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donn pour mission de les persuader doublier une grande partie de ce quils ont appris,
dabandonner une sagesse accumule au cours de leur brillante carrire et de reconstruire leur
comprhension de la pratique mdicale autour de la nouvelle thorie microbienne. Pensez-vous
que vous pourrez les convaincre? Croyez-vous quils seront contents de vous entendre?
Supposons maintenant que vous ntes pas le confrencier mais un membre de lauditoire.
Vous tes lun des bons docteurs qui ont gagn prestige et considration dans le village. Vous
avez une jolie maison sur la colline, une femme ravissante, un joli break avec de beaux chevaux,
et quelques domestiques. Vous faites partie de llite de votre socit. Quels seraient vos
sentiments si lon commenait rpandre le bruit que vos traitements sont un vrai danger, que
les thories que vous soutenez sont de la blague, et que votre habitude de passer dun malade
lautre sans vous laver les mains donne votre malheureuse clientle la garantie dattraper
toutes sortes de maladies? Que deviendraient vos consultations si ce genre de message tait
diffus? Comment accueilleriez-vous le messager?
Systme A
Systme B
Systme C
bateau. Des colis arrivent dans des camions. Ils sont dchargs la main sur le quai. Ils sont
groups sur des palettes, enlevs par une grue et dposs sur le pont du navire. Enfin ils sont
transports par des chariots lvateurs dans la cale, o ils sont rangs. Si vous observez cette
activit pendant un certain temps, vous verrez quil y a du temps perdu cause de la
variabilit du volume des colis, du mouvement des chariots et de la performance des dockers.
La mme difficult survient chaque fois que les gens travaillent en srie, que ce soit dans la
comptabilit, le commerce ou la maintenance. Dans les activits de services, la variabilit se
traduit par du temps perdu.
Parfois la variabilit est si solidement accroche au systme quon ne peut pas la rduire
autrement quen changeant le systme lui-mme. Cest pourquoi les navires conteneurs ont
tant de succs. En laissant dautres le soin de rsoudre le problme des emballages
inefficaces, les transporteurs maritimes ont limin la variabilit du processus de chargement.
Le temps moyen de chargement est pass de quelques jours quelques heures.
Le virus peut infecter aussi un service du personnel chaque fois que lexprience des
nouveaux embauchs a une trop grande variabilit. Si la formation initiale nest pas suffisante,
les diffrences de comportement seront amplifies et le rsultat du travail sera dsastreux. La
consquence sera un turnover excessif.
Toute une ville peut tre infecte. Supposons que vous habitiez dans une petite ville
desservie par un petit aroport. Supposons que les avions ne partent pas lheure. La
variabilit de la performance vous obligera prendre de grandes marges de scurit sur lheure
de vos rendez-vous lextrieur. Parfois mme, par mesure de scurit, vous prendrez lavion
la veille et vous passerez une nuit lhtel. Vous ne vous obstinerez pas compter sur le vol
du matin pour partir et sur le vol du soir pour rentrer. Si lon considre leffet produit sur
lensemble de la population, voil une bonne recette pour provoquer le dclin dune conomie
rgionale. Trop de gens acceptent les rebuts, les rparations, les retards et les rendez-vous
manqus comme une chose normale parce quils nont rien connu dautre. Certains vont
dans des pays o les trains partent et arrivent lheure, o le courrier est distribu
rapidement, o le tlphone nest jamais encombr, o les taxis sont propres et o les rues ne
sont pas jonches de dbris. Ils visitent des usines propres et sont merveills. Ils ne
simaginent pas quils pourraient vivre mieux sils avaient un autre management. La plupart
des managers amricains rejettent ces diffrences en disant : cest culturel.
En 1950, une entreprise de travaux publics de Dallas a construit une maison en trois heures,
juste pour montrer ce dont elle tait capable. Pourquoi faut-il plus de trois heures pour
construire une maison? Cest parce que les activits de tous les corps de mtier ne peuvent
pas tre parfaitement coordonnes. Personne ne prtend quon peut construire une maison de
telle manire que chaque opration commence une minute aprs que lopration prcdente
soit termine. Mais le temps total peut tre rduit si lon augmente la prcision de chaque
processus. Alors les erreurs, les trous, les taches et tous les retards qui sensuivent
commencent disparatre. Au fur et mesure que le virus de la variabilit est rduit, on
saperoit que des conomies de temps et dargent sont ralises. Mais nos mthodes de
comptabilit ne les voient pas, car le gaspillage est admis comme faisant partie des frais
gnraux.
Les m anagers peuvent aussi introduire de la variabilit dans un systme par leur simple
comportement. Un jour un de mes employs ma dit : Cest comme dans un vieux rveil.
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Quand on fait tourner un petit peu la grande roue dente, il y a une petite roue qui tourne
comme une folle. Eh bien vous tes la grande roue et moi la petite. Vous me faites tourner
comme un fou. Deming a saisi cette sage pense dans lun de ses quatorze points pour les
managers : Gardez le cap de la mission.
Un bon manager va plus loin en sassurant que les employs ont bien compris le sens de la
mission et se comportent loyalement. Quand la mission leur est bien prsente et quils sont
bien guids au quotidien, le manager peut leur faire confiance sans les surveiller constamment.
Dans une usine, les gens voient le gaspillage parce quil est prsent dans la benne ordures.
Dans un bureau, le gaspillage se mesure au temps perdu corriger les erreurs, faire des
travaux inutiles et rater des rendez-vous. Aux yeux de beaucoup de gens le virus est
invisible. Pour le voir il faut des instruments spciaux.
Autrefois les mdecins avaient une thorie sur la propagation de la malaria. Pour eux cette
maladie tait provoque par le mauvais air. Ils donnaient donc de mauvaises rponses au
problme. Aujourdhui nos managers font souvent de mme. Quand ils veulent lutter contre la
concurrence internationale, ils cherchent obtenir des changements dans la politique
conomique, la politique commerciale, les rgles fiscales - partout sauf dans leur propre
comprhension de ce qui rend une entreprise comptitive. On entend des demandes pour un
terrain de jeu gal - et il est vrai que de nombreux marchs souffrent de pratiques
commerciales dloyales. Cependant les anciennes mthodes de management ne permettent pas
de survivre face aux nouvelles mthodes, mme sur un terrain de jeu gal.
Nous sommes obligs de composer avec un nouveau paradigme de management. Les
diffrences sont considrables. Cest la mission mme du manager qui est remise en question.
Il faut la redfinir compltement. Les managers ont besoin dapprendre naviguer proprement
dans ce monde nouveau. Ceux qui pensent que la terre est plate ont constamment peur de
tomber en arrivant au bord. Alors ils restent prs de chez eux, ils ne se risquent pas explorer
de nouveaux territoires.
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Jai prsent ce tableau devant plusieurs auditoires aux USA, au Mexique, au Canada, en
Australie, au Royaume-Uni. Jai presque toujours eu la mme raction. Les gens suggrent de
parler franchement Eva. Ils proposent que lon demande Mary daider Eva. Ils proposent
de licencier Eva. Ils proposent de donner Eva un complment de formation. Un statisticien
astucieux de la Royal Statistical Society de Londres a mme observ que les rsultats dEva
avaient une priodicit mensuelle et que cela pouvait avoir un rapport avec certaines choses.
Aprs que le public ait suggr diffrents remdes de bon sens, jexplique quen ralit jai
obtenu les nombres du tableau partir du gnrateur de nombres au hasard de mon ordinateur.
Jai simplement ajout des prnoms. En dautres termes, les dfauts ont t gnrs
entirement par le systme.
Ce nest que deux ou trois fois, parmi des milliers de rponses, que lon ma suggr que les
dfauts pouvaient provenir du systme lui-mme - systme infect par le virus de la
variabilit, les oprateurs ny tant pour rien. Pendant les quatre dernires annes, trois
personnes seulement ont suggr danalyser les donnes du tableau afin de calculer si les
rsultats dEva taient prvisibles en raison de la variabilit du systme.
Cest un fait que le processus lui-mme est infect par le virus de la variabilit. Si vous ne
vous mettez pas striliser le processus, cest--dire rduire la variabilit, il va certainement
infecter les oprateurs. Et ce qui est encore pire, cest quil va infecter votre jugement. Les
gens changent de point de vue trs lentement. Je noublierai jamais ce manager qui ma dit
aprs la sance : Bon, je sais que les nombres ont t gnrs au hasard, nanmoins je
parlerais quand mme Eva. Les rsultats de ces oprateurs ont t infects par la variabilit
dun processus quils ne contrlaient pas. Supposez que le chef, pour inciter les oprateurs
faire de meilleures performances, dcide de mettre ce papier sur le tableau daffichage.
Naturellement, on ne demande pas aux oprateurs de comprendre la thorie microbienne du
management. Ils peuvent penser que les mauvais rsultats sont de leur faute et ils essayeront
de faire mieux. Mais ne voyez-vous pas comment le virus de la variabilit qui est dans le
systme infectera les relations entre les oprateurs et mme leur vie prive? Si le chef ne
comprend pas la thorie, ne voyez-vous pas comment le systme de commandement sera
infect? Supposez quil existe un systme dvaluation annuelle pour les chefs dquipe et
que les donnes de ce tableau tombent sous les yeux du directeur dunit. Supposez que le
directeur dunit ne croie pas au virus de la variabilit et pense que le chef dquipe aurait du
prendre des sanctions pour Eva. Mais supposez aussi que le chef dquipe aie connaissance
de la variabilit et comprenne que cest le systme qui doit tre trait. tant donn la disparit
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des points de vue, comment pensez-vous que le directeur dunit va noter le chef dquipe?
Je ne dcris pas ici un scnario extravagant. Je dcris ce qui se passe tous les jours dans les
ateliers et les bureaux du monde entier. Cette exprience a inspir Juran sa phrase clbre :
Chaque fois quil y a un problme, dans 85% des cas cest le systme qui la
provoqu et dans 15% des cas cest louvrier.
La raction instinctive de la plupart des managers que jai rencontrs est daccuser un
individu. Parfois je rencontre un manager, face un problme, qui dit que cest de sa faute,
quil aurait d agir autrement. Il mest souvent difficile, en tant que consultant, de le persuader
quen fait cest la faute du systme. Beaucoup de managers persistent croire quils doivent
changer de comportement alors quen fait cest le systme quil faut changer.
Cette considration met laccent sur lun des quatorze points de Deming : renversez les
barrires entre les dpartements. Il faut arrter de penser lentreprise travers
lorganigramme et commencer penser aux processus par lesquels les choses se font. Si vous
fixez des objectifs pour les gens en bas de lchelle, ou au milieu, sans tenir compte de laspect
systmique du travail, vous abdiquez de votre responsabilit.
On ne peut pas supprimer toute variabilit, et personne ne sait jusquo ce progrs nous
conduira. Avant que ces ides soient appliques au Japon une grande chelle, sous
linfluence de Sarasohn, Deming et Juran, personne ne pensait que les cots pouvaient
souvent tre rduits de 50%. On a vu le rsultat sur les produits et les services.
La r-ducation en marche
Les lecteurs de cet article, bien sr, sont diffrents. Ce sont des penseurs indpendants, des
intellectuels qui daignent se mler au troupeau. Il est certain quils ne veulent pas se
comporter comme les mdecins du dix-neuvime sicle quand on leur disait quil fallait
striliser les salles dopration. Quoi, me laver les mains? Ne soyez pas stupide. Jai des
choses importantes faire.
Changer, ctait pour eux un gros travail. Ils nen admettaient pas le besoin, et ils espraient
en leur for intrieur que tout se calmerait. Pour commencer, changer les pratiques et les
procdures dans la salle dopration ntait pas une chose quils pouvaient faire seuls. Il fallait
des infirmires et des aides soignantes pour les aider. Il fallait dabord quils comprennent euxmmes la thorie microbienne. Apprendre une nouvelle thorie quand vous tes un jeune
tudiant est une chose ; cest est une autre quand vous pratiquez la mdecine en ayant charge
de famille. Ayant compris eux-mmes la thorie microbienne, il fallait apprendre aux
infirmires et aux aides soignantes comment striliser les instruments et les installations. Il
fallait tablir des pratiques et des procdures, et former les gens pour quils les observent. De
tels changements ne peuvent pas se faire en un jour.
Aujourdhui je rencontre des managers qui ne veulent pas apprendre. Ils sont occups par
des fusions, des acquisitions et des fermetures dusines. Ils sont occups supplier le
gouvernement de faire quelque chose quelquun dautre, tout en lui demandant de les laisser
tranquilles. Avec leur reprsentation errone de la faon de diriger une entreprise, ils exigent
beaucoup de la part des ouvriers et nassurent la scurit demploi quaux leaders syndicaux.
Le travail de r-ducation est si vaste quil est difficile de voir par o il faut commencer. On se
souvient de la recette pour manger un lphant : un morceau la fois.
6 Diagrammes de dispersion
7 Graphiques de contrle
8 Plans dexprience lmentaires
Chacun doit savoir :
1 Reconnatre, dfinir, dcrire, analyser et amliorer les systmes dont il est responsable.
2 Diagnostiquer la variabilit dun systme, distinguer les variations spciales et les
variations communes. Savoir que les premires demandent une action spciale et que les
secondes demandent un changement dans la conception du systme. Il doit tre capable
de dire la diffrence entre le signal et le bruit.
3 Conduire des quipes de personnes ayant des niveaux dducation diffrents. Identifier
les problmes, rassembler les donnes, analyser les donnes et proposer des solutions,
les mettre en oeuvre et faire des essais.
4 diagnostiquer les comportements humains et distinguer les difficults qui sont dues aux
variations dans les comportements (dans 15% des cas) de celles qui sont dues au
systme (dans 85% des cas).
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