados de enfermagem Tratamento
Orientao:

1. Remoo das lndeas (manualmente umedecendo os cabelos
com vinagre morno diludo em gua diluio 1:1),
2. Tratar contactantes, hbitos de higiene e preveno na famlia.
3. Eliminar as formas adultas:

Loo de Benzoato de Benzila 25% diludo em 2 partes
ou
Permetrina 1% por 10 a 15minutos, por 3 dias seguidos e
repetir aps 7 dias (usar com cautela em < 2 anos).
Retorno em 5 dias
Consulta Mdica
Sim No
Repetir o tratamento
Alta
Melhora do quadro
Opo Tratamento Fitoterpico: Loo
antiparasitria com Arruda, Boldo e Melo de
So Caetano. Disponvel em frascos de
200ml. Aplicar a loo no couro cabeludo,
abafar com uma touca e deixar agir por seis
horas ou por toda a noite. Pela manh passar
o pente fino para retirar as lndeas e lavar os
cabelos. Repetir o procedimento 7 dias aps.

Ateno: A Arruda rica em furanocumarinas
(bergapteno), substncia que pode gerar
fotodermatite de contato, assim deve ser
evitado o uso do produto e posterior exposio
ao sol.
50
Cuidados de Enfermagem e Tratamento
1. Orientar a higiene com gua e sabo e fervura dos bicos das mamadeiras, chupetas e objetos de mordedura;
2. Evitar o beijo prximo aos lbios;
3. Realizar higiene oral com gua bicarbonatada: 1 colher (ch) de bicarbonato de sdio em 1 copo de gua fervida
(75 ml) e fria, 4 vezes ao dia. Limpar a regio oral com dedo indicador envolvendo-o em fralda limpa e umedecida
com a soluo de gua bicarbonatada durante 7 a 10 dias.
4. Orientar as mes que esto amamentando quanto higiene rigorosa
das mamas e mos antes e aps a amamentao.
Retorno em 2 dias, caso ocorra dificuldades na
al i ment ao e em 7 di as se no houver
complicaes
Melhora do quadro:
SIM NO
Consulta Mdica Manter Orientaes e Alta
2.6.e. A criana/lactente com clicas: 2.6.f. A criana com Monilase Oral:

Aleitamento Materno Exclusivo
Cuidados de
Enfermagem
Avaliar
Colocar a criana em decbito
dorsal apoiada sobre os braos,
massagear o abdome com
movimentos circulares e depois
aplicar compressa morna (orientar
bem o responsvel sobre o uso da
compressa)

Distenso
abdominal associado a
choro persistente
quadro febril ou
gemncia
Consulta medica
imediata
Retorno em sete dias, ou, se necessrio.
Avaliar e Orientar:
1. Diluio e preparo do leite;
2. Frequncia e consistncia das
evacuaes;
3. Sobre a possibilidade de
resgatar o aleitamento materno
Sim No
sim No
Retorno em 7 dias ou quando necessrio
51

Relato de eliminao de vermes e/ou prurido anal
Cuidados de enfermagem e tratamento
1. Utilizar gua tratada ou fervida;
2. Lavar bem os alimentos e deix-los de molho em gua com Hipoclorito 2% (2
gotas por litro) por 30 minutos;
3. Comer carne bem cozida ou assada. Nunca comer carne crua;
4. Manter as unhas curtas e limpas;
5. Manter as mos sempre limpas, principalmente, antes das refeies e aps
evacuaes e ao preparar os alimentos;
6. Proteger dos alimentos contra poeira, mosca e outros animais.

Prescrever preferencialmente
albendazol dose nica, na falta deste
utilizar mebendazol conforme tabela
abaixo
No Sim
Consulta
Mdica/ solicitar
parasitolgico
Alta
> 2 anos < 2 anos Consulta com Mdico
Melhora do quadro
2.6.g. A criana com Verminose (maior de 02 anos):

Agente Etiolgico Medicamento Apresentao Prescrio Obs.:
suspenso 05 ml/2x ao dia por 03 dias repetir esquema aps 20 dias
comprimido 200mg 01 cp / 2x ao dia por 03 dias repetir esquema aps 20 dias
suspenso 10 ml a noite / dose nica repetir esquema aps 20 dias
comprimido 02 cp / dose nica repetir esquema aps 20 dias
suspenso 10 ml a noite / por 03 dias repetir esquema aps 20 dias
comprimido 01 cp / dose nica repetir esquema aps 20 dias
suspenso 05 ml / 2x ao dia por 10 dias repetir esquema aps 20 dias
comprimido 01 cp / 2x ao dia por 10 dias repetir esquema aps 20 dias
suspenso 10 ml a noite / por 05 dias repetir esquema aps 20 dias
comprimidos 01 cp/ a noite por 05 dias repetir esquema aps 20 dias
Albendazol
Helmintos
Mebendazol
Albendazol
Metronidazol
Albendazol
Helmintos
(ancilstomos e
Larva Migrans)
Protozorio
52
2.6.h. A criana com Doena Respiratria:

Tosse e/ou dificuldade para respirar
Avaliar sinais e sintomas de perigo
1. Febre > 38C
2. Histria pregressa de asma ou bronquite
3. Frequncia respiratria elevada *
No
Sim
Consulta com Mdico

1. Informe me sobre quando retornar
imediatamente: qualquer sinal geral de perigo, piora
do estado geral, aparecimento ou piora da febre ou
dificuldade para respirar e respirao rpida.
2. Se estiver tossindo h mais de 3 semanas
encaminhe para avaliao.
3. Em < 6 meses: aumentar a oferta de Leite materno
4. Em > 6 meses: aumentar a oferta de lquidos
5. Seguimento em 5 dias se no melhorar.
Inteconsulta de Enfermagem:

Febre alta 38 C ou mais, d
paracetamol (1 gota/kg) ou
dipirona (1 gota/2kg) de 6/6 h.

Opo Tratamento Fitoterpico: Guaco - Indicado para Tosse.
Posologia: Crianas de 3 a 5 anos 5ml, 3 vezes ao dia. Crianas > 5 anos 7,5ml, 3 vezes ao dia.
Contra-Indicaes: Hepatopatias, pois o uso crnico pode causar aumento do tempo de protrombina.
Precaues: Evitar uso prolongado, mais de 100 dias ininterruptos.
Apresentao: Frascos de 100ml.

Idade Definio de Respirao Rpida
2 a <12
meses
50 ou mais por min.
1 a <5
anos
40 ou mais por min.
>5 anos 30 ou mais por min.
Avaliar a Caderneta
de Sade da
Criana
Seguir fluxo da
queixa especfica.
1. Informe a me sobre quando retornar
imediatamente:
Qualquer sinal de perigo, piora do estado
geral,
aparecimento ou piora da febre ou dicul-
dade para respirar e respirao rpida.
2. Se estiver tossindo h mais de 3 sema-
nas emcaminhe para avaliao mdica.
3. Em crianas < de 6 meses: aumentar a
oferta de leite materno.
4. Em crianas > de 6 meses: aumentar a
oferta de liquidos
5. prescrever toterpico disponvel nas
unidades de ateno primria conforme
opo de tratamento.
6. Seguimento em 5 dias se no melhorar.

< 2 meses
2 meses a
5 anos
Tempo de diarreia
Estado de hidratao
Disenteria
(sangue nas fezes)
< 14 dias > 14 dias
Sim
Consulta Mdica
Consultaenfermagem
Plano A
Orientao
Enfermagem
(domiclio)
Plano B
Enfermagem
TRO na UBS
Plano C
Consulta
Mdica
(Internao)
Plano A
1. Aumentar oferta de lquido.
Oferecer lquidos ou soluo de
reidratao oral (SRO) aps
cada evacuao.

2. Aleitamento materno deve ser
mantido e estimulado.

3. SRO: 10ml/kg at 1 ano de vida,
de 50 a 100ml para depois de 12
meses aps cada evacuao
diarreica e de acordo com a
aceitao.

4. Orientar pais sobre sinais de
desidratao (olhos fundos,
boca seca, diminuio da
diurese, sede intensa) e retorno
unidade de sade
Plano B
1. Reidratao oral me deve
oferecer SRO em pequenas
quantidades de acordo com a
sede da criana.

2. SRO: 50 - 100ml/kg em 4 a 6 horas.
Avaliao peridica pelo mdico,
se aps este perodo criana
estiver hidratada, passar para o
Plano A. No caso de fracasso,
oferecer soluo mais fracionada

3. 20 a 30ml/kg at a reidratao em
2 horas. Avaliar utilizao de
sonda nasogrstrica. Suspender
SRO em caso de crise convulsiva,
vmitos persistentes, distenso
abdominal e ausncia de ganho de
peso aps 2h de instalao da
sonda.

4. -Se persistir vmitos, diarreia
abundante e sinais de
desidratao grave passar para o
Plano C.
Plano C
Hidratao venosa de maneira
rpida.
Sem
desidratao
Com
desidratao
Desidratao
grave
53
2.6.i. A criana com Diarreia:

< 2 meses
2 meses a
5 anos
Tempo de diarreia
Estado de hidratao
Disenteria
(sangue nas fezes)
< 14 dias > 14 dias
Sim
Consulta Mdica
Consultaenfermagem
Plano A
Orientao
Enfermagem
(domiclio)
Plano B
Enfermagem
TRO na UBS
Plano C
Consulta
Mdica
(Internao)
Plano A
cada evacuao.


aceitao.

unidade de sade
Plano B
sede da criana.


sonda.

Plano C.
Plano C
rpida.
Sem
desidratao
Com
desidratao
Desidratao
grave

< 2 meses
2 meses a
5 anos
Tempo de diarreia
Estado de hidratao
Disenteria
(sangue nas fezes)
< 14 dias > 14 dias
Sim
Consulta Mdica
Consultaenfermagem
Plano A
Orientao
Enfermagem
(domiclio)
Plano B
Enfermagem
TRO na UBS
Plano C
Consulta
Mdica
(Internao)
Plano A
cada evacuao.


aceitao.

unidade de sade
Plano B
sede da criana.


sonda.

Plano C.
Plano C
rpida.
Sem
desidratao
Com
desidratao
Desidratao
grave

< 2 meses
2 meses a
5 anos
Tempo de diarreia
Estado de hidratao
Disenteria
(sangue nas fezes)
< 14 dias > 14 dias
Sim
Consulta Mdica
Consultaenfermagem
Plano A
Orientao
Enfermagem
(domiclio)
Plano B
Enfermagem
TRO na UBS
Plano C
Consulta
Mdica
(Internao)
Plano A
cada evacuao.


aceitao.

unidade de sade
Plano B
sede da criana.


sonda.

Plano C.
Plano C
rpida.
Sem
desidratao
Com
desidratao
Desidratao
grave
diarria.
54
2.6.j. Criana com Febre: 2.6.l. Criana com Dor de Ouvido (maior de 02 meses):

Avaliar:
1. Febre > 38 C.
1. sinais gerais de perigo
2. rigidez de nuca
3. petquias
4. abaulamento da fontanela
No Sim
Conduta:

-Antitrmico (PARACETAMOL e/ou DIPIRONA)
-Orientao sobre quando voltar Imediatamente
-Seguimento em dois dias se a febre persistir.
Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias.
Consulta Medica

Paracetamol gts 200mg/ml Dipirona gts 500mg/ml
1 gota/kg/dose 1 gota/ 2kg/dose
2 a 11 meses (6-9kg) 6 a 9 3 a 5
1 a 2 anos (10-14kg) 10 a 14 5 a 7
3 a 4 anos (15-19kg) 15 a 19 8 a 10
Idade ou Peso
Paracetamol ou Dipirona 10 mg/kg/dose

Apresenta secreo purulenta ou
otoscopia alterada ou Apresenta tumefao
atrs da orelha?

SIM NO
Cuidados de Enfermagem
Consulta Mdica
1. Controle de temperatura e medicar se (temperatura >= 38 C)
2. Secar o pavilho auditivo 3 vezes ao dia com algodo ou gaze e substituir o
chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver seco;
3. Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com compressa
para evitar queimaduras).
4. Tratar a Dor com Analgsico e retornar em 02 dias ( * ).

Melhora do quadro
No Si
m
ALTA
Paracetamol gts 200mg/ml Dipirona gts 500mg/ml
1 gota/kg/dose 1 gota/ 2kg/dose
2 a 11 meses (6-9kg) 6 a 9 3 a 5
1 a 2 anos (10-14kg) 10 a 14 5 a 7
3 a 4 anos (15-19kg) 15 a 19 8 a 10
Idade ou Peso
Paracetamol ou Dipirona 10 mg/kg/dose
SIM NO
Conduta :
- Antitrmico ( PARACETAMOL e/ou DIPIRONA)
- Orientao sobre quando voltar imediatamente
(qualquer sinal geral de perigo ou piora do quadro)
- Seguimento em 2 dias se a febre persistir
Apresenta secreo purulenta ou apresenta
tumefaco atrs da orelha?
Controle de temperatura e prescrio de antitrmico se temperatura 38 C
Secar o pavilho auditivo 3 vezes ao dia com algodo ou gaze e substituir o
chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver seco.
Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com compressa
para evitar queimaduras).
Tratar a dor com analgsico e retornar em 2 dias
55
2.7. Orientao Nutricional em Crianas Menores De Dois Anos
2.7.a. Os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel para Crianas Menores de Dois Anos
01. Alimentar a criana com leite materno at os 6 meses de idade, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos:
02. A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais:
Colostro o leite dos primeiros dias ps-parto, ideal nos primeiros dias de vida,
principalmente se o beb for prematuro, pelo alto teor de protena. O leite materno
contm tudo que o beb precisa at o 6 ms de vida, inclusive gua, alm de proteger
contra infeces. O leite materno contm quantidade de gua suciente para as neces-
sidades do beb, mesmo em climas muito quentes. A oferta de gua, chs ou qualquer
outro alimento slido ou lquido, aumenta a chance do beb adoecer, alm de substituir
o volume de leite materno a ser ingerido, que mais nutritivo. A criana que recebe
outros alimentos alm do leite materno, antes dos 6 meses, principalmente atravs de
mamadeira, incluindo gua e chs, pode adoecer mais e car desnutrida.
A pega errada prejudica o esvaziamento total da mama, impedindo que o beb mame
o leite do nal da mamada, que rico em gordura e que d maior saciedade. O tempo
de esvaziamento da mama depende de cada beb; existem aqueles que conseguem
faz-lo em pouco minutos e aqueles que o fazem em trinta minutos ou mais. A produo
adequada de leite vai depender basicamente da suco do beb, da pega correta e da
frequncia de mamadas. A me que amamenta deve beber, no mnimo, dois litros de
gua pura diariamente e estimular o beb a sugar corretamente e com mais frequncia.
A partir dos 6 meses, o organismo da criana j est preparado para receber alimen-
tos diferentes do leite materno, que so chamados de alimentos complementares.
A alimentao complementar, como o nome diz, para complementar o leite materno
e no para substitu-lo.
A introduo dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual. O beb tende a
rejeitar as primeiras ofertas do(s) alimento(s), pois tudo novo: a colher, a consistncia
e o sabor.
No incio, a quantidade de alimentos que a criana ingere pequena e a me pode
oferecer o peito aps a refeio com os alimentos complementares. H crianas que se
adaptam facilmente s novas etapas e aceitam muito bem os novos alimentos. Quando
introduzir a alimentao complementar, importante que a criana receba gua nos
intervalos das refeies. Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar
a mamar no peito at os 2 anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a
criana e protegendo-a contra doenas.
56
03. A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a crian-
a receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada:
04. Os alimentos para complementar a alimentao da criana a partir dos seis meses devem ser oferecidos sem rigidez de horrio, respeitando-se
sempre a vontade da criana;
05. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gra-
dativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia:
Os alimentos complementares so constitudos pela maioria dos alimentos bsicos
que compem a alimentao das famlias.
Complementa-se a oferta de leite materno com alimentos que so mais comuns
regio e ao hbito alimentar da famlia.
A introduo dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no
caso da oferta de lquidos.
Se a criana est mamando no peito, trs refeies por dia com alimentos adequados
so sucientes para garantir uma boa nutrio e crescimento, no primeiro ano de vida.
No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, alm das trs
refeies. Se a criana no est mamando no peito, deve receber cinco refeies por
dia com alimentos complementares a partir do sexto ms. A partir do momento que a
criana comea a receber qualquer outro alimento, a absoro do ferro do leite materno
reduz signicativamente: por esse motivo a introduo de carnes e vsceras (fgado, rim,
corao, moela de frango, etc.), mesmo em pequena quantidade, muito importante.
Crianas amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capa-
cidade de auto-controle sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sen-
saes de saciedade aps as refeies e de fome aps perodos sem oferta de alimentos.
importante a me distinguir o desconforto da criana com fome de outras situaes
como: sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas. No se deve oferecer comida,
ou insistir para que a criana coma, quando ela no est com fome.
Oferecer a alimentao complementar regularmente, sem rigidez de horrios, nos
perodos que coincidem com o desejo de comer demonstrado pela criana. Aps a oferta
dos alimentos, a criana deve receber leite materno, caso demonstre que no est sacia-
da. Oferecer trs refeies complementares (no meio da manh, no almoo, no meio da
tarde) para crianas em aleitamento materno; para aquelas j desmamadas, adicionar
mais duas refeies: no incio da manh e no incio da noite.
No aconselhvel a prtica de graticao (prmios) ou castigos para conseguir que
a criana coma o que os pais acreditam que seja o necessrio para ela. Algumas crianas
precisam ser estimuladas a comer, nunca foradas.
No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem
ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse
cozimento deve sobrar pouca gua na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos
apenas em gua suciente para amaci-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse-
-os bem com o garfo e a consistncia dever ter o aspecto pastoso (papa/pur). No h
necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidicador.
A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a
famlia, desde que amassados, desados, picados ou cortados em pedaos pequenos.
Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suciente para a criana.
Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e
a principal fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de
copinhos para oferecer gua ou outros lquidos; dar os alimentos semi-slidos e slidos
com prato e com colher.
57
06. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida:
07. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies, pois so ricas em vitaminas e sais minerais, importantes para o desen-
volvimento da criana
08. Evitar acar, caf, enlatados, refrigerantes, frituras, salgadinhos, balas, sucos articiais e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar
sal com moderao. Fazer opo por produtos naturais:
No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem
ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse
cozimento deve sobrar pouca gua na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos
apenas em gua suciente para amaci-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse-
-os bem com o garfo e a consistncia dever ter o aspecto pastoso (papa/pur). No h
necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidicador.
A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a
famlia, desde que amassados, desados, picados ou cortados em pedaos pequenos.
Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suciente para a criana.
Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e
a principal fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de
copinhos para oferecer gua ou outros lquidos; dar os alimentos semi-slidos e slidos
com prato e com colher.
As frutas e as hortalias (legumes e verduras) so as principais fontes de vitaminas,
minerais e bra.
Normalmente, os alimentos do grupo dos vegetais so inicialmente pouco aceitos
pelas crianas porque, em parte, a criana pequena aceita melhor os alimentos doces.
Quando a criana recusa determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras
refeies. Para que um novo alimento seja aceito pela criana, necessrio em mdia, 8
a 10 repeties, em momentos diferentes. No primeiro ano de vida, no recomendado
que os alimentos sejam muito misturados, porque a criana est aprendendo a conhecer
novos sabores e texturas. Deve ser oferecida uma fruta, uma hortalia de cada vez, na
forma de papa ou pur. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola,
alho, pouco leo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha e coentro). Quando a criana j
senta mesa, o exemplo do consumo dos alimentos pela famlia vai encorajar a criana
a consumi-los. As refeies devem ser momentos tranqilos e felizes.
comprovado que a criana nasce com preferncia para o sabor doce; no entanto,
a adio de acar desnecessria e deve ser evitada nos dois primeiros anos de vida.
At completar um ano de vida, a criana possui a mucosa gstrica sensvel e, portanto,
as substncias presentes no caf, enlatados e refrigerantes podem irrit-la, comprome-
tendo a digesto e a absoro dos nutrientes, alm de terem baixo valor nutritivo. Deve
ser evitado o uso de alimentos industrializados, enlatados, embutidos e frituras, que
contenham gordura e sal em excesso, aditivos e conservantes articiais. A famlia deve
ser orientada para no oferecer doces, sorvetes e refrigerantes para a criana pequena.
importante tambm, ler o rtulo dos alimentos infantis antes de compr-los para evitar
oferecer criana alimentos que contenham aditivos e conservantes articiais.
Os alimentos muito condimentados tambm devem ser evitados como: pimenta,
mostarda,catchup, temperos industrializados e outros.
58
10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitao.
Brasil. Ministrio da Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de 2 anos: lbum seriado / Ministrio
da Sade,. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
09. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequada, protegendo-os dos riscos
de contaminao:
Quando a criana passa a receber a alimentao complementar aumenta a possibili-
dade de doenas diarreicas que constituem importante causa de adoecimento e morte,
entre as crianas pequenas. Para uma alimentao saudvel, deve-se usar alimentos
frescos, maduros e em bom estado de conservao. Os alimentos oferecidos s crianas
devem ser preparados pouco antes do consumo e nunca oferecer restos de uma refeio.
Para evitar a contaminao dos alimentos e a transmisso de doenas, a pessoa respon-
svel pelo preparo das refeies deve lavar bem as mos e os alimentos, assim como os
utenslios em que sero preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados em
local fresco e protegidos de insetos e outros animais. Oferecer gua limpa (tratada, ltra-
da ou fervida) para a criana beber. O mesmo cuidado deve ser observado em relao
gua usada para preparar os alimentos. Lavar as mos com gua e sabo, toda vez que
for preparar ou oferecer o alimento criana.
As crianas doentes, em geral, tm menos apetite, ingerindo menos alimentos e gas-
tando mais energia devido febre. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentarem, no
entanto, no devem ser foradas a comer. Se a criana estiver sendo amamentada exclu-
sivamente no peito, aumentar a frequncia da oferta, vrias vezes ao dia. O leite materno
o alimento que a criana aceita melhor. Para garantir uma melhor nutrio e hidratao
da criana doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferncia, sob a forma
que a criana aceita melhor e aumentar a oferta de lquidos. Oferecer quantidades pe-
quenas de alimentos por refeio, porm, com maior frequncia. Se a criana aceitar
apenas um tipo de preparao, mant-la at que se recupere. importante sentar-se ao
lado da criana na hora da refeio e ser mais exvel com horrios e regras. No forar
a criana a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite.
59
2.7.b. Protocolo de Alimentao nos Casos de Crianas Amamentadas
O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido at o sexto ms de vida da criana.
responsabilidade do prossional de sade promover, orientar e apoiar a manuteno do aleitamento materno.

Peso
da
criana

Volume

de acordo com
nmero de mamadas/dia
8 por
dia
7 por dia 6 por dia 5 por
dia
2,5 kg 50 mL 60 mL 70 mL -
3,0 kg 60 mL 70 mL 80 mL -
3,5 kg 70 mL 80 mL 90 mL -
4,0 kg 80 mL 90 mL 100 mL -
4,5 kg - 90 mL 110 mL 130 mL
5,0 kg - 100 mL 120 mL 140 mL
5,5 kg - 110 mL 130 mL 150 mL
6,0 kg - - 130 mL 150 mL
6,5 kg - - 130 mL 160 ml
7,0 kg - - 130 mL 160 mL
7,5 kg - - 140 mL 170 mL
8,0 kg - - 150 mL 180 mL

Esquema Alimentar para crianas no
amamentadas
Volume de refeio lctea caseira
a
de acordo com o nmero de
mamadas por dia e com o peso da criana at os 4
meses

- De 0 a 4 meses oferecer apenas refeies lcteas compostas por
preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem) ou por
frmula infantil industrializada.

- Aos 4 meses, introduzir lanche da manh, almoo e lanche da tarde,
seguindo o esquema alimentar de criana amamentada e observando
as orientaes quanto aos grupos de alimentos, consistncia, cuidados no
preparo e na oferta.

- A partir dos 4 meses o leite de vaca integral no deve ser diludo
nem acrescido de leo e mucilagem.

- Aos 5 meses introduzir o
j ant ar

Aos 2 meses, iniciar suplementao com vitamina C (30 mg/dia), por
meio de suplemento vitamnico disponvel na rede, at que a
alimentao complementar seja introduzida e supra as
necessidades.

Entre 2 a 3 meses, iniciar suplementao preventiva com ferro (1
a 2 mg/kg/dia). Em caso de uso de frmula infantil industrializada no
necessria a suplementao. A partir dos 4 meses, seguir o Protocolo
para Preveno da Anemia.

- A gua deve ser introduzida desde o incio do aleitamento artificial.
Deve ser filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.

Preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem):

Peso variando entre os limites de adequao peso/idade de 0 a 4 meses. Avaliar o estado
nutricional, acompanhando o crescimento nos grficos da Caderneta da Criana, e adequar o
volume da alimentao lctea quando necessrio. Crianas com ndice peso/idade ou
IMC/idade fora da faixa de normalidade devero
ser encaminhadas para o nutricionista.

Os volumes indicados podem variar com a aceitao da criana.

1.7.b. Protocolo de Alimentao nos Casos de Crianas Amamentadas

O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido at o sexto ms de vida da criana.
responsabilidade do profissional de sade promover, orientar e apoiar a manuteno do aleitamento materno.

Esquema Alimentar para crianas no
amamentadas
Volume de refeio lctea caseira
a
de acordo com o nmero de
mamadas por dia e com o peso da criana at os 4
meses

- De 0 a 4 meses oferecer apenas refeies lcteas compostas por
preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem) ou por
frmula infantil industrializada.

- Aos 4 meses, introduzir lanche da manh, almoo e lanche da tarde,
seguindo o esquema alimentar de criana amamentada e observando
as orientaes quanto aos grupos de alimentos, consistncia, cuidados no
preparo e na oferta.

- A partir dos 4 meses o leite de vaca integral no deve ser diludo
nem acrescido de leo e mucilagem.

- Aos 5 meses introduzir o j ant ar

Aos 2 meses, iniciar suplementao com vitamina C (30 mg/dia), por
meio de suplemento vitamnico disponvel na rede, at que a
alimentao complementar seja introduzida e supra as necessidades.

Entre 2 a 3 meses, iniciar suplementao preventiva com ferro (1 a
2 mg/kg/dia). Em caso de uso de frmula infantil industrializada no
necessria a suplementao. A partir dos 4 meses, seguir o Protocolo
para Preveno da Anemia.

- A gua deve ser introduzida desde o incio do aleitamento artificial.
Deve ser filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.

Preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem):

Peso variando entre os limites de adequao peso/idade de 0 a 4 meses. Avaliar o estado
nutricional, acompanhando o crescimento nos grficos da Caderneta da Criana, e adequar o
volume da alimentao lctea quando necessrio. Crianas com ndice peso/idade ou
IMC/idade fora da faixa de normalidade devero
60

Total
Leite de
em

1

Medida caseira (colher de
2

2 e 1 e

1 e
1 e

Reconstituio do leite de vaca integral em p para menores de
4 meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o
volume da refeio.
Reconstituio do leite de vaca integral fluido para menores de 4
meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o volume
da refeio.

Volume
Total (ml)
Leite de
vaca
fluido (mL)
Mucilagem
1
leo Medida
caseira (colher
de ch)
2

60 40 1

80 50 1 1

100 70 2 1

120 80 3 1 e

150 100 4 1 e

180 120 5 2

.
Notas: Reconstituio considerando 10% de leite de vaca
integral em p, 2% de mucilagem e 2% de leo vegetal.

Mucilagem: farinhas de arroz ou de
milho pr-cozidas

Uma colher de ch corresponde a 3 g de leite em p, 1 g de
mucilagem e 2 mL de leo.

Preparo do leite de vaca integral em p: Dissolver o leite
em p em um pouco da gua filtrada e fervida, acrescentar a
mucilagem e o leo e em seguida adicionar a gua restante
para completar o volume total. No recomendado o uso de
acar.

Em caso de uso da frmula infantil deve-se seguir a
diluio e volume recomendados no rtulo.

Notas: Reconstituio considerando 2/3 de leite de vaca
integral fluido, 1/3 de gua, 2% de mucilagem e 2% de leo
vegetal.

Mucilagem: farinhas de arroz ou de milho pr-cozidas.
Uma colher de ch corresponde a: 1 g de mucilagem e 2
mL de leo.

Preparo do leite de vaca integral fluido: misturar o leite
fluido fervido, mucilagem e leo nas quantidades indicadas
e em seguida adicionar a gua filtrada e fervida para
completar o volume total. No recomendado o uso de
acar.

61
2.7.c. Protocolo de Alimentao para Crianas Menores de Dois Anos
A alimentao da criana importante para manter o crescimento e desenvolvimento adequado, formar hbitos alimentares saudveis e prevenir
a anemia, o baixo peso e o sobrepeso.O crescimento deve ser acompanhado no grco da caderneta da criana.
Introduo da alimentao complementar saudvel
O aleitamento materno deve ser exclusivo at os 6 meses e continuado at os dois anos ou mais.
A partir dos 6 meses a criana deve receber a alimentao complementar saudvel. Introduzir os alimentos de forma lenta e gradual.
Orientar que no incio a criana pode recusar alguns alimentos, por isso estes devem ser oferecidos vrias vezes e em dias diferentes para estimular
o seu paladar. Aos 7 meses introduzir o jantar e aos 8 meses a criana j pode receber gradativamente os alimentos preparados para a famlia.
A alimentao complementar saudvel deve ser variada, saborosa, de boa qualidade, colorida com a presena dos diversos grupos de alimentos
para ser rica em energia e nutrientes. Orientar a escolha de alimentos frescos, naturais e da safra.
Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianas amamentadas
A gua deve ser introduzida assim que inicia a alimentao complementar.
Deve ser tratada, filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.

Alimentao

Ao completar 6 meses

Aos 7 meses

8 a 11 meses

12 a 24 meses

H
O
R
R
I
O

Incio da
manh

Leite materno sob livre demanda

Leite materno

Leite materno

Leite materno +

fruta ou po ou cereal

Meio da
manh

Papa de fruta

Papa de fruta

Fruta

Fruta

Final da
manh

Almoo

Almoo

Almoo

Almoo

Meio da
tarde

Papa de fruta

Papa de fruta

Leite materno

Fruta

Leite materno

Leite materno +

fruta ou po ou cereal

Final da
tarde

Leite materno

Jantar

Jantar

Jantar

Antes de
dormir

Leite materno

Leite materno

Leite materno

Leite Materno

Quantidade
2 a 3
colheres de sopa
4 a 5
colheres de sopa
6 a 7
colheres de sopa
8 a 10
colheres de sopa

Consistncia

Alimentos bem amassados

(papa ou pur)


(papa ou pur)

Alimentos bem picados ou
levemente amassados

Alimentos picados

E
s
q
u
e
m
a

a
l
i
m
e
n
t
a
r

p
a
r
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o
s

d
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v
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a

d
e

c
r
i
a
n
a
s

a
m
a
m
e
n
t
a
d
a
s
62
As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e desenvolvimento da criana. importante orientar o respon-
svel que observe o quanto foi oferecido e o quanto a criana comeu.

Cereais e
batatas
(tubrculos)

Arroz, batata inglesa, batata-doce, batata-baroa
ou mandioquinha, aipim, inhame, car,
macarro, fub e farinhas.

Leguminosas

(caldo e gro)

Feijes (preto, carioca, rajado, manteiga,
branco), lentilha, ervilha seca.

Verduras
e
legumes

Agrio, bertalha, brcolis, couve, couve-flor,
caruru, chicria, espinafre, repolho, alface,
acelga, taioba.

Cenoura, abbora, abobrinha, chuchu,
beterraba, quiabo, vagem, berinjela, nabo,
maxixe, tomate.
Frutas

Abacate, banana, caqui, goiaba, laranja,
mamo, manga, melo, melancia, maracuj,
pera, tangerina.

Carnes e ovos

Frango, peixe (viola, cao, merluza, linguado),
boi, vsceras, midos e ovo inteiro (avaliar
histrico de alergia na famlia).

Consistncia


(papa ou pur)


(papa ou pur)

levemente amassados

Alimentos picados

As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e desenvolvimento da criana. importante orientar o responsvel que observe o quanto foi
oferecido e o quanto a criana comeu.

Grupos de alimentos por refeies
Orientar um alimento de cada grupo no Almoo e
no Jantar

Ao longo do dia orientar a variao dos alimentos entre aqueles:

. Que no estimulam o intestino: cenoura cozida, ma, banana, goiaba,
caju, arroz, batata- inglesa, macarro, farinhas.

. Que e s t i mul a m o intestino: vegetais, espinafre, bertalha, taioba,
abbora, abobrinha, quiabo, beterraba, mamo, abacate, manga, laranja,
tangerina, aipim, feijes.

. ricos em ferro: carnes, feijes, folhas verde-escuras junto com os ricos em
vitamina
C como laranja, tangerina, acerola, limo.

. ricos em vitamina A: frutas e legumes de cor amarela ou alaranjada.

Orientaes para o preparo e oferta dos alimentos
- A alimentao a partir dos seis meses deve ser desde o incio
espessa, em forma de papa ou pur, para garantir a densidade
energtica e estimular a mastigao.
- Os alimentos devem ser bem cozidos, refogados ou ensopados,
com pouca gua, at ficarem macios.
- As carnes devem compor as grandes refeies sendo oferecidas
bem cozidas, desfiadas ou bem picadas.
- Orientar o uso de tempero natural como leo, alho, cebola, salsa,
cebolinha e bem pouco sal.
- Depois de prontos os alimentos devem ser amassados com garfo e
oferecidos com colher. O liquidificador e a peneira no devem ser
utilizados.
- Destacar que os alimentos no devem ser misturados no prato
para que a
criana possa reconhec-los.
- Os lquidos como gua, gua de coco e sucos de fruta natural
(sem adio de acar) devem ser oferecidos no copo.
- Lembrar que os alimentos devem ser oferecidos sem rigidez de
horrios, mas com intervalos regulares para que a criana sinta
vontade de se alimentar.

Lanche da manh e da tarde:
Orientar o uso da fruta natural sem adio de acar, mel ou geleias nem
farinhas. Lembrar que o mel no pode ser oferecido a menores de 1
ano, pelo risco de contaminao por Clostridium Botulinum.

Orientar que no saudvel oferecer criana: balas, gelatinas, geleia de
mocot, refrigerantes, guaran natural, groselha, sucos artificiais, bebidas a
base de soja, caf, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos
recheados ou salgados, macarro instantneo, enlatados, embutidos
(salsicha, presunto, mortadela), frituras, bebidas alcolicas.

SMSDC/SUBPAV/SPS/Instituto de Nutrio Annes Dias

Orientaes para o preparo e oferta dos alimentos
- A alimentao a partir dos seis meses deve ser desde o incio
espessa, em forma de papa ou pur, para garantir a densidade
energtica e estimular a mastigao.
- Os alimentos devem ser bem cozidos, refogados ou ensopados,
com pouca gua, at ficarem macios.
- As carnes devem compor as grandes refeies sendo oferecidas
bem cozidas, desfiadas ou bem picadas.
- Orientar o uso de tempero natural como leo, alho, cebola, salsa,
cebolinha e bem pouco sal.
- Depois de prontos os alimentos devem ser amassados com garfo e
oferecidos com colher. O liquidificador e a peneira no devem ser
utilizados.
- Destacar que os alimentos no devem ser misturados no prato
para que a
criana possa reconhec-los.
- Os lquidos como gua, gua de coco e sucos de fruta natural
(sem adio de acar) devem ser oferecidos no copo.
- Lembrar que os alimentos devem ser oferecidos sem rigidez de
horrios, mas com intervalos regulares para que a criana sinta
vontade de se alimentar.

Lanche da manh e da tarde:
Orientar o uso da fruta natural sem adio de acar, mel ou geleias nem
farinhas. Lembrar que o mel no pode ser oferecido a menores de 1
ano, pelo risco de contaminao por Clostridium Botulinum.

Orientar que no saudvel oferecer criana: balas, gelatinas, geleia de
mocot, refrigerantes, guaran natural, groselha, sucos artificiais, bebidas a
base de soja, caf, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos
recheados ou salgados, macarro instantneo, enlatados, embutidos
(salsicha, presunto, mortadela), frituras, bebidas alcolicas.

SMSDC/SUBPAV/SPS/Instituto de Nutrio Annes Dias

Cereais e
batatas
(tubrculos)


Leguminosas

(caldo e gro)


Verduras
e
legumes

acelga, taioba.

maxixe, tomate.
Frutas

pera, tangerina.

Carnes e ovos


Consistncia


(papa ou pur)


(papa ou pur)

levemente amassados

Alimentos picados


no Jantar




vitamina


Cereais e
batatas
(tubrculos)


Leguminosas

(caldo e gro)


Verduras
e
legumes

acelga, taioba.

maxixe, tomate.
Frutas

pera, tangerina.

Carnes e ovos


Consistncia


(papa ou pur)


(papa ou pur)

levemente amassados

Alimentos picados


no Jantar




vitamina


63
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: introduo: mdulo 1. /
Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-
-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio
da Sade, 2003. 32 p.: il.
________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na In-
fncia: curso de capacitao: avaliar e classicar a criana de 2 meses a
5 anos de idade: mdulo 2 / Ministrio da Sade, Organizao Mundial
da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev Braslia:
Ministrio da Sade, 2003. 128 p.: il.
fncia: curso de capacitao: identicar o tratamento: mdulo 3. Minis-
trio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Ame-
ricana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da
Sade, 2003. 52 p.: il.
fncia: curso de capacitao: tratar a criana: mdulo 4. / Ministrio da
Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da
Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
118 p.: il.
fncia: curso de capacitao: consulta de retorno: mdulo 7. Ministrio
da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan Americana
da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 48 p.: il.
_________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na
Infncia: curso de capacitao: aconselhar a me ou o acompanhante:
mdulo 5/ Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Orga-
nizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da
Sade, 2002. 80 p.: il.
__________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na
Infncia: curso de capacitao: ateno criana de 1 semana a 2 meses
de idade: mdulo 6 / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sa-
de, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev.,1. reimpresso
Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 52 p.: il.
64
3. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DOS ADOLESCENTES (IDADE ENTRE 10 E 19
ANOS).
A adolescncia uma etapa do desenvolvimento do ser humano situada entre a infncia e a vida adulta, e marcada por profundas transforma-
es biopsicossociais. Essas transformaes modicam o relacionamento do indivduo consigo mesmo, com a famlia e o mundo, proporcionando a
formao da identidade e a busca da autonomia.
Como cidados, os adolescentes tm direito a sade e dever do Estado garantir este acesso, dentro dos preceitos do SUS. As caractersticas
desse grupo, bem como sua vulnerabilidade s questes econmicas e sociais e a importncia desse perodo na formao de hbitos, determinam a
necessidade de uma ateno mais especca.
Visando proporcionar um atendimento qualicado ao adolescente o Protocolo de Enfermagem traz a consulta do Enfermeiro como fator prepon-
derante na avaliao do crescimento e desenvolvimento, a sexualidade e diculdades encontradas nesta fase da vida.
3.1. Direitos dos Adolescentes:
Privacidade no momento da avaliao;
Garantia de condencialidade e sigilo;
Consentir ou recusar o atendimento;
Atendimento sade sem autorizao e desacompanhado dos pais;
A informao sobre seu estado de sade.

1. Acolhimento
2. Aproveitar a disponibilidade do adolescente e fornecer atendimento de enfermagem ao
mesmo sempre que necessrio e, em caso da impossibilidade da consulta imediata,
agendar

(de acordo com item 2.2 deste protocolo)

Em caso de alteraes encaminhar consulta mdica
65
3.2. Consulta de Enfermagem para Adolescentes:
Acompanhar crescimento e desenvolvimento fsico e sexual;
Avaliar: Peso, Altura, IMC/idade e altura/idade, Acuidade Visual com
escala de Snellen, Presso arterial, Estagiamento puberal -usar critrios
de Tanner (disponvel na Caderneta de Sade do Adolescente);
Preencher as informaes na Caderneta de Sade do Adolescente;
Vericar calendrio vacinal e agendar as prximas doses se neces-
srio;
Identicar fatores de risco e de proteo ao uso abusivo de lcool e
outras drogas;
Prestar esclarecimentos, promover aes preventivas e realizar acon-
selhamento a respeito do uso de lcool, tabaco e outras drogas;
Encaminhar para os Centros de Ateno Psicossocial e /ou servios
de referencia, os/as adolescentes identicados como usurios de lcool
e outras drogas ou que apresentem sintomas ou sinais indicativos de
alteraes comportamentais ou psiquitricas depois de esgotadas as ten-
tativas de cuidado prestado por Equipe de Sade da Famlia e Ncleo de
Apoio a Sade da Famlia (NASF);
Identicar fatores de risco e de proteo para violncias, incluindo as
violncias domsticas, urbana e sexual;
Realizar a noticao compulsria de violncia domstica ,sexual e
outras violncias nas situaes de violncias contra adolescentes e enviar
cpia desta noticao ao Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente,
conforme preconiza o Estatuto da Criana e Adolescente, e guardar uma
cpia no pronturio. Em caso do pronturio eletrnico, criar uma pasta
para arquivo;
Encaminhar os casos identicados de adolescentes em situao de
vulnerabilidade ou que sofreram violncias para a rede de proteo so-
cial e de garantia de direitos, incluindo os Conselhos Tutelares, CREAS e
CRAS.
Referncias Bibliogrcas:
Orientaes Bsicas de Ateno Integral Sade de adolescente nas
Escolas e Unidades Bsicas de Sade- MS 2010
Diretrizes Nacionais para Ateno Integral Sade de Adolescentes
e Jovens na Promoo, Proteo e Recuperao da Sade. Braslia 2010
Orientaes para o Atendimento Sade da Adolescente. Ministrio
da Sade

66
4. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SALA DE VACINAS

A REDE OU CADEIA DE FRIO

o processo de
armazenamento, conservao,
manuseio, distribuio e
transporte dos
imunobiolgicos do PNI. Tem
com objetivo garantir que os
imunobiolgicos
administrados mantenham
suas caractersticas iniciais, a
fim de conferir imunidade,
haja vista que so produtos
termolbeis, isto , se
deterioram depois de
determinado tempo quando
expostos a variaes de
temperaturas inadequadas
sua conservao.

PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

O Programa Nacional de Imunizaes / PNI tem reconhecido sucesso e
qualidade no Brasil e no mundo. Foi implantado em 1973 e viabiliza aes de
preveno, controle e erradicao de doenas prevenveis por meio da vacinao.
Suas aes planejadas e sistematizadas contribuem de forma significativa para a
proteo e promoo da sade.
O Ministrio da Sade (MS), atravs do PNI, define o Calendrio Nacional de
Vacinao, normatiza as aes e responsvel pela aquisio e fornecimento de
imunobiolgicos e insumos repassados aos Estados e Municpios do Brasil.
A nvel Estadual e Municipal existem as Coordenaes do Programa que so
responsveis pela implantao, implementao e logstica do mesmo.
Alm das salas de vacinas de rotina, contamos com o Centro de Referncia em
Imunobiolgicos Especiais (CRIE) implantado pelo MS, regido por Manual especfico,
que visa o atendimento de usurios portadores de quadros clnicos especiais.

EVENTOS ADVERSOS
POS VACINAIS

Entende-se como
Evento Adverso (EAPV)
qualquer ocorrncia
clnica indesejvel em
indivduo que tenha
recebido algum
imunobiolgico.
Um evento que
est temporalmente
associado ao uso da
vacina, nem sempre tem
relao causal com ela.
A maioria dos
eventos so locais e
sistmicos leves, por isso
as aes de vigilncia so
voltadas para os eventos
moderados e graves.

SISTEMA DE
INFORMAES

O registro das
atividades de enfermagem
em imunizaes
fundamental para
avaliao do Programa. O
MS mantm um sistema
prprio para consolidao
das informaes do PNI
que o SI/API.

1

ORGANIZAR

FLUXO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE QUE CHEGA AO SERVIO DE IMUNIZAO:
Limpar a bancada, onde ficar a caixa trmica, caso necessrio.
Garantir um recipiente exclusivo e adequado para cada tipo de material a
ser descartado: vacinas vivas, vacinas inativadas e seringas / agulhas (o
recipiente deve estar distante da lixeira, ou da pia para evitar entrar em
contato com a umidade);
A sala de aplicao deve ter uma lixeira destinada para resduo comum
(saco transparente) e outra para infectante (saco branco);
Manter um Kit de atendimento s EMERGNCIAS e s REAES
ANAFILTICAS, com o esquema de tratamento preconizado, em local de
fcil acesso e visualizao.
Verificar a temperatura da geladeira. A recomendada para conservao dos
imunobiolgicos de + 2 C a + 8C;
Verificar primeiro: a temperatura do momento, em seguida a temperatura
mxima e depois a temperatura mnima;
Registrar as trs medidas em impresso prprio (mapa dirio de controle de
temperatura), que deve estar fixado na parte externa da geladeira, em
altura de fcil visualizao para todos da equipe, lembrando de registrar a
data, hora da aferio e rubrica do responsvel;
Comunicar qualquer alterao de temperatura ao Enfermeiro responsvel;

Atribuies de Enfermagem antes da abertura da sala para atendimento:

C
O
N
T
R
O
L
A
R

A

T
E
M
P
E
R
A
T
U
R
A

Retirar as bobinas de gelo do congelador ou do freezer e deix-las sobre a
bancada por alguns minutos antes de montar a caixa (ambientao das
bobinas), para que possam atingir a temperatura positiva;
Separar a caixa trmica de uso dirio;
Organizar as bobinas de gelo ao redor das paredes e colocar o termmetro
de cabo extensor;
Quando a temperatura estiver estabilizada, colocar na caixa trmica os
frascos de vacinas em um recipiente para que os mesmos no entrem em
contato direto com a bobina de gelo.
Colocar na caixa trmica a quantidade aproximada para a jornada de
trabalho a fim de evitar a abertura da geladeira mais vezes do que o
necessrio;

O
R
G
A
N
I
Z
A
R

C
A
I
X
A

T
R
M
I
C
A

No incio ou final de cada planto, de acordo com organizao do servio,
suprir a sala com os materiais necessrios ao atendimento;
Conferir a quantidade, validade e condies de materiais secos a serem
utilizados no dia;
Separar por graduaes as seringas e agulhas a serem utilizadas: C
O
N
F
E
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R

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S

67

3.2. Fluxo de Atendimento ao Cliente que Chega a Sala de Vacinas:
Receber verificando as condies de sade do
cliente e situao vacinal ou ocorrncia de
eventos adversos em doses anteriores
Confirmar nome, data de
nascimento e no caso de criana o
nome da me.
Avaliar a caderneta e orientar
quanto as vacinas que sero
aplicadas.
Fazer registros do procedimento no
carto da criana, pronturio
eletrnico
/carto espelho e impresso
estatstico.
Encaminhar a sala de
aplicao
Boas condies de sade Estado
clnico que
contra-
indique a
vacinao
Orientar
quanto ao
adiamento da
vacinao e
encaminhar
conforme o
caso.
No caso de EAPV,
seguir as condutas
descritas no
Sistema de
Vigilncia
(pg.07)

3.3. Rotina de Administrao de Vacinas:
Conferir nome, no caso de criana conferir tambm o da
me.
Conferir a vacina a ser administrada.
Conferir validade do produto, via e local de
administrao
Preparar e posicionar o cliente, com o objetivo de
garantir segurana na realizao do procedimento.
Preparar a dose e administrar dentro da tcnica
preconizada.
Descartar insumos utilizados e rubricar carto de
vacinao.
Solicitar que aguarde alguns minutos para avaliar possveis eventos adversos
imediatos.
Devolver carto /caderneta orientando quanto data de retorno.
Realizar a administrao de vacinas segundo as normas tcnicas
preconizadas pelo Ministrio da Sade. Podem ser administradas por via oral,
intramuscular, subcutnea e intradrmica.
O esquema vacinal atual composto de vrias vacinas, resultando no
mnimo em 20 aplicaes de injees at dois anos de vida, gerando ansiedade e
desconforto em crianas e seus pais, adolescentes e adultos.
Orientar o vacinado quanto aos eventos locais esperados, ressaltando o
retorno unidade em caso de qualquer intercorrncia e informar sobre
utilizao de compressas frias nas primeiras 24 horas ps-vacinao, a fim
de prevenir eventos locais importantes.
.
Acolher
Orientar quanto ao
adiamento da vaci-
nao e encaminhar
para o infermeiro
responsvel
conforme o caso
para avaliao e
conduta.
No caso de EAPV, seguir
as condutas descritas no
Sistema de Vigilncia, (no
quadro 3.6)
68

ATENO:
1. Lembrar que a geladeira que compe a rede de frio deve ter uma tomada de uso
EXCLUSIVO.
2. Idealmente as salas de vacina devem ter um aparelho de ar condicionado compatvel com
seu tamanho, que deve permanecer ligado durante toda jornada de trabalho.
3. A limpeza da sala de vacinas deve ser sempre na jornada de trabalho e sob superviso de
algum componente da equipe e no nos finais de semana.

3.4. Atribuies de Enfermagem no Encerramento da Administrao da Vacina:
Verificar e registrar as temperaturas da geladeira;
Desmontar as caixas trmicas e recolocar na geladeira os frascos que
podero ser utilizados conforme a validade de cada produto aps a
abertura;
Guardar as bobinas de gelo no freezer;
Consolidar as doses de vacinas aplicadas;
Arquivar cartes espelhos de acordo com a data do retorno;
Repor material de uso dirio para garantir o incio dos trabalhos na
manh seguinte;
Guardar todo o material que possa ser utilizado no dia seguinte em
armrio prprio;
Verificar se a tomada do equipamento est conectada e/ou porta da
geladeira fechada, antes de se retirar da sala;
F
I
N
A
L
I
Z
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V
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D
A
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S

1. Solicitar ao funcionrio de servios gerais que realize a limpeza
quinzenalmente e a limpeza terminal (sempre sob superviso do responsvel
da sala).
2. Prover a limpeza de geladeira quinzenalmente antes do recebimento dos
imunobiolgicos ou quando a espessura de gelo no congelador estiver maior
que 0,5 cm.
3. Somar as doses administradas, registradas no Mapa Dirio de Vacinao,
transferindo para o consolidado do Boletim Mensal de Doses Aplicadas;
4. Fazer a reviso do arquivo de cartes de controle (cartes espelhos) para
possvel convocao e busca de faltosos;
5. Avaliar e calcular o percentual de utilizao e perda dos imunobiolgicos,
avaliar as coberturas vacinais da rea de abrangncia do servio de sade;
A
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Capacitar e supervisionar a equipe do setor.
Prover e prever insumos, materiais e impressos necessrios ao trabalho dirio;
Conhecer, controlar e garantir a reposio semanal do estoque de vacinas do setor.
Fazer o gerenciamento da Rede de Frio.
Realizar notificao de casos de Eventos Adversos possivelmente relacionados
vacinao;
Verificar semanalmente as validades dos imunobilogicos.
Solicitar mudanas e adaptaes para que o ambiente da sala de vacinas tenha
adequadas condies de trabalho,
Conhecer, avaliar e acompanhar as coberturas vacinais de sua rea de atuao.
Estar apto (a) a tomar decises a nvel local, na liderana da equipe de enfermagem.
Fazer a reviso no arquivo de cartes de controle (cartes espelho) para convocao e
busca de faltosos;
Somar as doses registradas no Mapa Dirio de Vacinao e encaminhar Boletim Mensal
de Doses Aplicadas ao Servio de Vigilncia em Sade.

3.5. Responsabilidades do Enfermeiro(a) da Sala de Vacina:

Cuidados com o resduo da sala de vacinao:

O resduo da sala de vacinao caracterizado como perigoso e comum.
So considerados resduo perigosos:
1. Material biolgico;
2. Sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura ou com
prazo de validade vencido;
3. Resduos perfurantes, agulhas, ampolas de vacinas e seringas descartveis
4. Os demais resduos da sala de vacinao so considerados comuns.
Observao:
1. O resduo perigoso, por conta de sua composio, recebe cuidados especiais na separao, no
acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final.
2. O gerador do resduo, sala de vacinao/unidade faz tambm, a identificao e a separao dos
resduos, bem como o tratamento das sobras dirias de imunobiolgicos ou daqueles que
sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido, alm do
tratamento dos outros resduos perfurantes e infectantes.

69

Na ocorrncia de EAPV
1. Notificar o caso com o preenchimento da Ficha de Investigao.
2. Comunicar casos graves, em 24 horas ao SVS.
3. Proceder a investigao clnica e, se necessrio, laboratorial e exames complementares.
4. Acompanhar o caso at o encerramento da investigao do evento adverso, informando o
encerramento do caso Coordenao do Programa de Imunizaes.
5. Fornecer, ao final, orientaes e condutas recomendadas pela CPI/SVS/SUBPAV quanto
continuidade do esquema vacinal.
3.6. Vigilncia de Eventos Adversos Ps-vacinao (EAPV)

3.7. Vigilncia de Eventos Inusitados (EI)

Na ocorrncia de EI
1. Averiguar as circunstncias do evento inusitado, buscando as causas e responsabilidades pelo
ocorrido.
2. Notificar o caso com preenchimento do Formulrio de Evento Inusitado.
3. Comunicar o caso ao SVS.
4. Programar acompanhamento clnico 1 vez por semana, por perodo de 30 dias.
5. Atualizar evoluo do caso semanalmente ao SVS.
6. Acompanhar o caso at o encerramento do monitoramento de 30 dias.
7. Fornecer, ao final, orientaes e condutas recomendadas pela CPI/SVS/SUBPAV quanto
continuidade do esquema vacinal.
8. Informar ao SVS quanto s medidas/providncias administrativas e tcnicas tomadas para evitar
que novos episdios de EI ocorram.
Servio de vigilancia em sade
Coordenao do Programa de Imunizao / SVS quanto a continuidadedo esquema vacinal
70
Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia em Sade. Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia em Sade. Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia em Sade.
Superintendncia de Vigilncia em Sade Superintendncia de Vigilncia em Sade
Coordenao do Programa de Imunizaes Coordenao do Programa de Imunizaes
CALENDRIOBSICODEVACINAO CALENDRIOBSICODEVACINAO CALENDRIOBSICODEVACINAO CALENDRIOBSICODEVACINAO
Idade Vacina Dose Proteo
Aonascer
BCG nica formasgravesdeTuberculose
Aonascer
ContraHepatiteB 1a HepatiteB
1ms ContraHepatiteB 2a HepatiteB
2meses
Tetravalente 1a
Difteria,Ttano,Coqueluchee
Meningiteeoutrasinfeces
causadaspeloHaemophilus
influenzaetipob
2meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
1a
PoliomieliteouParalisia
Infantil
2meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
1a
Diarriascausadaspelo
RotavrusHumano
3meses
Vacinacontra
Pneumococos
1a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
3meses
Vacinacontra
Meningococos
1a MeningitepormeningococoC
4meses
Tetravalente 2a
influenzaetipob
4meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
2a
Infantil
4meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
2a
RotavrusHumano
5meses
Vacinacontra
Pneumococos
2a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
5meses
Vacinacontra
Meningococos
6meses
Tetravalente 3a
influenzaetipob
6meses
6meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
3a
Infantil
7meses
Vacinacontra
Pneumococos
3a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
apartir9m
(viajantesparareade
risco)
FebreAmarela
1a
(refde10/10
anos)
FebreAmarela
12meses
Pneumo10 reforo
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
12meses
TrpliceViral 1adose Sarampo,RubolaeCaxumba
15meses
DTP 1ref Difteria,Ttano,Coqueluche
15meses MeningoC Reforo MeningitepormeningococoC 15meses
Antipoliomielite Reforo Poliomielite
4a6anos
DTP 2reforo Difteria,Ttano,Coqueluche
4a6anos
TrpliceViral 2d Sarampo,RubolaeCaxumba
14a16anos
(comltimadosede
DTPentre4a6
anos)
DuplaAdulto(dT)
reforo
(repetirde10/10
anos)
DifteriaeTtano
11a19anos
(nunca
vacinados)
TrpliceViral 1dose Sarampo,RubolaeCaxumba
11a19anos
(nunca
vacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
At29anos
(nunca
vacinados)
ContraHepatiteB
3doses
(0,1,6)
HepatiteB
60emais
(nuncavacinados)
Vacinacontra
InfluenzaSazonal
(campanha)
nica(anual) Gripesazonal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Difteria,TtanoAcidentale
Neonatal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Aonascer
Aonascer
2meses
Tetravalente 1a
influenzaetipob
2meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
1a
Infantil
2meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
1a
RotavrusHumano
3meses
Vacinacontra
Pneumococos
1a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
3meses
Vacinacontra
Meningococos
4meses
Tetravalente 2a
influenzaetipob
4meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
2a
Infantil
4meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
2a
RotavrusHumano
5meses
Vacinacontra
Pneumococos
2a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
5meses
Vacinacontra
Meningococos
6meses
Tetravalente 3a
influenzaetipob
6meses
6meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
3a
Infantil
7meses
Vacinacontra
Pneumococos
3a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
apartir9m
(viajantesparareade
risco)
FebreAmarela
1a
(refde10/10
anos)
FebreAmarela
12meses
Pneumo10 reforo
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
12meses
15meses
4a6anos
4a6anos
14a16anos
(comltimadosede
DTPentre4a6
anos)
DuplaAdulto(dT)
reforo
(repetirde10/10
anos)
DifteriaeTtano
11a19anos
(nunca
vacinados)
11a19anos
(nunca
vacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
At29anos
(nunca
vacinados)
ContraHepatiteB
3doses
(0,1,6)
HepatiteB
60emais
(nuncavacinados)
Vacinacontra
InfluenzaSazonal
(campanha)
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Aonascer
Aonascer
2meses
Tetravalente 1a
influenzaetipob
2meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
1a
Infantil
2meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
1a
RotavrusHumano
3meses
Vacinacontra
Pneumococos
1a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
3meses
Vacinacontra
Meningococos
4meses
Tetravalente 2a
influenzaetipob
4meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
2a
Infantil
4meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
2a
RotavrusHumano
5meses
Vacinacontra
Pneumococos
2a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
5meses
Vacinacontra
Meningococos
6meses
Tetravalente 3a
influenzaetipob
6meses
6meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
3a
Infantil
7meses
Vacinacontra
Pneumococos
3a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
apartir9m
(viajantesparareade
risco)
FebreAmarela
1a
(refde10/10
anos)
FebreAmarela
12meses
Pneumo10 reforo
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
12meses
15meses
4a6anos
4a6anos
14a16anos
(comltimadosede
DTPentre4a6
anos)
DuplaAdulto(dT)
reforo
(repetirde10/10
anos)
DifteriaeTtano
11a19anos
(nunca
vacinados)
11a19anos
(nunca
vacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
At29anos
(nunca
vacinados)
ContraHepatiteB
3doses
(0,1,6)
HepatiteB
60emais
(nuncavacinados)
Vacinacontra
InfluenzaSazonal
(campanha)
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
71
NOTA: Por recomendao e deciso tcnica da Secretaria Estadual
de Sade e Defesa Civil-RJ, os municpios do Estado do Rio de Janeiro
faro esquema da vacina Antipneumoccica 10 aos 3, 5 e 7 meses e
esquema da vacina antimeningoccica C aos 3 e 5 meses de idade.
A Vacina contra a Febre Amarela indicada partir dos 9 meses
de idade para pessoas que iro viajar para regies endmicas, de tran-
sio ou de risco potencial, 10 dias antes da viagem.
O intervalo da administrao das vacinas: Contra Febre Amarela e
Trplice Viral deve ser de trinta dias, quando no aplicadas na mesma
data.
CPI/SVS/SUBPAV/SMSDC-RJ

3.10. Calendrio de Vacinao do Adulto/Idoso:

IDADE VACINA DOSE DOENAS EVITADAS

20 a 59 anos
Hepatite B (1) (Grupos Vulnerveis)
Vacina Hepatite B recombinante
3 doses Hepatite B
Dupla Tipo Adulto (dT) (2)
Vacina absorvida difteria e ttano adulto
Uma dose a cada
dez anos
Difteria e ttano
Febre amarela (3)
vacina febre amarela (atenuada)
Uma dose a
cada 10
anos
Febre amarela
Trplice viral (SCR) (4)
vacina sarampo, caxumba e rubola
Duas doses Sarampo, caxumba e rubola

60 anos e
mais
Hepatite B (1) (Grupos Vulnerveis)
Vacina Hepatite B recombinante
3 doses Hepatite B
Febre amarela (3)
vacina febre amarela (atenuada)
Uma dose a
cada 10
anos
Febre amarela
Influenza Sazonal (5)
Vacina Influenza (Fracionada, inativada)

Dose anual

Influenza sazonal ou gripe
Pneumoccica 23-valente (Pn23) (6)
Vacina pneumoccica 23-valente
(polissacardica)

Dose nica

Infeces causadas pelo
Pneumococo
Dupla Tipo Adulto (dT) (2)
Vacina absorvida difteria e ttano adulto
Uma dose a cada
dez anos
Difteria e ttano

Nota:
A Vacina contra a Febre Amarela no pode ser administradas em gestantes e em
caso de viagem para rea risco solicitar avaliao mdica.
indicada a partir dos 9 meses de idade para pessoas que iro viajar para
regies endmicas, de transio ou de risco potencial, 10 dias antes da viagem.
O intervalo da administrao das vacinas: Contra Febre Amarela e Trplice Viral
deve ser de trinta dias, quando no aplicadas na mesma data.

CPI/SVS/SUBPAV/SMSDC-RJ
Aonascer
Aonascer
2meses
Tetravalente 1a
influenzaetipob
2meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
1a
Infantil
2meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
1a
RotavrusHumano
3meses
Vacinacontra
Pneumococos
1a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
3meses
Vacinacontra
Meningococos
4meses
Tetravalente 2a
influenzaetipob
4meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
2a
Infantil
4meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
2a
RotavrusHumano
5meses
Vacinacontra
Pneumococos
2a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
5meses
Vacinacontra
Meningococos
6meses
Tetravalente 3a
influenzaetipob
6meses
6meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
3a
Infantil
7meses
Vacinacontra
Pneumococos
3a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
apartir9m
(viajantesparareade
risco)
FebreAmarela
1a
(refde10/10
anos)
FebreAmarela
12meses
Pneumo10 reforo
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
12meses
15meses
4a6anos
4a6anos
14a16anos
(comltimadosede
DTPentre4a6
anos)
DuplaAdulto(dT)
reforo
(repetirde10/10
anos)
DifteriaeTtano
11a19anos
(nunca
vacinados)
11a19anos
(nunca
vacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
At29anos
(nunca
vacinados)
ContraHepatiteB
3doses
(0,1,6)
HepatiteB
60emais
(nuncavacinados)
Vacinacontra
InfluenzaSazonal
(campanha)
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Aonascer
Aonascer
2meses
Tetravalente 1a
influenzaetipob
2meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
1a
Infantil
2meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
1a
RotavrusHumano
3meses
Vacinacontra
Pneumococos
1a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
3meses
Vacinacontra
Meningococos
4meses
Tetravalente 2a
influenzaetipob
4meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
2a
Infantil
4meses
VacinaOralcontra
RotavrusHumano
2a
RotavrusHumano
5meses
Vacinacontra
Pneumococos
2a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
5meses
Vacinacontra
Meningococos
6meses
Tetravalente 3a
influenzaetipob
6meses
6meses
VOP(VacinaOral
contraaPlio)
3a
Infantil
7meses
Vacinacontra
Pneumococos
3a
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
apartir9m
(viajantesparareade
risco)
FebreAmarela
1a
(refde10/10
anos)
FebreAmarela
12meses
Pneumo10 reforo
Doenasinvasivaspelo
PneumococoeOtite
12meses
15meses
4a6anos
4a6anos
14a16anos
(comltimadosede
DTPentre4a6
anos)
DuplaAdulto(dT)
reforo
(repetirde10/10
anos)
DifteriaeTtano
11a19anos
(nunca
vacinados)
11a19anos
(nunca
vacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2meses)
DifteriaeTtano
Apartirde20
anos
(nuncavacinados)
At29anos
(nunca
vacinados)
ContraHepatiteB
3doses
(0,1,6)
HepatiteB
60emais
(nuncavacinados)
Vacinacontra
InfluenzaSazonal
(campanha)
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(nuncavacinadas
contrattano)
DuplaAdulto(dT)
3doses
(2/2mesesou
1/1ms)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
Gestantes
(comvacinao
anteriorcomprovada)
DuplaAdulto(dT)
1ref(se
ltimadoseh+
5anos)
Neonatal
A vacina para Hepatite B indicada at 29 anos para nunca vacinados e a partir de 30
anos para grupos vulnerveis
72
4.11. CRIE - Centro de Referncia para Imunobiolgicos Espe-
ciais:
O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de
Imunizaes-PNI,tem investido na aquisio de produtos imunobiolgico
de moderna tecnologia e alto custo para os CRIEs (Centro de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais), com intuito de beneciar uma parcela
especial da populao que, por motivos biolgicos, so impedidos de
usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina, dispo-
nibilizados na rede pblica.
As indicaes dos Imunobiolgicos Especiais no CRIE beneciam pa-
cientes que podem ser agrupados em 3 principais categorias:
4.11.a. Imunobiolgicos Especiais Disponveis no CRIE
O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de
Imunizaes-PNI,tem investido na aquisio de produtos imunobiolgico
de moderna tecnologia e alto custo para os CRIEs (Centro de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais), com intuito de beneciar uma parcela
especial da populao que, por motivos biolgicos, so impedidos de
usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina, dispo-
nibilizados na rede pblica.

1. Profilaxia em pr-exposio a agentes infecciosos de determinados grupos
de risco.
2. Substituio de produtos disponveis na rotina do Pas, quando no puderem
ser utilizados devido hipersensibilidade ou eventos adversos graves em usos
anteriores.
3. Imunizao de indivduos com imunodeficincias.

ENCAMINHAMENTO AO CRIE e IPEC:
O paciente deve ser referenciado atravs da Ficha de Encaminhamento ao
CRIE e Ficha de Encaminhamento ao IPEC, devidamente preenchida,
assinada e carimbada pelo mdico requisitante.
O paciente deve ser orientado a procurar o CRIE nos horrios de atendimento
da rotina.

Anti-hepatite B
Anti-hemfilos b
Anti-hepatite A
Antivaricela
DTP acelular
Dupla Infantil
Anti-influenza
Antipneumoccica conjugada 10 - valente
Antipneumoccica 23
Antirrbica humana de cultivo celular
Antipoliomielite inativada
Antimeningoccica conjugada C
Imunoglobulinas
Imunog. Humana Anti-hepatite B
Imunog. Humana Antirrbica
Imunog. Humana Antitetnica
Imunog. Humana Antivaricela zoster

ENCAMINHAMENTO AO CRIE e IPEC:
O paciente deve ser referenciado atravs da Ficha de Encaminhamento ao
CRIE e Ficha de Encaminhamento ao IPEC, devidamente preenchida,
assinada e carimbada pelo mdico requisitante.
O paciente deve ser orientado a procurar o CRIE nos horrios de atendimento
da rotina.

73
4.11.b. Resumo das indicaes dos CRIE, por imunobiolgico:
Vacina inativada contra poliomielite (VIP):
Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida)
no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite;
Crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida;
Pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea;
Recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatais por ocasio da
idade de incio da vacinao;
Crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP.
Obs.: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/AIDS
devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.

Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B
(IGHAHB)
Vacina para indivduos suscetveis:

vtimas de abuso sexual;
vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito
de infeco por VHB;
comunicantes sexuais de portadores de HVB;
profissionais de sade;
hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C;
doadores de sangue;
transplantados de rgos slidos ou de medula ssea;
doadores de rgos slidos ou de medula ssea;
potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos;
nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica;
convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doena de depsito;
imunodeprimidos.

Imunoglobulina para indivduos suscetveis:

preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B;
vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de
infeco por VHB;
comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
vtimas de abuso sexual;
imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

Vacina contra hepatite A (HA)
Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC);
Portadores crnicos do VHB;
Coagulopatias;
Crianas menores de 13 anos com HIV/AIDS;
Adultos com HIV/AIDS que sejam portadores do VHB ou VHC;
Doenas de depsito;
Fibrose cstica;
Trissomias;
Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora;
Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes;
Transplantados de rgo slido ou de medula ssea;
Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes.
Hemoglobinopatias.

Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHAR)
indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro
heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, etc.);
indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina;
indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de
vacinao anti-rbica.

74
Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster
(IGHAVZ)
Vacina, pr-exposio
Leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde
que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia;
Profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imuno15 competentes que
estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos;
Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes
do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas;
Imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um 1 de idade, no momento da
internao em enfermaria onde haja caso de varicela;
Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
Nefropatias crnicas;
Sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticoide
(<2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para
aquelas em que o corticoide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao;
Doadores de rgos slidos e medula ssea;
Receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para
pacientes transplantados h 24 meses ou mais;
Pacientes infectados pelo HIV/AIDS se suscetveis varicela e assintomticos ou
oligossintomticos (categoria A1 e N1);
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada;
Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase,
dermatite atpica grave e outras assemelhadas;
uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao);
trissomias.

Vacina, ps-exposio

Para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis
imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120 horas aps o contgio.

Imunoglobulina, ps-exposio

Quando uma de cada condio abaixo (A, B e C) acontecer:
A. Que o comunicante seja suscetvel, isto :
pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem-definida da doena e/ou de
vacinao anterior;
pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior.
B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto :
contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em
ambiente fechado;
contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido
com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
crianas ou adultos imunodeprimidos;
grvidas;
recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou
at 48 horas depois do parto;
recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve
varicela;
recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de
1.000g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.

Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe
HIV/AIDS;
transplantados de rgos slidos e medula ssea;
doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de
doao;
imunodeficincias congnitas;
imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;
profissionais de sade;
cardiopatias crnicas;
pneumopatias crnicas;
diabetes mellitus;
fibrose cstica;
trissomias;
implante de cclea;
doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
usurios crnicos de cido acetilsaliclico;
nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
asma;
hepatopatias crnicas.

Vacinas contra Pneumococo (polissacardica 23 valente e conjugada 7 valente)

Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas.
HIV/aids;
pneumopatias crnicas, exceto asma;
asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias crnicas;
nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
diabetes mellitus;
fstula liqurica;
fibrose cstica (mucoviscidose);
implante de cclea;
trissomias;
imunodeficincias congnitas;
doenas de depsito.
crianas menores de 1 ano de idade nascidas com menos de 35 semanas de gestao e
submetidas assistncia respiratria (CPAP ou ventilao mecnica).
Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas
semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada
preferencialmente 15 dias antes do incio da quimioterapia (QT).

75
Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib)
a) Nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib.
b) Transplantados de medula ssea e rgos slidos.
c) Nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids;
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento;
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
diabetes mellitus
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica
trissomias;
cardiopatia crnica;
pneumopatia crnica;
asma persistente moderada ou grave;
fibrose cstica;
fstula liqurica;
doena de depsito.

Vacina trplice acelular (DTPa):
a) Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular
ou tetravalente:
convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao;
sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.
b) Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves
vacina DTP ou tetravalente:
doena convulsiva crnica;
cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com
risco de descompensao em vigncia de febre;
recm-nascido que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da
idade de vacinao, enquanto permanecer na unidade;
recm-nascido prematuro extremo (menor de 1.000g ou 31 semanas), na
primeira dose de tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade
neonatal.

Vacina dupla infantil (DT):

encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior de vacina
tetravalente, DTP celular ou DTP acelular.

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer
soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.);
indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que
vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido
meia vida maior dos anticorpos;
recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no
tenham sido adequadamente vacinadas;
recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da
histria vacinal da me.

Vacina contra meningococo conjugada C (MncC):

imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de
lectina fixadora de manose;
pessoas menores de 13 anos com HIV/aids;
implante de cclea;
doenas de depsito.

Obs.: Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina conjugada contra meningococo
C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso
contempladas neste manual

LOCALIZAO DOS CRIES
HOSPITAL MUNICIPAL ROCHAMAIA - Crianas
Endereo: Rua General Severiano, 91 - Botafogo RJ
Telefone: 2275-6531/2295-2398/2295-2295 r 203
Atendimento na Rotina: 2 a 6 feira das 08:00 s 16:00 h.
Responsvel: Dra Tnia Petraglia
IPEC/FIOCRUZ - Adultos e Crianas
Endereo: Av. Brasil, 4365 - Manguinhos RJ
Telefone: 3865-9124
Atendimento na Rotina: 2 a 6 feira das 08:00 s 17:00 h.
Responsvel: Dr. Marcellus Costa
76
5. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATA-
MENTO PARA SADE DA MULHER.
Visando um melhor atendimento a estas mulheres, elaboramos o
Protocolo de Enfermagem da Secretaria Municipal de Sade e Defesa
Civil. Com este protocolo buscamos enfatizar a prtica prossional do
Enfermeiro, conduzindo a uma assistncia de qualidade onde o prossio-
nal pode trabalhar com conhecimento das diretrizes para atendimento a
todas as mulheres em suas diversas fases de vida.
O Enfermeiro faz parte de uma equipe multidisciplinar e possui atri-
buies importantes para o processo de acolhimento e sequencia no aten-
dimento desta mulher. Esperamos que esta ferramenta facilite o acesso
s informaes para os prossionais, e embase a atuao dos mesmos.
O prossional enfermeiro, integrante da equipe, no contexto da aten-
o bsica de sade, tem atribuies especcas entre outras, realizar a
Consulta de Enfermagem, com avaliao integral da mulher prescrevendo
cuidados de enfermagem e medicamentos previstos em programas de
sade e protocolos das instituies de sade, podendo tambm manter
esquema teraputico e solicitar exames complementares
O protocolo est dividido em Pr-natal de Risco Habitual, Puerprio,
Planejamento Familiar, Rastreio de Cncer de Mama e Colo de tero,
Violncia a Mulher.
77
4.1. Assistncia ao Pr-Natal:
4.1.a. Diagnstico da Gravidez:

AtrasoMenstrualde15diase/ounuseas,vmitoseaumentodovolume
abdominal
Solicitar teste imunolgico de
gravidez
Resultado Positivo
Iniciar acompanhamento Pr-Natal
Resultado Negativo
Repetir TIG aps 15 dias
Resultado Negativo
Orientar sobre Sade Sexual e Reprodutiva
Encaminhar para avaliao clnico-ginecolgica
5
5
78
4.1.b. Fluxo de Atendimento Gestante nos Trs Nveis de Ateno:

Risco Gestacional
Pr Natal de
Risco Habitual
Pr Natal de
Risco
Realizado na UAP pela ESF
(mnimo de seis consultas)
Aps avaliao da Equipe da UAP, a gestante
encaminhada para o servio especializado em
obstetrcia de referencia onde ser realizado o Pr-
Natal. A Equipe de Sade da Famlia mantm o
acompanhamento da gestante.
Encaminhamento
Maternidade
Gestante em
trabalho de parto ou
com 41 semanas
completas de
gestao
Abortamento Complicaes na
gravidez, com
comprometimento da
vida da gestante ou do
feto/beb.
Linha de Cuidado/ Pr- Natal - Nveis Primrio, Secundrio e Tercirio.
Internao
Alta com retorno a UAP Acolhimento Me e
Beb ou da Mulher (em casos de aborto ou
que o RN no tenha dito alta)
Carto da
Gestante e
SISPRENATAL
Avaliar
esquema de
Vacina
Antitetnica
Exame Fsico
Completo
Avaliao
Nutricional
Solicitaes de
Exames laboratoriais
de acordo com o
protocolo.
Prticas
educativas
Agendamento de
Retorno e/ou Grupo
de Gestante com
Equipe
Captao (o mais breve possvel)
Demanda espontnea, Captao
pelo ACS;
Unidades de Emergncia.
Gestante na Unidade
de Ateno Primria
Acolhimento/ 1 avaliao
Matrcula do SUS
Marcao de Consulta Com o Mdico (a) ou com
Enfermeiro (a). Coleta da Triagem de Pr natal
(papel filtro)
USG: Idealmente
com 20 semanas
tido
5
79
5.1.c. Atribuies dos Enfermeiros(as):
Os Enfermeiros mediante a suas atividades exercem um papel impor-
tante junto as gestantes para que a adeso ao Pr natal seja continua.
O papel do Enfermeiro como cuidador buscar integralmente a sade
destas mulheres e promover atividades que contribuam no favorecimento
de uma gestao e nascimento saudveis.
Identica-se ento a importncia de realizar meios com atividades
educativas e ldicas que facilitem e trabalhem a compreenso da mulher
nesta fase to importante da vida: a gestao, o parto e puerprio.
Apresentando e ensinando a gestante a conviver com as alteraes
em seu corpo, com o desenvolvimento do embrio semanalmente, a mes-
ma poder aprender melhor a lidar com o recm nascido.
Aproveitar cada momento com esta mulher para trabalhar o conheci-
mento da mesma sobre alimentao e cuidados com o corpo, atividades
fsicas que pode realizar, atividade sexual, o que e o que esperar do
parto normal, o que e quais as indicaes do parto cesrea e como lidar
com as atividades iniciais com o recm nascido. O banho, a troca de fral-
das, o cuidado com o coto umbilical e principalmente a amamentao.
Amamentar preciso porm sem conhecimento e desejo esta mulher
muitas vezes no consegue.
Atribuies especcas no pr natal:
Realizar consulta de pr-natal de gestao de risco habitual;
Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme proto-
colo do servio;
Encaminhar gestantes identifcadas como de risco para a consulta
mdica;
Realizar atividades com grupos de gestantes, trabalhando a troca
de conhecimento entre elas;
Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada con-
sulta;
Realizar coleta de exame citopatolgico;
Iniciar o Pr-natal o mais precoce possvel;
Utilizar o Manual Tcnico de Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio;
Registrar no Carto da Gestante todas as consultas;
Realizar 6 consultas ou mais sempre que possvel;
Seguir Fluxograma para Pr-natal;
Preencher o carto da gestante com o nmero do SISPRENATAL;
Avaliar o calendrio de vacinas e suas orientaes;
Orientar e estimular a participao nas atividades educativas
reunies e visitas domiciliares.
80
5.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Con-
dutas:
Exames de rotina:
Solicitados pelos prossionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e
Enfermeiros.
Solicitar exames laboratoriais realizados pela rotina da SMSDC e co-
letar em Papel Filtro os exames na 1 consulta no 3 trimestre.

Exames de Rotina com resultados e condutas:
Exames Resultados e Condutas
Tipagem sangunea Rh
negativo e parceiro Rh positivo
ou fator Rh diferente
Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo,
repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24
semana.Quando o teste de Coombs for positivo,
referir ao pr-natal de alto risco
VDRL positivo Sfilis primria - tratar com penicilina benzatina
2.400.000 UI (1.200.000 em cada glteo em dose
nica, dose total 2.400.000 UI.).
Sfilis secundria ou sfilis assintomtica com menos
de um ano de evoluo(latente recente) tratar com
duas sries de penicilina benzatina, 2.400.000 UI
(1.200.000 UI cada glteo), repetir em uma semana,
dose total 4.800.000 UI.
Sfilis tardia ou sfilis assintomtica com mais de um
ano de evoluo (latente tardia) ou COM DURAO
IGNORADA - tratar com trs sries de penicilina
benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada
glteo), com intervalo de uma semana entre elas,
dose total 7.200.000 UI, tratar o parceiro sempre.
VDRL negativo Repetir exame no 3 trimestre e no momento do
parto, e em caso de abortamento.

Urina tipo I ou Parcial de Urina Proteinria:
- "traos": repetir em 15 dias.
- "traos" + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-
natal de alto risco ;
-"macia": referir ao pr-natal de risco.
-Piria ou Bacteriria:
Solicitar urocultura com antibiograma. Referir
consulta mdica.
Hematria:
-Se piria associada, solicitar urocultura.
Se isolada, excludo sangramento genital, referir
Orientar e estimular a participao nas atividades educativas reunies e
visitas domiciliares.

4.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Condutas:

Exames de rotina:
Solicitados pelos profissionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e Enfermeiros.

Solicitar exames laboratoriais realizados pela rotina da SMSDC e
Coletar em Papel Filtro os exames no acolhimento aps resultado positivo para
gravidez e no 3 trimestre.

EXAME IDADE GESTACIONAL
Grupo sanguneo e fator Rh Quando no realizado anteriormente, na 1 consulta
Sorologia para sfilis (VDRL) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
HbsAg (Hepatite B) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Urina (tipo I ou Parcial de Urina) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Hemograma completo 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Glicemia de jejum 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Anti-HIV 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Coleta de Citopatologia Onctica

Somente em mulheres > 25 anos sem histria de
coleta nos ltimos 3 anos.
Ultrassonografia Obsttrica Idealmente com 20 semanas ou com indicao

e urocultura
Orientar e estimular a participao nas atividades educativas reunies e
visitas domiciliares.

4.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Condutas:

Exames de rotina:
Solicitados pelos profissionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e Enfermeiros.

Solicitar exames laboratoriais realizados pela rotina da SMSDC e
Coletar em Papel Filtro os exames no acolhimento aps resultado positivo para
gravidez e no 3 trimestre.

EXAME IDADE GESTACIONAL
Grupo sanguneo e fator Rh Quando no realizado anteriormente, na 1 consulta
Sorologia para sfilis (VDRL) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
HbsAg (Hepatite B) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Urina (tipo I ou Parcial de Urina) 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Hemograma completo 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Glicemia de jejum 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Anti-HIV 1 consulta e repetir a partir da 28 semana
Coleta de Citopatologia Onctica

Somente em mulheres > 25 anos sem histria de
coleta nos ltimos 3 anos.
Ultrassonografia Obsttrica Idealmente com 20 semanas ou com indicao

e urocultura
Toxoplasmose
1 cosnulta 1 Consulta e repetir a partir 28 semana
81
5.1.e. Calendrio das Consultas:
As consultas de Pr natal de risco habitual podem ser realizadas por
Enfermeiros e Mdicos, devendo sim ser avaliado o risco gestacional a
cada consulta.
Nas Unidades de Sade da Famlia a Equipe Multidisciplinar deve
participar ativamente com avaliao dos casos e atendimento conjunto
entre os prossionais, podendo intercalar as consultas este processo
fortalece o atendimento e cria um vnculo entre a equipe e a gestante.
Estas consultas podero ser realizadas na unidade de sade ou em visitas
domiciliares, quando necessrio.
O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em fun-
o dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e
perinatal.
Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regu-
lar e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam
realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a cha de pr-natal).
Durante o pr-natal, dever ser realizado o nmero mnimo de seis
consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segun-
do trimestre e trs no ltimo trimestre.
A maior freqncia de visitas no nal da gestao visa avaliao
do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns
nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e
eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal.
consulta mdica.
Cilindrria:
Referir ao pr-natal de risco.

*Outros elementos No necessitam condutas
especiais.

Dosagem de hemoglobina

Dosagem de hemoglobina:
- Hemoglobina 11g/dl Ausncia de anemia:
Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1
drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg),que
corresponde a 60 mg de ferro elementar, quando
necessrio. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes
das refeies.
- Hemoglobina < 11g/dl > 8g/dl:
Anemia leve a moderada:
a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar
parasitoses, se presentes.
b) tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso,
via oral/dia.
c) repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60
dias: se os nveis estiverem subindo, manter o
tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl,quando
dever ser iniciada a dose de suplementao (1
drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre,
se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se
"cair", referir a gestante ao pr-natal de alto risco.
Hemoglobina <8g/dl Anemia grave: referir ao pr-
natal de alto risco.

82
Importante que seja realizada uma visita domiciliar pelo Enfermei-
ro no terceiro trimestre da gestao para identicar as adaptaes do
domiclio que venham a favorecer o acolhimento do recm nascido .Pro-
porcionando informaes sobre ventilao e ambiente, cuidados com a
higiene, banho, troca de fraldas, vestimentas, participao dos familiares
e principalmente a importncia do aleitamento materno.
muito importante que a gestante e seus familiares no esqueam
de levar o Carto da Gestante e seus exames
No existe alta do pr-natal antes do parto. O acompanhamento
da mulher no ciclo grvido-puerperal deve ser iniciado o mais precoce-
mente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em
que dever ter sido realizada a 2.consulta de puerprio.
5.1.f Conduta nas Alteraes da Presso Arterial:
CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)
Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.
Conceitua-se hipertenso arterial na gestao:
1. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140
mmHg depresso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso
diastlica,mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro
horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso;
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/
ou de15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos
nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de
gestao. um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda
utilizado por alguns,entretanto apresenta alto ndice de falso positivo,
sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de con-
troles mais prximos;
3. A presena de presso arterial diastlica 110 mmHg em uma
nica oportunidade ou aferio.
Ao Enfermeiro(a) cabe identicar a alterao pressrica segundo a
tabela abaixo e em casos de alteraes encaminhar a consulta mdica.
83
5.1.g. Diabetes na Gestao:
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada,
geralmente se resolvendo no periodo ps-parto, mas retornando anos
depois em grande parte dos casos.
Gestantes com glicemia 85mg/dl ou com fatores de risco devero ser
avaliados pelo mdico para rastreamento com teste de tolerncia oral a
glicose. So considerados fatores de risco para o diabetes gestacional:
obesidade ou ganho de peso excessivo na gravidez atual; deposio
central e excessiva de gordura corporal; histria familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau; gestantes que nasceram com baixo peso;
crescimento fetal excessivo, antecedentes obsttricos de aborto de
repetio, de ms formaes congnitas fetais, de morte fetal ou neo-
natal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.
5.1.h Vacinao da gestante:
Ttano:
O ttano neonatal, tambm conhecido como mal de sete dias ou
ttano umbilical, uma doena aguda, grave, no transmissvel e imu-
noprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nas-
cidos, geralmente na primeira semanade vida ou nos primeiros 15 dias.
O problema ocorre por contaminao durante a seco do cordo
umbilical, com uso de substncias e instrumentos contendo esporos do
bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido.
A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de aten-
o pr natal de qualidade com vacinao das gestantes, do atendimen-
to higinico ao parto, com uso de material estril para o corte e clampe-
amento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando
soluo de lcool a 70%.
Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil
(10 a 49 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a
preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla
tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm
vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto.
84
Observar histria de imunizao

antitetnica comprovada pelo
carto de vacina

Conduta

Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente
possvel, independentemente da idade
gestacional, com trs doses, com intervalo de
60 dias ou, no mnimo, 30 dias

Menos de trs doses
Completar as trs doses o mais precocemente
possvel, com intervalo de 60 dias ou, no
mnimo, 30 dias

Trs doses ou mais, sendo a ltima h
menos de cinco anos

No necessrio vacinar
dose

Trs doses ou mais, sendo a ltima h
mais de cinco anos

Uma dose de reforo
dose
Hepatite B:
A Hepatite B representa agravo de grande importncia em todo o
mundo. Graas a seu potencial de cronicao pode conduzir cirrose
heptica e ao carcinoma hepatocelular, aps evoluo varivel que pode
representar at trs dcadas.
O risco de transmisso do vrus da me para o lho durante a ges-
tao e o parto chega a 90%, dependendo do estado sorolgico da
me. O potencial de cronicao da doena nos recm-nascidos de 85
a 95%, e a evoluo da doena mais rpida do que nos adultos. Aos
cinco anos de idade, 40% das crianas j apresentam sintomas, e aos
dez, muitas j evoluram para cirrose heptica. No existe, at o momen-
to, prolaxia medicamentosa para a gestante visando a preveno da
transmisso vertical da hepatite B;

Observar histria de imunizao
Para Hepatite B comprovada pelo
carto de vacina

Conduta

Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal aps o primeiro
trimestre, com trs doses, com intervalo de
30 dias da 1 para 2 dose e 6 meses da 2
para 3 dose. Agendar as doses
subsequentes no carto da gestante.

Menos de trs doses
Completar as trs doses aps o primeiro
trimestre respeitando o intervalo entre as
doses. Agendar as doses subsequentes no
carto da gestante.
85
5.2. Puerprio:
O perodo logo aps o parto chama-se Puerprio, tambm conhecido
como ps-parto ou resguardo. neste perodo que a mulher experimenta
modicaes fsicas e psquicas, tendendo a voltar ao estado que a ca-
racterizava antes da gravidez.

4.1.g. Condutas Nas Queixas Mais Freqentes:

Queixas 1 Conduta 2 Conduta
(sem melhora)
3 Conduta
(sem Melhora)
Nuseas e
Vmitos
Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao
fracionada
Evitar frituras,
gorduras
Ingerir alimentos
slidos pela
manh

Prescrever Antiemticos
orais:
Metoclopramida-
10 mg de 4/4h;
Dimenidrato- 50 mg
de 6/6h.

Reforar orientaes de
hbitos alimentares

Encaminhar para
avaliao clinica

Pirose e Azia Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao
fracionada
Evitar ch preto,
caf, mate,
alimentos doces,
gordurosos,
picantes, lcool e
fumo

Prescrever Hidrxido de
Alumnio ou Sulfato de
Magnsio suspenso 1
colher de sopa aps as
refeies.

Melhora do quadro:
Reforar Orientaes de
hbitos alimentares
Encaminhar para
avaliao clinica
Flatulncia e
Obstipao
intestinal
Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao rica
em fibras
Aumentar a
ingesto de guas
Prescrever Dimeticona 1
cp de 8/8h

Melhora do quadro
hbitos alimentares
Encaminhar para
avaliao clinica
Dor abdominal,
clicas
Certificar que no sejam
contraes uterinas
Afastar infeco urinria
(excluir disria ou febre)
Prescrever Buscopan ou
butilescopolamina- 1 cp 8/8h
Encaminhar para
avaliao clinica
Corrimento
Vaginal abundante
cinza-esverdeada
com odor ftido
Tratar Vaginose
bacteriana e/ou
Tricomonase com
Metronidazol tpico ou
sistmico*
Outros casos ver condutas
do Manual de Tratamento de
Doenas Sexualmente
Transmissveis

Corrimento
Vaginal
Acompanhado de:
Prurido
vulvar
Placas
esbranquiadas e
aderidas a parede
Tratar Candidase com
antifngico tpico por
sete dias

Cefalia Afastar Hipertenso
arterial e pr-eclampsia
Prescrever analgsico
Paracetamol 500 mg at de
8/8 h.
Encaminhar para
avaliao clinica

4.2. Puerprio:

O perodo logo aps o parto chama-se Puerprio, tambm conhecido como ps-parto
ou resguardo. neste perodo que a mulher experimenta modificaes fsicas e
psquicas, tendendo a voltar ao estado que a caracterizava antes da gravidez.
O puerprio inicia-se quando ocorre o descolamento total da placenta, logo depois do
nascimento do beb. O momento do trmino do puerprio impreciso, aceitando-se,
mdica
mdica
SOS

4.1.g. Condutas Nas Queixas Mais Freqentes:

Queixas 1 Conduta 2 Conduta
(sem melhora)
3 Conduta
(sem Melhora)
Nuseas e
Vmitos
Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao
fracionada
Evitar frituras,
gorduras
Ingerir alimentos
slidos pela
manh

Prescrever Antiemticos
orais:
Metoclopramida-
10 mg de 4/4h;
Dimenidrato- 50 mg
de 6/6h.

Reforar orientaes de
hbitos alimentares

Encaminhar para
avaliao clinica

Pirose e Azia Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao
fracionada
Evitar ch preto,
caf, mate,
alimentos doces,
gordurosos,
picantes, lcool e
fumo

Prescrever Hidrxido de
Alumnio ou Sulfato de
Magnsio suspenso 1
colher de sopa aps as
refeies.

Melhora do quadro:
hbitos alimentares
Encaminhar para
avaliao clinica
Flatulncia e
Obstipao
intestinal
Orientaes de hbitos
alimentares
Alimentao rica
em fibras
Aumentar a
ingesto de guas
Prescrever Dimeticona 1
cp de 8/8h

Melhora do quadro
hbitos alimentares
Encaminhar para
avaliao clinica
Dor abdominal,
clicas
Certificar que no sejam
contraes uterinas
Afastar infeco urinria
(excluir disria ou febre)
Prescrever Buscopan ou
butilescopolamina- 1 cp 8/8h
Encaminhar para
avaliao clinica
mdica
mdica
mdica
SOS
ou
(SOS)
(SOS)
5.1.i.
86
O puerprio inicia-se quando ocorre o descolamento total da pla-
centa, logo depois do nascimento do beb. O momento do trmino do
puerprio impreciso, aceitando-se, em geral, que ele termina quando
retorna a ovulao e a funo reprodutiva da mulher, durando em mdia
de 6 a 8 meses.
5.2.a. Assistncia ao Puerprio:
As consultas de puerprio so de competncia do (a) mdico (a) de
famlia e enfermeiro (a). Elas so fundamentais no processo de acompa-
nhamento da sade materna e do neonato iniciado no pr-natal.
em geral, que ele termina quando retorna a ovulao e a funo reprodutiva da
mulher, durando em mdia de 6 a 8 meses.


As consultas de puerprio so de competncia do (a) mdico (a) de famlia e
enfermeiro (a). Elas so fundamentais no processo de acompanhamento da sade
materna e do neonato iniciado no pr-natal.

Tm como objetivos:

Avaliar interao entre me e RN e o pai
Avaliar o estado de sade da mulher e do RN
Identificar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias
Orientar e apoiar a famlia
Orientar os cuidados bsicos com RN
Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva com o parceiro
Orientar, incentivar e avaliar quanto amamentao com o parceiro

O Acompanhamento no Puerprio
realizado no mnimo em 2 consultas.
A primeira no perodo de 7 a 10 dias
e a segunda deve ocorrer at o 42
dia de ps-parto.
em geral, que ele termina quando retorna a ovulao e a funo reprodutiva da
mulher, durando em mdia de 6 a 8 meses.


As consultas de puerprio so de competncia do (a) mdico (a) de famlia e
enfermeiro (a). Elas so fundamentais no processo de acompanhamento da sade
materna e do neonato iniciado no pr-natal.

Tm como objetivos:

Avaliar interao entre me e RN e o pai
Avaliar o estado de sade da mulher e do RN
Identificar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias
Orientar e apoiar a famlia
Orientar os cuidados bsicos com RN
Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva com o parceiro
Orientar, incentivar e avaliar quanto amamentao com o parceiro

O Acompanhamento no Puerprio
realizado no mnimo em 2 consultas.
A primeira no perodo de 7 a 10 dias
e a segunda deve ocorrer at o 42
dia de ps-parto.
A Equipe de Sade dever acolher a purpera e acompanhante com
respeito, escutando atentamente suas dvidas, queixas e expectativas,
procurando esclarec-las com o cuidado de no repassar informaes
em demasia. Por ser um perodo de signicativas alteraes, a famlia
dever ser orientada quanto s modicaes siolgicas e psicolgicas
promovendo suporte ao binmio me/lho.
Um olhar criterioso tem que ser prestado neste perodo puerperal. A
morbi-mortalidade materna e neonatal preponderante nas primeiras
semanas aps o parto, assim, a prestao de um cuidado integral e o
envolvimento de todos (as) os (as) prossionais corrobora para a quali-
dade de sade do binmio, prevenindo riscos presumveis. Visitas domi-
ciliares so recomendadas na primeira semana aps a alta, portanto, a
ESF poder acompanhar a purpera desde o seu retorno da maternidade,
orientando quanto aos primeiros cuidados com RN, higiene pessoal, cui-
dados em relao amamentao e observando a inter-relao familiar
87
no seu contexto.
Em situaes especiais como no caso de bito neonatal, doao do
RN ou internao em Unidade de Neonatologia devemos oportunizar a
esta purpera um dilogo aberto sem censuras, promovendo apoio e,
se necessrio, encaminh-la ao atendimento psicolgico garantindo a
integralidade neste processo.
5.2.b. Condutas na Consulta de Puerprio:
Vericar no carto de Pr-Natal e da criana:
Acompanhamento pr-natal (condies da gestao);
Atendimento ao parto e ao RN;
Avaliar a situao das sorologias para sflis e HIV;
Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamen-
tos;
Dados do parto: data, tipo de parto, indicao de parto operat-
rio, intercorrncias no trabalho de parto, parto e ps-parto como febre,
hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh.
Anamnese:
Identicar as principais queixas. Avaliar o aleitamento materno; ali-
mentao, sono e atividades fsicas; condies psicossocioemocionais
(ateno aos sintomas de Baby Blues (alterao emocional que pode
acometer entre 50 a 80% das purperas, que se apresentam mais sen-
sveis, inseguras e chorosas. No confundir Baby Blues com depresso
ps-parto patologia grave e rara) Observar Situaes de vulnerabilidade
social; Dor, uxo vaginal, sangramentos, queixas urinrias, febre; plane-
jamento da vida sexual e reprodutiva.
Avaliao clnica-ginecolgica:
Estado geral: estado de conscincia, situao psicolgica, pele,
edema;
Exame abdominal: atentar para avaliar a involuo uterina e dor
palpao, e inciso cirrgica se cesrea;
Exame ginecolgico: observar loqueao, laceraes, equimoses,
edemas, episiotomia na vagina, vulva e perneo.
Avaliar mucosas;
Avaliar as mamas;
Avaliar os MMII: varizes, edema, sinais de febite, aumento de sen-
sibilidade e sinal de Homan;
Avaliar sinais vitais;
Observar vnculo me RN;
Anotar os dados da consulta no pronturio e no carto da gestante.
Encaminhamentos: avaliar a situao vacinal (ttano, rubola) e en-
caminhar se necessrio. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia)
de ferro elementar at 3 (trs) meses aps o parto, para as mulheres com
anemia diagnosticada. Agendar a prxima consulta de puerprio (at 42
88
dias ps - parto).
E encerrar o SISPRENATAL.
5.2.c. Anticoncepo no Puerprio:
A orientao relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva
deve ser o mais precoce possvel. Dentre os mtodos indicados est o
mtodo de Amenorreia da Lactao (LAM) que um mtodo temporrio
que s pode ser utilizado pelas purperas sob as seguintes condies: em
Aleitamento Materno Exclusivo (AME), amenorreia e RN com menos de
seis meses de vida. A ausncia de qualquer uma das trs condies reduz
a eccia do mtodo. Os mtodos disponveis na rede so:
Anticoncepcional hormonal oral de progestognio (Noretisterona
0,35mg);
Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral (Medroxiprogeste-
rona 150mg): Utilizadas principalmente no ps-parto, pois no alteram
a qualidade nem a quantidade do leite materno, e por mulheres que tm
contra-indicaes ao estrognio das plulas combinadas.
Anticoncepcional hormonal oral combinado: se no estiver ama-
mentando ou se no for aleitamento materno exclusivo.
DIU: logo aps o parto na maternidade ou em torno de 40 dias
ps-parto.
Preservativo masculino ou feminino: indicar o uso de preservativo
desde a primeira relao sexual ps-parto.
A busca do xito nas aes desenvolvidas junto mulher no seu ciclo
grvidico-puerperal resultado do envolvimento e compromisso multi-
prossional com o binmio me/lho no seu contexto.
O parceiro pode e deve contribuir em todo este processo, discutindo
e repensando prticas alternativas. A utilizao do preservativo mascu-
lino tambm uma sugesto e se utilizado corretamente um mtodo
tambm ecaz.
5.3. Planejamento Familiar:
A Poltica Nacional de Planejamento Familiar concebida hoje, pelo
Ministrio da Sade, como Poltica da Vida Sexual e Reprodutiva, com
o propsito de acolher pessoas que tm vida sexual ativa e no esto,
necessariamente, planejando uma famlia.
A Ateno Vida Sexual e Reprodutiva tem como base a Constitui-
o Brasileira de 1988 e a Lei do Planejamento Familiar de 1996, alm
do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres.
O planejamento familiar um ato consciente: torna possvel ao casal
programar quantos lhos ter e quando os ter. Permite s pessoas e aos
casais a oportunidade de escolher entre ter ou no lhos de acordo com
seus planos e expectativas.
O acesso informao e a facilidade de obteno de meios contra-
ceptivos sob orientao mdica ou de enfermagem adequada a nica
maneira de preservar a sade da mulher, evitando gestaes indeseja-
das, diminuindo o nmero de gestaes de alto risco, abortos inseguros
e conseqentemente reduzindo a mortalidade materna e infantil.
89
Pautado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da pater-
nidade responsvel, o planejamento familiar de livre deciso do ca-
sal. Cabe ao Estado propiciar recursos educacionais e cientcos para o
exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das
instituies ociais ou privadas. O Planejamento Familiar no Brasil re-
gulamentado pela a Lei n 9263 de 12/11/1996, que ampla e abran-
gente, e garante o Planejamento Familiar como um direito de todos, sob
a perspectiva da equidade de gnero. Em seu artigo 3 dene um con-
junto de aes que garante direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
A atuao dos(as) prossionais de sade na assistncia pr-concep-
cional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individu-
al, para casais, ou em grupo, sendo o aconselhamento parte indissoci-
vel desta assistncia.
5.3.a. Assistncia pr-concepo:
A Assistncia pr-concepo tem como objetivo orientar e assistir
as mulheres/casal que queiram engravidar, com o intuito de identicar
os fatores de risco ou doenas que interferem na evoluo saudvel de
uma futura gestao. A equipe de sade dever, ao assistir as mulheres/
casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertili-
dade e na concepo.
* Orientaes e Condutas Especcas na Assistncia Pr-concep-
cional:
Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de be-
bidas alcolicas e outras drogas lcitas ou ilcitas e vericao da neces-
sidade de assistncia especializada.
Orientao sobre preveno de doenas sexualmente transmiss-
veis como vrus da Imunodecincia Humana (HIV/AIDS), slis, gonor-
ria, clamdia e outras infeces como toxoplasmose, hepatite B.
Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o re-
gistro sistemtico das datas das menstruaes.
Realizar avaliao do estado geral de sade, exame fsico, exame
ginecolgico completo, avaliao vacinal e solicitao de exames labo-
ratoriais (Sorologia para VDRL, rubola, HbsAg, toxoplasmose e HIV);
Adequar situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps
avaliao pela equipe de sade.
Prescrever cido flico 5mg, via oral, 1x/dia, iniciando 60 a 90 dias
antes da concepo estendendo at a 12 semana gestacional, para a
preveno de defeitos congnitos do tubo neural. A prescrio cabe ao
prossional mdico ou enfermeiro.
5.3.b. Assistncia Contracepo:
A prescrio dos mtodos contraceptivos de responsabilidade dos
prossionais mdico e do enfermeiro.
A orientao/aconselhamento com relao contracepo constitui
de informao correta, completa sobre todos os mtodos contraceptivos
disponveis pelo Ministrio da Sade e de acordo com as necessidades
do usurio. Aps a seleo dos mtodos, o prossional deve fornecer
informaes detalhadas sobre o mesmo e certicar-se de que o mesmo
90
tenha compreendido as informaes essenciais: uso correto, eccia,
vantagens e desvantagens, efeitos secundrios, facilidade de uso, pos-
sveis complicaes e importncia da consulta de retorno e do acompa-
nhamento.
importante que a mulher tenha acesso a Unidade de Sade e ao
Prossional de Sade para que possa realizar a mudana do mtodo
quando desejar ou necessitar.
No deixar de informar e trabalhar a dupla proteo. Buscando sem-
pre a reduo das DSTs.

Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva
Atribuies Profissionais
Captao da clientela Multiprofissional (principalmenteda
ESF)
Orientao e informaes sobre
sade sexual e reprodutiva e
mtodos contraceptivos
Multiprofissional
Prescrio de anticoncepcionais
(orais e injetveis)
Mdico(a) e enfermeiro(a)
Prescrio do anticoncepcional de
emergncia
Aplicao de anticoncepcionais
injetveis
Tcnico(a) em Enfermagem ou
enfermeiro(a)
Avaliao para utilizao do DIU Mdico(a)
Insero e remoo de DIU Mdico(a
1 Reviso do DIU Mdico(a)
Revises subseqentes do DIU Mdico(a)
Orientaes para Laqueadura ou
Vasectomia
Equipe multidisciplinar, orientada a
realizar as reunies para
Planejamento Familiar.
Orientao e/ou indicao do
preservativo masculino e feminino
Multiprofissional (principalmente da
ESF)
Aconselhamento e prescrio do
Diafragma
Aconselhamento e prescrio dos
mtodos naturais e
comportamentais
Consultas de rotina Mdico(a) e enfermeiro(a)
Consulta subseqente e
acompanhamento da paciente
que optou a adeso ao
contraceptivo hormonal oral e/
ou injetvel
Dispensao e orientao sobre
efetividade e
segurana dos mtodos hormonais
Farmacuticos(as) e equipe de
Enfermagem (quando capacitada)

PlanejamentodaVidaSexualeReprodutiva

4.3.c. Mtodos contraceptivos disponveis:

MTODO APRESENTAO
PRESERVATIVO MASCULINO LTEX, EMBALAGEM
INDIVIDUAL
PRESERVATIVO FEMININO BOLSA DE POLIURETANO,
EMBALAGEM INDIVIDUAL
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 150MCG
+ 30MCG
CARTELA COM 21
COMPRIMIDOS
NORETINDRONA (NORETISTERONA) 0,35MG
(MINIPLULA)
COMPRIMIDO
CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL 2MG +
0,035MG
COMPRIMIDO
MEDROXIPROGESTERONA 50MG SUSP INJ FRS-
AMP 1ML
AMPOLA
LEVONORGESTREL 0,75MG. (CONTRACEPO
DE EMERGNCIA)
CARTELA COM 2
COMPRIMIDOS
NONOXINOL 20MG/G GEL ESPERMICIDA
BISNAGA 40G
BISNAGA
DIAFRAGMA ANEL FLEXVEL
RECOBERTO POR UMA
PELCULA DE BORRACHA
OU SILICONE, DE
DIVERSOS TAMANHOS
DIU DISPOSITIVO INTRAUTERINO UMA PEQUENA HASTE DE
POLIETILENO
IMPREGNADA COM UM
POUCO DE COBRE

Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva
Atribuies Profissionais
Captao da clientela Multiprofissional (principalmenteda
ESF)
Orientao e informaes sobre
sade sexual e reprodutiva e
mtodos contraceptivos
Multiprofissional
Prescrio de anticoncepcionais
(orais e injetveis)
Prescrio do anticoncepcional de
emergncia
Aplicao de anticoncepcionais
injetveis
Tcnico(a) em Enfermagem ou
enfermeiro(a)
Avaliao para utilizao do DIU Mdico(a)
Insero e remoo de DIU Mdico(a
1 Reviso do DIU Mdico(a)
Revises subseqentes do DIU Mdico(a)
Orientaes para Laqueadura ou
Vasectomia
Equipe multidisciplinar, orientada a
realizar as reunies para
Planejamento Familiar.
Orientao e/ou indicao do
preservativo masculino e feminino
Multiprofissional (principalmente da
ESF)
Aconselhamento e prescrio do
Diafragma
Aconselhamento e prescrio dos
mtodos naturais e
comportamentais
Consultas de rotina Mdico(a) e enfermeiro(a)
Consulta subseqente e
acompanhamento da paciente
que optou a adeso ao
Mdico (a) ou enfermeira especialista
em Obsttrica e/ou enfermeira
habilitada em Obsttrica
91
Cuidados Importantes antes de prescrever contraceptivos:
Perguntar a mulher se tabagista, se h risco de estar grvida,
se est amamentando, se est com exame citopatolgico em
dia, se sofre de cefalia ou problemas hepticos, se faz uso de
medicamentos anticonvulsivantes,rifampicina ou griseofulvina,
se sofre com sangramentos uterinos anormais.
5.3.d. Mtodos comportamentais:
No deixar de informar sobre os riscos as DSts.
a) Mtodo Ogino-Knaus (tabelinha, ritmo ou calendrio):
um mtodo de controle das relaes sexuais no perodo frtil da
mulher. Ocalculo do perodo frtil feito mediante a anlise do ciclo
menstrual prvio (6 a 12meses). Consiste em calcular a diferena entre o
ciclo mais longo e o mais curto parasaber se o mtodo adequado para
a mulher. Se essa diferena for igual ou maior que10, no indicado o
uso. Caso o ndice seja menor que 10, calcula-se o inicio doperodo frtil,
diminuindo 18 do ciclo mais curto e o m do perodo frtil, diminuindo
11do ciclo mais longo. Aps esse clculo ser determinado o perodo do
ciclo,considerado frtil e apropriado para a concepo.
contraceptivo hormonal oral e/
ou injetvel
Dispensao e orientao sobre
efetividade e
segurana dos mtodos hormonais
Farmacuticos(as) e equipe de
Enfermagem (quando capacitada)

PlanejamentodaVidaSexualeReprodutiva

4.3.c. Mtodos contraceptivos disponveis:

MTODO APRESENTAO
PRESERVATIVO MASCULINO LTEX, EMBALAGEM
INDIVIDUAL
PRESERVATIVO FEMININO BOLSA DE POLIURETANO,
EMBALAGEM INDIVIDUAL
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 150MCG
+ 30MCG
CARTELA COM 21
COMPRIMIDOS
NORETINDRONA (NORETISTERONA) 0,35MG
(MINIPLULA)
COMPRIMIDO
CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL 2MG +
0,035MG
COMPRIMIDO
MEDROXIPROGESTERONA 50MG SUSP INJ FRS-
AMP 1ML
AMPOLA
LEVONORGESTREL 0,75MG. (CONTRACEPO
DE EMERGNCIA)
CARTELA COM 2
COMPRIMIDOS
NONOXINOL 20MG/G GEL ESPERMICIDA
BISNAGA 40G
BISNAGA
DIAFRAGMA ANEL FLEXVEL
RECOBERTO POR UMA
PELCULA DE BORRACHA
OU SILICONE, DE
DIVERSOS TAMANHOS
DIU DISPOSITIVO INTRAUTERINO UMA PEQUENA HASTE DE
POLIETILENO
IMPREGNADA COM UM
POUCO DE COBRE
5.3.c.
92
Ex.: Incio do perodo frtil = ciclo mais curto (25) 18 = 7 dia
Fim do perodo frtil = ciclo mais longo (34) 11= 23 dia
Entre o 7 dia e o 23 dia do ciclo da mulher, constado a partir do
primeiro dia da menstruao, tem-se o perodo frtil.
b) Mtodo da temperatura basal corporal:
Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal
(em repouso) que ocorrem na mulher ao longo do ciclo ovulatrio e
menstrual.O mtodo baseia-se no fato que, por um ou dois dias prximo
da ovulao, atemperatura em repouso da mulher aumenta um pouco.
Esse aumento resultado daelevao dos nveis de progesterona, que
tem efeito termognico. O mtodo permite,portanto, atravs da mensu-
rao diria da temperatura basal, a determinao da fasefrtil (ovulat-
ria) e infertil (ps-ovulatria).
Para usar esse mtodo, a mulher deve medir e anotar sua tempe-
ratura logo de manh, todos os dias, antes de comer ou fazer qualquer
esforo, e observar os resultados, durante dois ou mais ciclos. Depois
estabelecer qual a sua variao normal, e qual o padro de aumento
por volta do 14o dia (ovulao) aps a menstruao.
c) Mtodo de Billing ou do muco cervical:
Este mtodo baseia-se na identicao do perodo frtil, atravs da
auto-observao diria das caractersticas do muco cervical e da sensa-
o por eleprovocada na vulva.O muco cervical no incio do ciclo es-
pesso, grumoso e por isso diculta aascenso dos espermatozides pelo
canal cervical. Na fase ovulatria, com a aoestrognica, o muco ca
mais elstico, transparente, escorregadio e udo, semelhantea clara de
ovo, indicando o perodo de fertilidade. Nesse perodo, o muco garante
umidade e lubricao a vulva e ao canal vaginal, facilitando a relao
sexual e a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical.
d) Mtodo sinto-trmico:
Consiste na combinao dos mltiplos indicadores de ovulao (tem-
peraturabasal corporal e muco cervical), com a nalidade de determinar
o perodo frtil commaior preciso e conabilidade.
5.3.e.Contracepco de Emergncia:
Disponveis na rede: Levonorgestrel 0,75mg.
As plulas anticoncepcionais de emergncia (Levonorgestrel 0,75 mg)
so mtodos usados aps a relao sexual desprotegida, para evitar gra-
videz inoportuna ou indesejada.
No deve ser usado como mtodo de rotina.
Principais indicaes:
Violncia sexual;
Ruptura do preservativo;
Deslocamento ou expulso do DIU e diafragma;
A relao sexual sem uso de mtodo contraceptivo, ou uso inade-
quado do mtodo
93
contraceptivo, como esquecimento prolongado do contraceptivo
oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo
frtil, erro no perodo de abstinncia, ou interpretao equivocada da
temperatura basal (BRASIL, 2005).
Posologia: 01 comprimido a cada 12 horas, com a primeira dose ini-
ciada, no mximo, at 72 horas aps a relao desprotegida, ou 02 com-
primidos via oral (VO) em dose nica. Evidenciam-se efeitos protetores
at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, prazo dentro do qual
a plula de emergncia ainda pode ser tomada. No entanto, a eccia
do mtodo inversamente proporcional demora no seu uso (BRASIL,
2005). Se houver vmitos at 01 hora aps a ingesto dos comprimi-
dos, repetir a dose aps alimentar-se, precedido do uso de um antiem-
tico, conforme prescrio mdica.
5.3.f. Contracepo cirrgica:
Como a laqueadura e a vasectomia so mtodos denitivos, sua indi-
cao deve obedecer aos critrios pr-estabelecidos, respeitando a legis-
lao vigente: Lei n. 9.263, de 12/01/96. Tanto o prossional mdico(a)
quanto enfermeiro(a) podero indicar tal procedimento.
Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica
Realizar consulta individual ou ao casal, e/ou atividade educativa;
Orientar sobre os mtodos contraceptivos reversveis existentes;
Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e
as diculdades de sua reverso;
Solicitar os exames pr-operatrios: Glicose, hemograma, TAP,
TTPa, PU, BHCG e, para usurios (as) acima de 40 anos, ECG.
Segundo a Lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12/01/96, Art.
10, somente permitida a Esterilizao Voluntria nas seguintes situ-
aes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de
vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois lhos vivos, desde
que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao
da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pes-
soa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a es-
terilizao precoce;
II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemu-
nhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
94
Planejamento Familiar

Mulheresemidadefrtil
10a49anos
Desejamengravidar Nodesejamengravidar
ConsultadeEnfermagemouConsultaMdica:
Avaliaoderiscoreprodutivo;
PrescriodecidoFlico
ConsultadeEnfermagemouConsultaMdica
Ofertadeorientaocontraceptiva;
PrticaEducativacoletivaou
individual*
Mtodoscontraceptivosreversveis Esterilizaocirrgica
Anovulatriooralcombinado;Contraceptivooraldeprogesterona;
Combinadoinjetvel;Injetveltrimestral;Diafragma;Gel
espermicida;
PreservativoMasculino(Distribuirlivremente.Semnecessidadede
consulta);
PreservativoFeminino
DIU
Noatendem
exignciaslegais
Atendeexignciaslegais.
Preenchimentodos
impressosnecessrios.
Encaminharaconsultamdica
oudeEnfermagemparaopr
operatrio
Consultamdicaoude
enfermagem enfermeiro obsttrico
95
5.4. Climatrio e Menopausa
Consulta de Enfermagem: ofertar acesso com objetivo de orientar a
mulher durante este perodo de mudanas, referenciar consulta mdica
ou ao servio de psicologia quando necessrio
O climatrio denido pela Organizao Mundial de Sade como
uma fase biolgica da vida da mulher que compreende a transio en-
tre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. Este perodo pode ser
considerado um perodo patolgico ou siolgico A menopausa est
relacionada ao ltimo ciclo menstrual, somente reconhecido depois de
passados 12 meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno
dos 50 anos de idade.
De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a populao fe-
minina brasileira totaliza mais de 98 milhes de mulheres. Nesse univer-
so, cerca de 30 milhes tem entre 35 e 65 anos, o que signica que 32%
das mulheres no Brasil esto na faixa etria em que ocorre o climatrio.
O climatrio uma fase natural da vida da mulher, portanto no
pode ser considerada uma doena. Inmeras mulheres passam por ela
sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras tm sintomas que
variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os ca-
sos, e fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento
sistemtico visando promoo da sade, o diagnostico precoce, o tra-
tamento imediato dos agravos e a preveno de danos.
5.4.a. Alteraes Orgnicas no Climatrio e Resposta Sexual:
As modicaes orgnicas que ocorrem na mulher durante o climat-
rio no obrigatoriamente implicam na diminuio do prazer, mas podem
inuenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta.
Segue algumas alteraes siolgicas que podem ocorrer neste pe-
rodo:
- Reduo da lubricao vaginal;
- Hipotroa vaginal;
- Dispaurenia;
- Fogachos;
- Menor efeito estrognico sobre a pelve;
5.4.b. Recomendaes aos Prossionais de Sade:
A atuao dos prossionais de sade deve incorporar aspectos como
a escuta qualicada, a integralidade na ateno, a possibilidade de diver-
sas orientaes sexuais e o estimulo ao protagonismo da mulher. Avaliar
cuidadosa e individualmente cada caso com objetivo de identicar quais
os fatores relacionados etiologia das diculdades referidas, e muitas
vezes ate omitidas, favorece sensivelmente o resultado da conduta ado-
tada. No atendimento a essas mulheres, o prossional precisa entender
as diferenas e semelhanas de cada uma, e antes de qualquer julga-
mento ou atitude preconceituosa, cumprir seu papel no auxilio da reso-
luo dos problemas. Ajudar as pessoas a aceitar as mudanas fsicas e
a buscar sua prpria forma de exercer a sexualidade e fundamental neste
processo.
Atitudes positivas por parte dos prossionais devem incluir diversas
aes, tais como:
96
estimular o auto-cuidado, que infuencia positivamente na melhora
da auto-estima e da insegurana que pode acompanhar esta fase;
estimular a aquisio de informaes sobre sexualidade (livros, re-
vistas ou por meio de outros recursos de mdia qualicada programas
direcionados sobre o assunto) que estiverem disponveis;
oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatrio;
encaminhar para os servios de referncia para avaliao, nos ca-
sos de indicao cirrgica, doenas endcrinas, pulmonares, psiquitri-
cas (depresso), em busca de resoluo do fator primrio correlacionado,
ou ajuste do tratamento, de modo a abordar a mulher de forma integral,
respeitando sempre seu protagonismo;
apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes,
valorizando a experincia e o auto-conhecimento adquiridos durante a
vida;
estimular a prtica do sexo seguro em todas as relaes sexuais. O
nmero de mulheres portadoras do HIV nesta faixa etria e relevante por
diversos motivos j mencionados sobre DST e HIV/AIDS no climatrio;
esclarecer s mulheres que utilizam a masturbao como forma de
satisfao sexual,
que essa e uma pratica normal e saudvel, independente de faixa
etria;
estimular o reaquecimento da relao ou a reativao da libido
por diversas formas, segundo o desejo e os valores das mulheres.
A concluso desses capitulo rearma a necessidade de romper os
esteretipos culturais da diminuio do desejo sexual no climatrio. A
menopausa no e o m da vida, mas o comeo de uma nova etapa.
5.4.c. Terapia de Reposio Hormonal:
A reposio hormonal polmica, porm, em alguns casos se faz
necessria. Esta uma conduta que deve ser avaliada pelo prossional
mdico.
5.5 - Ateno s mulheres em situao de violncia domstica
e sexual
A violncia contra a mulher por sua magnitude e complexidade
reconhecida como questo de sade pblica, visto que afeta a sade
individual e coletiva e exige aes pblicas e da sociedade civil para o
seu enfrentamento.
A violncia domstica e sexual contra a mulher deixa seqelas fsicas
e emocionais, alm de algumas vezes levar morte. Neste sentido, as
equipes de sade se encontram em posio estratgica na identicao
e acompanhamento a essas mulheres.
As Equipes de Sade de Famlia esto diretamente vinculadas a as-
sistncia a estas mulheres e conhecem suas diculdades e vulnerabilida-
des, devendo assim acolher , orientar, noticar e encaminhar as situaes
de violncia conforme as indicaes, considerando a importncia da es-
cuta qualicada e do sigilo prossional.
Os servios de sade tm um papel fundamental na articulao dos
diversos setores envolvidos na ateno s mulheres em situao de vio-
97
lncia, ou seja, a violncia contra a mulher geralmente envolve um tra-
balho intra e intersetorial e interdisciplinar, tendo como perspectiva a
integralidade da ateno. Neste sentido, este atendimento requer que
as equipes de sade identiquem os servios existentes no territrio e
na rede de servios mais ampla, buscando uma articulao permanente
que proporcione a construo de estratgias coletivas e individuais de
enfrentamento da situao de violncia, o que envolve a preveno e o
acompanhamento.
imprescindvel a sensibilizao de gestores e gerentes de sade, no
sentido de propiciar condies para que os prossionais de sade ofere-
am ateno integral s mulheres em situao de violncia e sua famlia,
em especial aos seus lhos sobre os quais rebatem profundamente a
violncia sofrida pelas mulheres/mes.
fundamental que o enfermeiro conhea a linha de cuidados e o
uxo de atendimento no mbito da sade, para que possa orientar e
encaminhar s mulheres quando necessrio.
Cabe s Unidades de ateno bsica:
Acolher esta mulher;
Identicar o tipo de violncia;
Preencher a noticao do SINAN e encaminhar para a CAP;
Orientar e prescrever : Contracepo de Emergncia at 5 dias
Vacinao para esquemas incompletos ou no imunizadas. Hepatite
B + imunoglobulina. Encaminhar ao CRIE. Hospital Municipal Jesus.
Encaminhar para os hospitais de referncia para prosseguimento do
uxo de atendimento com os anti-retrovirais., mantendo seu acompa-
nhamento pela equipe da ateno bsica.
98
Fluxo de atendimento em sade para mlheres e
adolescentes em situao de violncia sexual
RECOMENDAO IMPORTANTE:
Utilizar sempre como referncia no atendimento s Normas Tcnicas
e Portarias do Ministrio da Sade, bem como observar o estrito
cumprimento dos dispositivos legais em vigor.
99
5.6 Rastreio de Cncer de Mama e Clo de Utero
O papel da enfermagem fundamental na ampliao do acesso. Deve
haver uma distino entre rastreamento e diagnstico de doenas. No
rastreamento os testes ou exames so aplicados em pessoas sadias.
Neste caso um exame positivo no implica o fechamento de um
disgnstico, pois geralmente so exames que selecionam pessoas com
maior probabilidade de apresentar cancer de mama.
100

4.6.1 ROTINA DE RASTREAMENTO DE CANCER DE MAMA

LINHA DE CUIDADOS MAMA
A
T
E
N
O

P
R
I
M
R
I
A
CAPTAO:
.DEMANDA
ESPONTNEA
.DEMANDA
PROGRAMADA
.RETORNO DA
ATENO
SECUNDRIA
POPULAO
FEMININA DO
MRJ A PARTIR
DE 25 ANOS
CONSULTA COM
EXAME CLNICO DAS
MAMAS
ECM QUANDO DA
COLETA PARA
COLPOCITOLOGIA
ECM ANUAL
ECM ANUAL E EXAME
MAMOGRFICO BIENAL
ECM NORMAL
ABAIXO DE
35 ANOS
40 A 49
ANOS
35 ANOS OU
MAIS
50 A 69
ANOS
SEM ALTO
RISCO
COM ALTO
RISCO
ECM ALTERADO
CLASSIFICAO BI-
RADS
1 - N
MANTM ROTINA
CONFORME
IDADE
0 - AD 2 - B 3 - PB 4 - S OU 5 - AS
ENCAMINHA AO PDM
ENCAMINHA PARA
AVALIAO POR
PROFISIONAL
MDICO
mulheRes
DE
enfeRmagem
CONSULTA
MDICA
3
Exame Clinico das Mamas Normal
5.6.a.
101

4.6.2. ROTINA DE RASTREAMENTO DE CANCER DE CLO UTERINO EXAME CITOPATOLGICO

Resultados do Exame de Exame Citopatolgico e Conduta Na Ateno Primria:

RESULTADOS

CONDUTA

CONDUTA

Normal ou alteraes celulares benignas

Rotina do rastreamento

-

Atipias de
Significado
Indeterminado

Em clulas
escamosas

Provavelmente no neoplsica / ASC-
US
* Repetio da citologia em 12 meses em mulheres com
menos de 30 anos

* Repetio da citologia em 6 meses nas mulheres de 30
anos ou mais

Rotina 3/3 anos aps 2 citologias consecutivas negativas
Citologia positiva sugerindo alterao igual ou mais grave
encaminhar para colposcopia

No se pode afastar de alto grau /
ASC-H
Colposcopia

-

Em clulas
glandulares

Provavelmente no neoplsica / AGC

Colposcopia

No se pode afastar de alto grau /
AGC

Colposcopia

De origem
indefinida
Provavelmente no neoplsica Colposcopia
No se pode afastar de alto grau Colposcopia

Atipias em
clulas
escamosas

Leso intraepitelial de baixo grau / LSIL
Repetio da citologia em 12 meses em mulheres com
menos de 20 anos

Repetio da citologia em 6 meses nas mulheres de 20
anos ou mais

Rotina 3/3 anos aps 2 citologias consecutivas negativas
Citologia positiva sugerindo alterao igual ou mais grave
encaminhar para colposcopia
Leso intraepitelial de alto grau / HSIL Colposcopia

-
Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir
microinvao
Colposcopia
Carcinoma epidermide invasor Colposcopia
Atipias em
clulas
glandulares

Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma invasor



Populao Alvo:
Mulheres com idade entre 25 e 64 anos
Captao: Espontnea na UBS/ESF
Outros encaminhamentos (consultas, mutires)
Coleta pela Enfermagem

Periodicidade: A cada 3 anos aps duas citologias
consecutivas negativas

5.6.b.
102
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Aes Programticas, Estratgicas. rea Tcnica de Sade da
Mulher Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio: Ateno Qualicada e
Humanizada/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Depar-
tamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da
Sade, 2005.
Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade.
Programa Sade da Mulher. Protocolo de Ateno Integral a Sade da
Mulher. /Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Depar-
tamento de Aes Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade
da Mulher/ Assistncia ao Planejamento Familiar 4 ed. Braslia, 2001.
138p.
103
6 Protocolo de Enfermagem de Doena Cardiovascular e Dia-
betes na Ateno Primria
Protocolo de Enfermagem de Doena Cardiovascular e Diabetes na
Ateno Primria
A atuao do enfermeiro nos programas de hipertenso e diabetes
da maior relevncia, por sua viso e prtica global das propostas de
abordagem no farmacolgica e medicamentosa, alm de sua participa-
o em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com
a unidade.
O enfermeiro geralmente considerado pelo paciente como um pro-
ssional de conana no compartilhamento de seus problemas e ques-
tes de ordem fsica, social, familiar, econmica e emocional. Participando
ativamente do acolhimento poder identicar os casos de maior risco e
garantir a qualidade da ateno.
A consulta de enfermagem est ligada ao processo educativo
e deve estimular o cliente em relao ao autocuidado. Representa impor-
tante instrumento de estmulo adeso ao tratamento, fundamental no
acompanhamento, sensibilizando o cliente sobre a sua condio de sade
e como seguir o seu plano teraputico.
A consulta de enfermagem deve ter sempre como foco principal os
fatores de risco que inuenciam o controle da hipertenso e diabetes, ou
seja, as mudanas no estilo de vida do paciente, incentivo atividade
fsica, reduo do peso corporal e abandono do tabagismo. Deve tambm
estar voltada para preveno de complicaes.
A doena cardiovascular representa a maior causa de morte no Brasil.
Estima-se que o nmero de portadores de diabetes e de hipertenso
de 23 milhes. Aproximadamente 1.700.000 pessoas tm doena renal
crnica (DRC), sendo o diabetes e a hipertenso arterial responsveis por
62,1% dos diagnsticos primrios dos indivduos submetidos dilise.
Do total de bitos registrados por todas as causas em 2009 (cerca de 1
milho de mortes), 72% foram por doenas crnicas no transmissveis;
as doenas cardiovasculares representam 31,3% deste grupo, equivalen-
te a 319.066 bitos.
O protocolo tem o objetivo de orientar a conduta do enfermeiro, ela-
borado a partir da Linha de Cuidado das Doenas Cardiovasculares e
Diabetes da SMSDC e dos Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da
Sade.
6.1. Papel do Enfermeiro na consulta de enfermagem de pessoas com
hipertenso e diabetes:
Orientar sobre a doena, alimentao saudvel, medicamentos (do-
ses, horrios, indicao, efeitos colaterais); preveno de complicaes
com a manuteno de nveis pressricos e glicmicos normais, controle
de fatores de risco (tabagismo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo),
sinais de hipoglicemia e cuidados com os ps em diabticos;
Solicitar exames previstos na linha de cuidado, conforme descrito nos
Cadernos de Ateno Bsica, do Ministrio da Sade, nmeros 15 e 16.
Estimular o autocuidado, adeso ao tratamento e envolver familiares
no cuidado;
Estimular a participao em grupos educativos;
104
Orientar modicaes do estilo de vida (MEV):
Alimentao saudvel:
Dieta rica em frutas, vegetais e alimentos com baixa densidade cal-
rica e baixo teor de gorduras saturadas e totais;
Diminuio de ingesta de sal (mximo de 6 g/sal/dia ou 2,3g de s-
dio/dia);
Limite da ingesta diria de bebidas alcolicas para no mais de 30 g/
dia de etanol para homens (625 ml de cerveja; 312,5 ml de vinho; 93,7
ml de usque) e 15 g/dia para mulheres e pessoas magras;
Perda de peso se em sobrepeso (pelo menos 10% do peso inicial);
Abandono do tabagismo.
Estimular a execuo de atividades fsicas de acordo com a limitao
de cada cliente, encaminhando para o Educador Fsico, lotado no NASF,
a m de avaliar ingresso na Academia Carioca ou apresentar os recursos
disponveis na comunidade, a m de melhorar a qualidade de vida.
Avaliar o p do paciente diabtico e orientar sobre os cuidados;
Para pacientes com leses nos ps: realizar, acompanhar e supervi-
sionar os curativos, indicando o tipo de cobertura para cada caso, exceto
nos casos de curativos compressivos onde a indicao deve ser feita pelo
mdico;
Realizar, acompanhar e supervisionar os curativos, nos pacientes com
leses nos ps, indicando o tipo de cobertura para cada caso, exceto nos
casos de curativos compressivos onde a indicao deve ser feita pelo
mdico;
Ensinar e supervisionar o auto-monitoramento da glicemia capilar
nos diabticos em uso de insulina;
Orientar os pacientes portadores de diabetes em uso de insulina so-
bre: transporte, conservao, manipulao, preparo, mistura de insulinas,
doses, locais de aplicao, aplicao da insulina, reutilizao de seringas,
descarte de seringas e lancetas;
Treinar familiares, acompanhantes ou vizinhos para auxiliar o diab-
tico com limitaes.
Manter a prescrio mdica, em pacientes estveis, desde que o pa-
ciente seja reavaliado periodicamente pelo mdico. Mesmo se o paciente
zer uso de insulinas ou medicamentos para cardiopatias o enfermei-
ro poder manter a prescrio. Todo receiturio deve estar assinado e
carimbado pelo enfermeiro. Tambm necessrio o registro da conduta
adotada no pronturio do paciente, com data e assinatura do prossio-
nal. O objetivo desses cuidados no suprir a ausncia do prossional
mdico, mas sim, dar continuidade ao acompanhamento dos usurios
controlados. Estas condutas so inerentes assistncia de enfermagem e
servem para resguardar o enfermeiro e evitar interpretaes que possam
compromet-lo quanto ao exerccio tico e legal da prosso.
Ateno: O enfermeiro nunca deve iniciar tratamento para pessoas
com hipertenso e diabetes; s poder, na consulta de enfermagem,
manter uma prescrio iniciada pelo mdico.
105
Conferir se o uso dos medicamentos est de acordo com o que foi
prescrito, com observncia das doses mximas e mnimas de cada droga;
Estar alerta e orientar os clientes para as reaes adversas dos me-
dicamentos;
Encaminhar o paciente ao mdico nos casos de intercorrncias.
Situaes especiais nas Urgncias e Emergncias Hipertensivas:
As Urgncias e Emergncias hipertensivas so caracterizadas pela
elevao da presso diastlica 120 mmHg. Na urgncia, o paciente
apresenta estabilidade clnica, sem comprometimento de orgos-alvo.
Nas emergncias hipertensivas alm da elevao crtica da presso arte-
rial com quadro clnico grave, h progressiva leso de rgo-alvo e risco
de morte.
Quando no houver um mdico disponvel imediatamente, pode-se
utilizar o captopril 25 mg, via oral, e nos casos de urgncia hipertensiva,
agendar consulta mdica em at 24 horas; nas emergncias hipertensi-
vas, providenciar a remoo do paciente para emergncia.
6.2.
106
5.1.a. Classificao da Presso Arterial (> 18 anos):

VII JOINT (2003) e
Ministrio da Sade
VI Diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010),
Sociedade Europeia Internacional de Hipertenso e OMS
(recomendada pela SMSDC)
Normal
PAS < 120 E PAD < 80
tima: PAS < 120 e PAD < 80
Pr - hipertenso
PAS 120 - 139 ou PAD 80 89
Normal: PAS < 130 e PAD < 85
Limtrofe: PAS 130 - 139 ou PAD 85 89
Estgio 1
PAS 140 159 ou PAD 90- 99
Estgio 1 (Leve): PAS 140 159 ou PAD 90- 99
Estgio 2
PAS 160 ou PAD 100
Estgio 2 (Moderada): PAS 160 179 ou PAD 100- 109
Estgio 3 (Grave): PAS > 180 ou PAD > 110
Sistlica Isolada
PAS > 140 e PAD < 90
Sistlica Isolada: PAS > 140 e PAD < 90

5.1.b. Classificao da Glicemia (> 18 anos):

Glicemias (mg/dl)
Categorias
Jejum mnimo
de 8h
2hs aps 75g
de glicose
Casual
Normal
70 a 99 at 139 -
Tolerncia glicose diminuda 100 a 125 140 a 199 -
Diabetes >126 >200 >200 com sintomas
Obs: Caso o paciente no apresente sintomas
tpicos (poliria, polidipsia e perda de peso) ou a
glicemia esteja pouco alterada, necessria a
confrmao com uma segunda amostra.
A glicemia capilar no deve ser utilizada com fns
de rastreamento j que o diagnstico deve ser
defnido, com a glicemia de jejum, pelo mdico.
A glicemia capilar utilizada para pacientes sa-
bidamente diabticos, para avaliao de controle
glicmico.
Os quadros acima (5.2.a e 5.2.b) apresentam os
critrios diagnsticos da hipertenso arterial e
diabetes que devero ser realizados pelo mdico
e registrados em pronturio. A partir dessa infor-
mao, o enfermeiro deve utiliz-la para defnir
com o mdico da equipe, a periodicidade das
consultas de enfermagem no acompanhamento
aos pacientes.
6.2.a.
6.2.b.
107
6.3. Linha de Cuidado da Hipertenso e Diabetes:
108
*LDL = COLESTEROL TOTAL HDL TRIG/5 (SE TRIG < 400 MG/DL)
** CLEARENCE ESTIMADO = (140 IDADE) x PESO (KG)/CREAT x 72
PARA MULHERES X 0,85
*** Valor normal relao protena/creatinina 200 mg/g
Preconiza-se que o mdico realize exame de fundo de olho nas pessoas
com hipertenso, de 2 em 2 anos e nas pessoas com diabetes, da seguinte
forma: tipo 1, anualmente aps 5 anos de doena ou anualmente a partir
do diagnstico, se incio aps a puberdade; tipo 2 anualmente a partir do
diagnstico.
Obs.: Marevan, Quinidina e Propafenona somente o mdico pode prescrever
6.3.a.
6.3.b.
6.3.c.
6.3.d.
109

5.4. Medicamentos padronizados pela SMSDC-Rio que podem ser mantidos pelo
enfermeiro em pacientes estveis na consulta de enfermagem:

Medicamentos Dose mnima (mg) Dose mxima (mg)
AAS 100 mg 100 200
Amiodarona 200 mg 100 400
Anlodipina 5 mg 2,5 10
Atenolol 50 e 100 mg 25 100
Captopril 25 mg 25 150
Carvedilol 12,5 mg 3,125 25
Digoxina 0,25 mg 0,125 0,25
Diltiazen 60 mg 90 240
Enalapril 10 mg 5 40
Espironolactona 25 mg 12,5 100
Furosemida 40 mg 20 240
Glibenclamida 5 mg 2,5 20
Hidralazina 25 mg 50 150
Hidroclorotiazida 25 mg 12,5 25
Insulinas NPH e Regular Conforme prescrio mdica
Isossorbida, Dinitrato 5 mg
(uso sublingual)
5 10
Isossorbida, Mononitrato 20 mg 20 120
Metformina 500 e 850 mg 500 2.550
Metildopa 250 mg 500 2000
Propranolol 40 mg 40 320
Sinvastatina 20 mg 10 80
Verapamil 80 mg 160 320

Obs.: Marevan, Quinidina e Propafenona somente o mdico pode prescrever

5.5. Recomendaes para dispensao de insumos para Diabticos em uso de Insulina:

Crianas, Adolescentes e Gestantes
4 verificaes/dia = 120 tiras/ms
1 lanceta/dia = 30/ms
1 seringa/dia = 30/ms
Tipo 1 Adultos, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH
3 verificaes/dia = 90 tiras/ms
1 lanceta/dia = 30/ms
Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH
A critrio mdico, 5 verificaes por semana = 25 tiras/ms
1 lanceta para 3 dias = 10/ms
Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH
3 verificaes/semana = 12 tiras/ms
1 lanceta/semana = 5/ms
1 seringa para 2 dias = 15 seringas/ms

Para os pacientes diabticos, em uso de insulina, em acompanhamento em uma das Unidades da Rede Municipal de
Sade, a SMSDCRJ distribui glicosmetros e suas respectivas tas, lancetadores, lancetas e seringas agulhadas (12,7mm
e 8mm).
O enfermeiro deve orientar os pacientes na vericao de glicemia capilar, aplicao, conservao e transporte de
insulina, reutilizao e descarte das seringas agulhadas e lancetas. Estas orientaes tambm podem ser realizadas pelo
tcnico de enfermagem que tenha recebido treinamento adequado.
6.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro:
Todo paciente diabtico deve passar por uma consulta, com um
enfermeiro treinado, para avaliao dos ps. O enfermeiro deve ser capaz de
detectar, classicar e se necessrio, encaminhar as leses nos ps, de acordo
com a classicao do grau de risco descrita abaixo, adaptada da SBACV 2001
e da classicao de Wagner.
6.4.
6.5.
110
5.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro:

Reviso do p
a cada 6 meses ou
anual
Grau 0 Grau 3
Reviso do p
a cada 3 ou 6
meses
Grau 2
Grau 1
Reviso do p
a cada 3 meses.
Encaminhamento
para
Terapia
Ocupacional
Reviso do p
a cada 3 meses.
Encaminhamento
para
Terapia Ocupacional
3a 3c e 3e 3b e
3d
Curativo na
unidade,
encaminhar ao
mdico para
prescrio de
antibitico se
indicado.
Encaminhamento
cirurgia vascular,
marcao pelo
SISREG em no
mximo 48 h.
Se 3d com
gangrena avaliar
indicao de
internao
imediata.
Encaminhar
para internao
via Emergncia
com guia de
referncia e
contra
referncia
Claudicao
intermitente
ou
dor em repouso
ou
sinais de isquemia
Encaminhamento
cirurgia vascular ou
angiologia para
avaliao (marcao
pelo SISREG).
Se houver evidncia de
Isquemia encaminhamento
cirurgia vascular
P de Risco
N
V
E
L
P
R I
M
R I
O
N
V
E
L
S
E
C
U
N
D
R I
O
N
V
E
L
T
E
R
C I
V
E
L

P
R
I
M
R
I
O
N
V
E
L

S
E
C
U
N
D
R
I
O
N
V
E
L

T
E
R
C
I
R
I
O
Encaminhar para inter-
nao via Emergncia
aps contato co a
Central de Regulao
6.6.a.
111

Categorias
de Risco
Sensibilidade
Deformidade/
Hiperceratose
lcera Encaminhamento
Grau 0 Presente Ausente Ausente
Acompanhamento clnico, revi so do p
a cada 6 meses ou anual*
Grau 1 Ausente Ausente Ausente
Acompanhamento clnico, reviso do p
a cada 3 ou 6 meses*
Grau 2 Ausente Presente Ausente
a cada 3 meses. Encaminhamento para
Terapia Ocupacional*
G rau 3 Ausente
Presente ou
Ausente
Cicatrizada
a cada 3 meses. Encaminhamento para
Terapia Ocupacional*
Grau 3 a
lcera superficial com ou sem infeco
superficial
Curativo na unidade, antibitico se
indicado. Se houv er evidncia de
isquemia encaminhamento cirurgia
vascular*
Grau 3 b
lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o
osso
Encaminhamento cirurgia vascular,
marcao em no mximo 48 h.
Grau 3 c
Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite,
sinovite, osteomielite)
Internao imediata
Grau 3 d Necrose ou gangrena localizada
Encaminhamento cirurgia vascular,
marcao em no mximo 48 h. No caso
de gangrena avaliar indicao de
internao imediata.
Grau 3 e Necrose ou gangrena extensa Internao imedia ta
A presena de isquemia potencializa o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato .
Todos os pacientes devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros
inferiores . Claudicao limitante e dor em repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia
vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser no mximo em 48 h .
112
Todo paciente diabtico e seus familiares devem receber orienta-
es sobre os cuidados necessrios para preveno de ulceraes e
amputaes:
Examinar os ps diariamente. Se for necessrio, pedir ajuda a um famil-
iar ou usar um espelho.
Procurar o mdico ou enfermeiro no caso de aparecimento de rachadu-
ras, calos, feridas, alteraes de cor na pele ou infeces micticas nas
unhas ou entre os dedos.
Dar preferncia a meias de l ou algodo, sem costuras.
Calar apenas sapatos que no lhe apertem, de preferncia macios.
No usar sapatos sem meias. No usar sandlias de dedo.
Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar nos primeiros dias
em casa, por no mximo 2h. Comprar, de preferncia, no fnal do dia.
Nunca andar descalo, nem mesmo em casa. Sempre examinar o inte-
rior dos sapatos antes de cal-los.
Lavar os ps diariamente com gua e sabo. Evitar gua quente. Secar
bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, usar um
hidratante, porm no aplicar entre os dedos.
No usar escalda ps ou bolsas de gua quente.
Cortar as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos.
No mexer em calos ou unhas encravadas.
Referncias Bibliogrfcas:
Hipertenso Arterial
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica.
Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade /
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.58 p. (Cadernos
de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
VII Diretrizes Brasileiras de Hipertenso 2010. Disponvel em www.
publicacoes.cardiol/consenso/
Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hyperten-
sion. J Hypertens. 2003; 21:1011-53.
The seventh report of the Joint National Comittee of Prevent, detection e
evoluation and treatment of high blood presssure (JNC VII). Disponvel em
www.nhlbi. nih.gov/guidelines/hypertension/
Braunwald E. Tratado de Medicina Cardiovascular. 5a ed. So Paulo:
Roca; 1999; 52: 1838-65. 5.
Diabetes
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos)
Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e Acompanhamento do
Diabetes Mellitus. Diretrizes SBD, 2006
American Diabetes Association. Standards of Medical Care-2009. Diabetes
Care, 2009, 32 (Suppl I): S13-61.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care-2011. Diabetes
Care, 2011; 34 (Suppl I): S11-S61
Posicionamento Ofcial SBD n 3/2011 2011. Algoritmo para o Tratamento
do Diabetes Tipo 2.
Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de Doena Renal
Crnica. JBN. XXVI, vol3
(supl 1), 2004.
Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico. Consenso
Internacional sobre P Diabtico. Secretaria de Estado de Sade do
Distrito Federal. 2001.
113
7. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
As Doenas Sexualmente Transmissveis, ou DST, Infeces Sexual-
mente Transmissveis so doenas antigamente conhecidas e esto at
hoje entre os problemas de sade pblica mais comuns no Brasil e assim
como em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fa-
tor facilitador da transmisso sexual do vrus HIV. O uso de preservativo
(camisinha) tem sido considerado como a medida mais eciente para pre-
venir a contaminao e impedir sua disseminao. Vrios tipos de agen-
tes infecciosos (vrus, fungos, bactrias e parasitas) esto envolvidos na
contaminao por DST, gerando diferentes manifestaes, como feridas,
corrimentos, bolhas ou verrugas.
Algumas DST quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem
evoluir para complicaes graves ou mesmo levar a morte.
Apesar de no haver cura para o HIV, esta infeco pode ser contro-
lada atravs de pelo diagnstico precoce e terapia adequada da pessoa
portadora do vrus.
As hepatites virais so consideradas um grave problema de sade p-
blica no Brasil. A grande maioria das pessoas infectadas desconhece seu
estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso
do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), o que ajuda
a perpetuar o ciclo de transmisso dessas infeces.
A slis permanece como causa importante de mortalidade perinatal
no Municpio do Rio de Janeiro, assim como a slis congnita que ocupa
espao entre as causas bsicas de bitos infantis. A slis e seus desdo-
bramentos, assim como outras DST se inserem no quadro de doenas
evitveis, passveis de tratamento e cura, atravs do diagnstico precoce
e proceder ao tratamento de forma efetiva.
A consulta de enfermagem aos usurios com DST regulamentada
pela lei do exerccio prossional n. 7.498/86 de 25 de junho de 1986(
regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87) prev solicitao de exames
laboratoriais, diagnstico, (tratamento) e aconselhamento adequados
(Resoluo COFEN-195/1997).
Os Fluxogramas de atendimento ao usurio de DST j foram estrutu-
rados pelo Ministrio da Sade e auxiliam o prossional na tomada de
deciso, seguindo as orientaes do MS, o prossional enfermeiro pode-
r realizar diagnstico, aconselhamento, determinar tratamento, dentre
outros.
114

6.1. Principais Sndromes em DST

Sndrome Sintomas mais
comuns
Sinais mais
comuns
Etiologias mais
Comuns
Corrimento vaginal Corrimento vaginal
Prurido
Dor mico
Dor durante a
relao sexual
Odor ftido
Edema de vulva
Hiperemia de vulva
corrimento vaginal
e/ou cervical
Vulvovaginite
infecciosa:
Tricomonase
Vaginose
bacteriana
Candidase
Cervicite:
Gonorreia
Infeco por
Clamdia
Corrimento uretral Corrimento uretral
Prurido
Estrangria
Polaciria
Odor ftido
Corrimento uretral
(se necessrio, pea
para o paciente
ordenhar a uretra)
Gonorreia
Infeco por
Clamdia
Tricomonase
Micoplasma
Ureoplasma
lcera genital lcera genital lcera genital
Aumento de
linfonodos inguinais
Sfilis
Cancro mole
Herpes genital
Donovanose
Desconforto ou dor
plvica na mulher
Dor ou desconforto
plvico
Dor durante a
relao sexual
Corrimento cervical
Dor palpao
abdominal
Dor mobilizao
do
colo
Temperatura
>37,5C
Gonorreia
Infeco por
Clamdia
Infeco por germes
Anaerbios

6.2. Corrimento vaginal e Cervicite:

Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame
ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de
cervicite com mucopus/teste do
cotonete/friabilidade/sangramento do colo
NO
SIM
Tratar gonorria e clamdia

Parceiro com sintoma?
Pct com mltiplos parceiros?
Pct pensa ter sido exposta a
uma DST?
Paciente proveniente de regio de
alta prevalncia de gonococo e
clamdia? (pelo menos um sim)
pH vaginal teste do KOH a 10%
pH < 4,5 e/ou KOH ()
pH4,5e/ouKOH(+)
Aspecto de corrimento
grumoso ou eritema vulvar
Tratar vaginose bacteriana
e tricomonase
SIM
NO
Tratar candidase Causa fisiolgica

Aconselhar, oferecer antiHIV e VDRL
enfatizar a ateno ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno.
7.1. 7.2.
115

6.2.a.Tratamento para Corrimento vaginal e Cervicite:

CLAMDIA:

GONORRIA:

Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado
em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou

Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias
(contra-indicado
para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas,
por 7 dias (contra-indicado em gestantes,
nutrizes e menores de 10 anos); ou

Eritromicina (estearato), 500 mg, VO,
de 06/06 horas, por 7 dias.

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou

Tianfenicol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

GESTANTES E NUTRIZES:

CLAMDIA:

GONORRIA:

Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas,
por 7 dias; ou

Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de
06/06 horas, por 7 dias; ou

Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou

06/06 horas, por 14 dias
(casos de intolerncia gstrica); ou

Espectinomicina 2 g IM, dose nica.

Azitromicina 1 g, VO, dose nica.

PARCEIROS:

CLAMDIA:

GONORRIA:



TRICOMONASE:

Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou

Tinidazol 2 g, VO, dose nica

6.2.a.Tratamento para Corrimento vaginal e Cervicite:

CLAMDIA:

GONORRIA:



(contra-indicado





GESTANTES E NUTRIZES:

CLAMDIA:

GONORRIA:

Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas,
por 7 dias; ou

Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou

06/06 horas, por 7 dias; ou


06/06 horas, por 14 dias
(casos de intolerncia gstrica); ou

Espectinomicina 2 g IM, dose nica.


PARCEIROS:

CLAMDIA:

GONORRIA:



TRICOMONASE:

Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou


EM GESTANTES: Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias
ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao: Tratar
somente aps o m do primeiro trimestre de gravidez.
EM NUTRIZES: Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g),
12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao:
suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo,
antes de iniciar o tratamento.
7.2.a.
116
PARCEIROS :Tratar sempre, ao mesmo tempo em que a paciente, e
com o mesmo medicamento, em dose nica.

CANDIDASE:

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao
deitar-se, por 7 dias; ou

Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite,
ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou

Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite,
ao deitar-se, por 7 dias; ou

Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica,
via vaginal ao deitar-se; ou

Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200
mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou

Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitar-
se, por 14 dias.

*Importante: O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de
difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes,
imunodeficincia etc.). Tratar com: Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 horas, s duas
doses; ou Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5
dias.

GESTANTES: A candidase vulvovaginal muito comum no transcor-
rer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias
do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos trata-
mentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes. Deve
ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um
perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
PARCEIROS: Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no
precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomen-
dam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.

VAGINOSE BACTERIANA:

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 5 ou 7 dias; ou

Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou

Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia,
por 5 dias; ou


Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias

GESTANTES: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (so-
mente aps o nal do primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO,
de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o
risco de aminiorexe prematura).
NUTRIZES: Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender
o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o
leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de
iniciar o tratamento.
117
PARCEIROS: Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no
precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de par-
ceiros apenas para os casos recidivantes.

6.3. Corrimento Uretral:

6.3.a. Tratamento para Corrimento Uretral:

CLAMDIA:

GONORRIA:



(contra-indicado




Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame fsico
Bacterioscopia disponvel no momento da
consulta?
NO
SIM

Diplococos gram negativos
intracelulares presentes?
Tratar clamdia e gonorria
SIM
NO

Tratar s Clamdia
Aconselhar, oferecer antiHIV e VDRL, enfatizar a
ateno ao tratamento, notificar, convocar parceiros e
agendar retorno.
7.3.
De acordo com o item 7.2.a.
*
118
Em caso de herpes, tratar slis se VDRL ou FTAbs reagentes, o que
ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar slis
e cancro mole.
Se forem leses ulcerosas mltiplas e soro prevalncia de herpes for
maior ou igual que 30% na regio, devese tratar herpes concomitante
slis e cancro mole.
6.4.a. Tratamento para lceras Genitais:

Herpes genital:
No primeiro episdio de herpes genital,
o tratamento deve ser iniciado o mais
precocemente possvel com:
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado de preferncia quando aparecerem
os primeiros sintomas (dores articulares, aumento de
sensibilidade, prurido) com:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7
dias, ou aciclovirv 200mg, VO, 4/4 horas
por 7 dias; ou

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou

Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a
10 dias; ou

Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por5 dias; ou

6.4. lceras Genitais:

Em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL ou FTAbs reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro
no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole. Se forem
leses ulcerosas mltiplas e soro prevalncia de herpes for maior ou igual que 30% na regio, devese tratar herpes
concomitante sfilis e cancro mole.

6.4.a. Tratamento para lceras Genitais:

Herpes genital:
No primeiro episdio de herpes genital,
o tratamento deve ser iniciado o mais
precocemente possvel com:
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado de preferncia quando aparecerem
os primeiros sintomas (dores articulares, aumento de
sensibilidade, prurido) com:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7
dias, ou aciclovirv 200mg, VO, 4/4 horas
por 7 dias; ou

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou

Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a
10 dias; ou

Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por5 dias; ou
Paciente com queixa de lcera genital
Anamnese e exame fsico
Histria ou evidncias de leses
vesiculosas?
NO
Leses com mais de 4
semanas?
SIM
NO
SIM
Tratar
Sfilis e
Cancro
mole
Tratar Sfilis, Cancro
mole e Donovanose.
Fazer bipsia
Tratar
Herpes
Genital

Aconselhar, oferecer antiHIV, VDRL, sorologia
para hepatite B e C. Vacinar contra hepatite B,
enfatizar a ateno ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno.
7.4.
7.4.a.
119

Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7
a 10 dias.

Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por5 dias.
*No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento

deve ser injetvel:
Aciclovir5a10mgporkgdepeso,IV,de8/8horas,por5a7diasouatresoluoclnicadocaso.

*Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episdio com:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.

Sfilis: Cancro mole:

Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI,
via IM em dose nica (1,2 milho UI em
cada ndega); ou

Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou

(contra-indicado
Eritromicina (estearato/estolato) 500
mg,
VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz
que a penicilina).

Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de
6/6 horas,
por 7 dias; ou

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica.

* O tratamento da Sfilis dependente da fase da infeco:

Sfilis primria:

Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose
nica (1,2 milho UI em cada glteo).

Sfilis recente secundria e latente:
Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes
UI

Sfilis tardia (latente e terciria):

Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes
UI

REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV,
ENFATIZAR A ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMEN-
TO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGEN-
DAR RETORNO.
Desconforto ou dor plvica na mulher:
7.5. Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV)
uma doena infecciosa, de transmisso frequentemente sexual,
tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista
de galo.
causada pelo papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no
cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70
tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital.
Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de onco-
genicidade.
Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fa-
tores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais
e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
120
Quadro abaixo apresenta a associao de subtipos HPV e doenas
neoplsicas e seus precursores:

Classificao Tipos de HPV Associao com leses
cervicais

Baixo risco: Esto associados s
infeces benignas do trato genital
como o condiloma acuminado ou
plano e neoplasias intraepiteliais de
baixo grau. Esto presentes na
maioria das infeces clinicamente
aparentes (verrugas genitais
visveis) e podem aparecer na vulva,
no colo uterino, na vagina, no pnis,
no escroto, na uretra e no nus.

- 6, 11, 42, 43 e 44.

20,2% em NIC de baixo grau,
praticamente inexistentes em
carcinomas invasores

Alto risco: Possuem uma alta
correlao com as neoplasias
intraepiteliais de alto grau e
carcinomas do colo uterino, da
vulva, do nus e do pnis (raro)

a) 31, 33, 35, 39, 51,
52, 58, 59 e 68.

b) 16.

c) 18, 45, 46, 56.

a) 23,8% em NIC de alto
grau, mas emapenas 10,5%
dos carcinomas invasores.
b) 47,1% em NIC de alto grau
ou carcinoma invasor.
c) 6,5% em NIC de alto grau
e 26,8 em Ca invasor.

Avaliao de Enfermagem: Durante a consulta de Enferma-
gem e coleta citopatolgico, no raro surgirem queixas sobre
as Leses, comumente chamadas de Verrugas. O Prprio pro-
ssional pode vericar este tipo de alterao no tecido durante
o exame fsico.
atribuio do enfermeiro realizar aconselhamento, solici-
tar sorologias e encaminhar ao PROFISSIONAL MDICO que
responsvel pelo tratamento do condiloma. O Enfermeiro po-
der dar continuidade ao acompanhamento de casos de HPV
assintomticos.
7.6.PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM NA
ATENO PRIMRIA
FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL A
(1)Em adolescentes e adultos, solicitar tambm sorolo-
gia para Hepatite B Aguda (Anti-HBc IgM)
(2)Telefones do Servio de Vigilncia Epidemiolgica
da SMSDC-RJ ( Nvel Central ): 3971-1893 /1894 /1804
e 2976-1660 /1661
(3)Fundao Oswaldo Cruz - Pavilho 108
Avenida Brasil, 4365 Tel: 2598-4438
Mdica Responsvel : Dr Lia Laura Lewis Ximenez
(4)Preencher Ficha de Notificao e Investigao para
Hepatites Virais(ANEXO 6) e encaminhar ao Servio de
Epidemiologia do CMS, prximo da rea de residncia.
FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
1
USURIO APRESENTANDO ICTERCIA SBITA, COM OU SEM SINTOMAS DE
FEBRE, MAL ESTAR, NUSEAS, VMITOS, MIALGIA, COLRIA E HIPOCOLIA FECAL
USURIO SEM ICTERCIA, MAS APRESENTANDO UM OU MAIS DOS SEGUINTES
SINTOMAS:FEBRE, MAL ESTAR, NUSEAS, VMITOS, MIALGIA E
QUE NA INVESTIGAO LABORATORIAL APRESENTE
VALOR AUMENTADO DAS AMINOTRANSFERASES
USURIO COM ESTES SINTOMAS, QUE SEJA CONTATO DE
CASO CONFIRMADO DE HEPATITE A
SOLICITAR Anti-HAV IgM (1)
( MARCADOR HEPATITE A AGUDA )
NEGATIVO POSITIVO
MANTER ACOMPANHAMENTO
CLNICO, QUANDO DEVER SER
REALIZADO DIAGNSTICO
DIFERENCIAL COM OUTRAS
DOENAS DE SINTOMATOLOGIA
SEMELHANTE, INCLUSIVE,
DESCARTAR OUTRAS
HEPATITES VIRAIS E HEPATITES
DE OUTRAS CAUSAS;
NO PERODO AGUDO,
ENCAMINHAR COM GUIA DE
REFERNCIA E
CONTRA REFERNCIA AO
AMBULATRIO DE ATENDIMENTO
DE HEPATITES VIRAIS
( FIOCRUZ ) (3)
ENCAMINHAR COM GUIA DE REFERNCIA
E CONTRA REFERNCIA AO AMBULATRIO
DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS
( FIOCRUZ ) (3)
ORIENTAR AFASTAMENTO DAS ATIVIDADES
NORMAIS, DURANTE AS PRIMEIRAS DUAS
SEMANAS DA DOENA, COM NFASE
NA MXIMA HIGIENE : A LAVAGEM
FREQUENTE DAS MOS, DESINFECO DE
OBJETOS, LIMPEZA DE CHO E BANCADAS,
UTILIZANDO CLORO OU GUA SANITRIA;
REALIZAR A BUSCA ATIVA DE
CASOS NOVOS;
SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE A
(Anti-HAV IgM) PARA OS
CONTATOS SINTOMTICOS;
REALIZAR VISITA DOMICILIAR E DE
PROVVEIS AMBIENTES,ONDE POSSA TER
HAVIDO A INFECO, PARA AVALIAR A
QUALIDADE DA GUA E
REDE DE ESGOTO
NOTIFICAR (2)(4)
121
PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM (ATENO BSICA)
FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL B FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL B
ATENO :
(1)Sempre que forem solicitados exames para as
hepatites virais (marcadores virais para hepatites,
sorologia para hepatites virais,etc) devem ser so-
licitados os exames de triagem para Hepatite B
(HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti-HCV).
No necessrio solicitar outros marcadores
para Hepatites B e C para triagem sorolgica.
(2)Preencher Ficha de Notificao e Investigao
para Hepatites Virais (ANEXO 6) e encaminhar
para o Servio de Epidemiologia do CMS mais
prximo da rea de residncia (ANEXO 5).
Mdica Responsvel : Dr Lia Laura Lewis
(4)A vacina contra Hepatite A vacina inativada,
portanto, sem evidncias de riscos tericos para
a gestante e o feto. Deve ser, preferencialmente,
aplicada fora do perodo de gestao, mas em si-
tuaes de risco a exposio ao vrus, no est
contra-indicada em gestantes ( Calendrio de Va-
FONTE : GPHV/ cinao da Mulher - Recomendaes da Associa-
SMSDC/RIO 2011 o Brasileira de Imunizaes-2011). 2 o Brasileira de Imunizaes-2011). 2 2
USURIO ACOLHIDO NA UNIDADE QUE APRESENTE AO MENOS
01 DOS SEGUINTES FATORES:SUSPEITA DE DST, POSSUA
PIERCING OU TATUAGEM,COMPARTILHE MATERIAL CORTANTE
( LMINA DE BARBEAR,ALICATE DE UNHA,...), SEJA USURIO
DE DROGAS INALADAS E/OU INJETADAS, SEJA PARCEIRO
SEXUAL DE PORTADOR DE HEPATITE VIRAL B E/OU C
OU MANIFESTE O DESEJO EM REALIZAR
OS EXAMES PARA HEPATITES VIRAIS (1)
SOLICITAR O HBsAg E O Anti-HBc
HBsAg POSITIVO
Anti-HBc POSITIVO HBsAG POSITIVO
Anti-HBc NEGATIVO
(COM SINTOMAS DE
INFECO AGUDA OU
ASSINTOMTICO)
HBsAg NEGATIVO
Anti-HBc POSITIVO
HBsAG NEGATIVO
Anti-HBc NEGATIVO
VACINAR CONTRA
A HEPATITE B AT
29 ANOS, INCLUSIVE,
EXCETO SE J
TIVER 03 DOSES ,
COMPROVADAS ;
VACINAR, INDEPEN-
DENTEMENTE DA
IDADE, SE DENTRO
DAS CATEGORIAS
DE RISCO PARA
HEPATITE B,
ELENCADAS PELO PNI
( VIDE ANEXO 2 )
NOTIFICAR
(CICATRIZ
SOROLGICA)
NOTIFICAR (2)
NOTIFICAR (2)
INVESTIGAR AS
PESSOAS QUE
RESIDAM NO MESMO
DOMICLIO, SEJAM
FAMILIARES OU NO,
INCLUINDO
O(S) PARCEIRO(S)
SEXUAL(IS),
SOLICITANDO
HBsAg E Anti-HBc
(EXAMES DE TRIAGEM)
ENCAMINHAR,
VIA SISREG, PARA
GRUPO DE
ATENDIMENTO DE
HEPATITES VIRAIS,
POLICLNICAS (LISTAR
RESULTADOS DE
EXAMES NO PEDIDO
DE AGENDAMENTO);
SOLICITAR SOROLOGIA
PARA HEPATITE C
(Anti-HCV);
INVESTIGAR AS
PESSOAS QUE
RESIDAM NO MESMO
DOMICLIO, SEJAM
FAMILIARES OU NO,
INCLUINDO O(S)
PARCEIRO(S)
SEXUAL(IS),
SOLICITANDO
HBsAg e Anti-HBc
(EXAMES DE TRIAGEM);
ENCAMINHAR AO
CRIE PARA VACINA
CONTRA HEPATITE A,
EXCETO SE TIVER
SOROLOGIA POSITIVA
Anti-HAV IgG REAGENTE
( VIDE ANEXO 1 )(4)
COM SINTOMAS
DE INFECO
AGUDA E/OU
HISTRIA DE
EXPOSIO
RECENTE AO VHB
E/OU VIRAGEM
SOROLGICA
RECENTE
( < 02 MESES )
SEM SINTOMAS
E SEM
HISTRIA
DE EXPOSIO
RECENTE AO
VHB
ENCAMINHAR, VIA
SISREG, PARA GRUPO
DE ATENDIMENTO
DE HEPATITES VIRAIS,
POLICLNICAS(COLOCAR
RESULTADOS DE
EXAMES NO PEDIDO DE
AGENDAMENTO);
SOLICITAR SOROLOGIA
PARA HEPATITE C
(Anti-HCV);
INVESTIGAR AS
PESSOAS QUE MOREM
NO MESMO DOMICLIO,
SEJAM FAMILIARES OU
NO, INCLUINDO O(S)
PARCEIRO(S) SEXUAL(IS)
SOLICITANDO
HBsAg E Anti-HBc
ENCAMINHAR AO
CRIE PARA VACINA
CONTRA HEPATITE A,
EXCETO SE TIVER
SOROLOGIA POSITIVA
( VIDE ANEXO 1 )(4)
ENCAMINHAR, COM
GUIA DE REFERNCIA E
CONTRA REFERNCIA,
AO AMBULATRIO DE
ATENDIMENTO DE
HEPATITES VIRAIS
(FIOCRUZ)(3)
SOLICITAR SOROLOGIA
PARA HEPATITE C
(Anti-HCV);
INVESTIGAR AS
PESSOAS QUE
RESIDAM NO MESMO
DOMICLIO, SEJAM
FAMILIARES OU NO,
INCLUINDO PARCEIRO(S)
SEXUAL(IS),
SOLICITANDO
HBsAg E Anti-HBc
ENCAMINHAR AO CRIE
P/ VACINA CONTRA HEP.
A, EXCETO SE TIVER
SOROLOGIA POSITIVA
( VIDE ANEXO 1 )(4)
FLUXOGRAMA PARA PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL
DO VRUS DA HEPATITE B
(1)A vacinao para as gestantes est indicada, segundo o PARECER TCNICO 04/2010 do
CGPNI/DEVEP/SVS/MS e DST-AIDS e HEPATITES VIRAIS/SVS/MS (ANEXO 2) -Atualizao da
indicao da vacina hepatite B nos servios de sade do SUS.
(2)O esquema vacinal composto de 3 doses.A segunda dose aplicada 1 ms aps a primeira e
a terceira dose, 6 meses aps a primeira (0, 1 e 6 meses); o esquema s estar completo quando
a terceira dose for aplicada.
(3)No caso das gestantes, se houver comprovao de administrao prvia de uma ou duas doses,
completar o esquema at a terceira dose.Na ausncia de comprovao, o esquema completo deve
ser iniciado (aps o 1 trimestre de gestao), com a 1 dose e agendamento da 2 e 3 doses. A
gestante sempre deve ser estimulada a completar o esquema.
(4)A Imunoglobulina para a Hepatite B (HBIG) est disponvel nos Centros de Referncia para Imu-
nobiolgicos Especiais (CRIE)(ANEXO 1) e deve ser solicitada, logo aps o parto de criana, filha
de me portadora do vrus da Hepatite B (HBsAg Positivo).
Nota : O atendimento em ambos os CRIE, no perodo da noite (a partir das 17 horas), finais de se-
mana e feriados realizado, com liberao de vacinas ou imunoglobulinas, pelo plantonista mdico
do CRIE, aps avaliao da solicitao. Junto ao CRIE, faz-se necessrio a apresentao de caixa
de isopor, com bobina de gelo para retirada da imunoglobulina, garantindo a armazenagem e a con-
servao adequadas, durante o transporte at a maternidade.
(5)A vacina contra Hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a
gestante e o feto. Deve ser aplicada fora do perodo de gestao, preferencialmente, mas em situa-
es de risco a exposio ao vrus, no est contra-indicada em gestantes ( Calendrio de Vacina-
o da Mulher - Recomendaes da Associao Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011).
FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011 3
GESTANTE NA 1 CONSULTA E NA 30 SEMANA DE GESTAO
SOLICITAR SOROLOGIA DE TRIAGEM PARA
HEPATITE B (HBsAg E Anti-HBc)
HBsAg POSITIVO
Anti-HBc POSITIVO OU NEGATIVO
HBsAg NEGATIVO
Anti-HBc NEGATIVO
HBsAg NEGATIVO
Anti-HBc POSITIVO
HEPATITE B
CURADA
NOTIFICAR E
ENCAMINHAR A
A NOTIFICAO AO
SERVIO DE
EPIDEMIOLOGIA DO
CMS MAIS PRXIMO
DA RESIDNCIA,
PARA INVESTIGAR
OS COMUNICANTES.
NO NECESSRIO
ENCAMINHAR A
GESTANTE PARA
VACINAO
SUSCETVEL
VACINAR A GESTANTE
APS O 1 TRIMESTRE
DE GESTAO(1)(2)(3)
VACINAR A CRIANA
COM A 1 DOSE CONTRA
HEPATITE B, NAS
PRIMEIRAS 12 HORAS DE
VIDA E AGENDAR A 2 E
A 3 DOSES PARAA
A UNIDADE BSICA DE
SADE(2)
HEPATITE B
CONTACTAR O CRIE,
LOGO APS O PARTO
E OBTER A
IMUNOGLOBULINA(3)
NOTIFICAR E ENCAMINHAR AO
SERVIO DE EPIDEMIOLOGIA
DO CMS MAIS PRXIMO DA
RESIDNCIA PARA INVESTIGAR
OS COMUNICANTES E
REALIZAR MONITORAMENTO
(2)(5)
REALIZAR A VACINAO E AAPLICAO DA
IMUNOGLOBULINA (HBIG) NA CRIANA, NAS PRIMEIRAS
12 HORAS DE VIDA, AINDA NA MATERNIDADE(2)(4)
122
QUE INICIAREM TARDIAMENTE AO PR-NATAL QUE INICIAREM TARDIAMENTE O PR-NATAL
(1)Verificar disponibilidade de insumo na rede,
pois o abastecimento de responsabilidade do
nvel federal (MS).
(2)Preencher a Ficha de Notificao e Investigao
para Hepatites Virais ( ANEXO 6 ) e encaminhar ao
Servio de Epidemiologia do CMS mais prximo da
rea de residncia ( ANEXO 5 ).
Mdica Responsvel: Dr Lia Laura Lewis
(4)A vacina contra Hep. A vacina inativada, portan-
to, sem evidncias de riscos tericos para a gestante
e o feto. Deve ser, preferencialmente, aplicada fora
do perodo de gestao, mas em situaes de risco
de exposio ao vrus, no est contra-indicada em
gestantes ( Calendrio de Vacinao da Mulher da
Associao Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011).
FLUXOGRAMA PARA TESTAGEM EM GESTANTES
GESTANTE COM 28 SEMANAS DE
GESTAO OU MAIS
SOLICITAR TESTE RPIDO
HBsAg DA HEPATITE B (1)
POSITIVO
NOTIFICAR (2)
NEGATIVO
COM SINTOMA DE
INFECO
AGUDA OU
VIRAGEM
SOROLGICA H
MENOS DE 02
MESES
SEM
SINTOMA DE
INFECO
AGUDA
COM SINTOMA
DE INFECO
AGUDA
SEM
SINTOMA DE
INFECO
AGUDA
ACONSELHAR;
ENCAMINHAR, COM
GUIA DE REFERNCIA E
CONTRA REFERNCIA,
PARA O AMBULATRIO DE
ATENDIMENTO DE HEPATITES
VIRAIS (FIOCRUZ)(3);
SOLICITAR O Anti-HCV
(TESTE DE TRIAGEM PARAA
HEPATITE C);
(TESTES DE TRIAGEM PARAA
HEPATITE B) AO PARCEIRO(S)
SEXUAL(IS) E FAMILIARES OU
NO, QUE RESIDAM NO MESMO
DOMICLIO;
ENCAMINHAR AO CRIE, PARA
VACINA CONTRA HEPATITE A,
EXCETO SE TIVER SOROLOGIA
AntiHAV IgG REAGENTE
( VIDE ANEXO 1 )(4)
IMPORTANTE:
REALIZAR A VACINAO DA
CRIANA E APLICAO DE
IMUNOGLOBULINAAnti-HBV NA
CRIANA, NAS PRIMEIRAS 12
HORAS DE VIDA;
PARA TAL NECESSRIO
COMPARECER AO CRIE,
QUE FORNECER A
IMUNOGLOBULINA,
LOGO APS O PARTO
ACONSELHAR;
ENCAMINHAR,
VIA SISREG, PARA GRUPO
DE ATENDIMENTO DE HEPATITES
VIRAIS PARAACOMPANHAMENTO
(POLICLNICAS) (COLOCAR
RESULTADOS DE EXAMES NO
PEDIDO DE AGENDAMENTO);
SOLICITAR O Anti-HCV
(TESTE DE TRIAGEM PARAA
HEPATITE C);
(TESTES DE TRIAGEM PARA
HEPATITE B) AO PARCEIRO(S)
SEXUAL(IS) E FAMILIARES OU
NO, QUE RESIDAM NO
MESMO DOMICLIO;
ENCAMINHAR AO CRIE, PARA
VACINA CONTRA HEPATITE A,
EXCETO SE TIVER SOROLOGIAAnti-
HAV IgG REAGENTE
( VIDE ANEXO 1)(4)
IMPORTANTE:
REALIZAR A VACINAO DA
CRIANA E APLICAO DE
IMUNOGLOBULINAAnti-HBV
NA CRIANA, NAS PRIMEIRAS 12
HORAS DE VIDA;
PARA TAL NECESSRIO
COMPARECER AO CRIE,
QUE FORNECER A
IMUNOGLOBULINA,
LOGO APS O PARTO
ACONSELHAR
E
ENCAMINHAR,
COM GUIA DE
REFERNCIA E
CONTRA REFERNCIA,
PARA O
AMBULATRIO DE
ATENDIMENTO DE
HEPATITES VIRAIS
( FIOCRUZ ) (3)
ACONSELHAR
E
CONTINUAR
O
PR-NATAL
OBS: AVALIAR
NECESSIDADE DE
REPETIO DO EXAME EM
60 DIAS,CASO
HAJA HISTRIA
CONSISTENTE
DE EXPOSIO
RECENTE (<2MESES),
DEVIDO A POSSIBILIDADE
DE JANELA IMUNOLGICA.
(1)Sempre que forem solicitados exames
para as hepatites virais (marcadores virais
para hepatites, sorologia para hepatites vi-
rais,etc) devem ser solicitados os exames
de triagem para Hepatite B ( HBsAg e o
Anti-HBc ) e Hepatite C ( Anti-HCV ).
No necessrio solicitar outros
marcadores para as hepatites B e C
para triagem sorolgica.
(2) Preencher Ficha de Notificao e In-
vestigao para Hepatites Virais ( ANEXO
6) e encaminhar ao Servio de Epidemio-
logia do CMS mais prximo da rea de re-
sidncia ( ANEXO 5 ).
(3)Fundao Oswaldo Cruz-Pavilho 108
Avenida Brasil, 4365 Tel:2598-4438
Mdica Responsvel : Dr Lia Laura
(4)Em Gestantes Anti-HCV Reagente,
a Vacina contra Hepatite B, quando for
indicada, ser realizada a partir do 1
trimestre de gestao.
(5)A vacina contra Hepatite A inativada,
portanto, sem evidncias de riscos tericos
para gestante e feto.Deve ser aplicada fora
do perodo de gestao, preferencialmente,
mas em situaes de risco a exposio ao
vrus no est contraindicada em gestantes
(Calendrio de Vacinao da Mulher-Assoc.
Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011).
FONTE: GPHV/SMSDC/RIO 2011 5
PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM (ATENO BSICA)
FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL C
USURIO ACOLHIDO NA UNIDADE QUE APRESENTE 01 DOS
SEGUINTES FATORES: SUSPEITA DE DST, POSSUA
PIERCING OU TATUAGEM, COMPARTILHE MATERIAL CORTANTE
(LMINA DE BARBEAR, ALICATE DE UNHA, ETC),
SEJA USURIO DE DROGAS INALADAS E/OU INJETADAS,
TENHA REALIZADO TRANSFUSO DE SANGUE OU DE OUTROS
COMPONENTES SANGUNEOS ANTES DE
1993, SEJA PARCEIRO SEXUAL OU CONVIVA COM PORTADOR DE
HEPATITE VIRAL C OU MANIFESTE DESEJO EM REALIZAR EXAME
PARA HEPATITES VIRAIS (1)
SOLICITAR Anti-HCV
POSITIVO
NOTIFICAR
(2)
NEGATIVO
ACONSELHAR E
DAR ALTA
COM SINTOMA
DE INFECO
AGUDA OU
VIRAGEM
SOROLGICA
RECENTE(AT
02 MESES)
DOCUMENTADA
SEM
SINTOMAS
ACONSELHAR E ENCAMINHAR COM
GUIA DE REFERNCIA E CONTRA
REFERNCIA AO GRUPO
DE ATENDIMENTO
DE HEPATITES VIRAIS
DA FIOCRUZ (3);
SOLICITAR SOROLOGIA PARA
HEPATITE B(HBsAg E Anti-HBc);
VACINAR CONTRA HEP.B, EXCETO SE
TIVER AS 03 DOSES COMPROVADAS
(4)
(NO AGUARDAR A REALIZAO
DE SOROLOGIA PARA HEP.B)
ENCAMINHAR AO CRIE PARA VACINA
CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE
SOROLOGIA POSITIVA
(Anti-HAV IgG REAGENTE)
( ANEXO 1 )(5);
SOLICITAR Anti-HCV PARA
PARCEIRO(S) SEXUAL(IS) E
FAMILIARES
ACONSELHAR E ENCAMINHAR
AO CMS DA REA (ANEXO 5)
(SERVIO DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA), PARA
SOLICITAR PCR QUANTITATIVO E
GENOTIPAGEM;
SOLICITAR SOROLOGIA PARA
HEPATITE B (HBsAg E Anti-HBc);
VACINAR CONTRA HEP. B, EXCETO SE
TIVER AS 03 DOSES COMPROVADAS
(4)
(NO AGUARDAR A REALIZAO DE
SOROLOGIA PARA HEP.B);
ENCAMINHAR AO CRIE PARA
VACINA CONTRA HEPATITE A ,
EXCETO SE SOROLOGIA POSITIVA
(Anti-HAV IgG REAGENTE)
( ANEXO 1)(5);
SOLICITAR Anti-HCV PARA PARCEIRO
(S) SEXUAL(IS) E FAMILIARES
123
ATENO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E ACOMPANHA-
MENTO DA HEPATITE B
Nota : O usurio em tratamento para Hepatite B acompanhado,
mensalmente, atravs de consulta mdica e faz uso de medicao oral
ou subcutnea, de acordo com a prescrio mdica;
O usurio, sem indicao de tratamento, ser acompanhado
pelo mdico, atravs de consultas e exames semestrais.
Atribuies da Enfermagem durante o Acompanhamento e/ou Trata-
mento da Hepatite B:
* Preencher e encaminhar Ficha de Noticao e Investigao
para Hepatites Virais (ANEXO 6) ao CMS mais prximo da rea de resi-
dncia (ANEXO 5);
* Incentivar a adeso ao tratamento e/ou acompanhamento;
* Encaminhar o paciente para a realizao de imunizao contra
Hepatite A, nos CRIE (ANEXO 1), exceto se apresentar Sorologia Anti-
-HAV IgG Reagente;
* Orientar quanto ao tratamento e possveis efeitos colaterais e com
relao aos cuidados diante destes;
* Encaminhar o paciente a seu mdico assistente, em vigncia
de efeitos colaterais e/ou outras intercorrncias;
* Administrar medicao, quando necessrio;
* Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto-aplicao da me-
dicao subcutnea e/ou aplicao por familiares, quando desejado pelo
paciente, com nfase no rodzio nos locais de aplicao, quando do uso
do Interferon (IFN);
* Orientar quanto as formas de transmisso do vrus da Hepatite
B aos familiares ,ao(s) parceiro(s) sexual(is) e outros contatos, visando
evitar a transmisso da doena;
* Orientar quanto s restries dietticas, principalmente, lcool e
gorduras, que so completamente contra-indicados;
* Acolher paciente e familiares e oferecer suporte aos mesmos;
* Realizar Busca Ativa de faltosos as consultas;
* Buscar manter comunicao entre os nveis de assistncia;
* Acompanhar o tratamento e/ou o acompanhamento atravs de
consulta de enfermagem, de visita domiciliar ou de outro recurso dispo-
nvel na Unidade;
* Gestantes, com HBsAg POSITIVO, devero ser acompanhadas
como est indicado no Fluxograma contido neste Protocolo.
124
ATENO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E ACOMPANHA-
MENTO DA HEPATITE C
Nota: O usurio em tratamento para Hepatite C acompanhado,
mensalmente, atravs de consulta mdica e faz uso de medicao subcu-
tnea (Interferon) e oral (Ribavirina) por at 18 meses.
O usurio, sem indicao de tratamento, ser acompanhado pelo
mdico, atravs de consultas e exames semestrais.
Atribuies da Enfermagem durante o Acompanhamento e/ou Tra-
tamento da Hepatite C :
* Preencher e encaminhar Ficha de Noticao e de Investigao
para Hepatites Virais (ANEXO 6) ao CMS mais prximo da rea de resi-
dncia (ANEXO 5);
* Incentivar a adeso ao tratamento e/ou acompanhamento;
* Realizar imunizao contra Hepatite B, exceto se apresentar 03
doses comprovadas;
* Encaminhar o paciente para realizar a imunizao contra
Hepatite A , nos CRIE (ANEXO 1), exceto se j apresentar sorologia
anti-HAV IgG reagente;
* Orientar quanto as restries dietticas, principalmente, lcool e
gorduras, que so completamente contra-indicados;
* Administrar medicao, quando necessrio;
* Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto-aplicao da me-
dicao subcutnea e/ou aplicao por familiares, quando desejado pelo
paciente, com nfase no rodzio dos locais de aplicao, quando do uso
do Interferon (IFN);
* Orientar quanto ao tratamento e possveis efeitos colaterais (ANE-
XO 3) e com relao aos cuidados diante destes;
* Encaminhar o paciente a seu mdico assistente, em vigncia de
efeitos colaterais e/ou outras intercorrncias;
* Acolher o paciente e sua famlia e oferecer suporte aos mesmos;
* Orientar quanto as formas de transmisso do vrus da Hepatite
C aos familiares, ao(s) parceiro(s) sexual(is) e outros contatos, visando
evitar a transmisso da doena;
* Realizar Busca Ativa de faltosos as consultas;
* Buscar manter comunicao entre os nveis de assistncia;
* Acompanhar o tratamento e/ou o acompanhamento, atravs de
consulta de enfermagem,de visita domiciliar ou outro recurso disponvel
na Unidade;
* Gestante, com marcador sorolgico reagente para Hepatite C
(Anti-HCV), dever ser encaminhada ao CMS ao mais prximo de sua
residncia, atravs de Guia de Referncia e Contra Referncia, para
conrmao diagnstica e avaliao de tratamento aps o parto.
125
ANEXO 1
Endereos e Telefones dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos
Especiais ( CRIE ) da Cidade do Rio de Janeiro
-Hospital Municipal Rocha Maia (na rotina de 2 a 6 feira, de 8 as 17
h) Rua General Severiano, n 91 - Botafogo
Telefones:2275-6531 / 2295-2295 Ramal 203
-IPEC-FIOCRUZ (na rotina de 2 a 6 feira,de 8 as 17h)
Avenida Brasil, n 4365 -Manguinhos
Telefone: 3865-9124
FONTE: GPHV/SMSDC/RIO 2011
ANEXO 2
PARECER TCNICO 04/2010
CGPNI/DEVEP/SVS/MS E DST-AIDS E HEPATITES VIRAIS/SVS/MS
Assunto: Atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios
de sade do SUS
1 - A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes
(CGPNI) e o Programa
Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais (PNHV)
informam que a partir deste data a vacina contra hepatite B est dispo-
nvel nas Salas de Vacina do Sistema nico de Sade (SUS) para os se-
guintes grupos com maior vulnerabilidade, independente da faixa etria.
- gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao;
- trabalhadores da sade;
- bombeiros,policiais militares,policiais civis e policiais rodovirios;
- carcereiros, de delegacia e de penitencirias;
- coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;
- comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB;
- doadores de sangue;
- homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do
mesmo sexo(HSH e MSM);
- lsbicas, gays, bissexuais,travestis e transexuais (LGBT);
- pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitrc=icos, instituies de
menores, foras armadas, dentre outras):
- manicures,pedicures e podlogos:
- populaes de assentamentos e acampamentos;
- populaes indgenas;
- potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou poli-
transfundidos;
126
- prossionais do sexo/prostitutas
- usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas;
- portadores de DST;
- caminhoneiros.
2 - Conforme indicao mdica, nos seguintes casos, o imunobiol-
gico est disponvel nas Salas de Vacinao e nos Centros de Referncia
para imunobiolgicos especiais (CRIE):
- pessoas infectadas com HIV;
- pessoas vivendo com AIDS;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras do VHB;
- doadores de rgos slidos ou de medula ssea;
- imunodecincia congnita ou adquirida:
- doenas auto imune;
- doenas do sangue;
- brose cisttica (muscoviscidose);
- hemoflicos;
- portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C;
- portadores de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise;
- imunodeprimidos;
- portadores de neoplasias;
- transplantados de rgos slidos ou de medula ssea;
3 - Alm da vacina, necessria a administrao da imunoglobuli-
na huma anti-hepatite B (IGHAHB), disponvel nos CRIE, nas seguintes
situaes:
- vtimas de abuso sexual;
- comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
- vtimas de exposio sanguneas (acidentes prfuro-cortantes ou
exposio de
mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco;
- recm-nascidos de mes sabidamente portadora do HBV.
4 - Ressalta-se que a vacina continuar disponvel na Rede SUS para
faixas etrias especcas:
- Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o parto;
- Crianas e adolescentes entre um e 19 anos de idade. **
5 - O Ministrio da Sade considera que a ampliao desse imuno-
biolgico para os grupos populacionais mais vulnerveis contribuir para
127
a preveno e o controle da hepatite B, sendo necessria, a adoo de es-
tratgias diferenciadas para a ampliao das coberturas vacinais no pas.
Em 02/03/10
Carmen Lucia Osterno Silva- Coordenadora Geral do PNI
Ricardo Gadelha de Abreu - Coordenador do PNHV
De acordo - Eduardo Hage Carmo-Diretor do Departamento de Vigi-
lncia Epidemiolgica
De acordo- Maringela Batista Galvo Simo-Diretora do Departa-
mento DST,AIDS e
Hepatites Virais.
** Ampliado em 2011 para indivduos at 24 anos; em 2012, dever
ser ampliado
at 29 anos. Observao feita pela Gerncia do Programa de
Hepatites Virais
(GPHV)/SMSDC/RIO 2011.
| | | | | | | | |
N
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
SINAN
31 Data da Investigao
A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s
E
p
i
d
e
m
i
o
l
g
i
c
o
s
Hepatites Virais
Ocupao 32
FICHA DE INVESTIGAO HEPATITES VIRAIS
Dados Complementares do Caso
Institucionalizado em 35
1 - Creche 2 - Escola 3 - Asilo 4 - Empresa 5 - Penitenciria 6 - Hospital/clnica 7 - Outras 8 - No institucionalizado 9 - Ignorado
34 Tomou vacina para:
Hepatite A
Hepatite B
1 - Completa 2 - Incompleta 3 - No vacinado 9 - Ignorado
Suspeita de: 33
1 - Hepatite A
2 - Hepatite B/C
3 - No especificada
Suspeita clnica/bioqumica:
- Sintomtico ictrico:
* Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente com ou sem: febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal.
* Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico confirmado.
- Sintomtico anictrico:
* Indivduo sem ictercia, com um ou mais sintomas (febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia) e valor aumentado das aminotransferases.
- Assintomtico:
* Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (hemodilise, acidente ocupacional, transfuso de sangue ou
hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de "piercing"/tatuagem com material contaminado, uso de drogas
com compartilhamento de instrumentos).
* Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice.
* Indivduo com alterao de aminotransferases igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas.
Suspeito com marcador sorolgico reagente:
- Doador de sangue:
* Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C.
- Indivduo assintomtico com marcador: reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E.
Agravos associados
HIV/AIDS
Outras DSTs
36
1 -Sim 2- No 9- Ignorado
Contato com paciente portador de HBV ou HBC 37
Domiciliar ( no sexual )
Sexual
Ocupacional
1-Sim, h menos de seis meses
2-Sim, h mais de seis meses
3-No
9-Ignorado
D
a
d
o
s
d
e
R
e
s
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N
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t
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a
o
I
n
d
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v
i
d
u
a
l
Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificao
Municpio de Notificao
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Data dos Primeiros Sintomas
| | | | |
1
5
6
8
| |
7
Data de Nascimento
| | | | |
9
| |
2 - Individual
D
a
d
o
s
G
e
r
a
i
s
Nome da me 16
11 M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
10 (ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-Ignorado
Raa/Cor 13 Gestante 12
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
|
UF 4
| | | | | |
Cdigo
Data da Notificao Agravo/doena
| | | | |
3 2
| |
HEPATITES VIRAIS
Cdigo (CID10)
B 19
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
| | | | |
| |
| | | | |
| |
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30 Zona 29
22 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
Municpio de Residncia
|
UF 17 Distrito 19
Geo campo 1 24
Geo campo 2 25
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Municpio de Residncia 18
| | | | |
Cdigo (IBGE)
21 21
| | | | | | | | | |
Cdigo
SVS 29/09//2006
Sinan NET
128
Observaes:
Hepatites Virais
I
n
v
e
s
t
i
g
a
d
o
r
D
a
d
o
s
L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
a
i
s
Resultados Sorolgicos/Virolgicos
HBsAg
Anti-HBc IgM Anti-HCV
Anti-HBs
Anti -HBc (Total)
1 - Reagente/Positivo
2 - No Reagente/Negativo
3 - Inconclusivo
4 - No Realizado
46
Anti-HAV - IgM
HBeAg
Anti-HBe
Anti -HDV Total HCV-RNA
Data da Coleta da Sorologia
| | | | |
45
C
o
n
c
l
u
s
o
Forma Clnica 49
Provvel Fonte / Mecanismo de Infeco
51
1 - Hepatite Aguda
2 - Hepatite Crnica/Portador
assintomtico
3 - Hepatite Fulminante
Classificao Etiolgica
50
01- Vrus A
02- Vrus B
03- Vrus C
04- Vrus B e D
08- Virus A e C
99- Ignorado
02-Transfusional
03-Uso de drogas
05-Acidente de trabalho
06-Hemodilise
08-Tratamento cirrgico
10-Pessoa/pessoa
12-Outros _____________
99- Ignorado
48 Classificao final
1 - Confirmao laboratorial
2 - Confirmao clnico-epidemiolgica
3 - Descartado
4 - Cicatriz Sorolgica
8 - Inconclusivo
07-Domiciliar
4 - Inconclusivo
Municpio/Unidade de Sade
| | | | | |
Cdigo da Unid. de Sade
Nome Funo Assinatura
,
09- No se aplica
05- Virus E
07- Virus A e B
Data do Encerramento 52
| | | | |
| |
06- Virus B e C
01-Sexual
04-Vertical
Paciente encaminhado de
1- Banco de sangue
2- Centro de Testagem e aconselhamento
(CTA)
3- No se aplica
42 Resultado da Sorologia do Banco de Sangue ou CTA 44
1-Reagente
2-No reagente
3-Inconclusivo
HBsAg
Anti HBc (Total)
Anti-HCV
Data da Coleta da Amostra
Realizada em Banco de
Sangue ou CTA
| | | | |
43
Anti -HEV - IgM
11-Alimento/gua contaminada
09-Tratamento dentrio
Anti -HDV - IgM
Gentipo para HCV 47
1-Gentipo 1 4-Gentipo 4
Nome Idade Tipo de contato
1-No sexual/domiciliar
2-Sexual/domiciliar
3-Sexual/no domiciliar
4-Uso de drogas
5-Outro
9-Ignorado
HBsAg
1-Reagente
2-No reagente
3-Inconclusivo
4-No realizado
9-Ignorado
Anti-HBc total
1-Reagente
2-No reagente
3-Inconclusivo
4-No realizado
9-Ignorado
Anti-HCV
1-Reagente
2-No reagente
3-Inconclusivo
4-No realizado
9-Ignorado
Indicado vacina
contra Hepatite B
1-Sim
2-No
3-Indivduo j imune
9-Ignorado
Indicado Imunoglobulina
humana anti hepatite B
1-Sim
2-No
9-Ignorado
41 Dados dos comunicantes
A
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s
E
p
i
d
e
m
i
o
l
g
i
c
o
s
UF Municpio de exposio Local de exposio Fone
40 Local/ Municpio da Exposio (para suspeita de Hepatite A - local referenciado no campo 35)
(para suspeita de Hepatite B/C - local de hemodilise, transfuso de sangue e derivados, transplante, etc.)
D-Dias
M-Meses
A-Anos
Drogas inalveis ou Crack
Transfuso de sangue /derivados
Medicamentos Injetveis Tatuagem/Piercing
Tratamento Cirrgico
1 - Sim, h menos de seis meses 2 - Sim, h mais de seis meses 3 - No 9 - Ignorado
Hemodilise Trs ou mais parceiros sexuais
O paciente foi submetido ou exposto a
Acupuntura
Acidente com Material Biolgico
38
Outras
Drogas injetveis
Transplante
Tratamento Dentrio gua/Alimento contaminado
Data do acidente ou transfuso ou transplante 39
| | | | |
| |
4-No realizado
9-Ignorado
SVS 29/09/2006
7-No se aplica
9-Ignorado
Sinan NET
129

HEPATITE B: GRUPOS QUE DEVEM SER VACINADOS (CONSULTAR ANEXO 2)
Situao Clnica Esquema Dosagem Observao Sorologia
Crianas e
Adolescentes
< 20 anos (rotina)
0, 1, 6 meses 0,5ml IM
Deltoide
< 2 anos Vasto
lateral coxa.
No
20 a 24 anos (rotina), at
29 anos em 2012.
0, 1, 6 meses 1 ml IM
Deltide.
No
Pr-Dialise
Hemodialisados.
0,1, 2, 6 meses Dose dupla em
relao
recomendada
para a mesma
idade, conforme
o produto.
< 20a 1 ml
20a 2 ml
Sim
Vide OBS1
Recem-nascidos
Prematuros < 33 semanas
ou < 2kg.
0,1, 2, 6 meses 0,5ml IM Vasto
lateral da coxa.
No
Recm-nascidos,
Filhos de me HIV+
0, 1, 6 meses 0,5ml IM Vasto
lateral da coxa.
Se a infeco
pelo HIV for
confirmada,
aplicar 4 dose
dobrada para
idade, 6 a 12
meses aps 3
dose.
No
HIV + < 20 anos
Conforme orientao
mdica
0, 1, 2, 6
meses
1 ml IM No
HIV + 20 Conf. Orientao
mdica.
0,1, 2, 6 meses 2 ml IM No
Gestante aps 1 trimestre
sem dose comprovada.
0, 1, 6 meses < 20 anos 0,5ml
20 anos 1 ml
No
Transplantados de medula
ssea,transplante de rgos
slidos e pacientes com
neoplasiase ou que
necessitem de
quimioterapia, radioterapia e
cordicoterapia.
4 doses : 0, 1,
2 e 6 a 12
meses.
Dobro da dose
para a idade
< 20 anos 1 ml
20 anos 2 ml

Sim
Vide OBS1
Pacientes com doenas
hemorrgicas e
0, 1, 6 meses < 20 anos 1 ml
20 anos 2 ml
Hemcias
lavadas:
intervalo 0 m;
Sim

OBS1: testar 1 a 2 meses aps ultima dose. Repetir esquema uma vez para os sem resposta
adequada. Retestar anualmente os sem resposta adequada e fazer reforo nos que apresentarem
ttulos < 10 mUI/ml de anticorpos anti-HBs.
OBS2: sorologia anti-HBs negativa 1 a 2 meses aps a terceira dose, repetir esquema.
Sorologia anti-HBs negativa, passado muito tempo aps a 3 dose do 1 esquema, aplicar uma dose
e repetir a sorologia 1 ms aps, caso positiva, considerar vacinado, caso negativo, completar
esquema, com 2 e 3 doses.
Sorologia anti-HBs negativa 1 a 2 meses aps a 3 dose do segundo esquema, no vacinar mais,
considerar como suscetvel, no respondedor.
OBS3: todo usurio, tendo uma ou duas doses comprovadas, completar o esquema
independentemente do intervalo de tempo.

12

Pacientes com doenas
hemorrgicas e
politransfundidos.
0, 1, 6 meses < 20 anos 1 ml
20 anos 2 ml

Hemcias
lavadas:
intervalo 0 m;
Concentrado de
hemcias:
intervalo 5m;
Sangue total:
intervalo 6m;
Plasma ou
plaquetas:
intervalo 7m.
Sim
Vide OBS1
Portador de VHC
hepatopatia crnica.
0, 1, 6 meses < 20 anos 0,5ml

20 anos 1 ml

Sim
Vide OBS1
Asplenia,anatmica ou
funcional,hemoglobinopatias

0, 1, 6meses < 20 anos 0,5ml
20 anos 1 ml

No
Profissional da sade 0, 1, 6 meses < 20 anos 0,5ml
20 anos 1 ml

Sim
Vide OBS2
Fibrose cstica 0, 1, 6 meses < 20 anos 0,5ml
20 anos 1 ml

No
130
OBS 4: o prazo especificado pelo fabricante deve ser, rigorosamente, respeitado.
A dose da vacina ver conforme produtor, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto
devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas, do Programa Nacional de
Imunizao.
Contra indicao: reao anafiltica aps aplicao de dose anterior contra indica o prosseguimento
ou prpura trombocitopnica associada vacina.
Efeitos adversos: manifestaes locais: podem ocorrer dor, endurao, rubor no local da injeo.
Manifestaes sistmicas: febre nas primeiras 24 horas aps aplicao, geralmente bem tolerada e
autolimitada, fadiga, tontura, cefalia, irritabilidade e desconforto.

HEPATITE A: GRUPOS QUE DEVEM SER VACINADOS (CONSULTAR ANEXO 3)
A vacina da Hepatite A, no faz parte da rotina do calendrio bsico de imunizao, por isso
encontra-se disponvel apenas no CRIE e para os grupos especificados no
ANEXO 3.
Endereos dos CRIE constam no ANEXO 1.
Vacina da Hepatite A tanto na apresentao adulta como infantil, deve ser administrada em duas
doses de 0,5 ml IM no msculo deltide ou vasto lateral da coxa, com intervalo de 6 meses.
Pode ser aplicada a partir de um ano de idade e tambm ser aplicada, simultaneamente, com outras
vacinas do PNI, com qualquer intervalo. Consultar sempre as recomendaes dos fabricantes.
Contra indicaes: histria de reao anafiltica a algum componente da vacina. No recomendado
durante a gestao, mas, caso necessrio, no h contra indicao, sua aplicao ser avaliada pelo
mdico do CRIE.
Eventos adversos locais so os mais comumente registrados: dor, eritema ou edema, sendo leves e
transitrios.
Eventos adversos sistmicos: febre e/ou fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados.
Alrgicos: anafilaxia rara.
FONTE:
BRASIL. Ministerio da Sade,.Secretaria de Vigilncia em Sade.Manual dos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais.Brasilia. 2006.

13

ANEXO 3

INDICAES DA VACINA CONTRA HEPATITE A

* Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da
Hepatite C;

* Portadores crnicos do vrus da Hepatite B;

* Coagulopatias;

* Crianas menores de 13 anos com HIV/Aids;

* Adultos com HIV/Aids que sejam portadores do vrus da Hepatite B e/ou C;

* Doenas de depsito;

* Fibrose cstica;

* Trissomias;

* Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora;

* Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de
transplantes;

* Transplantados de rgo slido ou de medula ssea;

* Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de
transplantes;

* Hemoglobinopatias.

FONTE : Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais.
Ministrio da Sade.Secretaria de Vigilncia em Sade.Braslia.2006.

14
131
ANEXO 4

Efeitos adversos mais freqentes da terapia com Interferon e Ribavarina

IFN convencional e IFN peguilado
Alopecia
Anemia
Distrbios autoimunes (Ex:Tireoidite, Fibrose Pulmonar, Neuropatia perifrica,etc)
Depresso ou transtornos do humor (Complexo ansiedade/depresso, mais comum)
Diarria
Sintomas semelhantes aos da gripe
Dor ou eritema no local da injeo
Retinopatia
Transtornos do sono
Trombocitopenia e neutropenia
Disfuno da tireide
Perda de peso

Ribavirina
Anemia
Tosse
Dispnia
Gota
Nusea
Erupes cutneas
Teratogenicidade

FONTE : Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C e
Coinfeces.Srie A.Normas e Manuais Tcnicos. Secretaria de Vigilncia em
Sade.Departamento de DST,Aids e Hepatites Virais.Braslia DF.Julho 2011.

15
UNIDADES MUNICIPAIS DE REFERNCIA PARA ATENDIMENTO
DE HEPATITES VIRAISNVEL 1-CONFIRMAO DIAGNSTICA
E PREVENO ANEXO 5

Centro Municipal de Sade(CMS)Amrico Velloso

Endereo: Rua Grson Ferreira, 100 - Ramos
Telefone(s): 2573-7235 / 2590-3941 / 2573-1172
rea de Planejamento: 3.1
Perodo de Funcionamento: Segunda sexta-feira das 07:00 s 17:00 horas, Sbados: 08:00 s 12:00
horas
E-mail: cmsaveloso@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Ariadne Lopes de Menezes

Endereo: Rua Engenheiro Carlos Gonalves Penna, s/n - Engenho da Rainha
Telefone(s): 3111-6699 / 3111-6757 / 3111-6701
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 16 horas.
E-mail: cmsalmenezes@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Belizrio Penna

Endereo: Rua Franklin n 29 So Cludio - Campo Grande
Telefone(s): 3394-2433 / 3394-2418 / 3406-8670 / 3406-8727
Perodo de Funcionamento: Segunda a Sbado das 07 s 17 horas
E-mail: cmsbpenna@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Clementino Fraga

Endereo: Rua Caiara, 514 - Iraj
Telefone(s): 2482-7242 / 3351-8905
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 17 horas.
E-mail: cmscfraga@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Ernani Agrcola

Endereo: Rua Constante Jardim, n8 - Santa Tereza
Telefone(s): 2224-7194 / 2224-7965
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17h e aos Sbados das 8 s 12 h - para
Imunizao
E-mail: cmseagricola@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Ernesto Zeferino Tibau Jr.

Endereo: Av. do Exrcito, 1 - So Cristvo
Telefone(s): 3895-8658 / 3895-8659 / 3895-8660 / 3895-8661 / 3895-8662 / / 3895-8663
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17 h e aos Sbados das 8 s 12 h - planto de
vacina, inclusive anti-rbica
E-mail: cmseztjunior@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Hamilton Land

Endereo: Rua Edgard Werneck, 1601 - Cidade de Deus
Telefone(s): 3412-3774 / 3412-3199
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00h e sbado de 8h s 12h
E-mail: uishland@rio.rj.gov.br 16
132

Centro Municipal de Sade (CMS) Harvey Ribeiro de Souza Filho

Endereo: Rua Guiomar Novaes, 133 - Recreio dos Bandeirantes
Telefone(s): 3418-4518 / 3418-0611 / 3418-2547
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00h e sbado de 8h s 12h.
E-mail: cmshribeiro@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Heitor Beltro

Endereo: Rua Desembargador Isidro, 144 - Tijuca
Telefone(s): 2288-4738 / 3238-1787 / 2288-4382
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de2 a 6 de 8:00 s 17 horas sbado de 8:00 s 12:00 horas
E-mail: cmshbeltrao@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Joo Barros Barreto

Endereo: Rua Siqueira Campos (ao lado da estao do metr) - Copacabana
Telefone(s): 3208-5295 / 3208-5368
Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira, das 07 s 17 horas. Sbados, das 08 s 12:00 horas
E-mail: cmsjbarreto@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Jorge Saldanha Bandeira de
Mello

Endereo: Av. Geremrio Dantas, 135 - Tanque
Telefone(s): 3392-0715 / 3392-0050 / 3392-1555 / 3392-7594 / 3392-0715
Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 6 feira de 8h s 17h e sbado de 8h s 12h
E-mail: cmsjsbmello@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Jos Messias do Carmo

Endereo: Rua Waldemar Dutra, 55 - Santo Cristo
Telefone(s): 2233-8468 / 2233-1706
Perodo de Funcionamento: segunda a sexta-feira, 08:00 s 17:00h
E-mail: cmsjmcarmo@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Manoel Jos Ferreira

Endereo: Rua Silveira Martins, 161 (prximo ao Museu da Repblica, sada da Estao Metr Catete) -
Catete
Telefone(s): 2225-3864/ 2205-7802 / 2265-4282
Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira das 7:00 s 17:00h. Sbados 8:00 s 12:00h
E-mail: cmsmjferreira@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Marcolino Candau

Endereo: Rua Laura de Arajo, 29 - Cidade Nova
Telefone(s): 2273-2244 / 2273-2344
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17 horas
E-mail: cmsmcandau@rio.rj.gov.br 17

Centro Municipal de Sade (CMS) Maria Augusta Estrella

Endereo: Rua Visconde de Santa Isabel, 56 - Vila Isabel
Telefone(s): 3111-6100 / 3111-6107 / 3111-6101 / 2976-4590
Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00 horas
E-mail: cmsmaestrella@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Milton Fontes Magaro

Endereo: Av. Amaro Cavalcanti, 1387 - Engenho de Dentro
Telefone(s): 3111-6710 / 3111-6703 / 3111-6709 / 3111-6708
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 17 horas. Sbado de 8 s 17horas.
E-mail: cmsmfmagarao@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Necker Pinto

Endereo: Rua Rio Jequi n. 428 - Ilha do Governador
Telefone(s): 2467-0184 / 3396-5751 / 3367-5171 / 3367-5199 / 3367-5304 / 3367-5293 / 3367-5264
Perodo de Funcionamento: de segunda a sexta-feira das 7:00 h s 17:00 horas. Sbado de 08:00 s 12:00
horas (vacinas, odontologia e clnica mdica)
E-mail: cmsnpinto@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Oswaldo Cruz

Endereo: Av. Henrique Valadares, 151 - Centro
Telefone(s): 2224-8258
Perodo de Funcionamento: segunda a sexta-feira das 8:00 s 17:00h
E-mail: poc@rio.rj.gov.br

Unidade Integrada de Sade (UIS) Manoel Arthur Villaboim

Endereo: Praa Bom Jesus, 40 - Paquet
Telefone(s): 3397-0123 / 3397-0325
Perodo de Funcionamento: Atendimento 24 horas.
E-mail: uismvillaboim@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Pndaro de Carvalho
Rodrigues

Endereo: Rua Padre Leonel Franca, s/n (Em frente ao Planetrio) - Gvea
Telefone(s): 2274-2796 / 2274-6495 / 2274-2989 / 2274-6977
Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira, das 07 s 17 horas. Sbados, das 08 s 12:00 horas
E-mail: cmspcrodrigues@rio.rj.gov.br

Centro Municipal de Sade (CMS) Waldyr Franco

Endereo: Praa Ceclia Pedro, n 60 - Bangu
Telefone(s): 3332-1359 / 3338-1629 / 3332-9322 / 3335-0519
Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 Sbado das 7 s 17 horas
E-mail: cmswfranco@rio.rj.gov.br
133
8.0. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATA-
MENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE.
O Brasil, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, al-
berga 80% dos casos mundiais de Tuberculose (TB). Anualmente notica-
-se no pas perto de 100 mil casos da doena sendo que, destes, 85 mil
so casos novos.
O Brasil, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, al-
berga 80% dos casos mundiais de Tuberculose (TB). Anualmente notica-
-se no pais perto de 100 mil casos da doena sendo que, destes, 85 mil
so casos novos. No municpio do Rio de Janeiro foram diagnosticados,
em 2010, 2.763 casos novos de TB pulmonar positivo e foram tratados
entre casos novos e retratamento 7.007 usurios com tuberculose. O con-
trole da Tuberculose e baseado na busca de casos, diagnstico precoce
e adequado, seu tratamento ate a cura com o objetivo de interromper a
cadeia de transmisso e evitar possveis adoecimentos.
Neste sentido, o enfermeiro ao prestar assistncia ao usurio com
suspeita de TB ou TB conrmada deve: identicar os sintomticos respi-
ratrios; iniciar o tratamento dos casos novos de TB pulmonar com BAAR
positivo; realizar consulta de enfermagem, conforme protocolo municipal
e outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal; solici-
tar exames complementares e prescrever medicaes, observadas as dis-
posies legais da prosso e conforme o protocolo municipal e outras
normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade; realizar as-
sistncia domiciliar, quando necessrio; aplicar a vacina BCG; fazer teste
tuberculnico (caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a
unidade de referncia); convocar os contatos e iniciar investigao; orien-
tar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvi-
das e desmisticar tabus e estigmas; convocar o doente faltoso consulta
e o que abandonar o tratamento; realizar assistncia domiciliar, quando
necessrio e noticar os casos conrmados de tuberculose.
A manuteno da Tuberculose como problema de sade pblica faz
com que novas respostas devam ser dadas, entre elas, o fortalecimento
da atuao do(a) enfermeiro(a) quanto a assistncia ao paciente com TB.
134
7.1. Consulta de enfermagem para Tuberculose em adolescentes maiores de 10 anos e adultos:

Sintomtico Respiratrio
(tosse h mais de 3 semanas)
Baciloscopia de escarro (BAAR)
2 amostras

Profissional
da equipe de sade (mdico, dentista
ou enfermeiro)
BAAR POSITIVO
(1 OU 2 AMOSTRAS)
Visita do ACS
Demanda espontnea
Encaminhamento de outros servios

BAAR NEGATIVO
Populao de risco: Imunossuprimidos e Contatos
Populao em risco social:Presidiria, asilada e em
situao de rua. ( qualquer tempo de tosse)

Casos de resistncia

CONSULTA MDICA
Caso de Tuberculose
Caso Novo de TB
Pulmonar
Retratamento de TB
Pulmonar
Situaes Especiais
(Hepatopatia, ins.renal,
polirresistencia)
Extrapulmonar
Encaminhar para nvel secundrio de ateno
Consulta de Enfermagem (acompanhamento):
1. Anamnese;
2. Exame Fsico;
3. Acompanhamento do tratamento
medicamentoso e DOT;
4. Avaliao de contatos;
5. Registrar no Livro de Registro e
Acompanhamento de Casos de TB (Livro
Verde).
6. Educao em Sade.
.
Consulta de Enfermagem:
1. Anamnese e Exame fsico;
2. Solicitao de baciloscopia (mensal para TB Pulmonar), Raio X (inicio e fim de tratamento), aconselhamento e testagem anti- HIV ;
3. Solicitao de Cultura de BK para os casos de HIV positivo, populao de risco (Imunossuprimidos, Contatos, presidirios, asilada e em situao de rua) e BAAR positivo ao final do segundo ms de
tratamento.
4. Orientao quanto coleta de escarro;
5. Iniciar tratamento segundo Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose, prioritariamente em DOT(ver item 12.5);
6. Notificar o caso;
7. Registrar no Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de TB e manter atualizado exames e contatos avaliados (Livro Verde)
8. Avaliao de Contatos;
9. Educao em Sade.
10. O paciente dever ser encaminhado ao mdico para alta ao final do tratamento com exames de RX e baciloscopia.

8.1.
135

7.2. Exame de Contatos para adolescentes maiores de 10 anos e adultos:

Contato de Tuberculose Pulmonar Positivo >10a e adultos.
Sintomtico
Assintomtico
1. Anamnese e Exame Fsico;
2. Solicitar RX de trax PA e Perfil.
3. Solicitar BAAR.
4. Registrar no Livro de Registro e Acompanhamento de
Contatos de TB (Livro Amarelo).
5. Caso confirmado seguir fluxograma de consulta para
TB.

Solicitar RX de trax e
Encaminhar para
avaliao mdica.
Registrar no Livro
Amarelo.
8.2.
136
7.3 . Exame de Contatos para menores de 10 anos:

Contato de Tuberculose Pulmonar Positivo <10a
Sintomtico Assintomtico
Encaminhar para consulta mdica Solicitar RX de Trax e Prova Tuberculnica (PPD)
Caso Confirmado de Tuberculose
1. Estratgia TDO.
2. Aes de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento de acordo com a idade (ver
sade da criana).
3. Educao em Sade para a Famlia, escola e
comunidade.
Outras Pneumopatias
1. Aes de acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento de acordo com a idade
(ver sade da criana).
2. Orientaes sobre cuidados com o ambiente
e uso de medicamentos.
3. Educao em Sade para a Famlia e
escola.
Assintomtico, RX
normal, PPD no
reator, repetir PPD
em 8 semanas
8.3.
137
7.4. Tratamento de Tuberculose para adolescentes maiores de 10anos e
adultos (Esquema Bsico para Tuberculose Pulmonar e Retratamento):

Regime Frmacos e doses por
comprimido
Faixa de
peso
Unidades/dose/dia Meses
2 RHZE
(Fase
intensiva)
Rifampicina: 150 mg
Isoniazida: 75 mg
Pirazinamida: 400 mg
Etambutol: 275 mg
At 20 kg 10/10/35/25 mg/kg 2
20 a 35 kg 2 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4 RH
(Fase de
manuteno)
Rifampicina: 150 mg
Isoniazida: 75 mg
At 20 kg 10/10/35/25 mg/kg 4
> 50 kg 4 comprimidos

OBS: 1 - O esquema pode ser usado por gestantes em qualquer perodo da gestao. Associar Piridoxina
50mg/dia.
2. Em casos de reaes adversas aos medicamentos antituberculose o paciente deve ser encaminhado
imediatamente ao mdico da equipe ou da unidade de referncia.
8.4.
138

7.5. Superviso dos Medicamentos (DOT):

Regime Tomada dos medicamentos
Fase intensiva
RHZE
2 meses
(uso dirio)
2 6 feira Superviso direta do uso da medicao (no domiclio
ou na US). Paciente leva para casa a medicao para
o final de semana e feriados.
Sb, dom e
feriados
Uso autoadministrado (TAA): paciente faz uso da
medicao sem superviso.
Fase de manuteno
RH
4 meses
(uso dirio)
2
as
e 5
as

OU
3
as
e 6
as

Medicao supervisionada no mnimo (2x/sem).
Paciente leva o restante da medicao para casa.
3
as
, 4
as
, 6
as
, sb e
dom
OU
2
as
, 4
as
, 5
as
, sb e
dom
Faz uso da medicao sem superviso.

7.6. Tratamento para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB ou TBL):

Mdico indica quimioprofilaxia
1. Notifica em ficha prpria
2. Anamnese e exame Fsico.
3. Acompanhamento mensal
4. Tratar com Isoniazida (H) 5 a 10mg/kg/dia at 300mg em 6
meses.

8.5.
8.6.
139
Nota Tcnica sobre as mudanas no sistema de tratamento da tuberculo-
se em maiores de 10 anos de idade no Brasil. Ministrio da Sade. 2009.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil/
Ministrio da Sade /Secretaria de Vigilncia em Sade 2010
Recomendaes acerca do Controle de Contatos e Quimioprolaxia (pri-
mria e tratamento da infeco latente de tuberculose) SESDEC 2011.
Programa Nacional de Controle da Tuberculose. http://portal.sade.gov.
br/portal/sade/visualizar_texto.cfm?idtxt=28055.
140
9. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO
DA HANSENASE
A hansenase ainda constitui relevante problema de sade pblica
no Municpio do Rio de Janeiro caracterizando-se por seu alto potencial
incapacitante. O estigma e a discriminao social gerados pelas incapa-
cidades fsicas podem afetar a qualidade de vida das pessoas doentes e
suas famlias. Embora a tendncia da endemia no Municpio do Rio de
Janeiro (MRJ) apresente reduo gradativa do nmero anual de casos no-
vos, em 2011 vericou-se um coeciente de deteco considerado mdio
(7,33 casos/100.000 habitantes). Dentre os casos novos, 9% apresenta-
ram incapacidade fsica, o que indica a ocorrncia de diagnstico tardio.
O controle da hansenase baseado no diagnstico precoce de casos, no
tratamento e na cura. O tratamento possibilita a eliminao de fontes de
infeco e a preveno de seqelas. A assistncia de enfermagem parte
integrante desse processo de cura e deve estar de acordo com a proposta
da Linha de Cuidado da Hansenase.
Neste contexto, o acolhimento na Hansenase perpassa todo o cui-
dado pessoa, envolvendo fortalecimento de vnculo, escuta cuidadosa,
humanizao da assistncia, o olhar ao indivduo no seu contexto de vida
como ser integral e o apoio em situaes de insegurana, preconceito e
discriminao em relao doena.
O(a) enfermeiro(a) na ateno pessoa com hansenase deve: dia-
logar com o usurio, a famlia e a comunidade sobre o processo de ado-
ecimento, tratamento e cura; descobrir casos novos identicando sinais
e sintomas da doena, avaliar os casos suspeitos; fazer o seguimento de
casos, realizar consulta de enfermagem, solicitar baciloscopia; monitorar
o tratamento PQT/OMS e antireacional; orientar sobre os efeitos adversos
dos medicamentos; avaliar o grau de incapacidade fsica; aplicar tcnicas
de preveno de incapacidades; fazer a investigao epidemiolgica do
caso, realizar o exame de contato intradomiciliar e fazer a visita domiciliar.

A Enfermagem tem papel fundamental no Cuidado integral pessoa com
hansenase atuando no acolhimento dos usurios, no monitoramento da
poliquimioterapia (PQT/OMS), na vigilncia de intercorrncias como a reao
hansnica e o efeito adverso aos medicamentos, na preveno de incapacidades
fsicas, na vigilncia de contatos e na educao em sade.

141
8.1. Fluxograma Atuao do Enfermeiro na Suspeio e Acompanhamento de Casos de hansenase

Acolhimento e Suspeio Diagnstica:
Questionar e observar a existncia de leses dermatolgicas h mais de 3 meses; reas com alterao de sensibilidade; alteraes motoras em
extremidades;

CASO SUSPEITO
- anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica;
- solicitao e/ou coleta de baciloscopia (BAAR), esfregao
intradrmico.
-Educao em sade.
- encaminhar para consulta mdica.

Consulta Mdica
CASO CONFIRMADO:
Iniciar tratamento de acordo com a
prescrio mdica
Primeira Consulta de Enfermagem:
- Diagnstico de enfermagem (anamnese, histrico psicossocial, exame fsico e dermatoneurolgico,);
- Administrar a dose supervisionada e fornecer a auto-administrada.
-Orientao quanto realizao de exames complementares: hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas (direta e indireta), glicemia de jejum e exame
parasitolgico de fezes (EPF);
- Avaliar necessidade e encaminhar para as seguintes especialidades terapeuta ocupacional, oftalmologia,
odontologia, psicologia, servio social, nutricionista, dermatologista, clnico e ginecologista.
-Construir com o paciente e a famlia (quando necessrio) o plano de cuidados
-Agendamento e avaliao dos contatos intradomiciliares.
-Educao em sade.
Consultas de enfermagem subsequentes:
- Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica em todas as consultas e registro na ficha de avaliao neurolgica simplificada na 1,
3 e 6 doses para paucibacilares e 1, 6 e 12 doses para os multibacilares;
.- Investigar possveis sinais e sintomas de efeitos colaterais da PQT e/ou reao hansnica;
- Suspender PQT e encaminhar para consulta mdica em casos de reaes adversas PQT;
- Encaminhar para consulta mdica em caso de reao hansnica;
-Supervisionar a tomada da dose mensal da PQT e fornecer as doses dirias auto-administradas;
- Orientaes para o auto-cuidados e educao em Sade;
- Agendar consulta de retorno para 28 dias a contar da dose supervisionada;
- Monitorar o comparecimento do paciente e proceder busca de casos faltosos;
- Agendar consulta mdica de rotina de 3 em 3 meses;
Consulta de enfermagem na ltima dose da PQT:
- Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica;
- Avaliar o grau de incapacidade fsica;
- Agendar consulta mdica para avaliao de alta aps trmino das doses auto-administradas.
PB 6 cartelas em at 9 meses
MB 12 cartelas em at 18 meses
-Educao em sade.

8.2. Situaes de risco na hansenase

8.2.1 Risco Epidemiolgico

- contato com pacientes das formas contagiantes multibacilares sem tratamento.
- contatos intradomiciliares: os conviventes, nos ltimos cinco anos, dos casos diagnosticados.

8.2.2. Acompanhamento de casos Classificao de Risco:

Baixo risco
MB ou PB sem
intercorrncias:
- sem reao hansncia
- sem efeito adverso PQT
- Grau zero de incapacidade
- sem neurite

MB ou PB com intercorrncias:
- reao hansncia
- efeito adverso PQT
- Grau 1 ou 2 de incapacidade
- com neurite

-Inflamao sbita de manchas pr-
existentes; -aparecimento sbito de ndulos
vermelhos e doloridos, ulceraes;
-piora do quadro geral com febre, mal-estar,
mialgia e adenomegalia;
- dor e vermelhido nos olhos;
- edema de mos, pernas, ps e face.

A
L
T
O

R
I
S
C
O
SINAIS DE
ALERTA
Reao
hansnica
- anemia grave;
- cianose de extremidades;
- sintomas parecidos com a gripe aps a dose
supervisionada;
- ictercia;
- nuseas e vmitos incontrolveis;
- pele apresentando edema, eritema, vesculas,
bolhas, descamao.
Neurite
Efeito
adverso
- dor aguda em nervos de face, mos e ps;
- piora da sensibilidade de mos e ps;
- perda sbita da fora muscular em face, mos
e ps;
- diminuio sbita da acuidade visual;
Obs. A neurite pode acompanhar a reao
hansnica
9.1. 9.2.
9.2.a.
9.2.b.
142
8.5. Conduta de Enfermagem nas reaes adversas PQT:

Reao Adversa Medicamento Conduta
Sndrome sulfona: 1 ms de
tratamento
(Anemia, dermatite
esfoliativa, febre, dores
abdominais,
poliadenomegalia,
ictercia, aumento de
transaminases, linfocitose
com linfcitos atpicos.
Sndrome mononucleose-
smile) Pode ser fatal.

DDS Suspender PQT
Encaminhar ao mdico com urgncia
Orientao e superviso da administrao do esquema
substitutivo
-Anemia macroctica
(Sonolncia, astenia;
paciente hipocorado)

-metahemoglobinemia.
(Cianose, dispnia, astenia,
taquicardia, cefalia)

DDS Encaminhar ao mdico.
substitutivo

Suspender PQT
Encaminhar ao mdico com urgncia
Anemia hemoltica
(Sonolncia, astenia; paciente
hipocorado)
DDS
RFM
Suspender PQT
Encaminhar ao mdico com urgncia.

substitutivo
Sndromes de
hipersensibilidade tegumentar
DDS
RFM
Suspender PQT
Encaminhar ao mdico.
substitutivo
Ictercia DDS
RFM
Suspender PQT

Sndrome pseudogripal: a
partir da 2 DS
RFM Suspender PQT
substitutivo
Nuseas e vmitos
incontrolveis
RFM Suspender PQT
substitutivo

9.3. Esquema teraputico para hansenase paucibacilar:

9.4. Esquema teraputico para hansenase multibacilar:

Hansenase paucibacilar (PB)
5 leses de pele e/ou BAAR -
Blister PQT/PB adulto Blister PQT/PB infantil
Esquema PQT PB/ 6 doses
Dose supervisionada (DS) a cada 28 dias/ 6
doses em perodo mximo de 9 meses:
- 600 mg de rifampicina (RFP);
- 100 mg de dapsona (DDS);
Dose auto-administrada, 27 comprimidos:
- 100 mg de dapsona dirios.
Esquema PQT PB/ 6 doses
-300/450 mg de rifampicina
- 50 mg de dapsona
Dose auto-administrada, 27 comprimidos:
- 50 mg de dapsona dirios.
Hansenase multibacilar (MB)
> 5 leses de pele
BAAR + ou -
Blister PQT/MB adulto Blister PQT/MB infantil
Esquema PQT MB/ 12 doses
Dose supervisionada (DS) a cada 28
dias/ 12 doses em perodo mximo de
18 meses:
- 600 mg de rifampicina;
- 300 mg de clofazimina (CFZ);
- 100 mg de dapsona.
Dose auto-administrada, 27 unidades
de cada:
- 100 mg de dapsona dirios;
- 50 mg de clofazimina dirios.
Esquema PQT MB/ 12 doses
- 300/450 mg de rifampicina;
- 150 mg de clofazimina
- 50 mg de dapsona
Dose auto-administrada:
-50 mg de dapsona dirios, 27 unidades;
-150 mg de clofazimina por semana, 12
unidades.
Crianas < 30 Kg, ajustar a dose por Kg de peso corporal:
- Dapsona -1,5 mg/Kg/dia
- Clofazimina - 1,5 mg/Kg/dia na dose auto-administrada e 5 mg/Kg na DS
- Rifampicina -10 mg/Kg na DS
9.5.
143
8.6 Conduta de enfermagem nas reaes hansnicas:

Acolhimento e Consulta de Enfermagem:
Identificao dos estados reacionais antes, durante ou aps o tratamento PQT
Encaminhar para consulta mdica para atendimento urgente
Atentar para classificao da reao e prescrio medicamentosa.

Reao tipo I ou Reversa
-Leses antigas mais eritematosas, edematosas e
dolorosas;
-Leses novas;
-Sintomas sistmicos pouco freqentes
-Neurite
Reao tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico
-Eritema nodoso, eritema polimorfo;
-Mo e p reacional;
-Sintomas sistmicos: febre, mal-estar, anorexia;
-Neurite;
-Irite, iridociclite, artralgias, glomerulonefrite (proteinria);

- Anamnese e exame fsico;

- Orientar sobre auto-cuidados para olhos, nariz, mos e ps;

- Orientar quanto observncia da prescrio medicamentosa quanto adeso, horrios, posologia, armazenamento;

- realizar o controle de presso arterial, glicemia, peso (IMC), circunferncia abdominal e avaliao dermatoneurolgica, a
cada 30 dias ou cada 15 dias dependendo do quadro clnico, nos pacientes em corticoterapia.

-Orientar quanto ao uso de talidomida em mulheres em idade frtil (Resoluo da Diretoria Colegiada N11 de 22/03/2011
ANVISA) e monitorizar quanto ao uso de mtodos contraceptivos.

- Orientao quanto realizao de exames complementares: hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas (direta e indireta),
glicemia de jejum e exame parasitolgico de fezes (EPF), ou outro solicitado, com ateno para resultados de exames
compatveis com situaes de risco.

- Encaminhar ao mdico imediatamente em caso de agravamento do quadro.

- Encaminhar ao oftalmologista, odontologia, nutricionista e servio social, caso necessrio.

- Construir plano de cuidados baseado nas queixas do paciente e situao socioeconmica.

-Sempre encaminhar ao Terapeuta Ocupacional os casos em reao hansnica.

8.7 Aes de preveno de incapacidades fsicas realizadas pelos Enfermeiros:

Achado Condutas
Grau 0 de incapacidade:
Nenhum problema com olhos
mos e ps no momento do
diagnstico

Avaliar o grau de incapacidade:
PB e MB - no diagnstico, de 3/3 meses e na alta;
Fazer orientao para o autocuidado durante o tratamento PQT e ps alta;
Observar sinais e sintomas de estados reacionais e neurites;
Inspecionar olhos, mos e ps;
Fazer avaliao dermatoneurolgica no momento da dose supervisionada mensal.
Encaminhar pacientes com reaes hansnicas, neurites e outras alteraes de
mos, ps e olhos para o nvel secundrio.

Neurites e/ou mo e p
reacional (durante o
tratamento PQT e ps alta)
Obs. As neurites podem ocorrer
em pacientes com Grau 0, 1 ou
2 de incapacidade
Avaliar prescrio medicamentosa quanto adeso, horrios, posologia,
armazenamento e uso.
Fazer avaliao e monitoramento sensitivo e motor.
Orientar paciente para o repouso.
Imobilizar com tipia e encaminhar para plo de PI.
Acompanhar evoluo clnica.
Diminuio ou ausncia de
sensibilidade em:

CRNEA (no responde
ao toque com fio dental)
MOS (no responde ao
monofilamento de 2,0g -
lils)
PS (no responde ao
monofilamento de 4,0g
vermelho fechado)
Fazer avaliao e monitoramento sensitivo e motor.
Prescrever, orientar e observar o uso de material de proteo como culos, bon, luvas
antitrmicas.
Fazer orientao e demonstrao para o autocuidado:
Inspecionar olhos, mos e ps.
Hidratar e lubrificar a pele.
Observar sinais e sintomas de reaes e neurites.
Usar colrio.
Usar material de proteo para olhos, mos e ps.

Prescrever Hipromelose colrio 0,2 % e 0,3 %, 1 a 2 gotas, sempre que necessrio, ou de 4 a 6
vezes por dia.
Prescrever Creme de Uria a 10%, 2 a 3 vezes ao dia, uso externo.
Prescrever leo Mineral, 2 a 3 vezes ao dia, uso externo.
Prescrever vaselina salicilada para aplicar nas reas de calosidade, 1 a 2 vezes ao dia.

Lagoftalmo;
ectrpio;
entrpio
Prescrever colrio e culos
Orientar e demonstrar autocuidados;
Exerccios;
Lubrificar com colrio;
Usar culos para proteo noturna e diurna;
Encaminhar para terapia ocupacional.
Fazer acompanhamento.
Triquase Retirar os clios voltados para o globo ocular, sempre que necessrio
Orientar e demonstrar autocuidado:
Inspecionar os olhos
Comparecer US em caso de irritao ocular, crescimento de clios
Encaminhar para terapia ocupacional e oftalmologia.
Opacidade corneana;
acuidade visual < 0,1
Encaminhar para o oftalmologista.
lceras e leses
traumticas em mos
Prescrever medidas de proteo nas atividades do cotidiano, trabalho e lazer.
Orientar e demonstrar autocuidado.
Fazer curativo.
Garras em mos. Orientar a realizao de exerccios em caso de garra mvel
Encaminhar para terapeuta ocupacional.

9.6. 9.7.
144
Mo cada Avaliar condio neural: em caso de neurite encaminhar para o mdico urgente.
Monitorar o uso do corticide.
Leses traumticas em ps

Avaliar e orientar quanto ao calado adequado.
Realizar curativo.
Prescrever medidas de proteo para as atividades de vida diria e laborativa.
Orientar e demonstrar autocuidados.

lcera plantar (mal
perfurante plantar)
lceras superficiais:
Avaliar o calado/ orientar calado adequado
Realizar curativo
P cado Avaliar condio neural: em caso de neurite encaminhar para o mdico urgente.
Monitorar o uso do corticoesteride.
Garras em ps Orientar a realizao de exerccio.(garra mvel)

8.8. Consulta de Enfermagem na Vigilncia de Contatos:

8.9. Aes de enfermagem na promoo da sade: comunicao, educao e mobilizao social

As prticas educativas individuais e coletivas devem ter como referncia a problematizao de
situaes vivenciadas pelos usurios no cotidiano. O dilogo deve ser visto com uma ferramenta para
a formao de vnculo e a construo da autonomia dos usurios.
Mobilizao da comunidade: divulgao e atividades de intensificao diagnstica em escolas, igrejas,
associao de moradores, entre outros. O estabelecimento de parcerias para ao no territrio fundamental.
Visita domiciliar: utilizar a queixa induzida para a identificao do sintomtico dermatolgico: Voc ou algum
da famlia tem mancha na pele h mais de trs meses?

8.10. Aes de Enfermagem na Organizao do Servio

Sistema de Informao da Hansenase: atualizao sistemtica dos dados por meio dos instrumentos
de registro
Superviso da equipe de enfermagem
Educao permanente

8.11. Pesquisa Operacional

Avaliao da situao epidemiolgica e operacional da hansenase no territrio.
Planejamento das atividades de controle da hansenase (suspeio e diagnstico; tratamento;
vigilncia de contatos; preveno, tratamento e reabilitao das incapacidades fsicas; educao em
sade.

Consulta de Enfermagem do contato:
-Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica.
-Avaliao da cicatriz vacinal do BCG.
-Educao em sade
-Comunicar, via SINAN, os contatos avaliados e atualizar, via boletim de
atualizao, o nmero contatos avaliados

Contato Suspeito
Contato sem hansenase
Consulta Mdica
Aplicao BCG-ID:
Sem cicatriz - 1 dose
Com 1 cicatriz - 1 dose
Com 2 cicatrizes - no prescrever
Menor de 1 ano no prescrever
Orientaes:
- sobre sinais e sintomas
da hansenase;
- BCG confere proteo
contra as formas MB
Caso confirmado:
consulta de enfermagem
9.8.
9.9.
9.10.
9.11.
145
Referncias Bibliogrficas:

SINANNET base municipal; 2008:10 de maio 2009; 2009:31 de agosto 2010; 2010: 04 de agosto 2011; 2011
- 17 janeiro 2012; dados sujeitos a reviso. SMSDC S/SUBPAV/SAP/CLCPE/Gerncia de Dermatologia
Sanitria. Rio de Janeiro, RJ.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhimento
demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.

Linha de Cuidado da Hansenase 2011. SMSDC S/SUBPAV/SAP/CLCPE/Gerncia de Dermatologia
Sanitria. Rio de Janeiro, RJ.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o
controle da hansenase / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. - verso preliminar - Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Orientaes para uso de Corticides em Hansenase. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2010. 52p.
(Srie A- Normas e Manuais Tcnicos). 2010b.

BRASIL. Dirio Oficial da Unio. Portaria n 3.125 de 07 de outubro de 2010. Aprova as diretrizes para
Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase. 2010a Disponvel em: www.saude.gov.br/hanseniase. Acesso
em: 03 de janeiro de 2011.

BRASIL. Portaria N 594, de 29 de outubro de 2010. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1466. Acesso em 20 de abril de 2012.

BRASIL. Dirio Oficial da Unio. Resoluo Diretoria Colegiada N 11, DE 22 DE MARO DE 2011. ANVISA.
Disponvel em: http://www.talidomida-anvisa.blogspot.com.br/p/legislacao_29.html. Acesso em: 20 de abril de
2012.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia
em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose/ Ministrio da Sade,
Secretria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica/ Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 199p.
146
10. PROTOCOLO PARA CUIDADOS E TRATAMENTO
PARA DENGUE
Este protocolo de atendimento de casos suspeitos de dengue foi
estruturado buscando a padronizao de condutas no atendimento aos
casos de dengue no municpio, dessa forma, tem o objetivo fundamental
oferecer aos usurios do Sistema nico de Sade o atendimento preco-
nizado pelos manuais publicados pelo Ministrio da Sade e reduzir os
caso de bitos relacionados doena.
A identicao precoce dos casos de dengue de vital importncia
para a tomada de decises e a implementao de medidas de maneira
oportuna, visando principalmente ao controle da doena. A organizao
dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto
na prestao de assistncia mdica, essencial para reduzir a letalidade
das formas graves e conhecer o comportamento da dengue, sobretudo
em perodos de epidemia.
10.1. Denio de casos:
Caso Suspeito de Dengue Clssico paciente com febre com durao
de 01 a 07 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinto-
mas: cefaleia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema.
Caso Suspeito de Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) todo caso
suspeito de Dengue Clssico, que apresente tambm manifestaes he-
morrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais
graves como hematmese, melena e outros.
A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e
sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial no e rpido ou ausen-
te, diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agita-
o), leva suspeita de Sndrome do Choque do Dengue (SCD).
10.2. Aspectos clnicos na criana:
A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como
uma sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespec-
cos: adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquido, vmitos,
diarreia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, espe-
cialmente em menores de seis meses, sintomas como cefaleia, dor retro-
-orbitaria, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persisten-
te, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes
respiratrias, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos
febris, prprios da faixa etria.
Na criana, o inicio da doena pode passar despercebido e o quadro
grave ser identicado como a primeira manifestao clinica. O agrava-
mento, em geral, e sbito diferente do que ocorre no adulto, que e gradu-
al, em que os sinais de alarme so mais facilmente detectados.
147
10.3. Aspectos clnicos na gestante:
Pacientes gestantes devem ser tratadas de acordo com o estado clni-
co da dengue. As gestantes necessitam de vigilncia, devendo o medico
estar atento aos riscos para me e concepto. Os riscos para me infecta-
da esto principalmente relacionadas ao aumento de sangramentos de
origem obsttrica e as alteraes siolgicas da gravidez, que podem
interferir nas manifestaes clinicas da doena. Para o concepto de me
infectada durante a gestao, h risco aumentado de aborto e baixo peso
ao nascer (ver em detalhes seo de parecer tcnico cientco para situ-
aes especiais).

9.4. Sinais de alarme na dengue:

a) dor abdominal intensa e contnua;
b) vmitos persistentes;
c) hipotenso postural e/ou lipotmia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematmese e/ou melena);
f) sonolncia e/ou irritabilidade;
g) diminuio da diurese;
h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematcrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) desconforto respiratrio.

9.3. Aspectos clnicos na gestante:

Pacientes gestantes devem ser tratadas de acordo com o estado clnico da
dengue. As gestantes necessitam de vigilncia, devendo o medico estar atento
aos riscos para me e concepto. Os riscos para me infectada esto
principalmente relacionadas ao aumento de sangramentos de origem obsttrica e
as alteraes fisiolgicas da gravidez, que podem interferir nas manifestaes
clinicas da doena. Para o concepto de me infectada durante a gestao, h
risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer (ver em detalhes seo de
parecer tcnico cientfico para situaes especiais).

9.4. Sinais de alarme na dengue:

a) dor abdominal intensa e contnua;
b) vmitos persistentes;
c) hipotenso postural e/ou lipotmia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematmese e/ou
melena);
f) sonolncia e/ou irritabilidade;
g) diminuio da diurese;
h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematcrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) desconforto respiratrio.

9.5. Avaliao hemodinmica: sequencia de alteraes hemodinmicas:
Parmetros Circulao
estvel
Choque compensado Choque
com hipotenso
Nvel de
conscincia
Claro e lcido Claro e lcido (pode
passar despercebido,
caso o paciente no
seja interrogado)
Alteraes do
estado
mental (agitao,
agressividade)
Enchimento
capilar
Rpido
(<2 segundos)
Prolongado
(>2 segundos)
Muito prolongado,
pele
com manchas.
Extremidades Extremidades
quentes e
rosadas
Extremidades
perifricas frias
Extremidades frias
e midas
Volume do
pulso perifrico
Pulso forte Pulso fraco e fibroso Tnue ou ausente
Ritmo cardaco Normal para
a idade
Taquicardia Taquicardia
intensa,

com bradicardia no
choque tardio
Presso arterial Normal para a
idade e
presso de
pulso normal
para
a idade
Presso sistlica
normal, mas presso
diastlica elevada,
com diminuio da
presso de pulso e
hipotenso postural
Reduo de
presso do
pulso ( 20 mm
Hg),
hipotenso, sem
registro
da presso arterial
Ritmo
respiratrio
Normal para
a idade
Taquipneia Acidose
metablica,
hiperpneia ou
respirao
de Kussmaul
Fonte: Opas. Dengue Guia de Atencion para Enfermos em la Region de las Amricas. La Paz,
Bolvia, 2010.

9.6. Prova do lao
A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo
paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento
espontneo.
A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente
apenas se previamente negativa.

Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS +
PAD) /2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160,
160/2=80;
ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg.
Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos
adultos e trs minutos em crianas.
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o
nmero
de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20
ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas; ateno para o
surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e
nos dedos.
Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado
para
adultos e crianas, a mesma pode ser interrompida.
A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e
durante o choque.

10.4.
10.5.
148

9.6. Prova do lao
A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo
paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo.
A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se
previamente negativa.

Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS +
PAD) /2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80;
ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg.
Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos
adultos e trs minutos em crianas.
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero
de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20
ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas; ateno para o
surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e
nos dedos.
Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para
adultos e crianas, a mesma pode ser interrompida.
A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e
durante o choque.

10.7. Classicao de Risco
A classicao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tem-
po de espera no servio de sade. Para essa classicao, foram utilizados
os critrios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade
e o estadiamento da doena. Os dados de anamnese e exame fsico se-
ro utilizados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas
teraputicas cabveis.
10.7.a. Classicao de risco de acordo com os sinais e sinto-
mas
* Azul : Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada
* Verde: Grupo B prioridade no urgente
* Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel
* Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de
atendimento imediato
10.6. Prova do lao
149

9.7.b. Fluxograma para Classificao de Risco de Dengue

9.7.c. Hidratao
(fundamental no tratamento dengue)
Manter o organismo bem hidratado a melhor maneira de enfrentar uma virose
como a dengue. A ingesto de bastante lquido evita quedas de presso e
agravamento do quadro clnico do paciente. gua, leite, chs e sucos naturais so
os mais recomendados. Mas qual a quantidade que deve ser ingerida quando se
est com dengue? Isso depende se o doente criana ou adulto e tambm do
peso.
Na tabela de hidratao para pacientes com dengue, do Ministrio da Sade, o
10.7.b.
150
10.7.c. Hidratao
(fundamental no tratamento dengue)
Manter o organismo bem hidratado a melhor maneira de enfrentar
uma virose como a dengue. A ingesto de bastante lquido evita quedas
de presso e agravamento do quadro clnico do paciente. gua, leite,
chs e sucos naturais so os mais recomendados. Mas qual a quantidade
que deve ser ingerida quando se est com dengue? Isso depende se o
doente criana ou adulto e tambm do peso.
Na tabela de hidratao para pacientes com dengue, do Ministrio da
Sade, o volume total dirio indicado varia de 3 a 4 litros para uma pes-
soa com 50 Kg, at 6 a 8 litros, para algum com 100 Kg. J para criana
vai de meio litro (10Kg) at 2 litros (40Kg). Dependendo da gravidade
o paciente ter que ser hidratado pela via endovenosa de acordo com
critrio mdico.
10.7.d. Seguimento ao paciente e Informaes Importantes:
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de
Identicao do Paciente com Dengue.
Dengue uma doena dinmica, em que o paciente pode evoluir de
uma fase para outra rapidamente.
Os salicilatos, como o AAS, so contra-indiciados e no devem ser
administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-
-inamatrios no hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco,
Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem
ser utilizados.
O hemograma tem como nalidade principal avaliar o hematcrito,
para identicao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica pro-
vvel alterao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico),
associado gravidade, alm de denir a necessidade de hidratao e
resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode
sugerir hemorragias.
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam
ocorrer na fase de remisso da febre (entre o 3 e 6 dia da doena).
Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu trata-
mento, quando oportuno, relativamente simples e barato, sendo neces-
srio acompanhamento atento das manifestaes clnicas, sinais vitais e
sinais de gravidade da doena.
Referncia Bibliogrca:
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria
Tcnica de Gesto. Dengue : Diagnstico e Manejo Clnico Adulto e
Criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Dire-
toria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
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PROTOCOLOS DE

1. Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda;

Observar histria de imunizao

*No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento

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