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Resumen
La imagen corporal y la calidad de vida como caractersticas que se ven
afectadas ante una ciruga mamaria han dado pie a un gran nmero de
investigaciones con distintas finalidades. Al mismo tiempo, en Mxico, el
nmero de pacientes con cncer se ha incrementado en los ltimos 30 aos.
El cncer como causa de muerte, en general, ha pasado del decimoquinto al
segundo lugar.
Por lo mencionado anteriormente, el propsito de esta investigacin es el de
conocer si habrn diferencias en la calidad de vida dependiendo del tipo de
intervencin quirrgica. As mismo, se intentar conocer las afecciones sobre
la imagen corporal de dichas pacientes.
Para medir la calidad de vida se utiliz la Encuesta SF-36, un perfil
multidimencional cuyo producto de su aplicacin es la construccin de 8
conceptos de salud. Para medir la Imagen corporal se emple una escala de
10 tems de tipo Likert, esta escala se aplic con referencia a antes y
despus de la ciruga de mama. Para su utilizacin se pretende hacer la
validacin de dicho instrumento.
Esta investigacin se llev a cabo del mes de agosto del ao 2002 al mes de
octubre del presente ao en la consulta externa de la clnica de mama del
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, S.Z.
La poblacin de estudio es de 30 pacientes del sexo femenino del INCMN.
SZ. Todas con antecedentes de ciruga mamaria.
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Introduccin
En Mxico, el nmero de pacientes con cncer se ha incrementado en los ltimos
30 aos. El cncer como causa de muerte, en general, ha pasado del
decimoquinto al segundo lugar, y en mujeres mayores de 35 aos de edad, ocupa
ya el primer lugar. Los dos cnceres ms frecuentes son: en primer lugar, el
cncer cervicouterino y, en segundo lugar, el de mama. Los anteriores son dos
neoplasias que se presentan en la mujer y que en conjunto constituyen cerca del
50% de los tumores malignos en ese sexo. 1
El hecho de que cerca de 50 % de mujeres mexicanas con cncer de mama se
diagnostique en estadios avanzados (III y IV) es una muestra evidente de un
conocimiento insuficiente de los mdicos sobre este tema y de la carencia de
informacin en la poblacin. 1
Las tcnicas quirrgicas como mtodo de tratamiento contra el cncer mamario
pueden dividirse en 2 grandes grupos: la ciruga conservadora y la mastectoma.
La ciruga conservadora implica resecar volmenes mnimos de tejido mamario
enfermo para lograr controles equivalentes a los que se obtienen con la
mastectoma. Tiene el objetivo de conservar los aspectos cosmtico y funcional. 2
Hay a al fecha diversas intervenciones quirrgicas conservadoras para el
tratamiento
del
cncer
de
mama:
Tumorectomia,
Lumpectoma,
Cuadrantectoma, Segmentectoma. En todos estos procedimientos existe
prcticamente acuerdo general respecto de que la extirpacin de tejido de mama
se acompae de diseccin parcial o total de ganglios axilares; el tratamiento se
completa con ciclo mamario de radioterapia o campos tangenciales a dosis
variables. 1
La mastectoma consiste en extirpar en un bloque operatorio la totalidad de la
glndula, con el tejido adiposo ganglionar que contiene la axila. Supone la
conservacin del msculo pectoral mayor que proporciona una mejor
recuperacin funcional post-operatoria y mejor efecto cosmtico, y la reseccin
del pectoral menor permite diseccin completa de la axila. 1
El diagnstico clnico y el tratamiento de las diferentes enfermedades mamarias
requieren de la confirmacin histopatolgica mediante una biopsia. Es la toma de
un fragmento de un tumor para su identificacin microscpica. Se toma un
fragmento de la glndula que incluya una muestra de piel, tejido adiposo y una
porcin representativa del tumor parenquimatoso, en un solo bloque. 1
Aspectos psico-emocionales
La experiencia por la que se pasa al sufrir cncer de mama no depende solo del
pronstico mdico y del alcance del tratamiento, sino que se basa en gran parte
en las conceptualizaciones previas de la enfermedad que tenga la mujer en su
estado psicolgico. Adems, y profundamente arraigado en nuestra cultura, esta
el concepto de responsabilidad personal frente a la enfermedad, de forma que un
estado de salud malo se achaca a motivos personales y a la flaqueza de carcter.
Se atribuye el cncer de mama a las emocione reprimidas, la depresin, el aporte
nutricional deficiente, y el excesivo consumo de cafena. Estas creencias son
frecuentes, errneas y tienden a provocar sentimientos de culpabilidad. 4
El impacto psicolgico general provocado por el cncer de mama y el tratamiento
se debe a:
Trastornos psicolgicos, tales como depresin, ansiedad, hostilidad y
miedo.
La imagen del cuerpo humano tiene como significado la foto de nuestro propio
cuerpo que nos formamos en nuestra mente, esto quiere decir la manera en que
nos vemos a nosotros mismos
La definicin de Schilder, implica la gran subjetividad sobre la naturaleza de la
imagen corporal. Al ser una representacin interna de la manera que uno se
siente sobre su propio cuerpo, puede diferir en la manera en cmo los dems ven
nuestro cuerpo. Un factor que debe tomarse en cuenta en la imagen corporal, es
cmo sentimos nuestro cuerpo fsicamente a travs de las sensaciones visuales y
tactilares; si una mastectoma resulta en cicatrices vistosas, dolor, prdida de
sensacin de la piel y tensin muscular, esto sin duda afectar la manera en que
la mujer vive su cuerpo. 7
Schain y Foltz (1987) entrevistaron a diversas mujeres en donde la mayora
mencion que la prdida de las mamas haba afectado su identidad social. Todas
mencionaron evitar el contacto social con los amigos y familiares, hablaron del
miedo a que los dems se dieran cuenta de su problema fsico, de cmo se
produjeron cambios en la conducta de sus familiares y amigos al enterarse y de
cmo constantemente estn al pendiente de su pecho. Estas mujeres refirieron
esconder su deformidad no solo por la evasin, sino tambin por el uso de ropa
excesivo. Otra de las conductas evitativas es el tomar baos cortos con el
propsito de no verse (y sentirse) a s mismas y la vergenza de ser
sorprendidas por su pareja. 7
Una alternativa que ayuda a las mujeres en estas situaciones, es la
reconstruccin cosmtica del pecho, que puede enmascarar la prdida de la
mama para el mundo externo, lo cual no significa necesariamente que la imagen
corporal de la mujer mejorar, pues la imagen corporal es el sustrato psicolgico,
no es visible ni tangible. Tambin cabe mencionar, que los tratamientos de
conservacin de pecho (radioterapia, quimioterapia, cirugas conservadoras) no
ofrecen beneficios significativos en la imagen corporal, ya que a pesar de ser
menos invasivos, el miedo a la reincidencia del cncer se presenta despus de
cualquier tipo de tratamiento. 8
Maguire propone que aunque las consecuencias psicolgicas de la mutilacin
quirrgica pueden ser muy severas, hay que recordar que las pacientes pueden
sufrir gran ansiedad por el miedo a que el cncer no haya sido completamente
removido o reincida. Por lo tanto, la percepcin de la imagen corporal puede
disminuir por miedo a la recurrencia del cncer. 6
As, la Lumpectoma ha sido considerada una de las intervenciones quirrgicas
con menor impacto psicolgico, en comparacin con la mastectoma, sin embargo
Material y Mtodo
Poblacin de estudio: 30 mujeres, todas pacientes del Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin, SZ y con expediente, de 30 a 80 aos de edad, con
mastectoma radical, ciruga conservadora o biopsia incisional o excisional.
Pueden o no tener el diagnstico de cncer mamario, y por ultimo, participantes
de manera voluntaria en el proyecto.
Material
Para evaluar imagen corporal:
Se utiliz la Escala de imagen corporal para pacientes con cncer, los tems de
esta escala fueron derivados de la literatura, de discusiones con profesionales de
la salud y entrevistas abiertas con pacientes con cncer de mama. Se realiz una
escala de 10 tems como prueba. Con la intencin de hacerlo breve y para evitar
la coincidencia con aspectos de enfermedades especficas, los tems fueron
excluidos si aludan a una parte del cuerpo en especfico o si estaban duplicadas.
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La Escala de imagen.
Para evaluar Calidad de vida
La SF-36 evala aspectos de la calidad de vida en poblaciones adultas (mayores
de 16 aos). El producto de su aplicacin es la construccin de ocho conceptos o
escalas de salud resultado del promedio de la suma de las preguntas contenidas
en el cuestionario.
Estos conceptos son: Funcin fsica (FF), Rol fsico (RF), Dolor corporal (DC),
Salud general (SG), Vitalidad (VT), Funcin social (FS), Rol emocional (RE), Salud
mental (SM). Adems de los ocho conceptos de salud, la SF-36 incluye el
concepto general de cambios en la percepcin de la salud actual y en la del ao
anterior. La respuesta a esta pregunta describe la transicin de la percepcin
respecto al mejoramiento o empeoramiento del estado de salud. 16
La SF-36 es un instrumento autoaplicado, contiene 36 preguntas de tipo Likert,
todas son cerradas y toma un promedio de 8 a 12 minutos para completarse. Por
cada escala, la respuesta a cada pregunta se codifican y recodifican (10
preguntas), y los resultados se trasladan a una escala de 0, que indica peor
salud, a 100, que indica mejor salud. 16
Validez y confiabilidad de la Encuesta de Salud SF-36
La validez convergente de las preguntas fue, en general, comprobada con una
correlacin de 0.40 o mayor con su escala hipotetizada. 16
Las pruebas estadsticas de confiabilidad medidas por al consistencia interna del
cuestionario muestran un Coeficiente alfa de Cronbach con un rango de 0.56 a
0.84. Los coeficientes estuvieron entre 0.70 para todas las escalas excepto para
rol emocional, el cual mostr una correlacin de 0.56. 16
Ambos instrumentos fueron calificados por el mismo investigador que los aplic y
fueron calificados de acuerdo al manual de calificacin.
Procedimiento
Se aplicar una escala de medicin de imagen corporal y la encuesta SF-36 a 30
pacientes de la consulta externa de la Clnica de Mama del INCMN, SZ. Todas con
antecedentes de ciruga mamaria. Posteriormente se har el anlisis estadstico
Discusin y Conclusiones
Descripcin de la muestra:
Se incluyeron a 30 pacientes, 9 de las cuales fueron sometidas a una
mastectoma radical modificada, mientras las 21 restantes fueron sometidas a
cirugas conservadoras o parciales (segmentectoma, cuadrantectoma y
biopsias). El 63.3% de las pacientes tenan entre 31 y 60 aos de edad, el resto
tenan una edad que era igual o superior a los 61 aos (36.7%). Por grupos de
edad la distribucin fue la siguiente: una paciente de entre 31 y 40 aos (3.3%),
9 pacientes de 41-50 (30%), 9 ms de entre 51 y 60 aos (30%) y 11 pacientes
tuvieron ms de 60 aos (36.7%).
De acuerdo al estado civil: 4 de las pacientes son solteras (13.3%), 13 casadas
(43.3), 7 divorciadas (23.3%) y 6 viudas (20%). Un 86.7% han estado o estn
casadas, mientras que slo el 13.3% restante no.
La escolaridad en nuestra muestra fue muy heterognea. Dos pacientes refirieron
tener la primaria incompleta (6.7%), 6 la tuvieron completa (20%), 10 la
secundaria completa (33.3%), 3 la preparatoria completa (10%), 7 refirieron tener
estudios profesionales (23.3%) mientras que dos ms contaron con estudios de
posgrado (6.7%). Es interesante notar el nivel de estudios, cuando menos el 30%
tenan estudios profesionales o de posgrado.
En cuanto al nmero de hijos, seis pacientes refirieron no tener alguno (20%), 10
pacientes tienen de 1 a 2 hijos (33.3%), 8 de 3 a 4 hijos (26.7%), 4 de 5 a 6 hijos
(13.3%) y slo dos refirieron tener ms de 6 hijos (6.7%). El 46.7% tiene 3 o ms
hijos, el resto menos de ese nmero.
Es importante hacer notar que 14 de las pacientes incluidas mencionaron contar
con un antecedente en la familia de cncer (46.7%) mientras que las 16 restantes
dijeron que no tenan este antecedente (53.3%). A todas las pacientes se les
intervino debido a la sospecha de cncer mamario, por lo que es probable que
esto haya sido crtico y se hayan informado mejor sobre otros antecedentes en su
familia, por lo que esta informacin podra estar sobrevaluada.
Cuando se compararon estas variables entre ambos grupos (ciruga limitada vs.
Ciruga radical) las diferencias no resultaron estadsticamente significativas
(p>0.134, para la prueba Exacta de Fisher).
Anlisis de la Imagen corporal
En cuanto a cada una de las preguntas integradas en los cuestionarios, cuando
stas se evaluaron por separado, de manera paramtrica siempre haba
diferencia estadstica significativa, aunque creemos que esto era ms debido al
tamao muestral, lo que haca que algunas casillas en las tablas de contingencia
tuvieran menos de 5 o 20% por lo que la significancia dependera de diferencias
mnimas.
Por tal motivo se realiz estadstica no paramtrica por medio de la prueba de
rangos (Mann-Whitney). Al realizar esta prueba las diferencias de acuerdo a los
rangos promedios y por el tipo de ciruga de acuerdo a cada una de las
preguntas, las siguientes resultaron significativas (entre las pacientes que se
sometieron a Ciruga radical vs. Ciruga conservadora):
1.- Difcil mirarse desnuda despus de la ciruga (p 0.006), 19 (90.5%) de las
pacientes que fueron sometidas a una ciruga limitada o conservadora opinaron
que nada o algo, mientras que 4 (44.5%) de las sometidas a una ciruga radical
opinaron que esto s ocurra mucho o bastante. (Ver Figura A)
2.- Cuerpo incompleto. Dieciocho de las pacientes que fueron sometidas a una
ciruga limitada para nada sentan esto (85.7%), mientras que en las que fueron
sometidas a ciruga radical opinaron que lo sentan de algo a bastante (77.8%).
La diferencia obtuvo una p de 0.003 para la comparacin no paramtrica entre
los grupos. (Ver Figura B)
3.- Apariencia de la cicatriz. Diecisiete pacientes del grupo de ciruga limitada
(80.9%) no les importaba para nada la apariencia de la cicatriz, mientras que
para el grupo de ciruga radical 6 pacientes opinaron que de algo a bastante esto
si les importaba (66.7%). La diferencia fue tambin estocstica con una p de
0.014. (Ver Figura C)
Por otra parte, se hace notar que a pesar de la incidencia del cncer de mama,
existe poca informacin sistematizada acerca del efecto del tratamiento
quirrgico en la adaptacin psicolgica del paciente.
Sin embargo, los profesionales de la salud necesitan conocer estos mtodos a los
cuales estn recurriendo las mujeres para enfrentar la enfermedad, con la
finalidad de poder identificar aquellas estrategias mal adaptadas, y asegurarse
que las mujeres reciban el soporte necesario para promover su recuperacin
fsica y psicolgica.
Al conocer lo anterior y saber que la ansiedad psicosocial y emocional es uno de
los problemas ms significativos de un tercio a la mitad de la poblacin de
pacientes con cncer 11, ha surgido la necesidad de generar alternativas no
mdicas que ayuden y soporten el estado emocional de estas pacientes.
Finalmente, nuestra tercera hiptesis fue comprobada al observar que las
pacientes con una ciruga de mayor invasin se ven ms afectadas en cuanto a
ciertos aspectos de su imagen corporal, en comparacin con pacientes sometidas
a cirugas conservadoras. Sin embargo, se demostraron ciertos otros aspectos
que no se encuentran afectados, este es un hallazgo que no esperbamos
encontrar.
Referencias Biblogrficas
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de
ciruga.
Mxico:
Nueva
Editorial
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