La cuestin de la subjetividad en Psiquiatra es un viejo debate en el

que nos gusta entrar habitualmente, pensando que tal vez es dejado de
lado con demasiada frecuencia y no sin ciertos efectos colaterales de
dicha dejacin. Ya hace aos que discutamos con alg!n amigo sobre la
posibilidad o no de la objetividad en Psiquiatra, especialmente en lo
referente a la aprehensin de sntomas como paso previo para la
formulacin de un diagnstico. "e nos deca que, por supuesto, dicha
objetividad era posible, que se poda captar el sntoma y, mediante la
agrupacin de varios y un modelo de criterios operativos tipo #"$,
llegar a un diagnstico. %n poco la idea, que tambi&n sostuvimos de
jvenes, de que el diagnstico era una cuestin de pericia en captar lo
que, de alguna manera, vena dado en la naturaleza, es decir, en la
psicopatologa del paciente. Pero el caso es que ya no somos jvenes y,
aunque reconocemos sin duda la diferencia entre un clnico h'bil a la
hora de la e(ploracin psicopatolgica y otro torpe )porque hemos visto
con frecuencia trabajar tanto a unos como a otros*, ya no nos parece tan
claro )m's bien oscuro, oscuro* eso de que los sntomas est&n ah,
objetivamente, en la psicopatologa del paciente, esperando ser
captados.
$'s bien creemos que e(iste una construccin psicolgica y social del
sntoma, posterior a su construccin biolgica como producto de un
sistema nervioso humano )porque no creemos que venga de ning!n
ente inmaterial, luego, sea el sntoma de origen gen&tico, fsico,
psicolgico o social, sus manifestaciones se realizan siempre a trav&s de
un organismo biolgico y, en concreto en Psiquiatra, a trav&s del
sistema nervioso central de dicho organismo*. "obre el hipot&tico
sntoma originario biolgico, el sujeto lo e(perimenta en base a sus
propias coordenadas psicolgicas )como sucede, sin ir m's lejos, con el
dolor, que es un sntoma de origen fsico al que la valoracin psicolgica
del mismo modula de forma e(traordinaria* y, por supuesto, en estrecha
relacin con ellas, a trav&s de sus coordenadas sociales. %na vez
e(perimentado, se comunica, mediante lenguaje verbal o no verbal,
siendo, sobre todo en el primer caso, modi+cado o bien por no e(istir
palabras en el lenguaje com!n para e(presar determinados sntomas
psicticos que son, por de+nicin, inefables, o bien simplemente porque
la persona que los e(perimenta no quiere dar parte o toda la informacin
sobre lo que siente. Y tras este camino, el sntoma as revestido de
signi+cados psicolgicos y sociales del paciente y m's o menos
modi+cado por distintas motivaciones o directamente distorsionado por
carencias del lenguaje com!n no psictico, llega +nalmente al clnico,
que lo escucha u observa. Y &ste, evidentemente, tampoco es una
tabula rasa donde el sntoma queda inscrito, sino que es a su vez un
sujeto con determinados condicionantes psicolgicos o sociales que
modulan la informacin recibida y que provocan, con independencia
absoluta del sntoma biolgico originario, que sea catalogado de una
manera u otra e incorporado posteriormente al concreto modelo del
funcionamiento mental patolgico que tenga ese clnico y que muchas
veces depende de algo tan prosaico y poco -objetivo. como dnde haya
hecho su formacin y qu& in/uencias le han llegado, por las que se
convierte en un furibundo neurobiologicista o en un recalcitrante
psicoanalista 0leiniano1 o cualquier otro sistema de creencias sobre el
psiquismo humano slo aparentemente menos radical1
2l #"$ es un sistema clasi+catorio que presume de ser objetivo y
aterico y se reclama deudor de la fenomenologa a la hora de captar
mediante un m&todo puramente descriptivo, los sntomas que luego son
contados para llegar a un diagnstico u otro. 3ada m's falso. La
fenomenologa pretenda captar la esencia de las cosas percibidas,
argumentando que lo que percibimos es lo que e(iste, sin necesidad de
pasar por una representacin mental construida a partir de la
percepcin y que siembra para siempre la duda de qu& e(iste en
realidad y qu& no, ya que slo tenemos acceso a dichas
representaciones1 La fenomenologa acaba, o as lo pretende, con la
representacin como intermediario y plantea que lo percibido es la
realidad. "in entrar, porque carecemos de formacin para ello, en
semejante pol&mica y mucho menos atrevernos a tomar partido en la
misma, nos parece que una cosa es plantearse la e(istencia real de la
mesa que tenemos delante )es decir, si al percibirla podemos contar con
que e(iste o si slo podemos saber que tenemos una representacin
mental de dicha mesa con unas cualidades que nuestros sentidos dicen
que tiene, en cuanto a color, forma, tacto, etc., pero sin poder aseverar
sin duda que la mesa realmente e(ista, m's all' de nuestra
representacin*, y otra cosa es plantearse la e(istencia objetiva de un
sntoma psiqui'trico. 3os valdremos de un ejemplo4 una alucinacin
visual.
5uando una persona nos relata, por ejemplo, que hace tres semanas,
conduciendo tranquilamente, de pronto vio en el cielo un conjunto de
im'genes de dioses y santos que le provoc una enorme sensacin de
bienestar y poder, 6qu& sntoma capta el clnico7 "eg!n las esperanzas
de la psiquiatra que podramos llamar objetivista )ingenua, pero
objetivista* el clnico capta el sntoma objetivamente. Pero creemos que
es algo m's complicado4
8 "i esa persona ha sido catalogada previamente como un neurtico de
tipo hist&rico, el clnico considerar' que el relato efectuado implica un
sntoma no genuinamente psictico, sino una alucinacin visual en el
conte(to de un cuadro disociativo.
8 "i esa persona ha sido catalogada previamente como afecta de
demencia, el clnico considerar' que el relato efectuado implica un
sntoma psictico genuino en el conte(to de un deterioro cognitivo.
8 "i esa persona ha sido catalogada como esquizofr&nico, entonces es
m's complicado todava, porque ya pasa a depender tambi&n de la
posicin previa del clnico acerca de la psicopatologa de la
esquizofrenia4
"i el clnico cree que en la esquizofrenia aparecen alucinaciones
visuales, entonces catalogar' como tal alucinacin visual el relato
efectuado por el paciente.
"i el clnico cree que en la esquizofrenia la aparicin de
alucinaciones visuales es sumamente infrecuente, entonces
catalogar' el relato efectuado como un recuerdo delirante del
paciente de una e(periencia que, en realidad, nunca ocurri.
9 sea, que el relato queda catalogado como -sntoma psictico-
alucinacin visual., o -sntoma no psictico-alucinacin visual. o
-sntoma psictico-recuerdo delirante., en base no a nada de lo que el
sujeto ha dicho respecto de su e(periencia, sino respecto a la idea
previa que el clnico tiene de &l o, mejor a!n, respecto a la idea que el
clnico tiene acerca de su patologa. :esumiendo, que los juicios
previos del clnico sobre esta persona o su trastorno, condicionan la
valoracin del supuestamente objetivo sntoma. Y los juicios previos,
como todo el mundo sabe, no son otra cosa que prejuicios.
Por esto tambi&n, es sumamente difcil estudiar desde un punto de vista
emprico la esquizofrenia, o cualquier otra enfermedad mental, para
averiguar caractersticas como si presenta alucinaciones visuales o no o,
una cuestin m's interesante a!n, si puede curarse o no. Y es
sumamente difcil )por no decir imposible* ya que carecemos de ninguna
prueba objetiva que nos asegure que el grupo de pacientes a estudiar
son realmente y sin ninguna duda esquizofrnicos )suponiendo que la
esquizofrenia sea m's o menos una entidad natural susceptible de ser
detectada por una prueba objetiva, cosa que nadie ha demostrado*.
2s decir, y recurriendo a ejemplos de los que hablamos ya en alguna
ocasin, si tenemos ;<< pacientes con =>? podemos saber cu'ntos
evolucionan a ">#@ en determinado tiempo. Porque sabemos que esos
;<< son, seguro, =>? )por determinacin analtica* y se trata de ver la
evolucin.
Pero si estudiamos ;<< esquizofr&nicos para ver cu'ntos se curan,
resultar' que si el juicio previo )es decir, el prejuicio* del clnico es que la
esquizofrenia se puede curar, dir' que determinado n!mero
efectivamente se ha curado al quedar asintom'ticos )6o es que nadie ha
visto asintomtico durante aos a alguien previamente diagnosticado de
esquizofrenia7*. Pero si el juicio previo )es decir, el prejuicio* del clnico
es que la esquizofrenia no se cura, entonces considerar'
retroactivamente que esos pacientes curados no eran esquizofr&nicos en
realidad, sino que estaban mal diagnosticados y tenan otros trastornos.
2s decir, nuestros juicios previos )insistimos, prejuicios* condicionan el
resultado de los e(perimentos que diseamos para intentar captar
nuestro campo de estudio. 3o s& a ustedes, pero a nosotros no nos
parece el colmo de la objetividad, que digamos1
#e todas maneras, y como decimos con frecuencia, si la Psiquiatra es
necesariamente subjetiva eso no es ni bueno ni malo. 2s el estado de
cosas de nuestra disciplina. 6Qu algn da habr una analtica para
diagnosticar al !!" de seguridad la esquizofrenia7 9jal', porque as no
diagnosticaramos como esquizofr&nico a quien no lo fuera, pero como,
en esta entrada, intentamos quedarnos a un nivel epistemolgico
cient+co, no hablamos de promesas futuras de eventos que no han
llegado ni nadie ha visto1 2l problema, desde nuestro punto de vista, no
es que la Psiquiatra sea subjetiva. 2so no es un problema, es un hecho
)puede considerarse un hecho desgraciado, es cierto, pero no un
problema porque carece de solucin*. Lo que s es un problema es
creernos que poseemos una objetividad que realmente no es tal y,
desde ella y la posicin de autoridad que lleva aparejada, ponti+car
sobre diagnsticos y pronsticos que, a veces y no siempre por
supuesto, croni+can y perjudican en vez de ayudar.
5omo por ejemplo, la persistente mana de seguir considerando que
cuando una persona tiene sntomas psicticos de primer rango de
"chneider ello implica un diagnstico de esquizofrenia, cuando se ha
dicho y escrito multitud de veces por distintos autores que dichos
sntomas pueden aparecer en cuadros psicticos agudos o afectivos sin
implicar un diagnstico de esquizofrenia, con el estigma que lleva
aparejado muchas veces.
Y en relacin con la cuestin de nuestros juicios y prejuicios, queremos
tambi&n decir algunas palabras sobre la causalidad y lo f'cilmente que
se atribuye en ocasiones. 5omo sabr'n, el hecho de que el suceso @
cause el suceso A implica que @ ocurre antes que A. Pero no slo eso,
sino que @ provoca la aparicin de A, que no hubiera aparecido si no
hubiera e(istido previamente @. Parece sencillo, pero la realidad es que
en la pr'ctica, slo podemos apreciar que los sucesos ocurren unos
despu&s de otros y, a partir de ah, atribuimos causalidades seg!n
nuestra e(periencia, nuestro sentido com!n y nuestro conocimiento, es
decir, seg!n nuestros juicios previos )o sea, prejuicios* sobre las cosas.
"ealaremos tambi&n que cuando decimos -prejuicio. no estamos
asumiendo un valor negativo de los mismos, sino simplemente la
obviedad de que son juicios, o ideas, que tenemos previamente, por
nuestra educacin, nuestro estudio y nuestras in/uencias socio8
culturales, antes de enfrentarnos a la realidad y buscar atribuir causas a
los sucesos que nos encontramos. 3uestros juicios previos sobre las
cosas, nuestros prejuicios, son indispensables para poder aprehender la
realidad, por supuesto tambi&n en Psiquiatra, y sin ellos no se podra
llegar a conocer nada. Pero su utilidad no debe hacernos perder de vista
sus limitaciones o que, simplemente, condicionan el objeto que est'
siendo estudiado y que, en nuestro campo, est' lejos de cualquier
valoracin que pretenda ser !!" objetiva#
%n ejemplo, a ver si nos sabemos e(plicar. ?ace unos aos, se coment,
delante de distintos profesionales, un caso de una mujer que acababa de
dar a luz, con una situacin personal muy complicada y que haba
iniciado un cuadro psictico intenso. Bue muy curioso or los comentarios
sobre el caso, porque un profesional de orientacin claramente
biologicista a+rm que era un ejemplo tpico de causalidad biolgica,
debido al desajuste hormonal del puerperio, mientras que otro
profesional de orientacin claramente psicoteraputica, seal cmo era
un claro caso de cuadro reactivo a su problem'tica ambiental. 2s decir,
que cada uno ve lo que est' entrenado para ver o, en !ltima instancia,
lo que quiere ver. Y lo importante es saber que nuestros sesgos nos
in/uyen, para intentar controlarlos en lo posible, porque si nos creemos
poseedores de algo as como la -objetividad., difcilmente controlaremos
este tipo de fenmenos1
2s frecuente que los clnicos de distintas orientaciones, sean
biologicistas, psicodin'micos, sist&micos o cognitivos, siempre ven en
los casos que tratan las hiptesis previas que marcan sus modelos1
3ada que objetar, mientras nos demos cuenta que en parte vemos en el
paciente esas cosas y en parte las colocamos. 3ada que objetar, porque
construir una teora de lo que le pasa al paciente puede ser !til
independientemente de su valor de verdad, pero siempre que no
obliguemos al paciente a pasar por el aro de nuestra teora sea como
sea1
2s desgraciadamente frecuente y ha sido sealado por distintos autores
el hecho de que los clnicos tendemos a sobrevalorar el papel de las
medicaciones que usamos en la mejora que e(perimentan nuestros
pacientes y menospreciar dicho papel en sus empeoramientos. 2s decir,
si un paciente toma determinado tratamiento y, a la vez, mejora,
atribuimos con mucha frecuencia dicha mejora al mismo, sin pararnos a
pensar si no puede ser por algo que, a la vez tambi&n, se haya
modi+cado en su entorno social o que &l haya elaborado a nivel
psicolgico. Pero si el paciente empeora, no es muy probable que
atribuyamos dicho empeoramiento a iatrogenia, sino que, entonces s,
pensamos que se deber' a su personalidad, su familia, la crisis o el se(o
de los 'ngeles... Pero el tratamiento es inocente, as que lo mantenemos
y aadimos algo m's a ver qu& tal... Y apreciamos tambi&n cierto sesgo
de atribucin a la hora de encontrar efectos secundarios en f'rmacos
viejos y baratos que nadie patrocina, pero no apreciar dichos efectos
secundarios en los nuevos superf'rmacos que nos pagan los viajes y las
cenas )bueno, a nosotros no*. @unque lo gracioso es que cuando se
comparan con un buen doble ciego, resulta que el nuevo muchas veces
no es mejor sino incluso peor )pero eso s, bastante m's caro porque
sobra el dinero...*, como dijimos aqu...
2n +n, estamos un poco cansados de hablar de la in/uencia de la
industria farmac&utica en nuestra profesiones pero consideramos que,
aunque es un trabajo sucio, alguien tiene que hacerlo. Preferimos hoy
quedarnos con lo sealado acerca de la subjetividad de nuestra
disciplina. Los signos est'n ah, pero como dijo Sartre, -el hombre
descifra por s mismo el signo como pre$ere.. Y lo dicho, eso no es ni
bueno ni malo, pero es necesario saberlo, darnos cuenta de ello y estar
alerta ante nuestras atribuciones de causalidad y nuestros juicios y
prejuicios1 5onocer nuestras limitaciones creemos que es importante
para saber dnde estamos y qu& podemos decir y hacer y qu& no1
Pensando siempre en intentar no slo ayudar al paciente que tenemos
delante sino, sobre todo, no perjudicarlo1