44 DIABETES Y EMBARAZO

1. INTRODUCCIN.

El xito en el manejo diabtica embarazada se fundamenta en los axiomas:
"Las diabticas pre-gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de
vista metablico desde antes de la concepcin y permanecer as durante la
evolucin del embarazo" y, con respecto a las diabticas gestacionales:
"El peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas".
2. DIABETES GESTACIONAL.

A. DEFINICIN.

La diabetes gestacional (DG), es la alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el
embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina o si la
alteracin persiste despus del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteracin
metablica reconocida haya estado presente antes de la gestacin.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.

a. Dos o ms glucemias en ayunas iguales o superiores a 6,1 mmol/L (110 mg/dl), en
cualquier momento del embarazo y el resultado no patolgico de una PTGo en su
segunda hora. (Glucemia en Ayunas Alterada).

b. Normo-glucemia en ayunas y PTGo patolgica segn los criterios de la OMS. Valor a
las 2 horas de una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140 mg/dl
(7,8 mmol/L), en plasma venoso.

Metodologa de la PTGo.

1. 75 gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada,
administrada por la maana, luego de un perodo de ayuno de 8 a 14 horas.
2. Tres o ms das previos con dieta libre con ms de 150 gramos de hidratos de
carbono por da, manteniendo la actividad fsica.
3. No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta bloqueadores,
simptico mimticos, salicilatos).

Recomendaciones previas para la realizacin de la PTGo:

No estar cursando enfermedades infecciosas.
En reposo y sin fumar durante la prueba.
Se obtiene sangre venosa en ayunas y 2 horas despus de la ingestin de la dextrosa.
Dosificar glucosa verdadera en plasma venoso (tc. enzimticas).
Bsqueda de la Diabetes Gestacional.

Debiera realizarse a toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema
de salud.
Donde no pueda realizarse lo anterior, es imprescindible realizarla al menos en todas las
gestantes que presenten los siguientes factores de riesgo para DG:

1. Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.
2. Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.
3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o ms)
4. DG en embarazos previos.
5. Mortalidad perinatal inexplicada.
6. Partos previos de 4 000 g o ms.
7. Malformaciones congnitas.
8. Glucosuria en muestras matinales.
9. Polihidramnios.
10. Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.
11. Aquellas gestantes que pesaron al nacer (menos de 5 lb. o ms de 9 lb.)
12. Otros factores recientemente incorporados:

a. Hipertrofia del tabique interventricular.
b. Crecimiento fetal disarmnico.
c. Placenta con grosor mayor de 50 mm y sin la presencia de
enfermedad hemoltica perinatal por Rh.
d. Hipertensin gestacional en embarazos previos.

FLUJOGRAMA BASADO EN LOS VALORES DE LA GLUCEMIA EN AYUNAS Y LA
PRESENCIA O NO DE FACTORES DE RIESGO:
Gestantes Captacin 22 a 24
semanas
28 a 32 semanas
Sin factor de
riesgo
Glucemia en
ayunas
Glucemia en ayunas
Con factores de
riesgo
Glucemia en
ayunas
Glucemia en
ayunas
PTGo
Nota: Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones de 4,4 mmol/L
(80 mg/dl), se debe realizar PTGo.
Clasificacin. (Segn Freinkel y Metzger modificado por la ALAD)

A1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/L)
A2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/L)
A3. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/L)

Control de la DG.

1. Control ptimo:

Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
Fructosamina: normal
Con una ganancia de peso normal.

b. Medidas teraputicas bsicas:

Educacin. Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la
finalidad de alcanzar un adecuado control metablico. La educacin debe ir dirigida a:

Importancia del control metablico para prevenir complicaciones materno-fetales
neonatales.
Alimentacin.
Tcnicas de auto monitoreo glucmico y cuerpos cetnicos.
Tcnicas de la inyeccin de insulina para aquellas pacientes que la reciban.
Manifestaciones de crisis hipoglucmicas, entre otras.
Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y como intentar prevenir su aparicin,
incluyendo la DG en otros embarazos.
Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hbitos y medios
econmicos.

Plan de alimentacin.
Actividad fsica. El ejercicio resulta especialmente til para ayudar al control
metablico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales. Los ejercicios no
isotnicos en los que predomina la actividad de las extremidades superiores, seran
los que menos afectaran al tero, con menor riesgo de desencadenar contracciones
uterinas. Se limitar los ejercicios, si se encuentran aumentadas las contracciones,
existe embarazo mltiple, durante la hipoglucemia o hiperglucemia o cetosis,
antecedente de infarto o si la paciente es hipertensa crnica.
Insulinoterapia cuando existan hiperglucemia en ayunas o postpandriales. (Ver ms
adelante)
Apoyo psicolgico.

Ganancia de peso recomendada: (segn I.M.C.), 7 a 18 Kg.

Bajo peso (< 19,8).....................12 a 18 Kg.
Normo peso (19,8 a 26,0)..........11 a 16 Kg.
Sobrepeso (26,1 a 29,0)........... 7 a 11 Kg.
Obesas (29,1 o >)................... no ms de 7 kg.

No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo
an en las obesas.
El mnimo de caloras recomendado es: 1 800 Kcal. /da.

El valor calrico total. (VCT). Debe basarse en el peso real inicial:

Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial
Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial
Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial
Obesas: 25 Kcal. / peso real inicial.

Plan de alimentacin propuesto:

Durante la gestacin
VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial
Carbohidratos 45 a 50% (Complejos)
Protenas
20%.
0,6 a 0,8g/Kg./da en las nefrpatas;
Con 60% de protena vegetal
y 40% de protena animal.
Grasas
30%
10% saturadas,
6 a 8% poli insaturadas y
10 a 14% mono insaturadas
Fibras 25g c/100 caloras

SUPLEMENTOS
Hierro (Fe)
30 mg
(en casos de anemia hasta 100 a 120)
Calcio (Ca)
2g.
Preferentemente obtenido de los
alimentos.
Acido Flico 300 a 500 ug/da

Distribucin de las caloras para 24 horas
COLACIN %
Desayuno 10 al 15
Merienda 10
Almuerzo 20 al 30
Merienda 10
Comida 30 al 40
Cena 10 al 15

En la adolescente embarazada debe aumentarse las protenas.
En las pacientes con pre-eclampsia-eclampsia no se reducir el aporte de Sodio a
menos de 1 500 mg/da.
Lactancia: Con la intencin de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal./da. Si la
ganancia de peso durante la gestacin fue sub-normal, aadir 650 Kcal. /da. Nunca
menos de 2 000 Kcal. /da.
INSULINOTERAPIA.

La insulinoterapia se utilizar cuando no se obtengan los objetivos planteados en control
metablico con el tratamiento higieno - diettico. Se aconsejan insulinas humanas en
multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/da. Debe mantenerse estrecha
vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas pues entre 4 y 6% de las DG
necesitarn de una cuarta dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche para
obtener normo glucemia en ese perodo.
El fenmeno del alba es excepcional en ellas y los accidentes hipoglucmicos
notablemente menos frecuentes que en las DG. Los aumentos en las dosis o
disminucin se realizarn acorde a los resultados de los perfiles de glucmia
seriados.

INSULINOTERAPIA ACONSEJADA PARA DG
Desayuno Almuerzo Comida Clculo de dosis
1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg. De Peso
Ideal

ANTIDIABTICOS ORALES.

Los antidiabticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las
sulfonilureas de primera generacin atraviesan la barrera placentaria y se reportaron
severas y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres que las tomaban, as
como severas anomalas congnitas en la experimentacin animal. Sin embargo, parece
no ocurrir lo mismo con los frmacos de segunda generacin, aunque no han sido
recomendados por la FDA.

Monitoreo.

Glucemia:
Ideal: Perfil glucmico en cada control prenatal.
Mnimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control prenatal
Cetonuria:
Ideal: 1 en ayunas por da
Mnimo: 3 en ayunas por semana.
Seguimiento. El ideal es la accin conjunta en una consulta especializada de Diabetes
y Embarazo por el Obstetra y el Endocrinlogo o un Clnico. Si no:

a. Diabetolgico: Cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada 7 das, siempre
que no haya intercurrencias que hagan necesario controles ms frecuentes.
b. Obsttrico: Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 das hasta las 32 y despus
semanal hasta el ingreso siguiendo los protocolos que estn establecidos para las
gestantes de alto riesgo obsttrico en cuanto al crecimiento y bienestar fetal
(Ver capitulos)
Criterios de internacin.

1. Cuando se realiza el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin
diabetolgica).
2. Para optimizar el control metablico.
3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, pre-eclampsia u otras)
4. A las 34 semanas en las pacientes con tratamiento insulnico y a las 36 semanas
en las controladas slo con la dieta calculada.
5. Donde esto no sea posible realizar el Perfil Biofsico o el CTG simple 2 veces por
semana.

80% de las muertes sbitas que acontecen en gestantes con DG
ocurre despus de las 34 semanas de edad gestacional

TERMINACIN DEL EMBARAZO.

1. La situacin ideal es esperar el parto espontneo a trmino cuando hay un
adecuado control metablico y los controles de salud fetal son normales. No hay
indicacin de que el embarazo prosiga ms all de las 40 semanas confirmadas.
2. La interrupcin del embarazo cuando exista mal control metablico, macrosoma
o complicaciones, debe ser planificada tomando en consideracin el bienestar fetal y
la madurez pulmonar, logrando que sea lo ms cercana posible al trmino.

MANEJO OBSTETRICO SEGN PRONSTICO FETAL.
BUEN PRONOSTICO FETAL MAL PRONOSTICO FETAL
Edad materna < 35 aos 35 aos
No mortalidad perinatal previa Mortalidad perinatal previa
No hipertensin inducida por la gestacin
ni pelonefritis
Presencia de pre-eclampsia
o pielonefritis
6 semanas de tratamiento < de 6 semanas de tratamiento
No signos de insuficiencia placentaria Cualquier signo presente
No sospecha de macrosoma Macrosoma detectada
Excelente control solo con la dieta Necesidad de tratamiento con insulina

CONDUCTA OBSTETRICA

Ingreso 36 semanas Ingreso 34 semanas
Monitoreo fetal intensivo Monitoreo fetal intensivo
Parto a las 40 semanas Parto a las 38 semanas

Va de interrupcin del embarazo.

La Diabetes por si misma, no es una indicacin de cesrea. Lo ideal es un parto
transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas son
favorables y no existan contraindicaciones en la va y mtodo a emplear de induccin de
la labor. Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los
mtodos de induccin o frente a la aparicin de signos de hipoxia fetal se realizar
cesrea. En todos los casos se emplear profilaxis antibitica.

SEGUIMIENTO DE DG EN TRABAJO DE PARTO

Trabajo de parto espontneo o inducido.

1. El control metablico durante la labor de parto debe mantener la glucemia entre 3,9
y 6,7 mmol/L (70 y 120 mg/dl).
2. Se aconseja la direccin mdica del parto, monitorizacin continua o, en su defecto,
intermitente (perodos de 20 minutos cada 1 hora) y la administracin de oxitocina
(cuando sea necesario) con bomba de infusin.
3. Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto, goteo de solucin salina a
40 gotas/minuto, una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5% 7 a 12 g/hora.
4. Control glucmico cada 2 a 4 horas.
5. Es excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto pero, si
esto fuera necesario, igual que en las DG.

Cesrea electiva.

1. Programar en las primeras horas de la maana.
2. Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se
administrar Dextrosa intravenosa hasta despus de la extraccin fetal.
3. Si la glucemia es 120 mg/dl (6,6 mmol/L), debe corregirse con insulina antes
de la intervencin.
Manejo en el puerperio.

1. Realizar glucemias cada 12 horas durante 48 a 72 horas post parto.
2. No usar insulina si se haba administrado en la gestacin (94 a 96 % revierten
postparto.
3. Aumento de la dieta a 2,000 k/cal.

Cuidados postnatales

1. Planificacin de una nueva gestacin en consulta de control preconcepcional.
2. Si hiperperglucemia en el puerperio, no utilizar hipoglucemiantes orales durante la
lactancia; realizar calculo de insulina, si fuera necesario.
3. Consejos de anticonceptivos intrauterinos y compuestos orales de baja dosis de
estrgeno. Se puede convenir la esterilizacin quirrgica si es aconsejable.
4. Indicar anticuerpos anti islotes (ICA) y anti GAD, donde sea posible, para poder dirigir la
conducta preventiva.

Reclasificacin.

1. Diagnostico de DM, si en el puerperio se presenta en ms de una oportunidad
glucemias en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/L); en la lactancia, si el control
metablico no se logra con dieta se utilizar insulina
2. Realizar PTGo a las 8 semanas, si la glucemia en ayunas inferior a 7,0 mmo/l
3. Se recomienda: tratar de alcanzar su peso ideal, ejercicios, alimentacin
adecuada, evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo y repetir la
PTGo cada 2 a 3 aos.

INTERPRETACIN DE LA PTGo POST PARTO

Diabetes mellitus
mmol/l (mg/dl)
Sangre total
Venosa Capilar
Plasma
Venoso
Glicemia en
ayunas
6,1 (110) dem 7,0 (126)
Pospandrial 2 h 10,0(180) 11,1(200) 11,1(200)

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA)

Glucemia en ayunas o < 6,1 (110) < 6,1 (110) < 7,0 (126)
2H. post carga 6,7(120) 7,8 (140) 7,8(140)
GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA

Glucemia en ayunas 5,6(100) 5,6(100) 6,1(110)
<6,1(110) <6,1(110) < 7,0(126)
2h post carga < 6,7(120) <7,8 (140) < 7,8(140)

DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL(DpG):

DEFINICIN

La diabetes pregestacional (DpG) incluye toda paciente diabtica tipo 1 o tipo 2 que se
embaraza. La clasificacin de Priscilla White, con algunas modificaciones de los ltimos
aos, ha sido utilizada por todos los grupos de diabetes y embarazo y se basa en factores
que pueden influir el pronstico de la gestacin

Clasificacin de Priscilla White

Clase Edad de comienzo Duracin Enfermedad vascular
A Gestacional
B > 20 aos < 10 aos No
C 10 a 20 aos 10 a 19 aos No
D < 10 aos > 20 aos Retinopata leve
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata proliferante
F-R Cualquiera Nefropata y retinopata proliferante
H Cualquiera Coronariopata
T Transplante renal

PROGRAMACIN DEL EMBARAZO
Los objetivos del embarazo programado son:

a. Prevenir las complicaciones maternas fetales y neonatales, en especial anomalas
congnitas y abortos espontneos.
b. Evitar la evolucin desfavorable de las enfermedades preexistentes en la madre.
c. Lograrlo en pacientes con diabetes tipos 1 2, diabticas gestacionales previas y
TGA conocida con anterioridad.

El programa de cuidados pre concepcional consta de 3 partes:

1. Asesoramiento pre embarazo:

Comenzar con la pubertad y seguirlo hasta la menopausia.
Educar a la pareja acerca de la importancia del embarazo programado, y en
especial de la normo glucemia.
Eleccin del mtodo anticonceptivo.
Informacin acerca de los riesgos maternos, obsttricos, fetales y neonatales.
Consejo gentico.

2. Evaluacin de los siguientes parmetros:

Metablico: glucdico y lipdico.
Estado clnico nutricional.
Cardiovascular.
Oftalmolgico.
Nefrolgico.
Ginecolgico.
Presencia de neuropata autonmica (cardiovascular o gastrointestinal).
Evaluacin tiroidea (en DM tipo 1)
Hbitos.

3. Manejo durante la programacin del embarazo.

Optimizacin del control metablico (contraindicados los hipoglucemiantes
orales).
Dietoterapia.
Suministro de folatos (300 a 400 mcg/da).
Modificar hbitos perjudiciales: (automedicacin, fumar, alcohol y otras).

El ptimo control metablico previo a la concepcin debe durar como mnimo dos
meses con una HbA1 o HbA1c al menos en dos ocasiones consecutivas hasta 2
desviaciones estndar (DS) por encima del promedio para embarazadas no diabticas.
Mientras esto no se logre: utilizar anticoncepcin de barrera o anticonceptivos orales con
bajo contenido en estrgenos.

En la consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo en la paciente diabtica
cuando existen:

Retinopata proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mcula. Aunque no
sea una contraindicacin absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance
de las lesiones y, si la pareja insiste en programar el embarazo, deber estabilizarse
previamente la retinopata (fotocoagulacin) y lograr la opinin de oftalmlogo
experimentado.
Nefropata con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/L) o aclaramiento
de creatinina < 50 ml/min.
La cardiopata coronaria comprobada es contraindicacin absoluta de la gestacin.
Hipertensin arterial que no responde al tratamiento tambin lo contraindica.
Gastroenteropata severa: neuropata digestiva autonmica; nuseas, vmitos y
diarreas.
Neuropata autonmica cardiovascular severa.

Equipo multidisciplinario

Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente definidos. Debe constar de
diabetlogo o internista entrenado, obstetra perinatlogo y neonatlogo. Lo ideal es que
exista un servicio para la atencin de la diabtica durante la gestacin
Evaluacin mdica de la embarazada diabtica pre-gestacional

Estado nutricional: debiera normalizarse antes del embarazo.
Control metablico:

Monitoreo glucmico (por reflectmetro preferiblemente)

Ideal: antes del desayuno, 2 horas despus de cada comida y en la madrugada
(3 a.m.); como mnimo antes del desayuno y 2 horas despus de alguna de las
comidas.
Durante la gestacin determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 das.
Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/L(>200
mg/dl).

Criterios de control metablico ptimo.

Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2 mmol/L)
Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
HbA1: 7,2%
HbA1c: < de 2 DS sobre X.
Fructosamina: 280 mmol/L.
Ausencia de hipoglucemias severas.

Deteccin y evaluacin de las complicaciones.

1. Examen fsico con evaluacin de TA
2. Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria en el
primer trimestre) y urocultivo.
3. Creatinina, nitrgeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y hemograma.
Perfil lipdico.
4. ECG e nterconsulta con Cardiologa, si se sospecha cardiopata.
5. Fondo de ojo trimestral.
6. Examen de la funcin tiroidea (diabticas tipo 1); T4 Libre y anticuerpos antitiroideos.

TRATAMIENTO Y CONTROL.

a. Medidas teraputicas bsicas: IGUAL QUE EN LA DG. Adems de:

Fraccionamiento de los COH de acuerdo al esquema insulnico.
Evitar ayunos prolongados.
En pacientes obesas no se deben dar dieta < de 1 800 caloras, con no menos de
160g de COH, y debe mantenerse una ganancia de peso de 7 kg.

INSULINOTERAPIA:

Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados en todas las etapas del embarazo.
Deber utilizarse preferentemente insulina humana o, en su defecto, insulina porcina
altamente purificada.
Con insulinoterapia convencional se lograr un aceptable control metablico en un
pequeo grupo de pacientes que tienen reserva insulnica y requerimientos bajos en el
primer y segundo trimestre, pero es de esperar un mayor nmero de complicaciones,
especialmente polihidramnios, macrosoma y preeclampsia. Por ello se aconseja la
insulinoterapia intensificada (siempre que sea posible).
Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucmico: al
menos 5 determinaciones (3 a.m.; pre desayuno; 2 horas despus del desayuno,
almuerzo y comida) para adecuar la dosis de insulina, todo lo cual necesita de
entrenamiento.
La insulinoterapia debe garantizar los criterios de control metablico ptimo y el
crecimiento adecuado del feto.

ESQUEMA ACONSEJABLE

Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10 p.m.
12 p.m.
CALCULO

R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,6 a 0,8U/kg
(Este resulta el mtodo preferiblemente aconsejado)
R = rpida o regular. I = intermedia:NPH/lenta.

Nota: Si la insulina es humana: Inyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos.
Si se utilizan anlogos de la insulina: al momento de la alimentacin.

SEGUIMIENTO

Los controles dependen de la situacin individual de cada paciente y habitualmente
se harn cada 15 das hasta la semana 28 y luego cada 7 das hasta el ingreso a las 32 a
33 semanas (de esto no ser posible se ver 2 veces por semana hasta el ingreso).

Evaluacin en cada visita: Estado nutricional, control metablico (auto-monitoreo en el
hogar), tensin arterial, dosis de insulina, valorar si existi hipoglucemia en qu horario,
anotar perfil glucmico y completar la historia clnica de su enfermedad y todos los
eventos de gestaciones anteriores, cmo fue su control metablico y complicaciones en
stas; asistencia o no a las consultas preconcepcionales y su control metablico antes de
la fecundacin

Si hay deterioro persistente del control glucmico se indicar hospitalizacin.

CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL Y ANOMALAS CONGNITAS:

Marcadores genticos por ultrasonografa (12 a 14 semanas)
Alfa feto protena (16 a 18 semanas)
Ultrasonografa (US) para deteccin de malformaciones (22 semanas)
Ecocardiografa fetal (24 semanas)
Altura uterina en cada control prenatal.
US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para evaluacin del
crecimiento fetal y en el tercer trimestre, para evaluar la presencia de
macrosoma, crecimiento intrauterino restringido, ndice de liquido amnitico y
caractersticas de la placenta.

Control del bienestar fetal

El mejor conocimiento de las muertes intra-tero del hijo de madre con diabetes, ha
permitido definir un perfil de pacientes con riesgo de tener este desfavorable resultado.

Tienen mayor riesgo de muerte perinatal: Los fetos macrosmicos con polihidramnios
asociado, como consecuencia de un mal control metablico y los fetos con restriccin del
crecimiento, acompaado de oligoamnios, en relacin con una enfermedad hipertensiva o
una vasculopata. En ambos casos la vigilancia del bienestar fetal debe intensificarse
empleando todas las pruebas de control de que se disponga.
El perfil biofsico tiene igual SENSIBILIDAD que el CTG no estresado, pero su
ESPECIFICIDAD Y EFICACIA es superior.
Se aconseja (cuando sea posible) el siguiente FLUJOGRAMA.

Perfil Biofsico

Si Normal: S:
Pre-eclampsia
Pielonefritis
Disminucin de los movimientos fetales
Cada de las necesidades de insulina
c/3 das
Diario

La flujometra Doppler no parece un mtodo de eleccin para estas embarazadas, salvo
en los casos asociados con hipertensin arterial, vasculopata o crecimiento intrauterino
restringido.

AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO Y PARTO PRE TRMINO.

Se desaconseja el uso de frmacos simptico-mimticos como inhibidores de la
dinmica uterina en las gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que ocasionan
resulta de muy difcil control. El uso de anticlcicos y del sulfato de magnesio, no
ocasiona el descontrol metablico. La incorporacin de los inhibidores de
oxitocina, deber facilitar el manejo de esta complicacin.

Cuando se estime necesario debe procederse a la induccin de la madurez pulmonar con
betametasona o dexametasona, debindose recordar que las dosis de insulina
necesitan ser aumentadas alrededor de 70% despus de la primera administracin
del corticosteroides.
Es probable que con el uso de dexametasona el aumento de insulina necesite ser menor.
Aconsejamos la utilizacin de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis
de insulina por 72 horas.
Aconsejamos proceder a la induccin de la madurez pulmonar frente a las
siguientes situaciones:

AMENAZA DE PARTO PRE TRMINO CON MENOS DE 34 SEMANAS.

1. Embarazo mltiple (28 semanas)
2. DpG portadoras de nefropata diabtica (28 semanas)
3. DpG con retinopata proliferativa (28 semanas)
4. DpG adolescentes a las 28 semanas

CONTROL METABLICO INTRAPARTO.

1. Mientras no se arribe a la fase activa, goteo de solucin salina 30 a 40 gotas/min.
2. Una vez alcanzada la fase activa del parto: Dextrosa al 5%, 5 a 12 g/hora y control
glucmico cada 4 horas.

Si glucemia 110 mg/dl (6,1 mmol/L), cambiar a solucin salina.
Si glucemia a 120 mg/dl (6,6 mmol/L), administrar insulina regular y repetir
glucemia cada 1 o 1 hora hasta alcanzar valores < 100 mg/dl (5,5 mmol/L)

PUERPERIO

Tras el parto la disminucin del lactgeno placentario (fundamentalmente), provoca una
disminucin en los requerimientos de insulina por lo que se hace necesario el ajuste del
tratamiento insulinico ante la nueva situacin.

a. Tras el parto vaginal.

Se iniciar la ingesta alimentaria lo ms pronto posible.
Aadir las Kcal ya discutidas, con la intencin de favorecer la lactancia.
Los requerimientos insulnicos caen en 60 a 70% de las necesidades del tercer
trimestre y alrededor de la primera semana vuelven a las cifras pre gestacionales.

b. Tras una cesrea.

Administrar sueroterapia a razn de 1 500 ml de Dextrosa al 5%, alternando con 1
500 ml de solucin fisiolgica al 0,9%, a pasar en 24 horas, debiendo tenerse
presente el grado de control metablico al terminar la operacin.
Puede aadirse cloruro de Potasio a las 8 horas.
Modificar este esquema si la paciente tiene hipertensin arterial, insuficiencia renal
crnica, cardiopata o hiperglucemia post operatoria

SEGUIMIENTO: Debe continuarse su control habitual con su endocrinlogo; las pacientes
DM tipo 2 no deben utilizar los hipoglucemiantes orales hasta no finalizada la lactancia.
Todas deben ser orientadas hacia la consulta de Control preconcepcional, si la paridad no
ha terminado, para discutir con la paciente y familiares el uso de anticonceptivos eficaces
o la anticoncepcin definitiva, si dos hijos vivos o ms o de acuerdo con las
complicaciones de su enfermedad

SITUACIONES ESPECIALES

A. Nefropata y embarazo. Se calcula que entre 7 y 10% de las embarazadas DpG
son portadoras de una nefropata diabtica y, aunque idealmente la presencia o
ausencia de tal complicacin debiera ser establecida antes del embarazo, esto no
siempre es as. Por ello se aconseja en estas embarazadas y antes de las 20
semanas realizar proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina.

Definicin. Alteracin del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria persistente
mayor de 300 mg/24 horas antes de las 20 semanas de gestacin en ausencia de
infeccin urinaria o insuficiencia cardiaca.

Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el embarazo:

PROTEINURIA

1er. Trimestre 103 49,1 mg/24 horas.
2do.Trimestre 151 39,9 mg/24 horas.
3er. Trimestre 180 50,0 mg

ACLARAMIENTO DE CREATININA

1ra. Mitad del embarazo. 117 18,2 ml/min.
2da. Mitad del embarazo. 156 11 ml/min.

A. FACTORES DE MAL PRONSTICO PREVIOS AL EMBARAZO

Hipertensin arterial.
Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl
Proteinuria > 2 000 mg/24 horas.

Objetivos teraputicos: Control metablico estricto, de la TA y dieta

TRATAMIENTO:

1. Insulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucmico y
descensos bruscos de la glucemia.
2. Normalizacin de la tensin arterial; varios periodos de reposo en cama
3. Dieta con slo 200 mg de sodio por da y < de 1g por Kg. de peso corporal de
protenas
4. La droga hipotensora de eleccin es la Metil dopa
5. Inducir la madurez pulmonar a las 28 semanas.
6. nter consulta con Nefrologa.

SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO: Igual que para la DG

CRITERIOS DE INTERNACIN:

1. Hipertensin arterial persistente.
2. Deterioro de la funcin renal.
3. Deterioro del control metablico.
4. Sospecha de alteracin en la salud fetal.
5. Definitivo a las 32 semanas hasta el parto.

C. RETINOPATA Y EMBARAZO.

En pacientes sin retinopata o con retinopata no proliferativa las fundoscopias se
realizarn trimestralmente y en aquellas con retinopata proliferante, mensualmente.

a. Factores que hacen progresar la lesin: Hipertensin arterial, control metablico
no ptimo. Accidentes hipoglucmicos y tabaco.

b. Factores de riesgo para aparicin de retinopata proliferativa:

Retinopata de fondo al inicio del embarazo.
Ttulos de HbA1c elevados al inicio de la gestacin.
Rpida normalizacin de la glucemia.
Duracin de la diabetes de 10 aos o ms.
Proteinuria.

c. Objetivos del tratamiento:

Estricto control metablico, evitando descensos glucmicos bruscos
Tratar los factores que pueden hacer progresar la lesin.

Tratamiento:

1. Insulinoterapia intensificada.
2. Fotocoagulacin preventiva o teraputica, si es necesario en el 2 trimestre.
3. Si bien no hay contraindicacin absoluta de realizar retinografa fluorescenica a
partir del 3er trimestre, esta prctica trata de evitarse.
4. Induccin de la madurez pulmonar a las 28 semanas.
5. Pesquisar las anomalas congnitas con todos los recursos de que se disponga.
6. Si existe nefropata diabtica concomitante (dieta especfica y control de la T.A.)
7. Ingreso ante cualquier complicacin obsttrica o metablica y definitivo a las 32
semanas, hasta el parto.

TERMINACIN DEL EMBARAZO:

Los vasos de neoformacin son indicacin absoluta de cesrea, no as otros tipos
de retinopata. Siempre debe tomarse en cuenta criterio del Oftalmlogo y realizar
control oftalmolgico post parto.
Se realizar en un centro con el nivel de mayor complejidad posible (infraestructura
para tratamiento intensivo y unidad de neonatologa). Debe disponerse de
surfactante para la atencin al recin nacido.
Diversas causas obsttricas (hipoxia fetal, hemorragias, preeclampsia grave o
eclampsia, hipoxia fetal crnica) o nefropata con evolucin desfavorable pueden
condicionar las interrupcin de la gestacin, sin tener en cuenta la madurez pulmonar,
Otras causas pueden permitir comprobar la madurez fetal como sera: la labilidad
metablica, la cetoacidosis -una vez estabilizada-, la retinopata proliferativa, la pre
eclampsia no agravada y la macrosoma fetal.

MOMENTO DE TERMINACIN DEL EMBARAZO:

En una paciente con diabetes controlada y sin complicaciones, con bienestar fetal
comprobado, no es necesario poner fin al embarazo antes del trmino, si bien ms all de
las 40 semanas confirmadas no hay razones para que el embarazo contine.
De existir mal control metablico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan
alterar el pronstico fetal, la interrupcin del embarazo se planifica de acuerdo a la
gravedad de la situacin y, si es inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, sta pudiera
acelerarse con corticoides, recordando el aumento en las dosis de insulina para evitar
descompensacin metablica.

VA DEL PARTO:

La indicacin para parto vaginal o por cesrea se plantear igual que para las
pacientes no diabticas, empleando profilaxis antibitica.
Las condiciones para permitir el inicio espontneo del trabajo de parto o induccin del
mismo son las siguientes:

Ausencia de indicaciones obsttricas para realizar cesrea.
Control cardiotocogrfico intraparto
Control metablico intraparto
Vitalidad fetal conservada.
Ausencia de retinopata proliferativa.
Adecuada infraestructura neonatolgica y hospitalaria
Si hay sospecha clnica y sonogrfica de un feto de 4 200 g o ms se realizar
operacin cesrea.

CONTROL METABLICO INTRA PARTO:

1. Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de parto goteo de solucin fisiolgica
al 0,9% a 30 o 40 gotas/min.
2. Mantener el control glucmico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,7 mmol/L)
3. Una vez alcanzada la fase activa del parto, colocar Dextrosa al 5% en dosis de 7 a
12g/hora
4. Control de la glucemia cada 3 a 4 horas.
5. Si glucemia 110 mg/dl (6,1 mmol/L): cambiar a solucin salina.
6. Si glucemia 120 mg/dl (6,6 mmol/L): administrar insulina regular y repetir glucemia
cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl (5,5 mmol/L).

MANEJO METABLICO DURANTE LA CESREA:

1. Debe programarse en las primeras horas de la maana.
2. Si glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L), no se administra
glucosa intravenosa hasta despus de la extraccin fetal.
3. Si la glucemia es 120 mg/dl (6,6 mmol/L), se debe corregir con insulina regular
antes de la intervencin.

CONTROL METABLICO DURANTE EL PUERPERIO

a. Tras parto vaginal:

1. Se inicia la ingesta alimenticia lo ms pronto posible.
2. Con la intencin de favorecer la lactancia: aadir 500 Kcal/da a la dieta previamente
calculada y, si la ganancia de peso durante el embarazo result sub normal: aadir
650 Kcal/da.
3. Tras el parto en las pacientes DpG disminuyen los requerimientos insulnicos entre
60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre y alrededor de la primera
semana vuelven a las dosis pre-gestacionales.

b.Tras una cesrea:

1. Se administra sueroterapia a razn de 1 500 ml de Dextrosa al 5% alternando con:
1 500 ml de solucin fisiolgica al 0,9% a pasar en 24 horas (glicemia post- cesrea)
Se puede aadir Cloruro de Potasio a las 8 horas.
2. Se modifica este esquema si la paciente tiene hipertensin arterial, insuficiencia
renal, cardiopatas o hiperglucemia post operatoria.