O prepcio uma dobra retrtil, de pele que contm tecido conjuntivo com msculo liso em

seu interior. Glndulas sebceasesto presentes na dobra interna e na pele que cobre a
glande.
Os corpos cavernosos so
envolvidos por uma camada resistente de tecido conjuntivo denso, a tnica
albugnea. O tecido ertil que compe os corpos cavernosos do pnis e da uretra tem
uma grande quantidade de espaos venosos separados por trabculas de fibras de
tecido conjuntivo e clulas musculares lisas.
A ereo do pnis um processo hemodinmico controlado por impulsos nervosos sobre
o msculo liso dasartrias do pnis e sobre o msculo liso das trabculas que cercam os
espaos vasculares dos corpos cavernosos. No estado flcido, o fluxo sanguneo no pnis
pequeno, mantido pelo tnus intrnseco da musculatura lisa peniana e por impulsos
contnuos de inervao simptica. A ereo acontece quando impulsos vasodilatadores do
parassimptico causam o relaxamento dos vasos penianos e do msculo liso dos corpos
cavernosos. A vasodilatao tambm est associada a uma concomitante inibio de
impulsos vasoconstritores do simptico. A abertura das artrias penianas e dos espaos
cavernosos aumenta o luxo de sangue que preenche os espaos cavernosos, gerando a
rigidez peniana. A contrao e o relaxamento dos corpos cavernosos dependem da taxa
de clcio intracelular que, por sua vez, modulada por guanosina monofosfato (GMP). Aps
a ejaculao e o orgasmo a atividade parassimptica diminui, e o pnis volta ao seu estado
flcido.
Fontes:
Histologia Bsica Luiz C. Junqueira e Jos Carneiro. Editora Guanabara Koogan S.A. (10
Ed), 2004.
RESUMO
O estado de flacidez peniana mantido ativamente pela ao tnica de nervos simpticos.
Durante esse estado, a musculatura lisa das trabculas penianas e das artrias cavernosas
se mantm em contrao permanente.
Aps um estmulo, a musculatura lisa das artrias helicinais cavernosas relaxam,
aumentando o fluxo sangneo para os espaos lacunares. Ocorre simultaneamente o
relaxamento da musculatura lisa trabecular, levando dilatao dos espaos sinusoidais e
consequentemente engurgitamento do pnis. O aumento progressivo da presso no espao
trabecular comprime o plexo venoso subalbugneo, reduz a drenagem venosa cavernosa e
eleva a presso intracavernosa a nveis ainda maiores, promovendo rigidez peniana.
O principal regulador do processo o sistema nervoso autnomo. A contrao tnica
produzida pela noradrenalina impede a ereo, enquanto a liberao de acetilcolina vai
causar os principais eventos neurovasculares da ereo, principalmente atravs da liberao
de xido ntrico (NO).
O xido ntrico promove a ereo atravs do relaxamento da musculatura lisa principalmente
dos corpos cavernosos. Seu mecanismo de ao consiste na ativao da adenilato ciclase,
provocando, assim, o aumento do GMPc, intracelular, que atravs de cascatas bioqumicas
promove o relaxamento do msculo liso. O NO sintetizado a partir da L-arginina pela
enzima xido ntrico sintase (NOS). A NOS existe sob a forma constitutiva e induzvel.
Condies teciduais locais, incluindo hipxia e condies cido-bsicas extremas, ou outras
deformaes mecnicas podem levar disfuno ertil pela regulao defeituosa de NOS.
Vrios mediadores NANC (como o VIP) da ereo agem atravs da via do xido ntrico. O
Sildenafil (Viagra) atua na ereo atravs da inibio seletiva da 5-GMPc fosfodiesterase, que
controla os nveis intracelulares de GMPc no corpo cavernoso humano.
H ainda mensageiros secundrios que podem atuar na ereo peniana. A angiotensina II
produzida a nvel de clulas endoteliais e musculares dos corpos cavernosos. Possui efeito
parcrino e liberada sob estmulo adrenrgico, atuando na promoo da flacidez peniana.
Receptores de histamina (principalmente H1), promovem vasoconstrio cavernosa.
PALAVRAS CHAVE : sistema nervoso autnomo, xido ntrico, ereo do pnis, fisiologia,
acetilcolina, noradrenalina.
A ereo peniana uma das mais importantes respostas sexuais em mamferos, incluindo o
homem e sua integridade essencial para o sucesso da reproduo. Entretanto, esta
resposta sexual no observada apenas durante o intercurso sexual, mas tambm em
outras situaes, tais como a simples manipulao da genitlia, durante o sono ou fantasias
erticas em homens. Dependendo do contexto particular em que a ereo peniana ocorre,
diferentes mecanismos neurais e/ou endcrinas podem participar dessa regulao. Desse
modo, a ereo peniana uma resposta fisiolgica dependente da integrao de mecanismos
psicolgicos, vasculares, endcrinos, neurolgicos e miognico desencadeados por resposta
reflexa ou estmulo psicognico de origem central.
O conhecido estudo "OLMSTED conty Study", realizado em 1995 no municpio norte
americano de Olmstead, entrevistou 2.115 homens entre 40 e 79 anos de idade. Na faixa de
70 a 79 anos, 30% deles referiam diminuio de funo sexual, enquanto entre os 40 e 49
anos somente 10% apresentam a prevalncia desse problema em nosso meio, porm sabe-
se que ela tambm alta, sendo estimado que na Amrica Latina aproximadamente 10
milhes de homens necessitam de tratamento para disfuno ertil. Em vista dessa
magnitude, fica claro que o conhecimento dos mecanismos envolvidos no processo da ereo
so essenciais na elaborao de terapias cada vez mais eficientes.
O presente trabalho tem como objetivo enfocar os principais mecanismos envolvidos na
ereo. Um maior destaque dado atuao do sistema nervoso autnomo e aos
mediadores no adrenrgicos no colingicos destacando-se o papel do xido ntrico, que por
excelncia o principal mediador envolvido na fisiologia da ereo.
Materiais e mtodos
A elaborao do trabalho consistiu em pesquisa bibliogrfica e restrio do tema baseado nas
primeiras referncias disponveis.
A restrio do tema (relao entre o sistema nervoso autnomo e a atividade sexual) contou
com a colaborao dos integrantes do grupo e orientao do professor. Aps delimitar o
tema (papel do sistema nervoso autnomo na ereo peniana), fez ampla pesquisa
bibliogrfica utilizando o MedLine e os principais sistemas de busca da Internet ("Yahoo",
"Altavista" e "Cad?") para levantamento de publicaes relacionadas ao tema escolhido.
Posteriormente, com as referncias em mos, deu-se incio busca dos peridicos na
Biblioteca da Faculdade de Medicina, Biblioteca Centra e Biblioteca do ICB, pertencentes
Universidade Federal de Minas Gerais. Foram consultados livros textos e outros peridicos
encontradas na bibliotecas supracitadas.
Alguns trabalhos foram levados ao professor Amadeu para serem analisados.
Atravs de reunies, o grupo discutiu a forma de elaborao do trabalho e os textos foram
divididos para leitura.
Em reunies posteriores, o grupo discutiu o contedo das publicaes e foi sugerida a forma
de elaborao do trabalho: em forma de "review".
Um texto rascunho foi elaborado e aps correes chegamos ao texto final.
Anatomia funcional do pnis
Nesse tpico faremos uma breve reviso sobre a anatomia dos corpos caversosos, esponjoso
e glande do pnis, bem como sobre os sistemas arterial e venoso.
Sistema arterial: o principal suprimento sangneo para o pnis provm das artrias
pudendas internas. Em alguns casos podem existir artrias
acessrias, vindas da ilaca externa, obturatria e outras, que podem
ser o principal aporte sangneo para os corpos cavernosos[16]. A
artria pudenda interna torna-se a artria comum do pnis aps
enviar um ramo terminal ao perneo. Os trs ramos da artria do
pnis so a artria dorsal, a artria bulboeretral e a artria
cavernosa. A artria cavernosa entra nos corpos cavernoso e irriga a
maior parte do tecido ertil desse corpo [1]. Ao longo de seu curso,
ela fornece vrios ramos (artrias helicinas) que vo suprir o tecido
trabecular ertil e os sinusides. Essas artrias helicinas esto
contradas e tortuosas no estado flcido e tornam-se dilatadas e
estiradas durante a ereo. A artria dorsal do pnis corre
inferiormente fscia profunda, sobre o dorso do pnis, entre o
nervo dorsal, na sua face lateral e a veia profunda, na sua face
medial. Seus ramos auxiliam a irrigao do tecido ertil do corpo
cavernoso e do corpo esponjoso, e anastomosam-se com ramos da
artria profunda do pnis e artria do bulbo. A artria dorsal fornece
a maior parte da irrigao da glande.
Corpos cavernosos, corpos esponjosos e glande: Os corpos cavernosos constituem a
principal massa do corpo do pnis e formam o seu dorso e partes laterais. Na juno com a
face uretral, eles determinam um sulco mediano largo, onde est situado o corpo esponjoso.
Terminam como projees cegas cobertas pela glande do pnis[1]. O corpo esponjoso
menor que o corpo cavernoso. Ao passar atravs do corpo do pnis ele se estreita
ligeiramente; porm, na sua extremidade subitamente se expande para formar a glande do
pnis. A tnica albugnea do corpo cavernoso o invlucro fibroso denso que se localiza
sobre a fscia profunda. Suas fibras superficiais apresentam uma direo longitudinal e
formam uma bainha que envolve ambos os corpos cavernosos. Suas fibras mais profundas
esto dispostas circularmente em torno de cada corpo e se encontram no plano mediano
para formar o septo do pnis. Prximo a raiz do pnis, o septo espesso e completo. J em
direo a sua extremidade livre, ele se torna mais fino e apresenta algumas solues de
continuidade atravs das quais os corpos cavernosos se comunicam entre si. A tnica
albugnea do corpo esponjoso mais fina e mais elstica do que a bainha correspondente em
torno do corpo cavernoso. O interior do corpo cavernoso e esponjoso est dividido em
numerosos espaos cavernosos atravs de muitas trabculas. Essas trabculas correm em
todas as direes atravs do tecido ertil. Elas consistem de fibras elsticas, colgenas e
musculares lisa, dando sustentao aos nervos, sinuside e artrias helicinais. O corpo
cavernoso inteiro um conglomerado de sinusides, maior no centro e menor na periferia.
No estado flcido, o sangue difunde lentamente dos sinusides centrais para os perifricos.
No corpo esponjoso e na glande, a estrutura similar, exceto que os sinusides so maiores
em dianmetro e a tnica mais fina no esponjoso e ausente na glande.
Sistema vonoso: a drenagem venosa origina-se em pequenas vnulas nos espaos
sinusidais perifricos, abaixo da tnica albugnea. Essas vnulas viajam nas trabculas
entre a tnica e os sinusides e vo formar o plexo vnular subtnico, antes de sair como
veias emissrias. A maioria dessas veias saem dorsalmente para penetrar profundamente na
veia dorsal ou lateralmente na veia circunflexa; algumas emergem ventralmente e penetram
na veia periuretral[21]. Como a glande do pnis no coberta pela tnica, os sinusides da
glande desembocam diretamente em veias que formam o plexo retrocoronal a origem
profunda da veia dorsal do pnis. Ao longo desse curso, a veia dorsal do pnis recebe muitas
veias circunflexas; juntas, essas eventualmente ascendem atrs do osso pbico para tornar-
se o plexo periprosttico.
Neuroanatomia da ereo peniana.
Vias perifricas: o pnis recebe inervao autonmica (simptico e parassimptico) e
somtica (sensorial e motora). Os nervos simpticos e parassimpticos emergem dos
neurnios da medula espinhal e gnglios perifricos e vo formar os nervos cavernosos, que
vo inervar o corpo cavernoso e esponjoso e so responsveis pelos fenmenos
neurovasculares da ereo. Os nervos somticos so responsveis pela sensibilidade do
pnis e pela contrao dos msculos isquiocavernoso e bulbocavernoso[16,17].
Vias autonmicas: as vias simpticas originam-se a partir dos segmentos medulares T11 a
L2 e descem atravs do plexo pr-artico e pelas cadeias abdominais dos plexos
hipogstricos superior e inferior. Ramos desses plexos se comunicam com as fibras
parassimpticas para formar os nervos cavernosos. As fibras parassimpticas se originam
nos neurnios situados nas colunas intermediolaterais do segundo, terceiro e quarto
segmentos medulares sacrais. Os nervos preganglionares ingressam no plexo plvico, onde
se unem aos nervos simpticos derivados do plexo hipogstrico. Os nervos cavernosos so
ramos do plexo plvico que inervam o pnis. Os nervos cavernosos so facilmente lesados
durante intervenes cirrgicas da prstata e uretra. Um conhecimento claro do curso desses
nervos essencial para a preveno da disfuno ertil iatrognica. Estimulao do plexo
plvico e nervos cavernosos induz ereo, enquanto que a estimulao do nervo ou tronco
simptico causa detumescncia. Essas informaes indicam claramente que os impulsos
parassimpticos sacros so responsveis pela intumescncia do pnis e que as vis simpticas
toraco lombares so responsveis pela detumescncia.
Vias motoras: o ncleo de Onuf o centro da inervao somtica motora do pnis. Inervam
o msculo bulbocavernoso e isquiocavernoso. A contrao do isquiocavernoso induz a fase
de ereo rgida mediante a compresso dos corpos cavernosos congestionados e aumento
da presso intracavernosa. A contrao rtmica do msculo bulbocavernoso expulsa o semem
pela luz uretral e produz ejaculao externa.
Hemodinmica e mecanismo da ereo
O tecido ertil do pnis, especificamente o msculo liso cavernosos e das paredes
arteriolares e arteriais o fator central do processo de ereo. No estado flcido, o tonus
intrnseco do msculo liso e a descarga simptica representam uma resistncia muito
elevada contra o influxo de sangue.
A excitao sexual ativa a liberao de neurotransmissores das terminaes dos nervos
cavernosos, desencadeando os seguintes processos[16]: 1- aumento da distensibilidade dos
sinusides e das paredes arteriolares, com uma diminuio da resistncia e conseqente
influxo de sangue; 2- dilatao das artrias e arterolas por aumento do influxo de sangue,
tanto na sstole quanto na distole; 3- aumento de sangue nos sinusides expandidos; 4-
compresso dos plexos venulares subalbugneos, entre a tnica albugnea e os sinusides
perifricos, o que reduz a drenagem venosa; 5- estiramento da tnica albugnea at sua
capacidade mxima, o que determina compresso das veias emissrias entre as capas da
tnica e reduo da drenagem venosa a um grau mnimo; 6- Aumento da presso
intracavernosa (mentendo-se ao redor de 100mmHg), decorrente do maior influxo de
sangue, o que faz com que o pnis passe do estado de flacidez para a posio ereta.
Neurofisiologia
A ereo peniana um importante e complexo processo que envolve mltiplas interaes
entre o sistema nervoso perifrico (SNP), o sistema nervoso central (SNC) e o sistema
endcrino.
Neurotransmissores perifricos.
O sistema vascular e o msculo liso dos corpos cavernosos que envolvem o msculo estriado
so controlados pelos nervos autnomos (simptico e parassimptico) e do sistema nervoso
simptico, respectivamente. Os neurotransmissores envolvidos na regulao do tonus do
corpo cavernoso, nas condies fisiolgicas so a noradrenalina, a acetilcolina e o xido
ntrico. H tambm alguns neuropeptdeos envolvido nesse processo de controle do msculo
liso cavernoso, diretamente ou via uma interao com neurnios colinrgicos e adrenrgicos.
XIDO NTRICO
O sistema nervoso autnomo o responsvel pelo controle do relaxamento do msculo liso
cavernoso. Estimulaes eltricas ou estimulao do receptor muscarnico induz uma
resposta rpida de relaxamento no corpo cavernoso humano. A estimulao eltrica produz
relaxamento mesmo na presena de atropina e guanetidina, indicando que o transmissor
envolvido no colinrgico nem adrengico. Assim, a resposta de relaxamento mediada
por um transmissor no adrenrgico no colinrgico (NANC)[6,2]. O neurotransmissor NANC
foi demostrado ser o xido ntrico, que foi descoberto em 1979 como um potente relaxante
da musculatura lisa vascular perifrica , com ao mediada pelo GMPc. Subsequentemente o
FRDE foi identificado como sendo o xido ntrico ou quimicamente um precursor nitroso
instvel.
Atualmente, o xido ntrico apontado como sendo importante para diversas funes
biolgicas, incluindo respostas do sistema imune, efeitos regulatrios vasculares e
neurotransmisso.
O papel bioqumico primrio do xido ntrico estimular o aumento da produo intracelular
do segundo mensageiro 3', 5' monofosfato de adenosina (GMPc). xido ntrico exerce seu
efeito ligando-se poro heme da guanilato ciclase, aps sua produo e difuso local. Isso
ativa a guanilato ciclase, que ento cataliza a formao de GMPc a partir da guanosina 5-
trifosfato. Assim como o a 3',5'monofosfato cclico de adenosina (AMPc), o GMPc modula a
atividade de protenas cinases especficas e, desse modo, regula diversas funes
intracelulares[3].
xido ntrico sintetizado como um co-produto da converso cataltica da L-arginina em L-
citrulina pela enzima xido ntrico sintetase (NOS). Existe uma famlia de enzimas NOS e
esta se constitui de isoformas constitutivas e induzvel, que diferem de acordo com
propriedades moleculares, bioqumicas e farmacolgicas. A isoforma constitutiva de NOS
existe normalmente nas clulas endoteliais e neurnios e so ativadas em presena de clcio
ligado protena calmodulina, oxignio e fosfato de adenina dinucleotdeo nicotinamida
(NADP) reduzido, enquanto a arginina derivada tipicamente inibe sua atividade cataltica. As
formas constitutivas, mesmo que sempre presentes, so inativas at que aumente o nvel
intracelular de clcio, e o complexo clcio-calmodulina se liga NOS ativando-a. xido
ntrico ento sintetizado e liberado em pequenas quantidades at que o nvel de clcio
diminua: essa produo peridica de xido ntrico transmite sinais. Por outro lado, a forma
induzvel de NOS tipicamete associada com macrfagos e outras clulas com funo imune
usando tetrahiodobiopterina como seu principal cofator. Essa enzima expressa quando
essas clulas so ativadas por citocinas especficas e sua regulao envolve fatores de
trascrio, no dependendo de clcio-calmodulina para sua ativao[4]. A quantidade grande
e contnua de xido ntrico sempre sintetizado por NOS induzvel naquelas clulas so
patognicas para as clulas ao redor, bactrias e parasitas.
A estratgia entre os diversos pesquisadores na elucidao do papel do xido ntrico como
regulador do relaxamento do msculo liso comum: a aplicao direta de xico ntrico ou
seu substrato, L-arginina, causa o relaxamento do tecido semelhante ao efeito da
estimulao eltrica (neurognica), e a administrao de agentes que bloqueiam a sntese de
xido ntrico ou seu modo de ao, abole seu efeito relaxante, quando provocado por
estmulo nervoso ou farmacolgico.
Atualmente, muitas evidncias apiam o conceito de que o xido ntrico deriva da inervao
autonmica do pnis e opera localmente como um neurotransmissor ps-ganglionar de
ereo peniana mediada por mecanismo NANC. Na sua sntese e liberao da terminao no
tecido ertil do pnis, o xido ntrico se difunde para a vasculatura vizinha e musculatura lisa
trabecular do pnis e dessa maneira ele ativa a guanilato ciclase presente nas clulas de
msculo liso a produzir GMPc. O aumento do acmulo intracelular do GMPc causa o
relaxamento da musculatura via cascata bioqumica. Um mecanismo suposto envolve a
desfosforilao de miosina em canais por protenas cinases dependentes de GMPc em clulas
de msculo liso. A via de efeitos do xido ntrico no fluxo transcelular de ons poderia
tambm influenciar o estado de contratilidade da musculatura lisa. O xido ntrico estimula a
bomba de sdio na musculatura lisa dos corpos cavernosos. Aps a estimulao, h uma
hiperpolarizao das clulas do msculo liso inibindo a abertura dos canais de clcio e
bloqueando a contrao do msculo liso[7].
Outros constituintes penianos, alm dos neurnios so geradores de xido ntrico. Isso foi
apoiado pelo fato de camundongos transgnicos que no possuem o gen para a NOS
neuronal preservarem a funo ertil. As outras fontes potenciais de xido ntrico so o
endotlio sinuside e as clulas musculares lisas, cada uma das quais possuindo sua
isoforma de NOS.
Influencias regulatrias do xido ntrico no pnis: vrios fatores tm sido relatados ser
capazes de interferir com a formao bioqumica ou ao do xido ntrico, incluindo a
presena de oxi-hemoglobina ou nion superxido, hipxia, baixo nvel de clcio intracelular
e condies cido -bsicas extremas. Tem sido postulado que o xido ntrico, por si s exerce
uma inibio por feedback na atividade da NOS atravs da interao com a poro heme da
enzima. A tenso de oxignio tem um papel majoritrio na ereo peniana mediada por
xido ntrico e o estado de pouca oxigenao inibe a NOS. Privao de andrgenos reduz o
contedo de NOS, atividade e resposta ertil em experincias feitas com ratos e a sua
reposio em ratos castrados restabelece os efeitos. Os efeitos do xido ntrico no pnis
podem ser induzidos ou modulados por co-transmissores. A acetilcolina e bradicinina
estimulam a via da NOS endotelial para gerao do xido ntrico. Polipeptdeo intestinal
vasoativo (VIP) tambm exerce um efeito relaxnte em suporte a seu papel como um
neurotransmissor NANC da ereo peniana. VIP tem sido achado co-localizado com NOS em
neurnios penianos e inibidores de NOS ou de guanilato ciclase atenuam o relaxamento
induzido por VIP em tecidos de coelhos.
Relao do xido ntrico com fisiopatologia do pnis: diabetes mellitus tem sido associada
com mecanismos erteis defeituosos dependentes de NOS, presumivelmente devido ao efeito
antiproliferativo da glicosilao acentuada na formao do xido ntrico. Hipercolesterolemia
tambm pode estar relacionada deficincia ertil devido a meacanismos defeituosos
dependentes da NOS endotelial. A crena de que o hipogonadismo predispe a disfuno
ertil apoiada por estudos mostrando que a via do xido ntrico dependente de
andrgeno. Tem sido mostrado a diminuio do nmero de nervos contendo contendo NOS
em ratos como efeito da irradiao, o que oferece uma explicao para a deteriorao da
ereo peniana aps a irradiao plvica em homens. O papel proeminente do xido ntrico
na fisiologia do pnis firma a possibilidade de que influncias qumicas de certas doenas em
que a disfuno do tecido ertil observada se d pela interao com os mecanismos do
xido ntrico. postulado que doenas do perneo, trauma, infiltrao tumoral, escleroderma
e priaprismo, todas elas representando disfuno peniana, envolvem regulao defeituosa da
NOS ou disfuno. Histopatologicamente essas doenas normalmente exibem processos
degenerativos no tecido ertil. Esses processos incluem decomposio de elementos
neuronais, vacuolizao do citoplasma de clulas musculares lisas e desintegrao endotelial,
que esto frequentemente associados hipxia ou acidose. Em vista dessa observao, a
fisiopatologia da disfuno peniana poderia envolver efeitos prejudicados do xido ntrico, j
que sua produo requer criticamente a presena de oxignio e concentraes fisiolgicas de
on hidrognio. A regulao inibitria da expresso do gen da NOS endotelial por compresso
hemodinmica oferece outro mecanismo por meio do qual fenmenos locais interferem nos
efeitos do xido ntrico. Por outro lado um excesso de xido ntrico pode produzir mudanas
patolgicas no pnis, devido sua citotoxidade potencial como uma fonte de radical livre.
Sildenafil (VIAGRA): O Sildenafil (Viagra) hoje uma alternativa no tratamento da disfuno
ertil pois um inibidor seletivo da 5-GMPc fosfodiesterase[11,13,22]. Esta enzima controla
os nveis intracelulares de GMPc no corpo cavernoso humano. Sendo o GMPc o segundo
mensageiro do xido ntrico durante o mecanismo da ereo, interessante que em pessoas
que possuam problemas de impotncia, os nveis intracelulares de GMPc estejam
aumentados potencializando assim a resposta ertil ao estmulo sexual. O Viagra, por ser
muito potente e seletivo 5-GMPc fosfodiesterase e pelo fato de ser administrado por via
oral hoje uma excelente opo para o tratamento de muitos casos de impotncia sexual
masculina. O Sildenafil facilita o mecanismo fisiolgico da ereo. Portanto, no indicado
para todos os distrbios erteis tais como distrbios em diabticos. Em estudos sobre o
efeito do Viagra em 416 pacientes cuja deficincia ertil era de origem psicognica em 73%
dos casos, verificou-se que a dose de 50 mg foi eficaz em 73% dos casos; 100 mg foi eficaz
em 78% e 5 mg foi eficaz em 48% dos casos, concluindo-se que a dose mais eficaz varia de
50 a 100 mg.
Noradrenalina
Segundo Kirkby, Forman, Sorrensen e col.[8], o pelxo venoso peniano possui receptores a 1
e a 2 adrenrgicos, com predomnio de a 1. Os corpos cavernosos e esponjoso tambm
possuem a 1 e a 2. Contudo, na artria dorsal h um predomnio de receptor a 2. A nvel da
veia peniana dorsal h predomnio do receptor a 1 adrenrgico em ps-junes.
Hans tambm concluiu que em pacientes potentes e impotentes, no h uma distino na
funo de ambos os receptores adrengicos do plexo venoso circumflexo associado com um
maior escape venoso na ereo.
Agindo nos receptores a 1-adrenrgicos, a noradrenalina causa constrio dos corpos
cavernosos, efeito antagonizado pelo prazosin[8]. A liberao endgena de noradrenalina
pelas terminaes nervosas simpticas mantm o tonus da artria cavernosa, assim o fluxo
sangneo para os corpos cavernosos mantido num nvel baixo o suficiente para impedir a
intumescncia. Assim o bloqueio simptico mostrou ser um facilitador da ereo e
provavelmente explica o efeito de intumescncia produzido por antagonistas a 1
intracavernosos[6].
Acetilcolina
O controle da acetilcolina perifrica na funo ertil pouco esclarecido. requerida na
transmisso ganglionar, via receptores nicotnicos. A acetilcolina pode agir atravs de
diferentes mecanismos ou indiretamente no relaxamento do msculo liso. A acetilcolina
promove relaxamento do corpo cavernoso quando o endotlio est integro, e esses efeitos
so bloqueados pela inibio da xido ntrico sintase.
Foram propostos trs formas de atuao da acetilcolina na modulao da ereo peniana: 1-
inibindo a liberao de noradrenalina, atravs da estimulao de receptores muscarnicos
pr-juncionais das terminaes nervosas adrenrgicas; 2- estimulando a estimulao pr-
juncional de xido ntrico a partir de fibras nervosas no adrenrgicas e no colinrgicas e
das clulas endoteliais; 3- estimulando a liberao ps-juncional de peptdeos
vasodilatadores em neurnios parassimpticos[22].
A administrao intravenosa ou intracavernosa de atropina no produz efeito no processo
ertil, sugerindo que nas condies normais, a acetilcolina endgena no tem papel
significado nos mecanismos fisiolgicos envolvidos na ereo, agindo em receptores
muscarnicos. Em estudos feitos em diversos pacientes com disfuno ertil nos quais se
utilizava medicamentos que causam ereo (atravs de injeo intracavernosa) e sendo que
um grupo destes pacientes recebia junto sulfato de atropina, no conseguiram demonstrar
que no grupo que recebeu este ltimo, a ereo tinha sido de melhor ou pior qualidade,
confirmando a afirmativa supracitada[12].
Neuropeptdeos
Peptdeo intestinal vasoativo (VIP)
VIP esta localizado nas fibras neuronais que inervam o corpo cavernoso e a vasculatura
peniana, e causa certo grau de relaxamento do msculo liso[6,2]. Em adio, o VIP est
envolvido juntamente com o xido ntrico como um neurotransmissor NANC mediando
respostas de relaxamento no corpo cavernoso de coelho. Porem no homem parece no ter
papel importante. Sua administrao intracavernosa no produz ereo em homens normais
ou impotentes, logo no deve ter papel importante na transmisso NANC. Entretanto foi
demostrado que altas doses de VIP em combinao com phentolamine exerce ereo
suficiente para cpula. Assim no podemos admitir, completamente, que o VIP no exera
nenhum papel na ereo.
PEPTDEO NATRIURTICO TIPO C (CNP)
Um estudo feito em ratos e coelhos demonstrou a participao dos peptdeos natriurticos no
mecanismo da ereo no dependente de NO. Os principais envolvidos so o CNP,
ANP(peptdeo natriurtico atrial) e BNP(peptdeo natriurtico cerebral, isolado do crebro de
sunos)[9].
Estes neuropeptdeos atuam estimulando a produo de GMPc via atividade de guanilil
ciclase. O receptor para o CNP foi identificado por autoradiografia. Encontra-se a nvel de
msculos lisos dos corpos cavernosos.
No se sabe o local exato da produo de CNP, mas suspeita-se que deve ser a nvel de
endotlio cavernoso, pois sua ao parcrina/autcrina.
O que interessante observar o fato de que o GMPc pode ser gerado de 2 formas. O NO
atua a nvel de guanilil ciclase citoslico e os neurpeptdeos atuam a nvel da guanilil ciclase
dependente. A potncia na produo de GMPc CNP>BNP>ANP.
Outras substncias perifricas com papel na ereo.
Angiotensina II.
A angiotensina II produzido por clulas endoteliais e musculares dos corpos cavernosos.
Possui um efeito parcrino e liberado pelo estmulo adrenrgico. Como ocorre em outros
tecidos, a angiotensina II contrai a musculatura lisa dos corpos cavernosos, inibindo a
ereo. Ainda segundo Kifor e col.[5], a injeo intracavernosa de angiotensina II em
cachorros anestesiados e com ereo espontnea, reduziu a presso intracavernosa para
nveis normais, levando a um estado de flacidez peniana em 10% dos ces.
Esta realiza um efeito de contrao muscular por elevar a disponibilidade de Ca++ citoslico.
A sua prpria concentrao (de angiotensina II) regula sua secreo e inibe os efeitos do
xido ntrico e vice-versa.
A quantidade de angiotensina II presente no corpo cavernoso humano aproximadamente
200 vezes maior do que presente em vasos sangneos, tais como aorta e artria
mesentrica. Esta elevada quantidade de angiotensina II nos corpos cavernosos devido
maior proporo de clulas endoteliais neste local em comparao com os demais vasos
convensionais.
Portanto, a angiotensina II exerce efeito modulador na ereo, embora no seja considerada
uma substncia reguladora
Histamina
A histamina uma amina vasoativa que endogenamente produzida em muitos rgos,
inclusive no pnis. Estudos em coelhos demonstraram que os receptores H1, quando
estimulados por agonistas produziam contrao, enquanto a estimulao dos receptores H2
poderiam contrao, relaxamento ou uma contrao inicial seguida de relaxamento do pnis.
Estes estudos ainda no so definitivos e no fornecem 100% de certeza[14]. A funo da
histamina na fisiologia do corpo cavernoso ainda no so bem esclarecidas. O que parece ser
mais certo e que apresenta mais indcios que o principal subtipo de receptor histaminrgico
relacionado contrao das clulas musculares lisas do corpo cavernoso o subtipo H1.
Esse fato cria uma perspectiva de que o uso de antagonistas de receptor H1 possa ser um
potencial agente no tratamento da disfuno ertil.
Neurotransmissores centrais:
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na ereo inquestionvel, mas a
complexidade do processo significa que pouco conhecido sobre os circuitos e
neurotransmissores funcionais nas condies fisiolgicas.
5'hidroxi-triptamina (5HT)
O envolvimento da serotonina complexo, envolvendo efeitos na ereo, ejaculao e
comportamento. Existem vrios subtipos de receptores de 5HT na funo sexual e a 5HT
pode agir inibindo ou facilitando as respostas sexuais em vrias reas cerebrais[6].
A administrao exgena de compostos que causam liberao de 5HT (fenfluramine ou
agonistas de 5HT) pode resultar em ereo peniana, mas o mecanismo fisiolgico permanece
desconhecido.
Dopamina
A dopamina foi implicada no controle da ereo peniana em ratos e humanos por uma ao
central mediada por receptores D2. Essa resposta ertil parece ser secundria a ativao de
sistemas oxitocinrgicos centrais e provavelmente tambm envolve xido ntrico central.
Agonistas dopaminrgicos so facilitadores da ereo em homens com disfuno ertil.
Assim apomorphina parece produzir ereo peniana em um seleto grupo de pacientes
impotentes, cuja base orgnica da disfuno ertil desconhecida. Isso sugere que a
ativao de receptores D2 provavelmente representa um significado no tratamento da
impotncia psicognica. Entretanto a significncia fisiolgica da dopamina endgena na
ereo ainda no foi completamente elucidada.
Noradrenalina
Os neurnios noradrenrgicos centrais no crebro podem influenciar a funo sexual, como
sugerido por estudos animais quando iombina aumenta a atividade sexual em ratos.
Iombina, um antagonista competitivo de adrenoreceptores a 2[10], foi considerado como
afrodisaco em humanos.
Neuropeptdeos.
Alguns peptdeos, incluindo opiides, ocitocina, ACTH e hormnio estimulante de melancitos
(MOH) influenciam a ereo peniana e ejaculao. H outros mecanismos CNS que so
poucos conhecidos em suas aes a nvel de controle da ereo e ejaculao. Entretanto, os
neuropeptdeos listados abaixo possuem ao central sobre a ereo peniana.
Ocitocina: alm de sua funo como hormnio, ele tambm age como um neurotransmissor
ou neuromodulador. Ocitocina um potente estimulador da ereo peniana aps
administrao intracentroventricular em animais de laboratrio[6]. Tambm participa do
comportamento sexual. O efeito na ereo bloqueado por antagonistas a nvel de
hipotlamo. H relevante interao entre ocitocina, dopamina e xido ntrico nas veias do
SNC que envolvem ereo peniana. Contudo, a funo fisiolgica desses transmissores no
processo ainda necessita de esclaecimento.
Outros neuropeptdeos: a ereo peniana pode ser obtida aps administrao de ACTH e a -
MSH. O efeito da ereo altamente dependente de testosterona. A famlia dos opiides
geralmente est envolvida na inibio da ereo. Esse mecanismo foi sugerido aps
administrao de naloxona (antagonista opiide) em gatos, provocando ereo na metade do
nmero de gatos. Apesar destas abordagens, experimentos devem ser feitos para confirmar
a participao dos opiides endgenos na inibio tnica da ereo.
Concluso
Como foi mostrado, o sistema nervoso autnomo exerce papel fundamental na ereo
peniana. A diviso simptica responsvel pela manuteno do estado flcido e o
parassimptico medeia os principais eventos desencadeadores da ereo. O conhecimento de
todos os mecanismos fisiolgicos relevante na medida em que possibilita a compreenso
das bases orgnicas dos distrbios da ereo. Este conhecimento possibilita a elaborao de
frmacos que podem agir seletivamente nos distrbios da ereo, que possuiro vantagens e
importncia bvias.


















A resposta ertil masculina um evento vascular iniciado pela ao neural e
mantida pela interao complexa de eventos neurolgicos e vasculares. Em
sua forma mais comum, iniciada por um evento do sistema nervoso
central que integra estmulos psicognicos (percepo, desejo etc.) e
controla a inervao simptica e parassimptica do pnis. Os estmulos
sensoriais partindo do pnis so importantes para a continuidade desse
processo e para o incio do arco reflexo que pode causar a ereo sob
circunstncias propcias e pode ajudar a manter a ereo durante a
atividade sexual.
A ao parassimptica permite a ereo atravs do relaxamento do msculo
liso trabecular e da dilatao das artrias helicinais do pnis. Isso leva
expanso dos espaos lacunares e ao aprisionamento do sangue por
compresso das vnulas contra a tnica albugnea, um processo conhecido
como mecanismo veno-oclusivo corporal. A tnica albugnea deve
apresentar rigidez suficiente para comprimir as vnulas que se encontram
no seu interior, de modo que o fluxo sangneo seja bloqueado e que ocorra
tumescncia e rigidez suficientes para a ereo.
Acredita-se que a acetilcolina liberada pelos nervos parassimpticos aja
principalmente nas clulas endoteliais, liberando um segundo portador no-
adrenrgico/no-colinrgico do sinal que relaxa o msculo liso trabecular.
Acredita-se, hoje, que o xido ntrico liberado pelas clulas endoteliais,
possivelmente tambm de origem neural, seja o mais importante dos vrios
candidatos a transmissor no-adrenrgico/no-colinrgico; isso, porm
ainda no foi demonstrado de forma conclusiva, e outras substncias
potencialmente importantes no podem ser excludas (como os polipeptdios
intestinais vasoativos). O efeito relaxante do xido ntrico sobre o msculo
liso trabucalar pode ser mediado atravs de seu estmulo de guanilato
ciclase e da produo de cGMP, que ento funcionaria como segundo
mensageiro nesse sistema.
A constrio do msculo liso trabecular e das artrias helicinais induzida por
inervao parassimptica torna o pnis flcido, sendo que a presso arterial
nos seios cavernosos do pnis estar prxima da presso venosa. Acredita-
se que a acetilcolina reduz o tnus simptico. Isso pode ser importante no
sentido de permitir o relaxamento adequado do msculo liso trabecular e a
conseqente ao eficaz de outros mediadores na obteno de entrada de
sangue suficiente nos espaos lacunares. Quando o msculo liso trabecular
relaxa e as artrias helicinais se dilatam em resposta ao estmulo
parassimptico e reduo do tnus simptico, o maior fluxo de sangue
preenche os espaos cavernosos, aumentando a presso dentro desses
espaos de modo que o pnis torna-se ereto. medida que as vnulas so
comprimidas contra a tnica albuginea, a presso do pnis aproxima-se da
presso arterial, causando rigidez. Uma vez obtido esse estado, o fluxo de
entrada arterial diminui a um nvel que se equipara ao nvel de sada venosa



Como ocorre uma ereo - Fisiologia
da ereo
Como ocorre uma ereo? A ereo uma reao involuntria em resposta
estimulao ou excitao sexual. O homem no pode ter uma ereo
simplesmente porque quer t-la. O estmulo ou excitao sexual fazem com
que o crebro, os nervos, o corao, os vasos sanguneos e os hormnios
trabalhem juntos afim de aumentar rapidamente a quantidade de sangue
fluindo para dentro do pnis. O sangue fica preso dentro das duas cmaras
esponjosas (corpos cavernosos) localizadas no corpo do pnis. Ao encherem-
se de sangue, as cmaras expandem-se fazendo com que o pnis adquira
rigidez e se alongue em tamanho e dimetro.
Fisiologia da Ereo
Para um maior entendimento sobre a disfuno ertil - DE, importante
compreender como o pnis funciona normalmente.
O processo de ereo normal inclui as cinco fases seguintes:
Fase 1: Preenchimento inicial com estimulao sexual ou psicolgica,
neurotransmissores causam o relaxamento da musculatura lisa do pnis,
aumentando o fluxo sanguneo para os corpos cavernosos.
Fase 2: Ereo parcial - Tumescncia - O aumento do fluxo sanguneo alonga
e expande o pnis. As artrias penianas expandem para acomodar o aumento
do fluxo sanguneo necessrio para alongar e expandir o pnis.
Fase 3: Ereo completa - O aumento do volume de sangue dentro do pnis
impedido de drenagem, promovendo a expanso do pnis at a ereo
completa.
Fase 4: Ereo Rgida Mxima rigidez atingida. A glande e o corpo
esponjoso ampliam at as veias penianas serem vigorosamente comprimidas.
Isso aumenta a tumescncia e mantm a mxima rigidez peniana. Emisses de
esperma e ejaculao ocorrem.
Fase 5: Retorno flacidez - Detumescncia - contraes musculares resultam
no aumento do fluxo sanguneo para fora do pnis, diminuindo assim o seu
comprimento e espessura at a flacidez.
Alteraes podem ocorrer durante qualquer uma das quatro primeiras fases da
ereo impedindo com que voc alcance ou mantenha a ereo.
Embora dificuldades tambm possam ocorrer durante a quinta fase -
detumescncia, elas no so geralmente includas nas discusses sobre
disfuno ertil.



Quando o crebro recebe um estmulo sexual, as clulas
do corpo cavernoso do pnis liberam xido
ntrico. Este xido ativa a enzima guanilato ciclase,
resultando no aumento do nvel de uma molcula
chamada GMP cclico (guanosina monofosfato
cclica ou GMP cclica), produzindo relaxamento da
musculatura lisa nos corpos cavernosos e aumentando
o influxo de sangue. Mas a enzima PDE 5
(fosfodiesterase 5) pode estragar tudo, inativando a
GMP cclica. Quando isso ocorre, a mesma
quantidade de sangue que entra, sai do pnis e ele no
fica ereto o suficiente para a penetrao da vagina