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1. CONCEPTO DE DOLOR
La palabra dolor se usa para describir un mbito muy amplio de sensaciones, desde la
molestia de un pinchazo, golpe o pequea quemadura, a las sensaciones anormales de
los sndromes neuropticos. Por su propia subjetividad, el dolor no tiene una fcil
definicin, incluso lleg a afirmarse que era indefinible. La primera definicin moderna
se debe a Merskey, quien en 1964 al referirse al dolor, lo define como una experiencia
desagradable que asociamos primariamente a una lesin tisular o descrita como tal. El
dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia nociceptiva;
constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos,
sensaciones y conductas que se integran formando el sntoma del dolor.
En la definicin moderna del dolor propuesta por la IASP se reconoce explcitamente la
existencia de dos componentes:
Nociceptivo o sensorial. Constituye la sensacin dolorosa y se debe a la
transmisin de los impulsos lesivos por las vas nerviosas hasta el crtex
cerebral.
Afectivo o reactivo. Da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Segn la causa, el
momento y la experiencia del enfermo puede variar ampliamente dada su
relacin con numerosos factores psicolgicos que pueden modificar la sensacin
del dolor.
2. DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor puede dividirse en agudo y crnico segn su etiologa, mecanismos
fisiopatolgicos, sintomatologa, funcin biolgica y estrategia diagnstica y
teraputica. De hecho, mientras el dolor agudo constituye el sntoma de una
enfermedad, el dolor crnico constituye con frecuencia la propia enfermedad.
La distincin entre dolor agudo y dolor crnico no es solamente importante debido a los
distintos cursos temporales de estas dos formas de dolor, sino tambin por el hecho de
que existen diferencias fundamentales en los mecanismos fisiolgicos y especialmente
fisiopatolgicos que median la cronificacin de las sensaciones dolorosas.
El dolor agudo constituye un mecanismo biolgico de alarma de primera lnea; se
considera como la consecuencia sensorial inmediata de la activacin del sistema
nociceptivo, una seal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo.
El dolor agudo se debe generalmente al dao tisular somtico o visceral y se desarrolla
con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparacin y cicatrizacin de la
lesin causal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesin que lo
origin. Sin embargo, su tratamiento inadecuado puede conllevar, en ocasiones, la
persistencia de tal situacin y la aparicin de dolor crnico.
En comparacin con el dolor agudo, el dolor crnico no causa alteraciones notables de
las respuestas simpticas y neuroendocrinas, por lo general es un sntoma de una
enfermedad persistente cuya evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia de
dolor aun en ausencia de lesin perifrica, pudiendo deberse tambin a alteraciones
psicopatolgicas o factores ambientales. El dolor crnico no posee funcin biolgica
alguna e impone con frecuencia alteraciones fsicas, emocionales y sociales que
dificultan profundamente la vida del enfermo.
El dolor crnico a su vez sola dividirse en maligno y benigno, teniendo en cuenta el
pronstico a corto plazo de las enfermedades a que se asocia. Hoy da difcilmente se
puede aceptar que un dolor crnico pueda considerarse como benigno.
El dolor postoperatorio es considerado como el mximo representante del dolor agudo,
apareciendo como consecuencia de la estimulacin nociceptiva resultante de la agresin
directa o indirecta producida por un acto quirrgico. Entendiendo como agresin
indirecta aquella no debida propiamente a la aplicacin de la tcnica quirrgica, pero
que a consecuencia de la misma (distensin vesical o intestinal, espasmos musculares,
lesiones nerviosas secundarias a tracciones indebidas, etc.), o de la tcnica anestsica
utilizada, o a la patologa basal del paciente, aparece durante el perodo postoperatorio.
Las caractersticas diferenciales del dolor postoperatorio respecto a otros tipos de dolor
se reflejan en la tabla 1.
Este dolor se genera tanto por mecanismos directos como la seccin de terminaciones
nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulacin quirrgica,
Complicaciones respiratorias
alteracin
se
denomina
sndrome
restrictivo
pulmonar
postoperatorio,
Complicaciones cardiocirculatorias
Son el resultado de la secrecin catecolaminrgica secundaria a la hiperactividad
simptica ocasionada por el dolor y consisten en un aumento de la frecuencia cardaca,
de la presin arterial media, del ndice cardaco y del consumo de oxgeno miocrdico.
Estas alteraciones van a tener una repercusin importante en aquellos pacientes que
presenten una cardiopata como patologa basal, pudiendo ocasionar en los mismos,
cuadros de descompensacin e inestabilidad hemodinmica y aparicin de insuficiencia
cardaca, insuficiencia coronaria e infarto agudo de miocardio o hipertensin arterial
severa.
Complicaciones digestivas
Debido a los reflejos segmentarios y por la hiperactividad simptica se produce leo
paraltico, siendo frecuentes la presencia de nuseas y vmitos. La presencia de dolor
postoperatorio no controlado se relaciona con una mayor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios. Asimismo existe tambin un aumento de las secreciones
intestinales. Estas alteraciones no ocurren nicamente en la ciruga abdominal, sino que
estn presentes en los distintos grupos de ciruga debido al trauma general y a la
situacin de estrs.
Complicaciones metablicas
El dolor postoperatorio contribuye a incrementar la respuesta endocrina frente a la
agresin quirrgica al inducir un estado de hiperactividad simptica e hipotalmica. Ello
se traduce en un aumento de la secrecin de catecolaminas, hormona adrenocorticotropa
(ACTH), hormona del crecimiento (GH), hormona antidiurtica, vasopresina,
prolactina, betaendorfinas, cortisol, glucagn, aldosterona. Por el contrario, la secrecin
de insulina estar inhibida, lo que provoca, junto a la alteracin de los hidratos de
carbono, un estado de hipercatabolismo proteico y un incremento de la lipolisis.
Como consecuencia de estas alteraciones existirn intolerancia a la glucosa con
hiperglucemia y glucosuria, aumento de los cuerpos cetnicos, aumento del cido
lctico, aumento del metabolismo y consumo de oxgeno, balance negativo del
nitrgeno, retencin de sodio y agua, as como prdida de potasio.
Complicaciones inmunolgicas
Existe un deterioro de la inmunidad, con presencia de leucocitosis, neutrofilia,
linfopenia, disminucin de la quimiotaxis, disminucin de la opsonificacin, aumento
de la capacidad fagocitaria, disminucin de la funcin de los linfocitos B y T,
Complicaciones urolgicas
Al igual que en el sistema digestivo, por aumento del tono simptico habr una
inhibicin de la motilidad del tracto urinario con hipomovilidad ureteral y vesical que
conduce hacia la retencin urinaria.
Complicaciones musculoesquelticas
Se produce atrofia muscular por la inmovilidad con limitacin funcional posterior en el
caso de la ciruga de grandes articulaciones y en personas de edad avanzada, con retraso
en la recuperacin funcional.
Complicaciones psicolgicas
La respuesta cortical al dolor define una serie de reacciones de tipo psicolgico como la
angustia, el miedo o la aprensin, que con toda probabilidad tienden a facilitar el influjo
nociceptivo exacerbando de este modo el dolor. Estas reacciones pueden desencadenar
situaciones de agresividad y de agitacin en ciertos pacientes, preferentemente los ms
jvenes, y de postracin o desorientacin temporoespacial en los de mayor edad, lo cual
puede dificultar su recuperacin y prolongar su estancia hospitalaria.
En un trabajo recientemente publicado, Lynch et al (12) encuentran que existe relacin
entre niveles altos de dolor y delirio postoperatorio.
Todo lo anterior nos ilustra de la morbilidad inducida por el dolor y que aade mayor
gravedad si cabe a la propia sensacin dolorosa que experimenta el paciente. Por lo que
podemos afirmar que el dolor postoperatorio no es slo un sntoma derivado de una
agresin quirrgica, sino que adems es un factor de riesgo de otras complicaciones
mrbidas y que, unido a otros factores como edad avanzada, patologa respiratoria,
de
tcnicas
locorregionales:
bloqueos
intercostales,
intrapleural,
6. CONCLUSION
A pesar de los importantes avances que se han venido produciendo en el conocimiento
de los mecanismos ntimos que gobiernan la nocicepcin y de los avances producidos
en el control y tratamiento del dolor, con la aparicin de nuevos frmacos y tcnicas
analgsicas, cada vez ms eficaces, todava en la actualidad las referencias al fracaso en
el control del dolor postoperatorio son continuas.
An en nuestros das, en demasiadas ocasiones, el dolor es tratado de forma tarda,
inadecuada e insuficiente. Adems de ser este hecho una fuente de sufrimiento
innecesario para la humanidad y de las consideraciones ticas que dicho fenmeno
implica, el tratamiento incorrecto del dolor supone un incremento de la
morbimortalidad, un elevado coste socioeconmico y genera, dada su elevada
incidencia, un aumento del gasto sanitario global, por lo que no tenemos ms remedio
que aceptar una entrada en este tercer milenio con el problema del dolor postoperatorio
sin resolver y el consiguiente sufrimiento que eso conlleva para los pacientes que da a
da son intervenidos en nuestros hospitales.
Estamos convencidos de que el problema bsico concierne a las actitudes, las soluciones
estn al alcance de la mano, slo hay que tener la voluntad de ponerse a trabajar y
aplicarlas. El establecimiento de protocolos abiertos de actuacin que recojan e integren
recursos farmacolgicos con mtodos fsicos y tcnicas psicolgicas, convenientemente
validados y permanentemente actualizados, junto con el empleo rutinario de una escala
de evaluacin del dolor y la participacin activa del paciente en su tratamiento, van a
permitir controlar el proceso doloroso en la mayor parte de las intervenciones.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Wilson
PR.
Postoperative
analgesia.
Med
Aust
1989;
150:393-6.