Regin de Murcia

Consejera de Presidencia y Empleo

Se presentar original y dos copias.

Adems 1 copia ms por cada domicilio
empresarial adicional.

1 - Datos del Presentador

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre

Documento

Telfono

Email

Domicilio a efectos de notificaciones

Va
Piso

Nmero

Puerta

Portal

Provincia

Escalera

Nombre propio
Como representante

Cdigo Postal

Localidad

Municipio

Actuando en

Km

De conformidad con el art. 6 del RD 2756/1979 de 23 de noviembre, declaro bajo mi

responsabilidad que ostento la representacin del reclamante/s comprometindome a
comunicar la citacin que se asigna a los demandantes (que represento).

2 - Datos Generales
Objeto

Despido y Cantidad

Cantidad

Extincin y Cantidad

Indemnizacin por accidente de trabajo

Indemnizacin

Derechos

Otros

Extincin

Extincin y Despido
Despido
Convenio

Actividad Econmica

3 - Trabajador/es

4 - Empresa/s
Empresa 1
CIF

Razn Social

Domicilio 1
Va
Nmero

Piso

Puerta

Provincia

Portal

Escalera

Municipio

Km

Cdigo Postal

Localidad

Domicilio 2
Va
Nmero

Piso

Puerta

Provincia

Portal

Escalera

Municipio

Km

Cdigo Postal

Localidad

Empresa 2
CIF

Razn Social

Domicilio 1
Va
Nmero

Piso

Puerta

Provincia

Portal

Escalera

Municipio

Km

Cdigo Postal

Localidad

Domicilio 2
Va
Nmero
Provincia

Piso

Puerta

Portal
Municipio

Escalera

Km
Localidad

Cdigo Postal

Sancin

5 - Hechos
De conformidad con el art. 6 del RD 2756/79, debera consignarse: lugar y clase de trabajo, categora profesional, antigedad,
conceptos y cuantas salariales as como los hechos, que se enumerarn de forma clara y concreta. En reclamacin por despido y
sancin, especficamente, deben constar la forma, motivos alegados por la empresa y fecha; en reclamacin de cantidad: las
cantidades y conceptos por los que se reclama.

SOLICITO al Servicio de Relaciones Laborales de Murcia/Cartagena que se tenga por presentada la papeleta y realice los trmites
necesarios para la celebracin del acto de conciliacin previo a la va judicial, conforme a la Ley reguladora de la Jurisdiccin Social.

Cartagena Avda. de Murcia, esquina Ribera de San Javier, n7, 5 planta. 30.203 Cartagena - Murcia. Tlf: 968 50 67 03
Murcia Avda. de La Fama n3 30.071 Murcia Tlf: 968 36 51 47 - 968 366998
Se remitir la papeleta a la seccin de Cartagena si el municipio del centro de trabajo/domicilio social de la empresa corresponde a
alguno de los siguientes: Cartagena, La Unin, Fuente lamo, Torre Pacheco, San Javier, Los Alczares, San Pedro del Pinatar.

En ___________________, a _____ de ____________ de 20___

Firma del trabajador

Firma del representante

NIF/NIE

NIF/NIE

Los datos de carcter personal que constan en este documento se integrarn en un fichero que pertenece a la DG de Trabajo de la
CARM ante cuyo titular puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin conforme al Art. 15 y siguientes
de la Ley Orgnica 15/1999. de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal.